Kết quả chăm sóc dẫn lưu kehr trên bệnh nhân mổ sỏi đường mật chính tại bệnh viện quân y 103

TỔNG QUAN

Sơ lược về giải phẫu đường mật

Đường dẫn mật ngoài gan được tính từ ống gan chung (OGC) nơi hội tụ của ống gan phải và ống gan trái đến cơ vòng Oddi

1.1.1 Ống gan chung Ống gan chung là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái, nằm ở sát bờ tự do của mạc nối nhỏ OGC có đường kính 4- 5mm, dài 2

Chiều dài của ống gan chung thường khoảng 4cm nhưng có thể thay đổi tùy từng người, phụ thuộc vào sự gặp nhau của ống gan phải và ống gan trái Ống gan chung chạy xuống dưới và hơi chếch khi tiếp cận bờ trên của khúc I tá tràng, nơi nó nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ, đóng vai trò quan trọng trong hệ thống dẫn mật của cơ thể.

Ống mật chủ hình thành từ sự hợp nhất của ống gan chung và ống túi mật, nằm gần bờ trên khúc I tá tràng, với chiều dài khoảng 7cm và đường kính từ 5-6mm Theo nghiên cứu của Johnston và Anson, ống túi mật có ba dạng đổ vào ống gan chung, phản ánh sự đa dạng trong cấu trúc giải phẫu của hệ mật Đây là những yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến hệ mật.

+ Dạng hình tam giác chiếm 64%

Ống mật chủ (OMC) bắt đầu từ chỗ hội nhập với ống túi mật, sau đó chạy ra phía sau khúc I tá tràng rồi đi sau đầu tụy để đổ vào bóng gan-tụy (bóng Vater) và cùng đổ vào nhú tá lớn tại khúc II tá tràng cùng với ống tụy chính Trong khoảng 50% các trường hợp, OMC đổ chung với ống tụy chính tạo thành bóng gan-tụy, tuy nhiên, cũng có những trường hợp ống tụy chính và OMC không đổ chung do đặc điểm ngắn hoặc dài của bóng gan-tụy.

OMC chia thành 3 đoạn chính:

+ Đoạn sau khúc I tá tràng

Copies for internal use only in Phenikaa University

+ Đoạn trong thành tá tràng

Theo Hesse, 80% các trường hợp điểm hội lưu nằm ngay đỉnh bóng Vater, đặc trưng của các bệnh lý liên quan đến hệ tiêu hóa Trong đó, có khoảng 8% trường hợp Vater có hai ống mật và ống Wirsung đổ riêng biệt vào tá tràng, tạo điều kiện cho các vấn đề về mật và tụy Ngoài ra, còn có 6% trường hợp Vater có cả hai ống chung một chỗ đổ vào tá tràng, ảnh hưởng đến chức năng tiêu hóa và khả năng chẩn đoán bệnh lý.

Như vậy đường mật chính bao gồm: OGC và OMC từ hội lưu của ống gan phải- trái đến cơ tròn Oddi

Hình 1: Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan

- Túi mật hình bầu dục nằm trong rãnh dọc phải ở mật dưới gan, dài 8-10cm, rộng 3cm Túi mật chia thành 3 vùng: Vùng đáy, vùng thân và vùng cổ [15]

Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật của bờ trước gan, nhô ra khỏi bờ gan và tiếp xúc trực tiếp với thành bụng Vị trí này đặc trưng ở điểm gặp nhau giữa bờ dưới sườn phải và bờ ngoài của cơ thẳng to, giúp xác định rõ vị trí giải phẫu của túi mật.

Thân túi mật dính vào mặt dưới của gan và được phủ bởi phúc mạc, tạo thành mạc nối gan mật nhờn dài phù hợp cho việc phẫu thuật cắt bỏ túi mật Niêm mạc túi mật có nhiều nếp gấp giúp túi có khả năng căng giãn to, phục vụ nhu cầu dự trữ mật và quá trình tiêu hóa.

Vùng cổ túi mật phình ở giữa bể nhỏ (bể Hartman) là nơi sỏi hoặc chất dừng lại, gây tắc nghẽn Ống túi mật dài khoảng 3-4 cm, có đường kính trung bình 3 mm, nối từ cổ túi mật đến ống mật chủ Khi tới gần ống gan chung, ống túi mật chạy sát vào ống gan chung trong một đoạn 2-3 mm rồi chảy vào bờ phải của ống gan chung, góp phần vào quá trình dẫn mật hiệu quả.

Hình 2: Túi mật và đường mật ngoài gan

Đặc điểm sỏi mật người Việt Nam

1.2.1 Cơ chế hình thành sỏi đường mật

Bệnh lý sỏi mật đã được nghiên cứu rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam, cho thấy đây là một bệnh lý phức tạp liên quan đến sỏi đường mật trong và ngoài gan Các chuyên gia đều nhận định rằng sỏi đường mật gây nhiều khó khăn trong quá trình chẩn đoán và điều trị, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh.

Medical management and surgical treatments for gallstone-related infections often face high rates of residual stones and recurrence after surgery, emphasizing the need for effective treatment strategies.

Thông thường, dịch mật vô trùng do cơ Oddi kiểm soát, giúp dịch mật chảy một chiều từ ống mật chủ xuống tá tràng Khi dịch mật lưu thông thuận lợi, nó có khả năng diệt khuẩn hiệu quả, góp phần bảo vệ hệ tiêu hóa khỏi nhiễm trùng.

Đường mật bị nhiễm khuẩn thường do các tác nhân gây bệnh xâm nhập qua nhiều đường, bao gồm đường máu (hệ thống tĩnh mạch cửa), đường tiêu hóa thông qua ký sinh trùng như giun đũa, sán lá gan mang theo vi trùng như trứng giun hoặc giun sống và xác giun Ngoài ra, vi khuẩn cũng xâm nhập qua hệ bạch huyết và các ổ áp xe ổ bụng Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn chủ yếu gồm vi khuẩn như E.coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas, và các vi khuẩn kị khí.

