Có một số lời khuyên mới về trì hoãn việc cặp dây rốn và một phần mới đã được bổ sung để tránh hoặc giảm thời gian thông khí nhân tạo, bao gồm các lời khuyên về điều trị caffeine, thông
Trang 1HƯỚNG DẪN ĐỒNG THUẬN CHÂU ÂU
VỀ ĐIỀU TRỊ RDS Ở TRẺ SINH THIẾU THÁNG – CẬP NHẬT NĂM 2010
Hướng dẫn cập này có bằng chứng mới từ các tạp chí Cochrane gần đây và các tài liệu y khoa từ năm 2007 Nhiều lời khuyên trước đây về dùng surfactant và CPAP sớm hiện nay có các bằng chứng vững chắc Phần ổn định trong phòng sinh đã được triển khaimột cách cân nhắc Có một số lời khuyên mới về trì hoãn việc cặp dây rốn và một phần mới đã được bổ sung để tránh hoặc giảm thời gian thông khí nhân tạo, bao gồm các lời khuyên về điều trị caffeine, thông khí mũi, tăng CO2 máu có thể chấp nhận và vai trò các phương thức máy thở mới Phần ‘các vấn đề khác’ mới cũng được bổ sung bao trùm các khía cạnh điều trị RDS thường nảy sinh
MỞ ĐẦU
Hội chứng suy hô hấp (RDS) là tình trạng phổi không đảm bảo hô hấp trong đó tiến trình tự nhiên bắt đầu lúc sinh hoặc trong một thời gian ngắn sau sinh và tăng nặng trong 2 ngày đầu sau sinh Nếu không được điều trị, trẻ có thể bị tử vong do thiếu ôxy và suy hô hấp tiến triển
Ở những trẻ được sống sót, việc lui bệnh được bắt đầu giữa ngày thứ 2 và ngày thứ 4 RDS
là do thiếu hoặc và chưa trưởng thành của surfactant phế nang cùng với sự chưa trưởng thành về cấu trúc của phổi và đây là nguyên nhân chính, nhưng không loại trừ, bị hạn chế ở trẻ sinh non Tần suất tăng lên cùng với tuổi thai giảm, Số liệu EuroNeoStat năm 2006 đã cho thấy tần suất mắc là 91% ở 23–25 tuần, 88% ở 26–27 tuần, 74% ở 28–29 tuần, và 52% ở trẻ
có tuổi thai 30–31 tuần Biểu hiện lâm sàng của RDS với rối loạn hô hấp sớm bao gồm tím, thở rên, rút lõm lồng ngực, và thở nhanh Suy hô hấp có thể bộc lộ và được chỉ điểm bởi phân tích khí máu Chẩn đoán có thể được xác nhận bởi x - quang phổi với biểu hiện ‘kín vỡ’ kinh điển
và hình phế quản khí Định nghĩa của Vermont Oxford Neonatal Network đòi hỏi là trẻ cần có PaO2 <50 mm Hg ( <6.6 kPa) ở khí trời, tím trung tâm ở khí trời hoặc cần cung cấp ôxy hỗ trợ
để duy trì PaO2 > 50 mmHg ( > 6.6 kPa) tương tự biểu hiện x-quang kinh điển Tuy nhiên, quan trọng là chú ý rằng với điều trị hiện đại mới đây định nghĩa kinh điển RDS có thể không đạt được
Mục đích điều trị RDS là tiến hành can thiệp nhằm tối đa số lượng trẻ được cứu sống trong khi giảm thiểu khả năng tác dụng bất lợi Hơn 40 năm qua nhiều chiến lược và điều trị để dự phòng và điều trị RDS đã xuất hiện và đã được kiểm tra bằng các thử nghiệm lâm sàng; nhiều thử nghiệm đó đã được xem xét một cách hệ thống Tài liệu này cập nhật các hướng dẫn trước đây đã xuất bản vào năm 2007 sau khi đánh giá kỹ nhiều bằng chứng cập nhật có sẵn vào cuối năm 2009 Mức bằng chứng và cấp độ khuyên trình bày ở bảng 1
Bảng 1 Cấp độ khuyên và mức độ bằng chứng
Cấp độ khuyên Mức bằng chứng
A Ít nhất một nghiên cứu meta chất lượng cao nghiên cứu các RCT hoặc một RCT chất
lượng cao đủ mạnh ứng dụng trực tiếp quần thể mục tiêu
Trang 2B Phân tích meta các RCT hoặc xem xét một cách hệ thống chất lượng cao nghên cứu
trường hợp có đối chứng hoặc RCT mức độ thấp nhưng có khả năng cao mà mối liên quan là nguyên nhân
C Nghiên cứu trường hợp đối chứng có kiểm soát tốt hoặc nghiên cứu thuần tập với mức
nhiễu hoặc độ lệch nguy cơ thấp
D Bằng chứng từ nhiều trường hợp, các báo cáo trường hợp hoặc ý kiến chuyên gia
Các can thiệp trước sinh để dự phòng RDS phải được bắt đầu trước khi sinh và trách nhiệm bao gồm các bác sĩ Nhi khoa và bác sĩ Sản khoa cũng như nhiệm vụ của đội chu sinh Thường có cảnh báo trước cuộc sinh non sắp xảy ra, thời gian cho phép để can thiệp phải được cân nhắc bao gồm chuyển đổi trong tử cung (người mẹ) nơi thích hợp Việc bài tiết Surfactant nói chung tăng lên trong thời gian chuyển dạ, bởi vậy mổ lấy thai lựa chọn đối với thai có nguy cơ thấp trước 39 tuần không nên thực hiện, vì một số trẻ có thể xuất hiện RDS hoặc các rối loạn hô hấp khác Trẻ thiếu tháng có nguy cơ RDS phải được sinh ở các trung tâm nơi mà có sẵn các kỹ năng thích hợp để ổn định và hỗ trợ hô hấp tiếp tục, bao gồm việc đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo (MV) Đối với những trẻ có tuổi thai <27 tuần, chênh lệch tử vong trong vòng năm đầu giảm một nửa nếu được sinh tại bệnh viện có đơn vị điều trị tích cực sơ sinh (NICU) cấp III có khả năng thực hiện chăm sóc ngày thứ ba Trẻ sinh non có thể trì hoãn bằng việc dùng kháng sinh trong những trường hợp thiếu tháng, vở ối non,
