Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Thành Thị Ngọc Liêm*, Trần Quang Vinh* TĨM TẮT
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH BỆNH
VIỆN CHỢ RẪY
Thành Thị Ngọc Liêm*, Trần Quang Vinh*
TĨM TẮT
Mục tiêu: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất và cũng là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện Đặc biệt viêm phổi ở bệnh nhân thở máy làm tăng thời gian lưu tại khoa NSICU trở thành gánh nặng cho bệnh viện, cơng ty bảo hiểm và gia đình Mục
đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá yếu tố nguy cơ và đặc điểm vi sinh của viêm phổi mắc phải trong bệnh
viện ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
Đố i tượng phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mơ tả gồm 176 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Glasgow
Kết quả: Trong khoảng thời gian 5 tháng cĩ 67/176 (38.1%) bệnh nhân bị chấn thương sọ não từ 9 tuổi trở
lên được chẩn đốn viêm phổi bệnh viện sau 48 giờ nằm viện Tỷ lệ tử vong viêm phổi 27 (40,3%) so với khơng viêm phổi 34 (31,2%) Thời gian lưu tại khoa VF 20,6 ± 14,5 ngày so KVP 7,3 ± 3,9 ngày Yếu tố nguy cơ: tuổi trên 60, đặt nội khí quản, thở máy Vi khuẩn thường gặp: Acinetobacter spp, Klebsielle pneumonie, Pseudomonas aeruginosa, Proterus mirabilis, Staphylococus aureus Các tác nhân này đề kháng với nhiều loại kháng sinh: Amikacin, Cephaloporins II III, fluoroquinolons, piperacilin/tazobactam, and Cefepim
Kết luận: Viêm phổi bệnh viện là một vấn đề rất nghiêm trọng của khoa ICU bởi vì VP làm tăng tần suất
mắc bệnh, tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng sự trỗi dậy của dịng vi khuẩn
đề kháng kháng sinh Thở máy kéo dài yếu tố nguy cơ của VPBV Acinetobacter spp là một trong những tác nhân
kháng đa kháng
Từ khĩa: Viêm phổi bệnh viện, yêu tố nguy cơ, vi sinh vật, hồi sức ngoại thần kinh
ABSTRACTS
NOSOCOMIAL PNEUMONIA IN THE NEUROSURGICAL INTENSIVE CARE UNIT
OF CHO RAY HOSPITAL
Thanh Thi Ngoc Liem, Tran Quang Vinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 510 - 515
Background and Objective: Nosocomial pneumonia is the second most frequent nosocomial infection
and represents the leading cause of death from infections that are acquired in the hospital Patients developing nosocomial pneumonia, especially those who have been mechanically ventilated increased intensive care unit lengths of stay becoming a large economic berdens to hospital, insurance companies, and the families The purpose of this study was to evaluate risk factors and microorganism characteristics for hospital acquired pneumonia (HAP)
Methods: Prospective and descriptive study of 176 patients admitted to Neurosurgical intensive care unit
(NSICU), from February 1, 2008, to July 1, 2008
Results: Over the 5 month study period, 176 patients aged 9 years or over were hospitalized for more than
48h in NSICU The primary diagnosis was nosocomial pneumonia For 67 patients (38.1%), the median length of stay was 20.6 ± 14.5 days; Risk factors HAP include age over 60, endotracheal intubation, and mechanical ventilation Microorganism: the most common bacteria were Acinetobacteria spp, Klebsiella pneumonie,
