ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối đang được TNTCK tại Trung tâm thận tiết niệu và lọc máu – Bệnh viện Bạch Mai
- NB có thời gian TNTCK từ 03 tháng trở lên
- Từ 16 tuổi trở lên, thuộc cả hai giới nam và nữ
- NB có cùng chế độ TNTCK
- NB được giải thích và tự nguyện đồng ý tham gia nguyên cứu
- Người bệnh hạn chế nghe, nói, có bệnh lý tâm thần kinh
- Người bệnh tình trạng nặng không thể tham gia phỏng vấn
- NB đang phải dùng thuốc vận mạch đường tĩnh mạch
- NB có tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2020 đến tháng 05/2021
- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Thận niệu và lọc máu – Bệnh viện Bạch Mai.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang
- Lấy toàn bộ người bệnh thận GĐC có lọc máu chu kỳ tại Trung tâm Thận – tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn nghiên cứu Chúng tôi đã lựa chọn được
256 NB thỏa mãn tiêu chí chọn mẫu để đưa vào nghiên cứu
- Chọn mẫu theo tiêu chí, lấy mẫu thuận tiện: toàn bộ NB trong thời gian lọc máu cho đến khi đủ cỡ mẫu.
Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Chỉ tiêu đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
2.4.2 Triệu chứng lâm sàng của người bệnh
- Thời gian lọc máu lần đầu tới thời điểm nghiên cứu
- Các dấu hiệu lâm sàng: phù, thiếu máu, cân nặng, BMI
- Đặc điểm HA trước, trong và sau lọc tại các thời điểm lần lọc giờ thứ 1 , thứ 2 thứ 3, sau lọc nằm và sau lọc đứng
2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng
- Công thức máu: Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit
- Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Albumin,
2.4.4 Đặc điểm diễn biến của biến động HA trong chu kỳ lọc máu
- Các đặc điểm lâm sàng khi có biến động HA: chuột rút, sốt, rét run, nôn/ buồn nôn, chóng mặt, hoa mắt; đau bụng/ tiêu chảy…
Các biến trong nghiên cứu
STT Biến số Định nghĩa biến Phân loại
PP thu thập SL Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Là tuổi của ĐTNC tính theo năm dương lịch điến thời điểm thu thập số liệu
Liên tục Phỏng vấn, hồ sơ BA
2 Giới Giới tính của ĐTNC: nam hoặc nữ Nhị phân Phỏng vấn, hồ sơ BA
3 Dân tộc Dân tộc của ĐTNC Phân loại Phỏng vấn, hồ sơ BA
4 Nghề nghiệp ĐTNC đang làm nghề gì Phân loại Phỏng vấn, hồ sơ BA
5 Trình độ HV Bằng cấp, trình độ mà NB đạt được Phân loại Phỏng vấn, hồ sơ BA
6 Nguyên nhân suy thận mạn tính Tác nhân gây bệnh suy thận Phân loại Hồ sơ BA
7 Thời gian bị bệnh Thời gian phát hiện ra suy thận Phân loại Phỏng vấn, hồ sơ BA
Thời gian tính từ khi bắt đầu lọc máu đến đến thời điểm nghiên cứu
Phân loại Phỏng vấn, hồ sơ BA
Các dấu hiệu lâm sàng
Là sự thay đổi cân nặng cuối buổi lọc máu trước và đầu buổi lọc máu tiếp theo
Liên tục Phỏng vấn, hồ sơ BA
Là một trong những chỉ số nhân trắc ở người để xác định chiều cao
Liên tục Phỏng vấn, thăm khám
Là sưng phù nề gây ra bởi chất lỏng dư thừa bị mắc kẹt trong các mô của cơ thể Nó thường xuất hiện ở bàn tay, cánh tay, bàn chân, mắt cá chân và chân
Phân loại Phỏng vấn, thăm khám
Mất nước xảy ra khi bị mất nhiều chất lỏng hơn đi vào, và cơ thể không có đủ nước và các chất lỏng khác để thực hiện chức năng bình thường của nó như da khô, mắt trũng…
Phân loại Phỏng vấn, thăm khám
Thiếu máu là hiện tượng giảm số lượng hồng cầu, có các biểu hiện của da xanh, niêm mạc nhợt…
Phỏng vấn, thăm khám, hồ sơ BA
Biến động HA trong buổi lọc máu khi HA trung bình ≥ 20 mmHg hoặc HA trung bình giảm ≥ 10 mmHg có kèm theo triệu chứng lâm sàng của biến động HA như đau đầu, buồn nôn, nôn, chuột rút, hoa mắt chóng mặt,…
Phân loại Phỏng vấn, thăm khám
Các chỉ số cận lâm sàng
Là một trong những xét nghiệm thường quy được sử dụng nhiều nhất trong các xét nghiệm huyết học Các thông số trong huyết học như hồng cầu, hemoglobin, hematocrit
Phân loại Hồ sơ BA
Là một xét nghiệm y học thông dụng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý giúp chẩn đoán chính xác bệnh nhân có bị bệnh hay không, theo dõi bệnh trong suốt quá trình điều trị như albumin, Na + , Cl - , K +
Phân loại Hồ sơ BA
3 Hóa sinh dịch lọc Để đo chính xác chỉ số dịch lọc trong máy thận nhân tạo Phân loại Hồ sơ BA
Một số khái niệm, thang đo và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu
2.6.1 Mức tăng cân giữa 2 chu kỳ lọc
Mức tăng cân giữa hai kỳ lọc (IDWG – interdialytic weight gain): dựa trên những thay đổi cân nặng cuối buổi lọc máu trước và đầu buổi lọc máu tiếp theo
→ IDWG = Cân nặng trước lọc buổi lọc sau – Cân nặng sau lọc buổi lọc trước
Cân NB ngay trước và sau buổi lọc máu
- Biểu hiện lâm sàng: Da xanh, niêm mạc nhợt…
- Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên nồng độ Hemoglobin , NB có thiếu máu khi: + Nồng độ Hemoglobin < 130 g/l ở nam giới;
+ Nồng độ Hemoglobin < 120 g/l ở nữ giới
2.6.3 Huyết áp: đo huyết áp tâm thu, tâm trương, tính HA trung bình:
- Đánh giá thay đổi huyết áp trong buổi lọc trước, sau 1 giờ, 2 giờ , 3 giờ và khi kết thúc buổi lọc
- Đánh giá thay đổi huyết áp mạn tính: hồi cứu kết quả đo huyết áp đầu buổi lọc
6 tháng trước, so với giá trị HA đo được trứơc lọc lần lọc hiện tại
- Tiêu chuẩn chẩn đoán biến động HA theo WHO/ ISH 2004:
Công thức tính HA trung bình:
HA trung bình = HA tâm thu + 2 HA tâm trương
Huyết áp tâm trương (mmHg)
HA bình thường 90 ≤ HA tâm thu < 140 60 ≤ HATTr < 90
