chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (2011)

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Chẩn đoán và đánh giá: những điểm chính  Chẩn đoán lâm sàng nên được hướng tới ở bất cứ bệnh nhân nào có khó thở, ho,

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng Bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính

Dịch: TS Nguyễn Thanh Hồi Trung tâm Hô hấp – BV Bạch Mai

Sáng kiến toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn

Sơ đồ tổ chức của GOLD

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Định nghĩa COPD

và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn

đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và khí độc hại

mức độ nặng ở mỗi bệnh nhân

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Cơ chế tắc nghẽn đường thở trong COPD

Bệnh đường thở nhỏ

• Viêm đường thở

• Xơ hóa đường thở, tắc nhầy

• Tăng sức cản đường thở

Phá hủy nhu mô

• Đứt gãy các sợi liên kết quanh phế nang

• Giảm sức đàn hồi

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG DẪN KHÍ

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Gánh nặng COPD

hàng đầu trên thế giới

những thập kỷ tới do gia tăng tiếp xúc các

yếu tố nguy cơ COPD và tình trạng già đi của dân số

tế nghiêm trọng

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Các yếu tố nguy cơ của COPD

Quá trình phát triển của p hổi Giới

Tuổi Bệnh nhiễm trùng hô hấp Tình trạng kinh tế xã hội Tăng tính phản ứng đường thở/ hen phế quản

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Risk Factors for COPD

Gene

Nhiễm trùng

Kinh tế - xã hội

Tuổi dân số

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters

n Definition and Overview

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Chẩn đoán và đánh giá: những điểm chính

 Chẩn đoán lâm sàng nên được hướng tới ở bất

cứ bệnh nhân nào có khó thở, ho, khạc đờm

mạn tính, và/ hoặc tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy

cơ của bệnh

 Đo chức năng thông khí: được yêu cầu để

khẳng định chẩn đoán khi có FEV1/FVC sau test HPPQ < 70%

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Diagnosis and Assessment: Key Points

 Mục tiêu của đánh giá COPD là đánh giá mức độ

tắc nghẽn đường dẫn khí và tác động tới tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân, nguy cơ tương lai

COPD, và nên được quan tâm phát hiện và điều trị phù hợp

Triệu chứng

Ho mạn tính

Khó thở

Phơi nhiễm với các

Yếu tố nguy cơ

Thuốc lá Nghề nghiệp

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Đánh giá tắc nghẽn đường dẫn khí: Spirometry

• Spirometry nên được thực hiện sau khi đã hít

SABA, SAMA

• FEV1/FVC (sau test HPPQ) < 0.70 => khẳng định

chẩn đoán

• Nếu có thể, nên so sánh với giá trị bình thường

theo tuổi để tránh chẩn đoán quá mức COPD ở

người cao tuổi

Spirometry: Normal Trace Showing

Spirometry: Obstructive Disease

Normal

Obstructive

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

VÀ ĐIỀU TRỊ COPD

TS NGUYỄN THANH HỒI

Dịch và lược trích từ tài liệu của GOLD COPD 2011

Xác định mức độ nặng của bệnh, các tác động trên tình trạng sức khỏe bệnh nhân, và các

nguy cơ xuất hiện các đợt cấp Quan tâm các khía cạnh riêng rẽ sau:

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Đánh giá COPD

Đặc điểm triệu chứng COPD là: các triệu chứng khó thở,

ho, khạc đờm kéo dài và nặng dần

khạc đờm kéo dài

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Triệu chứng COPD

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD đánh giá triệu chứng COPD

Thang điểm CAT: 8 câu hỏi đánh giá về suy giảm sức khỏe của BN COPD

Thang điểm khó thở mMRC: là cách tiếp cận khác đánh giá tình trạng sức khỏe và nguy cơ

tử vong trong tương lai.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Đánh giá triệu chứng

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Modified MRC (mMRC)Questionnaire

