Biến động huyết áp và các yếu tố liên quan đến biến động huyết áp trong buổi lọc máu chu kỳ tại bệnh viện bạch mai năm 2020 2021

Bên cạnh việc chăm sóc như một sản phụ sinh thường, cần có kế hoạch chăm sóc đặc biệt cho bà mẹ và trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai nhằm hạn chế các biến chứng và giúp sản phụ sớm trở về với

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BÙI THỊ THÚY HÀ

KẾT QUẢ CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMESCITY NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BÙI THỊ THÚY HÀ – C01707

KẾT QUẢ CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMESCITY NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

MÃ SỐ: 8.72.03.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS ĐỖ THỊ LIỆU

HÀ NỘI – 2022

LỜI CẢM ƠN

Sau gần 2 năm học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài tôi đã nhận được nhiều sự quan tâm, góp ý, hỗ trợ quý báu của quý thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè

và người thân Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Quý thầy cô Khoa - Khoa học Sức khỏe và quý thầy cô Phòng Sau Đại học – trường Đại học Thăng Long đã truyền đạt cho tôi những kiến thức bổ ích trong suốt hai năm học vừa qua

- PGS TS Đỗ Thị Liệu, người trực tiếp hướng dẫn luận văn, đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tôi tìm ra hướng nghiên cứu, tiếp cận thực tế, tìm kiếm tài liệu, xử lý và phân tích số liệu, giải quyết vấn đề… nhờ đó tôi mới có thể hoàn thành luận văn của mình

- Cha mẹ và những người thân trong gia đình đã hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian qua và đặc biệt trong thời gian tôi theo học tại trường Đại học Thăng Long

- Ban giám đốc Bệnh viện Quốc Tế Vinmec TimeCity và các bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, hỗ trợ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Trong quá trình nghiên cứu và làm luận văn sẽ không tránh khỏi những thiếu sót, kính mong quý thầy cô góp ý, thông cảm và lượng thứ

Trân trọng cảm ơn

HỌC VIÊN

Bùi Thị Thúy Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng

tôi, do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này là trung

thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Bùi Thị Thúy Hà

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu sinh lý hệ sinh dục nữ 3

1.1.1 Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ 3

1.1.2 Sinh lý của bà mẹ khi mang thai Thụ tinh [9], [13] 3

1.2 Tổng quan về mổ lấy thai 4

1.2.1 Định nghĩa mổ lấy thai 4

1.2.2 Chỉ định mổ lấy thai 4

1.2.3 Kỹ thuật mổ lấy thai 6

1.2.4 Biến chứng của bà mẹ sau mổ lấy thai 8

1.3 Các học thuyết điều dưỡng 9

1.3.1 Học thuyết Nighting 9

1.3.2 Học thuyết Orems 10

1.3.3 Học thuyết Virginia Henderson 10

1.3.4 Học thuyết Newman 11

1.4 Bệnh học mổ lấy thai 12

1.4.1 Định nghĩa mổ lấy thai 12

1.4.2 Chỉ định mổ lấy thai 12

1.4.3 Biến chứng của bà mẹ sau mổ lấy thai 13

1.5 Chăm sóc bà mẹ trước mổ lấy thai 13

1.6 Chăm sóc bà mẹ sau mổ lấy thai 14

1.6.1 Chăm sóc tổng trạng của bà mẹ sau mổ lấy thai 14

1.6.2 Chăm sóc vết mổ của bà mẹ sau mổ lấy thai 15

1.6.3 Theo dõi tình trạng co hồi tử cung và tình trạng sản dịch sau mổ lấy thai 15

1.6.4 Chăm sóc về dinh dưỡng cho bà mẹ sau mổ lấy thai 15

1.6.5 Theo dõi tình trạng tiêu hóa của bà mẹ sau mổ lấy thai 16

1.6.4 Phòng ngừa nguy cơ nhiễm trùng tiểu của bà mẹ sau khi rút sonde niệu đạo bàng quang 16

1.6.5 Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, vận động 17

1.6.6 Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ sau khi mổ 17

1.6.7 Chăm sóc về tinh thần 19

1.7 Chăm sóc giảm đau 19

1.8 Theo dõi và chăm sóc sản phụ 23

1.8.1 Theo dõi sản phụ ngay sau khi gây tê và trong khi mổ 23

1.8.2 Theo dõi, chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh 25

1.9 Chăm sóc giảm đau 28

1.10 Giáo dục sức khỏe khi nằm viện 32

1.11 Sơ lược tình hình mổ lấy thai và chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai hiện nay 33

1.11.1 Tình hình mổ lấy thai trên Thế giới 33

1.11.2 Tình hình mổ lấy thai và chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai ở Việt Nam 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn 36

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cỡ mẫu: 36

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 37

2.3 Nội dung nghiên cứu và các biến số 37

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

2.3.2 Đánh giá hiệu quả chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai 38

2.3.3 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai 48

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 48

2.5 Biện pháp khắc phục sai số 49

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 49

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm chung của các sản phụ mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa Quốc Tế Vinmec Timecity 50

3.1.1 Đặc điểm về dân số học 50

3.1.3 Đặc điểm về tuổi thai 53

3.1.4 Phương pháp vô cảm 53

3.1.5 Thời gian phẫu thuật 54

3.1.6 Đặc điểm vết mổ 54

3.1.6 Đặc điểm bệnh lý kèm theo 55

3.2 Đặc điểm lâm sàng của Người bệnh sản phụ sau mổ lấy thai 55

3.2.1 Tình trạng sản phụ sau khi được phẫu thuật ra phòng hồi tỉnh 60

3.3 Các hoạt động chăm sóc sau mổ lấy thai 59

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc bà mẹ sau mổ lấy thai 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm lâm sàng sản phụ mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa Quốc Tế Vinmec Timescity 69

4.2 Kết quả chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai và một số yếu tố liên quan tại khoa sản bệnh viện đa khoa Quốc Tế Vinmec Timescity 77

KẾT LUẬN 85

KHUYẾN NGHỊ 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII [41] 46

Hình 2.1 Thang đánh giá mức độ đau ở người lớn VAS 47

Bảng 3.1 Đặc điểm về dân số học 50

Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử sản khoa 52

Bảng 3.3 Đặc điểm về tuổi thai 53

Bảng 3.4 Phương pháp vô cảm 53

Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật 54

Bảng 3.6 Đặc điểm vết mổ 54

Bảng 3.7 Đặc điểm Bệnh lý kèm theo 55

Bảng 3.8 Tình trạng chung của sản phụ sau khi ra hồi tỉnh 55

Bảng 3.9 Tình trạng vết mổ của sản phụ sau mổ lấy thai 57

Bảng 3.10 Đặc điểm tình trạng khác của bà mẹ sau mổ lấy thai 58

Bảng 3.11 Dấu hiệu co hồi tử cung và sản dịch sau 3 ngày 58

Bảng 3.13 Tình trạng vận động, dinh dưỡng của sản phụ sau mổ lấy thai 60

Bảng 3.14 Tai biến và biến chứng của sản phụ sau mổ lấy thai 61

Bảng 3.15 Chăm sóc băng vết mổ sau lấy thai 61

Bảng 3.16 Chế độ vệ sinh hàng ngày của bà mẹ sau mổ lấy thai 62

Bảng 3.17 Chế độ vận động, nghỉ ngơi và tinh thần sau mổ lấy thai 62

Bảng 3.18 Đặc điểm tinh thần của sản phụ sau mổ lấy thai 63

Bảng 3.19 Thực hành chăm sóc trẻ của sản phụ sau mổ lấy thai 63

Bảng 3.20 Tư vấn cho trẻ bú sữa cho trẻ bú 65

Bảng 2.21 Tu vấn số lần cho trẻ bú 65

Bảng 3.22 Tư vấn kế hoạch hóa gia đình 66

Bảng 3.23 Đánh giá kết quả chăm sóc bà mẹ sau mổ lấy thai 66

Bảng 3.24 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc bà mẹ sau mổ lấy thai 67

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 2.1 Thước đo mức độ đau 39 Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn (n=280) 51 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sinh sống (n=280) 51 Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc (n=280) 52 Bảng 3.14 Tình trạng thông tiểu, trung tiện, đại tiểu tiện của sản phụ sau mổ lấy thai (n = 280) 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, kinh tế – xã hội Việt Nam có những bước phát triển mới, vấn đề sức khoẻ cũng ngày càng được quan tâm Đặc biệt trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ, trẻ em Bộ y tế khuyến nghị rằng, mỗi lần mang thai, phụ nữ phải được khám thai ít nhất ba lần Lần khám thai đầu tiên vào ba tháng đầu, lần thứ hai vào ba tháng giữa và lần thứ ba vào ba tháng cuối [15]