- Tiêu chí đánh giá tụt HA trong lọc máu : Theo tiêu chuẩn của Emili và cộng sự [55], tụt huyết áp khi có biều hiện 1 trong 4 tình huống sau:
+ Huyết áp tâm thu giảm ≥10mmHg so với huyết áp ban đầu, kèm theo triệu chứng tụt HA như: hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, co giật, mê sảng, lú lẫn
+ Huyết áp tâm thu giảm ≥10mmHg ở NB có HA tâm thu ban đầu 150mmHg
- Các triệu chứng lâm sàng kèm theo của biến động HA: Da ẩm, lạnh, vã mồ hôi, chuột rút, buồn nôn, nôn, hoa mắt, chóng mặt, đau bụng, đi ngoài, khó thở khi ngủ
- Tăng cân trên 1,5kg sau 1 ngày
Chẩn đoán mức độ thiếu máu (theo WHO)
2.6.5 Cách phân loại NB theo mức độ thiếu máu (theo Hội Thận học quốc tế)
2.6.6 Các chỉ số cận lâm sàng:
- Công thức máu: Số lượng hồng cầu; Hemoglobin; Hematocrit
- Sinh hóa máu: Điện giải máu (Natri), Albumin, Calci
- Hóa sinh dịch lọc: Điện giải (Natri, Kali, Clo)
Giá trị bình thường một số chỉ số:
Phương pháp thu thập số liệu
Bước 1: Hỏi bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 2)
- Phỏng vấn trực tiếp NB để khai thác thông tin ghi vào Bệnh án nghiên cứu: + Tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, nguyên nhân STMT, thời gian chạy thận nhân tạo chu kỳ
Bước 2: Thăm khám, theo dõi NB trong buổi lọc máu
+ Đo chiều cao cân nặng: thước đo được đặt theo chiều thẳng đứng vuông góc với mặt đất nằm ngang Cân NB được tiến hành trước và sau buổi lọc
→ Sử dụng cân bàn có thước đo chiều cao loại TZ-120, cân có độ chính xác đến 0,1kg NB khi cân chỉ mặc bộ quần áo mỏng, không đi giày dép, không đội mũ
NB được nằm nghỉ khoảng 10 phút trước khi đo HA Đo HA ở cánh tay không làm lỗ thông động tĩnh mạch vị trí trên nếp khuỷu khoảng 2 cm Đo hai lần, cách nhau ít nhất 2 phút, lấy trị số trung bình của hai lần đo và đo ở tư thế nằm ngửa Để phát hiện tụt huyết áp ở tư thế đứng, người bệnh được đo huyết áp ở tư thế đứng sau khi đã rời giường bệnh 5 phút
+ Theo dõi HA trong buổi lọc và sau lọc máu: đo trước khi lọc máu, trong và sau khi lọc máu của chu kỳ lọc
+ Theo dõi các triệu chứng lâm sàng: của tụt huyết áp và tăng huyết áp (hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi, chuột rút, buồn nôn, nôn, đau bụng, đi ngoài) ghi chép vào bệnh án nghiên cứu
Bước 3: Hồi cứu số liệu từ bệnh án theo dõi người bệnh lọc máu chu kỳ :
Số liệu bệnh án một buổi lọc máu chu kỳ cách đây 6 tháng: Huyết áp (trước lọc), một số xét nghiệm sinh hóa máu, trong đó có số liệu về Urea máu, điện giải Kali, Natri máu
(So sánh với số liệu hiện tại: Lấy từ phiếu theo dõi lọc máu chu kỳ của người bệnh)
- Lấy mẫu dịch lọc: Lấy trước khi bắt đầu lọc máu, mẫu dịch này được kiểm tra tại phòng sinh hóa Trung Tâm Thận niệu và Lọc máu – Bệnh viện Bạch Mai
- Các thông số lọc máu:
+ Thời gian lọc máu: 4 giờ
+ Tốc độ lọc máu: ≥ 200 ml/phút
+ Tốc độ dịch lọc: 500 ml/phút
+ Chống đông: Heparin thường quy, dùng theo phương pháp liên tục
- Bước 4: Làm các xét nghiệm cần thiết trước lọc
- Bước 5: Theo dõi diễn biến trong quá trình lọc và ghi nhận các thông số biến động huyết áp trong buổi lọc
Sơ đồ thu thập số liệu nghiên cứu:
Xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.0 và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0
- Phân tích thống kê mô tả: tính tỷ lệ % (với các biến định tính) và tính số trung bình, trung vị với các biến định lượng
Phân tích các yếu tố liên quan giữa các biến định tính bằng phép so sánh thống kê Kiểm định các mối liên quan được sử dụng là kiểm định Chi - Square, với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 được áp dụng để phiên giải và nhận định kết quả nghiên cứu Hồi quy đơn biến được sử dụng để phân tích các yếu tố liên quan đến biến động HA.
Sai số nghiên cứu và biện pháp khắc phục
Nghiên cứu của chúng tôi có thể gặp phải sai số trong quá trình đo HA, chúng tôi đã khắc phục bằng cách HA được đo sau khi NB nghỉ ngơi 15 phút và tiến hành đo
HA tại cùng một tư thế, HA được đo hai lần cách nhau 10 phút và lấy trị số HA trung bình, dùng cùng một máy đo HA
Sai sót trong quá trình nhập số liệu được khắc phục bằng cách nhập số liệu hai lần bởi hai người khác nhau, sau đó so sánh bản dữ liệu với nhau và so sánh với bệnh án gốc
Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng trước lọc
Thu thập các dữ liệu cận lâm sàng
Theo dõi, ghi nhận các diễn biến NB trong quá trình lọc máu
Đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài được tiến hành sau khi được sự đồng ý của Hội đồng Đạo đức trường Đại học Thăng Long
- Nội dung nghiên cứu phù hợp, được Ban Lãnh đạo Trung Tâm Thận Tiết Niệu
Và Lọc Máu quan tâm và ủng hộ
- Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) được giải thích về mục đích và nội dung nghiên cứu và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của ĐTNC
- NB có thể dừng nghiên cứu tại bất kỳ thời điểm nào nếu có nguyện vọng và không phải thanh toán bất cứ khoản nào ngoài quy định của bệnh viện
- Các dụng cụ lấy máu, quả lọc máu chu kỳ nhân tạo được đảm bảo vô trùng đúng quy định, an toàn cho NB Sau nghiên cứu, NB có kiến thức đầy đủ hơn về các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt HA trong quá trình lọc máu, về chế độ dinh dưỡng và IDWG, đặc biệt là tự phát hiện được các dấu hiệu chỉ điểm của tụt HA trong khi lọc máu
- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích khác.