Chọn một trong các ý

n mMRC 0: tôi chỉ khó thở khi hoạt động gắng sức

n mMRC 1: tôi khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

n mMRC 2: tôi đi chậm hơn người cùng tuổi do khó thở,

hoặc đang đi tôi phải dừng lại để thở

n mMRC 3: tôi phải dừng lại để thở sau khi đi 100m hoặc đi được vài phút

n mMRC 4: tôi khó thở khi đi lại trong nhà hoặc khi mặc

quần áo

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Phân loại mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí trong COPD*

*Dựa trên FEV1 sau test HPPQ

yếu tố nguy cơ cao

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Đánh giá COPD

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Đánh giá nguy cơ đợt cấp: tiền sử đợt cấp trong năm trước và CNHH

 Hai hoặc nhiều hơn số đợt cấp trong năm trước, HOẶC FEV1 < 50

% số lý thuyết là các yếu tố nguy

cơ cao

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Đánh giá kết hợp COPD

 Đánh giá triệu chứng

khí

 Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Kết hợp các đánh giá nhằm mục tiêu cải

thiện quản lý COPD

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Triệu chứng

(mMRC hoặc CAT score) )

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Triệu chứng

(mMRC hoặc CAT score) )

Nếu mMRC 0-1 hoặc CAT < 10:

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Triệu chứng

(mMRC hoặc CAT score))

Nếu GOLD 1 hoặc 2 và chỉ có

0 hoặc 1 đợt cấp trong năm trước:

nguy cơ thấp (A hoặc B)

Nếu GOLD 3 hoặc 4 HOẶC hai hoặc nhiều hơn đợt cấp trong năm

trước: Nguy cơ cao:

Nguy cơ cao (C hoặc D)

Tiếp theo: đánh giá nguy cơ đợt cấp

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Triệu chứng

(mMRC hoặc CAT score) )

Bệnh nhân được xếp vào một trong 4

nhóm:

A: Ít triệu chứng, nguy cơ thấp B: Nhiều triệu chứng, nguy cơ thấp C: Ít triệu chứng, nguy cơ cao

D: Nhiều triệu chứng, nguy cơ cao Kết hợp các đánh giá

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Triệu chứng

(mMRC hoặc CAT score) )

≥ 10

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Kết hợp các đánh giá COPD

Khi đánh giá nguy cơ, chọn nguy cơ cao nhất theo mức độ GOLD hoặc nguy cơ đợt cấp

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Đánh giá bệnh đi kèm

Các bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc:

• Nhiễm trùng hô hấp

• Lo lắng, trầm cảm

• Đái tháo đường

• Ung thư phổi

Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong, nhập viện, và nên được xem xét thường

xuyên và điều trị phù hợp

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Chẩn đoán phân biệt:

COPD and Asthma

COPD

• Khởi phát tuổi trung niên

•Triệu chứng tiến triển liên

• Có thể có dị ứng, viêm mũi dị ứng, eczema

• Tiền sử gia đình có hen PQ

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Các thăm dò thêm khác

Chest X-ray: hiếm khi có giá trị chẩn đoán, nhưng cần để

chẩn đoán loại trừ, hoặc khẳng định bệnh khác kèm theo

Lung Volumes and Diffusing Capacity: giúp đánh giá mức độ nặng, nhưng không thực sự cần thiết trong quản lý bệnh

Oximetry and Arterial Blood Gases: Khí máu cần thiết để đánh giá độ bão hòa oxy, tăng CO2 và nhu cần cần thở oxy dài hạn

Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Screening: thực hiện trên người bệnh COPD có tuổi < 45, tiền sử gia đình có người mắc COPD

Khả năng gắng sức: test đi bộ 6 phút, nhằm đánh giá khả năng gắng sức, là yếu tố quan trọng trong tiên lượng

Các điểm phức hợp: một vài biến (FEV1, khả năng gắc sức, hoặc tiêu thụ oxy tối đa, gầy sút cân, giảm oxy máu) là

những yếu tố xác định có tăng nguy cơ tử vong

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Những nghiên cứu thêm

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters

Definition and Overview Diagnosis and Assessment

Therapeutic Options

Manage Stable COPD Manage Exacerbations Manage Comorbidities

REVISED 2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Lựa chọn điều trị: Những điểm chính