Theo Trần Gia Khánh, nhiễm trùng làm thay đổi môi trường và thành phần dịch mật, gây ra các tế bào viêm và thoái hóa tế bào biểu mô đường mật Giun chui lên đường mật mang theo vi khuẩn, chủ yếu là E coli, hoạt động sản sinh glucuronidase, kết hợp với thể trạng bệnh nhân yếu làm giảm các thành phần protid và lipid trong máu, dẫn đến thiếu Glucaro 1-4 Lactone trong dịch mật và tăng hoạt động của õ-glucuronidase Điều này ngăn cản quá trình hình thành bilirubin liên hợp, hình thành bilirubin tự do ion hóa liên kết với ion Canxi để tạo thành sỏi Canci-bilirubinat Ban đầu, các cặn sỏi hoặc bùn mật có thể di chuyển qua ống Oddi xuống ruột, nhưng viêm nhiễm kéo dài làm các cặn lắng kết thành sỏi lớn, có thể đúc khuôn trong ống gan Thành phần sỏi thường có nhân là trứng giun, xác giun hoặc mảnh hoại tử của đường mật, gây cản trở lưu thông mật và thúc đẩy hình thành sỏi mới Các yếu tố khác cũng góp phần quan trọng vào quá trình hình thành sỏi mật.

Copies for internal use only in Phenikaa University là: rối loạn chuyển hoá cholesterol; ứ đọng do chít hẹp đường mật, tan máu, chế độ dinh dưỡng [18]

- Thành phần cấu tạo chính của sỏi là bilirubin Về đại thể, sỏi có màu nâu hoặc đen, bên trong màu vàng, mật độ mềm và dễ vỡ

Vị trí của sỏi đóng vai trò quan trọng trong khả năng và kết quả điều trị Ở Việt Nam, sỏi đường mật phổ biến hơn sỏi túi mật, thường gặp sự kết hợp của nhiều sỏi cùng lúc ở các ống mật trong và ngoài gan Tỷ lệ sỏi trong gan cao gây nhiều khó khăn trong điều trị, bởi vì việc lấy hết sỏi trở nên khó khăn, tăng nguy cơ tái phát và liên quan đến nhiều biến chứng nặng.

Các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật chính

Dựa vào ba triệu chứng chính gồm đau hạ sườn phải, sốt và vàng da, còn gọi là tam chứng Charcot, nhà thần kinh người Pháp Jean Martin đã mô tả vào năm 1877 về bệnh viêm đường mật do sỏi ống mật chủ gây ra.

Đau hạ sườn phải thường do sỏi di chuyển gây ra, với mức độ đau khác nhau tùy theo tình trạng Cơn đau đột ngột, dữ dội, khiến người bệnh cảm thấy như đau bụng dữ dội, sau đó lan rộng ra sau lưng và lên ngực.

Sốt thường xuất hiện ngay sau khi đau vài giờ, với nhiệt độ cao từ 39-40°C và kèm theo rét run Cơn sốt này kéo dài vài giờ, sau đó vã mồ hôi và thường hay xảy ra vào buổi chiều.

Vàng da, vàng mắt thường xuất hiện muộn hơn các triệu chứng đau và sốt, bắt đầu bằng vàng nhẹ ở củng mạc rồi dần dần lan rộng đến toàn bộ da và niêm mạc, đi kèm với triệu chứng ngứa và nước tiểu thẫm màu Khi bệnh chuyển sang giai đoạn ổn định sau cấp tính, vàng mắt sẽ mất đi cùng với vàng da, giúp chẩn đoán chính xác và theo dõi quá trình điều trị.

- Đối với tắc mật do sỏi thì đau, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời

At Phenikaa University, internal copies emphasize the importance of recognizing signs of gallbladder issues over time Patients may experience a distended gallbladder with a smooth, round stone at its base, characterized by soft density and tenderness upon palpation A positive Murphy's sign indicates gallbladder inflammation, with pain decreasing as bile flows and the gallbladder reduces in size, highlighting the significance of timely diagnosis and management.

- Hội chứng nhiễm khuẩn: Số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng

- Hội chứng tắc mật: Bilirubin máu tăng (chủ yếu là bilirubin kết hợp) phosphatase kiềm tăng, có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu

- Thời gian Quick tăng (do ứ mật, sự hấp thu sinh tố thấp nên ảnh hưởng đến tạo Prothrombin làm cho thời gian đông máu kéo dài)

- Ure máu tăng nhất là trong tắc mật ảnh hưởng đến chức năng thận

- Cholesterol không tăng hoặc tăng nhẹ

- Hội chứng hủy hoại tế bào gan: Men transaminase (SGOT, SGPT) của gan tăng, nhất là SGOT [20]

* Chụp Xquang bụng không chuẩn bị

Chụp bụng không chuẩn bị thường không phát hiện được sỏi OMC và sỏi trong gan do thành phần cấu tạo của chúng có độ cản X-quang kém Sỏi tại các vị trí này thường không hiển thị rõ trên phim X-quang vì đặc điểm thành phần của chúng khiến chúng không cản quang hiệu quả Trong khi đó, sỏi túi mật dễ dàng được phát hiện trên các phim chụp thông thường, còn sỏi không cản quang thì khó nhận diện trên phim X-quang thường.

Chụp đường mật có dùng thuốc cản quang là phương pháp được Graham và Cole ứng dụng từ năm 1924, dựa trên nguyên lý Iode hấp thu qua ruột vào gan, bài tiết qua đường mật rồi cô đặc tại túi mật Phương pháp này giúp xác định hình dạng, kích thước và khả năng co bóp của túi mật, đồng thời phát hiện các sỏi mật không có khả năng cản quang.

Tỷ lệ túi mật ngấm thuốc khá cao và hiện hình tương đối rõ vì nước mật trong

Trong Phenikaa University, túi mật được cô đặc nhưng hình ảnh của đường mật chính thường không rõ ràng hoặc không hiện rõ, chỉ thấy bóng đen nằm trong ống mật chủ (OMC) khi hình ảnh xuất hiện Nguyên nhân túi mật không xuất hiện có thể do liều lượng thuốc thấp, gan suy hoặc túi mật teo nhỏ Đây là phương pháp chẩn đoán rối loạn vận động túi mật hiệu quả và được sử dụng trong y học để đánh giá chức năng túi mật [8].