Hạn chế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành với mục tiêu mô tả biến động HA trong quá trình lọc máu chu kỳ của NB suy thận mạn giai đoạn cuối Tuy nhiên, số mẫu NC còn thấp hơn so với công thức lấy mẫu nguyên nhân do dịch Covid -19 nên kết quả NC còn chưa mang tính đại diện lớn
- Nghiên cứu chưa khảo sát được mối liên quan của chăm sóc điều dưỡng với biến động HA
NB ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐƯA VÀO NC
KHÁM LS TIẾN HÀNH LỌC MÁU
CẬN LS ĐO HA 1 GIỜ/LẦN
PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU
TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN ĐỘNG HUYẾT ÁP
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của ĐTNC
Người bệnh lọc máu (n = 256) Tần số (n) Tỷ lệ (%) Giới
Nhận xét : Đa số đối tượng nghiên cứu có giới tính nữ chiếm 59%; hầu hết là dân tộc Kinh chiếm 99,2%; nhóm tuổi chiếm nhiều nhất là từ 41 – 59 tuổi chiếm 39,5%, sau đó là nhóm tuổi từ 60 trở lên chiếm 35,5%; đối tượng nghiên cứu đa số có chỉ số BMI nằm trong giới hạn bình thường chiếm 53,1%, nhẹ cân chiếm 30,5%
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp của ĐTNC (n = 256)
Nhận xét : Đa số đối tượng nghiên cứu có nghề nghiệp khác chiếm 61,3%, sau đó là hưu trí với 14,5%
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu (n = 256)
Nhận xét : 148 Đối tượng nghiên cứu sống ở thành thị với tỷ lệ là 57,8%, nông thôn là
Nội trợ CBCNV Công, nông dân Hưu trí Khác
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về trình độ học vấn của ĐTNC (n = 256)
Nhận xét : Đa số đối tượng nghiên cứu có trình độ học vấn là THCS chiếm 55,5%, sau đó là THPT chiếm 28,1%, thấp nhất là ĐH, SĐH với 2,3%
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân của ĐTNC (n = 256)
Nhận xét : Hầu hết đối tượng nghiên cứu đã có gia đình chiếm 78,1%, sau đó là độc thân chiếm 14,8%
Tiểu học THCS THPT TC,CĐ ĐH, SĐH
90% Độc thân Có gia đình Ly dị/ly thân Góa
Bảng 3.2 Đặc điểm về tình hình kinh tế và BHYT của ĐTNC
Người bệnh lọc máu (n%6) Tần số (n) Tỷ lệ (%) Hoàn cảnh kinh tế
Nhận xét: Kết quả bảng trên cho thấy: đa số đối tượng nghiên cứu có hoàn cảnh khó khăn chiếm 61,7%, trung bình chỉ chiếm 38,3% Tất cả đối tượng nghiên cứu đều có bảo hiểm y tế, trong đó tỷ lệ đối tượng có BHYT 100% chiếm tỷ lệ cao nhất là 71,9%, sau đó là 80% chiếm 21,9%
3.1.2 Đặc điểm chung về bệnh của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.5 Nguyên nhân suy thận mạn của ĐTNC (n = 256)
Nhận xét : Nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn của đối tượng nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao nhất là do VCTM (37,5%), sau đó là do các bệnh khác (36,7%), đái tháo đường chiếm 12,5%
Bảng 3.3 Phân bố NB theo thời gian chẩn đoán STM (n = 256)
Người bệnh lọc máu (n = 256) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thời gian lọc máu trung bình 98,78 ± 74,92
Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu có thời gian bị bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 1 – 5 năm với 32,8%; sau đó là trên 10 năm chiếm 32,4%; từ 5 – 10 năm chiếm 30,5%
Viêm CTM Viêm thận bể thận ĐTĐ Bệnh hệ thống
Bảng 3.4 Thời gian điều trị bảo tồn của ĐTNC (n = 256)
Thời gian điều trị bảo tồn Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét : Kết quả bảng trên cho thấy: trong những người bệnh được điều trị bảo tồn thì tỷ lệ NB điều trị bảo tồn dưới 1 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 25,0% Tỷ lệ người bệnh không điều trị bảo tồn là 45,7%
Bảng 3.5 Thời gian lọc máu chu kỳ của ĐTNC (n = 256)
Thời gian lọc máu chu kỳ
Người bệnh lọc máu (n = 256) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thời gian lọc máu trung bình 80,75 ± 64,99
Nhận xét : Đa số đối tượng nghiên cứu có thời gian lọc máu chu kỳ từ 1 – 5 năm chiếm tỷ lệ 37,9%; sau đó là từ 5 – 10 năm chiếm 27,7%; thấp nhất là dưới 1 năm chiếm 10,2%
Bảng 3.6 Bệnh kèm theo của ĐTNC (n = 256)
Người bệnh lọc máu (n = 256) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp 188 73,4 Đái tháo đường 36 14,1
Không có bệnh kèm theo 43 16,8
Nhận xét : Tỷ lệ người bệnh mắc tăng huyết áp là rất cao chiếm 73,4%; đái tháo đường là 14,1%; bệnh tim mạch là 6,6%; tỷ lệ người bệnh không có bệnh mắc kèm là 16,8%
Bảng 3.7 Phân loại NB theo mức độ thiếu máu (n = 256)
Nhận xét : Tỷ lệ NB có thiếu máu nhẹ chiếm 17,6%; thiếu máu vừa chiếm 13,7%; thiếu máu nặng chiếm 6,6% và không thiếu máu là 62,1%
Bảng 3.8 Phân bố NB theo nồng độ albumin (n = 256)
Nhận xét : Tỷ lệ NB có nồng độ albumin trong máu dưới 40 g/l là 53,5% Chỉ số albumin trung bình là 38,99 g/l
Bảng 3.9 Phân bố NB theo tăng cân giữa hai kỳ lọc máu (n = 256)
Mức tăng cân giữa 2 kỳ lọc
Mức tăng cân trung bình 2,22 ± 0,93
Nhận xét : Tỷ lệ NB có tăng cân trên 5% chiếm 34,4% trong đó mức tăng cân trung bình là 2,22 kg
Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng của NB lọc máu
Triệu chứng lâm sàng trước lọc của
Người bệnh lọc máu (n = 256) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: tỷ lệ NB có da, niêm mạc nhợt nhạt là 30,1%; phù là 7,0%; có dùng thuốc
Bảng 3.11 Biến động HA cấp và mạn của NB lọc máu
Biến động HA Người bệnh lọc máu (n = 256)
Tần số (n) Tỷ lệ (%) Biến động
Nhận xét: tỷ lệ NB có biến động huyết áp cấp là 41,8%; biến động HA mạn là 32,4%.
