Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa trên và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa hà đông năm 2020 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN THỊ KIM DUNG KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ KIM DUNG

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HÀ ĐÔNG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ KIM DUNG

MÃ HỌC VIÊN: C01695

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HÀ ĐÔNG NĂM 2020 - 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là Nguyễn Thị Kim Dung - học viên cao học khóa 8 chuyên nghành Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long Tôi xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Học viên

Nguyễn Thị Kim Dung

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các Thầy cô, các anh chị em và các bạn Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lới cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi dạy dỗ và truyền đạt lại cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong chuyên môn nghề nghiệp Các Thầy cô

đã luôn dìu dắt, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập tạo điều kiện để tôi hoàn thành tốt đề tài này

Với tất cả sự kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS.TS Tạ

Thị Tĩnh Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên

cứu và hoàn thiện luận văn này

Tôi vô cùng biết ơn Ban Giám Đốc, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập Trân trọng cảm ơn Trưởng khoa cùng các anh chị em Bác sĩ, Điều dưỡng khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện đa khoa Hà Đông đã giúp

đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu tại khoa

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Xin cảm ơn những người bệnh và gia đình người bệnh đã hợp tác và cho tôi những thông tin quý giá trong quá trình nghiên cứu

Và cuối cùng, tôi luôn trân trọng và mãi khắc ghi trong tim mình những tình cảm, động viên của gia đình, những người thân yêu, bạn bè, đó chính là động lực to lớn để tôi có được thành quả như ngày hôm nay

Học viên

Nguyễn Thị Kim Dung

DHST Dấu hiệu sinh tồn

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

VAS Visual Analog Scale

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS WHO World health organization

Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương giải phẫu tiêu hóa 3

1.2 Giải phẫu thưc quản 3

1.2.1 Giới hạn, phân đoạn và kích thước 3

1.2.2 Liên quan 3

1.3 Giải phẫu dạ dày 4

1.3.1 Vị trí và hình thể ngoài 4

1.3.2 Liên quan các thành dạ dày 4

1.4 Giải phẫu tá tràng 4

1.4.1 Vị trí 4

1.4.2 Hình thể ngoài và liên quan 5

1.5 Một số bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở đường tiêu hóa trên 5

1.5.1 Ung thư thực quản 5

1.5.2 Ung thư dạ dày 6

1.5.3 Thủng dạ dày, tá tràng 6

1.5.4 Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 7

1.5.5 Các phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày 8

1.6 Học thuyết điều dưỡng và áp dụng học thuyết chăm sóc người bệnh 8

1.7 Quy trình điều dưỡng áp dụng trong nghiên cứu này 9

1.8 Chăm sóc sau phẫu thuật tiêu hóa trên 14

1.8.1 Các chế độ chăm sóc sau phẫu thuật 14

1.8.2 Theo dõi ý thức, dự phòng các tai biến và biến chứng do gây mê 14

1.8.3 Theo dõi, chăm sóc chung sau mổ 15

1.8.4 Chăm sóc và theo dõi một số triệu chứng sau mổ 21

1.8.5 Theo dõi, phát hiện và xử trí biến chứng sớm sau mổ 23

1.9 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về kết quả chăm sóc

sau phẫu thuật đường tiêu hóa trên 24

1.9.1 Trên thế giới 24

1.9.2 Ở Việt Nam 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.2 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3 Đối tượng nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu 28

2.4.1 Cỡ mẫu 28

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 29

2.4.3 Nội dung nghiên cứu 29

2.4.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 29

2.4.5 Các bước tiến hành thu thập thông tin 32

2.4.6 Một số khái niệm, phân loại, đánh giá, thước đo trong nghiên cứu 34

2.4.7 Sơ đồ nghiên cứu 37

2.4.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu: 37

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 38

2.6 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 38

Chương 3: KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.2 Đặc điểm phân bố về tuổi đối tượng nghiên cứu 40

3.1.3 Các đặc điểm nghề nghiệp, trình độ, nơi sinh sống của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm các yếu tố liên quan đến phẫu thuật 43

3.3 Đặc điểm tình trạng BMI của đối tượng nghiên cứu 44

3.3.1 Đặc điểm các cách thức can thiệp trong phẫu thuật của các đối tượng nghiên cứu 44

3.4 Kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ: 45

3.4.1 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau mổ 45

3.4.2 Giảm cân sau mổ ngày thứ 5 46

3.4.3 Tình trạng đau sau mổ 46

3.4.4 Đặc điểm tâm lý của đối tượng nghiên cứu sau mổ 47

3.4.5 Triệu chứng kèm theo sau mổ và biến chứng sau mổ: 48

3.4.6 Một số theo dõi lâm sàng khác sau phẫu thuật: 50

3.4.7 Chăm sóc dinh dưỡng sau phẫu thuật: 51

3.4.8 Đánh giá các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng sau phẫu thuật 52

3.4.9 Đánh giá tình trạng sau phẫu thuật: 54

3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc 55

3.5.1 Mối liên quan tình trạng sau phẫu thuật với một số yếu tố đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 55

3.5.2 Mối liên quan giữa tình trạng sau phẫu thuật với một số yếu tố liên quan đến chăm sóc trong và sau phẫu thuật 56

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.1 Đặc điểm về giới 59

4.1.2 Đặc điểm phân bố về tuổi 60

4.1.3 Trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi sinh sống 61

4.2 Đặc điểm các yếu tố liên quan đến phẫu thuật 62

4.2.1 Đặc điểm bệnh lý kèm theo 62

4.2.2 Đặc điểm tình trạng BMI của đối tượng nghiên cứu 62

4.2.3 Đặc điểm các can thiệp trong phẫu thuật của các đối tượng nghiên cứu 63

4.3 Kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ 64

4.3.1 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau mổ 64

4.3.2 Giảm cân sau mổ 64

4.3.3 Tình trạng đau sau mổ 65

4.3.4 Đặc điểm tâm lý của đối tượng nghiên cứu sau mổ 66

4.3.5 Biến chứng và triệu chứng kèm theo sau mỏ 66

4.3.6 Một số theo dõi lâm sàng khác sau phẫu thuật 67

4.3.7 Chăm sóc dinh dưỡng sau phẫu thuật 68

4.3.8 Đánh giá các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng 70

4.3.9 Đánh giá tình trạng sau phẫu thuật 70

4.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc 70

4.4.1 Mối liên quan tình trạng sau phẫu thuật với một số yếu tố đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 70

4.4.2 Mối liên quan giữa tình trạng sau phẫu thuật với một số yếu tố liên quan đến chăm sóc trong và sau phẫu thuật: 71

KẾT LUẬN 75

KHUYẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số và chỉ sổ nghiên cứu 29

Bảng 2.2 Bảng đánh giá theo chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và dành riêng cho người Châu Á 34