và các thuốc đình chỉ cuyển dạ có thể được dùng thời gian ngắn để trì hoãn cuộc sinh cho phép vận chuyển an toàn đến trung tâm chu sinh và cho phép dùng steroids trước sinh có hiệu quả Lựa chọn kháng sinh trong những trường hợp đó là không rõ Co-amoxiclav (amoxicillin and clavulanic acid) thể hiện có liên quan đến tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử sơ sinh và các tạp chí Cochrane đã đề xuất tốt nhất nên lựa chọn erythromycin Nghiên cứu giám sát 7 năm gần đây ở những trẻ từ thử nghiệm ORACLE đã xác nhận rằng với những trẻ sinh non do bị
vở ối không có sự khác biệt về kết quả bất lợi lâu dài giữa erythromycin và co-amoxiclav, mặc
dù việc dùng erythromycin ở buồng sinh non, có màng ối còn nguyên vẹn, có liên quan đến tăng nguy cơ làm sa sút chức năng và bại não sau này
Steroids trước sinh được dùng cho bà mẹ để làm giảm nguy cơ tử vong sơ sinh [nguy cơ tương đối (RR) 0.55; 95% khoảng tin cậy (CI) 0.43–0.72; con số cần xem xét (NNT) 9] và dùng tiến trình liều steroids trước sinh đơn không thấy liên quan đến tác dụng bất lợi rõ rệt đối với
mẹ hoặc thai Steroids trước sinh làm giảm nguy cơ RDS (RR 0.66; 95% CI 0.59–0.73; NNT 11) Tác dụng này bị hạn chế đối với những trẻ sinh non mà người mẹ được dùng liều steroid đầu tiên trong 1–7 ngày trước sinh (RR 0.46; 95% CI 0.35–0.60; NNT 7) Steroids trước sinh làm giảm nguy cơ xuất huyết não thất và viêm ruột hoại tử Betamethasone và dexamethasone đều được sử dụng để làm thúc đẩy mức độ trưởng thành của phổi Các nghiên cứu thuần tập giám sát trước đây cho rằng tỷ lệ màng trắng (leucomalacia) quanh não thất dạng nang tăng lên ở những trẻ của những bà mẹ được điều trị với dexamethasone Tuy nhiên, gần đây các tạp chí Cochrane cho rằng ít xuất huyết não thất khi điều trị với dexamethasone, do vậy hiện nay không có lời khuyên chắc chắn nào về việc lựa chọn steroid Điều trị steroid trước sinh được khuyên đối với tất cả các bà mẹ có nguy cơ đe dọa sinh non trước 35 tuần thai Ở
Trang 3những người mẹ có nguy cơ cao có kế hoạch sinh lựa chọn giữa 35 và 38 tuần và được chứng minh là phổi chưa trường thành (phân tích dịch ối xem tỷ lệ lecithin-sphingomyelin, phosphatidylglycerol hoặc thể lá), cũng có thể chỉ định một đợt steroids trước sinh, mặc dù các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng thất bại khi chứng minh lợi ích rõ ở những bà
mẹ đến muộn Mặc dù mức giảm có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ RDS ở những trẻ < 28 tuần thai
đã được chứng minh ở các thử nghiệm lâm sàng của steroids trước sinh, điều này có thể do
số lượng trẻ rất chưa trưởng thành chưa phù hợp trong các nghiên cứu đầu tiên Cải thiện kết quả về thần kinh đã được chứng minh đối với thậm chí những trẻ sinh rất non Điều trị tối ưu khoảng thời gian trước sinh là > 24 giờ và < 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị steroid
Tiếp tục vẫn không chắc chắn về việc sử dụng đợt nhắc lại steroids trước sinh Mặc dù liều nhắc lại được cho 7 ngày sau đợt đầu làm giảm nguy cơ bị RDS ở những sản phụ sinh non, trẻ được tiếp xúc với đợt steroid nhắc lại có cân nặng giảm và chu vi vòng đầu nhỏ hơn lúc sinh Dữ liệu giám sát lâu dài vừa nổi lên với một số nghiên cứu làm nổi bật mối quan tâm về tần số bại não tăng Gần đây, việc dùng steroid trước sinh đồng thời có liên quan đến tăng đề kháng insulin sau này Tạp chí Cochrane gần đây đã kết luận rằng cần nghiên cứu tiếp tục trước khi dùng đợt nhắc lại steroids trước sinh có thể được khuyên một cách thường quy Từ khi có cập nhật này, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn khác đã đăng cho thấy hiệu quả trước mắt của liệu trình betamethasone cấp cứu khi sinh không xảy ra sau liệu trình đầu Nhiều bà mẹ mang thai có thể có cơ hội có lợi khi tiêm nhắc lại
Lời khuyên
(1) Người mẹ màng thai có nguy cơ sinh non cao phải được chuyển đến trung tâm chu sinh có kinh nghiệm điều trị RDS (C).