Tỷ lệ biến động HA trong buổi lọc máu và các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.12 Phân loại HA trước buổi lọc (n = 256)
Biến động HA trước lọc
Người bệnh lọc máu (n = 256) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: HA trước buổi lọc trong buổi lọc máu có chỉ số HA thấp từ 21,9%, HA bình thường là 39,4%; HA cao là 38,7%
Bảng 3.13 Phân loại HA giữa buổi lọc (n = 256)
Biến động HA giữa buổi lọc
Người bệnh lọc máu (n = 256) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: HA giữa buổi lọc trong 3 buổi lọc máu có chỉ số HA thấp là 26,2%;
HA bình thường là 51,6 %; HA cao là 22,2%
Bảng 3.14 Phân loại HA sau buổi lọc (n = 256)
Biến động HA sau lọc
Người bệnh lọc máu (n = 256) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: HA sau buổi lọc trong lọc máu có chỉ số HA thấp là 18,8%; HA bình thường là
Bảng 3.15 Thời gian xuất hiện biến động HA trong 1 buổi lọc
Thời gian xuất hiện biến động HA
Nhận xét : Trong buổi lọc máu:
- Tụt HA : Số NB trong giờ thứ nhất là 0,78%; giờ thứ 2 có 4,69%; trong giờ thứ
3 xuất hiện 17,96% và giờ cuối buổi lọc xuất hiện 25,78%
- Tăng HA: Số NB trong giờ thứ nhất có 31,25%; trong giờ thứ 2 có 30,46% ; và giờ cuối buổi lọc 17,2%
Bảng 3.16 Diễn biến huyết áp trong quá trình lọc
Thời điểm lọc NB đang lọc máu chu kỳ
Nhận xét: Biến động HA xảy ra nhiều nhất vào giờ thứ 2 trong lọc với 30,5% có bất thường về HATT và 16,4% bất thường về HATTR Sau lọc nằm, tỷ lệ biến động HA tăng lên 34,4% NB có biến động về HATT và 15,2% Nb có bất thường về HATTR
Biểu đồ 3.6 Diễn biến huyết áp trong quá trình lọc Nhận xét:
HATT trước lọc bất thường chiếm 37,1% HATT 1 giờ bất thường chiếm 26,6% HATT 2 giờ bất thường chiếm 30,5% HATT 3 giờ bất thường chiếm 27% HATT sau lọc nằm bất thường chiếm 34,4% HATT sau lọc đứng bất thường chiếm 26,2%
HATTr trước lọc bất thường chiếm 7,4% HATTr 1 giờ bất thường chiếm 12,9% HATTr 2 giờ bất thường chiếm 16,4% HATTr 3 giờ bất thường chiếm 13,7% HATTr sau lọc nằm bất thường chiếm 15,2% HATTr sau lọc đứng bất thường chiếm 13,7%
Trước lọc 1 giờ 2 giờ 3 giờ Sau lọc nằm Sau lọc đứng
HATT bất thường HATTr bất thường
Biểu đồ 3.7 Biến động HA trong buổi lọc máu (n = 256)
Nhận xét : 191 đối tượng nghiên cứu có biến động huyết áp chiếm tỷ lệ 74,6%, 65 NB không biến động huyết áp là 25,4%
Bảng 3.17 Tần suất xuất hiện triệu chứng lâm sàng trong buổi lọc máu (n = 256)
Biểu hiện lâm sàng của NB trong quá trình lọc
Tần số (n) Tỷ lệ (%) Đau đầu, chóng mặt 37 14,5
Da ẩm, lạnh, vã mồ hôi 14 5,5
Chuột rút 9 3,5 Ù tai, hoa mắt 7 2,7 Đau bụng, đi ngoài 7 2,7
Nhận xét : Tỷ lệ NB có đau đầu, chóng mặt chiếm tỷ lệ cao nhất là 14,5%, sau đó là buồn nôn, nôn chiếm 6,6%; da ẩm, lạnh, vã mồ hôi là 5,5%
Có biến động HAKhông biến động HA
3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến biến động huyết áp
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của người bệnh với BĐHA
Nhận xét: những người từ 60 tuổi trở lên có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 4,05 lần những người dưới 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa nghề nghiệp, khu vực sống, TĐHV, tình trạng hôn nhân với BĐHA
Nhận xét: những người là hưu trí có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 3,42 lần những người có công việc khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa hoàn cảnh kinh tế và BHYT với BĐHA
Nhận xét: những người hoàn cảnh kinh tế khó khăn có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 1,99 lần những người hoàn cảnh kinh tế trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Những người có BHYT dưới 100% có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 2,64 lần những người có BHYT 100%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thời gian chẩn đoán bệnh với BĐHA
Nhận xét: chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian chẩn đoán với biến động huyết áp trong quá trình lọc máu
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa điều trị bảo tồn với BĐHA Điều trị bảo tồn
Nhận xét: chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa điều trị bảo tồn với biến động HA trong quá trình lọc máu
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa thời gian lọc máu với BĐHA
Nhận xét: những người có thời gian lọc máu từ 5 năm trở lên có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 2,27 lần những người thời gian lọc máu dưới 5 năm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm với BĐHA
Nhận xét: những người mắc kèm bệnh tăng huyết áp có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 2,60 lần những người không mắc tăng huyết áp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tăng cân giữa 2 chu kỳ lọc với biến động HA
Tăng cân giữa 2 chu kỳ lọc máu
Nhận xét : những người có mức tăng cân giữa 2 chu kỳ lọc trên 5% trọng lượng có nguy cơ biến động HA cao hơn 3,96 lần những người tăng cân dưới 5%, với p < 0,05
Bảng 3 26 Mối liên quan giữa nồng độ Albumin với biến động HA
Nhận xét: Chưa tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ Albumin với biến động về huyết áp của NB.
BÀN LUẬN
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu trên 256 NB suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu tại Trung tâm Thận niệu và lọc máu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2020 - 2021 Chúng tôi nhận thấy, nhóm NB có độ tuổi trung bình là 52,01± 15,6, trong đó độ tuổi từ 41- 59 chiếm tỷ lệ cao với 39,5%, sau đó nhóm NB trên 60 tuổi chiếm 35,5 %, độ tuổi dưới 40 chiếm 25% Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các NC trong nước trước đó Năm 2012 nghiên cứu của Nguyễn Hữu Nhật, NB suy thận có dộ tuổi TB là 52± 18,8, độ tuổi lớn nhất là 85 [15] Người bệnh suy thận GĐC trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự có độ tuổi trung bình trẻ hơn với 46,75 ± 15,06, trong đó tuổi thấp nhất là 19 và tuổi cao nhất là 75 [21]