Cùng với các tiến bộ trong ngành y tế nói chung và ngành sản phụ khoa nói riêng, tỷ lệ mổ lấy thai đang có xu hướng gia tăng để giảm thiểu nguy cơ cho cả mẹ và bé Mexico là nước có tỷ lệ mổ lấy thai cao nhất theo khảo sát vào năm 2007, 2008 là 43,9%, Italy là 39,8%, Hàn Quốc là 35,3%, Mỹ là 31,8% [48] Ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai cũng khá cao và tăng dần hàng năm Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh từ giữa thập kỷ 50 đến hết thập kỷ 60, tỷ lệ mổ lấy thai khoảng 9% Những năm đầu thập kỷ 80 tỷ lệ này là 15% và đầu thập kỷ 90

là 23% [9]

Tuy nhiên, mổ lấy thai cũng có nhiều nguy cơ, về phía mẹ, sinh mổ mất máu nhiều hơn so với sinh thường, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, tử cung Tổn thương các cơ quan khác như ruột bàng quang, đặc biệt là mổ lấy thai được lặp lại Tăng thời gian và chi phí nằm viện [36] Theo Huỳnh Thị Mỹ Dung (2017) tỷ lệ bà mẹ được chăm sóc tốt sau mổ lấy thai là 32%, tỉ lệ này khá thấp

so với tỉ lệ bà mẹ chưa được chăm sóc tốt là 68% [14]

Hiện nay cùng với sự gia tăng đáng kể tỷ lệ mổ lấy thai thì vấn đề chăm sóc hậu phẫu và hậu sản của bà mẹ sau mổ lấy thai là quan trọng Bên cạnh việc chăm sóc như một sản phụ sinh thường, cần có kế hoạch chăm sóc đặc biệt cho

bà mẹ và trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai nhằm hạn chế các biến chứng và giúp sản phụ sớm trở về với hoạt động bình thường sau sinh mổ Chăm sóc tốt còn góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong của bà mẹ và trẻ sơ sinh Theo Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc, 80% số ca tử vong ở mẹ có thể ngăn chặn được, nếu sản phụ được

chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ, được chăm sóc cơ bản Thực hiện các biện pháp đảm bảo vệ sinh trong quá trình sinh nở, có thể làm giảm thiểu tình trạng nhiễm trùng

Tại khoa gây mê giảm đau - Bệnh viện Quốc tế Vinmec Times city trung bình mỗi ngày có từ 6 - 8 sản phụ được chỉ định mổ lấy thai, do đó việc đánh giá kết quả chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai là thực sự cần thiết góp phần cải thiện và nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện để mang lại sức khỏe tốt nhất cho bà mẹ và trẻ sơ sinh tại bệnh viện Xuất phát từ nhu

cầu đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa Quốc Tế Vinmec Timescity năm 2021” được tiến hành với các mục tiêu cụ thể sau:

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm sản phụ được mổ lấy thai tại khoa sản Bệnh viện Quốc Tế Vinmec Timescity

Mục tiêu 2: Phân tích kết quả chăm sóc sản phụ và một số yếu tố liên quan tại khoa sản Bệnh viện Quốc Tế Vinmec Timescity

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý hệ sinh dục nữ

1.1.1 Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ

Cơ quan sinh dục của nữ gồm: cơ quan sinh dục trong (buồng trứng, vòi

tử cung, tử cung và âm đạo) và bộ phận sinh dục ngoài (âm hộ, âm vật, ngoài ra còn có vú là tuyến tiết sữa trong thời kỳ nuôi con) [8], [33] Tuyến vú được xem như là cơ quan sinh dục thứ hai của người phụ nữ và là nguồn dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh Đầu của núm vú có nhiều lỗ nhỏ là lỗ tiết của các ống tiết sữa Các tuyến sữa là loại tuyến chùm, tạo thành các tiểu thùy Nhiều tiểu thùy hợp thành các thùy Mỗi vú có khoảng 15–20 thùy, mỗi thùy đỗ ra núm vú bởi một ống tiết sữa Ở quầng vú, các ống tiết sữa nở rộng ra tạo thành xoang sữa là nơi sữa được gom vào để chuẩn bị cho một bữa bú [8], [24], [33] Cơ quan sinh dục trong gồm: Hai buồng trứng là tuyến vừa ngoại tiết (tiết ra trứng) vừa nội tiết (tiết ra nội tiết

tố nữ quyết định giới tính sinh dục phụ) Hai vòi tử cung để dẫn trứng về buồng

tử cung, tử cung là cơ quan chứa thai và đẩy thai ra ngoài, âm đạo là đường dẫn thai ra ngoài từ tử cung Bộ phận sinh dục ngoài gồm âm hộ là cơ quan giao hợp của nữ, âm vật tương đương dương vật ở nam và lỗ niệu đạo [8], [27], [33]

1.1.2 Sinh lý của bà mẹ khi mang thai Thụ tinh [9], [13]

Sự thụ thai: thụ thai là sự kết hợp giữa 1 tinh trùng và 1 trứng để hình thành 1 tế bào có khả năng phát triển gọi là trứng đã thụ tinh Tinh trùng sinh

ra từ tinh hoàn của đàn ông, còn trứng được sản xuất từ buồng trứng của phụ

nữ

- Tinh trùng: từ tế bào mầm của tinh hoàn qua giảm phân 2 lần tạo thành tinh trùng có 22 NST thường và 1 NST giới tính X hoặc Y

- Noãn bào: từ những tế bào mầm từ buồng trứng tạo thành noãn nguyên bào

- Cơ chế thụ tinh: tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi trứng, vây quanh noãn bào rồi bám vào màng trong suốt của noãn bào do sự liên quan lý hóa giữa men fertilyzin của vùng màng trong suốt và các men ở đầu tinh trùng Tinh trùng thụ

tinh, khúc giữa và khúc cuối tiêu đi Đầu tinh trùng chui qua noãn bào tử thành tiền nhân đực có n NST Lúc ấy noãn bào cũng đã phóng ra cực đầu II để trở thành tiền nhân cái cũng có n NST Nếu tinh trùng thụ tinh mang NST giới Y, sẽ tạo thành một tế bào hợp nhất mang XY, sẽ là thai trai Tinh trùng mang NST giới tính X sẽ tạo thành một tế bào hợp nhất mang XX, sẽ là thai gái

- Sự làm tổ của trứng: trứng thụ tinh di chuyển vào buồng tử cung mất

từ 4 đến 6 ngày Trứng thường làm tổ ở vùng đáy tử cung và ở mặt sau nhiều hơn mặt trước

- Sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng: sau khi thụ tinh, trứng phân chia rất nhanh để cấu tạo thành thai nhi và phần phụ của thai nhi để giúp cho sự phát triển của thai Quá trình phát triển của trứng chia làm 2 thời kỳ: Thời kỳ sắp xếp tổ chức (bắt đầu từ lúc thụ tinh tới hết tháng thứ 2) và thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức (từ tháng thứ ba đến khi đủ tháng)

1.2 Tổng quan về mổ lấy thai

1.2.1 Định nghĩa mổ lấy thai

Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua một vết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn

Định nghĩa này không bao hàm việc mổ bụng lấy một thai ngoài tử cung nằm trong ổ bụng hoặc lấy một thai nhi đã rơi một phần hay toàn bộ vào trong

ổ bụng do vỡ tử cung [14], [39]

1.2.2 Chỉ định mổ lấy thai

Ngày nay mổ lấy thai được chỉ định trong những trường hợp mà cuộc sinh ngã âm đạo tỏ ra không an toàn cho mẹ và thai nhi Nhiều chỉ định rất rõ ràng nhưng có những chỉ định là tương đối Trong nhiều trường hợp cần cân nhắc trong mổ lấy thai hoặc sinh ngã âm đạo để có được chỉ định tối ưu

1.2.2.1 Các chỉ định thông thường nhất

- Bất tương xứng đầu chậu:

+ Khung chậu hẹp hay khung chậu bình thường nhưng thai to

+ Nghiệm pháp lọt thất bại

+ Dọa vỡ tử cung

- Khởi phát chuyển dạ thất bại

- Rối loạn cơn gò tử cung không điều chỉnh được bằng thuốc

- Cổ tử cung không tiến triển

- Nhau tiền đạo trung tâm nhưng phần lớn các trường hợp nhau tiền đạo bán trung tâm

- Nhau bong non

- Sa dây rốn ở thai có khả năng sống nhưng không đủ điều kiện để sinh ngã âm đạo tức thì

