ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả bệnh nhân nhập viện do rắn độc cắn vào Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2021 – tháng 11/2021 đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân bị rắn cắn được điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2021 đến tháng 11/2021 Để đạt được tiêu chuẩn chẩn đoán, cần xác định được loại rắn cắn thông qua các phương pháp như xác định bằng phương pháp lâm sàng hoặc xét nghiệm phù hợp Việc xác định chính xác loại rắn giúp đảm bảo quản lý và điều trị độc tố hiệu quả, nâng cao tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã triển khai nhiều phương pháp chuẩn xác để đảm bảo chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời các trường hợp rắn cắn.
+ Mang rắn đến và được chuyên gia (bác sĩ Trung tâm Chống độc xác định được loại rắn)
+ Bệnh nhân hoặc người nhà bị rắn cắn mô tả đúng sau đó nhận định được mẫu rắn
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên
- Bệnh nhân bị rắn thường cắn.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 1/2021 – 11/2021 Địa điểm: Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu
2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
❖ Cỡ mẫu được tính dựa trên công thức ước lượng cho 1 tỷ lệ: n = 𝑍 (1− 𝛼
+ α là mức ý nghĩa thống kê (trong nghiên cứu này lấy α=0,05)
2 tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, Z=1,96 (tương đương α=0,05)
Tỷ lệ ước tính về chăm sóc bệnh nhân bị rắn độc cắn đạt 89%, dựa trên nghiên cứu của Dương Thị Lương Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tỷ lệ này để đánh giá hiệu quả chăm sóc y tế đối với người bệnh rắn độc cắn Tỷ lệ chăm sóc tốt là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng liên quan đến độc tố rắn cắn Sử dụng tỷ lệ 89% giúp cung cấp dữ liệu chính xác hơn về mức độ chăm sóc y tế và khả năng kiểm soát tình trạng bệnh nhân trong cộng đồng.
+ d là sai số tuyệt đối Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy d = 0,06
- Thay vào công thức, ta có cỡ mẫu tối thiểu n = 105
- Để tránh trường hợp mẫu không đạt yêu cầu, chúng tôi thực hiện lựa chọn 151 người bệnh tham gia nghiên cứu
Cách chọn mẫu: Mẫu sẽ được chọn thuận tiện cho đến khi đủ cỡ mẫu.
Tiến hành nghiên cứu: trong vòng 48h sau khi nhập viện
Các bệnh nhân bị rắn độc cắn được đánh giá các thông số theo bệnh án nghiên cứu Các thông số chính là:
Cân nặng (khi vào viện, định kỳ 3 ngày/lần và khi ra viện): Sử dụng cân nằm
Để đo chiều cao bệnh nhân, sử dụng thước chuyên dụng khi bệnh nhân không thể đứng dậy, đảm bảo bệnh nhân nằm thẳng đầu bằng trên giường Chỉnh thước song song với cơ thể, đặt điểm 0 cm ở gan chân và đọc số đo ngang mức đỉnh đầu, sau đó trừ đi 0,7-1cm để có kết quả chính xác Để cân trọng lượng, đặt tấm bạt của bộ cân đúng vị trí, đảm bảo bệnh nhân nằm vững giữa tấm bạt và móc 4 móc vào đúng vị trí, sau đó bơm thủy lực nâng tấm bạt lên mặt giường mà không vướng vào vật gì Bấm nút “ON” trên cân để lấy số cân chính xác, rồi hạ thấp tấm bạt, tháo móc, lấy lại tấm bạt rồi chỉnh giường về vị trí cũ Trong trường hợp bệnh nhân có thể đứng vững, thực hiện đo trọng lượng bằng cân di động của khoa để đảm bảo kết quả chính xác.
2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng được thu thập theo mẫu phụ lục 3 tại thời điểm nhập viện và hàng ngày nếu có dấu hiệu rối loạn Các xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân Việc theo dõi các chỉ số này giúp chẩn đoán chính xác và theo dõi diễn biến bệnh hiệu quả Đồng thời, các kết quả xét nghiệm giúp cung cấp thông tin cần thiết để lập kế hoạch điều trị phù hợp, nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe.
