Kết quả chăm sóc trẻ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn và một số yếu tố liên quan tại khoa tiêu hoá bệnh viện nhi trung ương năm 2021

Chăm sóc trẻ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn là chăm sóc cần thiết được thực hiện liên tục bởi các bác sĩ điều trị, điều dưỡng và người chăm sóc trẻ giúp trẻ nhanh khỏi bệnh làm giảm mức độ nặ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KẾT QUẢ CHĂM SÓC TRẺ TIÊU CHẢY NHIỄM KHUẨN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA TIÊU HOÁ - BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

LÊ THỊ HUÂN

Mã học viên: C01699

KẾT QUẢ CHĂM SÓC TRẺ TIÊU CHẢY NHIỄM KHUẨN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA TIÊU HOÁ - BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG

Mã số chuyên ngành: 8720301 Hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Thúy Hạnh

HÀ NỘI - 2022

Tôi là Lê Thị Huân lớp CSN8.1D Cao học Trường Đại Học Thăng Long, Chuyên ngành Điều dưỡng tôi xin cam đoan:

-1 Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trần Thúy Hạnh

2 Công trình này, không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Học viên

Lê Thị Huân

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương,

Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học và Bộ môn Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi

có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn và tỏ lòng kính trọng đến PGS.TS Trần Thúy Hạnh, người thầy hướng dẫn tận tình và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Thị Bình là Phó giáo sư Điều dưỡng - Bộ môn Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long Tôi cũng xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn, các thầy cô giáo và các nhà khoa học

đã đóng góp cho tôi nhưng ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời chân thành nhất đến lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Tiêu Hóa, Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai nghiên cứu tại khoa

Cuối cùng tôi xin gửi tới toàn thể gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Đó chính là nguồn động lực to lớn để tôi có được thành quả như hôm nay

Xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

Lê Thị Huân

DANH MỤC VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ

Vi khuẩn đường ruột

Kế hoạch chăm sóc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 1

1.1 Tiêu chảy trẻ em 1

1.1.1 Định nghĩa bệnh tiêu chảy 1

1.1.2 Phân loại tiêu chảy 1

1.2 Dịch tễ học bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn 2

1.2.1 Các đường lây truyền 2

1.2.2 Các yếu tố vật chủ liên quan đến sự gia tăng chỉ số mắc, mức độ trầm trọng, thời gian bị bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn 2

1.2.3 Các yếu tố thuộc về bà mẹ và mức sống hộ gia đình 3

1.2.4 Tính chất mùa 3

1.2.5 Các nhiễm trùng không triệu chứng 3

1.3 Căn nguyên của tiêu chảy nhiễm khuẩn 4

1.3.1 Rotavirus 4

1.3.2 ETEC (Enterotoxigenic Escherichia coli) 4

1.3.3 Shigella 4

1.3.4 Campylobacter jejuni 4

1.3.5 Vibrio cholerae 01 4

1.3.6 Salmonella 5

1.3.7 Cryptosporidia 5

1.3.8 Không tìm thấy tác nhân gây bệnh 5

1.4 Sinh lý bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn 5

1.5 Nhận định các biểu hiện triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tiêu chảy nhiễm khuẩn 6

1.5.1 Các biểu hiện triệu chứng lâm sàng 6

1.5.2 Cận lâm sàng 8

1.6 Chẩn đoán tiêu chảy trẻ em 9

1.7 Điều trị tiêu chảy trẻ em 9

1.7.1 Mục đích điều trị 9

1.7.2 Bù nước và điện giải 10

1.7.3 Dinh dưỡng trong điều trị 13

1.7.4 Bổ sung kẽm, vitamin và chất khoáng 13

1.7.5 Sử dụng men vi sinh 13

1.8 Một số học thuyết điều dưỡng áp dụng trong nghiên cứu: 13

1.9 Áp dụng quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhi tiêu chảy nhiễm khuẩn 14

1.10 Tình hình bệnh tiêu chảy và một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước 19

1.10.1 Tình hình bệnh tiêu chảy trên thế giới 19

1.10.2 Tình hình bệnh tiêu chảy ở Việt Nam 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thời gian nghiên cứu 23

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 23

2.4.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 24

2.4.4 Khái niệm về các biến số nghiên cứu 28

2.4.5 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.5 Quản lý và phân tích số liệu 31

2.6 Phương pháp hạn chế sai số 31

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ bị tiêu chảy nhiễm khuẩn 40

3.3 Các hoạt động chăm sóc trẻ 45

3.4 Một số yếu tố liên quan tới kết quả chăm sóc 50

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn 53

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ nghiên cứu 56

4.2.2 Đánh giá thời gian điều trị và kết quả chăm sóc điều dưỡng 64

4.2.3 Phân tích kết quả chăm sóc trẻ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn và một số yếu tố liên quan 65

KẾT LUẬN 68

KHUYẾN NGHỊ 70

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh kèm theo 35

Bảng 3.2: Trình độ học vấn người chăm sóc 36

Bảng 3.3: Đặc điểm nghề nghiệp người chăm sóc 37

Bảng 3.4: Tiền sử đẻ, tiêm chủng của trẻ 37

Bảng 3 5: Đi ngoài phân lỏng/24 h trước khi vào viện 39

Bảng 3 6: Đánh giá dấu hiệu mất nước 41

Bảng 3.7: Dấu hiệu sinh tồn 40

Bảng 3.8: Tính chất phân từ khi vào viện đến khi ra viện 41

Bảng 3 9: Đánh giá tình trạng tiêu hóa của trẻ 42

Bảng 3.10: Kết quả xét nghiệm CRP 42

Bảng 3 11: Chỉ số Hematocrit 43

Bảng 3.12: Kết quả xét nghiệm điện giả đồ 43

Bảng 3.13: Kết quả xét nghiệm phân 44

Bảng 3.14: Chăm sóc tình trạng mất nước và các chăm sóc cơ bản khi vào viện 45

Bảng 3 15: Chăm sóc tình trạng trẻ mất nước khi nằm viện 46

Bảng 3.16: Tư vấn chăm sóc dinh dưỡng của trẻ tiêu chảy 46

Bảng 3 17: Chăm sóc da cho trẻ 47

Bảng 3 18: Hoạt động tư vấn cho người chăm sóc 48

Bảng 3 19: Phân loại kết quả chăm sóc trẻ qua hoạt động chăm sóc 49

Bảng 3 20: Thời gian trẻ mắc bệnh tiêu chảy 49

Bảng 3 21: Số ngày nằm viện điều trị 49

Bảng 3 22: Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm của trẻ và kết quả chăm sóc 50

Bảng 3 23: Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm của trẻ và kết quả chăm sóc 51

Bảng 3 24: Mối liên quan giữa đặc điểm người chăm sóc với kết quả chăm sóc 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi trẻ trong nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2: Phân loại giới tính trong nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.3: Phân bố nơi sống của trẻ 34

Biểu đồ 3.4: Kinh tế gia đình 34

Biểu đồ 3 5: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ 35

Biểu đồ 3 6: Phân bố tuổi của mẹ 36

Biểu đồ 3 7: Số con của các đối tượng tham gia nghiên cứu 38

Biểu đồ 3 8: Xử trí trẻ bị tiêu chảy trước khi vào viện 38

Biểu đồ 3 9: Phương pháp điều trị tại nhà 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy là một bệnh xảy ra ở toàn cầu với tỷ lệ mắc cao và có thể lan rộng, tiêu chảy là vấn đề sức khỏe thường gặp tại cộng đồng đặc biệt là ở nhóm trẻ nhỏ dưới 5 tuổi Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO, tiêu chảy là nguyên nhân đứng thứ hai gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, năm 2019, có 370.000 trẻ chết vì tiêu chảy trên toàn cầu Trẻ tiêu chảy có nguy cơ bị mất nước và rối loạn điện giải là hai nguyên nhân chính gây nguy hiểm tính mạng của trẻ Tiêu chảy nhiễm khuẩn là tình trạng đường ruột của trẻ

bị vi khuẩn, virus tấn công gây ra tình trạng đi ngoài và nhiễm trùng toàn thân [49] Tại Việt Nam, tiêu chảy ở trẻ em vẫn là bệnh hay gặp Mỗi năm trẻ dưới 2 tuổi trung bình mắc 3,2 lần tiêu chảy; khoảng 11.000 trẻ tử vong do tiêu chảy hoặc liên quan tới tiêu chảy và tiêu chảy là nguyên nhân tử vong thứ 2 sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, trong đó trẻ dưới 2 tuổi chiếm 80% [21]

Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện đầu ngành nhi khoa cả nước, hàng năm

có khoảng 64.701 bệnh nhi khám tiêu chảy, trong đó trẻ khám tiêu chảy nhiễm khuẩn khoảng 19.333 và số trẻ nhập viện do tiêu chảy nhiễm khuẩn chiếm khoảng 10% (1.989 trẻ) được thống kê trên hệ thống phần mềm bệnh viện bằng mã ICD 10

Chăm sóc trẻ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn là chăm sóc cần thiết được thực hiện liên tục bởi các bác sĩ điều trị, điều dưỡng và người chăm sóc trẻ giúp trẻ nhanh khỏi bệnh làm giảm mức độ nặng của bệnh Đánh giá kết quả chăm sóc và nâng cao kiến thức của người chăm sóc trẻ về bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn góp phần không nhỏ đến kết quả điều trị, chăm sóc trẻ tại viện và giảm tình trạng nhập viện cũng như tái phát tiêu chảy nhiễm khuẩn của trẻ em tại cộng đồng Hiện nay có rất nhiều đề tài nghiên cứu về tiêu chảy, nhưng đề tài về chăm sóc trẻ tiêu chảy nhiễm khuẩn còn rất hạn chế