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh lý đi kèm của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Đặc điểm tình trạng BMI của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.3 Đặc điểm các cách thức can thiệp trong phẫu thuật của các đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.4 Dấu hiệu sinh tồn sau mổ của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian đau sau mổ của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.6 Đặc điểm mức độ đau sau mổ ngày thứ nhất của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.7 Đặc điểm tâm lý của đối tượng nghiên cứu sau mổ 47

Bảng 3.8 Tỷ lệ các triệu chứng kèm theo sau mổ 48

Bảng 3.9 Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ 49

Bảng 3.10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 50

Bảng 3.11: Các theo dõi lâm sàng 50

Bảng 3.12 Theo dõi chăm sóc dinh dưỡng sau phẫu thuật 51

Bảng 3.13 Đánh giá các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng sau phẫu thuật 52

Bảng 3.14 Mối liên quan của tình trạng sau phẫu thuật với một số yếu tố đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đặc điểm phẫu thuật với tình trạng sau phẫu thuật 56

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa những theo dõi lâm sàng sau phẫu thuật với tình trạng sau phẫu thuật 57

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa sự hiểu biết gia đình và hài lòng người bệnh đến tình trạng sau phẫu thuật 57

Bảng 3.18 Hoạt động chăm sóc với tình trạng sau phẫu thuật 58

Bảng 4.1 Các yếu tố liên quan đến ung thư dạ dày 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu: 40

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ đặc điểm phân bố nghề nghiệp 41

Biểu đồ 3.4 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.5 Phân bố theo địa dư của đối tượng nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ giảm cân sau mổ ngày thứ 5 của đối tượng nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.7 Đánh giá tình trạng sau phẫu thuật 54

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Quy trình điều dưỡng 10

Hình 1.2 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS 17

Hình 1.3 Tập thở bụng 19

Hình 1.4 Tập ho 20

Hình 1.5 Tập vận động chân 20

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đường tiêu hóa trên bao gồm thực quản (ống dẫn thức ăn), dạ dày và tá tràng (phần đầu của ruột non) Đường tiêu hóa trên là nơi dễ phát triển một số bệnh lý có thể cần điều trị bằng phẫu thuật Các phẫu thuật đường tiêu hóa trên chủ yếu gồm phẫu thuật cắt dạ dày, phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày, phẫu thuật mở thông dạ dày, phẫu thuật cắt thực quản Với tiến bộ của khoa học kĩ thuật, ngoài phương pháp mổ mở, hiện tại ở Bệnh viện đa khoa Hà Đông và hệ thống các bệnh viện trên toàn quốc còn phát triển phương pháp

mổ nội soi

Trên thế giới, phẫu thuật tiêu hóa trên là phẫu thuật nặng nề dù ngày càng có nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong sau mổ vẫn cao

từ 17,9-40,1% với phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư [3], [60]

Theo nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh năm 2020 về kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật dạ dày, đại tràng, và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang người bệnh phẫu thuật tiêu hóa thì tỷ lệ nhiễm khuẩn rất cao 23%, viêm phổi 11,5%, nhiễm khuẩn tiết niệu 3,4%, chảy máu 1,7 % [12]

Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý, bao gồm: các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ… do gây mê hoặc do phẫu thuật Ngoài ra ở giai đoạn này còn có thể xảy ra các biến chứng sớm hoặc các tai biến sau mổ Nghiên cứu của Dindo cho thấy 16,4% người bệnh có từ 1 biến chứng sau mổ trở lên [2] Bởi vậy, chăm sóc người bệnh sau mổ là công việc rất quan trọng nhằm phát hiện và ngăn chặn kịp thời các rối loạn sau mổ, chủ động ngăn ngừa và phát hiện kịp thời các tai biến và biến chứng sớm sau mổ để có thái độ xử trí đúng và kịp thời góp phần vào thành công cuộc mổ [3] Chưa có nhiều nghiên

cứu trong nước về kết quả chăm sóc sau mổ tiêu hóa trên, tuy nhiên theo nghiên cứu của Đặng Duy Quang tại Bệnh viện trung ương Huế cho thấy nhu cầu chăm sóc người bệnh sau mổ là rất lớn Bao gồm nhu cầu giảm đau 91,9%, nhu cầu biết về bệnh tật 91,4%, phòng ngừa nhiễm trùng 89,8%, hỗ trợ về tư thế, vận động và tập luyện 68,3%, biết chế độ ăn phù hợp với bệnh 88,3% [7] Khoa ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện đa khoa Hà Đông mỗi năm thực hiện phẫu thuật khoảng 1400 ca, với số lượng phẫu thuật lớn như vậy nhưng cũng chưa có một khảo sát, nghiên cứu nào đánh giá về công tác chăm sóc người bệnh (NB) sau phẫu thuật tiêu hóa Để có được những đánh giá thực tế

về kết quả chăm sóc người bệnh (CSNB) sau phẫu thuật và góp phần hoàn thiện hơn nữa công tác điều trị, CSNB tại BV chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa trên và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2021” với mục tiêu như sau

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh được phẫu thuật ở đường tiêu hóa trên tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm

2020 - 2021

2 Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa trên và một số yếu tố liên quan

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương giải phẫu tiêu hóa:

Đường tiêu hóa là một hệ thống cơ quan chịu trách nhiệm tiêu hóa thức

ăn, hấp thu chất dinh dưỡng và bài tiết chất cặn bã

Đường tiêu hóa được chia thành hai phần là đường tiêu hóa trên và đường tiêu hóa dưới :

Đường tiêu hóa trên gồm miệng, thực quản, dạ dày và một phần tá tràng Đường tiêu hóa dưới gồm ruột non (tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng) và ruột già (manh tràng, đại tràng, trực tràng, hậu môn) [11]

1.2 Giải phẫu thưc quản:

1.2.1 Giới hạn, phân đoạn và kích thước

Thực quản là một ống cơ nối hầu với dạ dày, dài khoảng 25 cm Đường

đi của thực quản đươc chia làm ba phần: Cổ, ngực và bụng [11]

1.2.2 Liên quan:

Phần cổ: Nằm sau khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược nằm trong rãnh giữa thực quản và khí quản Sau thực quản là cột sống, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ Hai bên liên quan với động mạch cảnh chung và phần sau thùy bên tuyến giáp

Phần ngực: Ở trước từ trên xuống liên quan với khí quản, phế quản chính trái và ngoại tâm mạc Ở phía sau, lúc đầu thực quản ở trước cột sống ngực nhưng ở dưới mức đốt sống ngực bốn thì có ba thành phần ngăn cách thực quản với cột sống: Tĩnh mạch đơn ở bên phải, ống ngực ở giữa, động mạch chủ ngực bên trái; các động mạch gian sườn sau ở bên phải và phần tận cùng của các tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ Bên trái, liên quan với cung động mạch chủ, động mạch dưới đòn trái, phần trên ống ngực, thần kinh thanh quản quặt ngược trái và màng phổi trung thất trái Bờ phải, liên quan với màng phổi trung thất phải và cung tĩnh mạch đơn

