TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu bệnh của thông liên nhĩ
1.1.1 Quá trình hình thành vách liên nhĩ giai đoạn bào thai
Vách liên nhĩ hoàn chỉnh ở người trưởng thành được hình thành qua các giai đoạn phôi thai, bao gồm vách liên nhĩ thứ phát, vách liên nhĩ nguyên phát và lỗ bầu dục Quá trình phát triển này đóng vai trò quan trọng trong hình thành hệ tim mạch và góp phần đảm bảo chức năng bơm máu hiệu quả của trái tim Hiểu rõ quá trình hình thành vách liên nhĩ giúp chẩn đoán các dị tật tim bẩm sinh liên quan đến cấu trúc này.
Tâm nhĩ nguyên thủy được ngăn thành hai phần nhĩ phải và nhĩ trái nhờ vách liên nhĩ, xuất phát từ sự phát triển của hai vách ngăn chính là vách ngăn nguyên phát và vách ngăn thứ phát Hai vách ngăn này không hoàn toàn chia đôi buồng nhĩ mà còn để lại khoảng trống giúp dòng máu lưu thông liên tục giữa hai tâm nhĩ, tạo điều kiện cho tuần hoàn máu phôi thai diễn ra thuận lợi Vách nguyên phát hình thành vào cuối tuần thứ 4 từ mào hình liềm trên tâm nhĩ nguyên thủy, sau đó phát triển lan xuống các gờ nội tâm mạc, chia buồng nhĩ thành nhĩ phải và nhĩ trái, hình thành lỗ nguyên phát, sau đó đóng kín khi gờ nội tâm mạc phát triển Trước khi lỗ nguyên phát đóng, phần trên của vách nguyên phát tiêu hủy, tạo ra lỗ thứ phát Vách thứ phát bắt đầu hình thành từ cuối tuần thứ 5, từ phía thành bụng của khoang tâm nhĩ, nằm bên phải vách nguyên phát, có bờ tự do Cuối cùng, bờ tự do của vách thứ phát che và đóng một phần lỗ thứ phát, tạo thành lỗ bầu dục giúp máu từ nhĩ phải sang nhĩ trái Sau sinh, do áp lực cao hơn tại nhĩ trái, lỗ bầu dục nhanh chóng đóng lại để đảm bảo chức năng tuần hoàn máu hiệu quả cho trẻ sơ sinh.
1.1.2 Phân loại giải phẫu thông liên nhĩ [29]
Lỗ thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai hay còn gọi là TLN thứ phát là dạng tổn thương phổ biến nhất, chiếm từ 60% đến 70% các trường hợp TLN Lỗ thông này nằm gần lỗ bầu dục và gần trung tâm vách liên nhĩ, làm cho nó dễ phát hiện và điều trị Đây là loại TLN duy nhất có thể can thiệp bít bằng dụng cụ qua da, mang lại phương pháp điều trị ít xâm lấn và hiệu quả cao.
Hình 1.1 Phân loại TLN theo giải phẫu [34]
TLN kiểu lỗ thứ nhất hay TLN nguyên phát chiếm 15% đến 20% các trường hợp, với lỗ thông nằm ở vị trí thấp, tại góc hợp bởi vách liên nhĩ và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất Vị trí thấp này thường đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất và vách liên thất, gây ra các biến chứng như hở van hai lá do sự “nứt” của lá trước van Khi có TLN lỗ thứ nhất, bệnh thường được phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là ống nhĩ thất chung, do cơ chế sinh lý bệnh, diễn biến lâm sàng và phương hướng điều trị riêng biệt.
TLN thể xoang tĩnh mạch chiếm tỷ lệ khá thấp, khoảng 5% đến 10%, với lỗ thông nằm cao và ra sau của vách liên nhĩ, gần tĩnh mạch chủ trên Do vị trí này, hiện tượng tĩnh mạch phổi đổ qua lỗ thông vào nhĩ phải, hay còn gọi là tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ, khá phổ biến Ngoài ra, các thể rất hiếm của TLN cũng đã được ghi nhận, như TLN nằm thấp sát tĩnh mạch chủ dưới.
Thể xoang vành là dạng hiếm gặp nhất, chiếm 1% các trường hợp Tổn thương này thường phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác như ống nhĩ thất chung và tĩnh mạch chủ trên trái đổ về xoang vành, đòi hỏi sự chẩn đoán chính xác để có phương án điều trị phù hợp.
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của thông liên nhĩ
Ngay sau sinh, máu từ tĩnh mạch chủ trên và dưới đổ về nhĩ phải, xuống thất phải rồi lên động mạch phổi để trao đổi oxy Trong trường hợp tăng áp nội mạch phổi (TLN), một lượng máu từ nhĩ trái chảy sang nhĩ phải (shunt trái-phải), phối hợp với máu từ nhĩ phải qua van ba lá lên động mạch phổi để trao đổi khí, rồi trở về nhĩ trái qua tĩnh mạch phổi Giai đoạn đầu, thất phải chịu tăng gánh tâm trương, còn giai đoạn sau sẽ thêm tăng gánh tâm thu do tăng áp động mạch phổi Thất trái nhận ít máu hơn so với tim bình thường, ảnh hưởng đến chức năng thất trái nhưng ở mức độ không nhiều, trừ khi có đảo chiều shunt.