- Công thức máu, đông máu cơ bản, điện giải đồ, cpk, bilirubin TP, bilirubin
- Protein toàn phần, albumin, prealbumin, vào viện, 5 ngày/lần (đối với bệnh nhân nuôi dưỡng bằng sonde và tĩnh mạch)
Các xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa và khoa xét nghiệm Huyết học bệnh viện Bạch Mai
2.4.3 Đánh giá sàng lọc dinh dưỡng SGA: theo phụ lục 1
2.4.4 Đánh giá sàng lọc dinh dưỡng BBT: theo phụ lục 2
2.4.5 Đánh giá nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày và/hoặc tĩnh mạch: bằng khẩu phần ăn hàng ngày theo bệnh án và thực tế
- Lượng Kcalo/ngày và lượng Kcalo/ ngày ước tính
- Số bữa nhịn ăn / ngày
- Thời gian bắt đầu nuôi ăn kể từ lúc nhập viện
- Thời gian nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày và/hoặc tĩnh mạch.
Các biến số nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá
Bảng 2.1 Các chỉ số nghiên cứu chính
STT Biến số Chỉ số/Định nghĩa PP thu thập
I Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi tính theo dương lịch
Giới tính Nam, Nữ Bệnh án Địa dư
Nơi sinh ra và lớn lên
Nghề nghiệp Nghề nghiệp hiện tại của bệnh nhân Bệnh án
II Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thực trạng nuôi dưỡng người bệnh
Loại rắn cắn khiến bệnh nhân nhập viện:
Họ rắn hổ: - Rắn hổ mang
- Rắn cạp nong, cạp nia
Vị trí rắn cắn Vị trí bệnh nhân bị rắn cắn:
Khoảng thời gian khi bị cắn → vào
Khoảng thời gian NB bị rắn cắn đến khi vào
Trung tâm Chống độc Phỏng vấn, bệnh án
Bệnh nhân được sơ cứu trước khi vào trung tâm: có, không Nếu có, cụ thể bằng biện pháp gì?
- Không được xử trí gì
STT Biến số Chỉ số/Định nghĩa PP thu thập
Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện và sau 3 ngày nằm viện
Tại thời điểm nhập viện bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng như:
- Sưng nề, hoại tử tại chỗ
Glasgow Glasgow tại thời điểm nhập viện, theo dõi hàng ngày Bệnh án
Mạch Mạch tại thời điểm nhập viện, theo dõi hàng ngày Bệnh án
Huyết áp Huyết áp tại thời điểm nhập viện, theo dõi hàng ngày Bệnh án
Nhiệt độ Nhiệt độ tại thời điểm nhập viện, theo dõi hàng ngày Bệnh án
Chỉ số: Đông máu cơ bản, Công thức máu tại thời điểm nhập viện và hàng ngày khi có rối loạn
Chỉ số điện giải đồ, Ure, Glucose, Creatinin, CPK, GOT, GPT… tại thời điểm nhập viện và hàng ngày khi có rối loạn
< 35 g/l Suy dinh dưỡng Bệnh án
< 65 g/l Suy dinh dưỡng Bệnh án
< 20 g/l Suy dinh dưỡng Bệnh án
< 120 g/l Suy dinh dưỡng Bệnh án BMI
BMI = 16000 UI/L có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như rối loạn điện giải và toan chuyển hóa Các trường hợp tăng CK cao ≥ 16000 UI/L thường liên quan đến các envenomation nhớ rắn độc như rắn cạp nia, rắn hổ chúa, rắn hổ thường, rắn lục xanh, rắn lục núi và rắn khô mộc Nghiên cứu của Đỗ Thị Băng cho thấy, có tới 30,1% bệnh nhân tăng CK trong khoảng 6000 – 16000 UI/L, cho thấy mức độ phổ biến của tình trạng này trong các ca rắn cắn.
16000 U/L; có 5 trường hợp tăng > 16000 U/L, đều do rắn hổ mang cắn [2]
Trong nghiên cứu của Bùi Thị Việt Nga, có 61,3% bệnh nhân (100/163 BN) có hoạt độ CK trong huyết tương tăng ≥ 200 UI/l, phản ánh mối liên hệ giữa mức độ tăng enzym và tình trạng bệnh Ngoài ra, có 8 bệnh nhân có hoạt độ CK rất cao > 10.000 UI/l, trong đó 5 trường hợp do rắn hổ mang thường, còn lại là do rắn cạp nia, rắn lục và rắn hổ chúa cắn; đồng thời, phân tích cho thấy một bệnh nhân có mức trung bình, 4 bệnh nhân ở mức nặng, và 3 bệnh nhân tử vong, cho thấy tăng enzym CK liên quan đến mức độ nghiêm trọng và tử vong của bệnh nhân Nghiên cứu này chứng minh mối liên quan rõ rệt giữa tăng hoạt độ CK trong huyết tương và tình trạng bệnh nặng, thậm chí tử vong.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có hai trường hợp tăng ure máu được ghi nhận Theo nghiên cứu của Bùi Thị Việt Nga, trong số 157 trường hợp rắn độc cắn có 22 ca tăng creatinin, trong đó 13 ca do rắn hổ mang, 3 ca do rắn lục, 5 ca rắn cạp nia, và 1 ca do rắn hổ chúa cắn Nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên hệ đáng kể giữa mức độ tăng ure huyết và mức độ nặng của bệnh nhân (p < 0,05), giúp hiểu rõ hơn về ảnh hưởng của độc tố rắn cắn đến chức năng thận.
