TỔNG QUAN
Tổng quan về hóa chất bảo vệ thực vật
Hóa chất bảo vệ thực vật ngày càng quan trọng trong việc phòng trừ sâu bệnh và bảo vệ sản xuất nông nghiệp trên toàn thế giới Theo các chuyên gia, từ thập niên 70 đến 90 của thế kỷ 20, hóa chất BVTV đã giúp tăng năng suất các loại cây trồng chủ lực như lương thực, rau quả khoảng 20-30% Đây là yếu tố then chốt đảm bảo an ninh lương thực và nâng cao hiệu quả sản xuất nông nghiệp của mỗi quốc gia.
Việc lạm dụng hóa chất BVTV nhằm thúc đẩy năng suất nông nghiệp đã gây ra nhiều tác động tiêu cực đến môi trường, hệ sinh thái và sức khỏe cộng đồng Tình trạng ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật ngày càng gia tăng, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người Theo tổ chức Nông lương thế giới (FAO, 1986), hóa chất trừ sâu là các chất hoặc hỗn hợp được sử dụng để phòng ngừa, phá hủy hoặc diệt trừ các loại sâu hại, côn trùng vectơ bệnh, cây cỏ dại, động vật gây hại trong quá trình sản xuất, lưu kho, vận chuyển hoặc tiêu thụ thực phẩm, gỗ và các sản phẩm liên quan.
1.1.1 Phân loại hóa chất bảo vệ thực vật
Người ta chia HCBVTV thành nhiều nhóm tùy theo công dụng của chúng,
- Nhóm hóa chất trừ sâu, trừ nhện và côn trùng gây hại như muỗi, ruồi, ve, bọ, chét
- Nhóm diệt trừ nấm, trừ bệnh và vi sinh vật gây hại
- Thuốc diệt cỏ, làm rụng lá, kích thích sinh trưởng
- Diệt chuột và loài gặm nhấm
Về nguồn gốc và cấu trúc hóa học, HCBVTV có thể là:
- HCBVTV hữu cơ: clo hữu cơ, phospho, cacbamat, nerestoxin…
- HCBVTV vô cơ: các hợp chất của asen, đồng, lưu huỳnh…
- HCBVTV có nguồn gốc thực vật: các alkaloid, nicotin, anabazin…
Theo mức độ tác hại đối với con người, WHO chia ra các mức độ:
Bảng 1.1 Phân loại hóa chất bảo vệ thực vật theo mức độ tác hại của WHO
LD50 (chuột) (mg/kg thể trọng)
Qua tiêu hóa Qua da
Chất rắn * Chất lỏng* Chất rắn* Chất lỏng*
II độc tính vừa 5-500 20-2000 100-1000 400-4000 III độc tính nhẹ ** >500 >2000 >1000 >4000 Chú thích
* Đề cập tới thể rắn hay lỏng của hoạt chất khi nó ở dạng nguyên chất
Một hóa chất được xác định là có độc tính nhẹ không đồng nghĩa với sản phẩm thương mại của hóa chất đó an toàn hơn, vì có thể đi kèm các phụ gia hoặc dung môi có độc tính cao hơn nhiều Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện các thành phần trong sản phẩm để đảm bảo an toàn cho sức khỏe và môi trường.
1.1.2 Độc tính của hóa chất bảo vệ thực vật
- Tất cả các loại HCBVTV đều có độc tính Mức độ nhiễm độc liên quan đến độc tính của thuốc, liều và thời gian nhiễm độc
- Các loại HCBVTV có độc tính cao lại dễ chuyển hóa và đào thải, tác hại chính là do tiếp xúc ngắn hạn, cấp diễn
Các loại HCBVTV có độc tính thấp hơn nhưng có xu hướng tích lũy trong cơ thể, gây ra tác hại chính qua tiếp xúc kéo dài dù ở liều nhỏ.
- Các loại HCBVTV thải nhanh nhưng lại gây hậu quả sinh học kéo dài, tác hại là do tiếp xúc kéo dài, liều thấp
- Tác hại của HCBVTV không phải chỉ do các hoạt chất mà còn do dung môi, chất độc… và các thành phần khác của dạng thành phẩm
Mức độ ngiêm trọng của các tác hại do tiếp xúc với một HCBVTV phụ thuộc:
- Lượng hóa chất vào cơ thể (phụ thuộc vào liều lượng, đường xâm nhập, sự hấp thu khó hay dễ, chất chuyển hóa…)
Sự tích lũy và khả năng tồn lưu của HCBVTV trong cơ thể phụ thuộc vào trạng thái sức khỏe của người tiếp xúc, với các yếu tố như dinh dưỡng kém và mất nước làm tăng sự nhạy cảm với độc tố Để đảm bảo phát hiện sớm tác động độc hại của HCBVTV, cần xác định chính xác mối liên hệ liều lượng - ảnh hưởng và đo lường các biến đổi sinh hóa nhỏ nhất trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng, qua đó xác định ngưỡng an toàn Trong khi các trường hợp cấp tính thường dễ nhận biết, thì các trường hợp tiếp xúc lâu dài với liều thấp lại khó phát hiện hơn, đòi hỏi phương pháp nghiên cứu chính xác để đánh giá tác động của độc tố này.
- Hóa chất xâm nhập vào cơ thể gây nhiễm độc tức thời gọi là nhiễm độc cấp tính
Độc tính cấp tính của thuốc hoặc hóa chất được đo bằng chỉ số LD50 (liều gây chết 50%), thể hiện liều lượng thuốc hoặc hóa chất gây tử vong cho 50% số động vật thí nghiệm This measurement giúp đánh giá mức độ nguy hiểm của các chất độc, hỗ trợ trong việc xác định an toàn và quy chuẩn sử dụng.
LD50 của hóa chất đối với cá thể phụ thuộc vào trạng thái cơ thể và cách tiếp xúc của từng cá nhân Trong cùng một loại thuốc, LD50 xâm nhập qua đường tiêu hóa thường khác với LD50 xâm nhập qua da, do đó cần xem xét phương thức tác động để đánh giá độ độc của hóa chất.
Độc tính của thuốc xông hơi được thể hiện qua nồng độ gây chết 50% (LC50), là mức nồng độ thuốc hoặc hóa chất trong không khí gây tử vong cho 50% số lượng súc vật thí nghiệm.
Loại hóa chất có LD50 hoặc LC50 càng thấp thì chứng tỏ độc tính cấp tính của hóa chất càng cao
Độ độc mạn tính ảnh hưởng đến khả năng gây đột biến cho tế bào, làm kích thích sự phát triển của tế bào khối u Ngoài ra, hóa chất độc hại còn gây tác động tiêu cực đến bào thai, dẫn đến các dị tật bẩm sinh ở các thế hệ sau.
Trạng thái nhiễm độc mãn tính ban đầu thường biểu hiện bằng các triệu chứng dễ nhầm lẫn với các bệnh lý thông thường như da xanh, rối loạn về ăn ngủ, đau đầu và mỏi khớp, gây khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác.
Con đường xâm nhập và nguyên nhân gây ngộ độc HCBVTV
1.2.1 Đường xâm nhập của HCBVTV vào cơ thể
Hóa chất BVTV chủ yếu tan trong lipid, giúp chúng dễ dàng hấp thụ qua da và các niêm mạc như mắt, hệ tiêu hóa và hệ hô hấp, làm tăng khả năng tiếp xúc và hấp thụ của cơ thể.
Da và niêm mạc, đặc biệt là khi có sẵn tổn thương, dễ bị tổn thương hơn khi sử dụng thuốc để trị ghẻ hoặc khi bắn thuốc vào mắt Tiếp xúc trực tiếp mà không mặc đồ bảo hộ khi sử dụng thuốc có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến các vùng da và niêm mạc này, dẫn đến các phản ứng phụ hoặc tổn thương nghiêm trọng Do đó, việc đảm bảo an toàn bằng cách sử dụng đồ bảo hộ là vô cùng cần thiết để phòng tránh các tác hại không mong muốn.
- Hô hấp: như hít phải hơi thuốc khi mở bình hay khi phun thuốc
- Tiêu hóa: do tự tử hay uống nhầm
+ Tiếp xúc cố ý: tự tử, đầu độc
+ Tiếp xúc không cố ý: do nghề nghiệp, hay do từ môi trường sống (từ nước, không khí, thực phẩm)
Các loại hóa chất BVTV được sử dụng để diệt sậu bọ cho vật nuôi, cây trồng và cỏ dại, nhưng có nguy cơ gây ngộ độc do tiếp xúc, uống hoặc hít phải thuốc Các nguyên nhân chính gây ngộ độc hóa chất BVTV bao gồm hoạt động hóa học của chất độc khi tiếp xúc với cơ thể người hoặc động vật Việc sử dụng không đúng cách hoặc thiếu cảnh báo an toàn làm tăng rủi ro tổn thương do hóa chất BVTV gây ra Do đó, việc hiểu rõ về các loại hóa chất này và biện pháp phòng ngừa là rất cần thiết để bảo vệ sức khỏe.