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả chăm sóc trẻ

mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn và một số yếu tố liên quan tại khoa Tiêu hoá- Bệnh Viện Nhi Trung Ương năm 2021” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn tại Khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Phân tích kết quả chăm sóc trẻ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn và một số yếu tố liên quan

TỔNG QUAN

1.1 Tiêu chảy trẻ em

1.1.1 Định nghĩa bệnh tiêu chảy

- Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/ngày

- Đợt tiêu chảy là thời gian được xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày

mà sau đó 2 ngày phân trẻ đi bình thường Nếu sau 2 ngày trẻ bị tiêu chảy trở lại, thời gian này được tính vào đợt tiêu chảy mới

- Tiêu chảy kéo dài là một đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài >14 ngày

Cần phân biệt tiêu chảy kéo dài với tiêu chảy mạn tính và hội chứng kém hấp thu Khi đó trẻ bị tiêu chảy kèm theo các rối loạn hấp thu, rối loạn tiêu hóa kéo dài hàng tháng do nhiều nguyên nhân bẩm sinh như thiếu các men disacharid tiên phát, xơ nang tụy hoặc mắc phải như Celiac, bệnh Spru nhiệt đới [18]

1.1.2 Phân loại tiêu chảy

Tiêu chảy được phân loại tùy thuộc vào thời gian, một đợt tiêu chảy kéo dài ít hơn 2 tuần là tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài 2 tuần hay hơn là tiêu chảy kéo dài Theo Trần Phan Quốc Bảo và cộng sự (2012), bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em thường diễn ra dưới 5 ngày Cũng trong một nghiên cứu khác của Trần Phan Quốc Bảo về thời gian tiêu chảy thì tiêu chảy cấp dưới 3 ngày chiếm 21,09%, thời gian trung bình của một đợt tiêu chảy cấp là 2,55 - 5,53 ngày Theo Trần Phan Quốc Bảo, phần lớn thời gian tiêu chảy từ 1 - 4 ngày, chiếm 78%, tiêu chảy kéo dài trên 14 ngày chỉ chiếm 0,8% [3] Ngày nay, người ta xác định ba hội chứng lâm sàng khác nhau của tiêu chảy gồm:

- Tiêu chảy phân lỏng cấp tính

- Hội chứng lỵ (tiêu chảy nhiễm khuẩn)

- Tiêu chảy kéo dài [15], [32]

Qua nghiên cứu của Hà Vinh và cộng sự (2009) cho thấy sự phân bố như sau: Tiêu chảy phân lỏng cấp tính chiếm 47,29%; hội chứng lỵ chiếm 51,25%; tiêu chảy kéo dài chiếm 1,48% [48]

Tiêu chảy phân lỏng cấp tính: là tiêu chảy phân lỏng hoặc tóe nước, không có

máu và thường kéo dài dưới 14 ngày Tiêu chảy cấp gây nên tình trạng mất nước và là

nguyên nhân chính dẫn đến tử vong do mất nước nặng Các tác nhân quan trọng gây bệnh ở trẻ em tại các nước đang phát triển là: Rotavirus, ETEC, Shigella, Campylobacter jejuni, Cryptosporidia và một số nơi còn gặp Vibrio cholerae 01, Salmonella và Enterpathogenic Escherichia Coli (EPEC)

Hội chứng lỵ: Là bệnh tiêu chảy có máu ở trong phân, hậu quả dẫn đến bệnh nhi

chán ăn, sút cân nhanh, niêm mạc bị tổn thương do sự xâm nhập của vi khuẩn và gây

ra các biến chứng khác

Tiêu chảy kéo dài: Là bệnh tiêu chảy cấp khởi đầu cấp tính nhưng kéo dài bất

thường (ít nhất 14 ngày) Bắt đầu mỗi đợt có thể là tiêu chảy phân lỏng cấp hoặc là hội chứng lỵ, bệnh nhi thường bị sút cân rõ rệt, lượng phân đào thải nhiều cũng có thể gây nguy cơ mất nước [33]

1.2 Dịch tễ học bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn

1.2.1 Các đường lây truyền

Tác nhân gây tiêu chảy nhiễm khuẩn thường lây truyền bằng đường phân - miệng: thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng [10]

1.2.2 Các yếu tố vật chủ liên quan đến sự gia tăng chỉ số mắc, mức độ trầm trọng, thời gian bị bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn

- Suy dinh dưỡng: Tiêu chảy và suy dinh dưỡng liên quan chặt chẽ với nhau nhất

là đối với những trẻ suy dinh dưỡng nặng Ở những trẻ đó, sự hồi phục niêm mạc ruột thường chậm hơn do thiếu Vitamin A, sức đề kháng của cơ thể kém Sự nghiêm trọng, thời gian bệnh bị kéo dài và nguy cơ tử vong do tiêu chảy sẽ gia tăng đối với những trẻ

bị suy dinh dưỡng Ngược lại, điều này cũng làm cho tình trạng suy dinh dưỡng trở nên trầm trọng hơn [25];

- Sởi: Tiêu chảy và tiêu chảy nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ đang bị sởi hoặc mới

khỏi bệnh sởi trong vòng 4 tuần, do trong thời gian này hệ thống miễn dịch bị tổn thương Nghiên cứu của Kelly-Hope về mối tương quan giữa tiêm phòng sởi và tiêu chảy cho thấy trẻ chưa tiêm phòng sởi có nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy gấp 2 lần trẻ đã tiêm phòng sởi [46]

- Bệnh suy giảm miễn dịch hoặc ức chế miễn dịch: Tình trạng này có thể tạm thời

do một số bệnh nhiễm vi rus (như sởi), hoặc có thể kéo dài như ở những người có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS) Nếu tình trạng ức chế miễn dịch nặng thì tiêu chảy có thể xảy ra do các tác nhân bất thường và bệnh cũng có thể kéo dài hơn

- Tuổi: Hầu hết tiêu chảy xảy ra trong hai năm đầu cuộc đời, tỉ lệ mắc bệnh cao

nhất là ở nhóm trẻ 6-11 tháng, khi mới tập ăn sam Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều này, một nghiên cứu cộng đồng trẻ dưới 5 tuổi tại thành phố Hố Chí Minh của Lê Thế Thự và cộng sự (2003) cho thấy số mắc tiêu chảy ở trẻ dưới 2 tuổi là 87%, ở trẻ dưới 5 tuổi là 69% [23] Theo Lương Ngọc Trương và cộng sự đã xác định tỉ lệ tử vong do tiêu chảy ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi là 14,7%, nhóm trẻ từ 1- 4 tuổi 12%, nhóm dưới 5 tuổi là 13,55% [28]

1.2.3 Các yếu tố thuộc về bà mẹ và mức sống hộ gia đình

- Nghiên cứu của Trần Quang Trang cho thấy bà mẹ chưa có kiến thức về phòng chống bệnh tiêu chảy là một trong các nguyên nhân quan trọng làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy ở trẻ em [27]

- Trình độ học vấn của bà mẹ có ảnh hưởng đến việc tiếp thu kiến thức phòng bệnh tiêu chảy, cách chăm sóc trẻ và từ đó ảnh hưởng tới nguy cơ mắc tiêu chảy Nghề nghiệp của mẹ có ảnh hưởng tới thời gian cho trẻ bú, thời gian và cách chăm sóc trẻ, mức thu nhập hộ gia đình, từ đó ảnh hưởng khả năng mắc tiêu chảy

1.2.4 Tính chất mùa

Người ta nhận thấy tình trạng tiêu chảy trẻ em có sự khác biệt theo mùa ở nhiều địa dư khác nhau Ở những vùng ôn đới, tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra vào mùa nóng, ngược lại tiêu chảy do virus, đặc biệt là Rotavirus lại xảy ra cao điểm vào mùa đông Ở những vùng nhiệt đới, tiêu chảy do Rotavirus xảy ra quanh năm nhưng tăng vào các tháng khô và lạnh Cũng như tiêu chảy cấp, phân bố bệnh theo mùa trong tiêu chảy kéo dài, tiêu chảy nhiễm khuẩn cũng thay đổi theo địa dư và đới khí hậu Tại Việt Nam, tỉ lệ tiêu chảy do vi khuẩn tăng cao vào tháng 4 đến tháng 9, đây là thời điểm có nhiệt độ thích hợp cho các loại vi khuẩn phát triển [9]

1.2.5 Các nhiễm trùng không triệu chứng

Những người nhiễm trùng không triệu chứng đóng vai trò quan trọng trong việc

lây lan các mầm bệnh đường ruột, đặc biệt là họ không biết mình bị nhiễm trùng, không quan tâm đến vệ sinh, đi lại từ nơi này sang nơi khác một cách bình thường Tỉ

lệ này cao hơn ở trẻ trên 2 tuổi nhờ có sự phát triển miễn dịch chủ động Kết quả xét nghiệm người lành trong vụ dịch tả tại Thái Bình năm 2000 của Phạm Phương Thúy cho thấy tỉ lệ người lành có mầm bệnh dương tính từ 5,71% đến 12,5% [24]