Tuy nhiên, so sánh với các nghiên cứu khác ở ngoài nước, tuổi NB trong NC của chúng tôi thấp hơn nhiều Nghiên cứu của Jashon và cộng sự cho thấy NB có độ tuổi trung bình là 64± 15 [62] Trong khi đó nhóm NB trong nghiên cứu của Jongha và cộng sự có độ tuổi trung bình 61 ± 15 [64]
Có sự chênh lệch này vì: nguyên nhân gây bệnh suy thận mạn thường do VCTM và viêm thận bể thận mạn mà phần lớn do nhiễm trùng hoạc tiềm tàng từ nhỏ không được chẩn đoán sớm nên dẫn đến suy thận khi tuổi còn trẻ Hoặc ở các nước phát triển, nguyên nhân gây suy thận mạn chủ yếu do đái tháo đường hoặc tăng huyết áp, những bệnh lý này thường gặp nhiều ở tuổi trung niên [78] Điều này cho thấy sự cần thiết trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh lý liên quan đến suy thận nhằm giúp
NB có cơ hội phục hồi tốt hơn và ngăn ngừa những hậu quả không mong muốn khi bệnh đã quá muộn Đặc điểm về giới của ĐTNC trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác nhau nhiều, cụ thể có 59,0% nam và 41% nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,44/1 Sự chênh lệch giới tính trong NC của chúng tôi giống như các NC khác, NC của Đinh Thị Thu Huyền và cs tỷ lệ nam / nữ là 1,38/1 [9], NC của Nguyễn Văn Tuấn tỷ lệ nam /nữ là 1,37/1 [21]
4.1.2 Nguyên nhân bệnh thận giai đoạn cuối
Theo biểu đồ 3.5 nguyên nhân gây bệnh suy thận GĐC của nhóm ĐTNC được phân loại bao gồm: 37,5% Nb mắc viêm CTM, 36,7% do các bệnh khác, 12,5% do ĐTĐ; 8,2% do bệnh hệ thống; 4,3% do viêm thận bể thận; 2% do bệnh thận đa nang và 0,4% do gout Nguyên nhân của suy thận mạn được chia thành các nhóm dưới đây [23]: Nhóm VCTM chiếm khoảng 40% nguyên nhân của suy thận mạn; Bệnh viêm thận bể thận mạn chiếm tỷ lệ 30%
Kết quả này của chúng tôi tương tự như các NC khác Theo tác giả Võ Tam nguyên nhân gây suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn chiếm tỷ lệ 55%; còn nguyên nhân gây suy thận mạn do VCTM chiếm tỷ lệ 37,5% [20] NC của Đinh Đức Long và cs thì nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là VCTM, chiếm 74,9%, tiếp đến là các nguyên nhân ĐTĐ 8,9%, VTBT mạn 7,0%, và những nguyên nhân còn lại như tăng huyết áp, thận đa nang và nguyên nhân khác chiếm phần nhỏ khoảng 3% [14]
Các tác giả như Sing hay Zhang thống kê nguyên nhân gây bệnh thận mạn còn do ĐTĐ hoặc bệnh về mạch thận [87], [100]
4.1.3 Đặc điểm về thời gian chẩn đoán bệnh, điều trị và lọc máu của ĐTNC
Bệnh nhân STM trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian phát hiện bệnh trung bình là 8,23 ± 6,24 năm, trong đó người bệnh mới được phát hiện dưới 1 năm là
4,3%, người bệnh được phát hiện trên 5 năm là 62,9% (bảng 3.3) Thời gian phát hiện bệnh của NB trong nhóm NC của chúng tôi ít hơn hơn so với NC của Dương Minh Kỳ và cs (thời gian bị bệnh > 3 năm là 94,8%)[13]
Thời gian lọc máu chu kỳ ở NB trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình 6,73 ± 5,42 năm, đa số đối tượng nghiên cứu có thời gian lọc máu chu kỳ từ 1 – 5 năm chiếm tỷ lệ 37,9%; sau đó là từ 5 – 10 năm chiếm 27,7%; thấp nhất là dưới 1 năm chiếm 10,2% Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn và cs thời gian lọc máu của NB trung bình là 3,96 ± 2,99 năm, thời gian lọc máu từ 1- 3 năm là chủ yếu với 33,6%, trên 5 năm có 21,1% [21] Như vậy, thời gian lọc máu của NB trong nghiên cứu của chúng tôi lâu hơn, nguyên nhân do lựa chọn đối tượng NV của chúng tôi là những NB suy thận GĐC, trong khi đối tượng NB trong nghiên cứu của tác giả là tất cả NB có chỉ định lọc máu mà không phân biệt giai đoạn
Tuy nhiên, so với NC nước ngoài thì thời gian lọc máu của NB trong NC của chúng tôi lại thấp hơn nhiều Tại Nhật Bản, thời gian NB được lọc máu trung bình là 114,7 ± 102,8 tháng tức là khoảng trên dưới 10 năm [97] Như vậy, ở các nước phát triển, NB được chẩn đoán sớm bệnh và can thiệp điều trị sớm bằng phương pháp lọc máu nên kéo dài tuổi thọ cho những người suy thận GĐC
Trong tổng số 256 NB tham gia nghiên cứu, chỉ số BMI trung bình là 20,01± 2,92, trong đó có 30,5% NB có BMI dưới 18,5 (gày còm); 53,1% Nb có BMI trong giới hạn bình thường và 16,4% NB có BMI dạng thừa cân hoặc béo phì Tỷ lệ BMI của NB trong nghiên cứu tương đồng với BMI của NB trong các nghiên cứu khác trong nước Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh Vân cho thấy chỉ sô trung bình BMI của nhóm NB suy thận cần LMCK và CLM là 18,76 ± 2,83 và 19,52 ± 2,25[26]
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương, BMI của nhóm NB trong nghiên cứu là 20,50 ± 2,62 [10]
Tuy nhiên, so sánh với BMI của NB trong các nghiên cứu ngoài nước, thì kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Trung bình BMI ở bệnh nhân LMCK của nghiên cứu Chen J và cộng sự (Trung Quốc) và Tonbul H.Z (Thổ Nhĩ Kỳ) lần lượt là 21,6 ± 3,1 và 25,6 ± 5,8 [46], [90] Nguyên nhân sự khác nhau về chỉ số BMI này có thể do thể trạng người Việt Nam nhỏ bé; ở các nước phát triển, cơ chế sinh bệnh khác nhau giữa những người có bệnh thận mạn thường do ĐTĐ thường sẽ kèm theo thừa cân, béo phì [99] do vậy họ có BMI khác so với những người có bệnh thận mạn do viêm cầu thận hoặc viêm bể thận mạn Thêm vào đó, hoàn cảnh kinh tế khó khăn cùng với sự thiếu hiểu biết về chế độ dinh dưỡng nên chế độ dinh dưỡng nghèo nàn dẫn đến suy dinh dưỡng Trong nghiên cứu của chúng tôi, có đến 42,2% người ở nông thôn và 61,7% NB có hoàn cảnh gia đình khó khăn, 38,3% hoàn cảnh mức khá.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NB trước lọc
Thiếu máu ở bệnh nhân BTM có suy thận là do thận không sản xuất đủ số lượng Erythropoietin, một hormone do tổ chức cạnh cầu thận tiết để kích thích tủy xương sinh hồng cầu Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng góp phần quan trọng trong nguyên nhân gây ra thiếu máu như do: thiếu sắt, viêm cấp và mạn gây rối loạn sử dụng sắt, suy dinh dưỡng, cường tuyến cận giáp nặng gây xơ tủy, do giảm đời sống hồng cầu trong môi trường urê máu cao, xuất huyết tiêu hóa… [8] Tiêu chuẩn để đưa ra chẩn đoán NB thiếu máu trong nghiên cứu là mức độ Hemoglobin Theo đó thiếu máu mức độ nhẹ khi Hemoglobin từ 95- 110g/l, thiếu máu mức vừa là hemoglobin trong khoảng 80 – 95 g/l và thiếu máu nặng là Hemoglobin trong khoảng 70 – 80 g/l