- Nhiễm độc trong quá trình vận chuyển, tàng trữ, sử dụng (khuân, vác trong kho, đi phun )
Dịch vụ tự tử bằng hóa chất BVTV dễ dàng tiếp cận do dễ mua và phổ biến trong gia đình, gây ra nguy cơ ngộ độc tăng cao Đối tượng dễ mắc phải gồm nông dân, trẻ em và vị thành niên, thường uống để giải thoát khỏi những cảm xúc tiêu cực và uất ức Việc bảo quản không an toàn của hóa chất trong gia đình làm tăng nguy cơ xảy ra các vụ tai nạn đáng tiếc, đòi hỏi cần có các biện pháp phòng ngừa và nâng cao nhận thức về an toàn sử dụng hóa chất nông nghiệp.
Do tai nạn liên quan đến việc tiêu thụ trái cây, rau quả có chứa dư lượng thuốc BVTV, đã được báo chí đưa tin nhiều về các vụ việc trái cây nhập khẩu từ Trung Quốc bị phát hiện chứa hóa chất độc hại Ví dụ, nho đỏ có thể chứa difenoconazole, trong khi táo Fuji Yên Đài, ngoài việc trồng bằng công nghệ bọc giấy còn tẩm hóa chất như thiram và melarsoprol (chứa asen), nhằm kích thích quả lớn và chống sâu bệnh Một số trường hợp trẻ em vô ý ăn phải trái cây bị phun thuốc hoặc do người lớn vô tình để thuốc diệt chuột, thuốc trừ sâu, hóa chất vào các đồ ăn thức uống như kẹo, bỏng ngô, hoặc chai lọ không nhãn mác trên bàn, dẫn đến các vụ ngộ độc đáng tiếc.
Cấp cứu ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật
Ngộ độc HCBVTV là tình trạng cấp cứu trong hồi sức cấp cứu cần được xử lý nhanh chóng Sự đa dạng của các loại HCBVTV và chức năng quản lý lỏng lẻo khiến việc kiểm soát trở nên khó khăn Việc lưu hành tràn lan các loại HCBVTV dẫn đến tỷ lệ ngộ độc ngày càng tăng cao và phức tạp hơn theo thời gian [5].
Số người mắc ngộ độc ngày càng gia tăng cả về số lượng và chủng loại Điều này khiến các đơn vị Chống độc luôn trong tình trạng bị động, đặc biệt khi xử lý các trường hợp ngộ độc nguy hiểm, ngộ độc hàng loạt hoặc không rõ loại độc tố Việc đối phó với tình hình ngộ độc phức tạp đòi hỏi sự chuẩn bị tốt hơn để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Ngộ độc HCBVTV thường liên quan đến cố ý tự tử hoặc tai nạn, còn gọi là đầu độc Tại Việt Nam, phần lớn các trường hợp nhiễm độc cấp tính cần cấp cứu và điều trị tại bệnh viện do nguyên nhân cố ý, với các triệu chứng nặng nề đòi hỏi hồi sức tích cực để cứu sống người bệnh.
Việc chẩn đoán ngộ độc còn gặp nhiều hạn chế do trung tâm chỉ thực hiện một số xét nghiệm, còn lại phải gửi đến các viện kiểm nghiệm hay Viện Hóa để làm rõ, tuy nhiên không vì thế mà việc xử trí cấp cứu ngộ độc phải chờ đợi đến khi có chẩn đoán xác định Các biện pháp cấp cứu cần được tiến hành khẩn trương ngay khi người bệnh ngộ độc đến cơ sở y tế, bất kể hoàn cảnh như thế nào, điều quan trọng là phải đánh giá nhanh tình hình, mức độ và xác định điều trị triệu chứng ngay những rối loạn đã biểu hiện Thời gian là yếu tố quyết định thành công trong điều trị ngộ độc cấp, vì vậy cần chú ý đến thời gian tiềm tàng và thời gian tác dụng của chất độc để đưa ra các biện pháp xử lý phù hợp.
Thời gian tiềm tàng là khoảng thời gian từ khi chất độc xâm nhập vào cơ thể cho đến khi xuất hiện các triệu chứng ngộ độc đầu tiên Thời gian này phụ thuộc vào tốc độ hấp thu và xâm nhập của chất độc vào các phủ tạng, ảnh hưởng đến mức độ nhanh chóng của triệu chứng xuất hiện Hiểu rõ về thời gian tiềm tàng giúp chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời tình trạng ngộ độc.
Thời gian tác dụng của thuốc phụ thuộc lớn vào khả năng chống đỡ của cơ thể, bao gồm quá trình giảm hoạt tính ở gan và thải trừ chất độc qua thận Sự tích tụ của chất độc và sự phân phối lại chúng vào các tổ chức khác cũng là các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến thời gian phát huy tác dụng của thuốc.
- Các nguyên tắc xử trí ngộ độc nhằm mục đích:
+ Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể
+ Phá hủy hoặc trung hòa chất độc bằng các chất kháng độc đặc hiệu
+ Chống lại các hậu quả của nhiễm độc (hồi sức)
Mức độ nặng của bệnh được chia làm 3 mức độ [14]
Bảng 1.2 Mức độ nặng của NB ngộ độc hóa chất BVTV
Nhẹ Nôn, ói, tiêu chảy, đổ mồ hôi
Triệu chứng trung bình bao gồm chảy nước mắt, tăng tiết đờm dãi, co đồng tử và co cứng cơ cục bộ Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể xuất hiện tiểu không tự chủ, cơn ngưng thở và Hội chứng suy hô hấp cấp tính, đòi hỏi sự chăm sóc y tế khẩn cấp để đảm bảo an toàn và nâng cao khả năng hồi phục.
(ARDS), mất phản xạ, co giật, hôn mê
Các biểu hiện lâm sàng của ngộ độc HCBVTV thường gặp
NB thường có các dấu hiệu bất thường như:
Tiêu hoá bao gồm các triệu chứng như buồn nôn và nôn nhiều, đặc biệt là khi nôn ra thức ăn và hóa chất bảo vệ thực vật, cảnh báo nguy cơ ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật ỉa chảy dữ dội thường gặp trong các trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ và nereistoxin Ngoài ra, ỉa ra máu tươi là dấu hiệu của ngộ độc nereistoxin, trong khi loét miệng, họng, đau họng và khó nuốt gặp trong độc tố paraquat.
+ Lơ mơ, hôn mê gặp trong các ngộ độc HCBVTV nặng
Ngộ độc cấp chlor hữu cơ, thuốc diệt chuột các loại, thuốc diệt cỏ glucofosinat có thể gây ra các triệu chứng co giật tại bệnh nhân Trong khi đó, ngộ độc phospho hữu cơ, chlor hữu cơ, nereistoxin và pyrethroid thường dẫn đến liệt cơ, ảnh hưởng đến khả năng vận động và hô hấp của người bị nhiễm độc Việc nhận biết các triệu chứng này rất quan trọng để đưa ra các biện pháp xử trí kịp thời và chính xác.
NB không đi lại được hoặc không đứng được, liệt cơ hô hấp làm cho NB không thở được, thở rất yếu, nhanh, kèm xanh tím do thiếu oxy
Hội chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi cấp gây tăng cảm giác đau ở bàn chân và bàn tay, đau nặng thêm khi tiếp xúc hoặc chạm vào Triệu chứng còn bao gồm rụng lông và có thể dẫn đến liệt nếu ngộ độc các hóa chất độc hại như thủy ngân, thallium hoặc asen Các dấu hiệu này cho thấy mức độ nghiêm trọng của tình trạng tổn thương thần kinh ngoại vi cấp và đòi hỏi sự can thiệp y tế kịp thời.
Suy hô hấp là nguyên nhân phổ biến và trực tiếp gây tử vong trong các trường hợp ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật, đặc biệt trong ngộ độc paraquat gây xơ phổi và suy hô hấp tiến triển nhanh Các triệu chứng điển hình bao gồm khó thở, thở khò khè hoặc rít, thở nhanh nông hoặc chậm rãi, kèm theo da xanh tím và vã mồ hôi, phản ánh mức độ nghiêm trọng của rối loạn hô hấp do các độc tố như muscarin, phospho hữu cơ hoặc carbamate gây ra.