(2) Phải dùngmột đợt steroids trước sinh cho tất cả bà mẹ có nguy cơ sinh non có tuổi thai từ khoảng
23 tuần đến hết 35 tuần (A).
(3) Phải cho kháng sinh đối với những bà mẹ có vở ối non để giảm nguy cơ sinh non (A).
(4) Phải cân nhắc dùng đợt ngắn thuốc đình chỉ cuộc đẻ để cho phép hoàn tất đợt điều trị steroids trước sinh và/hoặctrong tử cung để chuyển đến trung tâm chu sinh (A).
(5) Đợt hai steroids trước sinh cần cân nhắc nếu có lợi đối với nguy cơ từ RDS hơn tác dụng bất lợi lâu dài không biết chắc (D) Ví dụ khi lợi ích có thể nhiều hơn nguy cơ đa thai (C).
ỔN ĐỊNH TRẺ TRONG PHÒNG SINH
Những trẻ bị thiếu hụt surfactant khó đạt được thể tích dự trử chức năng và duy trì thông khí phế nang một cách phù hợp Theo truyền thống, nhiều trẻ sinh non được cắt dây rốn ngay, vận chuyển nhanh đến nơi có bộ dàn sưởi bức xạ và ở đó trẻ sẽ được hồi sức thông khí bằng bằng bóng-mặt nạ, thường dùng ôxy 100%, với mục đích thấy được di động lồng ngực và trẻ
‘hồng’ Nhiều hoạt động thực hành thường quy gần đây đã thay đổi
Việc cặp dây rốn sớm đã được đặt ra câu hỏi Khoảng một nửa thể tích máu của trẻ sinh non được chứa trong bánh rau, và việc chận cặp dây rốn trong 30–45 giây làm tăng thể tích máu lên 8–24%, đặc biệt sau sinh đường dưới Phân tích tổng hợp bảy thử nghiệm lâm sàng được
Trang 4đình chỉ cặp dây rốn đã cho thấy điều đó trong thực hành, có kèm hay không kèm dùng oxytocin cho mẹ, dẫn đến haematocrit ở trẻ cao hơn, ít cần truyền máu và giảm xuất huyết não thất hơn
Bảo hòa ôxy (SaO2) tối ưu trong lúc ổn định của trẻ sinh non chưa được biết, nhưng hiện nay
có các bằng chứng là việc hồi sức với ôxy 100% so với hồi sức bằng khí trời có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ đủ tháng và trẻ thiếu tháng Ôxy tinh khiết cũng có thể gây hại đối với trẻ sinh non, giảm 20% lưu lượng máu não theo dõi lúc 2 giờ tuổi và chênh lệch ôxy ở phế nang/động mạch ở trẻ được hồi sức với ôxy được so với khí trời thấy xấu đi Bằng chứng sinh hóa độc tính của ôxy kéo dài trong những ngày ngay cả dùng ôxy hỗ trợ sau sinh thời gian rất ngắn Đối với những trẻ có tuổi thai < 32 tuần chỉ bốn nghiên cứu nhỏ đã được đăng và chỉ có
ba trong số đó là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Khí trời thường sẽ không đủ để ổn định đối với trẻ sinh non, tuy nhiên, với việc dùng pulse oximetry hướng dẫn, những trẻ có tuổi thai <
32 tuần hầu hết có thể được ổn định với việc bắt đầu với nồng độ ôxy thở vào khoảng 30% Dùng thường quy ôxy 100% không thích hợp khi sử dụng lâu dài và hỗn hợp ôxy-khí trời phải
có sẵn ở phòng sinh cho phép điều chỉnh ôxy phân phối tùy thuộc vào tình trạng của trẻ Dữ liệu về độ bảo hòa ôxy quy chuẩn được đo bằng pulse oximetry trong khi vận chuyển sau sinh hiện nay không có sẵn và các bác sĩ thực hành không phải can thiệp ngay ngay trong giai đoạn này khi tần số tim thích hợp Trong giai đoạn vận chuyển sau sinh, độ bảo hòa phải tăng đều đặn từ khoảng 60 đến 80% trong 5 phút, đạt đến 85% và hơn khoảng 10 phút sau sinh Oximetry có thể xác định ngoài giới hạn này và giúp hướng dẫn phân phối nồng độ ôxy thở vào Đồng thời, hiện nay rõ ràng là thể tích lưu thông lúc sinh không được quản lý, hoặc là rất lớn hoặc là rất nhỏ, có thể có hại cho phổi đang còn non Thở áp lực dương thường quy (bóp bóng) có thể không thích hợp đối với trẻ sinh non đang tự thở Dữ liệu phòng sinh của trung bình áp lực dãn nở phổi đã thay đổi trong những năm gần đây Việc tin tưởng truyền thống vào bóng tự phồng, hoặc bóng gây mê hiện nay đã bỏ bởi sử dụng thiết bị ống chữ T Các thiết bị này cho phép phân phối điều khiển khi đặt vào bộ CPAP với đo áp lực đỉnh thở vào (PIP) trong khi bịt ống chữ T Bóng tự phòng không cần cung cấp khí có áp lực để phân phối lưu lượng khí, nhưng không thể phân phối CPAP và PIP không thể điều khiển quá áp lực của van an toàn thường đặt khoảng 40 cm H2O Bóng gây mê không thể phân phối CPAP chính xác và thậm chí trong tay người có kinh nghiệm, kết quả là thể tích phân phối khí khác nhau trong khi làm dãn nở phổi Cho thở CPAP sớm, được quản lý, hiện nay là phương tiện chính tiến hành