Trên lâm sàng, tỷ lệ NB thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 37,9%, trong đó thiếu máu nặng là 6,6%, thiếu máu mức độ vừa là 13,7% và thiếu máu nhẹ là 17,6% (bảng 3.7) Biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng có 30,1% NB có da niêm mạc nhợt nhạt (bảng 3.10)
Tỷ lệ NB thiếu máu trong NC của chúng tôi thấp hơn so với các NC khác Theo Nguyễn Hoàng Thanh Vân, tỷ lệ NB thiếu máu là 84,85% [26] Nghiên cứu của Đinh Đức Long và cs, tỷ lệ NB thiếu máu là 93,9%, trong đó chỉ số Hemoglobin trung bình là 78,47 ± 18,35 [14] Điều này chứng tỏ NB có STM trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị thiếu máu khá ổn định
Thiếu máu là một trong các biểu hiện thường gặp nhất của BN suy thận, tỷ lệ tăng theo mức độ suy thận mạn Khi bị thiếu máu mạn tính, hệ tim mạch sẽ tìm mọi cách thích nghi để bù trừ cho tình trạng giảm khả năng cung cấp oxy cho cơ thể Những cơ chế này làm tăng cung lượng tim và giãn mạch ngoại vi do thiếu oxy máu Tình trạng giãn mạch này cùng với độ nhớt máu giảm sẽ làm giảm sức cản ngoại vi Thay đổi huyết động chủ yếu do thiếu máu là làm tăng cung lượng tim do tăng thể tích và tăng nhịp tim Các yếu tố khác bao gồm tăng tiền tải và hoạt hóa quá mức hệ giao cảm Hơn nữa, giảm tiền tải có thể do giảm sức cản mạch máu hệ thống (do giãn động mạch và độ nhớt máu) [8];[26];[65]
4.2.2 Đặc điểm về mức tăng cân giữa 2 chu kỳ lọc
Kết quả NC cho thấy, có 65,6% NB có tăng cân dưới 5% và 34,4% Nb có tăng cân trên 5% giữa các lần lọc So với NC của Đỗ Lan Phương, tỷ lệ NB tăng cân > 5% trong NC của chúng tôi lại cao hơn nhiều NC của tác giả cho thấy chỉ có 27,9% Nb tăng cân > 5% giữa 2 chu kỳ lọc [17] Theo tác giả, nguyên nhân NB có tăng cân nhiều là do NB trong NC chủ yếu là người nghèo, điều kiện kinh tế khó khăn và chủ yếu sống ở nông thôn nên chưa kiểm soát được lượng nước uống và chưa kiểm soát được cơn khát [17]
Hậu quả của tăng cân giữa các chu kỳ lọc là một trong những nguy cơ dẫn đến biến chứng tụt huyết áp trong lọc, bởi NB NB sẽ phải chịu mức siêu lọc lớn hơn tạo ra sự giảm thể tích tuần hoàn lớn NC của Cù Thị Tuyết Anh cho thấy NB tăng trên 4kg có tỷ lệ tụt huyết áp lên tới 17,2 % [1] Vì vậy, điều dưỡng cần nâng cao kiến thức về vai trò của kiểm soát cân nặng trong thực hành tự chăm sóc sau mỗi buổi lọc của NB
NB cần tuân thủ chế độ dinh dưỡng, nước uống, duy trì thuốc và theo dõi cân nặng hàng ngày
Biểu hiện lâm sàng của thừa dịch thể hiện mức độ phù trên lâm sàng NC cho thấy có 7,0% NB có phù vào ngày lọc thứ nhất, tỷ lệ này tăng nhẹ vào các ngày thứ 2 và thứ 3 lên 9,4% và 8,2% Không Nb nào có dấu hiệu mất nước
4.2.3 Đặc điểm HA trước lọc của NB
Trước lọc, chúng tôi ghi nhân có 0,4% có HA thấp, tỷ lệ NB có HA cao chiếm 60,2% Thêm vào đó, chúng tôi thấy có khoảng 60% có dùng thuốc hạ HA trước lọc
Tỷ lệ NB có tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu khác Theo Đinh Đức Long và cs có 86,3% bệnh nhân CLM có THA, HATT trung bình là 145,24 ± 25,09 và HATTr trung bình là 89,64 ± 18,04 [14]; Theo kết quả nghiên cứu của Agarwal R (Mỹ): 82% bệnh nhân LMCK có THA [32]
Tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn có nhiều lí do: tăng tiết renin làm kích hoạt hệ thống renin- angiotensin- aldosteron, tình trạng ứ muối và nước do bệnh thận mạn, các bệnh lí tim mạch do thận, các rối loạn lipit máu do bệnh thận mạn hoặc xuất hiện trên bệnh nhân lọc máu chu kì…Đa số các trường hợp là tăng huyết áp tâm thu lẫn tâm trương[55] Kiểm soát NB THA trong bệnh lý thận mạn rất cần thiết, bởi THA và dùng thuốc hạ HA trước lọc là một trong những nguyên nhân gây BĐHA ở NB trong lọc Vì vậy, điều dưỡng cần đánh giá HA của NB trước, trong và sau loc cẩn thận, đồng thời hỏi về tiền sử dùng thuốc trước lọc để phòng các biến chứng cho NB Song song đó, điều dưỡng cần tư vấn hướng dẫn NB duy trì dùng thuốc, thực hành theo dõi HA hàng ngày và tuân thủ chế độ dinh dưỡng để kiểm soát
HA mục tiêu của mình trong giới hạn bác sĩ đặt ra
Albumin trong cơ thể có bản chất là protein Đây là một thành phần quan trọng và chiếm phần lớn lượng protein trong cơ thể người Với tỷ lệ dao động từ 58 đến 74% Alubumin có tác dụng giữ nước trong lòng mạch Vì thế, nó giúp ổn định áp lực keo trong máu, ngăn chặn tình trạng phù Bên cạnh đó, nồng độ Albumin trong máu là một trong các yếu tố phản ánh tình trạng dinh dưỡng của NB suy thận mạn Do vậy, định lượng albumin HT là một công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng thường được sử dụng trong các nghiên cứu Mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy albumin HT có độ nhạy kém, nhưng có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán suy dinh dưỡng Chính vì những lý do này mà KDOQI năm 2000 đã đề nghị nên theo dõi nồng độ albumin HT một cách định kỳ ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đang điều trị bằng lọc máu cũng như chưa lọc máu trong hướng dẫn về lĩnh vực thực hành dinh dưỡng lâm sàng [76]
Trong nghiên cứu, tỷ lệ NB có nồng độ albumin trong máu dưới 40 g/l là 53,5% Chỉ số albumin trung bình là 38,99 ± 5,08g/l Kết quả này hoàn toàn tương đồng với NC của Đinh Đức Long và cs [14] Theo tác giả tỷ lệ NB có Albumin máu dưới 35 g/l chiếm 27,58%, trị số Albumin trung bình là 34,94 ± 5,53 g/l [14]
Một số nghiên cứu chỉ ra nồng độ Albumin trong huyết thanh của NB có lọc màng bụng giảm thâp hơn so với NB STM có thận nhân tạo [4] Nguyên nhân do BN lọc màng bụng thường có tình trạng chán ăn phổ biến do luôn có một lượng dịch trong ổ bụng gây cảm giác đầy bụng, (2) luôn tiếp xúc với dịch lọc chứa Glucose khiến BN cảm thấy no và không muốn ăn (3) BN bị mất một lượng protein qua dịch lọc màng bụng Nồng độ albumin máu thấp được cho là một trong các yếu tố nguy cơ cho rối loạn chức năng thất trái ở BN lọc máu dẫn đến những rối loạn về nhịp, huyết áp [55].