Phần bụng: dài độ 2 cm, cong sang trái và được phúc mạc phủ ở mặt trước

và bờ trái, liên tiếp với lỗ tâm vị của dạ dày Mặt trước ấn vào thùy trái của gan tạo một rãnh là ấn thực quản, mặt sau tiếp xúc với trụ trái cơ hoành; bờ phải liên tiếp với bờ cong bé, bờ trái ngăn cách với đáy vị bằng khuyết tâm vị Dây

X trước nằm trước thực quản, dây thần kinh X sau nằm sau thực quản [11]

1.3 Giải phẫu dạ dày:

1.3.2 Liên quan các thành dạ dày:

Ở trên bờ sườn, thành trước dạ dày tiếp xúc cơ hoành, thùy gan trái Phần dưới bờ sườn thành trước dạ dày nằm sau thành bụng trước và gan Thành sau: dạ dày liên quan qua túi mạc nối với cơ hoành, tuyến thượng thận trái, phần trên thận trái, động mạch tỳ, mặt trước tụy, góc đại tràng trái

và mạc treo đại tràng ngang Qua mạc nối lớn và mạc treo đại tràng ngang, dạ dày liên quan với góc tá hỗng tràng và ruột non [11]

1.4 Giải phẫu tá tràng:

1.4.1 Vị trí:

Tá tràng đi từ môn vị (Ngang sườn phải đốt sống thắt lưng thứ nhất) tới góc tá hỗng tràng ở ngang sườn trái đốt thắt lưng II Tá tràng là nơi đặc biệt quan trọng vì là nơi mà ống mật và ống tụy đổ vào

1.4.2 Hình thể ngoài và liên quan:

Tá tràng uốn cong hình chữ C hướng sang trái và ôm quanh đầu tụy Nó

đi theo một con đường gấp khúc gồm bốn phần: Phần trên, phần xuống, phần ngang, phần lên

Phần trên: Liên quan ở trước và trên với thùy vuông của gan và túi mật,

ở sau với động mạch vị - tá tràng, ống mật chủ và tĩnh mạch cửa, và ở sau dưới với đầu tụy

Phần xuống: Chạy xuống bên phải đầu tụy, dọc theo bờ phải các thân đốt sống thắt lưng I-III Ở trước, liên quan với thùy phải của gan, bị bắt chéo bởi đại tràng ngang và dính với đại tràng ngang bằng mô liên kết Mặt sau của nó dính với phần trong mặt trước thận phải

Phần ngang: Dài khoảng 10 cm, chạy ngang từ phải sang trái ở dưới dầu tụy, bắt chéo trước tĩnh mạch chủ dưới, thân đốt sống III và động mạch chủ bụng Mặt trước của phần ngang bị bắt chéo bởi các mạch mạc treo tràng trên

và rễ mạc treo ruột non

Phần lên: dài khoảng 2,5 cm, chạy dọc bờ trái động mạch chủ bụng và tận cùng tại góc tá – hỗng tràng ở ngang bờ trên đốt sống thắt lưng II [11]

1.5 Một số bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở đường tiêu hóa trên:

1.5.1 Ung thư thực quản:

1.5.1.1 Triệu chứng lâm sàng :

Khó nuốt, giảm cân mà không giải thích được, đau ngực, mệt mỏi

Ung thư thực quản sớm thường không gây ra dấu hiệu hoặc triệu chứng [10]

1.5.1.2 Chẩn đoán :

Nội soi có sinh thiết

Sau đó chụp CT và siêu âm nội soi [10]

1.5.1.3 Điều trị :

Phẫu thuật cắt bỏ, thường kết hợp với hóa trị và xạ trị

Quyết định điều trị ung thư thực quản phụ thuộc vào giai đoạn, kích thước, vị trí khối u và mong muốn của người bệnh

1.5.1.4 Các phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật Lewis: Mở ngực, bụng, miệng nối ở lồng ngực

Phẫu thuật Mc Keown: Mở ngực, bụng, cổ, miệng nối ở cổ

Mở thông dạ dày nuôi ăn: Giai đoạn ung thư muộn [56]

1.5.2 Ung thư dạ dày:

Nguyên nhân của ung thư dạ dày là đa dạng, nhưng Helicobacter pylori đóng một vai trò quan trọng

1.5.2.1 Triệu chứng:

Triệu chứng bao gồm cảm giác no, chướng bụng, và xuất huyết nhưng có

xu hướng xảy ra muộn

1.5.3 Thủng dạ dày, tá tràng:

1.5.3.1 Triệu chứng:

Sốc có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp Sốc là do đau nhất là lúc mới thủng Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến một giờ, sau đó mạch, huyết áp sẽ trở lại bình thường

Đau đột ngột, dữ dội là dấu hiệu chủ yếu

Nôn: Không phải là dấu hiệu thường gặp

Bí trung đại tiện: Không có trong những giờ đầu

Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc không di động

Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng

có (nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán

Gõ: Vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố chậu Thăm trực tràng: Đau túi cùng Douglas

Tiền sử dạ dày: Có ý nghĩa để chẩn đoán thủng (80-90%) [10]

1.5.3.2 Chẩn đoán:

X quang bụng đứng không chuẩn bị

Có thể thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ hoành” một bên hay cả hai bên

Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp

1.5.3.3 Điều trị:

Khâu lỗ thủng cấp cứu

Cắt dạ dày cấp cứu

Dẫn lưu ổ loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp Newman

1.5.4 Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng:

1.5.4.1 Triệu chứng:

Tiền sử viêm loét dạ dày

Buồn nôn, nôn ra máu

Đi ngoài phân đen

Nội soi chẩn đoán và can thiệp cầm máu

Siêu âm: Phát hiện bệnh phối hợp kèm theo như xơ gan, viêm gan, vàng da tắc mật

Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit : Phát hiện thiếu máu

Tiểu cầu, PT, APTT: Phát hiện rối loạn đông máu

1.5.4.3 Điều trị:

Bao giờ cũng bắt đầu bằng điều trị bảo tồn

Đánh giá tình trạng mất máu

Hồi sức, truyền dịch, bù máu

Điều trị bằng nội soi, và điều trị nội khoa là chủ yếu

Điều trị ngoại khoa chỉ định trong các trường hợp sau

Chảy máu nặng, chảy máu kéo dài, chảy máu tái phát, mà phát hiện bằng nội soi thấy ổ loét vẫn tiếp tục chảy máu

Chảy máu trên người bệnh có biến chứng hẹp môn vị, thủng, hoặc ổ loét xác định có khả năng thoái hoá ác tính