NC của Đỗ Thị Băng, đánh giá ở 2 loại rắn hổ mang thường và rắn hổ chúa; có 28/83 (33,7%) BN tăng Ure > 7,5 mmol/l [2]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 12 trường hợp tăng Creatinin máu, trong đó Bùi Thị Việt Nga ghi nhận 6/157 trường hợp tăng Creatinin Các nguyên nhân chính gồm có 4 trường hợp do rắn hổ mang thường cắn, 1 trường hợp do rắn hổ chúa cắn, và 1 trường hợp do rắn cạp nia cắn, cho thấy tác động đáng kể của các loại rắn độc đến chức năng thận.
4.3.1.1 Người bệnh rắn độc cắn có sử dụng HTKNR:
Huyết thanh kháng nọc rắn độc là biện pháp điều trị đặc hiệu quan trọng trong xử lý rắn độc cắn Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân bị rắn lục hoặc rắn hổ mang cắn đều đã được sử dụng huyết thanh này để giảm thiểu các biến chứng Tuy nhiên, hiện tại tại trung tâm điều trị chưa có huyết thanh kháng nọc dành riêng cho nhóm bệnh nhân bị rắn cạp nong và cạp nia cắn.
Truyền HTKNR là điều trị đặc hiệu, làm trung hòa nọc độc của rắn cứu sống nhiều người bệnh và rút ngắn thời gian điều trị
Nghiên cứu của Phạm Duệ (2017) cho thấy việc sử dụng HTKNR cạp nong, cạp nia là phương pháp mới, hiệu quả trong điều trị bệnh nhân, với chỉ 21 trên 242 bệnh nhân được áp dụng Kết quả cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về khả năng phục hồi lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân được sử dụng HTKNR và nhóm không sử dụng, khi thời gian thở máy trung bình là 2,75 ngày so với 9,72 ngày ở nhóm không dùng phương pháp này.
Trong quá trình truyền HTKNR, có 5 trường hợp nghi dị ứng với thuốc, biểu hiện ban đầu gồm ngứa toàn thân, mẩn đỏ và mề đay Một số bệnh nhân còn xuất hiện các triệu chứng nghiêm trọng hơn như tức ngực, khó thở và đau bụng, buộc phải ngừng truyền HTKNR để đảm bảo an toàn.
4.3.1.2 Người bệnh rắn độc cắn có thở máy
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20,8% bệnh nhân (26/125 người) bị rắn độc cắn và cần thiết phải đặt nội khí quản (NKQ) và thở máy, trong đó đa số là do rắn cạp nia gây ra với 19 ca, tiếp theo là rắn hổ mang với 5 ca, và rắn lục với 2 ca.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nuôi dưỡng người bệnh
4.4.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh
+ Đánh giá qua chỉ số BMI khi vào viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân khi nhập viện có chỉ số BMI từ 18,5 đến 22,9, với 9,93% người có BMI dưới 18,5 và 26,5% có BMI từ 23 trở lên, cho thấy tỷ lệ thiếu cân là 9,93%, làm tăng nguy cơ SDD Tuy nhiên, chỉ số cân nặng và BMI không hoàn toàn đáng tin cậy trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng khi nằm viện do bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như lượng dịch và quá trình dị hóa Nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhập viện có SDD theo tiêu chuẩn BMI chiếm 16,9%, trong khi số này đối với bệnh nhân thừa cân là 10,4% Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Thị Trang năm 2018 chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi nhập viên ICU tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương là 38%, phản ánh tình hình dinh dưỡng phức tạp ở nhóm bệnh nhân này.