- Ngôi bất thường

- Suy thai trong chuyển dạ

- Thai kém phát triển trong tử cung, mạng sống bào thai đang bị đe dọa

- Thai quá ngày có chống chỉ định khởi phát chuyển dạ

- Vết mổ cũ thân tử cung + một bất thường khác

- Rốn quấn cổ > 2 vòng

- Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn

1.2.2.2 Các chỉ định khác

- Herpes sinh dục đang tiến triển

- Chấm dứt thai kỳ sớm trên mẹ tiểu đường

- Dò bàng quang - âm đạo, trực tràng - âm đạo mới được tạo hình [14]

* Những yếu tố thường được suy xét thêm vào chỉ định mổ nhưng không phải là chỉ định mổ lấy thai:

- Con so lớn tuổi

- Con quý hiếm

* Những yếu tố làm cho chỉ định mổ cần được cân nhắc

- Thai đã chết

- Thai có dị tật quan trọng đã được xác định

- Thai còn quá non tháng, khó có khả năng sống

1.2.3 Kỹ thuật mổ lấy thai

1.2.3.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai đây là phương pháp thông dụng nhất Thời điểm mổ lấy thai: tốt nhất là vào thời điểm chuyển dạ, lúc này đoạn

dưới tử cung thành lập tốt Trong những trường hợp có vết mổ cũ trên cơ tử

cung thường mổ lấy thai ngay khi có bắt đầu vào chuyển dạ

Vô cảm: Có thể gây tê ngoài màng cứng, tê tủy sống, mê nội khí quản hay gây tê tại chỗ

Đường vào: Có thể một trong hai đường sau:

(1) Đường trắng giữa dưới rốn trên xương vệ: đây là đường cơ động, rộng có thể thực hiện rất nhanh và lấy thai ra dễ dàng Nếu mổ lại lần sau phẫu thuật cũng dễ dàng hơn

(2) Đường ngang trên vệ: có nguy cơ thoát vị trên thành bụng, sau mổ thẩm mỹ nhưng thời gian mở bụng lâu hơn mổ lại lần sau sẽ khó khăn hơn do vết mổ thấp nằm gần bang quang

- Mở phúc mạc tử cung là phần phúc mạc của đoạn dưới tử cung

- Mở ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Xác định đoạn dưới tử cung thành lập tốt, dùng dao mổ một đường rạch ngang dài khoảng 3 cm, đường rạch này hơi thấp hơn đường mở phúc mạc

+ Trong những trường hợp mổ lúc chưa vào chuyển dạ, đoạn dưới tử cung chưa thành lập tốt nên mổ tử cung phía trên đáy bàng quang khoảng 2- 3cm

+ Trường hợp mổ lúc đã chuyển dạ giai đoạn hoạt động: bàng quang kéo lên cao do đoạn dưới tử cung đã kéo dài đường mổ tử cung không nên quá thấp

vì nguy cơ sẽ mổ trên cổ tử cung

+ Sau đó dùng kéo mở rộng đường rạch ngang hai bên thành một đường hình vòng cung dài khoảng 10 cm với bề cong lõm hướng lên trên Chú ý đường cắt phải cong và luôn hướng lên trên để đường cắt đủ dài mà không phạm phải động mạch tử cung ở 2 cạnh bên tử cung

+ Trong trường hợp đoạn dưới tử cung đã căng mỏng có thể dùng hai ngón tay xẻ ngang đoạn dưới thay vì cắt

Lấy thai: là khâu khó nhất vì phải lấy thai nhanh đồng thời không làm rách thêm vết mổ:

+ Trong ngôi đầu: Cho bàn tay vào phía dưới đầu thai đẩy đầu thai lên ngang với mép vết mổ tử cung, sau đó đẩy nhẹ nhàng vào đáy tử cung để ngôi thai trượt trên bàn tay và thoát từ từ ra khỏi vết mổ Nếu đầu xuống thấp, phải đẩy đầu lên

+ Trong ngôi mông: lấy thai bằng chân hay mông

+ Trong ngôi ngang: lấy thai bằng chân

Sổ nhau:

+ Nhau có thể được bóc bằng tay và lấy ra ngay

+ Dùng một gạc ấm lau sạch buồng tử cung

+ Nếu khi mổ chưa chuyển dạ có thể dùng ngón tay hoặc que nong để nong cổ tử cung để tránh bế sản dịch, nguy cơ bị nhiễm trùng

Khâu cơ tử cung: khâu một lớp hay hai lớp:

+ Khâu cơ tử cung phải lấy toàn bộ lớp cơ, không lấy lớp niêm mạc tử cung

+ Khâu lại phúc mạc tử cung: khâu không có chảy máu, mép vết cắt phúc mạc được khâu phủ vào trong để giảm nguy cơ dính ruột

Lấy gạc, đóng bụng

1.2.3.2 Mổ dọc thân tử cung lấy thai

- Thời điểm mổ: nên mổ chủ động trước chuyển dạ vì nguy cơ vỡ tử cung

- Chỉ định: hiện nay phương pháp này ít thực hiện do nhiều khuyết điểm Chỉ định mổ dọc thân tử cung thường trong các trường hợp như:

+ Nhau tiền đạo ở mặt trước đoạn dưới tử cung

+ Ngôi ngang

+ Vết mổ lấy thai cũ quá dính khó vào được phần thân dưới

+ Mổ lấy thai trên mẹ vừa chết

+ Mổ lấy thai trong những tư thế ngồi

Bảng 1.1 So sánh 2 phương pháp mổ lấy thai

Mổ ngang đoạn dưới tử cung Mổ dọc thân tử cung

- Chảy máu ít do đoạn dưới tử cung chỉ có 2 lớp

cơ mỏng (dọc và vòng)

- Dễ phục hồi lớp cơ theo đúng cơ thể học

- Nguy cơ dính ít

- Nhờ có lớp phúc mạc tử cung mau lành nên

hạn chế sự thông thương giữa buồng tử cung và

- Chảy máu nhiều do rạch qua 3 lớp cơ tử cung;

- Khó phục hồi theo đúng giải phẩu các lớp cơ;

- Nguy cơ dính cao

1.2.4 Biến chứng của bà mẹ sau mổ lấy thai

Phẫu thuật mổ lấy thai không phải là không có biến chứng Biến chứng

xảy ra bao gồm cho cả mẹ và cho cả con [39]

1.2.4.1 Biến chứng của mẹ sau mổ lấy thai

- Nứt tử cung trên những sẹo mổ cũ thân tử cung cho những thai kỳ sau,

tỷ lệ này từ 1 - 2% với mổ dọc thân tử cung, nứt khi chưa vào chuyển dạ, 0,5 -

1% mổ ngang đoạn dưới tử cung nứt khi đã vào chuyển dạ

- Lạc nội mạc tử cung

- Dính ruột, tắc ruột sau mổ

- Thoát vị thành bụng

- Nguy cơ cho thai kì sau:

+ Nhau tiền đạo (tăng nguy cơ 1,7 lần)

+ Nhau cài răng lược (10% trường hợp nhau tiền đạo)

+ Nhau bong non (tăng nguy cơ 30%)

+ Thai làm tổ trên vết mổ cũ (tăng nguy cơ 4,1-6,2%) [14]

1.2.4.2 Biến chứng của con sau mổ lấy thai

Thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê, bị chạm thương trong khi phẫu thuật, hít phải nước ối Tiên lượng cho con cũng tùy thuộc vào kỹ thuật lấy thai trong những trường hợp ngôi bất thường [14]

Tỷ lệ mắc bệnh cho trẻ được mổ lấy thai cũng cao hơn so với trẻ đẻ qua đường âm đạo Một nghiên cứu so sánh trẻ được mổ lấy thai chủ động so với trẻ đẻ qua đường âm đạo thấy rằng ở nhóm trẻ được mổ lấy thai có tỉ lệ tử vong

và tỉ lệ thương tổn thần kinh cao hơn 2 lần Ngoài ra, khả năng miễn dịch của trẻ sinh mổ yếu hơn so với trẻ sinh thường [39]

1.3 Một số học thuyết điều dưỡng ứng dụng trong nghiên cứu

1.3.1 Học thuyết Nighting

Florence Nightingle được đánh giá như mô hình học thuyết và khái niệm điều dưỡng Đặc biệt tại thời điểm hiện tại, học thuyết vẫn còn giá trị trong thực hành như quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, vệ sinh và sạch sẽ trong môi trường [45]

Đối với học thuyết Nightingle, điều dưỡng viên cần biết rằng, môi trường như một phương tiện chăm sóc và chúng ảnh hưởng đến bệnh tật nên bạn cần tận dụng môi trường xung quanh để tác động vào việc chăm sóc Trong đó môi trường điều dưỡng và điều trị bao gồm sự thông khí trong lành, sức nóng, ánh sáng, yên tĩnh, sự sạch sẽ, vệ sinh cá nhân[45]