 Cai thuốc lá: có khả năng rất lớn ảnh hưởng tới

tiến triển tự nhiên của bệnh Nhân viên y tế nên

 Điều trị thuốc phù hợp giúp làm giảm TC COPD,

giảm tần xuất và độ nặng các đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khỏe chung và khả năng gắng sức

 Không có thuốc điều trị hiện tại nào có thể làm thay đổi tiến trình xấu đi của chức năng phổi

 Tiêm vac xin phòng cúm và phế cầu nên được chỉ định cho các BN

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Lựa chọn điều trị: Những điểm chính

 Thầy thuốc và nhân viên y tế tư vấn bỏ thuốc là gia

tăng rõ rệt tỷ lệ bỏ hút thuốc so với tự bệnh nhân bỏ thuốc Thậm chí chỉ với tư vấn ngắn 3 phút cũng làm tăng tỷ lệ bỏ thuốc thêm 5-10%

 Điều trị thay thế nicotine, cũng như điều trị thuốc

varenicline, bupropion, và nortriptyline làm tăng rõ rệt

tỷ lệ bỏ thuốc kéo dài và hiệu quả hơn hẳn so với

placebo

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Lựa chọn điều trị: Những điểm chính

Các chiến lược ngắn giúp bệnh nhân bỏ thuốc

những người hút thuốc ở tất cả các lần khám

đang hút thuốc bỏ thuốc

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Risk Reduction

 Khuyến khích xây dựng những chính sách kiểm soát thuốc lá

rõ ràng, bền vững, và nhắc lại thông điệp không hút thuốc

 Nhấn mạnh dự phòng nguyên phát, tốt nhất đạt được bởi việc giảm hoặc loại trừ các tiếp xúc nơi làm việc Dự phòng thứ

phát thông qua việc sàng lọc, phát hiện bệnh sớm

 Giảm hoặc tránh ô nhiễm không khí trong nhà từ khí, khói bếp,

lò sưởi ở những nơi có thông khí kém

 Khuyến cáo bệnh nhân theo dõi những thông báo cộng đồng

về chất lượng không khí , dựa theo mức độ nặng của bệnh để

có thể tránh những hoạt động ngoài nhà khi cần thiết

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Các lựa chọn điều trị: Các thuốc BPTNMT

Kháng Cholinergic

Tác dụng ngắn (SAMA)

Tác dụng kéo dài (LAMA)

Methylxanthines

Corticosteroids dạng hít (ICS)

Corticosteroid toàn thân

Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4-inhibitor)

 Thuốc giãn phế quản là trung tâm trong điều trị TC COPD

 Thuốc giãn PQ được kê dùng khi cần hoặc điều trị hàng ngày nhằm ngăn ngừa TC COPD

 Thuốc giãn PQ dùng là: cường beta 2, kháng cholinergic, theophyllin hoặc dùng kết hợp nhiều thuốc

 Lựa chọn thuốc dựa vào mức độ nặng, sự sẵn có, đáp

ứng của BN, tác dụng phụ

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Bronchodilators

 Thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài mang lại hiệu quả điều trị và dung nạp tốt hơn thuốc giãn PQ tác dụng ngắn

 Thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài giúp giảm tần xuất đợt cấp, tỷ lệ nhập viện, cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe

Kết hợp thuốc giãn PQ các nhóm khác nhau giúp cải thiện hiệu quả, giảm tác dụng phụ

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Bronchodilators

 Điều trị thường xuyên với ICS giúp cải thiện TC, PFT,

và CLCS; giảm tần xuất đợt cấp ở những BN có

FEV1< 60%

 ICS có liên quan tới gia tăng tỷ lệ viêm phổi

 Dừng điều trị ICS đột ngột có thể dẫn tới đợt cấp ở

một số BN

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Inhaled Corticosteroids

 ICS – LABA hiệu quả hơn dạng đơn thuần trong cải

thiện PFT, tình trạng sức khỏe, và giảm đợt cấp ở COPD trung bình tới nặng

 Điều trị kết hợp liên quan tới gia tăng nguy cơ viêm

phổi

 Bổ xung LABA/ICS với LAMA làm tăng thêm hiệu quả

điều trị

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Combination Therapy

 Điều trị corticoid toàn thân kéo dài nên

được tránh do tỷ lệ giữa hiệu quả - nguy cơ không ủng hộ

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Systemic Corticosteroids

 Ở những BN COPD GOLD 3 và 4, có đợt

cấp thường xuyên, viêm PQ mạn: chất ức

làm giảm đợt cấp khi được dùng cùng

glucocorticosteroid uống

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options:

Phosphodiesterase-4 Inhibitors

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Theophylline

 Theophylline hiệu quả kém hơn và ít dung nạp hơn so với

các thuốc giãn PQ kéo dài dạng phun – hít; và thường

không được khuyến cáo khi các thuốc này có sẵn

 Có một số bằng chứng về hiệu quả giãn PQ ưu việt, lợi ích

toàn thân khi so với placebo ở BN COPD ổn định Thêm vào theophyline với salmeterol gây tăng FEV1 nhiều hơn, BN

bớt khó thở hơn khi dùng đơn thuần salmeterol

 Liều thấp theophylline giảm đợt cấp nhưng không cải thiện

PFT sau test HPPQ

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Các điều trị thuốc khác

Alpha-1 antitrypsin: không được khuyến cáo cho tất

cả các bệnh nhân COPD không có đủ bẳng chứng về thiếu hụt

Thuốc tiêu đờm: Các bệnh nhân có đờm đặc có thể

có ích khi dùng thuốc tiêu đờm; nhìn chung, lợi ích từ thuốc tiêu đờm rất ít

Thuốc giảm ho: không khuyến cáo

Thuốc giãn mạch: không khuyến cáo trong điều trị tăng áp động mạch phổi do COPD

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Các lựa chọn điều trị: Other Pharmacologic Treatments

 Tất cả các bệnh nhân đều có ích từ phục hồi

chức năng => cải thiện dung nạp gắng sức, cải thiện triệu chứng khó thở, mệt mỏi

kéo dài 6 tuần, tuy nhiên, chương trình càng kéo dài thì lợi ích càng rõ rệt

 Nên tiếp tục duy trì chương trình tập tại nhà

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Các lựa chọn điều trị: phục hồi chức năng

Điều trị oxy: điều trị oxy dài hạn (> 15 giờ/ ngày)

cho những BN có suy hô hấp mạn tính được chứng minh làm gia tăng tỷ lệ sống ở những BN giảm oxy máu nặng khi nghỉ

Thông khí hỗ trợ: Kết hợp NIV và oxy dài hạn có thể hữu ích ở một số bệnh nhân, đặc biệt những bệnh

nhân đã được biết có tăng CO2 ban ngày

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Other Treatments

Lung volume reduction surgery (LVRS) là lựa chọn hiệu quả hơn điều trị nội khoa cho những bệnh

nhân có giãn phế nang ưu thế thùy trên và khả

động

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Các lựa chọn điều trị: Phẫu thuật

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Major Chapters

Definition and Overview Diagnosis and Assessment Therapeutic Options

Manage Stable COPD

Manage Exacerbations Manage Comorbidities

REVISED 2011

Phát hiện và giảm tiếp xúc yếu tố nguy cơ là những

những bước quan trọng trong dự phòng và điều trị

Đánh giá riêng rẽ: triệu chứng, tắc nghẽn đường thở, nguy cơ đợt cấp có vai trò quan trọng trong xác định hướng điều trị

Tất cả các BN COPD đều có lợi từ tập phục hồi chức năng và duy trì khả năng hoạt động thể lực

Điều trị thuốc nhằm làm giảm TC, giảm tần xuất và độ nặng đợt cấp, cải thiện CLCS, và khả năng gắng sức

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Quản lý COPD ổn định: Key Points

 LABA và LAMA được ưu tiên trong điều trị so với các thuốc tác dụng ngắn Các thuốc

đường phun – hít được ưu tiên dùng hơn do hiệu quả điều trị tốt và ít tác dụng phụ

được khuyến cáo cho những BN có nguy cơ cao xuất hiện đợt cấp

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manage Stable COPD: Key Points