Mạch chậm thường xuất hiện khi ngộ độc phospho hữu cơ hoặc carbamat, trong khi mạch nhanh có thể gặp ở các trường hợp ngộ độc các loại hóa chất bảo vệ thực vật, đặc biệt là các chất gây co giật và độc với tim như thuốc diệt chuột nhóm fluoroacetamid và fluoroacetat.
+ Tụt huyết áp có thể xảy ra ở tất cả các ngộ độc nặng: mạch nhanh nhỏ khó bắt hoặc không bắt được, huyết áp tụt hoặc không đo được
Trong các trường hợp ngộ độc hóa chất gây co giật hoặc tiêu cơ vân, bệnh nhân thường xuất hiện hiện tượng đái ra nước tiểu thẫm màu, ban đầu là màu đỏ dần chuyển sang đen, do tổn thương thận hoặc suy thận vô niệu Đặc biệt, tình trạng này thường gặp khi ngộ độc các loại hóa chất như diệt chuột fluoroacetate và fluoroacetamid, thuốc chống vitamin K, Nereistoxin hoặc các hóa chất BVTV chứa chlor hữu cơ.
Một đặc điểm lâm sàng cụ thể của các hóa chất BVTV thường gặp
1.4.1 Ngộ độc Phospho hữu cơ
- Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy
- Tăng tiết và co thắt phế quản: biểu hiện bằng cảm giác khó thở chẹn ngực khám thấy ran ẩm, ran ngáy, rít ở phổi
+ Chẩn đoán hội chứng Nicotin (N)
- Máy cơ tự nhiên hoặc sau gõ các cơ delta, cơ ngực, cơ bắp chân
- Co cứng hoặc liệt cơ
- Phản xạ gân xương: tăng nhạy
+ Chẩn đoán hội chứng bệnh lý thần kinh trung ương (TKTƯ)
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
-Tìm độc chất trong nước tiểu, dịch dạ dày
-Xét nghệm men cholinesterase trong máu
+ Đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị
Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn
Khó thở là triệu chứng sớm của các tổn thương phổi như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hoặc phù phổi cấp, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng hô hấp của người bệnh Nếu vượt qua giai đoạn đầu, những người mắc có thể tiến triển suy hô hấp do quá trình xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng collagen dẫn đến giảm khả năng trao đổi khí và chức năng phổi.
Suy thận sớm trong ngày đầu tiên có thể do tổn thương trực tiếp của ống thận hoặc rối loạn huyết động, làm giảm khả năng thanh thải paraquat và gây ra ngộ độc nặng hơn Sau đó, tổn thương gan có thể xuất hiện và gây hủy hoại tế bào gan, tuy nhiên, tổn thương gan có khả năng hồi phục Tuy nhiên, phần lớn các ca tử vong thường do tổn thương phổi không hồi phục, ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng người bệnh.
Suy tuần hoàn, bao gồm suy tim và tụt huyết áp, có thể do các nguyên nhân như suy hô hấp cấp, tràn khí màng phổi hoặc tổn thương trung thất, cùng với độc tính trực tiếp trên tim Ngừng tim trong ngày đầu tiên thường gặp ở các bệnh nhân ngộ độc với lượng độc tố rất lớn (hơn 50ml), đòi hỏi cấp cứu kịp thời để giảm thiểu biến chứng nghiêm trọng.
+ Ngộ độc nặng: Uống > 40mg/kg (người 50kg uống > 2g, >10ml dd 20%)
+ Suy đa phủ tạng tiến triển nhanh chóng
+ Sớm: bỏng, loét miệng, họng, thực quản, dạ dày, ruột gây viêm, chảy máu đường tiêu hóa
Suy hô hấp có thể xuất hiện rất sớm hoặc muộn từ 2-14 ngày sau khi nhiễm, phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh Triệu chứng sớm bao gồm tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, viêm phổi sặc hoặc suy hô hấp cấp tính, cần được phát hiện và xử lý kịp thời để giảm thiểu biến chứng.
+ Hoại tử ống thận, suy thận rõ sau 24h, thiểu niệu, vô niệu, tiên lượng xấu (95% tử vong)
+ Viêm gan, suy gan, hoại tử vỏ thượng thận
+ Nhịp nhanh xoang, loạn nhịp thất, suy tim
+ Hôn mê, phù não, co giật, xuất huyết vỏ não, thân não
+ Tăng bạch cầu, sau đó ức chế tuỷ, giảm 3 dòng
+ Tử vong do suy đa tạng trong thời gian tính bằng giờ, tối đa vài ngày
+ Ngộ độc trung bình: Uống 20- 40mg/kg (người 50kg, uống 1- 2g, tương đương 5-10ml dd 20%)
+ Bệnh cảnh âm thầm hơn
+ Triệu chứng tiêu hóa bỏng niêm mạc miệng, thực quản
Suy hô hấp dần dần, phổi bình thường vài ngày đầu sau đó thâm nhiễm, mờ hai phổi Xơ phổi sau nhiều ngày đến nhiều tuần
Tổn thương thận nặng dần, creatinin tăng nhanh khác thường, không tương xứng với tăng urê
+ Hầu hết người bệnh tử vong trong vòng từ 1 đến 5 tuần
Ngộ độc nhẹ: Uống < 20mg/kg (người 50kg, uống 0,5 mg/L là mức độ rất nặng nguy cơ tử vong cao
+ Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan thận, khí máu động mạch,
XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát hiện tổn thương xơ phổi
1.4.3 Ngộ độc hóa chất diệt chuột loại muối Phosphua (phosphua kẽm, phosphua nhôm)
Triệu chứng tiêu hóa có thể xuất hiện sớm ngay sau khi uống, trong khi các triệu chứng toàn thân có thể xuất hiện sau vài giờ Tiếp xúc qua da hoặc niêm mạc có thể gây kích ứng tại chỗ, cần chú ý để xử lý kịp thời.
- Nếu ngộ độc qua đường uống: sau khi uống, người bệnh đau rát mồm, họng, thực quản, dạ dày
Triệu chứng tiêu hóa bao gồm nôn và nôn ra máu, ỉa lỏng có thể kèm máu, cùng với mùi cá thối trong chất nôn, phân và hơi thở Bệnh nhân thường khát nước, mất nước và mất điện giải, dẫn đến rối loạn chuyển hóa Các triệu chứng này còn đi kèm với viêm cơ tim nhiễm độc, có thể gây ngừng tim đột ngột và tử vong nếu không được điều trị kịp thời.
Hô hấp là tình trạng cảm giác bó chặt ngực, ho, khó thở, tím tái, phù phổi cấp do các nguyên nhân tim mạch như tổn thương cơ tim hoặc suy tim cấp, hoặc không liên quan đến tim như tổn thương thành mạch hoặc phổi do khí phosphine Ngoài ra, các vấn đề hô hấp nghiêm trọng có thể bao gồm hội chứng ARDS, chảy máu phổi, gây suy giảm chức năng hô hấp và đòi hỏi can thiệp y tế kịp thời.
Tim mạch có thể biểu hiện qua các triệu chứng như mạch nhanh, tụt huyết áp và rối loạn nhịp tim Các rối loạn nhịp tim bao gồm nhịp chậm, nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, bloc xoang nhĩ, rối loạn nhịp thất, rung thất, thiếu máu cơ tim, suy tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu dưới nội tâm mạc, và viêm cơ tim Những bệnh nhân mắc các tổn thương tim mạch kèm tụt huyết áp thường phản ứng rất kém với thuốc vận mạch, gây khó khăn trong xử lý lâm sàng.
- Thần kinh: đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, kích thích, khó chịu, giãy dụa, ảo giác, cuối cùng co giật, hôn mê, đồng tử giãn
- Suy thận cấp: do sốc, do hoại tử ống thận, tiêu cơ vân Người bệnh thở nhanh sâu
- Tổn thương gan: viêm gan, thường xuất hiện muộn, phospho kẽm gây tổn thương gan phụ thuộc liều lượng BN uống
Điều trị
+ Nếu ngộ độc nhẹ: có thể tự khỏi
+ Nếu ngộ độc khá nặng: các triệu chứng sẽ tăng dần và dẫn đến hôn mê, suy hô hấp và tử vong
Điều trị đúng mức giúp các dấu hiệu của hội chứng Muscarin giảm và biến mất trước, tiếp theo đó là sự thuyên giảm của các triệu chứng hội chứng Nicotin và thần kinh trung ương Tuy nhiên, nếu ngộ độc nặng hoặc điều trị chậm trễ, ban đầu các dấu hiệu Muscarin giảm khiến bệnh nhân tỉnh lại, nhưng sau đó các triệu chứng Nicotin và thần kinh trung ương trở nên nặng hơn, gây suy hô hấp và nguy cơ tử vong.