1.3.2 Học thuyết Orems

Dorothea Orem’s (1971) xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn mạnh về việc người bệnh tự chăm sóc Orem khẳng định việc tự chăm sóc người bệnh cần được hướng dẫn, chỉ dẫn họ cách thức để tự họ làm, người bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống của họ vẫn còn có ý nghĩa, sức khỏe được dần dần từng bước được nâng cao Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc Khi họ có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được phát triển đến khi người bệnh tự làm lấy tất cả (Orem, 2001) Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc [45]:

Phụ thuộc hoàn toàn: người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ

Phụ thuộc một phần: chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho

họ

Không cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm

1.3.3 Học thuyết Virginia Henderson

Với học thuyết này, Điều dưỡng viên sẽ là người hỗ trợ cho người bệnh, giúp họ có khả năng phục hồi, giữ gìn sức khỏe … Trong đó mục tiêu mà các Điều dưỡng viên hướng đến chính là giúp người bệnh đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt; đồng thời chỉ ra nhu cầu cơ bản của con người trong tất cả các lĩnh vực như [45]:

- Ăn uống đầy đủ

- Hô hấp bình thường

- Vận động và tư thế đúng

- Chăm sóc bài tiết

- Được giao tiếp tốt

- Duy trì nhiệt độ cơ thể

Điều dưỡng quan tâm đến toàn bộ cá nhân con người

Mục đích của điều dưỡng là hỗ trợ cá nhân, gia đình và cộng đồng trong việc đạt và duy trì ở mức cao nhất về sức khoẻ và sự khoẻ mạnh

Hoạt động phòng bệnh của điều dưỡng được chia thành 3 cấp độ:

Phòng ngừa cấp độ 1:

- Đây là cấp độ thực hiện ngay khi phát hiện có vấn đề liên quan đến nguy

cơ bệnh, tật can thiệp ngay để không xảy ra

- Tập trung làm mạnh hàng rào bảo vệ

- Phòng ngừa cấp 3 tập trung ưu tiên vào sự tái thích nghi Với mục đích làm mạnh sự đề kháng đối với nhân tố stress qua việc giáo dục bản thân người bệnh và hỗ trợ trong việc phòng một sự tái phát của phản ứng stress

1.4 Bệnh học mổ lấy thai

1.4.1 Định nghĩa mổ lấy thai

Mổ lấy thai là trường hợp thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi tử cung qua đường rạch của thành tử cung và đường rạch của thành bụng Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng

và vở tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [12], [44]

1.4.2 Chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai từ phía mẹ

Do bàng quang–âm đạo, trực tràng–âm đạo mới được phẫu thuật tạo hình Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn Cổ tử cung không tiến triển được do cổ tử cung có sẹo cũ xấu, khoét chóp hay cắt đoạn cổ tử cung, mẹ có vết mổ cũ trên tử cung [12]

Chỉ định mổ lấy thai từ phía thai Ngôi bất thường

Ngôi mặt cằm ngang và cằm sau, ngôi trán Con so ngôi ngang, con rạ ngôi ngang không đủ điều kiện thực hiện xoay thai Con so ngôi mông, ước lượng trên 3kg hoặc ngôi mông kèm một bất thường khác Suy thai trong chuyển dạ Thai kém phát triển trong tử cung, mạng sống bào thai đang bị đe dọa Mẹ nhiễm Herpes sinh dục đang tiến triển [12]

Chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai

Nhau tiền đạo trung tâm và phần lớn các trường hợp nhau tiền đạo bán trung tâm Nhau bong non, sa dây rốn [12]

Chống chỉ định mổ lấy thai

Không có chống chỉ định cho mổ lấy thai, trong nhiều trường hợp cần cân nhắc giữa mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo để có được chỉ định tối ưu [12]

1.4.3 Biến chứng của bà mẹ sau mổ lấy thai

Phẫu thuật mổ lấy thai không phải là không có biến chứng Biến chứng xảy ra bao gồm cho cả mẹ và cho cả con [44]

Biến chứng của mẹ sau mổ lấy thai

Tỷ lệ chảy máu sẽ gia tăng khi gây mê, gây tê để mổ và do rách thêm đoạn dưới khi lấy thai Nhiễm trùng thường là nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng

ối gây viêm phúc mạc có thể dẫn đến cắt tử cung trong thời gian hậu phẫu Tai biến phẫu thuật như chạm phải các cơ quan lân cận như ruột, bàng quang, khâu phải niệu quản, dò bàng quang – tử cung, dò bàng quang–âm đạo Các tai biến

do gây mê–hồi sức Sẹo mổ trên thân tử cung có thể nứt trong thai kỳ sau Tỷ

lệ này khoảng 1–2% với mổ dọc thân tử cung, nứt khi chưa vào chuyển dạ; khoảng 0,5–1% với mổ ngang đoạn dưới tử cung, nứt khi đã vào chuyển dạ Lạc nội mạc tử cung, dính ruột, tắc ruột [12]

Biến chứng của con sau mổ lấy thai

Thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê, bị chạm thương trong khi phẫu thuật Tiên lượng cho con cũng tùy thuộc vào kỹ thuật lấy thai trong những trường hợp ngôi bất thường [12] Tỷ lệ mắc bệnh cho trẻ được mổ lấy thai cũng cao hơn so với trẻ đẻ qua đường âm đạo Một nghiên cứu so sánh trẻ được mổ lấy thai chủ động so với trẻ đẻ qua đường âm đạo thấy rằng ở nhóm trẻ được

mổ lấy thai có tỉ lệ tử vong và tỉ lệ thương tổn thần kinh cao hơn 2 lần [44]

1.5 Chăm sóc bà mẹ trước mổ lấy thai

Chăm sóc về tinh thần và tâm lý của bà mẹ trước khi mổ lấy thai Giải thích cho bà mẹ hiểu việc mổ lấy thai là để cứu con, hoặc để cứu cả mẹ và con hoặc là chỉ để cứu mẹ

Giải thích dựa trên cơ sở chỉ định của bác sĩ, để bà mẹ và gia đình hiểu Động viên và trấn an bà mẹ [35]

Chăm sóc về chế độ ăn uống trước khi mổ lấy thai Kiểm tra xem thai phụ đã nhịn ăn trước khi mổ hay chưa, nếu thai phụ đã ăn phải báo cho bác sĩ

gây mê biết để hút dịch dạ dày trước khi mổ để tránh tai biến trào ngược thức

ăn vào đường hô hấp Trào ngược là một tai biến trong khi gây mê cực kỳ nguy hiểm, nhưng có thể tránh được khi dạ dày rỗng [35]

Vệ sinh toàn thân và vùng mổ trước khi mổ lấy thai Thụt tháo phân, làm

vệ sinh vùng mổ, chú ý vùng bụng dưới rốn, làm vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài Phủ khăn sạch để che người cho sản phụ [35]

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho bà mẹ trước khi mổ lấy thai

Quan sát màu da, niêm mạc, lấy mạch, đo huyết áp, đo nhiệt độ, đếm nhịp thở, cân thai phụ và ghi vào phiếu theo dõi theo đúng qui định của chuyên môn

Khi lấy các thông số trên nếu có thấy bất thường phải báo cáo ngay cho bác sĩ để xử trí kịp thời

Đo cơn co tử cung, độ lọt của ngôi thai, nghe tim thai và xem có ra máu

âm đạo không và ghi vào hồ sơ bệnh án [35]

1.6 Chăm sóc bà mẹ sau mổ lấy thai

1.6.1 Chăm sóc tổng trạng của bà mẹ sau mổ lấy thai

Bà mẹ sau mổ cần được theo dõi các vấn đề sau: Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật Trong giờ đầu, mỗi 15 phút theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1 lần, giờ tiếp theo 30 phút 1 lần, sau đó

là 4 giờ tiếp theo và thời gian còn lại trong ngày

Theo dõi tình trạng sốt, ho, khó thở và tăng tiết đờm có thể dẫn đến ho, khó thở

Theo dõi số lượng dịch truyền để phục hồi thể tích tuần hoàn theo y lệnh Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu chảy qua ống sonde tiểu Số lượng, màu sắc nước tiểu phải đo hàng giờ và báo cho phẫu thuật viên, đặc biệt trong giờ đầu và ngày đầu, để đánh giá lượng dịch truyền và tai biến phẫu thuật thắt hay chạm vào niệu quản hay bàng quang

Thực hiện y lệnh thuốc tiêm, truyền hoặc thuốc uống chống nhiễm trùng sau mổ, thuốc giảm đau sau mổ cần đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ theo y lệnh [35]