Bạch Mai Boston Tool (BBT) là bộ công cụ hợp tác giữa Bệnh viện Bạch Mai và Trường Đại học Boston nhằm rút ngắn thời gian đánh giá tình trạng dinh dưỡng của chuyên gia y tế dựa trên các yếu tố như mức độ ăn đường miệng hàng ngày, giảm cân trong 3 tháng gần nhất và chỉ số BMI Thang điểm này tập trung vào các triệu chứng lâm sàng như giảm cân và giảm khẩu phần ăn, không tính điểm phù mà dựa trên tình trạng ăn uống của bệnh nhân Ban đầu, 100% bệnh nhân thở máy có nguy cơ suy dinh dưỡng nặng không tự ăn qua đường miệng; sau 7 ngày, tỷ lệ bệnh nhân không có nguy cơ suy dinh dưỡng là 15,4%, nguy cơ nhẹ/vừa là 23,1%, và nguy cơ nặng là 61,5% Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân cấp cứu cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng theo thang điểm BBT sau 3 ngày cũng có xu hướng giảm, từ 97,4% xuống còn 90,9%, phản ánh hiệu quả của phương pháp đánh giá này trong theo dõi tiến triển của bệnh nhân.
4.4.2 Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh
4.4.2.1 Người bệnh có thể ăn uống bình thường Đây là nhóm NB có các triệu chứng tại chỗ hoặc một số biểu hiện toàn thân Đối với người bệnh có thể ăn uống qua đường miệng, có một số nguy cơ làm cho người bệnh ăn uống kém, bỏ bữa như vết cắn đau, nhức hoại tử, lan xa; các triệu chứng toàn thân sau khi bị rắn cắn như nôn, đau bụng, tiêu chảy; quá trình rối loạn đông máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 127 bệnh nhân ăn đường miệng được đánh giá bằng thang điểm BBT, trong đó 21,6% người bệnh khi nhập viện có nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ.
Tỷ lệ này giảm sau 7 ngày (14,4%)
Về suất ăn, có 72,8% người bệnh tự mua suất ăn và 27,2% đặt suất ăn tại viện, trong đó đa số người bệnh lựa chọn ăn cơm (61,6%) và còn lại là cháo, bún, phở (38,4%) Về số bữa ăn hàng ngày, 9,6% người bệnh chỉ ăn được 2 bữa/ngày Tỷ lệ ăn hết suất ăn đạt 37,6%, trong khi 42,4% ăn từ 75% trở lên và 20% ăn dưới 50%, phản ánh khả năng ăn uống của bệnh nhân Những bệnh nhân có thể ăn uống bình thường qua đường miệng có nguy cơ bị SDD thấp hơn nhiều so với nhóm phải thở máy hoặc ăn qua ống thông dạ dày.
4.4.2.2 Người bệnh được nuôi dưỡng qua sonde dạ dày
Chăm sóc dinh dưỡng sớm qua đường tiêu hóa trong 48 giờ đầu có vai trò quan trọng trong việc giảm thiếu hụt dinh dưỡng, tỷ lệ tử vong và thời gian thở máy ở trẻ sơ sinh nặng Theo nghiên cứu của Nguyễn Phương Thảo, 82,5% bệnh nhân cần thở máy khi vào viện được nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm trong 48 giờ đầu, giúp cải thiện tình trạng sức khỏe và giảm thời gian nằm máy thở Nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Nhân cho thấy thời gian sử dụng ống thông ở bệnh nhân ICU trung bình là 6,51 ± 1,34 ngày, phản ánh hiệu quả của việc nuôi dưỡng qua sonda dạ dày trong quá trình hồi phục Đặc biệt, trong nhóm 26 bệnh nhân thở máy, ban đầu tất cả đều nguy cơ suy dinh dưỡng nặng do không thể tự ăn bằng đường miệng; sau 7 ngày, tỷ lệ bệnh nhân nguy cơ SDD giảm còn 61,5% theo thang đánh giá SGA, trong khi đó theo bảng theo dõi bệnh tật (BBT), tỷ lệ không có nguy cơ SDD là 15,4%, nhẹ/vừa là 23,1%, còn nguy cơ SDD nặng là 61,5%, cho thấy việc nuôi dưỡng hợp lý giúp cải thiện khả năng hồi phục và giảm nguy cơ biến chứng.