* Chụp đuờng mật qua đường tĩnh mạch

Giáo sư Trần Gia Khánh và Nguyễn Thuyên đã thực hiện chụp đường mật qua đường tĩnh mạch sử dụng chất Iodipamie theo phương pháp của Puschel (1953), mang lại ưu điểm không phụ thuộc vào đường tiêu hóa nhưng hình ảnh thu được thường không rõ nét Phương pháp này chủ yếu chỉ phát hiện sỏi ở ống gan chung hoặc ống mật chủ chung (OMC) với khả năng chẩn đoán hạn chế trên những bệnh nhân nặng, đặc biệt là những người suy gan Tỷ lệ phát hiện sỏi đường mật khi sử dụng phương pháp này dao động khoảng 9,7-10,2%, trong đó khoảng 10% trường hợp không phát hiện ra đường mật và túi mật.

* Chụp đường mật qua da

Năm 1921, Burkhardt và Mueller lần đầu tiên ứng dụng phương pháp tiêm chất cản quang qua thành bụng trước vào túi mật để xác định nguyên nhân và vị trí tắc mật Tuy nhiên, phương pháp này không phổ biến do tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc mật và rò mật cao sau thủ thuật.

Năm 1937, Huard và Đỗ Xuân Hợp đề nghị phương pháp chọc đường mật qua gan tại Bệnh viện Yersin Hà Nội, một kỹ thuật dễ thực hiện và mang lại kết quả rõ ràng khi có dấu hiệu tắc mật hoặc đường mật trong gan giãn Phương pháp này giúp xác định chính xác các tổn thương trước mổ, dự kiến kế hoạch phẫu thuật, từ đó tránh những bất ngờ không mong muốn, đặc biệt trong các trường hợp sỏi trong gan.

Phương pháp này có tỷ lệ thành công từ 86,26% đến 91,5%, giúp giảm tỷ lệ phải mổ lại do sỏi sót từ 22% xuống còn 7,3% Tuy nhiên, nó cũng có tỷ lệ biến chứng từ 8,5% đến 13,74%, trong đó nguy hiểm nhất là chảy máu, viêm phúc mạc do dịch mật thoát qua chỗ chọc kim vào ổ bụng, và nhiễm khuẩn.

Copies for internal use only in Phenikaa University dịch mật tràn vào máu [25]

Năm 1974, bác sĩ Okuda tại Nhật Bản đã phát triển phương pháp chẩn đoán mật sử dụng kim Chiba, kết hợp giữa bơm thuốc và rút kim để kiểm tra hình ảnh đường mật qua màn tăng sáng, đạt tỷ lệ thành công 93,3%, trong đó thành công cao hơn ở đường mật giãn (100%) so với đường mật bình thường (71,9%), đồng thời giảm tỷ lệ biến chứng xuống còn 1,06% Theo bác sĩ Nguyễn Thị Vân Hồng, chẩn đoán mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm có tỷ lệ thành công là 14 trên 15 trường hợp, còn bác sĩ Nguyễn Thuyên báo cáo tỷ lệ thành công trung bình là 91,5%, cho thấy đây là các phương pháp chẩn đoán mật hiệu quả cao trong thực hành lâm sàng.

* Chụp đường mật qua soi ổ bụng

Kỹ thuật này được làm theo nhiều cách khác nhau dưới hướng dẫn qua soi ổ bụng

- Chọc kim thẳng vào túi mật: do Royer đề xuất năm 1940, phương pháp này không thực hiện được khi túi mật teo nhỏ, dễ gây viêm phúc mạc

Chọc kim vào túi mật qua một lớp gan ở đoạn túi mật dính vào mặt dưới gan giúp hạn chế các biến chứng rò rỉ mật, đảm bảo an toàn trong quá trình thủ thuật Phương pháp này phù hợp với những trường hợp túi mật to, còn đối với túi mật xẹp hoặc teo nhỏ thì không thể áp dụng Việc lựa chọn kỹ thuật phù hợp sẽ giúp giảm thiểu các rủi ro, nâng cao hiệu quả điều trị.

Chọc kim vào ống mật lớn vùng rốn gan là phương pháp được giới thiệu bởi hai tác giả Kakinchi và Schiji từ Nhật Bản tại hội nghị quốc tế IX năm 1992 Phương pháp này dựa trên nguyên lý chọc kim vào thùy trên của gan trái gần dây chằng liềm và từ từ đưa kim về phía rốn gan cho đến khi hút được dịch mật, giúp chẩn đoán và điều trị các bệnh liên quan đến đường mật trong gan một cách chính xác và ít xâm lấn.

Các phương pháp điều trị sỏi mật

1.4.1 Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển

Năm 1890, Ludwig Courvoisier trở thành người đầu tiên tiến hành phẫu thuật mở ống mật để lấy sỏi, mở ra kỷ nguyên mới trong lĩnh vực điều trị sỏi mật Đến năm 1896, Hans Kehr đã giới thiệu thành công hút dẫn lưu đường mật hình chữ T nổi tiếng, sau này mang tên ông – phương pháp Kehr, góp phần nâng cao hiệu quả xử lý các bệnh về gan và mật.

Năm 1897, Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC để lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr, mở ra phương pháp điều trị sỏi OMC hiện đại Quá trình này được phát triển rõ ràng hơn khi vào năm 1899, Halsted trình bày các ca bệnh tắc mật do sỏi OMC, trong đó phẫu thuật mở OMC lấy sỏi là phương pháp cứu sống duy nhất Kể từ đó, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr trở thành phương pháp điều trị hàng đầu trong nhiều thập kỷ Phẫu thuật này có thể kết hợp hoặc không kết hợp cắt túi mật, tùy theo từng trường hợp.

Trong quá trình phát triển y học tại Việt Nam, từ những năm 1937-1939, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã tiến hành nghiên cứu về giải phẫu và phẫu thuật gan mật, đặt nền móng cho các phương pháp điều trị sỏi đường mật sau này Các công trình nghiên cứu về đặt dẫn lưu Kehr sau mổ sỏi đường mật của các tác giả như Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị Hiện nay, phẫu thuật mở lấy sỏi ống mật chủ (OMC) kết hợp dẫn lưu Kehr vẫn là phương pháp điều trị chính trong quản lý sỏi đường mật tại Việt Nam.

Dẫn lưu Kehr là phương pháp an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện để dẫn lưu mật, giảm áp đường mật và bảo vệ đường khâu tránh xì bục Qua ống dẫn lưu Kehr, có thể tiến hành chụp đường mật để kiểm tra phát hiện sỏi sót sau mổ và thực hiện nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị.