ổn định an toàn trẻ sinh non ngay sau sinh và các thiết bị cáo thể thực hiện việc này, như thiết
bị hồi sức trẻ Neopuff , là được khuyên CPAP trong phòng sinh làm giảm sự cần thiết thông khí cơ học (MV) và điều trị surfactant, mặc dù không dùng surfactant có thể làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi Một nhịp thở làm căng được duy trì trước khi bắt đầu CPAP tốt hơn làm bóp bóng bằng tay, lặp đi lặp lại ở trẻ đủ tháng, làm giảm sự cần thiết thông khí sớm và giảm tổn thương phổi tiếp tục Chỉ một số trẻ cần đặt ống nội khí quản trong phòng sinh Những trẻ
đó cần quyết định dùng surfactant dự phòng (xem sau), và những trẻ đó không đáp ứng với CPAP và thịp thở làm dãn nở lồng ngực điều khiển nhẹ qua ống T Nếu cần đặt ống nội khí quản, việc đặt đúng ống nội khí quản được xác định nhanh bằng thiết bị phát hiện CO2 bằng chỉ thị màu trước khi dùng surfactant và bắt đầu MV
Trang 5Trong giai đoạn ổn định trẻ, mọi cố gắng phải được thực hiện để tránh mất nhiệt để dự phòng
hạ thân nhiệt từ đó cải thiện việc cứu sống Dùng bóng polyethylene hoặc trùm dưới dàn sưởi bức xạ sẽ làm giảm hạ thân nhiệt trong quá trình chăm sóc và chuyển đến NICU ở những trẻ
có tuổi thai < 28 tuần, nhưng hãy còn không chắc chắn về cải thiện kết quả
Lời khuyên
(1) Nếu có thể, đình chỉ cặp tốn trong thời gian ít nhất 30–45 giây với việc giữ trẻ phía dưới mẹ để thúc đẩy việc truyền máu từ bánh rau đến thai (A).
(2) Phải quản lý ôxy khi hồi sức bằng việc sử dụng hỗn hợp ôxy-khí trời Nồng độ ôxy thấp nhất có thể phải được sử dụng trong khi ổn định trẻ, được đề nghị có đáp ứng là tăng thích hợp nhịp tim Nồng độ ôxy 30% là thích hợp để bắt đầu ổn định và điều chỉnh lên hoặc xuống phải theo hướng dẫn của pulse oximetry từ khi sinh về thông tin tần số tim (B).Độ bảo hòa bình thường trong khi vận chuyển ngay sau sinh ở trẻ sinh quá non có thể từ 40 đến 60%,đạt đến 50 đến 80% lúc 5 phút và phải > 85% lúc 10 phút Để tăng ôxy máu phải được tránh trong khi ổn định trẻ (B).
(3) Ở những trẻ tự thở, bắt đầu ổn định bằng CPAP ít nhất 5–6 cm H 2 O qua mặt nạ hoặc prongs mũi (B) Nếu thở không đủ, cân nhắc dùng phương thức thở làm căng liên tục để phục hồi phổi hơn là thở
áp lực dương tính ngắt quãng (B).
(4) Thông khí với thiết bị hình chữ T được ưa chuộng hơn bóng tự phồng hoặc bóng gây mê với mục đích tạo PEEP thích hợp (C).
(5) Nếu thông khí áp lực dương là cần thiết để ổn định trẻ, thì phải tránh thể tích lưu thông quá mức bằng cách kết hợp với các thiết bị hồi sức khác để đo hoặc hạn chế PIP trong khi đồng thời duy trì PEEP trong khi thở ra (D).
(6) Đặt ống nội khí quản phải thực hiện cho những trẻ không đáp ứng với với thông khí áp lực dương hoặc cần dùng điều trị surfactant (D).
(7) Nếu trẻ được đặt ống nội khí quản, việc xác định vị trí ống nằm trong khí quản phải được thực hiện bằng thiết bị biến đổi màu phát hiện CO 2 (D).
(8) Phải dùng túi nhựa hoặc quấn chặt dưới dàn sưởi bức xạ trong khi ổn định trẻ ở phòng sinh đối với những trẻ có tuỏi thai < 28 tuần để tránh hạ thân nhiệt (A).