1.6.2 Chăm sóc vết mổ của bà mẹ sau mổ lấy thai

Trong trường hợp bình thường, băng vết mổ khô, không chảy máu thì không cần thay băng trong ngày đầu tiên Nếu băng vết mổ thấm máu ướt phải

mở ra đánh giá tình trạng chảy máu vết mổ Nếu chỉ chảy máu ít có thể xử trí bằng băng ép chặt lại Nếu chảy máu nhiều có thể phải khâu tăng cường lại thành bụng Sau 48 giờ mở băng ra đánh giá lại tình trạng vết mổ Các triệu chứng nhiễm trùng vết mổ thường xuất hiện vào ngày thứ 3 sau mổ Cần chú ý quan sát các triệu chứng phù nề, đỏ, nóng và đau quanh vết mổ Nếu vết mổ có dẫn lưu cần thay băng hàng ngày để theo dõi tình trạng ống dẫn lưu Thường sau 24 giờ nếu ống dẫn lưu không còn tiết dịch hồng (chứng tỏ không còn chảy máu) thì nên rút ống dẫn lưu để tránh nhiễm trùng Cắt chỉ trước khi ra viện, thường cắt chỉ vào ngày thứ 7 sau mổ [23], [35]

1.6.3 Theo dõi tình trạng co hồi tử cung và tình trạng sản dịch sau mổ lấy thai

Theo dõi tình trạng co hồi tử cung và chảy máu qua âm đạo: trong 2 giờ đầu xoa đáy tử cung 15 phút 1 lần, 4 giờ tiếp tiếp theo 30 phút 1 lần Những ngày tiếp theo theo dõi ngày 2 lần sáng và chiều

Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất sản dịch của sản phụ

Đo và đánh giá chiều cao tử cung trên vệ, mật độ tử cung để đánh giá sự

co hồi tử cung hàng ngày

1.6.4 Chăm sóc về dinh dưỡng cho bà mẹ sau mổ lấy thai

Mổ lấy thai không liên quan đến ruột nên khuyến khích sản phụ ăn càng sớm càng tốt, không chờ trung tiện Cần hướng dẫn sản phụ ăn đủ lượng, đủ chất

Ngày đầu sau mổ nên ăn nhẹ: uống sữa, súp, cháo loãng Có thể uống thêm oresol để đảm bảo đủ lượng điện giải và cung cấp nước

Ngày thứ 2 sau khi trung tiện cho ăn cơm, uống nước bình thường Lượng nước uống phải đủ cho nhu cầu của mẹ và tạo đủ sữa Lượng nước trung bình cho mẹ là khoảng 1,5–2 lít/ngày [4], [23], [35]

1.6.5 Theo dõi tình trạng tiêu hóa của bà mẹ sau mổ lấy thai

Sau sinh sản phụ thường bị táo bón Sau sinh 3 ngày sản phụ không đi đại tiện được cần xem lại chế độ ăn uống của sản phụ Nếu chế độ ăn uống của sản phụ không hợp lý, cần khuyến khích sản phụ ăn uống nhiều hoa quả, thức

ăn nhiều chất xơ và đi lại vận động không nên nằm lâu Đảm bảo sản phụ uống

đủ tối thiểu 1,5 lít nước/24 giờ Ngoài ra, cần báo bác sĩ cho y lệnh nếu cần thiết [35]

1.6.6 Phòng ngừa nguy cơ nhiễm trùng tiểu của bà mẹ sau khi rút sonde niệu đạo bàng quang

Sonde niệu đạo bàng quang thường được rút trong vòng 12–24 giờ sau

mổ hoặc thuận tiện hơn là rút vào buổi sáng hôm sau ngày phẫu thuật Trường hợp nước tiểu có lẫn máu do chạm phải bàng quang trong lúc mổ cần phải lưu thông tiểu cho đến khi nước tiểu trở lại trong hoàn toàn để tránh khả năng bị dò bàng quang về sau Đặt sonde tiểu lưu trên 24 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu Nhận biết các dấu hiệu nhiễm trùng: tiểu buốt, tiểu gắt hoặc bí tiểu, thường

do đặt sonde tiểu không đảm bảo vô trùng hoặc sản phụ có tình trạng nhiễm trùng trước đó mà không ghi nhận Sau khi rút sonde tiểu phải theo dõi khả năng tự tiểu của sản phụ cũng như sự xuất hiện cầu bàng quang (khám thấy có khối cầu bàng quang trên xương vệ, đẩy đáy tử cung lên cao trên rốn) Xử trí bằng cách đắp ấm, xoa nhẹ bàng quang và khuyến khích sản phụ ngồi tiểu [23]

Vệ sinh vú sớm: vú cần được lau sạch bằng nước ấm trước khi cho bé

bú Nên khuyên bà mẹ mặc áo ngực rộng để tránh chèn ép lên tuyến vú, phòng

các bệnh thường gặp như nứt kẽ đầu vú, áp xe tuyến vú, viêm tắc tuyến vú trong thời gian nuôi con bằng sữa mẹ

Vệ sinh cơ quan sinh dục hàng ngày: rửa vùng sinh dục ít nhất 3 lần/ngày Hướng dẫn dùng băng vệ sinh sạch, đủ thấm, thay băng thường xuyên Nên hướng dẫn sản phụ nếu băng vệ sinh thấm ướt máu sau 1 giờ phải báo cho nhân viên y tế ngay

Hướng dẫn cách tắm rửa, vệ sinh thân thể, lau người thay đồ sạch Sau sinh 2–3 ngày tắm nhanh bằng nước ấm

Hướng dẫn cách mặc: mặc rộng rãi, sạch sẽ, đủ ấm về mùa đông, thoáng mát về mùa hè [4], [23], [35]

1.6.8 Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ sau khi mổ

Tư vấn về lợi ích của việc cho bú sớm: lợi ích của sữa non, sữa về sớm hơn, trẻ tăng cân tốt hơn, ít bị cương tắc sữa Không vắt bỏ sữa non, cần cho con bú cả sữa non [4]

Các bà mẹ hoàn toàn có thể cho trẻ bú mẹ ngay một giờ đầu sau sinh mổ bằng hình thức gây tê Với những bà mẹ sinh mổ bằng hình thức gây mê toàn thân, thời điểm có thể cho trẻ bú ngày sau phẫu thuật [3]

Sau sinh mổ, sản phụ thường lên sữa muộn hơn sinh thường Lý do thường gặp do sản phụ đau nhiều nên cho trẻ bú muộn, nhân viên y tế và người nhà nên giúp đỡ để sản phụ cho trẻ bú càng sớm ngay sau sinh càng tốt [23]

Hướng dẫn bà mẹ cho con bú đúng:

- Trẻ ngậm bắt vú đúng (miệng trẻ ngậm bắt môi dưới hướng ra ngoài, lưỡi chụm quanh bầu vú, má chụm tròn, quầng vú còn lại ở phía trên nhiều hơn phía dưới)

- Tư thế cho bú đúng (đầu và thân trẻ ở trên cùng một đường thẳng, mặt trẻ đối diện với vú và môi trẻ đối diện với núm vú, thân trẻ sát với mẹ, đỡ toàn

bộ người trẻ)

- Trẻ bú có hiệu quả (mút chậm, sâu, thỉnh thoảng dừng lại rồi bú tiếp

Có thể nhìn hoặc nghe thấy tiếng trẻ nuốt) [4]

Đối với sản phụ sinh mổ, trong những ngày đầu hậu phẫu có thể cho trẻ

bú ở tư thế nằm Bà mẹ nằm nghiêng một bên, có thể dùng nhiều gối lót sau lưng cho đỡ mỏi Nhờ một người phụ bế bé cho nằm hướng mặt và thân về phía

bà mẹ trong lúc tay của bà mẹ giữ chặt lấy mông trẻ [12]

Không hạn chế số lần cho trẻ bú, cho bú theo nhu cầu, ít nhất là 8 lần, cả ngày và đêm

- Bú hết sữa một bên vú mới chuyển sang bên kia

- Không dứt vú khi bé chưa muốn thôi bú

Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú mẹ hoàn toàn từ mới sinh đến 4 tháng tuổi Bắt đầu cho ăn bổ sung trong khoảng 4–6 tháng tuổi và tiếp tục nuôi con bằng sữa mẹ đến 2 năm hoặc lâu hơn [4], [12]

Hướng dẫn sản phụ lau sạch bầu vú và vắt bỏ vài giọt sữa đầu tiên trước khi cho trẻ bú Sau khi cho bú xong nên lau sạch lại đầu vú, không được để sữa đọng ở đầu vú Sau khi cho bú còn dư sữa thì phải vắt hết sữa, để đảm bảo những giờ sau sữa sẽ tiết dần, chống sự giảm tiết sữa [12], [35]