1.3 Căn nguyên của tiêu chảy nhiễm khuẩn

1.3.1 Rotavirus

Chương trình CDD của tổ chức y tế Thế giới (WHO) đã tiến hành nghiên cứu dài hạn (1987-1992) về nhiễm Rotavirus của trẻ em dưới 2 tuổi ở Achentina, Cộng hoà Trung Phi, Colombia, Hồng Kông, Ấn Độ và Srilanca đã nhận thấy: Rotavirus gây tiêu chảy là nhiễm trùng phổ biến ở trẻ em dưới 1 tuổi, chiếm 12-25% các trường hợp Nó

là tác nhân quan trọng nhất gây tiêu chảy nặng và đe doạ tính mạng trẻ em dưới 2 tuổi trên toàn thế giới Trẻ em bị tiêu chảy cấp do Rotavirus ở các nước phát triển chiếm 35-52% Với các nước đang phát triển, Rotavirus là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy cấp và tử vong cho trẻ em dưới 1 tuổi [18], [24]

1.3.2 ETEC (Enterotoxigenic Escherichia coli)

ETEC chiếm 10-20% các trường hợp trong đó trẻ dưới 2 tuổi chiếm 5% Nó là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy cấp phân toé nước cả trẻ em và người lớn tại các nước đang phát triển, ETEC lây lan chủ yếu qua nước và thực phẩm bị ô nhiễm [9]

1.3.3 Shigella

Shigella chiếm 5-15% các trường hợp Nó là tác nhân quan trọng nhất gây bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn, đã được tìm thấy trong khoảng 60% bệnh nhi và lây lan chủ yếu trực tiếp từ người sang người Trong hầu hết các đợt bệnh nặng, có thể xuất hiện tình trạng phân tóe nước, số lượng nhiều [4]

1.3.4 Campylobacter jejuni

Campylobacter jejuni chiếm 10-15% các trường hợp Nó lây lan qua tiếp xúc phân, nước uống bẩn, dùng thực phẩm bị ô nhiễm C.Jejuni có thể gây tiêu chảy tóe nước (chiếm 2/3 trường hợp) hoặc hội chứng lỵ (chiếm 1/3 các trường hợp) [18], [33]

1.3.5 Vibrio cholerae 01

Vibrio cholerae chiếm 5-10% ở những vùng lưu hành dịch [33] Có hai tuyp sinh vật và hai tuyp huyết thanh V.Cholerae 01 gây tiêu chảy không qua xâm nhập mà qua trung gian độc tố tả, làm xuất tiết ồ ạt nước và điện giải ở ruột non Tiêu chảy có thể nặng dẫn tới tình trạng mất nước và trụy mạch trong vòng vài giờ nếu không bồi phụ nước và điện giải kịp thời Trong những vùng lưu hành dịch, trẻ em cũng bị tả nhiều như người lớn [33]

1.3.6 Salmonella

Salmonella (non typhoid) chiếm 1-5% các trường hợp Hầu hết nhiễm Salmonella không gây thương hàn là do lây từ súc vật nhiễm trùng hoặc các thức ăn động vật đã bị ô nhiễm Tiêu chảy do Salmonella thường là phân tóe nước, nhưng đôi khi cũng có biểu hiện như hội chứng lỵ [33]

1.3.7 Cryptosporidia

Cryptosporidia (đơn bào) chiếm 5-15% các trường hợp Nó là một ký sinh trùng thuộc họ Coccidian gây bệnh ở trẻ nhỏ, ở những bệnh nhi bị suy giảm miễn dịch và nhiều loại gia súc Triệu chứng tiêu chảy thường không nặng và không kéo dài (trừ những bệnh nhi có suy giảm miễn dịch do suy dinh dưỡng hay do AIDS) [18], [33]

1.3.8 Không tìm thấy tác nhân gây bệnh

Các trường hợp này chiếm 20-30% Hiện nay một căn nguyên gây tiêu chảy mới đang được công bố đó là Cyclospra, là một ký sinh trùng cấu hình giống như Crytopridium nhưng kích thước to hơn Cyclospora gây nên tiêu chảy kéo dài, tỉ lệ mắc bệnh là 0,2% trên tổng số mẫu nghiên cứu Ngoài ra, do sai lầm trong chế độ ăn,

sử dụng kháng sinh, dị ứng thức ăn cũng gây tiêu chảy nhưng không do nhiễm trùng [18], [33]

1.4 Sinh lý bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn

Tiêu chảy xảy ra khi có rối loạn vận chuyển nước và điện giải ở ruột non, cơ chế này cũng là cơ sở cho liệu pháp bù dịch bằng đường uống và nuôi dưỡng Tiêu chảy phân nước xảy ra do 2 cơ chế chính: xuất tiết và thẩm thấu Nhiễm trùng đường ruột

có thể gây ra tiêu chảy bởi 2 cơ chế này Tiêu chảy xuất tiết xảy ra phổ biến hơn tiêu chảy thẩm thấu, cả hai loại tiêu chảy cũng có thể xảy ra trên cùng cơ thể

- Tiêu chảy xuất tiết: Khi bài tiết dịch (nước và muối) vào lòng ruột không bình

thường sẽ gây ra tiêu chảy xuất tiết Việc này xảy ra khi hấp thu Natri ở nhung mao ruột bị rối loạn, trong khi xuất tiết Clo ở vùng hẽm tuyến vẫn tiếp tục hay tăng lên Sự tăng bài tiết này gây nên đã dẫn đến mất nước và muối của cơ thể qua phân lỏng Trong tiêu chảy do nhiễm trùng, những thay đổi này có thể do tác động của độc tố vi khuẩn như: E.Choli sinh độc tố hay phẩy khuẩn tả 01 hoặc virus như Rotavirus lên niêm mạc ruột

- Tiêu chảy thẩm thấu: Niêm mạc ruột non được lót bởi lớp liên bào bị ”rò rỉ”,

muối và nước vận chuyển qua lại rất nhanh để duy trì sự cân bằng thẩm thấu giữa lòng ruột và dịch ngoại bào Vì vậy tiêu chảy thẩm thấu xảy ra khi ăn một chất có độ hấp thu kém và độ thẩm thấu cao

Nếu chất đó là dung dịch đẳng trương, nước và điện giải qua lòng ruột không được hấp thu lại gây tiêu chảy, thuốc như Magnesium Sulphat Cơ chế này cũng xảy ra với trẻ thiếu men Lactoza hoặc ở trẻ không dung nạp Glucose

Nếu trẻ uống dung dịch hấp thu kém như loại dung dịch ưu trương thì nước và điện giải sẽ từ dịch ngoại bào vào lòng ruột cho đến khi độ thẩm thấu ở lòng ruột bằng dịch ngoài tế bào và máu Hiện tượng trên làm tăng khối lượng phân và điều quan trọng hơn là gây kiệt nước cơ thể do mất nước Vì lượng nước mất nhiều hơn điện giải nên gây hiện tượng tăng Natri máu [18]

1.5 Nhận định các biểu hiện triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tiêu chảy nhiễm khuẩn

1.5.1 Các biểu hiện triệu chứng lâm sàng

1.5.1.1 Đặc điểm của tiêu chảy

- Thời gian đợt tiêu chảy

- Số lần tiêu chảy trong ngày khi giảm, khi tăng Trẻ có thể có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp trước đó hoặc tiêu chảy kéo dài

- Phân lỏng nhiều nước: tiêu chảy xuất tiết hoặc tiêu chảy thẩm thấu

- Phân lỏng, nhiều nước hoặc khi đặc khi lỏng, lổn nhổn, mùi chua hoặc khẳn, màu vàng hoặc xanh, có bọt, nhầy khi không dung nạp chất đường, carbonhydrat hoặc

mỡ

- Phân có nhiều nhầy hồng có máu, ỉa phải rặn khi tiêu chảy xâm nhập, có liên quan

tới vi khuẩn, lỵ, Campylobacter, Entamoeba histolytica và Giardia

- Trẻ biếng ăn, khó tiêu hoặc xuất hiện tiêu chảy trở lại khi ăn thức ăn lạ [18], [38]

1.5.1.2 Đánh giá tình trạng mất nước và rối loạn điện giải

- Đánh giá tình trạng mất nước cần được đặt ra trước tiên ở một bệnh nhi bị tiêu chảy

Bảng 1.1: Phân loại tình trạng mất nước của trẻ 2 tháng - 5 tuổi bị tiêu chảy theo

chương trình lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI) [18]

Dấu hiệu mất nước Đánh giá tình trạng

Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất

nước hoặc mất nước nặng Không mất nước Phác đồ A

- Các biểu hiện lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn điện giải:

+ Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, hay li bì, co giật xảy ra khi tăng hoặc giảm

Na+ máu

+ Chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim

- Các biểu hiện của rối loạn thăng bằng kiềm – toan: môi khô đỏ, thở nhanh sâu, rối loạn nhịp thở [18]

1.5.1.3 Nhận định tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu vitamin và yếu tố vi lượng

- Tình trạng dinh dưỡng: cân trẻ để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng, trẻ có thể

bị suy dinh dưỡng ở các mức độ khác nhau Cần lưu ý khi đánh giá tiêu chảy trên những bệnh nhân SDD nặng thể Kwashiokor, Marasmus hay phối hợp