Trong Timothy Lymphatic Node (TLN), một phần máu từ tâm trái đi qua lỗ thông ở tầng nhĩ để sang tâm phải, gây tăng lượng máu đến phổi và giảm cung lượng tim Khi chịu áp lực do lượng máu lớn, động mạch phổi biến đổi và gây tăng áp động mạch phổi Tăng áp lực buồng tim phải vượt quá buồng tim trái dẫn tới hiện tượng đảo chiều shunt, gọi là hội chứng Eisenmenger Máu nghèo oxy từ buồng tim phải qua lỗ thông sang trái làm giảm nồng độ oxy trong động mạch chủ Tỷ lệ lưu lượng máu phổi so với hệ thống (Qp/Qs) phản ánh mức độ shunt, với giá trị bình thường là 1:1; khi Qp/Qs > 1:1, cho thấy tồn tại luồng shunt từ trái sang phải.
Không đóng lỗ thông liên thất (TLN) gây nguy cơ chính là suy tim thứ phát do tăng gánh mạn tính và tăng áp động mạch phổi Ngoài ra, tình trạng này còn dẫn đến rối loạn nhịp nhĩ và nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng tim và sức khỏe tổng thể của bệnh nhân [29].
Các dấu hiệu cơ năng thường kín đáo và khó nhận biết, thường người bệnh chỉ khám vì các triệu chứng như khó thở khi gắng sức, viêm phế quản tái phát hoặc chậm lớn Trong một số trường hợp đặc biệt, lỗ thông liên nhĩ lớn có thể dẫn đến shunt trái sang phải nhiều, gây triệu chứng sớm từ 6 đến 12 tháng tuổi, trong khi đa số các trẻ em thường phát hiện muộn qua khám định kỳ Các bệnh kéo dài có thể dẫn đến rối loạn nhịp như rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, tăng áp lực động mạch phổi nặng hoặc suy tim sung huyết, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của bệnh nhân.
Khám lâm sàng phát hiện tiếng thổi tâm thu nhỏ ở ổ van ĐMP do tăng lưu lượng máu qua van, kèm theo tiếng T2 tách đôi mạnh tại ổ van ĐMP do đóng muộn van sigma ĐMP Tiếng T1 mạnh và rung tâm trương xuất hiện do tăng lưu lượng tại ổ van ba lá, thường gặp trong các trường hợp dòng shunt lớn và tăng nhiều sự đổ đầy thất phải.
1.1.5 Cận lâm sàng Điện tâm đồ Điện tâm đồ của trường hợp TLN lỗ thứ hai thường có block nhánh phải với trục lệch phải Dày nhĩ phải gặp trong khoảng 50% các trường hợp
X-quang ngực thẳng có thể gặp tim to vừa phải với giãn cung ĐMP Đôi khi thấy dấu hiệu giãn bờ dưới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải Tăng tưới máu phổi hay gặp
Siêu âm tim chẩn đoán thông liên nhĩ
+ Siêu âm tim qua thành ngực (SATN) [54]
Vách liên nhĩ có thể được đánh giá đầy đủ bằng cách sử dụng siêu âm tim qua thành ngực
+ Siêu âm tim qua thực quản [54]
Siêu âm tim qua thực quản (SATQ) đóng vai trò quan trọng hơn siêu âm tim qua thành ngực trong việc đánh giá cấu trúc giải phẫu của vách liên nhĩ Phương pháp này giúp đo kích thước lỗ thông và các gờ xung quanh chính xác hơn, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong quyết định chọn phương pháp điều trị như phẫu thuật hoặc can thiệp bít lỗ thông bằng dụng cụ qua da Ngoài ra, SATQ còn gợi ý về lựa chọn dụng cụ và kích thước phù hợp để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.
Các gờ của TLN lỗ thứ hai gồm có gờ động mạch chủ, gờ van nhĩ thất, gờ tĩnh mạch chủ trên, gờ tĩnh mạch chủ dưới và gờ sau Chiều dài của các gờ từ 5 mm trở lên được coi là đủ rộng để thực hiện thủ thuật bít TLN thành công Các trường hợp có gờ ngắn dưới 5 mm hoặc cấu trúc lỏng lẻo thường không phù hợp để xét bít TLN bằng dụng cụ qua da, đòi hỏi các phương pháp điều trị khác phù hợp hơn.
Vai trò của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh thông liên nhĩ sau can thiệp bằng dụng cụ qua da
Để chăm sóc tốt người bệnh tim bẩm sinh sau can thiệp bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ, người điều dưỡng cần có kế hoạch quản lý chặt chẽ và hiểu biết rõ về các khiếm khuyết cơ bản cũng như các biến chứng có thể xảy ra Hiểu về lối sống và mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong quá trình chăm sóc, đặc biệt đối với nữ giới, khi vấn đề thai sản có thể làm bệnh trở nên nghiêm trọng hơn Người điều dưỡng cần trang bị kiến thức vững vàng về bệnh lý đối với từng đối tượng để đưa ra chẩn đoán điều dưỡng phù hợp và cung cấp các lời khuyên giáo dục sức khỏe thiết thực, giúp người bệnh tự chăm sóc sau khi ra viện và duy trì sức khỏe tốt.