− Nguyên nhân tử vong chính là suy hô hấp trong hầu hết các trường hợp [14], [13]
Liều dùng là tiêm tĩnh mạch 2-5 mg, nhắc lại sau 5-10 phút mỗi lần đến khi đạt mức ngấm atropin Sau đó, tạm ngừng tiêm cho đến khi các dấu hiệu ngấm rõ ràng Dựa vào thời gian và liều đã sử dụng, xác định liều atropin duy trì phù hợp để đảm bảo hiệu quả điều trị.
− Sử dụng bảng điểm atropin để điều chỉnh liều atropin nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấu thấm Ngừng atropin khi liều giảm tới 2mg/24 giờ
Trong trường hợp quá liều atropin, cần tạm ngừng sử dụng thuốc và theo dõi sát bệnh nhân Nếu có dấu hiệu kích thích vật vã nhiều, có thể sử dụng diazepam (Seduxen tiêm TM) để kiểm soát triệu chứng Khi các dấu hiệu ngấm atropin giảm đi, nên tiếp tục sử dụng lại atropin với liều thấp hơn so với liều ban đầu để giảm nguy cơ tác dụng phụ.
Triệu chứng Ngấm atropin Điểm Quá liều atropin Điểm
Da Hồng, ấm 1 Nóng đỏ 2 Đồng tử 3-5mm 1 >5 mm 2
Mạch 70-100 lần/phút 1 >100 lần/ phút 2
Không tăng tiết, không co thắt còn đờm dãi lỏng
1 Đờm khô oánh hoặc không có đờm 2
Kích thích, vật vả, sảng hoặc li bì do atropin
Bụng Mềm bình thường 0 Chướng gõ trong 2
Cầu bàng quang Không có 0 căng 2
+ Điểm A < 4 thiếu atropin phải tăng liều
+ Điểm A = 4- 6 điểm: ngấm atropin tốt, duy trì liều
+ Điểm A > 6 điểm: quá liều atropin
1.5.2 Các biện pháp hạn chế hấp thu
− Ngộ độc đường hô hấp: đưa ngay NB ra khỏi khu vực nhiễm độc
− Ngộ độc đường da: cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng và nhiều nước sạch
− Ngộ độc đường tiêu hoá: Gây nôn nếu không có chống chỉ định
+ Đặt ống thông dạ dày lấy dịch để xét nghiệm độc chất
+ Than hoạt 50 g + 200ml nước bơm vào dạ dày, ngâm 3 phút, rồi lắc bụng tháo ra + Rửa dạ dày: 3-5 lít nước pha 5g muối 0,9%
Than hoạt đa liều (uống) bao gồm liều 2g/kg than hoạt kết hợp với 4g/kg sorbitol, được chia đều thành 4 lần cách nhau 2 giờ để tăng hiệu quả làm sạch đường tiêu hóa Nếu sau 24 giờ, bệnh nhân vẫn không đi ngoài, có thể bổ sung thêm 1g/kg sorbitol để thúc đẩy vận động ruột hiệu quả hơn.
1.5.3 Các điều trị hỗ trợ
+ Thở oxy qua xông mũi
+ Đặt nội khí quản hút đờm dãi và thở máy nếu có suy hô hấp
+ Nếu cú tụt huyết ỏp: bự đủ dịch; truyền tĩnh mạch dopamin 5- 15àg/kg/phỳt
− Bảo đảm cân bằng nước, điện giải: truyền dịch, điều chỉnh điện giải − Nuôi dưỡng:
+ Ngày đầu: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
+ Ngày thứ 2 trở đi: 2000 Kcalo/ ngày bằng đường tiêu hoá và tĩnh mạch
Phân độ mức độ nặng nhẹ theo bảng điểm PSS gồm 5 cấp độ, bắt đầu từ Độ 0 không có triệu chứng Độ 1 – Nhẹ, triệu chứng nhẹ, thoáng qua và có thể hồi phục hoàn toàn Độ 2 – Trung bình, triệu chứng rõ ràng hoặc kéo dài, ảnh hưởng đáng kể đến người bệnh Độ 3 – Nặng, các triệu chứng nặng đe dọa tính mạng và cần can thiệp y học cấp cứu Cuối cùng, Độ 4 chỉ mức tử vong do ngộ độc nặng, đòi hỏi chăm sóc y tế khẩn cấp để giảm thiểu rủi ro.
Một số học thuyết điều dưỡng được áp dụng trong chăm sóc
Điều dưỡng phản ánh kết quả của quá trình chăm sóc người bệnh, giúp họ phục hồi sức khỏe thể chất và tinh thần Khi người bệnh chưa hoàn toàn hồi phục hoặc gặp khó khăn trong quá trình điều trị, vai trò của điều dưỡng càng trở nên quan trọng để hỗ trợ họ duy trì và nâng cao sức khỏe Chăm sóc điều dưỡng hiệu quả góp phần giúp người bệnh sớm trở lại cuộc sống bình thường, đảm bảo quá trình phục hồi diễn ra thuận lợi hơn.
Trên thế giới có nhiều học thuyết liên quan đến quá trình chăm sóc của điều dưỡng
Học thuyết về nhu cầu cơ bản của con người do Maslow đề xuất gồm 5 mức độ, tập trung vào các nhu cầu cốt lõi của con người Thuyết này giúp các điều dưỡng xác định chính xác nhu cầu của từng bệnh nhân, từ đó xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp và hiệu quả Việc hiểu rõ các mức độ nhu cầu theo Maslow góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và đáp ứng toàn diện cho người bệnh.
Học thuyết sức khỏe và khỏe mạnh là nền tảng giúp điều dưỡng ứng dụng hiệu quả trong việc chăm sóc bệnh nhân và giáo dục sức khỏe Điều dưỡng có thể hỗ trợ người bệnh, gia đình và cộng đồng tham gia tích cực vào việc lập kế hoạch chăm sóc, điều trị và duy trì sức khỏe toàn diện Việc này góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và tăng cường khả năng phòng ngừa bệnh tật trong cộng đồng.
Học thuyết tâm lý xã hội giúp điều dưỡng xác định rõ nhu cầu tâm lý, sinh lý, thể chất, tâm thần, xã hội và văn hóa của người bệnh Nhờ đó, điều dưỡng có thể thực hiện chăm sóc toàn diện và theo dõi sát sao tình trạng sức khỏe của người bệnh, đáp ứng đúng nhu cầu cá nhân Việc áp dụng học thuyết này nâng cao chất lượng chăm sóc và giúp người bệnh nhanh chóng hồi phục, duy trì sự cân bằng về thể chất và tinh thần.
Học thuyết Nightingale, được Florence Nightingale đưa ra năm 1860, nhấn mạnh rằng "Điều dưỡng là một nghệ thuật sử dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự phục hồi của họ" Học thuyết này tập trung vào vai trò của môi trường như sự thông khí trong lành, ánh sáng, nhiệt độ phù hợp, vệ sinh sạch sẽ, yên tĩnh và vệ sinh cá nhân, nhằm tích hợp vào quá trình điều dưỡng và điều trị để nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân.
Học thuyết kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện vẫn giữ vai trò quan trọng trong thực hành điều dưỡng, đặc biệt là trong quản lý các nguy cơ gây nhiễm trùng Việc duy trì vệ sinh và sạch sẽ trong môi trường bệnh viện là yếu tố then chốt để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn, góp phần nâng cao an toàn cho bệnh nhân và hiệu quả điều trị.
Virginia Henderson (1960) định nghĩa điều dưỡng là sự hỗ trợ cần thiết nhằm giúp người bệnh hoặc người khỏe mạnh duy trì khả năng hoạt động để hồi phục hoặc giữ gìn sức khỏe, thậm chí chấp nhận cái chết nhẹ nhàng nếu họ có đủ nghị lực, kiến thức và ý chí hợp tác Mục tiêu của điều dưỡng là thúc đẩy quá trình tự lập của người bệnh càng sớm càng tốt Theo học thuyết Henderson, có 14 nhu cầu cơ bản của người bệnh, bao gồm các nhu cầu về thở, ăn uống, vệ sinh cá nhân, vận động, ngủ nghỉ, duy trì nhiệt độ, tránh đau đớn, giữ gìn sự an toàn, bản sắc cá nhân, giao tiếp, hoạt động tinh thần, việc làm, vệ sinh môi trường sống và sự yên tâm tâm lý.