- Thiếu vitamin: dấu hiệu thiếu vitamin tan trong dầu (A, D, K, E) như khô mắt, còi xương, xuất huyết và các vitamin nhóm B

- Thiếu các yếu tố vi lượng, muối khoáng: kẽm, selen, canxi, phospho, sắt…gây viêm loét miệng, viêm da bong, mảng sắc tố

- Các triệu chứng của hội chứng lỵ (đau quặn, mót rặn)

- Nhiễm khuẩn ngoài ruột: Trẻ bị tiêu chảy thường mắc các bệnh nhiễm trùng phối hợp như viêm tai, viêm VA mãn tính hoặc nhiễm trùng nặng như nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, lao, nhiễm HIV… [18], [33]

1.5.2 Cận lâm sàng

- Công thức máu: Đánh giá mức độ thiếu máu, tình trạng nhiễm khuẩn của trẻ

- CRP, procalcitonin tăng khi trẻ có các biểu hiện nhiễm trùng

- Soi phân:

+ Tìm hồng cầu, bạch cầu đa nhân trung tính trong phân trong các trường hợp

tiêu chảy xâm nhập do lỵ, Samonella, Campylobacter

+ Tìm E histolitica, kén và ký sinh trùng Giardia

- Cấy phân làm kháng sinh đồ trong những trường hợp nặng

- Cặn dư phân tìm hạt mỡ, sợi cơ, tinh bột trong phân

- Đo pH phân: khi pH<5,5 chứng tỏ có tình trạng kém hấp thu đường đặc biệt là lactose

Tùy theo chẩn đoán lâm sàng cần làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán tình trạng rối loạn nước điện giải, nhiễm trùng phối hợp như điện giải đồ, tổng phân tích nước

tiểu, chụp tim phổi, cấy máu, cấy nước tiểu [10]

1.6 Chẩn đoán tiêu chảy trẻ em

- Tiêu chảy cấp: Tiêu chảy phân lỏng hoặc tóe nước ≥3 lần/ngày

- Tiêu chảy kéo dài: Tiêu chảy phân lỏng ≥3 lần/ngày khởi đầu cấp tính kéo dài

≥14 ngày

- Tiêu chảy kéo dài nặng: Tiêu chảy kéo dài + có mất nước hoặc mất nước nặng

- Tiêu chảy nhiễm khuẩn: Tiêu chảy phân máu đại thể hoặc vi thể hoặc cấy phân

có vi khuẩn

- Tiêu chảy kéo dài nhiễm khuẩn: Tiêu chảy phân máu đại thể hoặc vi thể hoặc

cấy phân có vi khuẩn kéo dài ≥14 ngày [18], [10]

1.7 Điều trị tiêu chảy trẻ em

1.7.1 Mục đích điều trị

- Mục đích điều trị là phục hồi lại cân nặng của trẻ và chức năng của ruột Nguyên tắc điều trị tiêu chảy bao gồm:

+ Cung cấp đủ dịch thích hợp để dự phòng và điều trị mất nước

+ Dinh dưỡng hợp lý để không làm tiêu chảy nặng thêm, phòng SDD

+ Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, bao gồm cả kẽm trong suốt thời gian mắc tiêu chảy

+ Chỉ định kháng sinh khi có nhiễm trùng

- Phần lớn bệnh nhi tiêu chảy có thể điều trị tại nhà với sự theo dõi cẩn thận để đảm bảo điều trị có hiệu quả Tuy nhiên, một số trẻ cần điều trị tại bệnh viện tới khi ổn định, tiêu chảy ít đi và trẻ đang hồi phục cân nặng Những trẻ này bao gồm:

+ Trẻ bị nhiễm khuẩn nặng như viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết

+ Trẻ có mất nước hoặc mất nước nặng

+ Trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi

+ Trẻ bị SDD nặng [10]

1.7.2 Bù nước và điện giải

1.7.2.1 Các dung dịch bù nước và điện giải

Dung dịch Oresol (ORS) chuẩn trước đây có áp lực thẩm thấu tương đương huyết tương mang lại hiệu quả bù nước và điện giải hiệu quả, giảm tỷ lệ tử vong do tiêu chảy tuy nhiên có thể gây tăng natri máu và gia tăng khối lượng phân thải ra, đặc biệt ở trẻ

sơ sinh và trẻ nhỏ Dung dịch ORS áp lực thẩm thấu thấp ra đời mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn trong bù nước và điện giải [10]

Trong một phân tích gộp so sánh hiệu quả bù nước và điện giải của dung dịch ORS áp lực thẩm thấu thấp với dung dịch ORS chuẩn ghi nhận thấy dung dịch ORS áp lực thẩm thấu thấp mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn như giảm khối lượng phân trong tiêu chảy, giảm nôn, giảm tỷ lệ truyền dịch và đảm bảo an toàn, hiệu quả trong điều trị

và phòng mất nước Sử dụng dung dịch ORS áp lực thẩm thấu thấp không gây tình trạng hạ natri máu được ghi nhận trong các thử nghiệm lâm sàng [42]

Bảng 1.2: Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp

Thành phần ORS chuẩn (mmol/L) ORS áp lực thẩm thấu thấp

- Khi không có dung dịch ORS có thể sử dụng các dung dịch thay thế như nước cháo muối, súp, nước canh, nước quả tươi Tuy nhiên trẻ càng nhỏ nguy cơ rối loạn nước điện giải càng gia tăng nếu sử dụng dụng dịch thay thế [50], [39]

1.7.2.2 Đánh giá dấu hiệu mất nước và bù dịch thích hợp theo các phác đồ

Phác đồ A: Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước

- Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nước

- Cách cho uống:

+ Trẻ <2 tuổi: cho uống từng thìa, trẻ lớn cho uống từng ngụm một bằng cốc hoặc bằng bát

+ Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống

+ Cần động viên cha, mẹ/người chăm sóc chịu khó cho trẻ uống nhiều nước để phòng mất nước

- Số lượng nước uống sau mỗi lần đi ngoài:

Bảng 1.3: Lượng dung dịch ORS cần bù theo phác đồ A

Tuổi Lượng ORS cho uống sau một

> 10 tuổi Uống cho đến khi hết khát 2000ml/ngày

Phác đồ B: Điều trị các trường hợp mất nước vừa và nhẹ, cho bệnh nhi uống

ORS dựa theo cân nặng hay tuổi (nếu không cân được)

Lượng ORS cho uống trong 4 giờ đầu (ml):

Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi x 75 ml

- Cách cho uống:

+ Trẻ < 2 tuổi: cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút cho uống 1 thìa,

+ Trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng chén, nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút, sau đó cho uống chậm hơn

+ Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước: nếu hết triệu chứng mất nước thì chuyển sang phác đồ A, trẻ còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thì tiếp tục điều trị phác

đồ B, nếu nặng hơn thì chuyển sang phác đồ C

- Theo dõi chặt diễn biến và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp

Phác đồ C: Áp dụng trong những trường hợp mất nước nặng

- Truyền tĩnh mạch theo y lệnh: ngay 100ml/kg dung dịch Ringer Lactate (hoặc dung dịch muối sinh lý) chia số lượng và thời gian như sau:

Bảng 1.4: Lượng dung dịch cần bù theo phác đồ C

- Ngay khi bệnh nhi uống được, cho uống ORS (5ml/kg/giờ)

- Nếu không truyền được, tùy từng điều kiện cụ thể có thể chuyển bệnh nhi lên tuyến trên để truyền dịch hoặc đặt ống thông dạ dày cho ORS với số lượng 20ml/kg/giờ (tổng số 120ml/kg)

- Cho ăn trở lại ngay khi trẻ có thể ăn được như tiếp tục cho bú mẹ hoặc cho trẻ

ăn các thức ăn giàu dinh dưỡng [33], [10], [34]

1.7.2.3 Bù nước điện giải ở bệnh nhi SDD nặng mắc tiêu chảy (theo y lệnh)

- Điều trị mất nước cần thực hiện tại bệnh viện Cần bù nước bằng đường uống,

có thể nhỏ giọt qua ống thông dạ dày khi trẻ uống kém Bù dịch bằng đường tĩnh mạch cho nhóm trẻ này dễ gây thừa nước và suy tim nếu không theo dõi sát tình trạng mất nước của trẻ vì vậy chỉ sử dụng khi điều trị sốc

- Bù nước bằng đường uống nên thực hiện chậm, khoảng 70 - 100ml/kg trong 12h Bắt đầu bằng 10ml/kg/1 giờ, trong 2 giờ đầu Tiếp tục với tốc độ này hoặc chậm hơn dựa vào mức độ khát nước của trẻ Lượng dịch để duy trì sau khi mất nước đã đươc điều chỉnh dựa vào lượng phân tiếp tục mất, như mô tả trong phác đồ A

- Không nên sử dụng dung dịch ORS nồng độ chuẩn (90 mmol Natri/l) để bù dịch đường uống hoặc nhỏ giọt dạ dày, vì cung cấp quá nhiều Natri và quá ít Kali Nếu

sử dụng gói ORS nồng độ thẩm thấu thấp (75mmol Natri/l) cần:

+Hòa 1 gói ORS trong 2 lít nước sạch (để tạo ra 2 lít thay vì 1 lít)