Điều dưỡng là hoạt động hỗ trợ người bệnh hoặc người khỏe mạnh trong việc duy trì hoặc phục hồi sức khỏe, nhằm giúp họ sớm đạt được tính độc lập Mục tiêu của điều dưỡng là nâng cao khả năng tự chăm sóc và phục hồi của người bệnh, dựa trên kiến thức, ý chí và nghị lực của họ Theo học thuyết Henderson, người bệnh có 14 nhu cầu cơ bản cần được đáp ứng để thúc đẩy quá trình hồi phục và duy trì sức khỏe, góp phần giảm thiểu các rối loạn và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Hô hấp bình thường Ăn uống đầy đủ
Vận động và tư thế đúng
Mặc quần áo thích hợp
Duy trì nhiệt độ cơ thể T
Tránh nguy hiểm, an toàn, Được giao tiếp tốt
Tôn trọng tự do tín ngưỡng Được chăm sóc làm việc
Học tập có kiến thức cần thiết [3]
Dorothea Orem (1971) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc để duy trì sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống Bà cho rằng, người bệnh cần được hướng dẫn cụ thể về cách tự chăm sóc để họ cảm thấy cuộc sống có ý nghĩa và dần phục hồi sức khỏe qua từng bước Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp người bệnh phát triển năng lực tự chăm sóc, để khi họ có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, quá trình tự chăm sóc sẽ được thúc đẩy đến mức họ có thể tự lập hoàn toàn (Orem, 2001).
Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:
Người bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào người khác trong việc chăm sóc hàng ngày, vì họ không có khả năng tự theo dõi, kiểm soát hoặc thực hiện các hoạt động sinh hoạt cá nhân Do đó, họ cần sự hỗ trợ trực tiếp từ điều dưỡng hoặc người chăm sóc để đảm bảo sự an toàn và sức khỏe hàng ngày.
Chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh gặp hạn chế trong khả năng tự chăm sóc là cần thiết Điều dưỡng đóng vai trò cung cấp sự giúp đỡ, hỗ trợ phần nào trong việc chăm sóc hàng ngày của họ, đảm bảo sự an toàn và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
− Không cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm
Học thuyết King định nghĩa quy trình điều dưỡng là một quá trình tương tác liên tục giữa người điều dưỡng, người bệnh và hệ thống chăm sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chăm sóc toàn diện và đáp ứng nhu cầu riêng biệt của từng bệnh nhân Quá trình này bao gồm các hoạt động và phương pháp tổ chức theo kế hoạch đã xác định trước nhằm đạt được kết quả chăm sóc tối ưu Điều dưỡng theo quy trình giúp nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện trải nghiệm bệnh nhân và thúc đẩy hệ thống chăm sóc sức khỏe vận hành hiệu quả hơn.
Quy trình điều dưỡng gồm năm bước chính, bắt đầu từ nhận định ban đầu để đánh giá tình trạng người bệnh Tiếp theo là chẩn đoán điều dưỡng nhằm xác định vấn đề và nhu cầu của bệnh nhân Sau đó, lập kế hoạch chăm sóc chi tiết phù hợp với từng trường hợp cụ thể Tiếp theo là thực hiện kế hoạch chăm sóc đã đề ra để đảm bảo người bệnh nhận được sự hỗ trợ cần thiết Cuối cùng, đánh giá kết quả chăm sóc giúp điều chỉnh và hoàn thiện quá trình chăm sóc để đạt hiệu quả tối ưu.
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG GỒM 5 BƯỚC
Hình 1.3 Quy trình điều dưỡng [3]
1.2.1 Chăm sóc người bệnh trước và sau can thiệp bít thông liên nhĩ [5]
1.2.1.1 Chuẩn bị người bệnh trước can thiệp,[33], [5]
- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật
- Người bệnh được đo các dấu hiệu sinh tồn
- Đo chiều cao cân nặng
- Dặn người bệnh ăn nhẹ hoặc ngừng ăn 4h trước khi tiến hành thủ thuật
- Để giảm nguy cơ nhiễm trùng, phần lông ở bộ phận sinh dục cần được vệ sinh và cạo sạch
- Người bệnh được cho kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch
- Bảng kiểm trước can thiệp cần được điền đầy đủ
- Khai thác các tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang …
- Người bệnh được làm các xét nghiệm và chuẩn bị hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định của Bộ Y Tế
Hình 1.4 Đo dấu hiệu sinh tồn trước can thiệp
( nguồn; Người bệnh Đào Xuân Q mã bệnh án: 200001300 tại Viện Tim mạch ) 1.2.1.2 Chăm sóc người bệnh sau can thiệp bít thông liên nhĩ, [5], [33]
Người bệnh ngay sau khi được rút sheat từ phòng can thiệp và được chuyển về bệnh phòng thường
Màu sắc độ ấm và cảm giác của các chi như da, môi, đầu chi là những yếu tố quan trọng trong việc đánh giá tuần hoàn máu Vị trí chọc mạch, đặc biệt là mạch mu chân, cần được kiểm tra kỹ lưỡng để quan sát xem có chảy máu, hình thành khối máu tụ hay dấu hiệu của nhiễm trùng hay không Việc đánh giá này giúp phát hiện sớm các bất thường về tuần hoàn và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- Hỏi bệnh: Khai thác bệnh nhân
+ Có thấy khó thở hoặc đau ngực hoặc khó chịu gì?