ĐIỀU TRỊ Surfactant
Điều trị Surfactant đã cải cách chăm sóc hô hấp sơ sinh trên hai thập kỷ qua Hầu hết các khía cạnh dùng nó đã được kiểm tra trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, nhiều trong số các thử nghiệm đó đã được đưa ra xem xét có thính chất hệ thống
Rõ ràng là điều trị surfactant, dù để điều trị dự phòng hoặc điều trị cấp cứu cho trẻ bị hoặc có nguy cơ xuất hiện RDS, đã làm giảm nguy cơ tràn khí màng phổi (dò khí phổi) và tử vong sơ sinh.Các thử nghiệm tập trung xác định liều tối ưu, thời gian liều, phương pháp dùng tốt nhất
và chế phẩm surfactant tốt nhất, mặc dù nhiều nghiên cứu đã hướng dẫn đã chỉ ra kỷ nguyên của liều thấp steroid trước sinh và dùng CPAP
Liều và liều Surfactant nhắc lại
Trang 6Cần thiết có đội hồi sức/ổn định trẻ sơ sinh có kinh nghiệm để dùng surfactant Cần ít nhất là
100 mg/kg phospholipid, nhưng dữ liệu dược động học và lâm sàng đề xuất là 200mg/kg có thời gian bán hủy lâu hơn và đáp ứng ngay tức thì tốt hơn Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đều bơm nhanh và điều này làm cho sự phân bố surfactant tốt hơn Surfactant dự phòng cho trẻ có tuổi thai < 31tuần không những làmgiảm tử vong (RR 0.61; 95% CI 0.48–0.77; NNT 20)
và dò khí phổi (RR 0.62; 95% CI 0.42–0.89; NNT 50) so với dùng surfactant cấp cứu sau này,
mà còn làm cho một số trẻ giảm được đặt ống nội khí quản và dùng surfactant không cần thiết Mục đích dùng surfactant là điều trị cho toàn bộ trẻ có nguy cơ phát xuất hiện RDS càng sớm càng tốt, và cả những trẻ được cho là có nguy cơ rất cao phải dùng điều trị dự phòng trước khi chẩn đoán được thực hiện bằng điện quang Ở những trẻ cần dùng surfactant, MV cũng sẽ có thể tránh được bằng việc dùng kỹ thuật ‘INSURE’ (Đặt ống nội khí quản – Suractant – Rút ống chuyển sang dùng CPAP) Và phương pháp này đã được thấy ở một số thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng giảm sự cần thiết MV và giảm BPD sau này Điều trị Surfactant rõ ràng là phải cho càng sớm càng tốt trong liệu trình điều trị RDS Quyết định dùng surfactant càng sớm, cơ hội tránh thông khí thông khí càng lớn, mặc dầu sẽ phải dùng nhiều surfactant Sau khi dùng surfactant, sau thời gian khác nhau, có thể cần liều surfactant tiếp tục Trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã thấy rằng hai liều thì tốt hơn liều đơn và nghiên cứu với poractant alfa thấy rằng tối đa 3 liều so với liều đơn đã làm giảm tỷ lệ tử vong (13% so với 21%) và dò khí (9% so với 18%) Trước đây, dùng liều cứng nhắc nhưng có thể thực hành sử dụng quy trình liều mềm dẻo dựa trên thời gian liều nhắc lại trên tình trạng lâm sàng và sự cần thiết dùng ôxy của trẻ và có dữ liệu lâm sàng hỗ trợ tiếp cận này Điều trị Surfactant thêm bổ sung trong vài ngày đầu chỉ được nghiên cứu ở một số ít chủ đề và kết quả chỉ với đáp ứng cấp không có bằng chứng khác biệt của bất kỳ kết quả lâu dài nào
Các chế phẩm Surfactant
Có một số loại chế phẩm surfactant khác nhau được đăng ký để dùng cho trẻ sơ sinh bị RDS bao gồm surfactant tổng hợp (không có protein) và tự nhiên (có nguồn gốc từ phổi động vật) Surfactants tự nhiên tốt hơn surfactant tổng hợp về giảm dò khí phổi (RR 0.63; 95% CI 0.53– 0.75; NNT 25) và tử vong (RR 0.86; 95% CI 0.76–0.98; NNT 50) Surfactants tự nhiên bởi vậy được lựa chọn điều trị và chỉ có sẵn ở châu Âu Các thử nghiệm lâm sàng so sánh các surfactant có nguồn gốc từ phổi bò calfactant và beractant đã cho thấy không có sự khác biệt
về kết quả khi được dùng điều trị dự phòng hay cấp cứu Các thử nghiệm so sánh oractant alfa có nguồn gốc từ lợn với beractant có nguồn gốc từ bò khi điều trị cấp cứu riêng rẽ cho thấy cải thiện sự ôxy hóa nhanh hơn trước và giảm tử vong trong một thử nghiệm lâm sàng Một nghiên cứu tổng hợp đã chứng minh sự phù hợp để cứu sống toàn bộ khi dùng liều 200-mg/kg poractant alfa so với 100 200-mg/kg beractant hoặc 100 200-mg/kg poractant alfa để điều trị RDS đã được xác định (RR 0.29; 95% CI 0.10– 0.79; NNT 14) Các surfactants tổng hợp thế
hệ mới đang phát triển nhưng dữ liệu chưa được đăng ký để điều trị RDS ở trẻ sơ sinh
Bảng 2 Các chế phẩm Surfactant 2010
Tên gốc – Tên thương mại - Hãng sản xuất - Liều (thể tích)
Trang 7Bovactant - Alveofact - Bovine Lyomark (Germany) - 50 mg/kg/dose (1.2 ml/kg)
BLES1 BLES - Bovine BLES - Biochemicals (Canada) - 135 mg/kg/dose (5 ml/kg)
Poractant alfa – Curosurf - Porcine Chiesi Farmaceutici (Italy) - 100–200 mg/kg/dose (1.25–2.5 ml/kg)
Colfosceril palmitate1 – Exosurf - Synthetic GlaxoSmithKline (USA) - 64 mg/kg/dose (5 ml/kg)
Calfactant - Infasurf - Bovine ONY Inc (USA) - 105 mg/kg/dose (3 ml/kg)
Surfactant-TA1 – Surfacten - Bovine Tokyo Tanabe (Japan) - 100 mg/kg/dose (3.3 ml/kg)
Lucinactant – Surfaxin - Synthetic Discovery Labs (USA) Not licensed
Beractant – Survanta - Bovine Ross Labs (USA) - 100 mg/kg/dose (4 ml/kg)
1 Không có ở châu Âu.
Lời khuyên
(1) Những trẻ bị hoặc có nguy cơ bị RDS cao phải cho dùng chế phẩm surfactant tự nhiên (A).