+Thêm 45ml Kali từ dung dịch KCl 10% (100g KCl/L) và

+Thêm vào và hoà tan 50g đường

Dung dịch đã pha được này cung cấp ít Natri (37,5mmol/l), nhiều Kali (40mmol/l) và thêm đường (25g/l) rất thích hợp cho trẻ SDD nặng bị tiêu chảy [33], [10], [40]

1.7.3 Dinh dưỡng trong điều trị

- Chế độ dinh dưỡng thích hợp đóng vai trò quan trọng trong điều trị tiêu chảy kéo dài Phần lớn bệnh nhi tiêu chảy kéo dài có thể điều trị được tại nhà bằng cách hướng dẫn chế độ ăn hợp lý Một tỉ lệ nhỏ trẻ mắc tiêu chảy cần được điều trị tại bệnh viện, đó là khi bệnh nhi trong tình trạng SDD nặng, mất nước điện giải nặng và kèm theo các bệnh nhiễm trùng phối hợp nặng [32]

1.7.4 Bổ sung kẽm, vitamin và chất khoáng

Vitamin A và kẽm giảm ở bênh nhi tiêu chảy, hai yếu tố này kết hợp với tình trạng suy dinh dưỡng sẽ làm tiêu chảy trầm trọng hơn Vậy nên việc bổ sung vitamin, kẽm và các yếu tố vi lượng là cần thiết [37]

1.7.5 Sử dụng men vi sinh

Hiệu quả làm giảm thời gian mắc tiêu chảy khi bổ sung probiotics (men vi sinh) trong điều trị đã được đánh giá trên một phân tích gộp trên 464 trẻ Sử dụng các probiotics không chỉ có tác dụng rút ngắn thời gian mắc tiêu chảy trung bình là 4,02 ngày mà còn có tác dụng giảm số lần đi ngoài, rút ngắn thời gian nằm viện Kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng không ghi nhận thấy tác dụng ngoại ý của men vi sinh

1.8 Một số học thuyết điều dưỡng áp dụng trong nghiên cứu:

Điều dưỡng được hiểu là kết quả của sự chăm sóc người bệnh thành công (khỏi bệnh), hoặc không thành công (tử vong); hoăc chưa phục hồi sức khỏe hoàn toàn; người bệnh tiếp tục tăng cường sức khỏe về thể chất, tâm thần để sớm trở về môi

trường sống và làm việc của họ

 Học thuyết Nightingale: Dùng môi trường như một phương tiện chăm sóc người bệnh, môi trường người bệnh được kiểm soát bao gồm: quản lý về tiếng

ồn, ánh sáng, vệ sinh cá nhân, dinh dưỡng, tạo sự thoải mái, giao tiếp xã hội, niềm tin hy vọng cho người bệnh ĐDV cần biết rằng môi trường có ảnh hưởng đến bệnh tật và ứng dụng trong các công tác chăm sóc tại các cơ sở y tế Bệnh viện phải xanh, sạch, đẹp; phải được kiểm soát nhiễm khuẩn; phải hạn chế các

nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng khi thực hành kỹ thuật

 Học thuyết liên quan nhu cầu cơ bản con người: học thuyết Maslow (bao gồm 5 mức độ) đề cập đến nhu cầu cơ bản con người Học thuyết này cũng là kim chỉ nam hữu ích đề ĐDV xác định nhu cầu cá nhân và lập kế hoạch chăm sóc cho

người bệnh

 Học thuyết Henderson: Virginia Henderson xác định rằng điều dưỡng là sự hỗ trợ cho người bệnh hoặc người khỏe mạnh nếu họ có khả năng hoạt động để hồi phục, giữ gìn sức khỏe hoặc có chết cũng được chết trong cái chết êm ả miễn là

họ có đủ nghị lực, kiến thức, ý chí để hợp tác thực hiện Mục tiêu của điều dưỡng là sớm giúp người bệnh đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt Học thuyết này giúp cho ĐDV ứng dụng trong chăm sóc người bệnh, đáp ứng 14

nhu cầu cơ bản cho người bệnh khi bị ốm đau

 Học thuyết Orem: học thuyết này nhấn mạnh nhu cầu của mỗi cá nhân về tự chăm sóc Học thuyết xác định 3 hệ thống của hoạt động điều dưỡng, đó là: hệ thống đền bù toàn bộ; hệ thống đền bù một phần, hệ thống hỗ trợ - giáo dục Trong hệ thống chăm sóc, đặc biệt là giai đoạn hiện nay, người điều dưỡng cần hiểu biết về kiến thức khoa học cơ bản, kiến thức điều dưỡng cơ bản, kiến thức

về khoa học hành vi… Các kiến thức này rất cần để lý giải các vấn đề đã nghiên

cứu và ứng dụng các kết quả sau nghiên cứu

1.9 Áp dụng quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhi tiêu chảy nhiễm khuẩn [8]

1 Nhận định:

a Trẻ tiêu chảy cần đánh giá:

- Dấu hiệu mất nước và mức độ mất nước dựa vào: Toàn trạng, mắt, nước mắt, nếp véo da, miệng lưỡi, khát

- Mức độ mất nước, rối loạn điện giải

- Dấu hiệu tiêu hóa:

+ Máu trong phân

+ Thời gian tiêu chảy

+ Có biếng ăn, suy dinh dưỡng không

+ Có nhiễm khuẩn kèm theo?

b Hỏi bệnh: người chăm sóc trẻ

- Phân có máu không?

- Trẻ có sốt, có ho không?

- Thời gian tiêu chảy?

- Chế độ ăn của trẻ trước tiêu chảy thế nào?

- Số lần tiêu chảy? Khoảng cách giữa các lần tiêu chảy?

+ Khát nước, uống háo hức

+ Máu trong phân

2 Chẩn đoán điều dưỡng:

- Rối loạn nước và điện giải liên quan đến nôn và tiêu chảy

- Mất cân bằng dinh dưỡng liên quan đến nôn và không ăn được

- Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến thiếu kiến thức vệ sinh cho trẻ

- Tổn thương da liên quan đến thực hành chăm sóc trẻ

- Sang chấn tâm lý của bệnh nhi liên quan đến hành vi chưa đúng của người chăm sóc trẻ

3 Lập kế hoạch và thực hiện KHCS:

* Bù dịch và cân bằng điện giải:

Duy trì đủ lượng dịch bằng cách bù nước và điện giải theo đường uống và đường

tĩnh mạch hoặc bù theo phác đồ A,B,C

a Phòng mất nước: bù theo phác đồ A (điều trị tại nhà) Hướng dẫn bà mẹ 4

nguyên tắc điều trị tại nhà:

+ Cho trẻ bú thường xuyên, bú lâu hơn

Nếu trẻ được bú mẹ hoàn toàn: cho trẻ uống thêm ORS

Nếu trẻ không bú được hoàn toàn: cho uống thêm nước như ORS, cam, cháo

muối

+ Hướng dẫn bà mẹ cách pha và cho trẻ uống ORS

+ Hướng dẫn bà mẹ lượng ORS cần cho trẻ thêm so với lượng nước hàng ngày

- Dưới 2 tuổi: 50 -100ml sau mỗi lần đi ngoài phân lỏng

- Từ 2 tuổi trở lên: 100-200 ml sau mỗi lần đi phân lỏng

+ Hướng dẫn bà mẹ:

Cho trẻ uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng cốc hoặc thìa Trẻ nôn dừng lại

đợi 10 phút sau lại tiếp tục cho uống nhưng tốc độ chậm hơn Tiếp tục cho uống thêm

các loại thuốc cho đến khi trẻ ngừng tiêu chảy

- Tiếp tục cho trẻ ăn

- Bổ sung kẽm: Trẻ < 6 tháng: 10mg/ngày x 14 ngày

Trẻ > 6 tháng: 20mg/ngày x 14 ngày

- Đưa trẻ đi khám ngay khi trẻ có 1 trong các biểu hiện sau: Sốt, trẻ khát hoặc rất khát, phân trẻ có máu, tình trạng của trẻ không tốt lên sau 2 ngày điều trị,

trẻ nôn nhiều, ăn kém, bỏ bú hoặc trẻ ỉa nhiều lần, phân lỏng [18], [33], [7]

b Mất nước nhẹ và trung bình: bù dịch theo phác đồ B (điều trị có mất nước

bằng ORS) Cho trẻ uống ORS được khuyến nghị trong 4h tại cơ sở y tế

- Xác định số lượng ORS cho uống trong 4h đầu:

+ Số lượng ORS = cân nặng BN x 75 ml (uống trong 4h)

+ Cho trẻ uống thêm ORS nếu trẻ đòi uống nhiều hơn số lượng hướng dẫn

+Đối với trẻ < 6 tháng không bú sữa mẹ nên cho thêm 100-200 ml nước sôi để

nguội trong thời gian này

- Cách cho uống;

+ Cho trẻ uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng cốc hoặc thìa

+ Nếu trẻ nôn; chờ 10 phút sau đó tiếp tục cho trẻ uống chậm hơn

+ Tiếp tục cho trẻ bú khi nào trẻ muốn

- Sau 4h:

+ Đánh giá lại và phân loại tình trạng mất nước của trẻ

+ Lựa chọn phác đồ thích hợp để tiếp tục điều trị

+ Tính Bilan lượng nước vào - ra

+ Theo dõi nước tiểu 8h/lần cần đảm bảo lượng dịch đủ cho trẻ đi tiểu được

1-2 ml/kg/h

+ Đánh giá các dấu hiệu mất nước và chức năng sinh tồn 4h/ lần

+ Theo dõi phân trẻ

+ Cho uống thuốc và bổ sung kẽm theo y lệnh

- Nếu bà mẹ về nhà trước khi kết thúc điều trị:

+ Hướng dẫn bà mẹ cách pha ORS

+ Lượng ORS cần đủ cho trẻ uống trong 4h

c Mất nước nặng: Bù dịch nhanh chóng theo phác đồ C, điều trị mất nước nặng

d Theo dõi và đánh giá quá trình bù nước và điện giải:

- Bilan nước vào - ra

- Theo dõi nước tiểu 8h/lần

- Đảm bảo đủ nước cho trẻ đi tiểu được 1-2 ml/kg/h

- Cân trẻ hàng ngày

- Theo dõi phân, bụng chướng

- Theo dõi chức năng sống 4h/lần và đánh giá lại tình trạng mất nước

- Cho trẻ uống và bổ sung kẽm theo hướng dẫn [18], [7]

* Mất cân bằng dinh dưỡng:

Mục tiêu điều trị: Cung cấp đủ dinh dưỡng để duy trì cân nặng phù hợp với tuổi

- Sau bù nước theo yêu cầu, tiếp tục cho trẻ bú mẹ và cho ăn lại chế độ bình thường trước đó >> Giúp làm giảm mức độ nặng của bệnh và thời gian bị bệnh

- Tránh cho trẻ ăn thức ăn giàu protein, điện giải thấp, nhiều cacbonhydrat -> suy dinh dưỡng và rối loạn điện giải

- Theo dõi đáp ứng của trẻ sau ăn -> Đánh giá sự dung nạp thức ăn

- Hướng dẫn gia đình chế độ ăn thích hợp cho trẻ -> Đảm bảo tăng cân và tăng hiệu quả điều trị

- Cân trẻ hàng ngày để đánh giá sự tăng cân

* Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến các tác nhân gây bệnh xâm nhập qua đường tiêu hóa:

Mục tiêu điều trị: Trẻ không có các dấu hiệu của nhiễm khuẩn khác và tránh nhiễm trùng lan sang các trẻ khác

- Có phòng cách ly và kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện: xử lý phân, lau nhà, vệ sinh dụng cụ

- Rửa tay sạch sẽ

- Giảm nguy cơ lan truyền nhiễm khuẩn

- Sử dụng tã bỉm 1 lần → giảm lan truyền bệnh và viêm da

- Hướng dẫn gia đình rửa tay, vệ sinh dụng cụ ăn uống -> giảm nguy cơ mắc và lan truyền nhiễm khuẩn

* Tổn thương da do đi ngoài nhiều lần và phân lỏng nhiều nước

Mục tiêu điều trị: Trẻ không có các dấu hiệu tổn thương da

- Thay tã thường xuyên sau mỗi lần đi ngoài giữ cho da khô và sạch

- Rửa vùng hậu môn cho trẻ sạch bằng nước và xà phòng trung tính do phân của trẻ bị tiêu chảy rất dễ gây kích ứng da

- Khi thấy có các dấu hiệu tổn thương da như hăm đỏ có thể sử dụng mỡ oxit kẽm hoặc xanh methylen bôi vào vùng da tổn thương để bảo vệ da tránh tổn thương và bội nhiễm

- Tránh sử dụng các khăn lau có chứa cồn tránh gây kích ứng da trẻ

- Theo dõi các dấu hiêu nhiễm nấm, tổn thương da vùng mông [7], [8]

* Trẻ lo lắng, hoảng sợ do phải nằm trong môi trường bệnh viện với các tác nhân gây sang chấn tinh thần xung quanh

Mục tiêu điều trị: trẻ thấy thoải mái và an tâm khi nằm điều trị tại bệnh viện

- Khuyến khích động viên trẻ

- Kết hợp với gia đình chăm sóc trẻ

- Chăm sóc nhẹ nhàng và dành thời gian nói chuyện với trẻ để trẻ cảm thấy yên

tâm khi nằm điều trị (trẻ lớn)

* Bố mẹ và gia đình bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh tật và cách chăm sóc trẻ khi bị bệnh:

Mục tiêu điều trị: Bố mẹ hiểu biết về bệnh, liệu pháp điều trị và có đủ kiến thức chăm sóc trẻ khi trẻ bị tiêu chảy, đặc biệt là chăm sóc tại nhà

- Cung cấp thông tin về bệnh và liệu pháp điều trị

- Hỗ trợ gia đình trong quá trình điều trị và động viên trẻ => gia đình hiểu và hợp tác tốt trong quá trình điều trị

- Hướng dẫn gia đình những lưu ý trong điều trị, các dung dịch không nên sử dụng khi trẻ bị tiêu chảy, cách xử lý phân khi trẻ bị tiêu chảy=> Ngăn chặn lan truyền

1.10 Tình hình bệnh tiêu chảy và một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước

1.10.1 Tình hình bệnh tiêu chảy trên thế giới

Bệnh tiêu chảy trẻ em dưới 5 tuổi là một vấn đề y tế toàn cầu, để lại hậu quả rất nghiêm trọng có thể dẫn đến gánh nặng cho nhiều quốc gia Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010), hàng năm trên thế giới có khoảng 1,3 tỷ trẻ em dưới

5 tuổi bị tiêu chảy, trong đó 1,5 – 2,5 triệu trường hợp tử vong Ở Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ La Tinh có số trẻ em mắc bệnh tiêu chảy cấp là: có 338 triệu trẻ em dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy, số lượt mắc tiêu chảy ước tính từ 774 đến 1.000 triệu lượt [49]

Năm 2015, một nghiên cứu trên toàn cầu được tiến hành để xác định tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong của trẻ em Kết quả cho thấy tiêu chảy là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở mọi lứa tuổi (1,31 triệu trường hợp tử vong) trong đó trẻ em dưới 5 tuổi là 499.000 ca tử vong Số ca tử vong do tiêu chảy ước tính giảm khoảng 20,8% từ năm 2005 đến năm 2015 Nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất do tiêu

chảy ở trẻ dưới 5 tuổi là Rotavirus, Cryptosporidium spp và Shigella

Troeger C và cộng sự nghiên cứu gánh nặng bệnh tật, thương tích và các yếu tố nguy cơ toàn cầu năm 2015 (GBD 2015) cung cấp một phân tích cập nhật

về gánh nặng của bệnh tiêu chảy Nghiên cứu này đánh giá các trường hợp mắc,

tử vong và nguyên nhân trong 25 năm qua và thông báo bức tranh thay đổi của bệnh tiêu chảy trên toàn thế giới Kết quả cho thấy trên toàn cầu, tiêu chảy là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở mọi lứa tuổi và thời gian sống bị mất đi do tiêu chảy của trẻ (Disability Adjusted Life Years -DALY) là 71,59 triệu DALY Cải thiện về nước an toàn và vệ sinh đã làm giảm 10,0% DALY tiêu chảy từ năm

2005 đến 2015

Nghiên cứu của Shumei Ju và cộng sự, thực hiện nghiên cứu so sánh sự hồi phục giữa nhóm trẻ được chăm sóc điều dưỡng thông thường (n = 64) và nhóm được chăm sóc điều dưỡng toàn diện (n = 64) Kết quả NC cho thấy Mức độ hài lòng của điều dưỡng ở nhóm quan sát cao hơn so với nhóm chứng (100,00%

so với 75,00%) (p <0,05) [45]

Thời gian giải quyết các triệu chứng lâm sàng và thời gian hồi âm của ruột

ở nhóm quan sát ngắn hơn so với nhóm chứng (p <0,05) Sau khi thực hiện chăm sóc điều dưỡng, tỷ lệ rối loạn điện giải ở nhóm quan sát thấp hơn so với nhóm chứng Điểm số của các triệu chứng thể chất, chức năng thể chất, chức năng cảm xúc, chức năng nhận thức và chức năng xã hội trong Mô hình đo lường PedsQLTM cao hơn so với nhóm đối chứng và kết quả theo dõi chỉ số điện giải tốt hơn so với nhóm chứng (p < 0,05) [45] Tác giả kết luận: Can thiệp điều dưỡng toàn diện có thể làm giảm hiệu quả tỷ lệ rối loạn điện giải, cải thiện sự hài lòng của cha mẹ, đẩy nhanh quá trình phục hồi chức năng tiêu hóa và cải thiện chất lượng cuộc sống trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em [45]

1.10.2 Tình hình bệnh tiêu chảy ở Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương (n = 64), đánh giá: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tiêu chảy cấp phân máu ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang” Tác giả kết luận: Tiêu chảy cấp phân máu thường có biểu hiện chán ăn, sốt, hậu môn sưng đỏ, mót rặn khi đi ngoài Xét nghiệm máu thường gặp tăng bạch cầu và CRP Tỷ lệ phát hiện vi khuẩn qua nuôi cấy thấp [14]

NC của Phạm Việt Bách và Nguyễn Thành Trung (n = 202), đánh giá “Kết

quả điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” Kết quả NC cho thấy, 31,2% trẻ vào viện được điều trị phác