1.4.2 Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi

Năm 1973, Classen và Demling tại Đức, và năm 1974 tại Nhật Bản, Kawai là những người đầu tiên thực hiện thủ thuật cắt cơ thắt nội soi để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi phần thấp ống mật chủ (OMC) Phương pháp này đã bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam từ năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai và một số cơ sở y tế khác Hiện nay, có nhiều phương pháp lấy sỏi qua nội soi mật ngược dòng (ERCP) được áp dụng rộng rãi để điều trị sỏi đường mật.

- Lấy sỏi OMC bằng rọ hoặc bóng kéo sỏi

- Lấy kết hợp cắt cơ Oddi và nong bằng bóng

- Lấy kết hợp tán sỏi qua nội soi

1.4.3 Nội soi tán sỏi đường mật xuyên gan qua da

Kỹ thuật này lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1979 bởi Perez, sau đó được phát triển bởi Clouse và Stoke, nhưng phương pháp này kém hiệu quả đối với sỏi gan, sỏi lớn và cứng Hiện nay, nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật nội soi mềm và kỹ thuật tán sỏi nội cơ thể, các phương pháp này đã được kết hợp để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi đường mật chính, đạt tỷ lệ thành công từ 93% đến 100% và tỷ lệ biến chứng từ 13% đến 21%.

1.4.4 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC

Năm 1987, Philipe Mouret công bố thành công ca phẫu thuật cắt túi mật đầu tiên tại Lyon, Pháp, mở đầu cho sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi trên toàn thế giới Hiện nay, phương pháp phẫu thuật nội soi đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn tại Việt Nam như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Đại học Y Dược, mang lại hiệu quả cao và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

Thành Phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Bạch Mai Tỷ lệ thành công của phương pháp này rất cao trên 90% [7], [9], [38]

Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC có ưu điểm giúp người bệnh nhanh chóng hồi phục, ít đau, sẹo mổ nhỏ, đẹp và xuất viện sớm Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi các thiết bị hiện đại cùng đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, và việc áp dụng phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe người bệnh, hoàn cảnh gia đình và các bệnh lý phối hợp Hiện nay, ngay cả những bệnh nhân đã từng mổ sỏi mật, vẫn có thể thực hiện PTNS tại các trung tâm y tế lớn với đội ngũ phẫu thuật viên kinh nghiệm, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh.

1.4.5 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC kết hợp soi đường mật trong mổ

Phẫu thuật nội soi ra đời là cuộc cách mạng trong ngoại khoa [9] Năm

Năm 1991, Stocker M.E và cộng sự là những người đầu tiên phát triển kỹ thuật PTNS mở ống mật chủ lấy sỏi nhằm điều trị sỏi đường mật chính Sau đó, nhiều tác giả trong và ngoài nước đã tiếp tục áp dụng thành công phương pháp này, giúp giảm đau và thời gian hồi phục cho bệnh nhân, đồng thời giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật.

Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ là bước tiến mới của PTNS ổ bụng, giúp đánh giá chính xác tình trạng sỏi và tăng tỷ lệ thành công trong lấy sỏi Năm 2018, Sử Quốc Khởi nghiên cứu cho thấy phương pháp này an toàn, hiệu quả với tỷ lệ thành công đạt 97,1% và tỷ lệ sạch sỏi kỳ đầu lên tới 83%.

Năm 2021, bác sĩ Lê Văn Lợi đã thực hiện thành công phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật trong và ngoài gan tại Bệnh viện 108, sử dụng công nghệ nội soi ống mềm và ống nối mật - da Phương pháp kết hợp tán sỏi trong mổ giúp tỷ lệ sạch sỏi cao, nâng cao hiệu quả điều trị và mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh.

Nghiên cứu về dẫn lưu Kehr

1.5.1 Lịch sử dẫn lưu Kehr

Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi đã có lịch sử lâu dài trên một thế kỷ, bắt đầu từ năm 1896 khi Hans Kehr lần đầu tiên thực hiện Ông đã đặt ống silicon mềm hình chữ T vào trong ống mật chủ (OMC) để dẫn lưu dịch mật sau phẫu thuật đường mật, nhằm giảm áp lực và phòng ngừa rò rỉ hoặc tắc nghẽn mật Phương pháp dẫn lưu Kehr đã góp phần làm cho phẫu thuật đường mật an toàn hơn, với ông thực hiện thành công hơn 2.600 ca dẫn lưu đường mật qua mở OMC lấy sỏi và can thiệp đường mật.

Năm 1899, bác sĩ Halsted W.S cùng cộng sự đã xây dựng phương pháp phẫu thuật mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi, qua đó phát hiện có mủ và sỏi trong đường mật Họ đã lấy dịch mật để nuôi cấy và xác định sự hiện diện của vi khuẩn gây nhiễm trùng Phẫu thuật dẫn lưu đường mật ra ngoài đã giúp bệnh nhân hết sốt, giảm nhiễm trùng và hồi phục nhanh chóng.

Từ năm 1937-1939, Giáo sư Tôn Thất Tùng cùng các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về giải phẫu và phẫu thuật gan mật, góp phần tạo nền móng cho phẫu thuật đường mật tại Việt Nam Hiện nay, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr vẫn được sử dụng phổ biến để điều trị bệnh sỏi đường mật.

1.5.2 Ưu, nhược điểm của dẫn lưu Kehr

Dẫn lưu Kehr có nhiều ưu điểm như giảm áp lực đường mật, ngăn ngừa xì rò tại vị trí khâu để đảm bảo lành vết thương, hỗ trợ bơm rửa đường mật sau mổ, kiểm tra lưu thông qua cơ Oddi, chẩn đoán sỏi sót, sỏi gan và là phương pháp vào để can thiệp lấy sỏi Tuy nhiên, dẫn lưu Kehr cũng gặp phải các hạn chế như dị vật gây cản trở lưu thông, làm hẹp đường mật, mất dịch mật và điện giải, nhiễm khuẩn ngược dòng và nguy cơ rò mật gây viêm phúc mạc sau khi rút dẫn lưu.