+ Đo dấu hiệu sinh tồn: Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ
+ Nếu người bệnh có theo dõi trên monitor: xem nhịp đều hay không đều, có rối loạn nhịp không, tần số tim, SpO2
Người bệnh có bí đái, đái khó
- Các biến chứng và triệu chứng bất thường có hay không?
- Thu thập các dữ liệu khác
Các giấy tờ liên quan: bảng kiểm can thiệp, phiếu bàn giao
Một số triệu chứng sau can thiệp
Người bệnh thường gặp các triệu chứng như khó thở và đau ngực do tình trạng rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng ngoài tim hoặc rơi dụng cụ sau thủ thuật Ngoài ra, các triệu chứng còn liên quan đến việc chưa thích nghi kịp thời với những thay đổi trong cấu trúc và chức năng của tim sau quá trình can thiệp y tế.
+ Kết quả mong đợi: Phát hiện sớm để xử trí giúp người bệnh đỡ khó thở và đau tức ngực
- Chảy máu, tụ máu, thiếu máu chi liên quan đến kỹ thuật chọc mạch và kỹ thuật băng ép hoặc người bệnh vận động sớm [33]
+ kết quả mong đợi: Hết chảy máu và đỡ tụ máu
- Cường phế vị liên quan liên quan đến bệnh nhân lo lắng và đau hoặc tổn thương mô [33]
+ Kết quả mong đợi: Người bệnh có thể hiểu rõ hơn về bệnh của mình và đỡ đau vết tổn thương mô
Phản ứng phản vệ chậm liên quan đến sử dụng thuốc trong quá trình can thiệp cần được phát hiện sớm để đảm bảo xử trí kịp thời Mục tiêu chính là giúp người bệnh tránh các biến chứng nghiêm trọng do phản vệ kéo dài, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị Việc nhận biết sớm các dấu hiệu phản vệ giúp đội ngũ y tế có thể xử lý nhanh chóng, hạn chế rủi ro và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
* Lập kế hoạch chăm sóc
- Mắc Monitor theo dõi sát điện tâm đồ và các dấu hiệu sinh tồn
- Kiểm tra vị trí đường vào can thiệp ngay khi tiếp nhận và trong quá trình người bệnh nằm bất động
- Theo dõi sát biến chứng, các thay đổi trên điện tâm đồ
- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng
- Giáo dục sức khỏe, tư vấn, hướng dẫn người bệnh tự theo dõi sức khỏe và phát hiện các bất thường
* Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Sau khi thực hiện can thiệp bít thông liên nhĩ, người bệnh cần nghỉ ngơi và bất động tại giường trong vòng 6 tiếng để đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi Việc duy trì môi trường yên tĩnh, tránh căng thẳng và các tác nhân kích ứng giúp giảm nguy cơ biến chứng và thúc đẩy quá trình lành vết thương nhanh chóng.
+ Người bệnh nằm tư thế đầu cao 45 0 trong vòng 1 giờ đầu, sau đó có thể nằm đầu cao 30 0
+ Cố định chân bên can thiệp vào giường bệnh
+ Giải thích cho người bệnh những vấn đề cần phải thực hiện, tuân thủ sự hướng dẫn điều trị và chăm sóc của bác sĩ, điều dưỡng
- Giảm đau, giảm lo lắng cho người bệnh
+ Giữ bệnh phòng yên tĩnh, hạn chế người vào thăm
+ Tạo không khí thân mật, ân cần với người bệnh
+ Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, chính xác, kịp thời [18]
+ Thay băng vết can thiệp vào buổi sáng ngày hôm sau
+ Người bệnh hết đau ngực, khó thở
+ Người bệnh và gia đình bớt lo lắng, yên tâm, tin tưởng điều trị
+ Phối hợp với bác sĩ, điều dưỡng trong quá trình điều trị nội trú và sau khi ra viện
* Chăm sóc cụ thể sau can thiệp thông liên nhĩ [33]
Sau khi rút sheath, người điều dưỡng cần theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân trong thời gian nằm tại giường, kiểm tra định kỳ mỗi 30 phút hoặc 2 giờ để đảm bảo an toàn Đồng thời, cần kiểm tra kỹ vị trí đường vào can thiệp của bệnh nhân nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường Việc theo dõi sát sao các thông số sinh tồn giúp phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng sau thủ thuật.
Trong quá trình theo dõi, cần đặt monitor để theo dõi nhịp tim, huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích Vùng đùi bên chọc cần được kiểm tra để phát hiện sớm tình trạng chảy máu hoặc hình thành khối máu tụ Đồng thời, sau khi người bệnh được chuyển từ phòng can thiệp về giường bệnh, nên cho uống aspirin 81mg ngay để phòng ngừa huyết khối và đảm bảo lưu thông tuần hoàn.