Tuổi trên 50 có tiền sử loét dạ dày - tá tràng nhiều năm, điều trị nội khoa nhiều lần không khỏi

Kỹ thuật: Tùy theo vị trí loét mà có thể sử dụng kỹ thuật như sau:

 Loét dạ dày:

 Cắt 2/3 dạ dày là phương pháp điều trị tốt nhất Khâu cầm máu ổ loét khi tình trạng người bệnh nặng không cho phép cắt đoạn dạ dày Loét hành tá tràng: Cắt 2/3 dạ dày

Khâu cầm máu ổ loét + cắt dây X

Khoét bờ ổ loét + cắt dây X kèm theo tạo hình môn vị hay nối vị tràng Cắt dây X kèm theo cắt hang vị (Weinberg)

Khâu cầm máu ổ loét đơn thuần [4]

1.5.5 Các phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày:

Cắt dạ dày bán phần, nối dạ dày hỗng tràng kiểu billroth I, Billroth 2 Cắt dạ dày toàn phần kiểu Roux-en Y:

1.6 Học thuyết điều dưỡng và áp dụng học thuyết chăm sóc người bệnh:

Florence Nightingale (1860) cho rằng: “Điều dưỡng là một nghệ thuật sử dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự hồi phục của họ” Học thuyết gia

điều dưỡng Nightingale đưa ra mục tiêu của điều dưỡng: Làm cho các quá trình hồi phục của cơ thể trở nên dễ dàng hơn bằng cách tác động lên môi trường người bệnh Môi trường bao gồm: sự thông khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sự sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân để lồng ghép vào điều dưỡng và điều trị (Nightingale,1969) Học thuyết này đến nay vẫn còn giá trị trong thực hành bệnh viện của điều dưỡng, đó là kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, việc quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng, đề cao những vấn đề vệ sinh và sạch sẽ trong môi trường

Virginia Henderson (1960) xác định rằng: "Chức năng duy nhất của người điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc hồi phục sức khỏe của ngựời bệnh hoặc người khỏe, hoặc cho cái chết được thanh thản mà mỗi

cá thể cố thể tự thực hiện nếu họ có sức khỏe, ỷ chí và kiến thức Giúp đỡ các

cá thể sao cho họ đạt được sự độc lập càng sớm càng tốt" Theo Handerson chức năng nghề nghiệp của người điều dưỡng là chăm sóc và hỗ trợ người bệnh thực hiện các hoạt động hàng ngày (1973)

Học thuyết Henderson đưa ra mục tiêu của điều dưỡng: 14 nhu cầu cơ bản của con người giúp người bệnh có thể phát triển tính độc lập càng sớm càng tốt giúp người bệnh hồi phục sức khỏe

1.7 Quy trình điều dƣỡng áp dụng trong nghiên cứu này:

Quy trình điều dưỡng gồm 5 bước: Nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá [16]

Hình 1.1: Quy trình điều dưỡng

+ Điều dưỡng thực hiện các hoạt động:

• Gặp gỡ tiếp xúc với người bệnh và thân nhân người bệnh

• Quan sát, theo dõi người bệnh

• Khám người bệnh

• Hỏi các nhân viên y tế khác

• Khai thác hồ sơ bệnh án

+ Điều dưỡng sử dụng các kỹ năng để thu thập dữ kiện:

• Kỹ năng giao tiếp

• Kỹ năng phỏng vấn

• Kỹ năng quan sát

• Kỹ năng khám thực thể

• Kỹ năng khai thác tiền sử, bệnh sử

• Kỹ năng phân tích các dữ kiện thu thập được dựa vào các nguồn thu thập thông tin

- Phân loại thông tin nhận định: thông tin điều dưỡng thu thập có 3 loại: thông tin chủ quan, thông tin khách quan, kết quả xét nghiệm

+ Thông tin chủ quan: là thông tin thu được qua phỏng vấn NB về bệnh

sử, tiền sử Những trường hợp người bệnh không trả lời được, diễn đạt không

rõ ràng, không đúng với nội dung phỏng vấn thì gia đình, người thân, các nhân viên y tế khác, hồ sơ bệnh án là thông tin chủ quan Thông tin chủ quan bao gồm nội dung về thể chất, cảm xúc, tinh thần, văn hóa, gia đình, kinh tế

xã hội…

+ Thông tin khách quan: thu thập qua khám thực thể bệnh nhân, chất lượng thông tin khách quan phụ thuộc vào trình độ, khả năng của người khai thác thông tin Điều dưỡng phải thường xuyên rèn luyện, nang cao chất lượng khám thực thể theo chức năng được quy định

+ Kết quả xét nghiệm: Các xét nghiệm được bác sĩ chỉ định bổ sung cho chẩn đoán Điều dưỡng có nhiệm vụ lấy bệnh phẩm, đưa người bệnh đi làm xét nghiệm, các kết quả xét nghiệm cần được sử dụng trong nhận định điều dưỡng Tuy nhiên không được lạm dụng các kết quả xét nghiệm, chỉ dựa vào các kết quả xét nghiệm đẻ chẩn đoán, chăm sóc và điều trị người bệnh

* Chẩn đoán điều dưỡng:

- Chẩn đoán điều dưỡng: là nêu vấn đề hiện tại hoặc tiềm tàng về sức khỏe của NB cần có can thiệp điều dưỡng và nguyên nhân dẫn đến các vấn đề đó

- Chẩn đoán điều dưỡng gồm 2 phần:

+ Vấn đề về sức khỏe của người bệnh

+ Nguyên nhân của vấn đề đó

- Yêu cầu của chẩn đoán điều dưỡng

+ Rõ ràng, súc tích, dễ hiểu

+ Trực tiếp hướng tới người bệnh

+ Phản ánh chính xác những vấn đề cần thiết hiện tại, tiềm tàng của NB + Thay đổi khi phản ứng của người bệnh thay đổi

+ Không phải là những triệu chứng lâm sàng

+ Phù hợp với những kỹ năng của điều dưỡng

+ Cho biết điều dưỡng phải làm gì, làm như thế nào để đáp ứng thỏa mãn nhu cầu của người bệnh

+ Chẩn đoán điều dưỡng và chẩn đoán điều trị của bác sĩ có liên quan và

bổ sung cho nhau

+ Chẩn đoán điều dưỡng thể hiện 2 chức năng của nghề điều dưỡng; chức năng chủ động (độc lập), đồng thời người điều dưỡng có nghĩa vụ bắt buộc phải thực hiện các y lệnh điều trị, thực hiện chức năng phối hợp

+ Chẩn đoán điều dưỡng khác với chẩn đoán điều trị: trên cùng một NB, trên cùng một mặt bệnh và không phải là chẩn đoán điều trị (chẩn đoán y khoa)

* Lập kế hoạch chăm sóc:

Lập kế hoạch chăm sóc đòi hỏi hàng loạt các hoạt động để ngăn ngừa, giảm bớt, loại trừ những khó khăn của người bệnh một cách có hiệu quả nhất Hoạt động này phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức, kỹ năng, thái độ, nghề nghiệp của người điều dưỡng

+ Xác định rõ ràng mục tiêu chăm sóc người bệnh

+ Xác định thứ tự ưu tiên: Những vấn đề liên quan đến sự sống còn của người bệnh sẽ được ưu tiên hàng đầu

+ Xác định rõ những vấn đề trước mắt: Cần phải có sự can thiệp kịp thời đối với những vấn đề đang xảy ra và có thể xảy ra

+ Xác định những vấn đề lâu dài: Có những biện pháp rõ ràng nếu sau này người bệnh có thể gặp phải những biến chứng khi điều trị

* Thực hiện kế hoạch chăm sóc:

+ Thực hiện chăm sóc người bệnh theo đúng kế hoạch

+ Thực hiện những vấn đề ưu tiên được xác định trong kế hoạch

+ Giải quyết hết những vấn đề trước mắt

+ Phải thực hiện kế hoạch đến khi nào có kết quả rõ ràng

+ Can thiệp điều dưỡng là hoạt động quan trọng nhất trong thực hiện kế hoạch chăm sóc, thể hiện trình độ và phẩm chất của người điều dưỡng

• Có 3 kiểu can thiệp điều dưỡng

+ Can thiệp chủ động: các hoạt động thực hành điều dưỡng được pháp luật cho phép, không cần sự chỉ dẫn hay giám sát của nhân viên y tế khác (theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, thay băng rửa vết thương, giáo dục sức khỏe + Can thiệp phụ thuộc: là những can thiệp theo mệnh lệnh hay chỉ dẫn của nhân viên y tế khác Người điều dưỡng nhận định các y lệnh trước khi thực hành các kỹ thuật và biết được khả năng sảy ra các tai biến, biến chứng cũng như cách đề phòng, xử trí các tai biến, biến chứng đó, không thực hiện y lệnh một cách máy móc

+ Can thiệp phối hợp (phụ thuộc lẫn nhau): là những can thiệp cần thiết phải thực hiện ngay không cần sự chỉ dẫn hay mệnh lệnh Kiểu can thiệp này đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu nguy kịch (sốt cao

co giật, suy hô hấp, suy tuần hoàn)

* Đánh giá:

+ Có tiêu chuẩn đánh giá từng vấn đề

+ Đánh giá xem việc chăm sóc ở mức độ nào để kết thúc công việc, hoặc

bổ sung hoặc thay đổi

+ Đánh giá kết quả, ghi tình trạng hiện tại, các số liệu

+ Người bệnh có giảm đau không?

+ Dấu hiệu mất máu sau phẫu thuật

+ Có tình trạng nhiễm trùng

+ Người bệnh đã được tư vấn giáo dục sức khỏe đầy đủ chưa?

+ Có xảy ra sự cố không mong muốn trong chăm sóc và điều trị không + Người bệnh và gia đình có hợp tác với nhân viên y tế không?

1.8 Chăm sóc sau phẫu thuật tiêu hóa trên :

1.8.1 Các chế độ chăm sóc sau phẫu thuật

Người bệnh cần chăm sóc cấp I: là người bệnh nặng, nguy kịch, hôn mê, suy hô hấp, suy tuần hoàn, phải nằm bất động và yêu cầu có sự theo dõi, chăm sóc toàn diện và liên tục của điều dưỡng viên, hộ sinh viên

Người bệnh cần chăm sóc cấp II: là người bệnh có những khó khăn, hạn chế trong việc thực hiện các hoạt động hằng ngày và cần sự theo dõi, hỗ trợ của điều dưỡng viên, hộ sinh viên

Người bệnh cần chăm sóc cấp III: là người bệnh tự thực hiện được các hoạt động hằng ngày và cần sự hướng dẫn chăm sóc của điều dưỡng viên, hộ sinh viên [6]

1.8.2 Theo dõi ý thức, dự phòng các tai biến và biến chứng do gây mê :

- Vận chuyển người bệnh nhẹ nhàng từ phòng mổ về phòng hậu phẫu trong tư thế đầu nghiêng sang một bên

- Vận chuyển nhẹ nhàng từ cáng xuống giường bệnh

- Kê gối mỏng dưới vai, nằm ngửa cổ hoặc nghiêng đầu sang một bên để tránh hít đờm dãi và các chất nôn vào trong phổi

- Cho thở oxy hỗ trợ nếu cần thiết

- Kiểm tra lại mạch, nhiệt độ, và huyết áp

- Lắp đặt Monitor theo dõi nếu cần

- Lập bảng theo dõi theo chỉ định

- Ghi chép chi tiết tình trạng người bệnh trong hồ sơ để theo dõi : Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng toàn thân và tại chỗ; số lượng, màu sắc nước tiểu và dịch dẫn lưu, tình trạng lưu thông của dẫn lưu của dẫn lưu

1.8.3 Theo dõi, chăm sóc chung sau mổ :

1.8.3.1 Đánh giá sức khỏe toàn thân và nguy cơ biến chứng sau PT :

* Các bệnh lý về thần kinh: Tai biến mạch máu não, co giật, tâm thần, Parkinson

* Các rối loạn đông máu: Xuất huyết dưới da, chảy máu kéo dài ở vết thương, rong kinh

* Các bệnh lý nội khoa: Bệnh tim mạch (tăng huyết áp, thiếu máu cơ

tim, bệnh van tim), bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn), bệnh gan (viêm gan, suy gan), bệnh thận (suy thận), tiểu đường, suy giáp hay cường giáp, uống rượu, hút thuốc lá

* Các bệnh lý nhiễm trùng: Viêm đường hô hấp trên, nhiễm trùng ngoài

da (Herpes simplex virus), nhiễm trùng tiểu

* Tình trạng dinh dưỡng : Cân nặng, chiều cao, BMI

* Các thiết bị nhân tạo: trong cơ thể có mảnh ghép (mạch máu), có đặt

máy tạo, nhịp tim hay van tim nhân tạo

* Dị ứng (kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc gây tê, latex…)

+ Aspirin, NSAID (làm tăng nguy cơ chảy máu)

+ Corticoid (có thể gây suy tuyến thượng thận)

+ Hormone tuyến giáp (việc ngưng sử dụng các chế phẩm của hormone tuyến giáp do bệnh lý hay phẫu thuật sẽ dẫn đến các biến chứng của suy giáp) [16]