5 Vận động và tư thế đúng
6 Mặc quần áo thích hợp
7 Duy trì nhiệt độ cơ thể
9 Tránh nguy hiểm, an toàn
11 Tôn trọng tự do tín ngưỡng
12 Được tự chăm sóc, làm việc
13 Vui chơi và giải trí
14 Học tập có kiến thức cần thiết
Dorothea Orem nhấn mạnh tầm quan trọng của việc người bệnh tự chăm sóc trong chăm sóc điều dưỡng, cho rằng họ cần được hướng dẫn cách tự thực hiện các hoạt động chăm sóc bản thân để duy trì ý nghĩa cuộc sống và nâng cao sức khỏe dần dần Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp người bệnh phát triển năng lực tự chăm sóc, phát triển khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, từ đó đạt tới mức độ tự lập hoàn toàn trong quá trình chăm sóc sức khỏe.
Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:
Người bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào người khác trong việc chăm sóc và theo dõi sức khỏe hàng ngày, không có khả năng tự chăm sóc, kiểm soát hoạt động sinh hoạt cá nhân Điều này khiến họ cần sự hỗ trợ trực tiếp từ điều dưỡng hoặc người chăm sóc để đảm bảo các công việc hàng ngày diễn ra suôn sẻ Sự phụ thuộc này ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, đòi hỏi sự quan tâm chăm sóc tận tâm và chuyên nghiệp từ đội ngũ y tế hoặc người thân trong gia đình.
Phụ thuộc một phần trong quá trình chăm sóc thể hiện việc người bệnh gặp hạn chế trong khả năng tự chăm sóc bản thân, đòi hỏi sự hỗ trợ từ điều dưỡng để cung cấp sự giúp đỡ cần thiết Việc này đảm bảo người bệnh nhận được chăm sóc toàn diện, phù hợp với tình trạng sức khỏe và chức năng của họ, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống và hỗ trợ quá trình phục hồi.
− Không cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm
Betty Newman (1995) đã xác định tầm quan trọng của việc chăm sóc toàn diện cho con người trong ngành điều dưỡng Người điều dưỡng không chỉ thực hiện các hoạt động chăm sóc mà còn quản lý và đánh giá hệ thống khách hàng để đáp ứng tốt nhất các nhu cầu của họ Hành động điều dưỡng được phân chia thành ba mức độ phòng ngừa: phòng ngừa cấp I, cấp II và cấp III, nhằm bảo vệ sức khỏe toàn diện của bệnh nhân và giảm thiểu rủi ro.
Phòng ngừa ban đầu đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh, khi phát hiện các dấu hiệu bất thường, cần can thiệp kịp thời để ngăn chặn sự phát triển của bệnh tật.
Phòng ngừa cấp II là cần thiết khi người bệnh xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu rõ ràng của bệnh, đòi hỏi phải có kế hoạch điều trị sớm để tránh bệnh trở nên nặng hơn Việc phát hiện sớm giúp kiểm soát bệnh hiệu quả, giảm thiểu các biến chứng và nâng cao khả năng phục hồi Điều trị kịp thời không chỉ bảo vệ sức khỏe của người bệnh mà còn giảm tải gánh nặng cho hệ thống y tế.
Phòng ngừa cấp III đặc biệt quan trọng để tránh bệnh tái phát và di chứng lâu dài Việc tích cực điều trị bệnh khi mới phát hiện giúp kiểm soát tốt các triệu chứng và giảm thiểu các biến chứng Giáo dục người bệnh về cách tự chăm sóc và phòng ngừa bệnh là yếu tố then chốt để duy trì sức khỏe lâu dài Hỗ trợ người bệnh trong quá trình phòng ngừa giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ bệnh trở lại.
Chăm sóc người bệnh ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật
Trong xã hội ngày càng phát triển, yêu cầu về công tác chăm sóc y tế ngày càng đa dạng và chuyên sâu hơn, đòi hỏi nhân lực điều dưỡng có kiến thức và trình độ cao Hiện nay, điều dưỡng đã được công nhận là một khoa học và là một bộ phận không thể thiếu trong hệ thống chăm sóc y tế Nhân lực điều dưỡng ngày càng tăng cả về số lượng và chất lượng, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Người bệnh ngộ độc hóa chất BVTV thường có triệu chứng lâm sàng nặng, khó tự chăm sóc bản thân Chính vì vậy, điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện các thao tác chăm sóc y tế hàng ngày để hỗ trợ bệnh nhân hồi phục nhanh chóng Điều dưỡng đánh giá tình trạng bệnh nhân, theo dõi các dấu hiệu như mệt mỏi, thay đổi thể hình và cấu trúc cơ thể, từ đó xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp dựa trên kiến thức, kinh nghiệm và các tiêu chuẩn điều dưỡng.
Nhiệm vụ đầu tiên trong quá trình cấp cứu là đánh giá toàn trạng của người bệnh để đảm bảo ổn định các chức năng sinh tồn Ngay khi tiếp xúc, trong vòng vài phút đầu tiên, cần xác định tình trạng và phối hợp với bác sĩ thực hiện các biện pháp cần thiết nhằm đảm bảo tính mạng và ổn định của bệnh nhân Việc này giúp nhanh chóng kiểm soát tình trạng cấp bách, giảm thiểu nguy cơ biến chứng.
- Tình trạng tuần hoàn: Đo huyết áp, đếm mạch, ghi điện tim
- Tình trạng hô hấp: đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, quan sát cánh mũi, các cơ hô hấp phụ, tình trạng tăng tiết
- Các dấu hiệu khác như theo dõi số lượng màu sắc nước tiểu, kích thước đồng tử, thân nhiệt
- Tình trạng ngộ độc: hỏi người nhà hoặc NB ngộ đôc thuốc gì, số lượng, thời gian, lý do, xử trí trước khi nhập viện
- Các vấn đề khác: hoàn cảnh gia đình, tiền sử bệnh tật
- Suy hô hấp do tác dụng của độc chất
- Suy tuần hoàn, rối loạn nhịp do tác dụng của độc chất
- Co giật do tác dụng của độc chất
-Trợt loét miệng , xuất huyết tiêu hóa do chất độc
- Hôn mê do suy hô hấp , tuần hoàn , suy đa tạng
1.7.3 Lập kế hoạch chăm sóc
- Theo dõi các biến chứng
+ Đặt BN ở tư thế nằm nghiêng an toàn: tránh sặc hô hấp do chất nôn
+ Đặt canyn đề phòng tụt lưỡi
Trong trường hợp nguy kịch, cần theo dõi sát nhịp thở, tình trạng tăng tiết, móng tay và niêm mạc để phát hiện dấu hiệu xỉu hoặc phản ứng bất thường; nên theo dõi mỗi 15-30 phút để đảm bảo ổn định Khi tình trạng đã ổn định, việc theo dõi tiếp tục trong 2-6 giờ liên tục trong 24 giờ đầu giúp đánh giá diễn biến bệnh và phòng ngừa các biến chứng nguy hiểm.
+ Theo dõi mạch, huyết áp ngay khi tiếp nhận BN
+ Chuẩn bị dụng cụ, dịch truyền, thuốc theo y lệnh
+ Phụ giúp bác sĩ đặt caterther tĩnh mạch trung tâm, Arline để theo dõi huyết áp đông mạch, caterther thận để lọc máu nếu cần
- Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể và thực hiện y lệnh: sau khi đã ổn định chức năng sống của BN
Rửa dạ dày bằng 3-5 lit dung dịch muối pha đúng kỹ thuật là phương pháp điều trị ban đầu trong trường hợp ngộ độc, sau đó pha than hoạt 20g cùng sorbitol 40g và bơm vào dạ dày để giúp neutralize độc tố Tùy thuộc vào mức độ ngộ độc và loại hóa chất tiếp xúc, bác sĩ sẽ pha than hoạt với nước phù hợp để thực hiện rửa dạ dày hiệu quả Tuy nhiên, phương pháp này ngày nay ít được sử dụng hơn do nguy cơ gây nôn, sặc than hoạt vào phổi và gây biến chứng nghiêm trọng hơn.
Tiêm Atropin là phương pháp điều trị hiệu quả hội chứng muscarin, giúp chống lại các tác dụng độc hại của nó Thuốc làm giãn đồng tử, giảm tiết dịch phế quản, tăng tuần hoàn, làm da đỏ và ấm hơn, đồng thời thúc đẩy nhịp tim nhanh hơn Atropin được sử dụng để xử lý ngộ độc phospho hữu cơ và cacbamat, cần theo dõi liên tục mạch, tình trạng da niêm mạc, tiết dịch, kích thích và phản ứng của đồng tử trong quá trình điều trị.