piperacilin/ tazobactam, and Cefepim
Conclusion: HAP was a serious problem in the ICU, leading to lengthened hospital stay, higher
health-care costs, and increased rates of morbidity and mortality The problem is perpetuated by the expanding number of opportunistic antibiotic-resistant pathogens that commonly cause HAP Prolonged mechanical
* Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên hệ: ThS BS Thành Thị Ngọc Liêm; ĐT: 0982939497 Email: liemthanhngoc@ymail.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
ventilation is a critical risk factor for HAP Acinetobacter spp is one of the most difficult to treatof those pathogens responsible for HAP
Keywords: hospital acquired pneumonia (HAP), risk factors, microorganism, neurosurgical intensive care
unit
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và kháng kháng
sinh của các tác nhân gây bệnh hiện nay đang gia tăng
trên khắp thế giới nĩi chung và ở Việt Nam nĩi riêng
Vấn đề này đã trở thành một mối đe doạ đối với
sức khoẻ bệnh nhân và hoạt động chăm sĩc sức khoẻ
tại các bệnh viện
Trong các nhiễm khuẩn bệnh viện tại Hoa Kỳ,
viêm phổi bệnh viện là một trong những loại nhiễm
khuẩn thường gặp nhất (4):
Đứng hàng thứ hai (13 -18%)
Đứng hàng đầu tại khoa Săn Sĩc Đặc Biệt(2,7,9)
Tỷ lệ tử vong khá cao 20-60%
(NKBV) làm tăng tỷ lệ tử vong và là gánh nặng
về chi phí
Mục tiêu nghiên cứu
1 Đánh giá mức độ ảnh hưởng từng yếu tố nguy
cơ lên viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân CTSN tại
Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh
2 Xác định tần suất vi khuẩn gây bệnh và sự đề
kháng kháng sinh
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Gồm 176 BN CTSN nặng GCS ≤ 8 nhập khoa
Hồi Sức Ngoại Thần Kinh BVChợ Rẫy từ 01/02/
2008 đến 01/7/2008
Bệnh nhân được chẩn đốn VPBV theo tiêu
chuẩn chẩn đốn của Trung Tâm Kiểm sốt và Ngăn
ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC: Center for Disease
Control and Prevention) 1988
Tiêu chuẩn loại trừ
VP xuất hiện từ khi nhập viện đến 48 giờ
VP mắc phải trong cộng đồng trước khi vào khoa
VPBV tại các khoa lâm sàng khác chuyển đến
Tử vong trong vịng 48 giờ sau khi nhập khoa
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mơ tả
Dữ liệu thu thập
Đặc điểm dịch tễ, đặc điểm bệnh lý của bệnh
nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, và các yếu
tố nguy cơ
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ ngày 01/02/2008 đến 01/7/2008 cĩ 176 BN bị chấn thương sọ não nặng GCS ≤ 8 tại khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và được theo dõi tình trạng VPBV đầy đủ khơng trường hợp nào thất thốt
Đặc điểm dịch tễ bn CTSN nặng GCS ≤8
Tuổi và giới
- Tuổi trung bình: 36,32 ± 15,56 Tuổi thấp nhất
9, cao nhất
- Nam chiếm đa số 85,23%
Đặc điểm trong quá trình điều trị
Bảng 1: Đặc điểm và thời gian tác hại của VPBV
Ngày TM 16,4 ± 7,7 4,1 ± 3,9 0.000 Ngày đặt NKQ 16,1 ± 6,3 6,9 ± 4,0 0.000