Ngoài ra cần hướng dẫn người bệnh:
+ Nằm tại giường và giữ thẳng chân bên can thiệp trong 6 giờ đầu
+ Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi
+ Gọi ngay điều dưỡng khi phát hiện ra chảy máu
+ Báo cho điều dưỡng nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp
+ Uống aspirin 81mg/ ngày, trong vòng 6 tháng [10]
Hình 1.5 Điều dưỡng ép cầm máu sau rút sheat vết chọc mạch can thiệp
Người bệnh Lê Thị Ph, mã bệnh án: 210036688 tại Viện Tim mạch, cho thấy rằng các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc và điều trị của bệnh nhân tim bẩm sinh có luồng thông trái – phải đóng vai trò quan trọng trong quá trình phục hồi Việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố này giúp cải thiện chất lượng chăm sóc, tối ưu hóa kết quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh Chính sách y tế phù hợp và theo dõi chặt chẽ sau điều trị góp phần giảm thiểu biến chứng và đảm bảo hiệu quả lâu dài cho bệnh nhân tim bẩm sinh.
Các nghiên cứu trước đây cho thấy rằng kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân TBS (rối loạn tâm thần kinh) phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kiến thức về bệnh TBS, tuổi tác, giới tính, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, nơi cư trú, thu nhập trung bình và các yếu tố liên quan đến trợ cấp xã hội, góp phần ảnh hưởng đến hiệu quả quá trình điều trị và chăm sóc sức khỏe tâm thần của người bệnh.
- Người bệnh không tuân thủ điều trị
- Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh tật
- Yếu tố về tình trạng nặng của bệnh
Các nghiên cứu trong và ngoài nước
Việc đóng lỗ thông tim trước 25 tuổi là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng lâu dài như suy tim phải, loạn nhịp nhĩ và tăng áp phổi do lỗ thứ hai có triệu chứng huyết động từ thất phải lớn gây ra Trong khi đó, đóng lỗ sau 45 tuổi giúp giảm nguy cơ suy tim phải nhưng vẫn còn tiềm ẩn nguy cơ loạn nhịp nhĩ, đòi hỏi theo dõi chặt chẽ để đảm bảo sức khỏe lâu dài cho bệnh nhân.
Theo nghiên cứu của Loren Brown, Karen Hinsley và cộng sự, có tới 94,9% vết chọc đường vào thông tim được ép bằng tay để kiểm soát chảy máu Trong khi đó, 26% bệnh nhân được đánh giá dấu hiệu sinh tồn mỗi 15 phút trong giờ đầu tiên sau thủ thuật và sau đó mỗi 30 phút trong các giờ tiếp theo, cho đến khi kết thúc thời gian cố định chân Thời gian cố định chân, cũng như thời gian nghỉ ngơi tại chỗ, phụ thuộc vào kích thước dụng cụ đường vào và độ tuổi của bệnh nhân, với tỷ lệ thời gian cố định chân trung bình là 6 tiếng, chiếm 64,8%.
1.3.2 Nghiên cứu trong nước Ở Việt Nam, theo các báo cáo của các bệnh viện Nhi trung ương, tỷ lệ bệnh TBS khoảng 1,5% trẻ vào viện và khoảng 30 – 50% trẻ vào khoa tim mạch Một số bệnh gặp phổ biến ở trẻ trai như hẹp eo hoặc van động mạch chủ, thông liên thất, chuyển gốc động mạch, trong khi thông liên nhĩ, còn ống động mạch gặp phổ biến ở trẻ gái hơn
Nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu tại Viện Tim mạch quốc gia đánh giá hiệu quả phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ, với trên 249 bệnh nhân tham gia Kích thước trung bình của lỗ thông đo qua thông tim là 25,5 ± 6,35mm, và các dụng cụ dùng để bít có kích thước từ 12mm đến 40mm, phù hợp với kích thước lỗ thông của từng bệnh nhân Phương pháp này đạt tỷ lệ thành công lên tới 92,3%, cho thấy tính hiệu quả và an toàn cao trong điều trị bệnh lý này.
Năm 2021, tác giả Vũ Thị Chang cùng cộng sự đã nghiên cứu về kết quả sau phẫu thuật vá thông liên nhĩ ở trẻ dưới 10kg tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E Các tác giả kết luận rằng, mặc dù thông liên nhĩ (TLN) thường được xem là bệnh tim bẩm sinh tiến triển chậm, biến chứng thường xảy ra muộn, nhưng thực tế bệnh có thể gây ra các biến chứng sớm như chậm tăng cân, viêm phổi, suy dinh dưỡng, suy tim và tăng ALĐMP sơm, do đó cần thực hiện can thiệp phẫu thuật sớm để phòng ngừa các biến chứng này.
Nghiên cứu của tác giả Lương Mạnh Tường năm 2019 về thực trạng đau trong 3 ngày đầu sau mổ và chăm sóc người bệnh phẫu thuật vá thông liên nhĩ nội soi cho thấy, mức độ đau theo thang VAS ở nữ giới cao hơn nam giới với điểm trung bình lần lượt là 3,83 ± 0,94 và 3,29 ± 0,47 Ngoài ra, nhóm học sinh có mức độ đau cao hơn so với các nhóm nghề nghiệp khác, với điểm trung bình là 4,25 ± 1,50 so với 3,55 ± 0,71 Những bệnh nhân lưu nội khí quản trên 6 giờ có mức độ đau tăng cao, đặc biệt ngày 1 là 3,45 ± 0,63 và ngày 3 giảm còn 1,62 ± 0,49, so với nhóm lưu dưới 6 giờ hoặc nhóm không được giải thích về đau trước mổ Nhóm không được giải thích về đau trước mổ có điểm đau cao hơn nhóm được giải thích trước mổ, với điểm trung bình ngày 1 là 4,25 ± 1,16 và ngày 3 là 2,12 ± 0,35, cho thấy yếu tố thông tin trước mổ ảnh hưởng rõ ràng đến cảm giác đau của bệnh nhân sau phẫu thuật.
