giải pháp điều trị hen ở việt nam

Gánh nặng Hen  Hen và COPD là 2 bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất, đều thuộc vào nhóm bệnh phổi tắc nghẽn nhưng khác nhau về bản chất tắc nghẽn: Hen – tắc nghẽn có thể hồi phục hoàn toàn

TS Nguyễn Viết Nhung Trưởng tiểu ban Bệnh phổi tắc nghẽn

Hội lao và bệnh phổi Việt Nam

GIẢI PHÁP CHO QUẢN LÝ HEN VÀ COPD Ở VIỆT NAM

NỘI DUNG

1 Gánh nặng Hen và COPD toàn cầu và ở Việt Nam

2 Các thành tựu trong quản lý Hen và COPD

Phần I:

Gánh nặng Hen và COPD

Gánh nặng Hen

 Hen và COPD là 2 bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất, đều thuộc vào nhóm bệnh phổi tắc nghẽn nhưng khác nhau về bản chất tắc nghẽn: Hen – tắc nghẽn có thể hồi phục hoàn toàn, trái lại COPD – tắc nghẽn không thể hồi phục hoàn toàn

 Trong cuộc họp Đại hội đồng Sức khỏe Thế giới lần thứ 61 năm 2008, Bà Magaret Chan, Tổng Giám đốc WHO đã cảnh báo “hen đang tăng lên ở khắp mọi nơi”

 Hen là bệnh dị ứng do rất nhiều nguyên nhân gây nên, bệnh phát sinh ở mọi lứa tuổi, diễn biến lâu dài, có nhiều biến chứng ảnh hưởng đến đời sống và khả năng lao động của người bệnh nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng

 Những tiến bộ của y học đã giúp chúng ta càng ngày càng hiểu sâu sắc hơn về bệnh nguyên, bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị hen

 Tuy nhiên, tỷ lệ mắc hen trong cộng đồng không giảm đi mà lại có xu hướng ngày càng tăng lên, tỷ lệ tàn phế, tử vong và những tổn hại kinh tế, xã hội do bệnh gây ra ngày càng cao Theo báo cáo của WHO, hiện thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen và khoảng 250 000 tử vong do hen (4) Tỷ lệ này khác nhau ở mỗi khu vực, quốc gia từ 1 - 18% dân số, ước tính số hiện mắc sẽ tăng lên 400 triệu vào năm 2025

 Sử dụng thuốc và hóa chất tùy tiện

 Nhịp sống căng thẳng nhiều stress

 Khí hậu khắc nghiệt, nóng và ẩm của những nước bên bờ đại dương

 Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho việc điều trị hen lên đến hàng chục tỷ đô la mỗi năm

 Chi phi khám chữa bệnh hen:

 Mức độ kiểm soát của từng bệnh nhân / cơn cấp (đắt gấp nhiều lần dự phòng)

 Chi phí gián tiếp chiếm một tỷ lệ quan trọng

 KQ NC: Đa số người hen có thể sống bình thường hoặc gần bình thường và các chi phí trên có thể giảm một nửa nếu người bệnh được phát hiện, điều trị, quản

lý và dự phòng đúng hướng Có thể ngăn ngừa được 70 – 80 % các trường hợp

tử vong do hen (4)

Gánh nặng COPD

 COPD là bệnh phổi đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở mạn tính không thể hồi

phục hoàn toàn, gặp chủ yếu từ 40 tuổi trở lên

 Năm 2008, dựa trên số liệu của 193 nước thành viên, WHO đã dự báo COPD sẽ xếp hàng thứ 3 trong các bệnh gây tử vong hàng đầu vào năm 2030

 COPD tăng lên có liên quan đến việc tăng tiêu thụ thuốc lá, các ô nhiễm trong nhà.; ô nhiễm công nghiệp, đô thị hóa và đặc biệt sự già đi của dân số toàn thế giới