Số lần đặt lại NKQ 1,5 ± 0,1 0,6 ± 0,8 0.000 Ngày mở KQ 2,9 ± 5,1 0,03 ± -0,03 0,011 Ngày hút đàm 18,9 ± 7,8 7,0 ± 4,1 0,000 Ngày thở oxy 19,0 ± 7,8 7,2 ± 3,8 0,000 Ngày ăn qua ống 18,7 ± 7,8 7,1 ± 4,0 0,000 Ngày nằm HSNTK 20,6 ± 14,5 7,4 ± 3,9 0,000
Nhận xét: - Thời gian nằm điều trị tại khoa
HSNTK ở những BN VPBV dài hơn BN khơng VPBV (20 ngày so với 7 ngày) Tương tự thời gian lưu máy thở, lưu NKQ, lưu mở KQ, hút đàm, thở oxy,
ăn qua sonde dạ dày, ở BN VPBV đều dài hơn BN
khơng VPBV Sự khác biệt giữa hai nhĩm VPBV và khơng VPBV đều cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Yếu tố nguy cơ VPBV trên bn CTSN nặng
APACHE II
Bảng 2 Mối tương quan giữa A PACHE II và VPBV
VPBV APACHE II Cĩ Khơng Cộng
≥ 20 12 (80%) 3 (20%) 15 (100%)
< 20 55 (34.2%) 106 (65.8%) 161 (100%)
OR: 7.7; KTC 95%: 2.0 – 28; P:0.000
Nhận xét:BN cĩ điểm APACHE II ≥ 20 tỷ lệ
VPBV cao hơn BN cĩ điểm APACHE < 20 (OR > 1)
Sự khác biệt giữa VPBV ở BN cĩ điểm APACHE II
≥ 20 và < 20 cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0.05) Kết quả
chúng tơi cũng tương tự tác giả Thiện Biên(8)
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Giảm Albumin
Bảng 3: Mối tương quan giữa albumin và VPBV
VPBV
Giảm albumin Cĩ Khơng Cộng
Cĩ 47 (82,5%) 10 (17,5%) 57 (100%)
Khơng 20 (16,8%) 99 (83,2%) 119 (100%)
OR: 23.3; KTC 95%: 10.0 – 53.6; P: 0.000
Nhận xét: BN giảm albumin tỷ lệ VPBV cao hơn
BN khơng giảm albumin (OR > 1) Sự khác biệt giữa
VPBV ở BN giảm albumin và BN khơng giảm
albumin cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Theo George
DL(4) những BN cĩ albumin thấp ≤2,2g/dl là yếu tố
nguy cơ cho VPBV
Thở máy
Bảng 4: Mối tương quan giữa thở máy và VPBV
VPBV
Cĩ 66 (42,6%) 89 (57,4 %) 155 (100%)
Khơng 1 (4,8%) 20 (95,2%) 21 (100%)
OR: 14,8; KTC 95%: 1.9 – 113,3; P: 0,009
Nhận xét: Nguy cơ VPBV ở BN thở máy cĩ tỷ lệ
cao hơn BN khơng thở máy (OR > 1) Sự khác biệt
giữa VPBV ở BN thở máy và BN khơng thở máy cĩ ý
nghĩa thống kê (p < 0.05) Nhiều tác giả cũng đã
chứng minh VPBV xảy ra cao ở vBN thở máy(8,6)
Thuốc an thần
Bảng5: Mối tương quan giữa thuốc an thần và VPBV
VPMPBV
Thuốc an thần Cĩ Khơng Cộng
Cĩ 58 (60,4%) 38 (39,6%) 96 (100%)
Khơng 9 (11,3%) 71 (88,7%) 80 (100%)
OR: 12.0;KTC 95%: 5.4 – 26.9; P: 0.000
Nhận xét:VPBV ở BN dùng thuốc an thần chiếm
tỷ lệ cao hơn BN khơng dùng thuốc an thần (OR > 1)
Sự khác biệt giữa VPBV ở BN dùng thốc an thần và
khơng dùng thuốc an thần cĩ ý nghĩa thống kê (p <
0,05)
Thuốc antacid
Bảng6: Mối tương quan giữa thuốc antacid và VPBV
VPBV
Cĩ 18 (54,6%) 15 (45,4%) 33 (100%)
Khơng 49 (34,3%) 94 (65,7%) 143 (100%)
OR: 2,3;KTC 95%: 1.0– 4,94; P: 0,033
Nhận xét:VPBV ở BN dùng thuốc antacid cĩ tỷ
lệ cao hơn BN khơng dùng thuốc antacid (OR > 1)
Sự khác biệt giữa VPBV ở BN dùng thuốc antacid và
BN khơng dùng thuốc antacid cĩ ý nghĩa thống kê (p
< 0,05) Theo Drish(1) ghi nhận Khi PH dịch vị tăng
lên thì lượng vi khuẩn trong dạ dày cũng tăng theo và
tỷ lệ du nhập vi khuẩn lên đường hơ hấp cũng tăng theo
Phân tích đa biến