+ Dịch truyền, kháng sinh theo y lệnh
+ Đặt sonde tiểu nếu có cầu bàng quang, theo dõi lượng nước tiểu màu sắc, số lượng và lấy 200ml làm xét nghiệm độc chất
+ Theo dõi đi ngoài, phân đen màu của than hoạt sau 24 h Chú ý tình trạng táo bón do biến chứng của sau dùng than hoạt
+ Thực hiện làm các xét nghiệm theo y lệnh
- Thực hiện chăm sóc cơ bản và nuôi dưỡng:
+ Vệ sinh da, tắm gội đầu để loại bớt và phòng ngấm qua da và tóc
Uống nhiều nước để thải độc hiệu quả khi bị ngộ độc phospho hữu cơ, đặc biệt trong 3-4 ngày đầu tiên Trong giai đoạn này, nên thực hiện chế độ ăn kiêng mỡ nhằm giảm hấp thu các hóa chất độc hại, vì phospho hữu cơ tan trong lipid làm tăng khả năng hấp thụ độc tố qua đường ruột Việc duy trì lượng nước đủ giúp hỗ trợ quá trình giải độc, giảm tác hại của chất độc và hỗ trợ phục hồi sức khỏe nhanh chóng.
+ Dinh dưỡng đầy đủ năng lượng từ 2000-2500 calo và giàu vitamin qua nuôi dưỡng đường miệng, ăn qua soude hay đường tĩnh mạch
+ Đề phòng té ngã do BN kích thích
- Theo dõi các biến chứng:
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu 24h , lượng dịch vào cơ thể
Hội chứng trung gian bắt đầu xuất hiện từ 24-96 giờ sau khi nhiễm độc, gây liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ và các cơ hô hấp Triệu chứng liệt không đáp ứng với atropin, điều trị chủ yếu là thông khí nhân tạo và thở máy để duy trì chức năng hô hấp.
Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn thường xảy ra từ 8 đến 14 ngày sau khi ngộ độc PPHC, biểu hiện bằng yếu cơ và liệt cơ toàn thân, gây suy hô hấp và nguy cơ tử vong Nguyên nhân chính của bệnh là do chết các sợi trục thần kinh, dẫn đến mất khả năng vận động và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng hô hấp của bệnh nhân.
+ Theo dõi tình trạng xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết dưới da, chảy máu tiết niệu , tình trạng co giật do thuốc chuột gây ra
+ Theo dõi chân caterther chảy máu, viêm ở những BN lọc máu gây giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu
+Tâm lý trị liệu cho các trường hợp tự tử
+ Phân tích cho NB và người nhà thấu hiểu tác hại của chất độc, cách bảo quản + Động viên, giải quyết mâu thuẫn
1.7.5 Đánh giá kết quả chăm sóc:
- Các dấu hiệu sinh tồn về bình thường
- BN không có mùi thuốc sâu
- Không có biến chứng xảy ra trong qua tình nằm viện không bị trợt loét, không mắc thêm các nhiễm khuẩn hô hấp, caterther, đường truyền
- Các y lệnh điều trị được thực hiện đầy đủ kịp thời, chính xác
- Các xét nghiệm được thu thập làm sớm đầy đủ
- Các chỉ số theo dõi và chăm sóc được ghi chép đầy đủ
-Nếu có điều trị atropin, BN có dấu hiệu thấm atropin vừa phải
- BN và người nhà hiểu được nguy cơ của thuốc và biết được cách phòng.
Tình hình ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật trên thế giới và Việt Nam
Hóa chất BVTV lần đầu tiên được ghi nhận sử dụng vào năm 1940, đánh dấu bước phát triển quan trọng trong ngành nông nghiệp Trong hơn nửa thế kỷ qua, việc sử dụng hóa chất BVTV đã liên tục tăng trưởng, đặc biệt từ những năm 1979 đến 1990, phản ánh xu hướng mở rộng quy mô và tần suất sử dụng trong sản xuất nông nghiệp toàn cầu Theo Hiệp hội quốc gia các nhà sản xuất sản phẩm nông nghiệp hóa chất (GIFAP), giá trị tiêu thụ hóa chất BVTV trên thế giới đã tăng từ 22,4 tỷ USD năm 1992 lên 29,2 tỷ USD, cho thấy sự gia tăng rõ rệt về nhu cầu và ứng dụng trong ngành nông nghiệp quốc tế.
(2000) và đạt gần 50 tỷ USD vào năm 2020 [34]
Trong năm 2012 tại Mỹ, Trung tâm Chống độc đã nhận được tổng cộng 97.677 cuộc điện thoại tư vấn về ngộ độc HCBVTV, chiếm 4,1% tổng số cuộc gọi đến trung tâm Đây đứng thứ 9 trong các nhóm độc chất được tư vấn phổ biến nhất trong năm.
Hàng năm, Trung Quốc sử dụng khoảng 600.000 tấn HCBVTV có đăng ký, trong đó 55,2% là HCTS, gây ra hàng loạt vụ ngộ độc và tử vong Từ năm 1992 đến 1995, đã ghi nhận hơn 214.000 ca ngộ độc HCBVTV và hơn 22.500 ca tử vong, trong đó 25% ngộ độc xảy ra trong quá trình sử dụng, còn lại 75% do cố ý hoặc nhầm lẫn khi ăn, uống, với tỷ lệ tử vong khoảng 10% Tại các nước đang phát triển như Malaysia, Indonesia và Thái Lan, ngộ độc HCTS nhằm mục đích tự tử chiếm tỷ lệ lớn, lần lượt là 67,9%, 62,6% và 61,4%, cho thấy việc sử dụng và cất giữ HCTS trong nhà gia tăng nguy cơ ngộ độc tự tử.
Tại Philippine năm 1998, các HCTS là nguyên nhân gây nên 71,3% các ca ngộ độc do HCBVTV [47]
Ngộ độc hóa chất BVTV vẫn là vấn đề nghiêm trọng toàn cầu, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển do thiếu trang thiết bị bảo hộ cá nhân, người nông dân thường có nguồn thu thấp, nhãn mác hóa chất ít phổ biến bằng ngôn ngữ địa phương, và lao động nông nghiệp bị coi thường an toàn Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng 3 triệu ca nhiễm độc cấp tính nặng, trong đó nhiều trường hợp không được báo cáo, bên cạnh đó còn có khoảng 220.000 ca tử vong liên quan đến ngộ độc hóa chất BVTV Tử vong do ngộ độc hóa chất góp phần đáng kể vào số người tự tử hàng năm, đặc biệt tập trung ở khu vực nông thôn của các quốc gia đang phát triển.
Tại Việt Nam, hoạt động nông nghiệp đang ngày càng phát triển, dẫn đến việc sử dụng hóa chất BVTV tăng mạnh gấp 3 lần kể từ năm 1990 Cụ thể, lượng hóa chất BVTV đã tăng từ 14.000 tấn với chưa tới 837 tên thương mại vào năm 1990 lên đến hơn 50.000 tấn với trên 3.000 tên thương mại vào năm 2008 Điều này cho thấy xu hướng mở rộng sử dụng thuốc bảo vệ thực vật trong sản xuất nông nghiệp Việt Nam để cải thiện năng suất và chất lượng sản phẩm.
Luật pháp và các quy định về hóa chất BVTV vẫn chưa đủ hệ thống và hiệu quả để kiểm soát việc sử dụng trong bối cảnh sự gia tăng lớn về số lượng Hóa chất BVTV hiện đang gây ra mối đe dọa nghiêm trọng đối với sức khỏe cộng đồng và môi trường Dù ngành Y tế đã nỗ lực triển khai các biện pháp chẩn đoán, điều trị tích cực, hàng năm vẫn ghi nhận gần 2000 ca tử vong do ngộ độc hóa chất BVTV (Niên giám thống kê y tế 2008) Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2008, tỷ lệ ngộ độc trên 100.000 dân vẫn ở mức đáng báo động, phản ánh mức độ rủi ro cao liên quan đến việc sử dụng hóa chất bảo vệ thực vật.
Việt Nam ghi nhận hơn 34.000 ca ngộ độc mỗi năm trên tổng số hơn 86 triệu dân Đối tượng dễ mắc ngộ độc chủ yếu là nông dân và người lao động trẻ, những người chịu nhiều áp lực về công việc, tài chính và cuộc sống gia đình Ngộ độc ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng và đặt ra cần thiết phải nâng cao nhận thức về an toàn thực phẩm và phòng tránh ngộ độc trong các đối tượng này.