 Tỷ lệ hiện mắc COPD trên toàn cầu được ước tính là 9 – 10% trong lứa tuổi ≥

40 Tuy nhiên rất khác nhau ở các khu vực và các quốc gia tùy thuộc vào phương pháp nghiên cứu (10)

 Tỷ lệ mắc COPD ở nam giới cao có thể một phần do sự cộng hưởng yếu tố nguy

cơ là hút thuốc lá ở nam giới cao hơn

 Nghiên cứu BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease study) công bố kết quả

về tỷ lệ mắc của 12 điểm ở 12 quốc gia: cao nhất tại Cape Town 22,2% nam và 16,7% nữ giới Các điểm châu Á: Quảng Châu - nam là 9,3% và nữ là 5,1 % Manila 18,8% ở nam và 6,8% ở nữ giới (2)

Gánh nặng COPD toàn cầu: Báo cáo BOLD

*Ordered by descending prevalence of ever-smoking patients ≥40 years old Buist et al Lancet 2007

Gánh nặng COPD

 Đánh giá khoa học về gánh nặng kinh tế xã hội của COPD còn chưa nhiều, chủ yếu ở một số nước phát triển

 Ở Mỹ, chi phí y tế cho COPD ước tính năm 2002 là 32,1 tỷ

đô la, trong đó 18 tỷ là chi phí trực tiếp cho điều trị và 18,1

tỷ là chi phí gián tiếp

 Các chi phí này rất phụ thuộc vào quản lý điều trị dự phòng tránh các đợt cấp phải nằm viện

 Chi phí nằm viện sẽ chiếm trên 70% chi phí tổng thể cho điều trị COPD

 Đối với các nước đang phát triển, xét trên góc độ kinh tế, COPD rất có thể là những gánh nặng rất đáng kể đối với các gia đình và xã hội (10)

Một vài con số so sánh

http://www.copd-international.com/library/statistics.htm

Nguyên nhân tử vong 2004-2030

Tình hình Hen ở Việt Nam

 Hiện nay chưa có số liệu ước tính về gánh nặng bệnh hen trên phạm

vi toàn quốc, ta vẫn ước tính khoảng 5% dân số mắc hen

 Gần đây chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu dịch tễ và tình hình kiểm soát hen của dân cư Thủ đô Hà Nội (3) cho thấy:

khác có ý nghĩa theo nhóm tuổi

thông khí phổi là 2,7%, nam 2,6%, nữ 2,9%

trong đó khoảng 2,3 triệu người đang cần điều trị để đạt được kiểm soát

Tỷ lệ nghi hen sau phỏng vấn sàng lọc

 Tỷ lệ nghi hen là 15,1 %, nam 15% và nữ 15,3%.

30 và bắt đầu tăng lên từ nhóm tuổi trên 30

0-Nhóm 11-20

Nhóm 21-30

Nhóm 31-40

Nhóm 41-50

Nhóm 51-60

Nhóm 60+

Nhóm 21-30

Nhóm 31-40

Nhóm 41-50

Nhóm 51-60

Nhóm 60+

Số người đã từng bị khò khè hoặc thở rít: 443 người, chiếm tỷ lệ

15,3%, Ở nhóm dưới 10 tuổi =14 %, giảm hơn ở nhóm 11-30, tăng dần bắt đầu từ nhóm trên 31,

Tỷ lệ khò khè hoặc thở rít trong 12 tháng qua

Nhóm 21-30

Nhóm 31-40

Nhóm 41-50

Nhóm 51-60

Nhóm 60+

% BÌnh thường Khò khè hoặc thở rít

Tỷ lệ có khò khè hoặc thở rít trong 1 năm gần đây là 9,3%.

Phân bố theo tuổi cũng tương tự như tỷ lệ đã từng biểu hiện khò khè và thở rít từ trước đến nay

Tỷ lệ đã từng được chẩn đoán là Hen

Số người đã từng được chẩn đoán mắc hen 173 người chiếm

tỷ lệ 6,0 %, ở nam giới 5,5% và ở nữ giới 6,6 %

Tỷ lệ đã từng được chẩn đoán là hen theo tuổi

0-Nhóm 11-20

Nhóm 21-30

Nhóm 31-40

Nhóm 41-50

Nhóm 51-60

Nhóm 60+

Phân bố theo tuổi tương tự tỷ lệ đã từng bị khò khè và đang bị khò khè trong 12 tháng qua: cao ở nhóm dưới 10 tuổi, thấphơn ở nhóm 11-30 và tăng theo tuổi sau 31 tuổi

Tỷ lệ mắc hen đƣợc chẩn đoán trong thời gian điều tra:

Khám lâm sàng: 535

Đo chức năng phổi hoặc PEF 445

Làm test hồi phục phế quản: 91

Khẳng định chẩn đoán hiện đang mắc Hen: 77 = 2,7%

Phân bố theo tuổi và giới nhƣ sau:

Tình hình Hen ở Việt Nam

 Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã khảo sát chi phí y tế trong điều trị hen tại cộng đồng, nhìn chung người dân chi cho điều trị hen là thấp

 Hàng năm chi phí cho điều trị hen dưới 300 000 đồng (năm 2007) chiếm 78%

các bệnh nhân được hỏi,

 Số liệu này song hành với mức thu nhập của người dân tương đối thấp (72% số

hộ gia đình có thu nhập trung bình / đầu người từ 200 000 đến 500 000

đồng/tháng)

 Ngược lại số liệu về chi phí gián tiếp lại khá cao với con số là 100% số bệnh nhân nằm viện cần có ít nhất một người nhà chăm sóc và thời gian phải nghỉ việc vì hen từ 10 đến 30 ngày một năm chiếm 43 % số người bệnh hen, và trên

30 ngày 1 năm chiếm 25% số người bệnh hen

 Như vậy ta có thể ước tính những chi phí gián tiếp cho hen là một gánh nặng không nhỏ với gia đình và xã hội

Gánh nặng COPD ở Việt Nam

 Đối với COPD, chúng ta đã có số liệu đầy đủ hơn về gánh nặng dịch tễ mang tính đại diện toàn quốc thông qua đề tài cấp nhà nước (2) về dịch tễ và các biện pháp chẩn đoán điều trị COPD ở Việt Nam được tiến hành năm 2007-2009 Nghiên cứu được thiết kế và thực hiện theo tiêu tiêu chuẩn quốc tế, kết quả cho thấy : Tỷ lệ COPD ≥ 40 tuổi là 4,2%, nam: 7,1%, nữ: 1,9%; Nông thôn: 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6 %; Miền Bắc: 5,7%, miền Trung: 4,6%, miền Nam: 1,9% Dựa trên số liệu này đã ước tính ở nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD cần chẩn đoán và điều trị

 Yếu tố nguy cơ COPD ở Việt Nam

 hàng đầu là hút thuốc lá, thuốc lào

 Nhiên liệu dùng đun bếp cũng có mối liên quan tới tỷ lệ mắc COPD: Đun bằng rơm, củi làm tăng tỷ lệ mắc COPD có ý nghĩa so với đun bằng ga

 Tuổi trên 40 và nam giới có liên quan chặt chẽ với nguy cơ cao mắc COPD

 Các yếu tố khác như nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường khác không thấy có mối liên quan có ý nghĩa đến tỷ lệ mắc COPD

Gánh nặng COPD ở Việt Nam

 Chi phí nằm viện đối với đợt cấp COPD rất cao với thời gian nằm viện trung bình là 10 ngày và chi phí trung bình là 5,5 triệu đồng

 Về gánh nặng kinh tế cho điều trị COPD trong cộng đồng:

 Tổng chi phí y tế cho điều trị COPD một năm trung bình khoảng 1 triệu đồng,

 Cao hơn ở thành thị, thấp hơn ở miền núi và nông thôn

 Phân tích chi tiết hơn về chi phí nằm viện và điều trị tại nhà cho thấy ở

khu vực các tỉnh miền Trung có chi phí nằm viện cao hơn chi phí

điều trị tại nhà , trong khi ở khu vực các tỉnh miền Nam chi phí nằm

viện lại thấp hơn chi phí điều trị tại nhà

 Nói chung, kể cả hen và COPD, điều trị ngoại trú tại nhà là định hướng phù hợp, tránh các đợt cấp phải nằm viện là mô hình quản

lý hiệu quả nhất cần được áp dụng rộng rãi

Phần II:

Thành tựu trong điều trị

và quản lý Hen - COPD

Thành tựu về chẩn đoán điều trị Hen

 Về mặt y học, đã có hàng loạt các công trình nghiên cứu lớn trên thế giới

chứng minh hiệu quả của việc quản lý điều trị hen và COPD

 Đối với hen, nghiên cứu GOAL (Gaining Optimal Asthma controL) đã chứng minh rằng hen có thể kiểm soát hoàn toàn và đưa ra khái niệm “kiểm soát hen triệt để” (8)