Đặc điểm về huyết áp của NB trong lọc
4.3.1 Tỷ lệ biến động HA của NB
Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của bệnh thận mạn, và là yếu tố quan trọng trong tiến triển của bệnh Tăng huyết áp có liên quan đến các biến chứng nặng- đe dọa tính mạng và tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn Tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn có nhiều lí do: tăng tiết renin làm kích hoạt hệ thống renin- angiotensin- aldosteron, tình trạng ứ muối và nước do bệnh thận mạn, các bệnh lí tim mạch do thận, các rối loạn lipit máu do bệnh thận mạn hoặc xuất hiện trên bệnh nhân lọc máu chu kì…Đa số các trường hợp là tăng huyết áp tâm thu lẫn tâm trương
Theo dõi đánh giá huyết áp trước, trong và sau mỗi buổi lọc máu chúng tôi ghi nhận: có 21,9% NB có biến động hạ HA trước lọc, trong khi tăng HA là 38,7% Trong khi giữa buổi lọc , tỷ lệ biến động HA cụ thể như sau: Tụt HA là 26,2% và tăng HA là 22,2% Sau buổi lọc tỷ lệ người có HA cao giảm xuống còn 17,9%, người có HA thấp chỉ có 18,8%
Như vậy tỷ lệ biến động HA trong và sau lọc máu trên nhóm NB của chúng tôi cũng tương đương so với NC của Nguyễn Văn Tuấn và cs cho thấy qua 714 lần lọc máu của 119 NB suy thận mạn GĐC có 36% NB có biến động về HA, trong đó có
20,2% ca lọc có tăng HA, 15,8% ca lọc có hạ HA [21]; tuy nhiên, kết quả này có khác so với NC của Dương Minh Kỳ, cả chu kỳ loc có 32% NB có biến chứng HA, trong đó 4,7% có THA và 27,3% tụt HA [13] Nguyên nhân của sự khác nhau này có thể do: Trong NC chúng tôi thống kê cả số lượng NB có BĐHA cấp tính và mạn tính Kết quả NC cho thấy có 41,8% NB có biến động HA cấp tính và 32,4% NB có biến động HA mạn tính Thêm vào đó, số người biến động HA 1 lần và nhiều lần trong một chu kỳ lọc
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ thay đổi huyết áp trong buổi lọc máu với các nghiên cứu trong và ngoài nước
Các nghiên cứu Tỷ lệ NB có hạ HA Tỷ lệ NB có tăng HA
Chu Thị Dự (2008)[3] 38% Đỗ Văn Tùng (2010)[22] 38% 10,9%
Van Buren (2012)[40] 21,3% Đỗ Thị Lan Phương (2015)[18] 35,1%
Nguyên nhân sự biến động về huyết áp trong và sau buổi lọc có thể liên quan đến nhiều yếu tố, trong đó có các yếu tố về thể dịch, rối loạn chức năng tim hoặc do liên quan đến giảm khả năng co mạch [38] Tốc độ siêu lọc là yếu tố quan trọng quyết định sự ổn định của thể tích tuần hoàn Tốc độ siêu lọc cao sẽ làm giảm thể tích huyết tương do khối lượng dịch trong lòng mạch không được bù lại kịp từ khoảng kẽ [78]
Những bệnh nhân có nồng độ urê máu trước lọc cao thì lượng urê được thẩm tách qua màng lớn, làm giảm nhanh ALTT huyết tương, cản trở quá trình bù nước vào lòng mạch, gây nguy cơ tụt HA trong lọc máu Bên cạnh ALTT huyết tương, áp lực keo cũng góp phần ổn định thể tích huyết tương Một số nghiên cứu cho thấy có nguy cơ tụt HA cao ở những bệnh nhân có áp lực keo thấp [66]
Ngoài ra, biến động huyết áp còn liên quan đến việc NB có dùng thuốc hạ HA trước buổi lọc hay không Hay sự thiếu máu của NB Người ta đã tìm thấy mối liên hệ trực tiếp giữa nồng độ Hemoglobin (Hb) và sức cản ngoại vi Thiếu oxy tổ chức do thiếu máu làm tăng phân huỷ ATP, giải phóng các sản phẩm chuyển hoá của ATP, trong đó có adenosine Adenosin có tác dụng giãn mạch, có thể dẫn tới tụt HA Nghiên cứu của Palmer BF và Henrich WL cho thấy nồng độ của inosin, hypoxanthin và xanthin - những sản phẩm chuyển hoá của ATP tăng cao khi xảy ra tụt HA trong buổi lọc máu, trong khi ở bệnh nhân không có tụt HA đột ngột thì nồng độ các chất nói trên không thay đổi [78]
4.3.2 Thời điểm xảy ra biến động huyết áp trong buổi lọc
Theo dõi chỉ số HATT và HATTr tại các thời điểm lọc máu, chúng tôi ghi nhận: có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các gái trị HATT và HATr trước lọc, thời điểm lọc 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ và sau lọc nằm, sau lọc đứng Kết quả NC cho thấy, trước khi lọc có 37,1% NB có HA bất thường, trong quá trình lọc 1 giờ đầu tiên có 26,6% NB có HATT bất thường và 12,9% người có HATTR bất thường Tỷ lệ biến động HA xảy ra nhiều nhất vào giờ thứ 2 trong quá trình lọc với 30,5% người có biến động về HATT và 16,4% người có bất thường về HATTR Sau lọc nằm, biến động HA tăng cao với 34,4% NB có biến động về HATT và 15,2% NB có biến động về HATTR
Thêm vào đó, nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận thời điểm xảy ra biến động tụt HA cao nhất vào giờ thứ 3 trong lọc với 32,4%; trong khi biến động tăng HA xảy ra nhiều nhất vào giờ thứ nhất, thứ 2 và thứ 3 với 31,6%; 30,5% và 40,6%
Thời điểm xảy ra biến động hạ huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng so với nghiên cứu của một số tác giả khác Như NC của Nguyễn Văn Tuấn, thời điểm hạ HA xảy ra nhiều nhất vào giờ thứ 3 với 48 lần lọc chiếm 42,5%, và sau lọc chiếm 23,8% và THA thường xảy ra vào giờ thứ 2 và thứ 3 với 33,3% và 16,7% [21] Hay NC của tác giả Chou thì huyết áp động mạch trung bình bắt đầu tăng trong giờ đầu tiên sau khi bắt đầu lọc và tăng cao nhất ở giờ thứ 3 và cuối giờ tăng ít hơn [48] NC của Dương Minh Kỳ thời điểm hạ HA cũng xảy ra nhiều nhất vào giờ thứ 3 với 20,8% [13]
Trong giờ đầu của cuộc lọc, do thể tích dịch của cơ thể bị lấy ra đột ngột nên dễ gây hạ HA Ngoài ra ở giờ cuối gần kết thúc cuộc lọc do lượng dịch được lấy ra khỏi cơ thể nhiều nhất, các chất tồn dư được đào thải gần hết, kèm theo một số chất có tác dụng co mạch để duy trì HA cũng bị đào thải ra ngoài nên cũng góp phần vào cơ chế hạ HA Giờ thứ 3 và cuối giờ HA có tăng hơn, nguyên nhân khi cơ thể bị rút một lượng dịch lớn do siêu lọc thì cơ thể sẽ có quá trình điều chỉnh lại sự thay đổi này, khi đó nước sẽ từ khoảng kẽ vào lòng mạch, các rối loạn trong quá trình này có thể gây ra THA
Như vậy, biến động về huyết áp có thể xảy ra bất kỳ tại thời điểm nào trong lọc máu và có thể xảy ra nhiều lần trên NB trong quá trình lọc Do vậy, bác sĩ và điều dưỡng phải thường xuyên đánh giá theo dõi sát NB từ lúc chuẩn bị lọc cho đến khi kết thúc buổi lọc nhằm phát hiện sớm nhất những dấu hiệu của biến động huyết áp và xử trí kịp thời, tránh những tai biến xảy ra với NB
4.3.3 Đặc điểm lâm sàng của NB trong buổi lọc
Nghiên cứu đánh giá triệu chứng lâm sàng của NB có biến động về huyết áp khi lọc máu, chúng tôi thấy có: 14,5% NB có đau đầu; 6,6% NB buồn nôn, nôn; 5,5% NB có da ẩm, lạnh, vã mồ hôi; 3,7% chuột rút; 2,7% có ù tai, hoa mắt đau bụng đi ngoài 2,7% Các triệu chứng lâm sàng của NB trong NC của chúng tôi tương tự như các NC khác, cụ thể:
NC của tác giả Nguyễn Văn Tuấn, đặc điểm lâm sàng NB có biến động về HA gồm: 35,4% có đau đầu; 19,9% hoa mắt chóng mặt; 13,2% đau ngưc; 11,7% da lạnh, vã mồ hôi; 6,2% buồn nôn, nôn; 1,9% chuột rút và 7,8% không triệu chứng [21]; NC của các tác giả Chesterton,Sherman cũng mô tả các triệu chứng lâm sàng thường đi kèm biến chứng HA trong buổi lọc máu Đó là đau đầu, hoa mắt, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, chuột rút, trong trường hợp nặng có thể gặp cơn đau thắt ngực, loạn nhịp tim, mất ý thức, co giật, xuất huyết não và ngừng tim[47]; [84].