NC của , ở nhóm bệnh nhân cấp cứu, tỷ lệ SDD theo thang điểm BBT sau 3 ngày cũng có xu hướng giảm (97,4% → 90,9%)
Các nghiên cứu về bệnh nhân thở máy cho thấy, sau 5 ngày thở máy, có đến 26,31% bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng nặng theo thang SGA Trong một nghiên cứu khác, tỷ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng sau 1 tuần điều trị tăng từ 35,7% lên 78,6%, phản ánh sự nặng thêm của tình trạng dinh dưỡng Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân SDD do ngộ độc mức độ nặng tại thời điểm nhập viện lên tới 98,7%, trong khi sau 3 ngày điều trị, 100% người bệnh có nguy cơ SDD, trong đó 63,6% ở mức nhẹ và 36,4% ở mức nặng, cho thấy tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ngày càng nặng khi nhập viện và trong quá trình điều trị.
Tình trạng ăn thiếu bữa trong ngày
Bảng 3.20 cho thấy: Số lượng NB ăn đủ 6 bữa trong ngày theo chỉ định: Ngày 2: 14/23 (60,8%); ngày 3: 14/21 (66,7%); ngày 5: 12/19(63,2%), ngày 10: 8/12 (66,7%), Ngày 15: 5/7 (71,4%) Số bữa ăn trung bình là 4,74 ± 2,95 bữa/ ngày
Kết quả của Nguyễn Thị Thu cho thấy trung bình mỗi ngày bệnh nhân ăn khoảng 4,48 ± 1,95 bữa, với lượng thức ăn trung bình mỗi bữa là 213,1 ± 103 gam Trong khi đó, nghiên cứu của Trần Ngọc Hân đánh giá chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân thở máy, với tỷ lệ bệnh nhân ăn qua ống thông dạ dày đạt 56,6% ở mức 6 lần/ngày, nhưng vẫn còn có đến 43,4% bệnh nhân được cho ăn 5 lần/ngày.
Nguyên nhân chính gây ăn thiếu bữa trong ngày là do 100% bệnh nhân chưa tiêu hóa hết bữa trước, khiến chưa thể tiếp tục cho ăn Khoảng 42,3% bệnh nhân cần thực hiện xét nghiệm hoặc thủ thuật để đánh giá tình trạng sức khỏe Không có trường hợp nào xảy ra do thay hoặc đặt lệch sonde dạ dày Để đảm bảo an toàn, cần tránh cho ăn quá nhiều hoặc nhanh qua sonde, đặc biệt trong 1-3 ngày đầu Đồng thời, việc kiểm tra dịch dạ dày là rất quan trọng; nếu lượng dịch còn >150 ml, cần ngưng cho ăn, và nếu lượng dịch >100 ml, nên giảm lượng thức ăn nhằm hạn chế các biến chứng.
Trong nhóm bệnh nhân thở máy, việc không đủ số bữa ăn hàng ngày thường gặp phổ biến hơn so với các nhóm chăm sóc khác Theo dữ liệu của Nguyễn Hữu Hoan, tỷ lệ bệnh nhân nuôi dưỡng qua đường ống thông bị gián đoạn ăn chiếm đến 85,1% Nguyên nhân chính gây gián đoạn gồm tồn dư dịch dạ dày cao (68,4%), thực hiện các thủ thuật y tế (34%), cùng các nguyên nhân khác như huyết động không ổn định, phẫu thuật tiêu hóa, trào ngược dạ dày (chiếm 5%).
Theo nghiên cứu của Adam S (1997), nguyên nhân chính gây gián đoạn việc ăn qua đường ruột bao gồm tồn dư dịch dạ dày và các thủ thuật can thiệp y tế Trong khi đó, theo De Jonghe và cộng sự (2001), có ba lý do chính khiến bệnh nhân ICU không đáp ứng tốt nhu cầu dinh dưỡng: biến chứng dạ dày ruột như tiêu chảy, buồn nôn và căng bụng; các thủ tục chẩn đoán hoặc điều trị làm gián đoạn quá trình nuôi dưỡng, chẳng hạn như đặt ống khí管理, chụp X-quang ngoài giờ chăm sóc; và thất bại trong việc nuôi dưỡng do các vấn đề về thiết bị hoặc lệch vị trí đặt ống nuôi Đặc thù chăm sóc người thở máy xâm nhập gặp nhiều khó khăn trong việc duy trì dinh dưỡng liên tục, gây ảnh hưởng lớn đến việc đáp ứng nhu cầu năng lượng của bệnh nhân ICU Theo hướng dẫn của ASPEN 2016, mức năng lượng khuyến nghị khi bệnh nhân nhập viện là một yếu tố quan trọng để xây dựng chế độ dinh dưỡng phù hợp.