Giải thích những thay đổi về vú trong ngày đầu Sau khi cho bú, vú phải mềm đều, nếu có một vùng nào rắn hơn, nắn thấy căng chắc, đau tức thì thường tuyến vú đó bị tắc, cần xử trí bằng cách chườm ấm và hút mạnh để chống tắc tia sữa [23], [35]

Nếu vú cương đau hoặc trẻ khó bắt vú giai đoạn đầu: hướng dẫn bà mẹ vắt sữa và giải thích cho bà mẹ yên tâm [4]

1.6.9 Chăm sóc về tinh thần

Tâm lý của sản phụ sau sinh rất thất thường Một số phụ nữ có thể chợt vui, chợt buồn hoặc tự nhiên khóc không lý do, lo âu, dễ bị kích thích, khó tập trung, mất cảm giác ngon miệng hoặc khó ngủ Các thành viên trong gia đình cần tạo ra một bầu không khí vui tươi, chăm chút cho trẻ mới sinh để bà mẹ cảm thấy yên tâm [23]

1.7 Chăm sóc giảm đau

Phương pháp giảm đau bằng gây tê cơ vuông thắt lưng trong mổ lấy thai [45], [46]

Điều trị đau sau mổ lấy thai rất quan trọng vì nó tác động đến sự hồi phục của sản phụ Mặc dù các phương thức giảm đau và thuốc giảm đau mới đã phát triển trong những năm gần đây, nhưng hiện tại cho thấy chúng ta còn rất khó

mới đạt được mục tiêu tối ưu giảm đau sau phẫu thuật

Giảm đau là một phần không thể thiếu và cần thiết cho bất kỳ thủ thuật hay phẫu thuật nào, và mổ lấy thai cũng không ngoại lệ Đau được xếp hạng cao nhất trong số các kết quả lâm sàng không mong muốn liên quan đến mổ lấy thai Bệnh nhân sau mổ lấy thai thường đau vừa đến nặng trong giai đoạn hậu phẫu Nếu cơn đau này không được điều trị đầy đủ, nó có thể ảnh hưởng đến việc chăm sóc con, cho con bú và cũng làm tăng nguy cơ trầm cảm ở người mẹ,

dễ đưa đến hội chứng đau mãn tính

Mức độ nghiêm trọng của đau sau mổ lấy thai do nhiều yếu tố, và cách tiếp cận phổ biến hiện đang áp dụng không phù hợp với tất cả sản phụ, do sự

khác biệt của mỗi cá nhân trong nhận thức đau cũng như các yếu tố khác ảnh hưởng đến đau Mặc dù nhiều công cụ đã được phát triển để giúp dự đoán mức

độ nghiêm trọng của cơn đau, kiểm soát đau hiệu quả vẫn là thách thức cho bệnh nhân sau mổ lấy thai Opioids tiêm mặc dù đã được sử dụng rộng rãi, nhưng thường giảm đau không đủ, và tác dụng phụ liên quan đến opioid có thể khiến các bà mẹ trở thành người lệ thuộc opioid Cho opioids qua đường trục thần kinh cung cấp giảm đau hiệu quả sau mổ lấy thai, nhưng thời gian giảm đau ngắn và bệnh nhân thường phải cần thêm thuốc giảm đau Hạn chế vốn có của kỹ thuật được sử dụng trước đây và sự thay đổi của mỗi cá nhân với đau sau phẫu thuật gây khó khăn cho việc đạt được mục tiêu giảm đau hiệu quả ở

bệnh nhân mổ lấy thai

Để khắc phục hạn chế trong việc cung cấp giảm đau hiệu quả trong mổ lấy thai, khuyến nghị hiện tại sử dụng giảm đau đa phương thức để giảm đau Trong giảm đau đa phương thức, sử dụng đồng thời hơn hai loại thuốc hoặc kỹ thuật với cơ chế hoạt động khác nhau để cung cấp giảm đau hiệu quả Mục tiêu của giảm đau đa phương thức là có được thuốc giảm đau hiệp đồng hoặc tác dụng phụ ít hơn do lượng thuốc ít hơn của từng loại thuốc với các cơ chế tác dụng khác nhau Giảm đau đa phương thức bao gồm sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, paracetamol, tiêm thấm tại chỗ vết thương, opioids qua đường trục thần kinh, thuốc bổ trợ và sử dụng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng Các opioid tiêm chỉ dành riêng cho các trường hợp không đáp ứng với các phương

pháp hoặc thuốc trên

Khi thuốc kháng viêm không steroid được sử dụng cùng với opioid qua đường trục thần kinh để giảm đau trong mổ lấy thai, sản phụ sẽ giảm nhu cầu opioid và giảm tác dụng phụ của nó Trong tác dụng hiệp đồng này, thuốc kháng viêm không steroid làm giảm đau tạng và opioid làm giảm đau vết thương Tuy nhiên, thuốc kháng viêm không steroid phải được sử dụng thận trọng vì các vấn

đề tiềm ẩn với chảy máu, rối loạn chức năng tiểu cầu và suy thận

Các hướng dẫn của NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence) cho mổ lấy thai đề nghị tiêm thấm vết thương có thể là một biện pháp thay thế cho giảm đau toàn thân Tuy nhiên, cũng có những phát hiện mâu thuẫn về hiệu quả giảm đau của tiêm thấm vết thương Một phân tích tổng hợp

512 bệnh nhân từ chín thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCTs) để giảm đau sau mổ lấy thai đã chỉ ra rằng thuốc tê tiêm thấm vết thương có thể làm giảm nhu cầu morphin và buồn nôn nhưng không giảm điểm số đau sau mổ lấy thai Các phát hiện tương tự đã được quan sát bởi các phân tích tổng hợp khác cho thấy thuốc tê tiêm thấm vết thương làm giảm tiêu thụ opioid sau phẫu thuật, nhưng chỉ có tác dụng tối thiểu đối với điểm số đau và không làm giảm tác dụng phụ liên quan đến opioid ở phụ nữ được mổ lấy thai Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tiêm thấm vết thương bằng thuốc tê và dexmedetomidine có hiệu quả hơn nếu dùng đơn độc thuốc tê để kiểm soát cơn đau và không có nguy

cơ tác dụng phụ Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu sâu hơn để khẳng định hiệu quả và độ an toàn của dexmedetomidine như là chất bổ trợ cho tiêm thấm thuốc

tê ở mẹ và trẻ mới sinh

Các chất bổ trợ như neostigmine và clonidine qua đường trục thần kinh

đã cho thấy một số lợi thế giảm đau sau mổ lấy thai, nhưng do tác dụng phụ,

nên hạn chế sử dụng lâm sàng thường quy

Trong những năm qua, gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng cũng đã trở nên phổ biến như là một thành phần quan trọng của giảm đau đa phương thức Sử dụng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng trong mổ lấy thai lần đầu tiên được mô

tả bởi Kuppuvelumani et al vào năm 1993, và cho thấy nó giúp giảm đau hiệu quả và có tác dụng giảm sử dụng opioid Hiện nay siêu âm đã trẻ nên dễ dàng

và hiểu rõ hơn về giải phẫu thành bụng, gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng trở nên phổ biến để giảm đau sau mổ lấy thai Nhiều nghiên cứu cho rằng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng sau mổ lấy thai giúp giảm đau hiệu quả và có thể là phương pháp thay thế khả thi để giảm tiêu thụ opioid và các tác dụng phụ liên

quan đến opioid Mặc dù các nghiên cứu nêu trên đã gợi ý hiệu quả và lợi thế của gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng trong mổ lấy thai, nhưng mức độ cao bằng

phong tỏa các sợi nội tạng có thể có nhiều khả năng cung cấp giảm đau đầy đủ

Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm mới nổi lên như một kỹ thuật giảm đau mới giúp phong bế các nhánh thần kinh đoạn T5 – L1, mở ra vai trò trong việc giảm đau cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và có nhiều tiềm năng trong việc thay thế opioid dùng qua đường tủy sống Nếu mang lại hiệu quả, phương pháp này có ưu điểm trong việc giảm thiểu các tác dụng

phụ của opioids trong khi vẫn mang lại chất lượng giảm đau tương tự

Gây tê cơ vuông thắt lưng cũng được đánh giá kiểm soát cơn đau sau mổ lấy thai Hiệu quả giảm đau của tê cơ vuông thắt lưng sau mổ lấy thai cũng được đánh giá bởi thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và kết quả đã chứng minh tốt hơn về mặt thống kê về nhu cầu và tiêu thụ morphin trong nhóm tê cơ vuông thắt lưng so với nhóm đối chứng Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây cũng cho thấy giảm đau hiệu quả trong mổ lấy thai so với nhóm đối chứng Mặc dù bằng chứng ủng hộ tê cơ vuông thắt lưng rất cao như được thể hiện bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát khác nhau, do số lượng

nhỏ các nghiên cứu còn quá sớm để kết luận Có bốn cách tiếp cận khác nhau

tê cơ vuông thắt lưng và tất cả đều có sự khác nhau về sự lan truyền thuốc tê,

và vẫn chưa rõ cách nào sẽ tốt hơn cho mổ lấy thai Cơ chế chính xác về cách thức hoạt động và hiệu quả giảm đau của gây tê cơ vuông thắt lưng cũng không được hiểu đầy đủ Tuy nhiên, nó được cho là do sự lan truyền thuốc tê cạnh cột sống và tác dụng của thuốc tê đối với các sợi giao cảm ở vùng thắt lưng Sự an toàn là một mối quan tâm khác trong tê cơ vuông thắt lưng, vì phong bế sâu và điểm tiêm gần với thận và các cơ quan nội tạng khác trong phúc mạc Đặc biệt,

ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng đông, tê cơ vuông thắt lưng cần được xem xét cẩn thận do mạch máu của khu vực, sự lan rộng của tụ máu sau phúc mạc và gần với vùng cạnh cột sống và đám rối thắt lưng Gần đây, gây tê cơ dựng sống đã cho thấy giảm đau hiệu quả sau mổ lấy thai; tuy nhiên, chỉ có một vài báo cáo trường hợp được công bố và bằng chứng rõ ràng về hiệu quả vẫn chưa được đưa ra

1.8 Theo dõi và chăm sóc sản phụ

1.8.1 Theo dõi sản phụ ngay sau khi gây tê và trong khi mổ

Điều dưỡng phải luôn luôn có mặt trong phòng mổ, theo dõi sát sản phụ liên tục trên Monitoring, theo dõi điện tim, độ bão hòa oxy (SpO2), nhịp thở, mạch, HA theo dõi các biến động hô hấp, tuần hoàn trên máy và các biểu hiện lâm sàng: nôn, khó thở [1], [3]

- Theo dõi huyết áp:

+ Đo HA tâm thu, tâm trương, HA trung bình, 2 phút/lần trong 20 phút đầu, sau đó theo dõi 5 phút/1 lần đến hết cuộc mổ

+ Tiêu chuẩn đánh giá tụt HA: khi HA tâm thu tụt 20% so với HA tâm thu của sản phụ trước khi gây tê

+ Nếu HA tâm thu tụt <20% so với HA tâm thu ban đầu thì nâng HA bằng tăng tốc độ dịch truyền

+ Nếu HA tâm thu tụt >20% so với HA tâm thu ban đầu báo bác sỹ gây

mê cho chỉ định Theo dõi tiếp, nếu huyết áp chưa trở về bình thường báo BS gây mê và cho tiêm nhắc lại để HA trở về bình thường Trong mổ lấy thai vô cảm bằng gây tê tủy sống, giai đoạn tụt HA nhiều nhất là từ khi sau gây tê đến khi lấy thai cho nên phải đặc biệt chú ý vì ở giai đoạn này đều tập trung các yếu

tố gây tụt HA: Giãn mạch do tác dụng của thuốc gây tê ức chế thần kinh giao cảm, do khối tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu về tim, do các động tác đè đẩy vào tử cung khi lấy thai của phẫu thuật viên

- Theo dõi nhịp thở:

+ Sau khi gây tê sản phụ thở chậm, đều, bình thường, tần số thở >10 lần phút do hết đau nếu tê tốt

+ Theo dõi tần số thở để kịp thời phát hiện suy hô hấp

+ Theo dõi độ bão hòa oxy (SpO2): thông thường trong khi gây tê độ bão oxy của SP >95%

+ Theo dõi màu sắc da, niêm mạc, sắc mặt:

sỹ và chuẩn bị thuốc co mạch để nâng HA Nếu mạch chậm (<60 lần/phút), HA bình thường báo bác sỹ cho thuốc tăng nhịp tim

- Theo dõi sự mất máu của cuộc mổ: theo dõi số lượng máu ở bình hút

ra

- Số lượng máu thấm vào các gạc, báo bác sỹ gây mê để kịp thời truyền chế phẩm của máu cho bệnh nhân nếu cần

- Theo dõi nước tiểu: theo dõi số lượng, màu sắc để thông báo cho phẫu thuật viên kịp thời phát hiện những tổn thương khác như rách bàng quang, khâu phải bàng quang

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc tê: ngứa, nôn, buồn nôn, đau đầu, khó thở, rét, run

- Cần đề phòng các tai biến nặng như: suy thở, gây tê tủy sống toàn bộ,

co giật [1], [3], [32]

1.8.2 Theo dõi, chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh

* Nhận định

- Điều dưỡng nhận bệnh nhân

- Toàn trạng qua màu sắc da, niêm mạc

- Tình trạng ống sonde tiểu, nước tiểu

- Sự vận động hai chi dưới của sản phụ

- Nhận thuốc, dịch truyền, các y lệnh chăm sóc đặc biệt nếu có [1], [3], [32]

* Chẩn đoán điều dưỡng

- Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân TSG

- Nguy cơ bị lên cơn giật liên quan đến chưa kiểm soát được cơn huyết

áp tăng

- Chảy máu âm đạo nhiều liên quan đến sự co hồi tử cung không tốt

- Nguy cơ nhiễm khuẩn hậu sản liên quan đến bế sản dịch, vệ sinh kém phẫu thuật không đảm bảo vô trùng

- Nguy cơ THA liên quan đến đau sau mổ

- Tâm lý lo lắng liên quan đến diễn biến của bệnh [1], [3], [32]

* Lập kế hoạch chăm sóc

Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của SP, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn

đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tùy từng trường hợp cụ thể

- Theo dõi:

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Sau khi đã nhận SP để theo dõi chăm sóc điều dưỡng phải quan sát màu sắc da, niêm mạc và đo dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhịp thở, đặc biệt là HA) Theo dõi toàn trạng các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, 15 phút/lần, 30 phút/lần, 45 phút/lần, 60 phút/lần, 90 phút/lần, 120 phút/lần ghi vào phiếu chăm sóc hồi sức của sản phụ

SP TSG sau mổ phải được theo dõi sát HA, nếu HA cao liên tục lớn hơn 140/90 mmHg, đau đầu phải báo cáo ngay với bác sỹ gây mê để cho y lệnh và thực hiện nhanh chóng đề phòng các biến chứng có thể xảy ra

+ Theo dõi màu sắc da, niêm mạc

+ Theo dõi tình trạng chảy máu vết mổ, chảy máu qua âm đạo: Theo dõi chảy máu trong: là một trong những yếu tố quan trọng đánh giá thành công cuộc mổ và cũng rất quan trọng đối với tính mạng bệnh nhân, điều dưỡng phải theo dõi thật sát, cẩn thận và không được bỏ sót công việc này Đặc biệt những

SP tăng huyết áp thì nguy cơ chảy máu trong cao hơn sản phụ bình thường

+ Theo dõi sự co hồi tử cung, sản dịch: Trong những giờ đầu sau mổ đẻ, điều dưỡng cần theo dõi sự co hồi tử cung bằng cách đo chiều cao tử cung tính

từ khớp mu tới đáy tử cung Theo dõi sự co hồi tử cung 15 phút/lần, điều dưỡng

đo chiều cao tử cung và sờ nắn tử cung để đánh giá tử cung co hồi tốt hay xấu

và đánh giá mật độ tử cung chắc hay mềm Tử cung co tốt khi thành một khối chắc, dưới rốn, khi ấn đáy tử cung không ra máu âm đạo Nếu tử cung co hồi chậm, mật độ mềm (đờ tử cung) thì điều dưỡng nhẹ nhàng bằng cách day đáy

tử cung để kích thích cơ tử cung co đồng thời báo bác sỹ phẫu thuật xử trí

Từ khi ra phòng hồi tỉnh, cứ 15 phút một lần điều dưỡng vừa ấn đáy tử cung vừa theo dõi sản dịch qua xem khố của sản phụ và đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất của sản dịch Sản dịch bất thường khi số lượng máu nhiều, máu

đỏ tươi, lẫn máu cục có thể là dấu hiệu của tử cung co kém (đờ tử cung), rách đường dưới…

+ Theo dõi ống sonde tiểu số lượng, màu sắc: Số lượng nước tiểu phải được đo hàng giờ và báo cáo cho phẫu thuật viên, đặc biệt trong những phút đầu, giờ đầu và ngày đầu, để đánh giá lượng dịch truyền và tai biến phẫu thuật thắt hay chạm vào niệu quản hay bàng quang khi nước tiểu có màu đỏ và