(2) Điều trị dự phòng (trong vòng 15 phút sau sinh) phải cho dường như toàn bộ trẻ có tuổi thai < 26 tuần Điều trị dự phòng cũng phải cho toàn bộ trẻ thiếu tháng bị RDS cần đặt ống nội khí quản để ổn định (A).
(3) Phải cho surfactant cấp cứu sớm đối với những trẻ chưa được dùng nếu có bằng chứng RDS (A) Các đơn vị khác nhau cần xây dựng các protocols khác nhau để khi can thiệp tiến triến của RDS theo tuổi thai và điều trị trước đó bằng steroids trước sinh (D) Poractant alfa bắt đầu với liều 200 mg/kg tốt hơn liều 100 mg/kg của Poractant alfa hoặc beractant để điều trị RDS trung bình đến nặng (B).
(4) Cân nhắc rút ống nội khí quản ngay (hoặc sớm) để chuyển sang hỗ trợ hô hấp không xâm nhập (CPAP hoặc thông khí áp lực dương ngắt quãng qua mũi NIPPV) sau khi dùng surfactant, để ổn định trẻ tiếp tục (B).
(5) Nên dùng liều surfactant thứ hai hoặc đôi khi liều thứ 3 nếu có bằng chứng RDS tiếp tục như khi cần ôxy kéo dài và cần MV (A).
Hỗ trợ ôxy qua giai đoạn ổn định
Gần đây không có bằng chứng chắc chắn nào hướng dẫn nồng độ ôxy mục tiêu tối ưu trong khi điều trị RDS cấp Qua giai đoạn ổn định ban đầu, dữ liệu cho thấy rằng độ bảo hòa ôxy mục tiêu ở trẻ thiếu tháng được hỗ trợ ôxy phải được duy trì giữa 85 và 93% và không vượt qua 95%, mục đích làm giảm nguy cơ bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non (ROP) và loạn sản phổi BPD Các nghiên cứu lớn xác định hiệu quả làm giảm tiến triển của ROP có lợi có thể bằng độ bảo hòa ôxy mục tiêu cao hơn, đã thất bại trong bất kỳ sự cải thiện nào về kết quả bệnh võng mạc, tuy nhiên, những trẻ dùng ôxy cao hơn đã có nhiều triệu chứng hô hấp và tăng tần suất phụ thuộc ôxy lâu dài Dường như logic là tránh dùng ôxy quá mức ở bất kỳ thời gian nào, khi không có lý do để chắc chắn rằng trẻ trong ít ngày đầu sau khi sinh dung nạp ôxy cao tốt hơn sau này Tuy nhiên, hiện tại không có dữ liệu cho thấy giới hạn thấp hơn nào về độ bảo hòa ôxy mục tiêu là an toàn Có dữ liệu đề xuất rằng độ bảo hòa ôxy giao động có thể có hại vì nó
Trang 8có liên quan đến tăng tần suất bị ROP Độ bảo hòa ôxy mục tiêu tối ưu hy vọng sẽ được xác định sau khi hoàn thiện các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn gần đây ở USA, Canada, Australia, New Zealand và ở UK
Lời khuyên
(1) Ở những trẻ đang dùng ôxy, độ bảo hòa ôxy phải được duy trì giữa 85 và 93% (D).
(2) Sau khi dùng surfactant tránh ôxy máu cao bằng cách giảm FiO 2 (C).
(3) Tránh giao động SaO 2 ở giai đoạn sau sinh (D).
Vai trò của CPAP trong điều trị RDS
CPAP mũi hiện nay sử dụng như là biện pháp thay thế MV để tiến hành hỗ trợ hô hấp cho nhiều trẻ bị RDS, và một số có thể được điều trị bằng CPAP mà không dùng điều trị surfactant Dùng CPAP càng sớm, thì cơ hội tránh MV càng cao (RR 0.55; 95% CI 0.32–0.96; NNT 6) Khi
áp dụng từ khi sinh, CPAP làm giảm sự cần thiết điều trị bằng surfactant và MV ,và có thể có khả năng làm giảm sự cần thiết phải chuyển trẻ bị RDS nhẹ lên tuyến ba Tuy nhiên, trẻ không được dùng surfactant sẽ có nguy cơ xuất hiện tràn khí màng phổi cao hơn CPAP làm giảm sự cần thiết đặt lại ống nội khí quản sau khi rút ống nội khí quản sau MV và ít nhất ở mức áp lực 5
cm H2O cần thiết để đạt điều này Không có bằng chứng ghi nhận bất kỳ sự khác biệt nào về kết quả lâu dài trong số các thiết bị khác nhau được dùng thực hiện CPAP mũi, nhưng các nghiên cứu đã cho thấy rằng ngạnh mũi đôi có giao diện tốt hơn ngạnh đơn trong việc làm giảm sự cần thiết đặt lại ống nội khí quản (RR 0.59; 95% CI 0.41–0.85; NNT 5)
Lời khuyên
(1) CPAP phải được bắt đầu sau sinh cho những trẻ có nguy cơ bị RDS, như những trẻ có tuổi thai
<30 tuần không cần MV, cho đến khi tình trạng lâm sàng của nó có thể được đánh giá (D).