Nghiên cứu tại cộng đồng nông thôn Việt Nam của tác giả Hà Trần Hưng cho thấy khoảng 11,5% nông dân đã từng bị ngộ độc ít nhất một lần Nguyên nhân chính gây ngộ độc là do hóa chất BVTV và các hóa chất gia đình dễ tiếp xúc, đặc biệt tại các vị trí dễ lấy Tình trạng ngộ độc do sử dụng hóa chất gia đình ngày càng gia tăng, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng nông thôn Việt Nam.
Việt Nam là nước nông nghiệp, do đó cần sử dụng nhiều loại phân bón và hóa chất BVTV để đảm bảo năng suất Trong đó, hóa chất trừ sâu chiếm tỷ lệ lớn nhất, gây ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe người nông dân Theo thống kê, hóa chất phosphor hữu cơ chiếm phần lớn trong các vụ ngộ độc hóa chất BVTV, với hơn 1.500 ca cấp cứu mỗi năm tại 44 tỉnh thành có báo cáo, tỷ lệ tử vong từ 6,67% đến 18,7% Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức và quản lý an toàn trong sử dụng các loại hóa chất nông nghiệp.
Hóa chất diệt cỏ paraquat là nguyên ngân gây tử vong hàng đầu, ngày càng có nhiều
Sử dụng NB để tự tử gây ra hậu quả nghiêm trọng và dẫn đến các chấn thương tâm lý Theo nghiên cứu của Đặng Thị Xuân và cộng sự năm 2013, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ngộ độc paraquat lên tới 64,7%, cho thấy mức độ nguy hiểm cao của loại độc tố này.
Ngộ độc hóa chất diệt chuột có nguy hiểm tính mạng nghiêm trọng đối với người bệnh Tuy nhiên, nếu được phát hiện và điều trị sớm, tỷ lệ tử vong sẽ thấp hơn so với các chất độc như paraquat và hóa chất trừ sâu Việc cảnh giác và nhận biết sớm các triệu chứng ngộ độc hóa chất diệt chuột là yếu tố quan trọng để giảm thiểu rủi ro tử vong Điều trị kịp thời giúp tăng khả năng thành công trong hồi phục và giảm thiểu hậu quả nghiêm trọng do ngộ độc hóa chất này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, địa điểm, thời gian, phương pháp nghiên cứu
Tất cả các bệnh án được chẩn đoán ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật
Địa điểm: tại trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai
Người bệnh ngộ độc hóa chất BVTV khi có 2/3 tiêu chuẩn sau
- Có tiếp xúc với chất độc
- Có biểu hiện lâm sàng của ngộ độc
- Xét nghiệm độc chất dương tính
- Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên
- Ngộ độc hóa chất BVTV phối hợp với các ngộ độc khác
2.1.4 Thiết kế nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin:
- Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu
- Chọn mẫu: lấy toàn bộ các bệnh án đã điều trị nội trú tại Trung tâm Chống độc
Tiến hành nghiên cứu
2.2.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ
- Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc (tự tử, nhầm lẫn, đầu độc)
- Tác nhân gây ngộ độc: phosphor hữu cơ, paraquat, hóa chất diệt chuột, hóa chất trừ sâu
- Người bệnh có tham gia và được hưởng BHYT không?
- Mức độ ngộ độc qua bảng PSS và phân cấp chăm sóc
- Tiền sử bệnh và tiền sử ngộ độc
- Thời gian từ khi uống đến khi vào viện
2.2.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Các dấu hiệu sống: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2
- Các dấu hiệu ngộ độc HCBVTV:
+ Thần kinh: RLYT, kích thích, co giật…
+ Tuần hoàn: Tăng giảm HA, rối loạn nhịp tim
+ Hô hấp: khó thở, suy hô hấp
+ Tiêu hóa: đau bụng, chướng bụng, nôn, đi ngoài
+ Các dấu hiệu của việc sử dụng chất gây độc, loét miệng họng
+ Trào ngược dịch dạ dày
+ Viêm loét niêm mạc miệng
Các xét nghiệm cơ bản
- Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, làm lúc vào viện
- Sinh hóa: ure, creatinin, glucose, got/gpt, ChE, Na/K/Cl
- Độc chất: 200 ml dich dạ dày hay nước tiểu làm tại Trung tâm Chống độc
2.2.3 Điều trị và chăm sóc
Số liệu được lấy từ hồ sơ bệnh án trong thời gian điều trị làm nghiên cứu
- Xem xét người bệnh có được xử trí các dấu hiệu nguy kịch không
Người bệnh được xử trí bằng các kỹ thuật nhằm hạn chế sự xâm nhập của chất độc vào cơ thể và bao gồm các phương pháp loại bỏ độc tố, như truyền dịch hoặc sử dụng thuốc để giải độc Các biện pháp này giúp giảm tải độc tố trong cơ thể, tăng khả năng phục hồi và giảm thiểu tổn thương các cơ quan quan trọng Việc áp dụng các kỹ thuật giải độc đúng cách đóng vai trò quan trọng trong điều trị và nâng cao khả năng hồi phục cho bệnh nhân.
+ Các xử trí loại bỏ chất độc trên người người bệnh như tắm gội thải độc
+ Các kỹ thuật loại bỏ chất độc ra khỏi đường tiêu hóa:
Gây nôn chỉ nên thực hiện trong những trường hợp đặc biệt, như sau khi ăn hoặc uống chất độc sau 30 phút để thu thập số liệu chính xác và đánh giá hiệu quả điều trị Việc lựa chọn thời điểm phù hợp giúp hạn chế các rủi ro và nâng cao hiệu quả của quá trình xử lý chất độc trong cơ thể.
* Uống than hoạt hay không
* Dùng thuốc nhuận tràng không
- Các kỹ thuật tăng đào thải chất độc có được sử dụng với người bệnh ngộ độc không:
+ Các thuốc giải độc đặc hiệu
Đối với bệnh nhân nặng nằm điều trị bằng thở máy, việc duy trì tư thế hợp lý giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng và loét do tì đè Công tác thay băng và vệ sinh răng miệng đúng quy trình quan trọng để phòng ngừa nhiễm khuẩn đường hô hấp Dinh dưỡng qua xông hoặc truyền tĩnh mạch đảm bảo cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho bệnh nhân yếu lý do cần chăm sóc toàn diện Ngoài ra, chăm sóc ống nội khí quản bao gồm xác định vị trí đúng, kiểm tra bóng chèn, hút đờm hiệu quả và thay băng định kỳ nhằm giảm nguy cơ biến chứng và duy trì thông khí tối ưu.
Các thang điểm, tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
2.3.1 Đánh giá về lâm sàng
Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale/GCS) là công cụ chuẩn để đánh giá mức độ ý thức của bệnh nhân trong tình trạng hôn mê GCS giúp xác định mức độ tổn thương thần kinh trung ương dựa trên việc đánh giá các phản xạ và phản ứng của bệnh nhân Việc sử dụng thang điểm này là bước quan trọng trong chẩn đoán và quản lý các trường hợp hôn mê, đảm bảo đánh giá chính xác và nhanh chóng tình trạng bệnh nhân để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.
NB có tổn thương não do chấn thương, sau này nó được áp dụng rộng rãi hơn trong việc mô tả mức độ ý thức ở NB hôn mê nói chung
Đánh giá mức độ ý thức của bệnh nhân hôn mê được thực hiện bằng thang điểm Glasgow, dựa trên ba tiêu chí chính gồm mở mắt (Eye Opening - E), đáp ứng vận động (Motor Response - M), và đáp ứng lời nói (Verbal Response - V) Điểm số hôn mê Glasgow (GCS score) được tính bằng tổng điểm của ba tiêu chí này, với tổng điểm tối đa là 15 và tối thiểu là 3, phản ánh mức độ ý thức của bệnh nhân.