<50ml/giờ

+ Theo dõi cơn đau: Bình thường sau mổ khoảng 2 giờ SP thấy đau vết

mổ điều dưỡng nên tiêm thuốc giảm đau cho SP Vì đau sau mổ không những gây khó chịu mà còn tạo ký ức xấu cho SP khi phải phẫu thuật lần sau

+ Theo dõi các dụng tác dụng phụ, biến chứng, dấu hiệu bất thường có thể xảy ra

 Kết quả mong đợi:

+ Không có cơn THA, không có cơn sản giật

+ Sản phụ dần ổn định các dấu hiệu sống

+ Không có dấu hiệu triệu chứng bất thường xảy ra

- Can thiệp điều dưỡng:

+ Thuốc tiêm, dịch truyền

+ Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học

- Chăm sóc cơ bản:

+ Đảm bảo dinh dưỡng: Sản phụ sau mổ từ 12 đến 24 giờ người điều dưỡng có một vai trò tích cực thực hiện cho sản phụ sau mổ ăn uống sớm không chờ trung tiện Cho sản phụ uống nước cháo hoặc uống oresol ngày đầu sau mổ

để đảm bảo dinh dưỡng, điện giải và cung cấp nước Ngày thứ 2 sau khi trung tiện cho sản phụ ăn cơm, uống nước bình thường Lượng nước uống phải đủ cho nhu cầu của mẹ và tạo sữa để cung cấp đủ sữa cho trẻ Sản phụ tránh ăn kiêng khem quá mức ảnh hưởng đến chất lượng sữa cho trẻ

+ Vệ sinh vùng sinh dục: SP được làm thuốc âm đạo khi cần thiết và trước khi chuyển về bệnh phòng Vệ sinh vùng sinh dục ngoài thường xuyên bằng dung dịch sát trùng nhẹ

+ Chế độ vận động của sản phụ: SP sau mổ 2 giờ khi đó thuốc tê đã gần hết tác dụng và SP có cảm giác cử động được bàn chân hướng dẫn SP lắc 2 chi dưới, tập co duỗi nhẹ nhàng để tránh cứng khớp Khi nào SP tự chống được 2 chi dưới lên thì lúc đó thuốc gây tê đã hết tác dụng và SP có thể cử động được bình thường Sau mổ 24 giờ khuyến khích SP ngồi dậy sớm, đi lại nhẹ nhàng

để thông sản dịch và chống bế sản dịch, chống tắc ruột do dính sau mổ

 Kết quả mong đợi

+ Sản phụ phục hồi vận động hoàn toàn

+ Sản phụ được cung cấp đủ dinh dưỡng

+ Vệ sinh cá nhân được sạch sẽ

- Giáo dục sức khỏe: Hướng dẫn SP và người nhà các dấu hiệu bất thường cần phải quay lại

- Khám và điều trị:

+ Tử cung: co hồi chậm, mềm, ấn đau

+ Sản dịch: có mùi hôi, màu như mủ

1.9 Chăm sóc giảm đau

Phương pháp giảm đau bằng gây tê cơ vuông thắt lưng trong mổ lấy thai [45], [46]

Điều trị đau sau mổ lấy thai rất quan trọng vì nó tác động đến sự hồi phục của sản phụ Mặc dù các phương thức giảm đau và thuốc giảm đau mới đã phát triển trong những năm gần đây, nhưng hiện tại cho thấy chúng ta còn rất khó

mới đạt được mục tiêu tối ưu giảm đau sau phẫu thuật

Giảm đau là một phần không thể thiếu và cần thiết cho bất kỳ thủ thuật hay phẫu thuật nào, và mổ lấy thai cũng không ngoại lệ Đau được xếp hạng cao nhất trong số các kết quả lâm sàng không mong muốn liên quan đến mổ lấy

thai Bệnh nhân sau mổ lấy thai thường đau vừa đến nặng trong giai đoạn hậu phẫu Nếu cơn đau này không được điều trị đầy đủ, nó có thể ảnh hưởng đến việc chăm sóc con, cho con bú và cũng làm tăng nguy cơ trầm cảm ở người mẹ,

dễ đưa đến hội chứng đau mãn tính

Mức độ nghiêm trọng của đau sau mổ lấy thai do nhiều yếu tố, và cách tiếp cận phổ biến hiện đang áp dụng không phù hợp với tất cả sản phụ, do sự khác biệt của mỗi cá nhân trong nhận thức đau cũng như các yếu tố khác ảnh hưởng đến đau Mặc dù nhiều công cụ đã được phát triển để giúp dự đoán mức

độ nghiêm trọng của cơn đau, kiểm soát đau hiệu quả vẫn là thách thức cho bệnh nhân sau mổ lấy thai Opioids tiêm mặc dù đã được sử dụng rộng rãi, nhưng thường giảm đau không đủ, và tác dụng phụ liên quan đến opioid có thể khiến các bà mẹ trở thành người lệ thuộc opioid Cho opioids qua đường trục thần kinh cung cấp giảm đau hiệu quả sau mổ lấy thai, nhưng thời gian giảm đau ngắn và bệnh nhân thường phải cần thêm thuốc giảm đau Hạn chế vốn có của kỹ thuật được sử dụng trước đây và sự thay đổi của mỗi cá nhân với đau sau phẫu thuật gây khó khăn cho việc đạt được mục tiêu giảm đau hiệu quả ở

bệnh nhân mổ lấy thai

Để khắc phục hạn chế trong việc cung cấp giảm đau hiệu quả trong mổ lấy thai, khuyến nghị hiện tại sử dụng giảm đau đa phương thức để giảm đau Trong giảm đau đa phương thức, sử dụng đồng thời hơn hai loại thuốc hoặc kỹ thuật với cơ chế hoạt động khác nhau để cung cấp giảm đau hiệu quả Mục tiêu của giảm đau đa phương thức là có được thuốc giảm đau hiệp đồng hoặc tác dụng phụ ít hơn do lượng thuốc ít hơn của từng loại thuốc với các cơ chế tác dụng khác nhau Giảm đau đa phương thức bao gồm sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, paracetamol, tiêm thấm tại chỗ vết thương, opioids qua đường trục thần kinh, thuốc bổ trợ và sử dụng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng Các opioid tiêm chỉ dành riêng cho các trường hợp không đáp ứng với các phương

pháp hoặc thuốc trên

Khi thuốc kháng viêm không steroid được sử dụng cùng với opioid qua đường trục thần kinh để giảm đau trong mổ lấy thai, sản phụ sẽ giảm nhu cầu opioid và giảm tác dụng phụ của nó Trong tác dụng hiệp đồng này, thuốc kháng viêm không steroid làm giảm đau tạng và opioid làm giảm đau vết thương Tuy nhiên, thuốc kháng viêm không steroid phải được sử dụng thận trọng vì các vấn

đề tiềm ẩn với chảy máu, rối loạn chức năng tiểu cầu và suy thận

Các hướng dẫn của NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence) cho mổ lấy thai đề nghị tiêm thấm vết thương có thể là một biện pháp thay thế cho giảm đau toàn thân Tuy nhiên, cũng có những phát hiện mâu thuẫn về hiệu quả giảm đau của tiêm thấm vết thương Một phân tích tổng hợp

512 bệnh nhân từ chín thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCTs) để giảm đau sau mổ lấy thai đã chỉ ra rằng thuốc tê tiêm thấm vết thương có thể làm giảm nhu cầu morphin và buồn nôn nhưng không giảm điểm số đau sau mổ lấy thai Các phát hiện tương tự đã được quan sát bởi các phân tích tổng hợp khác cho thấy thuốc tê tiêm thấm vết thương làm giảm tiêu thụ opioid sau phẫu thuật, nhưng chỉ có tác dụng tối thiểu đối với điểm số đau và không làm giảm tác dụng phụ liên quan đến opioid ở phụ nữ được mổ lấy thai Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tiêm thấm vết thương bằng thuốc tê và dexmedetomidine có hiệu quả hơn nếu dùng đơn độc thuốc tê để kiểm soát cơn đau và không có nguy

cơ tác dụng phụ Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu sâu hơn để khẳng định hiệu quả và độ an toàn của dexmedetomidine như là chất bổ trợ cho tiêm thấm thuốc

tê ở mẹ và trẻ mới sinh

Các chất bổ trợ như neostigmine và clonidine qua đường trục thần kinh

đã cho thấy một số lợi thế giảm đau sau mổ lấy thai, nhưng do tác dụng phụ,

nên hạn chế sử dụng lâm sàng thường quy

Trong những năm qua, gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng cũng đã trở nên phổ biến như là một thành phần quan trọng của giảm đau đa phương thức Sử dụng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng trong mổ lấy thai lần đầu tiên được mô