Năm 1942, Mirizzi P.L đã đề cập đến phương pháp đóng kín ống mật chủ kỳ đầu sau khi thám sát đường mật, nhấn mạnh lợi ích của kỹ thuật này trong việc tránh mất dịch mật điện giải, tăng cường lưu thông mật và cải thiện chức năng tiêu hóa sớm Ông trình bày rõ các chỉ định và kỹ thuật khâu kín ống mật chủ kỳ đầu, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh lý liên quan đến đường mật.

Năm 1957, bác sĩ Herrington J L cùng cộng sự đã tiến hành khâu kín OMC đầu tiên sau nhiều năm nghiên cứu và thăm dò Trong suốt 10 năm thực hiện, họ đã điều trị thành công cho 153 bệnh nhân, đạt tỷ lệ thành công cao, với chỉ 6 ca tử vong, tương đương 3,92% Kết quả này chứng tỏ kỹ thuật khâu kín OMC hiệu quả và đáng tin cậy trong điều trị các bệnh lý liên quan.

Năm 1965, Sawyers J và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về lợi ích và chỉ định của kỹ thuật khâu kín ối môn cầu trong phẫu thuật lấy sỏi ối môn cầu (OMC) Sau đó, năm 1967, tác giả Collin P.G cùng các cộng sự đã nghiên cứu thêm về kỹ thuật này, thực hiện phẫu thuật trên 69 bệnh nhân và đạt tỷ lệ khâu kín kỳ đầu lên đến 80% Các công trình này đã góp phần xác định hiệu quả và ứng dụng của kỹ thuật khâu kín trong phẫu thuật lấy sỏi OMC.

Năm 1983, Lygidakis N.J.; năm 1994, William J.A và cộng sự, năm

1999 Zhiyuan T và cộng sự là các nghiên cứu đối chứng giữa 2 nhóm có dẫn lưu Kehr và khâu kín OMC kỳ đầu [49], [50], [51]

Tại Việt Nam: Văn Tần năm 1999 [52], Nguyễn Hoàng Bắc năm 2006

Năm 2008, Ngô Đắc Sáng và năm 2012, Trần Mạnh Hùng đã nghiên cứu về kỹ thuật khâu kín OMC kỳ đầu sau can thiệp mở lấy sỏi Các tác giả nhận thấy dẫn lưu Kehr có những ưu điểm và nhược điểm nhất định, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.

- Giảm áp lực đường mật, dự phòng được tình trạng rò dịch mật sau phẫu thuật mở OMC lấy sỏi

- Qua Kehr bơm rửa được đường mật, tránh được tình trạng nhiễm trùng, nhất là những trường hợp viêm mủ đường mật

- Kiểm soát được tình trạng lưu đường mật xuống tá tràng qua cơ Oddi

- Đánh giá chunhs xác tình trạng sót sỏi, còn sỏi trong gan

- Tạo đường vào để can thiệp lấy sỏi qua đường hầm Kehr

- Mất dịch mật, điện giải ra ngoài qua Kehr

- Là dị vật cản trở lưu thông đường mật, nhất là những trường hợp OMC không giãn, nguy cơ hẹp đường mật sau rút Kehr cao

- Nguy cơ rò mật sau khi rút Kehr gây viêm phúc mạc

- Nhiễm trùng ngược dòng qua Kehr, viêm chân Kehr

- Thao tác phẫu thuật đặt Kehr phức tạp hơn, nhất là đối với PTNS mở OMC lấy sỏi, đường mật giãn ít

- Người bệnh lo lắng, phàn nàn vì phải mang một ống dẫn lưu bên hạ sườn phải, công tác chăm sóc Kehr phức tạp

Các nghiên cứu về sỏi đường mật trong nước ít đề cập đến vấn đề khâu kín ống mật chủ do tỷ lệ sỏi trong gan và sỏi sót cao, đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu và điều kiện đánh giá sỏi còn hạn chế Do đó, việc đặt dẫn lưu Kehr sau can thiệp lấy sỏi ống mật chủ thường được thực hiện như quy trình chuẩn, nhưng cần tối đa hóa ưu điểm và hạn chế tối thiểu nhược điểm của phương pháp này Công tác chăm sóc dẫn lưu Kehr đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục và giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật.

1.5.3 Chăm sóc dẫn lưu Kehr

Ngoài việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa, việc chăm sóc dẫn lưu Kehr nhằm mục đích hạn chế những nhược điểm của phương pháp này Các tác giả đề xuất các biện pháp cần thực hiện để giảm thiểu các nhược điểm của dẫn lưu Kehr, góp phần nâng cao kết quả điều trị và giảm biến chứng cho bệnh nhân.

Để giảm nguy cơ thiếu dịch, mất nước và điện giải qua Kehr, cần bổ sung đủ dịch và điện giải nhằm cân bằng lượng dịch mật thoát ra ngoài qua ống Kehr Có thể kẹp Kehr sớm hoặc kẹp cách quãng khi chưa thể rút Kehr, giúp duy trì cân bằng điện giải và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

- Rút dẫn lưu Kehr sớm nhất khi có thể để loại bỏ sự cản trở lưu thông của dịch mật xuống tá tràng

Để hạn chế nguy cơ rò mật qua Kehr, cần đảm bảo thời gian tạo đường hầm mới rút ống ít nhất từ 12-14 ngày sau phẫu thuật Trước khi tháo Kehr, cần kiểm tra chắc chắn rằng hết sỏi và cơ Oddi đã thông xuống tá tràng tốt Ngoài ra, kẹp thử Kehr trong vòng 24-48 giờ cần cho kết quả người bệnh không đau, không sốt để đảm bảo an toàn trước khi thực hiện tháo ống.

Đường dẫn và túi đựng dịch mật qua Kehr cần kín và thấp hơn thành bụng để ngăn ngừa trào ngược Việc bơm rửa đường mật qua Kehr khi dịch mật đục hoặc lưu thông kém là rất quan trọng để duy trì chức năng gan và phòng ngừa biến chứng.