đồ mất nước độ B 68,8% điều trị phác đồ A Đa số bệnh nhi tiêu chảy ≤ 7 ngày (87,6%); > 7 ngày chiếm 12,4% Về kết quả điều trị: 91,6% khỏi bệnh, 6,4% đỡ, 2% chuyển tiêu chảy kéo dài [2]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết, đánh giá: “Kết quả chăm sóc, điều trị bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy cấp và một số yếu tố liên quan tại Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Huyện Hoài Đức – Hà Nội năm 2020 – 2021” Bệnh nhi tiêu chảy cấp được chăm sóc theo quy trình điều dưỡng và điều trị theo phác đồ Diễn biến của bệnh nhi tốt dần lên theo thời gian, các triệu chứng giảm dần và khi ra viện đều ổn định Thời gian hết dấu hiệu mất nước trung bình là 2,11 ± 0,96 (ngày) Tỷ lệ bệnh nhi khỏi bệnh được ra viện là 97% và 5 bệnh nhi (3,0%) diễn biến nặng lên phải chuyển viện Thời gian nằm viện trung bình là 5,11 ± 2,25 ngày, trong đó 86,9% bệnh nhi nằm viện ≤ 7 ngày Kết quả chăm sóc, điều trị chung: kết quả tốt chiếm 68,5% và kết quả chưa tốt chiếm 31,5% [30]

Khi phân tích đơn biến, có 5 yếu tố ảnh hưởng tốt tới kết quả chăm sóc, điều trị bệnh nhi tiêu chảy cấp là: trẻ trên 1 tuổi, không có bệnh kèm theo, không suy dinh dưỡng, không sốt, thời gian bị tiêu chảy trước khi vào viện < 2 ngày Khi phân tích hồi quy đa biến, xác định được 4 yếu tố ảnh hưởng tốt tới kết quả chăm sóc, điều trị bệnh nhi là: trẻ trên 1 tuổi, không có bệnh kèm theo, không suy dinh dưỡng và không sốt [19]

Một số nghiên cứu về bệnh tiêu chảy ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được tiến hành trên 400 bệnh nhi được chẩn đoán tiêu chảy cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương của tác giả Hoàng Ngọc Anh cho thấy 63,7% trẻ có nôn, trong đó 59,2% nôn 5-10 lần/ngày 55,7% có sốt nhẹ 20,7% có mất nước, 76,7% phân vàng và 77,3% phân không có mùi tanh Đa số trẻ có bạch cầu, hematocrit tăng [1]

NC của Nguyễn Thu Hoài, thực hiện nghiên cứu (n = 174): “Đánh giá chế độ nuôi dưỡng trẻ dưới 5 tuổi tiêu chảy cấp tại Bệnh viện Nhi Trung Ương năm

2017” Tác giả tính toán khẩu phần ăn của trẻ dươí 5 tuổi mắc tiêu chảy cấp Tác giả kết luận, phần lớn khẩu phần ăn của trẻ trong bệnh viện chưa đáp ứng nhu cầu của trẻ tiêu chảy cấp (số trẻ đạt khuyến nghị chiếm tỷ lệ thấp: 1,6%; ở nhóm trẻ 1 – 5 tuổi, 11 – 12% ở nhóm trẻ 6 – 11 tháng và 40% ở nhóm trẻ 0 – 5 tháng) [13] Nghiên cứu của Đỗ Phương Thảo, thực hiện đánh giá đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và chủng Rotavirus gây bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi, tại khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Nhi Trung ương trong một năm từ 1/6/2014 – 31/5/2015 Nghiên cứu thực hiện trên 840 bệnh nhi Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc tiêu chảy cấp do Rotavirus là 41,2% Tỉ lệ mắc bệnh ở bé trai cao hơn bé gái 1,9 lần và tuổi trung bình mắc bệnh là 13,6 ± 8,5 tháng (1 – 59 tháng) Rotavirus mắc bệnh quanh năm nhưng cao điểm vào tháng 9 đến tháng 3 năm sau Không có sự khác biệt về tỷ lệ bú mẹ và suy dinh dưỡng giữa nhóm c ó nhiễm và không nhiễm Rotavirus Nhóm uống vắc xin giảm tỉ lệ mắc TCC do Rotavirus 57% so với nhóm không mắc [22]

1.11 Giới thiệu về Bệnh viện Nhi Trung ương:

Bệnh Viện Nhi Trung ương là bệnh viện đầu ngành về lĩnh vực Nhi khoa tại Việt Nam và là một trong 3 bệnh viện hàng đầu trong khu vực Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhi từ mọi miền tổ quốc.Bệnh viện Nhi Trung ương đã được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt Quy chế Tổ chức và hoạt động mới tại Quyết định số 6568/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế, các đơn

vị trực thuộc Bệnh viện Nhi Trung Ương gồm có 12 phòng chức năng, 25 khoa lâm

sàng, 12 khoa cận lâm sàng và 12 trung tâm

Bệnh viện Nhi Trung Ương là nơi đã chức năng, nhiệm vụ mà Bộ Y tế, nhà nước giao Trong những năm gần đây Bệnh viện đã đạt được những thành tựu to lớn trong công tác điều trị cho bệnh nhi như: Kỹ thuật mổ nội soi ở trẻ em, Kỹ thuật mổ nội soi bằng rô bốt, Kỹ thuật thay máu hệ thống khép kín ở trẻ sơ sinh, kỹ thuật mổ tim hở, kỹ thuật lọc máu liên tục, kỹ thuật tim phổi nhân tạo ECMO

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi chẩn đoán tiêu chảy nhiễm khuẩn tại Khoa tiêu

hóa – Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian nghiên cứu:

+ Tiêu chuẩn nhập viện bệnh nhi tiêu chảy nhiễm khuẩn

- Bệnh nhi đi ngoài phân máu vi thể hoặc đại thể

- Bệnh nhi có xét nghiệm phân có hồng cầu, bạch cầu hoặc cấy phân dương tính

với vi khuẩn

+ Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhi tiêu chảy nhiễm khuẩn nhập viện

- Điều dưỡng chăm sóc

- Người chăm sóc đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhi tiêu chảy nhưng không nhiễm khuẩn

- Người nuôi trẻ không có khả năng trả lời

2.2 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu, phỏng vấn người chăm sóc trẻ tại Khoa Tiêu hóa – Bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu thực hiện trong 4 tháng, từ ngày 01/03 đến ngày 31/07 năm 2021

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

- Cỡ mẫu: được tính theo công thức

2

2 2 / 1

) 1 (

.

d

p p

- 𝑍1− 𝛼

2: Hệ số tin cậy Với độ tin cậy 95% thì giá trị của 𝑍1− 𝛼

2: = 1,96

- α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05

- p là tỷ lệ ước tính Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy tỷ lệ bệnh nhi tiêu chảy cấp được chăm tốt theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết, đánh giá kết quả chăm sóc, điều trị bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy cấp tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Huyện Hoài Đức - Hà Nội năm 2020 – 2021 Tỷ lệ trẻ tiêu chảy cấp được chăm sóc tốt là 68,5% Chọn p = 0.685[30]

- Độ chính xác mong muốn d = 0,07

- Thay vào công thức ta được số lượng NB tối thiểu đưa vào nghiên cứu là 170 bệnh nhi Chúng tôi lựa chọn 203 trẻ tiêu chảy nhiễm khuẩn tham gia nghiên cứu

+ Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện cho đến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu

2.4.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

2.4.3.1 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn

* Đặc điểm chung trẻ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn

- Tuổi bệnh nhi, nhóm tuổi, tuổi trung bình của trẻ trong NC

- Giới: Nam/ Nữ

- Tình trạng dinh dưỡng khi nhập viện

- Các bệnh lý kèm theo: Bệnh lý hô hấp/ Bệnh lý tim mạch/ Bệnh lý thần kinh

- Chế độ ăn khi trẻ tiêu chảy nhiễm khuẩn

+ Chế độ ăn đúng

+ Chế độ ăn sai

- Đánh giá quá trình điều trị trước khi vào viện: Tự điều trị tại nhà, đến phòng khám

tư, đến viện ngay, chuyển từ viện khác tới

- Phương pháp điều trị tại nhà: Sử dụng thuốc hạ sốt/ Sử dụng kháng sinh/ Sử dụng men tiêu hóa

* Các dấu hiệu lâm sàng đánh giá tại 3 thời điểm: ngày vào viện, ngày thứ 3 điều trị và ngày ra viện

* Dấu hiệu mất nước: Đánh giá dấu hiệu mất nước tại các thời điểm qua các

triệu chứng sau:

- Đánh giá mắt: Mắt bình thường/ mắt trũng

- Đánh giá độ chun giãn da: Mất nhanh/ mất chậm/ mất rất chậm

- Đánh giá tình trạng khát nước: Uống bình thường/ Uống háo hức/ Không uống được

- Dấu hiệu mất nước (Không mất nước - Mất nước nhẹ - vừa và mất nước nặng)

- Đi ngoài phân lỏng/24 h trước khi vào viện (lần): 3- 5 lần/ ngày, 6- 9 lần/ ngày và ≥

10 lần/ ngày

* Đánh giá tình trạng tiêu hóa của trẻ khi vào viện: Bao gồm:

- Trẻ có nôn/ không nôn ?

- Trẻ bụng chướng/ không chướng ?

- Trẻ ăn kém/ bú kém?