Hiện nay, tại miền Nam chưa có nghiên cứu nào về chăm sóc sau can thiệp tim bẩm sinh hoặc sau thủ thuật bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ, chủ yếu chỉ có các hướng dẫn về cách chăm sóc và theo dõi sau chẩn đoán bệnh lý tim mạch hoặc sau thủ thuật thông tim can thiệp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11 năm 2020 đến tháng 4 năm 2022
Phương pháp nghiên cứu
2.3.2 Cách chọn mẫu Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện theo trình tự thời gian nghiên cứu Thu thập từ khi bắt đầu đến khi kết thúc nghiên cứu được 108 người bệnh thông liên nhĩ đủ tiêu chuẩn
2.3.3 Kỹ thuật và bộ công cụ thu thập thông tin:
Dựa theo mẫu bệnh án đi kèm (phụ lục)
- Thông tin về nhân khẩu học: Phỏng vấn người bệnh theo bệnh án nghiên cứu hoặc tham khảo hồ sơ bệnh án
- Diễn biến lâm sàng trước và sau can thiệp bằng dụng cụ qua da: Thu thập qua hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu soạn trước
Bộ câu hỏi về chăm sóc của điều dưỡng giúp phỏng vấn người bệnh dựa trên các vấn đề liên quan đến hoạt động chăm sóc điều dưỡng theo hướng dẫn tại Thông tư số 07/2011/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 26/01/2011 Các câu hỏi này nhằm đảm bảo quá trình chăm sóc người bệnh được thực hiện đúng quy định, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Việc sử dụng bộ câu hỏi chuẩn giúp điều dưỡng đánh giá chính xác tình trạng, nhu cầu của người bệnh, từ đó đề ra các biện pháp chăm sóc phù hợp Áp dụng đúng các hướng dẫn trong Thông tư giúp nâng cao hiệu quả công tác điều dưỡng trong các bệnh viện, đảm bảo quyền lợi và sức khỏe của bệnh nhân.
- Hồ sơ chăm sóc của điều dưỡng
* Thu thập dữ liệu được thực hiện với bộ câu hỏi, với sự góp ý của các chuyên gia, có chỉnh sửa cho phù hợp với đối tượng là người Việt Nam, chia thành 4 phần:
- Phần một: bao gồm các câu hỏi tìm hiểu thông tin chung của nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu Gồm các thông tin về tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế gia đình, lý do đến khám…
- Phần hai: Thu thập hồ sơ bệnh án về các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng
- Phần ba: Bao gồm các câu hỏi về hỗ trợ của điều dưỡng về chăm sóc, theo dõi người bệnh TLN sau can thiệp bằng dụng cụ qua da: Tiếp nhận người bệnh sau can thiệp, Hỗ trợ hô hấp; Can thiệp của điều dưỡng khi BN đau, bí tiểu, sốt, thay băng, VSCN, dinh dưỡng sau can thiệp, thực hiện y lệnh
- Phỏng vấn trực tiếp người bệnh trong thời gian điều trị theo bộ câu hỏi đã lựa chọn và điều chỉnh
- Nhóm nghiên cứu và một số điều dưỡng viên trực tiếp phỏng vấn người bệnh theo bộ câu hỏi
- Nhóm nghiên cứu được tập huấn bộ công cụ phỏng vấn
Tiến hành phỏng vấn đối tượng nghiên cứu sau khi bệnh nhân đã được chỉ định can thiệp bằng dụng cụ qua da tại bệnh viện theo tiêu chuẩn của nghiên cứu Quá trình này nhằm thu thập dữ liệu chính xác và phù hợp để đảm bảo kết quả nghiên cứu tin cậy Việc phỏng vấn diễn ra đúng quy trình, tuân thủ các quy định về đạo đức y tế và an toàn cho bệnh nhân Điều này giúp đảm bảo rằng các dữ liệu thu thập phản ánh đúng thực trạng lâm sàng và hỗ trợ đưa ra các kết luận có giá trị về phương pháp can thiệp qua da.