Qua phân tích đơn biến (bảng 3.2;3.3;3.4;3.5;3.6) cho thấy cĩ nhiều yếu tố liên quan VPBV Các yếu tố trên được đưa vào phân tích đa biến hồi qui logistic cho thấy albumin giảm là yếu tố nguy cơ tiên đốn
độc lập với VPBV (OR: > 1)
Đặc điểm vi sinh
Tần suất VPBV / 1000 BN-Ngày là: 32,13
Tần suất VPBV/ 1000 Thở máy-Ngày: 41,93
Tỷ lệ tử vong VPBV 59,7%
Tỷ lệ vi khuẩn gây VPBV
Bảng 9: So sánh vi khuẩn gây VPBV
Vi khuẩn Chúng tơi
2008 (%)
Chúng tơi
2005 (%)
Ng.Thảo
(11)
2004 (%)
H Lĩnh
(10)
2001 (%)
Pseudomona aeruginosa
23 19,5 26,3 32,9
Providencia alcalifaciens
Staphylococcus aureus
Trong số tác nhân gây VPBV Đơn khuẩn 70.1%
đa khuẩn 29,9%,
Vi khuẩn gram âm phân lập được trong mẫu cấy đàm chiếm tỷ lệ cao nhất (98,8%) theo thứ
Acinetobacter spp, kế đến là Klebsiella spp,
Providencia alcalifaciens, E col, Citrobacter freundii, Alcaligenes spp Đối với vi khuẩn gram
dương phân lập được cĩ tỷ lệ thấp hơn, chỉ cĩ cầu
khuẩn gram dương (Staphylococcus aureus) chiếm
11,5%
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Đề kháng kháng sinh từng loại vi khuẩn
Acinetobacter spp
80
20 81
9 95
5
95
5
71
24 0
100 95
5 0
100 100
0
82
410
60 95
5 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
A
ik a
ci n
C e
fe p im e
C e ft
id im e
C e ft
ax o e
C
ro fl
ox a
ci n
C o st
G e
ta m
yc in
e
Im
ip e
e m
P
n ic il n
G
P ip
e r/
a zo
T
a r/
a u
T
m e/
su lf
Kháng Nhạy
Biểu đồ 1 Acinetobacter spp dề kháng kháng sinh (%)
Klebsiella spp
7
93
14
72 100
0
95
5 100
0
100
0
68
16
35 24 33 6 95
0 0
100
0
100 100
0
100
0
94
6
88
6 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
A
m ik
a ci
n
C
ep im
e
C ef
ot ax im
e
C
ta zi
d im e
C ef
tr ia
xo n
e
C ef
ur ox im
e
C
ro fl
ox a
ci ne
P
e r/
T a
zo
T
ar /C
la v
u
A m p
S ul ba
c
Im
ip en em
C ol
is ti
G en
ta m
yc in
e
P en
ic il
n e
G
C h
lo ra
m ph en
ic o
l
T
m e/
S ul
fa
Kháng Nhạy
Biểu đồ 2: Klebsiella spp đề kháng kháng sinh (%)
Pseudomonas aeruginosa
Trang 5Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
67
33
57
36 100
0
63
37 80
0
50 50 58
42 43 57
13 87
0
100
75
25 100
0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
A
m ik a n
C ep
e
C e fo
x im e
C
ta zi im e
C e ri
x on e
C
r of xa ci e
P e
T a
zo
T
ar /C
la v
Im
ip en em
C ol ti
G en
ta m y n
P en
ic il
e G
Kháng Nhạy
Biểu đồ 3: Pseudomonas aeruginosađề kháng kháng sinh (%)
Staphylococcus aureus
100
0
100
0
100
0
100
0
100
0
100
0
100
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
A
ik a n
C li n
a m y n
E
th om yc
G e
ta m
in e O
ci ll in
P n
il n
G
T
m e/
u
a
V a
co m y n
Kháng Nhạy
Biểu đồ 4: Staphylococcus aure đề kháng kháng sinh (%)
KẾT LUẬN
- Cĩ nhiều yếu tố nguy cơ gây VPBV trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng GCS≤ 8 như: Tuổi
trên 60, bệnh kèm, điểm APACHE II ≥ 20, suy hơ hấp, giảm albumin, thở máy, ngày thở máy ≥ 7
ngày, đặt lại NKQ, MKQ, thuốc an thần, giãn cơ, kháng thụ thể H2, antacide và sucralfate, (phân tích
đơn biến) Các yếu tố này được đưa vào phân tích đa biến hồi qui logistic để xác định yếu tố tiên đốn