(2) Nên dùng ngạnh mũi đôi hơn là ngạnh mũi đơn vì nó làm giảm sự cần thiết đặt ống nội khí quản và
áp lực phải đặt ít nhất là 5 cmH 2 O (A).
(3) Phải cân nhắc dùng CPAP kết hợp với dùng surfactant cấp cứu, sớm cho những trẻ bị RDS mục đích giảm sự cần thiết phải MV(A).
CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC (MV)
Mục đích của MV là đưa khí máu đạt đến mức có thể chấp nhận được với nguy cơ tổn thương phổi tối thiểu, tổn thương huyết động và các trường hợp bất lợi khác như hạ CO2 máu hậu quả
có thể gây tổn thương thần kinh, có thể xảy ra Trước khi có sẵn surfactant, MV đã cho thấy làm giảm tử vong do RDS MV có thể thực hiện bằng các kiểu thông thường, như thông khí áp lực dương tính ngắt quảng (IPPV) hoặc thông khí giao động tần số cao (HFOV) Nguyên lý của
MV là ổn định phổi sau khi bổ sung thể tích phổi tối ưu với PEEP phù hợp hoặc áp lực làm căng liên tục (CDP) ở HFOV để giữ phổi mở trong toàn bộ chu kỳ thở Kỹ thuật thông khí là rất quan trọng hơn kiểu thông khí và phương pháp thành công nhất ở mỗi đơn vị riêng biệt phải được tận dụng HFOV có thể hữu ích khi điều trị cấp cứu những trẻ bị suy hô hấp nặng khi đang IPPV HFOV cấp cứu làm giảm dò khí phổi mới (RR 0.73; 95% CI 0.55–0.96; NNT 6)
Trang 9nhưng có liên quan đến tăng nguy cơ xuất huyết não thất [RR 1.77; 95% CI 1.06–2.96; con số cần làm tổn hại 6] ở những trẻ sinh non nếu không dùng quy trình hỗ trợ thể tích phổi Toàn bộ các kiểu MV đều có thể gây tổn thương phổi Tổn thương phổi trong thời gian trước mắt có thể dẫn đến dò khí như tràn khí màng phổi hoặc ứ khí tổ chức kẻ phổi và lâu dài có thể gây ra BPD Sự quá mức phải được cân nhắc nếu trẻ đang bị tổn thương khi MV sau khi dùng surfactant hoặc bất kỳ khi nào tăng áp lực đường thở trung bình tiếp theo sau khi tăng sự cần thiết dùng ôxy Tìm PEEP tối ưu cho thông khí thông thường, mỗi một lần tăng mức PEEP phải được đánh giá đáp ứng với mức FiO2, CO2 và theo dõi các thông số cơ học của phổi CDP tối ưu khi thở HFOV là khoảng 1–2 cm H2O trên áp lực đóng được xác định bởi hạ bớt ôxy trong khi giảm bậc thang áp lực đường thở trong quy trình bổ sung thể tích phổi Cần tránh
hạ CO2 máu vì nó liên quan đến tăng nguy cơ BPD và màng trắng quanh não thất Thể tích lưu thông cần thiết tăng theo tăng tuổi sau sinh, đặc biệt ở trẻ có cân nặng quá thấp Khi trao đổi khí thỏa đáng đã đạt được và có sự khởi động hô hấp tự nhiên, bắt đầu cai máy ngay bằng cách giảm đầu tiên là giảm PIP (là tác nhân hay gây tổn thương phổi nhất)
Lời khuyên
(1) Phải dùng MV để hỗ trợ cho những trẻ bị suy hô hấp vì MV cải thiện khả năng cứu sống trẻ (A) (2) Tránh hạ CO 2 vì hạ CO 2 liên quan đến tăng nguy cơ BPD và màng trắng quanh não thất (B).
(3) Cài đặt MV phải được điều chỉnh thường xuyên với mục đích duy trì thể tích phổi tối ưu (C).
(4) Thời gian MV phải tối thiểu để giảm tác dụng gây tổn thương của nó lên phổi (B).