Các biến số nghiên cứu
2.4.1 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu a Nhóm biến chứng đặc điểm chung
A Thông tin chung, nhân khẩu học
TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại biến
1 Tuổi Là tuổi tính theo năm sinh của ĐTNC Rời rạc Phỏng vấn
2 Giới tính Giới tính của ĐTNC Nhị phân Phỏng vấn
3 Trình độ học vấn Cấp học cao nhất của ĐTNC Thứ bậc Phỏng vấn
4 Nghề nghiệp Tạo ra thu nhập chính của ĐTNC Định danh Phỏng vấn
5 Thu nhập Là tổng số tiền thu nhập hàng tháng Định lượng Phỏng vấn
Tình trạng bệnh tim mạch của những người có quan hệ huyết thống Định danh Phỏng vấn
7 Chỉ số BMI Cân nặng, chiều cao của ĐTNC Định lượng Phỏng vấn
8 Bệnh kèm theo Là các bệnh kèm theo của ĐTNC Định danh Phỏng vấn
Trong bài viết này, chúng tôi đặt câu hỏi về việc 9 Bảo hiểm y tế ĐTNC có tham gia bảo hiểm y tế hay không và phân tích các yếu tố liên quan thông qua phương pháp phỏng vấn nhị phân Đồng thời, bài viết cũng tập trung vào nhóm biến số và chỉ số mục tiêu liên quan đến đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sau can thiệp bít tổng lượng lớn Các nội dung này giúp làm rõ tác động của bảo hiểm y tế đối với quá trình chăm sóc và phục hồi của bệnh nhân sau can thiệp y khoa.
B Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại biến
1 Mạch Số lần đếm động mạch quay nẩy trong
2 Nhiệt độ Nhiệt độ đo tại vùng nách của người bệnh Định lượng Khám
Huyết áp tối đa đo tại động mạch cánh tay Định lượng Khám
Huyết áp tối thiểu đo tại động mạch cánh tay Định lượng Khám
5 Khó thở khi gắng sức ĐTNC có tình trạng khó thở khi gắng sức không Nhị phân Hỏi bệnh
6 Đau tức ngực ĐTNC có tình trạng đau tức ngực không Nhị phân Hỏi bệnh
7 Hồi hộp trống ngực ĐTNC có tình trạng hồi hộp trống ngực không? Nhị phân Hỏi bệnh
8 Đau đầu ĐTNC có tình trạng đau đầu không Nhị phân Hỏi bệnh
(mmol/l) Là chỉ số đường trong máu của ĐTNC Định lượng Xét nghiệm
Là chỉ số creatinin trong máu của ĐTNC Định lượng Xét nghiệm
(mmol/l) Là chỉ số mỡ máu của ĐTNC Định lượng Xét nghiệm
(mmol/l) Là chỉ số mỡ máu của ĐTNC Định lượng Xét nghiệm
Số lượng hồng cầu đếm được trên 1l máu người bệnh Định lượng Xét nghiệm
14 hemoglobin Nồng độ huyết sắc tố trong máu NB Định lượng Xét nghiệm
Số lượng bạch cầu đếm được trên 1l máu người bệnh Định lượng Xét nghiệm
16 Điện tâm đồ Kết quả điện tâm đồ của người bệnh Phân loại Thu thập bệnh án
17 Siêu âm tim Kết quả siêu âm tim của người bệnh Phân loại Thu thập bệnh án
18 Vị trí dụng cụ bít TLN
Dụng cụ bít TLN có đúng vị trí hay không Nhị phân Thu thập bệnh án
19 Kích cỡ dụng cụ Kích cỡ của dụng cụ bít TLN sử dụng Định lượng Thu thập bệnh án
20 Mức độ đau vết chọc mạch
Mức độ đau vết chọc mạch can thiệp theo thang điểm VAS Thứ bậc Khám bệnh
21 Biến chứng Biến chứng ĐTNC bị sau can thiệp bít
TLN Phân loại Thu thập bệnh án c Hoạt động chăm sóc và một số yếu tố liên quan
C Hoạt động chăm sóc điều dƣỡng
TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại biến PP Thu thập
Ghi thời gian tiếp nhận theo dõi chăm sóc ngay sau can thiệp
Hoạt động ghi lại thời gian tiếp nhận bệnh nhân của điều dưỡng Nhị phân Tham khảo hồ sơ bệnh án
2 Đo dấu hiệu sinh Điều dưỡng có đo dấu hiệu sinh tồn sau can thiệp ? Nhị phân Tham khảo hồ sơ bệnh án
Kiểm tra tình trạng băng ép, vết chọc mạch can thiệp Điều dưỡng có kiểm tra tình trạng băng ép vết chọc mạch cho NB không
Cố định chân bên chọc mạch can thiệp ĐTNC có được cố định chân bên chọc mạch Nhị phân Phỏng vấn
Giải thích thời gian cố định chân ĐTNC có được điều dưỡng giải thích thời gian cố định chân khôgn
6 Điều dưỡng điền đầy đủ bảng kiểm can thiệp Điều dưỡng có điền đầy đủ bảng kiểm can thiệp trong hồ sơ Nhị phân Tham khảo bệnh án
7 Chăm sóc tâm lý Điều dưỡng có chăm sóc động viên tình thần NB Nhị phân Phỏng vấn
Thực hiện y lệnh thuốc theo hướng dẫn của QT71.HT-
BVBM Điều dưỡng có thực hiện y lệnh thuốc cho NB Nhị phân Phỏng vấn
9 Cho người bệnh thở oxy Điều dưỡng có cho NB thở oxy sau can thiệp Nhị phân Phỏng vấn
Thực hiện chăm sóc giảm đau cho người bệnh Điều dưỡng có thực hiện giảm đau cho NB Nhị phân Phỏng vấn