Trong các ngày theo dõi, số lượng người bệnh đạt chuẩn dinh dưỡng lần lượt là: ngày thứ 2 có 3/16 người, ngày thứ 5 có 3/16 người, ngày 10 có 2/11 người và ngày 15 có 1/5 người bệnh đạt chuẩn Mức năng lượng hàng ngày do chúng tôi cung cấp trung bình hơn 1500 Kcal, cho thấy kết quả chăm sóc dinh dưỡng của chúng tôi vượt trội so với các nghiên cứu khác Điều này là nhờ vào trung tâm dinh dưỡng lâm sàng tại Bệnh viện Bạch Mai, nơi chuẩn bị kỹ lưỡng dung dịch nuôi ăn cho người bệnh, đảm bảo chất lượng và hiệu quả điều trị.
Trong NC của Nguyễn Phương Thảo (n 3), mức năng lượng trung bình hằng ngày ở nhóm bệnh nhân thở máy tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa là xấp xỉ 1000 Kcal
[29] Tại ngày 1, tỷ lệ người bệnh thở máy đạt 70 -110% năng lượng khuyến nghị là 41,2%; tại ngày 3 là 42,4%, tại ngày 5 là 56,2% NC của Nguyễn Hữu Hoan năm
2015, năng lượng được cung cấp hằng ngày là 1465,6 ± 514,5 Kcal/ ngày, Nguyễn Thị Trang, 1327,4 ± 207,8 Kcal/ ngày [13], [33]
Tỷ lệ đạt chuẩn thấp có thể do chỉ số 30 Kcal/kg * cân nặng cao hơn so với nhu cầu năng lượng thực tế của người bệnh [35] Trong thực tế lâm sàng, có nhiều phương pháp khác nhau để xác định nhu cầu năng lượng nghỉ của bệnh nhân, như sử dụng công thức 25 Kcal/kg * cân nặng hoặc đo năng lượng tiêu hao khi nghỉ, phù hợp với từng điều kiện cụ thể của bệnh nhân hơn là chỉ dựa trên nhu cầu năng lượng hàng ngày theo cân nặng [35], [7] Đánh giá sự thay đổi cân nặng là một phần quan trọng trong quá trình theo dõi và điều chỉnh chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.
Chúng tôi đánh giá sự thay đổi cân nặng của các bệnh nhân thở máy vào các ngày 3, 5, 10, và 15 so với ngày nhập viện ban đầu Vào ngày thứ 3, có 4 bệnh nhân không thay đổi cân nặng, 9 trường hợp tăng cân từ 1 đến 3 kg, và 7 trường hợp giảm cân từ 1 đến 3 kg Đến ngày thứ 5, số bệnh nhân tăng cân từ 1 đến 3 kg là 8 người, trong khi đó có 11 bệnh nhân giảm cân, trong đó 10 trường hợp giảm từ 1 đến 3 kg và 1 trường hợp giảm 1 kg.
Vào ngày thứ 10, đa số bệnh nhân đã được rút thở máy, thể hiện sự tiến triển tích cực trong quá trình điều trị Tính đến ngày 15, số ca giảm cân đã tăng lên, trong đó có 6 trường hợp giảm cân rõ rệt Ngoài ra, có 3 bệnh nhân thăng cân từ 1 đến 3 kg so với ban đầu, trong khi một số khác giảm cân từ 1 đến 3 kg hoặc giảm đến 4 kg Những thay đổi này cho thấy quá trình hồi phục và điều chỉnh trọng lượng của bệnh nhân diễn ra khá linh hoạt trong quá trình điều trị.
Phân tích kết quả chăm sóc, nuôi dưỡng và một số yếu tố liên quan đến tình trạng nuôi dưỡng người bệnh bị rắn độc cắn
4.5.1 Kết quả chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh ngộ độc do rắn cắn
4.5.1.1 Đối với bệnh nhân không hôn mê và không thở máy
- Ở nhóm người bệnh tỉnh táo, tri giác tốt: có 78,4% người bệnh đánh giá được chăm sóc, động viên, hỗ trợ tâm lý và giải thích về tình trạng bệnh
Chúng tôi theo dõi chặt chẽ các triệu chứng bệnh như phản ứng dị ứng, tình trạng chảy máu sau khi bị rắn cắn và các dấu hiệu liên quan khác Đồng thời, việc kiểm tra tình trạng nước tiểu là vô cùng quan trọng để phát hiện sớm các vấn đề như tiểu máu hay vô niệu, giúp đảm bảo chẩn đoán chính xác và chăm sóc kịp thời cho bệnh nhân.