• Mở mắt có ý thức (tự nhiên): 4 điểm
• Đáp ứng mở mắt khi ra lệnh: 3 điểm
• Đáp ứng mở mắt khi gây đau: 2 điểm
+ V - Điểm đáp ứng lời nói tốt nhất
• Trả lời có định hướng: 5 điểm
• Trả lời lộn xộn: 4 điểm
• Trả lời không phù hợp: 3 điểm
+ M - Điểm đáp ứng vận động tốt nhất
• Thực hiện theo yêu cầu (làm theo lệnh): 6 điểm
• Đáp ứng có định khu khi gây đau: 5 điểm
• Rụt chi lại khi gây đau: 4 điểm
• Co cứng mất vỏ khi gây đau (decorticate posturing): 3 điểm
• Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau (decerebrate posturing): 2 điểm
• Không đáp ứng với đau: 1 điểm
- Trụy tim mạch, sốc: dựa vào mạch nhanh, huyết áp hạ, da tái nhợt…
Phân loại mức độ nặng của NB: theo thang điểm PSS (Poison Severity Score)
+ Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
Đánh giá tác động độc hại dựa trên các cơ quan như hệ tiêu hóa, hệ hô hấp, hệ thần kinh, hệ tim mạch, gan, thận, máu, cơ và các tổn thương tại chỗ trên da giúp xác định mức độ ảnh hưởng của chất độc Ngoài ra, cần kiểm tra tổn thương mắt, các vết cắt, vết đốt và các tổn thương tại chỗ để đảm bảo việc đánh giá toàn diện và chính xác, từ đó đưa ra các biện pháp phòng tránh và điều trị phù hợp.
+ Được phân thành 5 mức độ:
+ Lâm sàng: tím tái, thở nhanh nông, thở chậm, thở yếu, ngừng thở Đánh giá nhịp thở: đếm nhịp thở/ phút
+ Thở chậm: nhịp thở < 12 lần/phút
- Đánh giá tình trạng huyết áp: đo huyết áp
+ Huyết áp cao: HA tối đa > 140 mmHg
+ Huyết áp bình thường: HA là 90/60 mmHg – 140/ 80 mmHg
+ Huyết áp thấp: HA tối đa < 90 mmHg
- Đánh giá tình trạng mạch: đếm mạch
+ Mạch bình thường: 60 – 100 lần/ phút
+ Mạch chậm: 37 0 C Đánh giá về đồng tử: đánh giá bằng cách đo đồng tử
+ Đồng tử bình thường: 2-3mm
− Đánh giá tình trạng tăng tiết đờm: đếm số lần hút đờm/ ngày vào 3 thời điểm vào, ra viện, 100l/ph chiếm 10,7%, nhịp chậm37 0 5 là 7,2% bình thường 90,6%
- Tỷ lệ nhịp thở chậm khi vào viện 1,6%, thở nhanh 15,9%, bình thường 82,5%
- Tỷ lệ NB có Spo2 thấp chiếm 17,5%, bình thường 82,5%
Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng tiêu hóa của người bệnh Đặc điểm Vào viện
Không 359 (98,4%) Đầy hơi, chướng bụng Có 24 (6,5%)
Nuốt khó, không nuốt được
Tại thời điểm nhập viện tỷ lệ người bệnh có biểu hiện nôn, buồn nôn là 71,3%, còn lại là bình thường 28,7%
Tỷ lệ người bệnh đau bụng tại thời điểm vào viện và ra viện là 21,9%
Tại thời gian vào viện tỷ lệ người bệnh ỉa chảy là 1,6%
Tỷ lệ đầy hơi chướng bụng tại thời điểm vào viện và ra viện lần lượt là 6,5%
Có 16,5% người bệnh có triệu chứng nuốt khó, không nuốt được tại thời điểm nhập viện
Tỷ lệ người bệnh có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa tại thời điểm nhập viện là 1,6%
Bảng 3.8: Đặc điểm lâm sàng thần kinh của người bệnh Đặc điểm Vào viện
Rối loạn ý thức, hôn mê
Hoang tưởng, ảo giác Có 26 (7,0%)
Không 339 (93,0%) Đang có ý định tự sát Có 6 (1,6%)
Tỷ lệ người bệnh có tình trạng rối loạn ý thức, hôn mê tại thời điểm nhập viện là 7,0%
Tại thời điểm nhập viện có 6,5% người bệnh có kích thích
Có 1,6% người bệnh có biểu hiện co giật tại thời điểm nhập viện
Tỷ lệ bị hoang tưởng, ảo giác 7,0%
Tại thời điểm nhập viện có 1,6% NB đang có ý tưởng tự sát
Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng về hô hấp của NB Đặc điểm Vào viện
Tăng tiết và co thắt phế quản
Tại thời điểm nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân ho và khó thở nhẹ là 3,2%, trong khi đó tình trạng tăng tiết và co thắt phế quản chiếm 7,2% Ngoài ra, có đến 7,0% bệnh nhân gặp phải rối loạn ý thức hoặc hôn mê khi nhập viện, cho thấy mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hô hấp và các biến chứng đi kèm.
Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng về da, niêm mạc Đặc điểm Vào viện
Xuất huyết dưới da, vết bầm tím
Nhận xét: Tại thời điềm vào viện có 26,8% NB bị trợt loét miệng, xuất hiện bầm tím, xuất huyết trên da 7,2%
Bảng 3.11: Một số đặc điểm lâm sàng khác Đặc điểm Vào viện
Hội chứng thần kinh trung ương
Tỷ lệ người bệnh có hội chứng Muscarin thời điểm nhập viện là 27,5%
Tại thời điểm nhập viện có 17,8% người bệnh có hội chứng Nicotin, 16,8% người bệnh có hội chứng thần kinh trung ương
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.12: Kết quả xét nghiệm độc chất của người bệnh Đặc điểm Vào viện n)7 %
Nhận xét: Kết quả bảng trên cho thấy tại thời điểm vào viện trong 297 người bệnh làm xét nghiệm độc chất, tỷ lệ dương tính là 75%; âm tính là 25%
Bảng 3.13: Kết quả xét nghiệm công thức máu của NB tại thời điểm vào viện Đặc điểm SL (n65) Tỷ lệ (%)
Kết quả xét nghiệm công thức máu của 365 người bệnh cho thấy có 9,2% bệnh nhân có chỉ số hồng cầu thấp, 40,0% xuất hiện tình trạng tăng bạch cầu, 2,2% mắc phải tiểu cầu thấp và 3,2% có mức tiểu cầu cao.
Bảng 3.14: Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu Đặc điểm SL (n65) Tỷ lệ (%)
Kết quả xét nghiệm của 365 người bệnh cho thấy, có 4,3% người có chỉ số ure cao và 5,9% có mức creatinin tăng, cho thấy mức độ suy thận hoặc các vấn đề về thận còn tiềm ẩn Ngoài ra, tỷ lệ người có chỉ số GOT cao đạt 9,2%, trong khi số người có chỉ số GPT cao là 11,9%, phản ánh khả năng tổn thương gan hoặc các vấn đề liên quan đến chức năng gan trong cộng đồng bệnh nhân.
Bảng 3.15 : Kết quả xét nghiệm điện giải đồ Đặc điểm SL (n65) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh có chỉ số Na ở mức thấp là 9,2%; K ở mức thấp là
37,8%; và Clo ở mức thấp là 0,5%
Bảng 3.16: Kết quả xét nghiệm choninesterase ở NB bị ngộ độc PPHC Đặc điểm SL (n7) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Số lượng 177 NB bị ngộ độc PPHC có kết quả xét nghiệm choninesterase ở mức thấp là 15,4%
Bảng 3.17: Biện pháp điều trị chung Đặc điểm Vào viện
Không 353 (96,8%) Đặt nội khí quản Có 16 (4,3%)
Bù điện giải uống, truyền Có 138 (37,,8%)
Tỷ lệ người bệnh thở oxy tại thời điểm vào viện 3,2%
Trong số các bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ người đặt nội khí quản chiếm 4,3%, còn tỷ lệ bệnh nhân thở máy là 2,7% Đồng thời, tại thời điểm vào viện, có tới 81,6% bệnh nhân đã được rửa dạ dày để xử lý các tình trạng cấp cứu tiêu hóa.
Tại thời điểm vào viện NB được chỉ đinh có dung thuốc thải độc than hoạt và sorbitol 89,2%
Tỷ lệ người bệnh dùng thuốc an thần tại thời điểm vào viện 5,4%
Có 24,6% người bệnh áp dụng lọc máu hấp phụ
Tỷ lệ người bệnh được bù điện giải tại các thời điểm nhập viện là 37,8%
Kết quả chăm sóc NB ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật và một số yếu tố liên quan
Bảng 3.18: Hoạt động chăm sóc điều dưỡng Đặc điểm Số lượng
Tư thế đầu cao Có 349 (95,7%)
Vệ sinh chăm sóc răng miệng
Hút đờm, dịch tiết ≥3 lần 16 (4,3%)
Theo dõi, chăm sóc sonde dạ dày ≥1 lần/ngày 31 (8,6%)
Dinh dưỡng Đường TM 48 (13,0%) Ăn miệng 293 (80,5%)
Theo dõi thay băng NKQ/MKQ ≥1 lần/ngày 16 (4,3%)