11 Thay băng vết chọc mạch can thiệp Điều dưỡng có thay băng cho NB Nhị phân Phỏng vấn
Thực hiện vệ sinh cá nhân cho người bệnh sau can thiệp Điều dưỡng có thực hiện vệ sinh cá nhân cho NB Nhị phân Phỏng vấn
13 Theo dõi phát hiện biến chứng sớm Điều dưỡng có theo dõi để phát hiện biến chứng cho NB Nhị phân Phỏng vấn
14 Tình trạng vết chọc mạch can thiệp
Tình trạng vết chọc mạch can thiệp Phân loại Khám
15 Tình trạng dinh dưỡng của ĐTNC
Tình trạng dinh dưỡng của ĐTNC (có ăn hết xuất ăn không, theo chế độ nào)
16 Mức độ lo âu của ĐTNC Mức độ lo âu của ĐTNC Phân loại phỏng vấn
17 Mức độ hài lòng của ĐTNC
Mức độ hài lòng của ĐTNC về công tác chăm sóc điều trị Phân loại phỏng vấn
Hoạt động giáo dục sức khỏe của điều dưỡng ĐTNC có được điều dưỡng giáo dục sức khỏe không Nhị phân phỏng vấn
+ Đánh giá phân loại mạch
Bảng 2.2 Phân loại mạch [32] Đối tƣợng
Mạch nhanh (lần/phút) người lớn < 60 60 – 80 > 80
+ Đánh giá phân loại huyết áp
Bảng 2.3 Phân độ huyết áp [12]
Phân độ THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
THA độ II (trung bình)
THA tâm thu đơn độc ≥140 0,05
3.2.2.2 Đặc điểm xét nghiệm máu
Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm máu cơ bản
Chỉ số XN Đơn vị Trước can thiệp Sau can thiệp p
Hồng cầu Bình thường 108 (100%) 108 (100%) > 0,05 Bạch cầu
Nhận xét: Sự khác biệt về các chỉ số xét nghiệm trước và sau can thiệp không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
3.2.2.3 Đặc điểm thông liên nhĩ trên siêu âm tim qua thực quản
Bảng 3.12 Đặc điểm số lượng và kích thước TLN trên siêu âm
Có hơn một lỗ TLN 11 10,2%
Có phình vách liên nhĩ 16 14,8%
Trong nghiên cứu, phần lớn người bệnh chỉ có 1 lỗ thông liên nhĩ chiếm tới 89,8%, trong đó tỷ lệ phình vách liên nhĩ rất thấp, chỉ 14,8% Kích thước của lỗ thông chủ yếu dao động từ 30mm trở xuống, với tỷ lệ bệnh nhân có lỗ thông lớn hơn 30mm là chỉ 3,7%.
3.2.2.4 Đặc điểm các chỉ số trên siêu âm tim và thông tim
Bảng 3.13 Đặc điểm ALĐMP và đường kính thất phải trên siêu âm tim và trên thông tim
Trước can thiệp Sau can thiệp
SL (%) / ̅±SD SL (%) / ̅±SD p Áp lực ĐMP tâm thu trên siêu âm
ALĐMP đo trên thông tim
(mmHg) ̅±SD: 36,7±11,7 min 16 mmHg max 85 mmHg
Sau can thiệp, nhóm bệnh nhân ghi nhận sự giảm đáng kể của ALĐMP tâm thu, từ 39,7±10,0 xuống còn 33,0±10,4 (p
Nhận xét: Tỷ lệ NB có kết quả chăm sóc tốt ở nhóm không có tăng HA là
70,0% cao ở nhóm có tăng HA là 16,7% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả chăm sóc tốt trong nhóm không tăng áp lực động mạch phổi đạt 75,7%, cao hơn nhiều so với 44,1% ở nhóm có tăng áp lực động mạch phổi, và sự khác biệt này được chứng minh là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.29 So sánh đặc điểm của dấu hiệu sinh tồn với kết quả chăm sóc điều trị tốt và khá
Nhận xét: Sự khác biệt về tỷ lệ người bệnh có kết quả chăm sóc tốt ở các nhóm
SpO2 và nhiệt độ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, cho thấy không có sự khác biệt rõ ràng giữa các nhóm về các yếu tố này Tỷ lệ trẻ sơ sinh có kết quả chăm sóc tốt ở nhóm huyết áp bình thường sau thủ thuật chiếm tới 69,3%, cao hơn so với nhóm có tăng huyết áp, phản ánh tầm quan trọng của huyết áp trong quá trình chăm sóc trẻ sau thủ thuật.
HA sau CT là 14,3% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.30 trình bày kết quả phân tích hồi quy logistic nhằm đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với kết quả chăm sóc, điều trị của bệnh nhân NB Kết quả cho thấy một số yếu tố như tình trạng lâm sàng ban đầu, mức độ bệnh và các xét nghiệm cận lâm sàng có ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả điều trị Các yếu tố này cần được chú trọng trong quá trình đánh giá và lập kế hoạch chăm sóc nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân Kết quả phân tích này giúp các bác sĩ hiểu rõ hơn về các yếu tố nguy cơ và đưa ra các quyết định lâm sàng phù hợp.
Phân tích đơn biến Phân tích đa biến
OR (KTC 95%) p OR hiệu chỉnh
Có bệnh lý kèm theo 2,84
ALĐMP sau CT vẫn tăng
(0,99-1,07) 0,148 Thiếu máu (Hb