1.8.3.2 Theo dõi tình trạng toàn thân:

Hô hấp: Đánh giá tình trạng người bệnh xem có khó thở không? Tần số

thở? Khi có biểu hiện khó thở (cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp liên sườn, rút lõm hố thượng đòn thì cần tìm nhanh chóng kiểm tra đảm bảo lưu thông đường thở, hut sạch đờm dãi, cho thở oxy, nếu người bệnh vẫn còn khó thở thì cần tìm nguyên nhân để có thái độ xử trí kịp thời và chính xác

Tuần hoàn: tần số mạch, độ nảy của mạch, huyết áp Mạch nhanh có thể

gặp do đau sau mổ, nhưng khi mạch nhanh nhỏ thì thường là do thiếu máu sau

mổ Xử trí: Truyền dịch, truyền máu để nâng huyết áp Khi có biểu hiện về rối loạn hô hấp và tuần hoàn phải theo dõi thường xuyên, hoặc định kì 15-30 phút một lần cho đến khi tình trạng ổn định, tiên lượng tốt có thể theo dõi định kì sáng, chiều

Thân nhiệt: Những ngày đầu sau mổ, một số người bệnh có thể sốt nhẹ

Khi có biểu hiện sốt cao liên tục, kéo dài cần phải kiểm tra, đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ, thậm chí nhiễm khuẩn huyết đối với trường hợp can thiệp vào ổ nhiễm khuẩn Khi có ứ đọng dịch mủ thì cần mở lại vết mổ

để giải thoát dịch, máu và mủ, tăng liều kháng sinh, kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh hoặc thay kháng sinh, nếu sốt không hạ thì cấy máu và làm kháng sinh đồ Một số ít trường hợp có hạ thân nhiệt, nhất là mùa lạnh, mổ lớn, mất máu thì cần ủ ấm, sưởi ấm, bù máu và dịch [14]

Đánh giá đau: Đánh giá mức độ đau của người bệnh sử dụng thang

điểm VAS Thước dài 10cm, cố định ở 2 đầu

- Bắt đầu với hình biểu hiện cảm xúc "KHÔNG ĐAU"

- Mức điểm từ 1 - 3 với hình biểu hiện cho cảm xúc "ĐAU NHẸ"

TRUNG BÌNH"

- Mức điểm từ 7 - 10 với hình và biểu hiện cho cảm xúc "ĐAU DỮ DỘI"

Hình 1.2 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

1.8.3.3 Chăm sóc ống dẫn lưu :

Bảo đảm dẫn lưu được thông suốt, không bị tắc, không bị gấp khúc, đảm bảo dẫn lưu theo một chiều từ trong ra ngoài, tuyệt đối không được để dịch và máu hút ngược từ ngoài vào trong vết mổ Khi thấy máu thấm băng nhiều cần kiểm tra sự lưu thông của ống dẫn lưu từ trong ra ngoài

Vệ sinh, sát khuẩn phòng tránh nhiễm khuẩn quanh chân ống dẫn lưu, nhất là dẫn lưu phải để dài ngày Thời điểm rút bỏ dẫn lưu tùy thuộc vào mục đích, vị trí đặt, loại bệnh lý và loại phẫu thuật

Hàng ngày tiến hành vuốt dọc ống dẫn lưu theo chiều dẫn lưu, theo dõi ống dẫn lưu có thông không, màu sắc số lượng, tốc độ dịch, máu dẫn lưu Thông thường, dẫn lưu dược rút khi hết dịch (24-48h giờ sau mổ)

Ống dẫn lưu (Malecot, Pezzer, Nelaton) được đặt trong tạng rỗng nhằm dẫn lưu dịch, giảm áp lực hoặc mở thông dạ dày để cho ăn Hàng ngày theo dõi lượng ra cũng như sự lưu thông Rút theo chỉ định từng loại phẫu thuật [14]

1.8.3.4.Chăm sóc vết mổ:

- Thay băng vết mổ tùy theo loại băng vết mổ

- Băng che kín vết mổ bằng 1-3 lớp băng nhằm bảo vệ vết mổ, có thể thay băng ngay ngày hôm sau

- Băng chèn hoặc băng ép để cầm máu vết mổ, có thể để băng từ 1-3 ngày

- Băng hấp phụ dịch nhằm thấm dịch mủ, máu : Phải thay băng hàng ngày

- Hàng ngày phải kiểm tra vết mổ, đánh giá dựa vào màu sắc vết mổ và các nốt chỉ có nề và rỉ dịch không; tình trạng sốt, có nhiễm khuẩn vết mổ không để có thể cắt chỉ sớm

Với chỉ khâu da: Người lớn từ ngày thứ 7 có thể cắt chỉ khâu da Nếu nhiễm khuẩn có thể cắt sớm cách quãng, trẻ em, người già yếu, người bệnh ghép tạng để lâu hơn (10-14 ngày mới cắt chỉ)

Đối với trường hợp vết mổ được khâu 1 lớp toàn thể: Cắt chỉ theo chỉ định của phẫu thuật viên, thường sau 15 ngày; nếu chỉ khâu một lớp da hở thì cắt chỉ sau 12 ngày [14]

1.8.3.5 Hút dịch dạ dày:

Trong những ngày đầu sau mổ do tình trạng liệt ruột gây ứ đọng dịch dạ dày và ruột làm người bệnh khó chịu Vì vậy hút dịch dạ dày qua sonde đặt qua mũi sẽ giúp đỡ chướng dạ dày- ruột, làm giảm căng các miệng nối dạ dày ruột Hàng ngày nên hút dịch buổi sáng và những lúc người bệnh có cảm giác đầy tức bụng, khi bụng chướng

1.8.3.6 Chế độ vận động, sinh hoạt:

Nên cho người bệnh vận động sớm tại giường bệnh, cho ăn sớm và lý liệu, thể dục liệu pháp Vận động sớm bao gồm tập thở, chủ yếu là tập thở bụng, ho khạc đờm dãi, cho người bệnh trở mình, xoa bóp ngay tại giường bệnh

Tập thở bụng:

Nằm ngửa, kê gối ở lưng và dưới khoeo chân, gối sẽ giúp giữ cho cơ thể

ở một vị trí thoải mái

Đặt một tay lên giữa ngực trên

Đặt tay kia lên bụng, ngay dưới xương sườn nhưng phía trên cơ hoành

Hít vào từ từ bằng mũi, đưa hơi thở về phía dạ dày Dạ dày căng lên đẩy bàn tay đặt ở bụng lên cao, trong khi tay ở ngực vẫn ở vị trí cũ

Khi thở ra, siết chặt cơ bụng và để cho dạ dày xẹp xuống trong khi vẫn giữ yên vùng ngực [15]

Tập ho :

- Hơi nghiêng người về phía trước từ tư thế ngồi trên giường, xen kẽ các ngón tay lại với nhau và đặt bàn tay trên vị trí vết rạch để hỗ trợ khi ho

- Thở bằng cơ hoành “Hít” mạnh trong ba nhịp thở ngắn Giữ miệng

mở, hít thở sâu và ngay lập tức ho mạnh một hoặc hai lần [14]