TRÁNH HOẶC GIẢM BỚT THỜI GIAN THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Hiện nay rõ ràng là có sự liên quan giữa MV qua ống nội khí quản và xuất hiện biến chứng BPD và biến chứng phát triển thần kinh Can thiệp được thiết kế phải tránh hoặc rút ngắn MV bao gồm việc điều trị bằng caffeine, CPAP hoặc thông khí áp lực dương ngắt quãng qua mũi (NIPPV) kèm hoặc không kèm với, INSURE, tăng CO2 có thể chấp nhận được, và cai máy tích cực với rút ống nội khí quản sớm
Điều trị Caffeine
Methylxanthines đã được sử dụng thời gian dài để điều trị ngừng thở ở trẻ sinh thiếu tháng và
và tạo thuận lợi rút ống nội khí quản thành công sau MV Cho đến gần đây, chỉ những lợi ích trong thời gian ngắn đã được biết Nghiên cứu Caffeine đối với ngừng thở của trẻ thiếu tháng (Caffeine for Apnea of Prematurity - CAP) đã chú ý đến tác dụng kéo dài của điều trị caffeine cho trẻ sơ sinh Trong một thử nghiệm lâm sàng chu sinh lớn nhất, 2,006 trẻ sinh non có cân nặng < 1,250g đã được dùng ngẫu nhiên caffeine hoặc placebo trong 10 ngày sau sinh, tiếp tục cho đến khi các thầy thuốc xác định việc điều trị ngừng thở không cần thiết phải tiếp tục Những trẻ được dùng caffeine thôi thông khí sớm hơn một tuầnso với nhóm dùng placebo, với giảm phù hợp rõ rệt BPD (36% so với 47%) Có giảm nhất thời điều chỉnh cân nặng trong khi điều trị, tuy nhiên, theo dõi lúc 18 tháng đã xác nhận cải thiện kết quả đối với những trẻ được điều trị caffeine, với giảm đồng thời kết quả tử vong và rối loạn thần kinh [tỉ suất chênh (OR) 0.77; 95% CI 0.64–0.93], giảm tần suất bại não (OR 0.58; 95% CI 0.39–0.87) và trì trệ nhận
Trang 10thức (OR 0.81; 95% CI 0.66–0.99) Các phân tích dưới nhóm từ nghiên cứu thuần tập CAP đã đưa ra rằng những trẻ đang MV và được bắt đầu dùng caffeine sớm nhất có biểu hiện thu được nhiều lợi ích nhất Caffeine phải được xem như một phần chăm sóc thường quy đối với nhiều trẻ sinh non bị RDS nhanh chóng rút ống nội khí quản
Thông khí áp lực dương ngắt quãng qua đường mũi
NIPPV là một điều trị mới hứa hẹn khác giúp giữ trẻ thôi MV Hiện nay có nhiều thử nghiệm cho thấy giảm sự cần thiết đặt lại ống nội khí quản ở những ngày sau rút ống nội khí quản khi NIPPV so với CPAP NIPPV có thể được sử dụng như là phương thức ban đầu thực hiện hỗ trợ hô hấp với một số bằng chứng cải thiện kết quả hô hấp Có thể cân nhắc khác nhau trong các phương pháp được giao phân phối NIPPV và không một xác nhận vào các nghiên cứu nào đủ mạnh để cho thấy giảm BPD Điều này sẽ rất được hy vọng qua thử nghiệm NIPPV ở Canada đang thực hiện gần đây
Tăng CO 2 có thể chấp nhận
Mức PaCO2 cao hơn có thể chấp nhận trong quá trình cai máy cũng đã được thử nghiệm làm thuận tiện việc rút ống nội khí quản sớm hơn Mặc dù dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng đang còn hạn chế để hỗ trợ tiếp cận này, các nhà lâm sàng chấp nhận tăng CO2 và nhiễm toan hô hấp trung bình trong thời gian cố gắng giảm thời gian MV Một nghiên cứu theo dõi được xuất bản gần đây ở Canada đã cho thấy rằng sự bổ sung đó vào protocol cai thông khí
đã dẫn đến việc rút ống nội khí quản sớm hơn nói chung giảm thời gian MV Protocol này gợi ý rằng pH dung nạp được có thể giảm đến 7.22 trong 5 ngày đầu và xuống 7.20 sau đó đối với những trẻ cho phép để cai hỗ trợ hô hấp
Cai máy tích cực và các kiểu thông khí thôngthường
Một khi được ổn định với MV, trẻ bị RDS phải được cai máy tích cực để thực hiện rút ống nội khí quản, đây là cách an toàn về lâm sàng và trẻ có khí máu có thể chấp nhận được Việc rút ống nội khí quản có thể thành công khi áp lực trung bình từ 6–7 cm H2O với các kiểu thông khí thông thường và từ 8–9cm H2O với CDP khi thở HFOV, thậm chí ở hầu hết trẻ sinh non Giữ trẻ sinh rất non ổn định khi MV tần số thấp trong thời gian dài hơn không cải thiện điều kiện rút ống nội khí quản thành công Rút ống nội khí quản chuyển sang nCPAP giảm nguy cơ đặt lại ống nội khí quản (RR 0.62; 95% CI 0.49–0.77; NNT 6) [79] Thông khí với sự nổ lực của bệnh nhân (Patient-triggered), hoặc thông khí đồng bộ (synchronised ventilation) có thể rút ngắn thời gian MV trong quá trình cai máy ở trẻ rất non, tuy nhiên không có bằng chứng về bất kỳ hữu ích lâu dài nào ở trẻ đủ tháng về số trẻ được cứu sống hoặc giảm BPD Thông khí thể tích lưu thông mục tiêu có thể hữu ích trong việc tránh làm căng quá mức gây tổn thương và giảm hạ CO2, và các thử nghiệm phân tích tổng hợp nhỏ về can thiệp này đã cho thấy rút ngắn thời gian thông khí, giảm tỷ lệ tràn khí màng phổi và xu hướng theo hướng giảm BPD
Lời khuyên
(1) Phải dùng Caffeine cho những trẻ bị ngừng thở và làm thuận tiện cho việc cai MV (A) Caffeine phải được cân nhắc cho những trẻ có nguy cơ cao cần thông khí, như những trẻ có cân nặng lúc sinh
<1,250 g, những trẻ đã được điều trị với CPAP hoặc NIPPV (B).