Trong quá trình truyền huyết thanh và theo dõi chặt chẽ, 100% người bệnh đều được cung cấp huyết thanh phù hợp Có 5 trường hợp ghi nhận nghi ngờ dị ứng với huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR), với các triệu chứng ban đầu gồm ngứa toàn thân, mẩn đỏ và nổi mề đay Ngoài ra, có 2 người bệnh xuất hiện các dấu hiệu nghiêm trọng như tức ngực, khó thở và đau bụng, buộc phải ngừng truyền HTKNR để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Khoảng 71,2% người bệnh thực hiện thay băng hàng ngày để đảm bảo vệ sinh và hỗ trợ quá trình lành thương Đặc biệt, đối với các vết thương do rắn cắn, hoại tử lớn, lan tỏa, gây đau nhiều và có nhiều bọng nước, việc chăm sóc vết thương hàng ngày đóng vai trò then chốt để ngăn ngừa nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình hồi phục Điều này đặc biệt quan trọng khi các dấu hiệu toàn thân chưa diễn biến nặng, giúp kiểm soát tình trạng tổn thương hiệu quả.
Các vết thương được rửa sạch và cắt lọc hoại tử (nếu có) để ngăn ngừa nhiễm khuẩn, đặc biệt trong các trường hợp do rắn hổ mang cắn Sau đó, tại khoa Chống độc, việc thay băng vết thương được thực hiện từ 1 đến 2 lần trong ngày để đảm bảo vệ sinh và phục hồi nhanh chóng Khi người bệnh ổn định, các vết thương sâu và tổn thương diện rộng sẽ được chuyển đến trung tâm phẫu thuật tạo hình để tiếp tục xử lý vết cắn hiệu quả Theo nghiên cứu của Dương Thị Lương, 100% bệnh nhân được thay băng trong ngày, và 82,1% số người được thay băng dưới 2 lần mỗi ngày, đảm bảo quá trình chăm sóc vết thương phù hợp và tối ưu.
Chăm sóc và giáo dục sức khỏe cho người bệnh bị rắn cắn chưa nhận được sự chú trọng đủ mức; chỉ có 70,4% người bệnh được hướng dẫn về chế độ ăn phù hợp Trong khi đó, việc hướng dẫn về giữ gìn sức khỏe và phòng ngừa các biến chứng còn chưa được phổ biến rộng rãi, với chỉ 62,4% người bệnh nhận được hướng dẫn GDSK đúng cách.
4.5.1.2 Đối với bệnh nhân thở máy
Thời gian điều trị cho bệnh nhân thở máy do rắn độc cắn có thể kéo dài hàng tháng, dẫn đến quá trình chăm sóc dài ngày và chi phí điều trị tăng cao Các biện pháp chăm sóc điều dưỡng cho nhóm bệnh nhân này chủ yếu tập trung vào việc hỗ trợ hệ hô hấp qua máy thở trong suốt quá trình điều trị Quản lý chăm sóc đúng quy trình giúp giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
- Theo dõi DHST hằng ngày, theo dõi lượng dịch vào ra hằng ngày:
Theo dõi tình trạng của người bệnh ít nhất hai lần mỗi ngày là cần thiết để đảm bảo phát hiện sớm các bất thường Đặc biệt đối với người hôn mê đang thở máy, việc theo dõi liên tục các dấu hiệu lâm sàng là vô cùng quan trọng để báo cáo kịp thời các bất thường Bên cạnh đó, việc kiểm tra lượng dịch vào ra hàng ngày giúp bác sĩ quản lý chính xác lượng dịch truyền và theo dõi các triệu chứng thiểu niệu hoặc vô niệu, từ đó đưa ra các chỉ định điều trị phù hợp nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh.
- Chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh
Trong chương trình chăm sóc của chúng tôi, 100% người bệnh nhận được chăm sóc vệ sinh thân thể và hỗ trợ chăm sóc răng miệng, mũi, mắt, cùng với việc chăm sóc ống dẫn lưu và sonde tiểu ít nhất hai lần mỗi ngày để đảm bảo vệ sinh và phòng ngừa nhiễm khuẩn Đặc biệt, công tác chăm sóc mắt bao gồm nhỏ dung dịch nước mắt, giúp người bệnh bị rắn cắn hoặc liệt mi mắt, đồng thời nhắm mắt không kín để phòng ngừa khô mắt và viêm loét giác mạc.
Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Hoa, tỷ lệ tuân thủ quy trình chăm sóc răng miệng bằng bàn chải cho bệnh nhân thở máy còn thấp, chỉ đạt 29% Trong khi đó, nghiên cứu của Dương Thị Ngân cho thấy 100% bệnh nhân thở máy được hút đờm hàng ngày, trong đó 16,7% được hút ít hơn 5 lần, 73,8% được hút từ 5 đến 7 lần, và 9,5% được hút trên 7 lần, phản ánh mức độ chăm sóc và theo dõi bệnh nhân khác nhau.
Dương Thị Lương cho thấy, chỉ có 33,1% người bệnh được chăm sóc răng miệng, mặt và chân ống thông ≤ 2 lần/ngày, trong khi đó, 23,4% người bệnh được đặt và chăm sóc sonda tiểu Điều này phản ánh mức độ quan tâm và thực hành chăm sóc hỗ trợ y tế chưa triển khai đầy đủ, ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
Hỗ trợ lăn trở là biện pháp bắt buộc để phòng ngừa loét tỳ đè ở bệnh nhân nằm lâu ngày Trong thời gian chăm sóc, 100% bệnh nhân của chúng tôi được thực hiện lăn trở ít nhất 3 lần mỗi ngày, giúp giảm áp lực lên da và ngăn ngừa tổn thương Việc vệ sinh, lau người hàng ngày cùng với lăn trở còn góp phần giảm thiểu nguy cơ phát triển các vết loét tì đè do mảng bám bụi bẩn và ướt át tích tụ trên da.
Nghiên cứu của Dương Thị Ngân cho thấy đa số bệnh nhân thở máy tại khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Việt Đức, có số lần lăn trở trong ngày dưới 6 lần (90,5%) và tỷ lệ được vỗ rung đạt 47,6% Trong khi đó, nghiên cứu của Dương Thị Lương ghi nhận có 5 trong số 11 bệnh nhân thở máy được lăn trở, với số lần thực hiện rất thấp, chỉ từ 1 đến 2 lần mỗi ngày.
- Chăm sóc trang thiết bị, dụng cụ, máy thở:
100% người bệnh được chăm sóc bộ ống NKQ, hút đờm dãi (≥ 2 lần: 76,9%; <
Việc chăm sóc hệ thống dây dẫn như ruột gà, bẫy nước, bình làm ẩm là rất quan trọng để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp và tổn thương hệ thống niêm mạc ở người thở máy, đặc biệt trong các trường hợp thực hiện từ 2 lần trở lên (53,8%) so với dưới 2 lần (46,2%) Các hoạt động hút đờm dãi và chăm sóc hệ thống dây dẫn thường xuyên hàng ngày đóng vai trò then chốt trong việc giữ vệ sinh, phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng đường hô hấp ở bệnh nhân thở máy [30], [4].
So sánh kết quả với NC cuả Dương Thị Lương, 100% người bệnh thở máy được chăm sóc ống NKQ hút đờm dãi ≤ 2 lần/ngày [17]
Việc chăm sóc người bệnh thở máy, bao gồm thay băng NKQ, MKQ giúp duy trì vệ sinh đường thở, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và đảm bảo hệ thống dây dẫn cũng như cuff được chăm sóc đúng cách Khi điều trị, việc kiểm tra áp lực cuff là rất quan trọng; nếu cuff quá căng, sẽ gây thiếu máu nuôi dưỡng tại vị trí đặt cuff, còn nếu quá thấp, sẽ tăng nguy cơ bội nhiễm phổi Nghiên cứu cho thấy, quá trình chăm sóc cuff có ảnh hưởng rõ rệt đến tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ở nhóm bệnh nhân thở máy [4], [30], [10], [24].
NC của Đặng Tuyết Thoa và Lê Thị Bình cho thấy, tần suất chăm sóc các hệ thống dây dẫn, ống NKQ/MKQ, cuff (p < 0,05), cùng với chăm sóc răng miệng, mắt, mũi và ống thông thức ăn có ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng viêm phổi bệnh viện.