- Tính chất phân: Đi ngoài phân nhầy máu

- Phân lỏng kèm theo có nhày/máu; Mùi tanh

* Đánh giá một số chỉ số cận lâm sàng của trẻ tiêu chảy nhiễm khuẩn

- Bạch cầu tăng: Số bệnh nhi có bạch cầu tăng/tổng số trẻ

- Công thức máu:

+ Số lượng trung bình bạch cầu (g/l):

+ Số lượng trung bình hồng cầu (g/l):

+ Số lượng trung bình tiểu cầu (g/l):

- CRP tăng: Số bệnh nhi có CRP tăng/tổng số trẻ

+ Âm tính

+ Có hồng - bạch cầu

+ Có nấm

+ Có ký sinh trùng

- XN phân có Virus Rota: Số bệnh nhi phân Virus Rota(+) /tổng số trẻ

- Cấy phân dương tính: Số bệnh nhi cấy phân (+) /tổng số trẻ

Các xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá tại 2 thời điểm : ngày vào viện và ngày ra viện

2.4.3.2 Mục tiêu 2: Phân tích kết quả chăm sóc trẻ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn và một số yếu tố liên quan

2.4.3.2.1 Biến số hoạt động chăm sóc bao gồm

* Chăm sóc tình trạng mất nước và các chăm sóc cơ bản khi vào viện

- Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày

- Theo dõi tình trạng mất nước

- Theo dõi số lần đi ngoài, tính chất phân của trẻ

- Chăm sóc tình trạng nôn, chướng bụng của trẻ

* Chăm sóc tình trạng mất nước của trẻ khi nằm viện

- Cho trẻ uống Oresol sau mỗi lần đi ngoài 50 ml – 100ml (tùy theo lứa tuổi)

- Thực hiện y lệnh thuốc và dịch truyền: ghi hồ sơ bệnh án

- Chăm sóc trẻ khi trẻ bị sốt

Sơ đồ phân tích kết quả chăm sóc trẻ tiêu chảy nhiễm khuẩn và một số yếu tố liên quan

Đánh giá kiến thức của người chăm sóc trẻ

Đánh giá kết quả chăm sóc

- Theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày

* Chăm sóc tư vấn dinh dưỡng của trẻ cho người chăm sóc

- Hướng dẫn bà mẹ tiếp tục cho trẻ ăn- bú theo nhu cầu

- Hướng dẫn chế độ ăn lỏng, dễ tiêu, giàu chất dinh dưỡng và vitamin

- Theo dõi đáp ứng của trẻ sau khi ăn (chú ý nôn, trớ sau ăn)

- Hướng dẫn người chăm sóc trẻ cách giữ da luôn khô ráo, thoáng mát

2.4.3.2.2 Biến số hoạt động tư vấn cho người chăm sóc trẻ

- Hướng dẫn phổ biến nội qui

- Hướng dẫn cách pha và sửa dụng ORS và các dung dịch thay thế

- Hướng dẫn người chăm sóc rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ

- Hướng dẫn người chăm sóc trẻ vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ, xử lý phân, tã bỉm đúng cách tránh lây chéo

- Cung cấp kiến thức về bệnh tiêu chảy và các biện pháp dự phòng cho người chăm sóc

- Tư vấn trước khi ra viện về cách chăm sóc trẻ tại nhà

Đánh giá kết quả chăm sóc

- Số ngày nằm viện: Thời gian nằm viện

- Kết quả chăm sóc điều dưỡng: Tốt/ Chưa tốt

Đánh giá một số yếu tố liên quan tới kết quả chăm sóc

- Nhóm tuổi, giới, tiêm chủng, thời điểm ăn dặm, bệnh kèm theo liên quan tới thời gian nằm viện của trẻ, hộ nghèo

- Tình trạng chăm sóc điều dưỡng: Theo dõi dấu hiệu mất nước, theo dõi phân: số lần đi ngoài và tính chất phân, theo dõi nôn, sốt…, liên quan tới thời gian nằm viện

* Kết quả đạt tốt:

+ Trẻ không bị nhiễm khuẩn bệnh viện, cải thiện tình trạng dinh dưỡng, có hoặc

giảm các triệu chứng mất nước, đi ngoài và nôn

+ Tình trạng bệnh có chuyển biến tốt: các chỉ số sinh tồn ổn định, tình trạng dinh dưỡng tốt trẻ ăn được theo nhu cầu lứa tuổi, trẻ hết các triệu chứng mất nước, đi ngoài giảm, người chăm sóc trẻ hiểu về bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn

*Kết quả đạt chưa tốt (khá/trung bình): Tình trạng bệnh không chuyển đổi hoặc xấu đi: trẻ bị nhiễm khuẩn bệnh viện, trẻ có biến chứng, người chăm sóc lo lắng

2.4.4 Khái niệm về các biến số nghiên cứu

- Tuổi: Là tuổi hiện tại của thời điểm nghiên cứu/ tổng số trẻ ( tỷ lệ %)

- Giới: Là giới tính của đối tượng nghiên cứu: Nam/ nữ/ tổng số trẻ ( tỷ lệ %)

- Sốt:Ttrẻ được đánh giá sốt khi thân nhiệt ở nách ≥ 37,5

- Bệnh kèm theo: Là trẻ mắc các bệnh nền từ trước như hen phế quản…

- Tiêu chuẩn về hộ nghèo: Hộ nghèo/ Hộ không nghèo: Tiêu chuẩn hộ nghèo giai đoạn 2022 - 2025 được quy định tại Điều 3 Nghị định 07/2021/NĐ-CP như sau: + Khu vực nông thôn: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ 1,5 triệu đồng trở xuống và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch

vụ xã hội cơ bản trở lên

+ Khu vực thành thị: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ 02 triệu đồng trở xuống và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ

xã hội cơ bản trở lên

- Tiêu chuẩn về tiêm chủng đúng: trẻ được tiêm chủng theo lịch phù hợp với tuổi theo chương trình tiêm chủng mở rộng

- Tiêu chuẩn cho ăn đúng khi trẻ bị tiêu chảy

+ Trẻ bú mẹ: Tiếp tục bú mẹ theo nhu cầu

+ Trẻ ăn sữa công thức: pha sữa đúng tỷ lệ, dùng loại sữa tách đường cùng loại với sữa trẻ đang dùng, nên ăn bằng cốc thìa, nếu bú bình phải vệ sinh bình sữa bằng cọ rửa kỹ sau đó luộc sôi 10-15 phút

+ Trẻ đã được ăn bổ sung bột hoặc cháo: hướng dẫn bà mẹ giảm bớt lượng bột và

giảm lượng đường trong thức ăn, vẫn ăn bột với đầy đủ các thành phần dinh dưỡng khác, nấu bột chín kỹ

- Tiêu chuẩn suy dinh dưỡng: Phân loại SDD theo tiêu chuẩn của WHO 2007

< -2 Thấp còi vừa Nhẹ cân vừa Gầy còm vừa

< -3 Thấp còi nặng Nhẹ cân nặng Gầy còm nặng + SDD thể gầy còm khi CN/CC Z-Score < -2

+ SDD thể nhẹ cân khi CN/T Z-Score < -2

+ SDD thể thấp còi khi CC/T Z-Score < -2

 Đánh giá tình trạng mất nước theo bảng phân độ mất nước của WHO

+ Không mất nước

+ Có mất nước

+ Mất nước nặng

 Tiêu chuẩn về rối loạn điện giải

+ Tiêu chuẩn về Natri: Natri máu từ 130 – 150 mmol/l là bình thường, <130 mmol/l là hạ Natri máu

+ Tiêu chuẩn về Kali: Kali máu từ 3,5 – 5,5 mmol/l là bình thường, < 3,5 mmol/l

là hạ và > 5,5 mmol/l là tăng Kali máu

 Tiêu chuẩn về công thức bạch cầu

 Các xét nghiệm phân được làm theo quy trình và đọc kết quả tại khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

Đặc điểm người chăm sóc trẻ:

- Nghề nghiệp của người chăm sóc trẻ

+ Là viên chức, cán bộ hoặc buôn bán, làm ruộng

- Trình độ văn hoá của người chăm sóc trẻ

+ Tiểu học

+ Trung học cơ sở

+ Trung học phổ thông

+ Cao đẳng/ Đại học

2.4.5 Phương pháp thu thập số liệu

* Bộ công cụ thu thập số liệu :

- Sử dụng Hồ sơ bệnh án nghiên cứu (phụ lục) để thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu

- Sử dụng bảng kiểm (phụ lục) để đánh giá chăm sóc của điều dưỡng đối với đối tượng nghiên cứu Bảng kiểm được xây dựng dựa theo Bộ công cụ đánh giá chăm sóc điều dưỡng theo thông tư 07/2011 và Tài liệu chăm sóc người bệnh toàn diện của Bộ

Y tế năm 2014

* Các bước thu thập số liệu:

B1: Xác định bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu

B2: Sử dụng bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn để thu thập các thông tin của đối tượng nghiên cứu bao gồm: các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

B3: Đánh giá và ghi các chỉ số nghiên cứu ngày vào viện

B4: Đánh giá và ghi các chỉ số nghiên cứu ngày 3

B5: Đánh giá và ghi các chỉ số nghiên cứu ngày ra viện

Bệnh nhân vào viện được khám và chuẩn đoán bởi bác sỹ Điều dưỡng tại bệnh phòng thực hiện chăm sóc bệnh nhân và nghiên cứu viên trực tiếp quan sát và ghi chép