Tập vận động:

- Sau mổ 12 giờ nên cho người bệnh ngồi dậy, dựa vào giường, vận động chân tay, xoa nắn cho máu lưu thông, tránh ứ đọng, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu và loét điểm tỳ đè

- Sau 24-48 giờ có thể khuyến khích người bệnh tập đi lại quanh giường,

có người dìu Vận động sớm sẽ giúp cho nhu động ruột trở lại bình thường

- Chống chỉ định vận động sớm với các trường hợp nhiễm khuẩn cấp tính, viêm phổi nặng, suy tim [14]

Hình 1.3 Tập thở bụng

Nguồn : Hinkle J.L., Cheever K.H., and Brunner L.S (2018), Brunner &

Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing, [28]

Hình 1.4 Tập ho

Nguồn: Hinkle J.L., Cheever K.H., and Brunner L.S (2018), Brunner &

Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing, [28]

Hình 1.5 Tập vận động chân

Nguồn: Hinkle J.L., Cheever K.H., and Brunner L.S (2018), Brunner &

Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing, [28]

1.8.3.7 Nuôi dưỡng sau phẫu thuật:

Giai đoạn đầu (1-2 ngày sau mổ)

- Nhu cầu dinh dưỡng: Năng lượng: 25-30Kcal/kg cân nặng/ ngày Protein: 1-1,2g/kg/ ngày Lipid:15-20% tổng năng lượng

- Đường nuôi: Dinh dưỡng qua tĩnh mạch hoàn toàn hoặc dinh dưỡng qua đường tiêu hoá sớm phối hợp dinh dưỡng qua tĩnh mạch

Giai đoạn chuyển tiếp:

- Nhu cầu dinh dưỡng: Năng lượng: 35-40 Kcal/kg cân nặng/ ngày Protein: 1-1,2g/kg/ ngày Lipid:15-20% tổng năng lượng

- Đường nuôi:

Dinh dưỡng qua đường tiêu hoá: Năng lượng bắt đầu từ 300 – 500 kcal

và 30g protein sau đó 1-2 ngày tăng thêm 250-500 kcal cho đến khi đạt được nhu cầu năng lượng cần thiết

Dinh dưỡng qua TM: Số lượng DD = Nhu cầu – số lượng DD nuôi qua đường ruột

Giai đoạn hồi phục:

- Nhu cầu dinh dưỡng: Năng lượng: 35-40Kcal/kg cân nặng/ ngày Protein: 1,2-2g/kg/ ngày Lipid:15-25% tổng năng lượng

- Đường nuôi: Dinh dưỡng qua đường tiêu hoá Chế độ ăn tăng năng lượng

và protein Ăn đa dạng thực phẩm ăn đủ 4 nhóm thực phẩm Khẩu phần ăn nên được chia thành nhiều bữa (4-6 bữa/ngày) Uống thêm nước 2-2,5 lít [5]

1.8.4 Chăm sóc và theo dõi một số triệu chứng sau mổ:

- Do phẫu thuật kéo dài, tụ máu hoặc phù nề mạc treo, rối loạn thần kinh

- Xử trí: Forlax 10g pha nước uống, hoặc thụt paraphin 30 ml, hoặc prosticmin 0,5 g tiêm bắp sau 6 giờ hoặc 12 giờ có trung tiện, microlax 5ml bơm vào trực tràng [14]

1.8.4.7 Đau bụng:

- Đau nông: thường là đau vết mổ do các chỉ khâu Sau mổ nội soi thường đỡ đau hơn ở vùng mổ do các vết mổ nhỏ

- Đau bên trong: do rối loạn thần kinh, co giãn các tạng trong ổ bụng

- Xử trí: có thể dùng thuốc an thần, giảm đau, thuốc chống co thắt Theo dõi, phát hiện và xử trí biến chứng sớm [14]

1.8.5 Theo dõi, phát hiện và xử trí biến chứng sớm sau mổ:

1.8.5.1 Sốc sau mổ:

Do chảy máu hoặc do di chuyển

Các triệu chứng:

- Vã mồ hôi, da và niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, lơ mơ, lú lẫn

- Thở yếu, thở nhanh và nông

- Mạch nhanh nhỏ khó bắt

- Huyết áp động mạch <90 mmHg

Xử trí: đảm bảo lưu thông đường thở, bù máu, dịch, vận mạch, theo dõi sát

1.8.5.2 Chảy máu sau mổ:

Do trong mổ cầm máu không tốt hoặc rối loạn đông máu

Các triệu chứng:

- Vã mồ hôi, da và niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, lơ mơ, lú lẫn

- Thở yếu, thở nhanh và nông

- Mạch nhanh nhỏ khó bắt

- Huyết áp tụt

- Hồng cầu, Hemoglobin, hematocrit thấp

- Chảy máu qua dẫn lưu, thường trên 100 ml, hoặc bụng chướng, gõ đục vùng thấp, siêu âm có dịch, hoặc nôn ra máu, ống sonde dạ dày có máu nếu

do máu chảy từ miệng nối dạ dày ruột

Xử trí: Bù dịch, bù máu, rửa dạ dày bằng nước ấm 37-40 o C nếu chảy từ miệng nối dạ dày ruột, có trường hợp mổ lại sớm để cầm máu

1.8.5.3 Nhiễm khuẩn vết mổ: Tiêu chuẩn đánh giá

Do nhiễm khuẩn trong quá trình phẫu thuật hoặc chăm sóc

Biểu hiện: Vết mổ có một số nốt chỉ tấy đỏ, hoặc có mủ

Xử trí: Nếu còn chỉ thì cắt chỉ, tách rộng vết mổ Nếu có mủ phải rạch rộng và dẫn lưu ở chỗ thấp

1.8.5.4 Viêm phổi sau mổ:

Do ùn tắc, ứ đọng và viêm nhiễm đường hô hấp, do đau, do gây mê, do hít sặc dịch nôn

Biểu hiện: Ho, khó thở, sốt, phổi có ran X.quang phổi có hình ảnh viêm phổi

Xử trí: Kháng sinh, vỗ rung, dẫn lưu tư thế

1.8.5.5 Viêm phúc mạc sau mổ, rò miệng nối:

Do dính, xoắn ruột, thường gặp từ ngày thứ 3-5 sau mổ

Biểu hiện: Đau bụng cơn, bí trung đại tiện Bụng chướng, quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò

X.quang: Mức nước hơi

Xử trí: Hút dịch dạ dày, bù dịch, kháng sinh Theo dõi để nếu cần phải

Đối với phẫu thuật mở thông dạ dày, theo nghiên cứu của Brooksbank, và nghiên cứu Georgeson cho thấy những biến chứng nặng sau mổ thường là nhiễm khuẩn vết thương 5-20%, viêm phổi hít sau mổ 1-5%, trào ngược dạ dày thực quản 5-20% viêm da và áp xe 1-5%, viêm phúc mạc sau mổ và nhiễm khuẩn huyết là 0,1-1%, các biến chứng khác như chảy máu như chảy máu hoặc máu tụ, liệt ruột sau mổ, rò tiêu hóa đều chiếm tỉ lệ 1-5% [34], [56]

Đối với phẫu thuật cắt dạ dày bán phần và toàn phần các biến chứng sau

mổ thường gặp theo nghiên cứu của Brancato, nghiên cứu của Haglund, nghiên cứu của Rogula và nghiên cứu Swan cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết

mổ là 1-5%, viêm phổi là 1-5%, chảy máu sau mổ là 1-5%, liệt ruột cơ năng sau mổ 20-50%, tiêu chảy 20-50%, trào ngược 1- 5%, biến chứng suy thận, shock sau mổ chiếm tỉ lệ 0,1- 1%, tắc ruột sau mổ 0,1-1%, các biến chứng khác tuy không ảnh hưởng đến tính mạng nhưng ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống như đau cấp (<4 tuần) chiếm tới 80%, sẹo xấu 1-5%, đặt sonde dạ dày 50-80%, đặt dẫn lưu sau mổ >80%, suy dinh dưỡng, thiếu máu

và thiếu vitamin B12 chiếm 5-20% [33], [43], [48], [61], Đối với phẫu thuật khâu vết loét dạ dày tá tràng chảy máu, theo nghiên cứu của Barkun, nghiên cứu của Blocksom, và nghiên cứu Granlnek cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết

mổ là 1-5%, viêm phổi 1-5%, chảy máu sau mổ 1-5%, liệt ruột cơ năng 20%, đau cấp (<4 tuần) chiếm 80%, sẹo xấu 1-5%, đặt sonde dạ dày 5-20%, dẫn lưu sau mổ 1-5% [32], [30], [33]

5-Đối với phẫu thuật khâu thủng dạ dày tá tràng, theo các nghiên cứu của Lunevicius, nghiên cứu của Møller, nghiên cứu của Sanabria cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 5-20%, nhiễm trùng ổ bụng là 5-20%, viêm phổi 0,1-1%, chảy máu 1-5%, liệt ruột cơ năng 5-20%, đau cấp (<4 tuần) > 80%, sẹo xấu 1-5%, đặt sonde dạ dày 5-20%, dẫn lưu sau mổ 5-20% [16], [42], [46]

Đối với phẫu thuật thực quản theo nghiên cứu Bessell, Hamouda, và Wright tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 1-5%, ổ bụng là 1-5%, viêm phổi 20-50%, chảy máu 5-20%, tràn khí màng phổi 20-50%, rối loạn nhịp tim 20-50%, rò dưỡng chấp 5-20%, rò miệng nối 1-5%, khó nuốt 1-5%, trào ngược 5-20%, tiêu chảy 5-20%, không dung nạp bữa ăn lớn 4-20%, suy dinh dưỡng 5-20%, suy thận gan, đa phủ tạng 5-20%, chết 1-5%, đau cấp vết mổ > 80%, liệt ruột

cơ năng 20-50%, phù nề vết mổ 20-50%, chậm lành vết thương > 80%, đặt sonde dạ dày 50-80%, dẫn lưu ngực > 80%, dẫn lưu vết thương > 80% [31], [51], [56]

1.9.2 Ở Việt Nam:

Chưa có nhiều nghiên cứu trong nước về kết quả chăm sóc sau mổ đường tiêu hóa trên, tuy nhiên theo nghiên cứu của Đặng Duy Quang tại Bệnh viện trung ương Huế cho thấy nhu cầu chăm sóc người bệnh sau mổ là rất lớn Bao gồm nhu cầu giảm đau 91,9%, nhu cầu biết về bệnh tật 91,4%, phòng ngừa nhiễm trùng 89,8%, hỗ trợ về tư thế, vận động và tập luyện 68,3%, biết chế độ ăn phù hợp với bệnh 88,3% [8]

Theo nghiên cứu của Lê Quốc Phong cho thấy tỉ lệ biến chứng sau mổ cắt dạ dày toàn bộ do ung thư là: Chảy máu ổ bụng: 1,8%, nhiễm trùng vết mổ: 5,4%, bục mỏm tá tràng 1,8%, rò miệng nối 3,6% viêm phổi 8,9% [12] Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Nghĩa trên người bệnh mổ thủng dạ dày cho thấy tỷ lệ biến chứng chung là 17,5% bao gồm nhiễm trùng trocar, xuất huyết tiêu hóa và tràn khí dưới da [17]

Nghiên cứu của Tran T.S và cộng sự (1998) ở bệnh viện Phụ sản Hùng Vương ghi nhận tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là 14,2% [53]

Nghiên cứu về tỉ lệ, phân bố, các yếu tố liên quan và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Bạch Mai năm 2012 của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự cho thấy: tỉ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện là 4,5% với tỉ lệ là

nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 8,7%; nhiễm khuẩn phổi (51,1%), nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (16,3%) và nhiễm khuẩn đường tiết niệu (9,8%) [20]

Nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện tỉnh Ninh Bình 2010 cho kết quả tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 6,3% trong tổng số 1268 bệnh nhân phẫu thuật Trong tổng số nhiễm khuẩn vết mổ thì nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Ngoại bụng chiếm cao nhất (14,0%); nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Chấn thương là 5,6% và nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Sản là 0,2% [19] Theo nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh năm 2020 về kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật dạ dày, đại tràng, và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang người bệnh phẫu thuật tiêu hóa thì tỷ lệ nhiễm khuẩn rất cao 23%, viêm phổi 11,5%, nhiễm khuẩn tiết niệu 3,4%, chảy máu 1,7 % [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Địa điểm: nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện

Đa Khoa Hà Đông

Thời gian từ tháng 12/2020 - tháng 11/2021

2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mổ tả cắt ngang

2.3 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm những NB phẫu thuật đường tiêu hóa trên tại khoa Ngoại tiêu hóa

BV đa khoa Hà Đông

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh nhập viện phẫu thuật đường tiếu hóa trên bao gồm: thực quản, dạ dày, tá tràng

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh không đạt các tiêu chuẩn lựa chọn

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu:

2.4.1 Cỡ mẫu: được tính theo công thức cỡ mẫu cho một tỷ lệ

N = Z2(1-α/2)

Trong đó : n là Tổng số đối tượng cần điều tra

Z = 1,96 khoảng tin cậy 95%

d = 0,085 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể nghiên cứu

Do chưa có nghiên cứu nào về lĩnh vực này do vậy chúng tôi chọn p=0,5 Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 133 đối tượng

Cỡ mẫu là 144 đối tượng