Cần tư vấn và giải thích rõ cho người bệnh hiểu về quá trình chăm sóc dẫn lưu Kehr, nhằm nâng cao ý thức phối hợp theo dõi và chăm sóc đúng cách Việc này giúp tránh tâm lý lo lắng và sốt ruột, đồng thời đảm bảo dẫn lưu Kehr được chăm sóc đúng quy trình để giảm thiểu biến chứng Sự hướng dẫn chính xác và hỗ trợ liên tục từ nhân viên y tế sẽ giúp người bệnh có tâm lý thoải mái và tiếp tục tuân thủ theo dõi sức khỏe một cách hiệu quả.

Phẫu thuật viên cần rèn luyện kỹ năng đặt Kehr đúng kỹ thuật để giảm thiểu biến chứng và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Việc khâu đường mật chân Kehr hợp lý, tránh khâu quá chặt hoặc quá lỏng, đóng vai trò quan trọng trong quá trình phục hồi sau mổ Đặc biệt, chú ý khâu vào Kehr một cách chính xác để hạn chế các biến chứng liên quan đến rò mật hoặc tắc nghẽn.

1.6 Một số nghiên cứu về dẫn lưu Kehr

Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa gan mật tụy (B19) của Bệnh viện Quân Y 103, địa chỉ tại số 261 đường Phùng Hưng, Phúc La, Hà Đông, Hà Nội Khoa được trang bị cơ sở vật chất hiện đại, khang trang, chuyên cung cấp dịch vụ cấp cứu, chẩn đoán, điều trị, tư vấn và hỗ trợ điều trị các bệnh lý ngoại khoa tiêu hóa và các vấn đề liên quan.

NB sau phẫu thuật mổ sỏi đường mật có đặt dẫn lưu Kehr tại Khoa gan mật tụy (B19) được chăm sóc, theo dõi những vấn đề sau:

– Theo dõi dịch mật qua Kehr: số lượng, màu sắc, tính chất, mùi

– Theo dõi ống dẫn lưu dưới gan

– Kẹp thử Kehr vào ngày thứ 7 – 10 sau phẫu thuật, nếu không đau, sốt thì chụp kiểm tra qua Kehr

– Điều kiện rút Kehr: NB thể trạng khá, không sốt, ăn uống ngon miệng, dịch mật trong, đã kẹp thử Kehr 2 – 3 ngày ổn định Phim chụp kiểm

The internal examination at Phenikaa University revealed a normal biliary tract without stones or foreign objects, indicating healthy bile flow The medication effectively promotes unobstructed transit to the duodenum, ensuring proper gastrointestinal function.

– Rút Kehr sau phẫu thuật trung bình từ 12 – 14 ngày.

Khung lí thuyết nghiên cứu

Kết quả chăm sóc dẫn lưu kehr trên bệnh nhân mổ sỏi đường mật chính tại bệnh viện quân Y 103

Kết quả chăm sóc dẫn lưu kehr trên bệnh nhân mổ sỏi đường mật chính

Chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính đóng vai trò quan trọng trong quá trình phục hồi của bệnh nhân Các yếu tố như kiểm soát nhiễm khuẩn, duy trì lưu lượng dẫn lưu đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị Việc theo dõi sát sao tình trạng dẫn lưu Kehr giúp phát hiện sớm các biến chứng như tắc nghẽn hoặc rò rỉ Điều kiện của bệnh nhân trước mổ và kỹ năng của bác sĩ cũng góp phần quyết định thành công của quá trình chăm sóc hậu phẫu Các biện pháp chăm sóc đúng quy trình sẽ nâng cao khả năng hồi phục nhanh chóng và giảm thiểu các biến chứng sau mổ.

Số ngày nằm viện sau mổ

Kết quả điều trị Đặc điểm nhân khẩu học

Yếu tố liên quan điều trị

Hình 7: Khung lý thuyết nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán sỏi đường mật chính, được phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr tại khoa Gan - mật - tụy, Bệnh viện Quân Y

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Được chẩn đoán sỏi đường mật chính, được phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr tại khoa Gan - mật - tụy, Bệnh viện Quân y 103

- Được theo dõi, chăm sóc Kehr theo quy định

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án và được chăm sóc theo dõi trước và sau mổ đến khi ra viện

- Người bệnh phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ kết hợp với phẫu thuật khác trong ổ bụng

- Người bệnh mắc các bệnh ác tính khác ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc và điều trị sau mổ

- Người bệnh mổ sỏi ống mật chủ nhưng tình trạng nhiễm trùng không phải do sỏi ống mật chủ mà do nguyên nhân khác

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: tiến hành từ tháng 01/12/2020 đến 30/4/2022

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Gan-mật- tụy Bệnh viện quân Y 103 số

261 đường Phùng Hưng- phường Phúc La- quận Hà Đông- Hà Nội.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi đã chọn toàn bộ mẫu nghiên cứu gồm 56 bệnh nhân sau mổ sỏi đường mật điều trị tại khoa Gan-Mật – tụy, Bệnh viện Quân Y 103, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn đặt ống dẫn lưu Kehr trong thời gian nghiên cứu Việc chọn mẫu toàn bộ giúp đảm bảo độ đại diện và tính trung thực của kết quả nghiên cứu về hiệu quả và an toàn của phương pháp điều trị này.

Biến số và chỉ số nghiên cứu

STT Tên biến Định nghĩa Phân loại PP thu thập

1 Tuổi Tính theo năm dương lịch đến thời điểm nghiên cứu theo các nhóm tuổi

2 Giới tính Giới tính nam hoặc nữ Nhị phân Phỏng vấn

3 Học vấn Học vấn cao nhất của đối tượng tham gia nghiên cứu: đại học trở lên, THCS, THPT, Tiểu học/Mù chữ

Nghề nghiệp mang lại thu nhập chính hiện tại hoặc trước khi về hưu

5 Thể trạng Tính BMI= Cân nặng/

Phân loại theo Bình thường, suy dinh dưỡng, thừa cân béo phì

II Triệu chứng lâm sàng

6 Đau Có hay không có triệu Nhị phân Phỏng vấn,

Copies for internal use only in Phenikaa University chứng khi vào viện quan sát, khám

7 Sốt Có hay không có triệu chứng khi vào viện

Nhị phân Phỏng vấn, quan sát, khám

8 Vàng da Có hay không có triệu chứng khi vào viện

9 Rét run Có hay không có triệu chứng khi vào viện

OMC có hay không? Nhị phân Phỏng vấn

11 Mổ mật có mổ hay không? Số lần Nhị phân, liên tục

Có mắc bệnh kết hợp hay không? Nếu có mắc bệnh gì?