độc lập của VPBV thì chỉ cịn 4 yếu là:
- Giảm albumin (OR: 27,4; KTC 95%: 6,3 -118,7; p: 0,000)
- Mở khí quản (OR: 33,3; KTC 95%: 5,1 – 219,8; p: 0.000)
- Điểm APACHE II ≥ 20 (OR:19,1; KTC 95%: 1.8 – 119,0; p:0,014)
3 yếu tố này là yếu tố nguy cơ độc lập với viêm phổi (OR: >1)
- Thuốc sucralfat (OR: 0,06 <1) là yếu tố bảo vệ
Tác nhân gây VPBV trên BN CTSN nặng GCS ≤ 8 thường gặp
+ Vi khuẩn gram âm chiếm đa số (98,8%) phổ biến nhất Acinetobacter spp, Klebsiella spp,
Pseunomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Providencia alcalifaciens
+ Vi khuẩn gram dương phân lập được Staphylococcus aureus (111,5%)
Hầu hết các tác nhân gây VBV kháng kháng sinh ở mức độ cao
+ Vi khuẩn gram âm kháng với tất cả kháng sinh thơng thường và Cephalosporin thế hệ II, III
kháng gần 100%, các kháng sinh cịn lại (Amikacin, Ciprofloxacin, Piper/Tazo, Ticar/Clavu) tác nhân
Trang 6Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
này cũng kháng cao 35-80% Amikacin, Cefepime còn nhạy Klebsiella spp Ticar/Clavu còn tác dụng
ñối với Acinetobacter spp Đối với Imipenem tác nhân này ñã có khuynh hướng ñề kháng ñề kháng
+ Cầu khuẩn gram dương Staphylococcus aureus kháng với tất cả kháng sinh trừ Vancomnycin
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or
histamine type 2 blockers: the role of gastric colonization N Engl J Med 1987;317:1376-86
2 Emad H, Suzanne War RN, Glenda Sheman RN, Marin H (2000), “a compare Analysis of Patients whit Early- Anset vs Late- Onset
Nosovomial Pneumonia in the ICU Setting”, Clinical Investigations in
3 George DL (1995).” Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients” Clin Chest Med (16), pp.2944
4 Jimenez P, Torres A, Rodriguez R, et al Incedence and etiology of pneumonia acquired during mechanical ventilation, crit Care Med
1989 (17),pp 882-85
5 Lê Hữu Thiện Biên (1998).“Viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân thở máy:tiền cứu các yếu tố nguy cơ” Thời sự y dược, tr
240-243
6 Lynch JP (2003) “Hospital – Acquired Pneumonia, risk factor, microbiology and Treatment” Chest Vol 119 Copyright © the
American college of Chest physicians, pp 372 – 38e1
7 Marc JMB & Denis CJ (1999), “Nosocomial Pneumonia” In Hospital Epidemiology and Infection Control 2 edn, pp.211-238 (74)
8 Paterson DL (2003) “Restrictive antibiotic policies are appropriate intensive care units” Critical Care Medicine Vol 31, (1) january
Copyright © Lippincott Williams & wilkins
9 Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH, Breiman RF, Butler JC, McNeil MM Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia: Prat
1 Issues on
10 Võ Hồng Lĩnh (2001)“Khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa săn sóc ñặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội
trú Mã số 3.0105 trường ĐHYD Tp.HCM, tr.1-82
11 Vương Thị Nguyên Thảo (2004) “Khảo sát tình hình viêm phổi bệnh viện tại khoa săn sóc ñặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy “ Luận văn thạc
sĩ y học.Mã số 3.01.05 trường ĐHYD Tp HCM, tr 1-58