Mối liên quan giữa biến động huyết áp trong buổi lọc máu với một số đặc điểm của người bệnh LM chu kỳ
4.4.1 Mối liên quan giữa đặc điểm cá nhân ĐTNC với biến động huyết áp
Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm cá nhân Nb với biến động huyết áp khi lọc máu, chúng tôi nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa các yếu tố tuổi, bệnh kèm theo, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế và bảo hiểm y tế với biến động HA
Tuổi của NB càng cao thì nguy cơ biến động HA càng lớn Trong nghiên cứu những người từ 60 tuổi trở lên có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 4,05 lần những người dưới 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác Nghiên cứu của tác giả Santoro và cộng sự tại Italia cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm tuổi > 60 tuổi lên tới 25% [81] Tại Hà Lan, tác giả Kooman và cộng sự cho thấy biến chứng tụt huyết áp xảy ra thường xuyên ở 44% số bệnh nhân có tuổi trên 65 và 32% ở nhóm tuổi trẻ hơn dưới 45 tuổi [67]
Nguyên nhân dẫn đến biến động huyết áp ở người cao tuổi nhiều hơn so với nhóm trẻ tuổi do người cao tuổi thường kèm theo các bệnh lý khác như tim mạch, ĐTĐ, cao huyết áp, suy dinh dưỡng Điều này được làm sáng tỏ hơn qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi; trong nghiên cứu của chúng tôi, những người mắc kèm bệnh tăng huyết áp có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 2,60 lần những người không mắc tăng huyết áp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Nghề nghiệp liên quan đến biến động huyết áp được thể hiện trong nghiên cứu là những người là hưu trí có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 3,42 lần những người có công việc khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Những người hoàn cảnh kinh tế khó khăn có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 1,99 lần những người hoàn cảnh kinh tế trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Những người có BHYT dưới 100% có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 2,64 lần những người có BHYT 100%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Kết quả này hoàn toàn phù hợp với NC của Dương Minh Kỳ và cs [13] NC của tác giả cho thấy những người nghèo và cận nghèo với p < ,05[13]
Lọc máu chu kỳ kéo dài, thời gian điều trị lâu dẫn đến chi phí điều trị cao gây gánh nặng về kinh tế cho NB và gia đình NB Điều này gây mệt mỏi cho NB, yếu tố mệt mỏi là nguyên nhân gián tiếp dẫn đến biến động về huyết áp trong chu kỳ lọc máu Đồng thời, kinh tế khó khăn NB sẽ không có điều kiện thực hiện chế độ ăn phù hợp, điều kiện nghỉ ngơi hợp lý do vậy NB dễ rơi vào trạng thái suy nhược và vòng xoắn bệnh lý kiến bệnh nặng hơn
4.4.2 Mối liên quan giữa thời gian lọc máu với biến động huyết áp
Chúng tôi chưa ghi nhận đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh và phương pháp điều trị bảo tồn với biến động về huyết áp khi lọc máu ở nhóm NB có suy thận mạn GĐC Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian lọc máu liên quan có ý nghĩa thống kê với BĐHA Theo đó, những người có thời gian lọc máu từ 5 năm trở lên có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 2,27 lần những người thời gian lọc máu dưới 5 năm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009 Nguyên nhân nhóm lọc máu lâu năm có biến động HA cao hơn nhóm dưới 5 năm là do bệnh nhân tụt HA mạn tính có chỉ số tim, nhịp tim, hoặc thể tích tống máu bình thường, nhưng sức cản ngoại biên giảm Sinh bệnh học của tụt huyết áp mạn tính chưa được làm rõ song người ta thấy tụt huyết áp mạn tính xuất hiện từ từ ở những bệnh nhân đã có thời gian lọc máu lâu năm [6],[100] Hệ thống thần kinh thực vật của những bệnh nhân này thường có rối loạn, sự đáp ứng của hệ thống tuần hoàn với các chất co mạch suy giảm, đồng thời với hiện tượng tăng sinh các chất giãn mạch làm cho huyết áp giảm từ từ trong buổi lọc máu [78]
4.4.3 Mối liên quan giữa bệnh mạn tính kèm theo với biến động huyết áp của NB
Kết quả nghiên cứu cho thấy: những người mắc kèm bệnh tăng huyết áp có khả năng bị biến động huyết áp cao gấp 2,60 lần những người không mắc tăng huyết áp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Như trên đã giải thích, những đối tượng có sẵn bệnh lí THA thường có duy trì thuốc hạ huyết áp hàng ngày và trước lọc Tuy nhiên, trong quá trình lọc, số thuốc hạ huyết áp bị loại bỏ một phần hay toàn bộ như thuốc ức chế men chuyển hay chẹn beta là một trong những yếu tố gây tăng huyết áp trong cuộc lọc [55],[76] Do vậy, cần tăng cường tư vấn GDSK cho NB về theo dõi, thực hiện tốt chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi, hoạt động và tuân thủ dùng thuốc để kiểm soát tốt huyết áp, và đảm bảo sức khỏe cho bản thân Ngoài ra việc theo dõi đánh giá cân nặng hàng ngày của NB nhằm kiểm soát cân nặng tốt, hạn chế tăng cân giữa 2 chu kỳ lọc giúp ổn định thể tích máu cũng là một biện pháp giảm nguy cơ hạ HA khi lọc máu[5]
4.4.4 Mối liên quan giữa tăng cân giữa 2 chu kỳ với biến động huyết áp
Kết quả NC cho thấy: những người có tăng cân trên 5% giữa 2 chu kỳ lọc có nguy cơ biến chứng biến động HA cao hơn 3,9 lần những người tăng cân dưới 5% với p = 0,004 Kết quả NC phù hợp với NC của Dương Minh Kỳ (những người tăng cân trên 5% có biến động HA cao hơn 3,4 lần những người dưới 5%[13] NC của tác giả
Cù Thị Tuyết Anh cũng cho thấy, NB tăng cân trên 4 kg có tỷ lệ hạ HA cao chiếm 17,2% trên tất cả các ca lọc máu trong nhóm trên 4 kg [1] Từ kết quả NC cho thấy cần kiểm soát tốt cân nặng cho NB giữa các chu kỳ lọc máu Việc kiểm soát cân nặng bằng thực hiện tốt hướng dẫn về chế độ ăn, uống nước và theo dõi cân nặng hàng ngày Việc hạn chế muối trong chế độ ăn có hiệu quả hơn trong kiểm soát ứ nước hơn là hạn chế uống nước của NB
Như vậy, nghiên cứu đã mô tả được những biến động về huyết áp khi lọc máu của NB suy thận mạn GĐC, kết quả nghiên cứu là cơ sở khoa học rất có ý nghĩa đóng góp cho công tác chăm sóc và điều trị bệnh Thêm vào đó, đề tài đã phần nào mô tả được nhu cầu chăm sóc GDSK của NB và khả năng tự chăm sóc của NB có suy thận mạn phải lọc máu Kết quả nghiên cứu này giúp điều dưỡng điều chỉnh xây dựng kế hoạch tư vấn GDSK phù hợp giúp nâng cao kiến thức, kỹ năng tự chăm sóc của NB suy thận mạn
Tuy nhiên, điểm hạn chế của đề tài là cỡ mẫu chưa đủ lớn để đại diện cho một quần thể lớn Mặc dù đề tài đã mô tả được sự biến động về huyết áp nhưng chưa phân tích sâu được đối tượng nào có biến động tăng HA, đối tượng nào có tụt
HA và phân tích rõ hơn các triệu chứng lâm sàng riêng của từng nhóm NB THA, hạ
HA khi lọc Những điểm hạn chế này của đề tài chúng tôi sẽ bổ sung vào những nghiên cứu tiếp sau trong thời gian tới.