 Điều trị hen chủ yếu là điều trị dự phòng ngoài cơn hen, đồng thời, nhận biết,

xử trí và điều trị cắt cơn hen cấp trong mọi tình huống có vai trò cứu sống

người bệnh Phác đồ GINA đề xuất đã được cụ thể hóa trong “Hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị hen” (1) do Bộ Y tế ban hành năm 2010

 Các phác đồ tối ưu, phác đồ thay thế, điều trị ban đầu, tăng giảm bước điều trị

và khi nào ngừng điều trị cũng đã được hướng dẫn

 Tuy nhiên thực tiễn kiểm soát hen trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói

riêng cũng vẫn ở một mức rất khiêm tốn Nói chung mới chỉ có khoảng 5% số

bệnh nhân hen được kiểm soát tốt Ngay ở Hà Nội, nghiên cứu của chúng tôi với các biện pháp can thiệp cũng mới chỉ đạt được 40%

Thành tựu về chẩn đoán điều trị COPD

 Đã có một loạt các nghiên cứu với số lượng lớn các BN và được thiết kế khoa học theo dõi trong thời gian dài như:

 EUROSCOP (European Respiratory Society study on chronic obstructive

pulmonary disease, 3 năm),

 ISOLDE (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease, 3 năm),

 LHS II (Lung Health Study II, 3.3 năm),

 BRONCUS (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, 3 năm)

 TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health, 3 năm),

 UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with

Tiotropium,4 năm)

 Điều trị COPD bao gồm điều trị đợt cấp và điều trị giai đoan ổn định (5)

 Đợt cấp là nỗi “kinh hoàng” của BN COPD, giá thành cao và là yếu tố làm tăng tốc độ suy giảm CNHH, giảm chất lượng cuộc sống, tăng tử vong

 Vì vậy, đợt cấp COPD cần được phát hiện sớm và điều trị hiệu quả với 4 thành phần cơ bản đó là: thuốc giãn phế quản, corticoid đường toàn thân, kháng sinh

và ô xy, có thể kết hợp thông khí hỗ trợ không xâm nhập hoặc xâm nhập

Thành tựu về chẩn đoán điều trị COPD

 Điều trị COPD giai đoạn ổn định có vai trò hết sức quan trọng,

 Làm chậm quá trình tiến triển bệnh,

 Cải thiện được tình trạng sức khỏe, chất lượng sống, và

 Giảm tỷ lệ tử vong

 Điều trị COPD giai đoạn ổn định bao gồm:

 Cai nghiện thuốc lá, vắc xin phòng cúm và phế cầu, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, ICS/LABA dạng hít khi có ≥ 1 đợt cấp/năṃ, áp dụng sớm

chương trình điều trị phục hồi chức năng hô hấp và điều trị sớm các đợt cấp

 Thuốc cho giai đoạn nặng và rất nặng thì ICS/LABA và Tiotropium được xem là bộ 3 điều trị tối ưu cho COPD ổn định

Khoảng trống giữa nghiên cứu và thực tiễn

 Phác đồ điều trị thích hợp (thuốc và không dùng thuốc) có thể

mang lại kết quả lâm sàng tốt: Giảm triệu chứng, tăng khoảng

cách đi bộ 6 phút, tăng chất lượng cuộc sống, tăng bão hòa ô xy máu, giảm áp lực CO2 máu,

 Tuy nhiên,

 Vậy nguyên nhân nào đưa đến khoảng trống khác biệt giữa khả năng của y học điều trị bệnh hiệu quả với thực tế hiệu quả mang lại cho người bệnh còn nhiều hạn chế ?