Bao gồm các xét nghiệm sinh hóa và công thức máu

Xét nghiệm tìm Bilirubin và Urobilinogen có hay không

Nhị phân Hồ sơ bệnh án

15 Siêu âm Siêu âm ổ bụng Danh mục Hồ sơ bệnh án

16 Chụp MRI Chụp MRI ổ bụng Danh mục Hồ sơ bệnh án

Có hay không Nhị phân Hồ sơ bệnh án

Mổ mở hay phẫu thuật nội soi Mổ cấp cứu hay mổ có kế hoạch

Danh mục Hồ sơ bệnh án

- Tình trạng đường mật: bình thường, giãn, sạch hay bẩn

- Vị trí sỏi: ở ống mật chủ, kết hợp cả ở ống gan phải, ống gan trái hoặc trong gan

- Kết quả lấy sỏi: hết hay còn sỏi

- Tình trạng cơ Oddi: lưu thông, chít hẹp…

Số ngày dùng kháng sinh sau mổ và loại kháng sinh được dùng

VI Chăm sóc sau mổ

21 Chăm sóc dẫn lưu kehr

Số lượng, màu sắc dịch qua Kehr

22 Rút Kehr Ngày rút Kehr Liên tục Hồ sơ bệnh án

23 Biến chứng sau mổ có hay không, các loại biến chứng

Tốt, khá, trung bình, kém Danh mục Hồ sơ bệnh án

Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu

Việc thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất giúp đánh giá chính xác các đặc điểm nhân khẩu học như tuổi, giới tính và vùng sinh sống của bệnh nhân Đồng thời, dữ liệu về dịch mật qua Kehr hàng ngày, ngày rút Kehr và chỉ định bơm rửa là yếu tố quan trọng để theo dõi quá trình điều trị Sổ lần bơm rửa và các biến chứng khi đặt Kehr cũng cần được ghi nhận đầy đủ nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của thủ thuật Việc này góp phần tối ưu hóa quá trình chăm sóc và nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Người thu thập số liệu được tập huấn đầy đủ, thống nhất theo quy định của đề tài nghiên cứu

2.6.2 Tổ chức thu thập số liệu

- Người bệnh vào viện được chăm sóc, nhận định điều dưỡng

- Được làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định sỏi đường mật chính

- Có chỉ định phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu kehr

- Điều dưỡng thực hiện công tác chăm sóc trước mổ, sau mổ

- Theo dõi điều trị và ghi nhận kết quả điều trị, chăm sóc kehr

- Tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu vào mẫu bệnh án nghiên cứu

- Lập danh sách Người bệnh nghiên cứu có xác nhận của Bộ môn khoa và Bệnh viện Quân Y 103, mượn bệnh án gốc, sao chép bệnh án

- Nhập số liệu vào file Excel, phần mềm SPSS 20.0

Xử lý số liệu

- Số liệu sau khi làm sạch được nhập vào máy tính bằng phần mềm Microsoft excel 2019 Phân tích dữ liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0

- Sử dụng phương pháp thống kê mô tả để tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm cho từng mục

- Sử dụng thống kê phân tích như khi bình phương, bảng chéo với ý nghĩa thống kê khi p 0,05

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện

Triệu chứng n % Đau bụng hạ sườn phải 54 96,4

Nhận xét: Đau bụng hạ sườn phải 96,4%, BN có tam chứng Charcot là 53,6%

* Tiền sử mắc bệnh kết hợp

Bảng 3.4 Tiền sử mắc các bệnh kết hợp

Tăng huyết áp 17 30,4 Đái tháo đường 6 10,7

Nhận xét: Tỷ lệ BN mắc bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao là 30,4%

* Tiền sử mổ sỏi mật

Bảng 3.5 Tiền sử mổ sỏi đường mật

Tỷ lệ chưa mổ là 48,2%, mổ từ 3 lần trở lên là 3,6%

3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng

* Kết quả siêu âm và chụp MRI đường mật

Bảng 3.6 Kết quả siêu âm và chụp MRI đường mật

SỎi OMC + sỏi trong gan 16 28,6

Nhận xét: Tỷ lệ Người bệnh có sỏi OMC đơn thuần là 71,4%,

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm công thức máu

Chỉ số TB ± SD Min – Max

Tỷ lệ có bạch cầu tăng > 10 G/L là Người bệnh chiếm 69,6%

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu

Chỉ số TB ± SD Min - Max

Creatinin (à mol/L) 71,8 ± 16,36 36,2 – 112,63 Bilirubin TP (à mol/L) 40,9 ± 38,70 7,2 – 161,96 Bilirubin TT (à mol/L) 20,8 ± 23,92 0,55 – 100,2

Bilirubin TP trung bỡnh là 40,9 ± 38,7 à mol/L Tỷ lệ cú bilirubin TP trong mỏu tăng > 18 (à mol/L là 39 Người bệnh chiếm 69,6%.

Kết quả điều trị

* Các phương pháp điều trị trước mổ

Bảng 3.9: Phương pháp điều trị trước mổ

STT Kết quả lấy sỏi n Tỷ lệ (%)

- Có 10 ca được dẫn lưu đường mật trước mổ (17,8%), 3 ca lấy sỏi ERCP chiếm 5,4%

- Ngày điều trị trước mổ: trung bình là 6,52 ± 3,54, thấp nhất là 1 ngày, cao nhất là 18 ngày

Bảng 3.10: Tính chất phẫu thuật

6 trường hợp mổ cấp cứu (10,7%) và 50 trường hợp mổ kế hoạch (89,3%)

Biểu đồ 3.4 Phương pháp phẫu thuật

31 trường hợp mổ nội soi (55,3%) và 25 trường hợp mổ mở (44,7%)

Bảng 3.11 Kết quả lấy sỏi

STT Kết quả lấy sỏi n Tỷ lệ (%)

Nhận xét: có 9 BN không xác định được còn hay hết sỏi

Biểu đồ 0.5 Tình trạng cơ Oddi Nhận xét:

Có 4 trường hợp cơ Oddi khó xác định chiếm 7,1%

* Kết quả hồi phục sớm sau mổ

Bảng 3.12 Kết quả hồi phục sớm sau mổ

Chỉ số n TB ± SD Min - Max

Vận động (giờ) 56 41,37 ± 10,80 24 – 72 Ăn nhẹ (giờ) 56 43,89 ± 15.865 24 – 72

Ngày rút dẫn lưu (ngày) 56 5,52 ± 3,15 3 – 15 Ngày dùng kháng sinh sau mổ 56 8,8 ± 3,42 7 – 20 Ngày nằm điều trị sau mổ (ngày) 56 13,58 ± 4,48 8 – 29

Nhận xét: Có 45 Người bệnh được rút Kehr, ngày rút trung bình là

17,7 ± 5,86 ngày, sớm nhật là 12 ngày, lâu nhất là 30 ngày

* Biến chứng sớm sau mổ

Bảng 3.13 Biến chứng sớm sau mổ

Rò mật qua chân kehr 1 1,78

Trong tổng số bệnh nhân, có 3 người (chiếm 5,35%) mắc nhiễm trùng vết mổ, 2 người (3,57%) bị nhiễm khuẩn huyết, và 2 người (3,57%) gặp phải nhiễm trùng đường mật Ngoài ra, có 1 bệnh nhân (1,78%) bị rò mật qua chân Kehr, trong khi không có ca nào bị tắc Kehr Các yếu tố này đều là những vấn đề phổ biến cần được theo dõi chặt chẽ sau mổ để giảm thiểu biến chứng.

Bảng 3.14 Kết quả điều trị

- 14 BN kết quả khá, kẹp kehr lưu thông nhưng còn sỏi trong gan, phải lưu DL kehr chờ tán sỏi qua đường hầm kehr

- Có 8 BN có kết quả điều trị trung bình (14,3%) Là những ca có biến chứng sớm sau mổ: 3 BN nhiễm trùng vết mổ, 2 BN nhiễm trùng đường mật,

2 BN nhiễm khẩn huyết sau mổ, 1 BN rò mật qua chân kehr (BA 26)

3.3 Kết quả theo dõi chăm sóc Kehr và các yếu tố liên quan

3.3.1 Kết quả theo dõi chăm sóc kehr

* Theo dõi số lượng và tính chất dịch mật qua kehr

Bảng 3.15 Số lượng dịch mật trung bình qua Kehr

STT Thời gian TB ± SD (ml) Min – Max (ml) p

Dịch mật qua Kehr trong 24h đầu trung bình là 431 ± 91,4 ml, lượng dịch mật qua dẫn lưu kehr giảm dần các ngày sau có ý nghĩa với p < 0,05

Bảng 3.16 Tính chất dịch mật qua Kehr

Trong 28 50 Đục, bẩn, cặn sỏi 28 50

- Không có trường hợp nào có lẫn máu trong dịch mật qua dẫn lưu Kehr

- Tỷ lệ BN dịch mật có cặn mủ tăng dần từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 5

Hình 7: Hình ảnh dịch mật lẫn cặn sắt

Bảng 3.17 Kết quả rửa Kehr

Số lần bơm rửa kehr n %

28 BN cần bơm rửa Kehr trong đó có 21 BN có số lần bơm rửa Kehr 1-

Hình ảnh 8: Bơm rửa kehr Bảng 3.18 Thời gian chụp kehr

Tỷ lệ chụp kehr ngày 9-10 cao nhất chiếm 50%

Bảng 3.19 Kết quả chăm sóc Kehr

Kết quả chăm sóc kehr n %

Nhận xét: không Người bệnh nào có kết quả chăm sóc Kehr kém

Hình 9: Kết quả chăm sóc Kehr

3.3.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc Kehr

* Tuổi và giới, thể trạng Người bệnh

Bảng 3.20 Kết quả chăm sóc Kehr với tuổi

Kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr không liên quan với tuổi với p > 0,05

Bảng 3.21 Kết quả chăm sóc Kehr với giới tính

Kết quả chăm sóc Kehr không liên quan với giới tính với p > 0,05

Bảng 3.22 Kết quả chăm sóc Kehr với BMI

Nhận xét: Kết quả chăm sóc Kehr không liên quan với p > 0,05

* Tiền sử mổ sỏi mật

Bảng 3.23 Kết quả chăm sóc Kehr với tiền sử mổ sỏi mật

Kết quả chăm sóc Kehr có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm người bệnh tiền sử mổ sỏi mật và nhóm chưa mổ sỏi mật, với p < 0,05 Đa số người bệnh chưa từng phẫu thuật sỏi mật cho kết quả chăm sóc Kehr tốt hơn so với những người đã trải qua phẫu thuật sỏi mật.

Bảng 3.24 Kết quả chăm sóc Kehr với tam chứng Charcot

Kết quả chăm sóc kehr không liên quan với tam chứng Charcot p >0,05

Bảng 3.25 Kết quả chăm sóc Kehr với điều trị trước mổ

Kết quả Điều trị trước mổ

Kết quả chăm sóc Kehr không liên quan với điều trị trước mổ với p > 0,05

* Phương pháp và tính chất phẫu thuật

Bảng 3.26 Kết quả chăm sóc Kehr với tính chất phẫu thuật

Kết quả chăm sóc Kehr không liên quan với tính chất phẫu thuật mổ cấp cứu hay mổ phiên với p > 0,05

Bảng 3.27 Kết quả chăm sóc Kehr với phương pháp mổ

Kết quả chăm sóc Kehr có sự khác biệt giữa phương pháp phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ mở với p < 0,05

* Tình trạng sỏi trong gan

Bảng 3.28 Chăm sóc Kehr với kết quả lấy sỏi

Kết quả chăm sóc Kehr không liên quan với kết quả lấy sỏi với p > 0,05

Bảng 3.29 Chăm sóc Kehr với tình trạng cơ Oddi

Kết quả chăm sóc Kehr không liên quan tình trạng cơ Oddi với p > 0,05

BÀN LUẬN

Tiêu đề	Kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr trên bệnh nhân mổ sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Quân y 103
Tác giả	Đỗ Thị Minh Thu
Người hướng dẫn	TS. Hồ Chí Thanh
Trường học	Trường đại học Phenikaa
Chuyên ngành	Điều dưỡng
Thể loại	Luận văn thạc sĩ điều dưỡng
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	87
Dung lượng	1,9 MB