Phần III:

Một số vấn đề của Việt Nam

Hê thống y tế

kinh tế, thể hiện ở tuổi thọ trung bình và chỉ số HDI của người dân Việt Nam khá cao

tuyến huyện và tuyến xã gắn liền với chăm sóc sức khỏe ban đầu đóng vai trò rất quan trọng

khám vượt tuyến  quá tải của tuyến tỉnh và trung ương

tính, đặc biệt là hen và COPD

 Chủ quan: YTCS chưa hấp dẫn với người dân do thiếu thầy thuốc, thiếu trang thiết bị, cơ sở hạ tầng thiếu thốn lạc hậu

 Khách quan: tácđộng của cơ chế thị trường, dân trí, …

MẠNG LƯỚI CHỐNG LAO và BỆNH PHỔI VIỆT NAM

CTCL CÁC TỈNH KHU VỰC A VÀ B1

BỘ Y TẾ

SỞ Y TẾ

Y TẾ TUYẾN HUYỆN

TỔ CHỐNG LAO TUYẾN HUYỆN

BV LAO & BỆNH PHỔI TW

CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA

Y TẾ TUYẾN XÃ

CÁN BỘ CHỐNG LAO

CTCL CÁC TỈNH KHU VỰC B2

BV PHẠM NGỌC THẠCH

CTCL TP HCM

Quản lý hành chính nhà nước Quản lý chuyên môn kỹ thuật

BV71TW BVLBPTWPY

BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

“CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA”

Hiểu biết về hen và COPD

 Hiểu biết về hen và COPD của người dân còn rất

hạn chế

 Nghiên cứu của chúng tôi(2) cho thấy:

 chỉ có 4,3% người dân đã từng nghe về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay COPD

 78% người dân thủ đô được hỏi không biết hen có thể kiểm soát được,

 55 % số thầy thuốc cơ sở được hỏi không biết hen

được quản lý theo dõi như thế nào

 Đây là một trở ngại rất lớn cho việc quản lý hen và COPD có hiệu quả ở nước ta

Bảo hiểm y tế Việt Nam

 Về phía Bảo hiểm y tế (BHYT) cũng chứa đựng những vấn đề

 Về phía y tế: thực trạng chất lượng chuyên môn của tuyến y tế

cơ sở có thể chưa đạt chuẩn, lạm dụng thuốc, … là một lý do

để BHYT chưa chi trả cho các dịch vụ điều trị dự phòng quản

lý hen và COPD tại tuyến cơ sở

Phần IV:

Giải pháp quản lý Hen và COPD ở Việt Nam

TẠI CỘNG ĐỒNG

Cơ sở lý luận

 Nhu cầu lớn: ước tính có khoảng 5 triệu người mắc hen và 1,3 triệu người mắc COPD

 Y học có thể điều trị kiểm soát được hen và COPD

 Vấn đề là ở chỗ cần kết nối sao cho DỊCH VỤ CHUẨN đến được với NGƯỜI CẦN (sẵn có và tiếp cận)

 WHO khuyến cáo: đối với các nước đang phát triển như Việt Nam, giải pháp quản lý các bệnh mạn tính như hen và COPD cần xây dựng trên nguyên tắc “lấy người bệnh làm trung tâm”

nghĩa là tiếp cận từ triệu chứng ban đầu, chẩn đoán và xử trí sớm ngay từ tuyến cơ sở (8)

 Điều này mang lại lợi ích : Chống quá tải tuyến trên, chi phí y

tế thấp, cải thiện chất lượng quản lý các bệnh mạn tính

Cơ sở lý luận

 Nâng cao năng lực thực hành xử trí tốt bệnh hô hấp bao gồm hen, COPD, viêm phổi và lao cho YTCS (cán bộ và các

trang thiết bị)

 Mặt khác, cần truyền thông giáo dục sức khỏe cho nhân dân

về bệnh và đặc biệt là truyền thông để người dân hiểu và sử

dụng dịch vụ có chất lượng tại y tế tại cơ sở mà chúng ta vừa

tăng cường năng lực

thấy việc quản lý bệnh phổi mạn tính như hen và

Assessing Community-Based Approaches to Asthma

Control: The Controlling Asthma in American Cities Project

Elizabeth J Herman, Paul L Garbe, and Michael A McGeehin

Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine,

Vol 88, Suppl 1, 2010

• BN có thể nhận được chẩn đoán và điều trị tốt

nhưng họ không được CĐ và ĐT đầy đủ

• Tiếp cận theo bệnh là cần thiết

• Mục tiêu GARD: CĐ, ĐT và Tư vấn BN tốt hơn

COPD: Phá hủy cấu trúc phổi do phản ứng viêm mạn tính tăng BCĐNTT

HEN: Viêm mạn tính đường thở tăng bạch cầu ái toan