nồng độ ức chế tối thiểu của 9 loại ks gây nhiễm khuẩn ổ bùng

NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU CỦA 9 LOẠI KHÁNG SINH TRÊN TRỰC KHUẨN GRAM ÂM GÂY NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG SMART 2006-2007 Võ Thị Chi Mai * , Nguyễn Tấn Cường **,*** , Nguyễn Minh Hải ** , và Lê Ki

NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU CỦA 9 LOẠI KHÁNG SINH

TRÊN TRỰC KHUẨN GRAM ÂM GÂY NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG

(SMART 2006-2007)

Võ Thị Chi Mai * , Nguyễn Tấn Cường **,*** , Nguyễn Minh Hải ** , và Lê Kim Ngọc Giao *

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Theo dõi khuynh hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu để có thể

biết được tình trạng đề kháng và đánh giá được hiệu quả của liệu pháp kháng sinh Nghiên cứu này được thực hiện nhằm (1) xác định tính nhạy cảm qua MIC của 9 loại kháng sinh trên các trực khuẩn Gram âm hiếu khí và

kỵ khí tùy nghi gây nhiễm trùng ổ bụng; (2) khảo sát tần suất tiết ESBL của vi khuẩn đường ruột; (3) theo dõi trực khuẩn không lên men đường tiết carbapenemase

Phương pháp: tiền cứu Chọn tác nhân gây nhiễm trùng ổ bụng là các trực khuẩn Gram âm hiếu khí và kỵ

khí tùy nghi phân lập từ 200 mẫu mủ-dịch lấy trong lúc mổ Thử nghiệm MIC của imipenem, ertapenem, cefepime, cefepime + clavulanate, ceftazidime, ceftazidime + clavulanate, cefoxitin, ciprofloxacin, amikacin, levofloxacin, cefotaxime + cla-vulanate, cefotaxime, piperacillin + tazobactam, ampicillin + sulbactam và ceftriaxone thực hiện trên các phiến MicroScan Xác định ESBL với 3 cặp kháng sinh cefepime: cefepime + clavulanate, ceftazidime: ceftazidime + clavulante, và cefotaxime: cefo-taxime + clavulanate Kết quả nhạy cảm được giải thích dựa theo CLSI

Kết quả: Trực khuẩn đường ruột chiếm 92%, trực khuẩn không lên men đừơng 8% Cả hai nhóm chưa có

đề kháng imipenem và ertapenem Vi khuẩn nhạy cảm cao với amikacin, piperacillin + tazobactam, cefoxitin Với

4 cephalosporin còn lại, vi khuẩn đường ruột nhạy cảm khá (69,7% - 90%) nhưng nhóm không lên men đường

đề kháng rất cao với cefotaxime và ceftriaxone Gần 30% vi khuẩn đường ruột tiết ESBL, trong đó có 30,4% E coli, 30,3% Klebsiella spp., 20% Citrobacter spp

Kết luận: Chương trình SMART cần được tiếp tục để theo dõi nhiễm khuẩn cộng đồng do vi khuẩn tiết

ESBL và vi khuẩn tiết carbapenemase

ABSTRACT

MIC OF NINE ANTIBIOTICS AGAINST GRAM-NAGATIVE BACILLI CAUSING INTRA-ABDOMINAL

INFECTIONS (SMART 2006-2007)

Vo Thi Chi Mai, Nguyen Tan Cuong, Nguyen Minh Hai, Le Kim Ngoc Giao

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 320 – 323

Background: Monitoring antimicrobial resistance trends is a critical necessity to recognize the current

situation of resistance and evaluate antimicrobial therapy In this study, we (1) examine susceptibility of 9 antibiotics against aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections by MIC; (2) investigate ESBL prevalence; and (3) detect carbapenemase prevalence

Methods: In the prospective study, 200 specimens intraoperatively collected are examined Aerobic and

facultative Gram-negative bacilli are tested susceptibility by using MIC of imipenem, ertapenem, cefepime, cefepime+clavulanate, ceftazidime, ceftazidime+clavulanate, cefoxitin, ciprofloxacin, amikacin, levofloxacin,

∗ Bộ môn Vi sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM; ** Khoa Ngọai, bệnh viện Chợ Rẫy;

*** Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM

cefotaxime + clavulanate, cefotaxime, piperacillin + tazobactam, ampicillin + sulbactam, and ceftriaxone with MicroScan microplates ESBL are confirmed with either cefepime + clavulanate, ceftazidime + clavulanate, or cefotaxime + clavulanate Results are interpreted with CLSI breakpoints

Results: Enterobacteriaceae comprises 92% of the total isolates, and the rest is

Gram-negative nonfermenters There is no resistance against imipenem and ertapenem Amikacin, piperacillin+tazobactam, cefoxitin are highly active To cefepime, ceftazidime, cefotaxime, and ceftriaxone, Enterobacteriaceae is quite susceptible (69.7-90%), and the nonfermenters are highly susceptible only to the two formers ESBL producers are detected in 55 Enterobacteriaceae isolates (approx 30%), including 30.4% of E coli, 30.3% of Klebsiella spp., 20% of Citrobacter spp

Conclusion: Continuation of SMART is needed to trace ESBL-producing and carbapenemase-producing

Gram-negative bacilli causing community-acquired infections

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đề kháng kháng sinh là vấn đề được quan

tâm rộng rãi trên toàn thế giới vì sự xuất hiện và

lan truyền tính kháng thuốc của các tác nhân vi

khuẩn gây bệnh Nhiều chương trình theo dõi đề

kháng kháng sinh đã được tiến hành ở nhiều cấp

độ tại nhiều nước trên thế giới, trong đó có

nghiên cứu Giám sát khuynh hướng đề kháng

kháng sinh (Study for Monitoring Antimicrobial

Resistance Trends, SMART) Nghiên cứu này là

một chương trình toàn cầu khởi sự từ năm 2002

được thiết kế để theo dõi sự kháng thuốc qua

kháng sinh đồ của những trực khuẩn Gram âm

hiếu khí và kỵ khí tùy nghi phân lập từ các

nhiễm khuẩn ổ bụng Bệnh viện Chợ Rẫy tham

gia nghiên cứu Giám sát khuynh hướng đề

kháng kháng sinh năm 2006 - 2007 với mục tiêu:

1/ Xác định tần suất các loài trực khuẩn gây

nhiễm trùng ổ bụng

2/ Định lượng mức nhạy cảm kháng sinh của

những vi khuẩn này bằng nồng độ ức chế tối

thiểu (MIC)

3/ Xác định vi khuẩn họ Đường ruột tiết

enzyme β-lactamase phổ rộng (ESBL)

4/ Khảo sát trực khuẩn không lên men

đường tiết enzyme carbapenemase

VẬT LIỆU-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là một nghiên cứu mô tả, tiền cứu, cắt

ngang

Thu thập bệnh phẩm

200 mẫu mủ hoặc dịch thu thập trong khi phẫu thuật ổ bụng cho các bệnh nhân nhập khoa Ngoại gan-mật-tụy và Ngoại tiêu hóa của bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán nhiễm trùng ổ bụng từ cộng đồng, bao gồm viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, viêm nhiễm đường mật, viêm tụy, thủng loét dạ dày, đại tràng Mỗi bệnh nhân chỉ lấy kết quả phân lập đầu tiên

Phương pháp

Mủ được nuôi cấy, phân lập và định danh theo quy trình chuẩn Trực khuẩn phân lập được làm thử nghiệm đo nồng độ ức chế tối thiểu với 12 loại kháng sinh: imipenem (Imp), ertapenem (Etp), cefepime (Cpe), ceftazidime (Caz), cefoxitin (Cfx), ciprofloxacin (Cip), amikacin (Ak), levofloxacin (Lvx), cefotaxime (Cft), piperacillin+tazobactam (P/T), ampicillin+sul-bactam (A/S), và ceftriaxone (Cax) theo kỹ thuật vi pha loãng trên các phiến nhựa Microscan (Dade Microscan) dựa theo tiêu chuẩn CLSI 2006(1)

Chủng tiết ESBL được xác định với cefepime+clavulanate, ceftazidime+clavu-lanate, cefotaxime+clavulanate nếu MIC giảm

≥ 8 lần so với cefepime, ceftazidime, cefotaxime Chủng tiết carbapenemase nếu có MIC của imipenem ≥ 16 µg/mL

Kiểm tra chất lượng được thực hiện với E

coli ATCC 25922, K pneumoniae ATCC 700603, và

P aeruginosa ATCC 27853

KẾT QUẢ

1/ Nuôi cấy 200 mẫu phân lập được 184 trực

khuẩn Gram âm họ Đường ruột, chiếm tỉ lệ 92%,

và 16 trực khuẩn không lên men đường, chiếm tỉ

lệ 8% (Bảng 1)

Bảng 1 Kết quả phân lập vi khuẩn

Loài vi khu ẩ n S ố l ượ ng phân l ậ p

(%)

Escherichia coli 125 (62,5%)

Klebsiella spp + K pneumoniae 33 (16,5%)

Citrobacter spp 10 (5%)

Morganella morganii 4 (2%)

Proteus spp 4 (2%)

Pantoea agglomerans 4 (2%)

Enterobacter spp 2 (1%)

Edwardsiella tarda 1 (0,5%)

Escherichia spp 1 (0,5%)

Pseudomonas aeruginosa 11 (5,5%)

Alcaligenes spp 4 (2%)

Pseudomonas fluorescens 1 (0,5%)

T ng c ộ ng 200

2/ Tính nhạy cảm kháng sinh được xác định

dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu breakpoint của

CLSI Bảng 2 ghi nhận kết quả nhạy cảm với 12

loại kháng sinh

Bảng 2a Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của các chủng

phân lập

Vi khu ẩ n Imp Etp Cpe Caz Cfx Cip

Escherichia* 100% 100% 73% 87,3% 92,8% 58,7%

Klebsiella 100% 100% 78,8% 81,8% 94% 72,7%

Citrobacter 100% 100% 90% 90% 70% 60%

Morganella 4/4 4/4 4/4 4/4 3/4 4/4

Proteus 4/4 4/4 4/4 4/4 4/4 2/4

Pantoea 4/4 4/4 4/4 2/4 2/4 1/4

Enterobacter 2/2 2/2 2/2 2/2 0/2 1/2

Edwardsiella 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1

Pseudomonas 100% KT 91,6% 83,3% KT 100%

Alcaligenes 4/4 KT 3/4 4/4 KT 1/4

Ghichú: KT = không thử; * tính chung 125 E

coli và 1 Escherichia spp

Bảng 2b Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của các chủng

phân lập (tiếp)

Vi khu ẩ n Ak Lvx Cft P/T As Cax

Escherichia* 99,2% 59,5% 72,2% 96,8% 21,4% 70,6%

Klebsiella 94% 75,7% 69,7% 91% 48,5% 75,7%

Citrobacter 100% 60% 80% 100% 60% 80%

Morganella 4/4 4/4 4/4 4/4 0/4 4/4

Vi khu ẩ n Ak Lvx Cft P/T As Cax

Pantoea 3/4 2/4 1/4 3/4 0/4 1/4

Enterobacter 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2

Edwardsiella 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1

Pseudomonas 100% 100% 16,6% 100% KT 33,3%

Alcaligenes 3/4 3/4 3/4 4/4 KT 3/4

Ghichú: KT = không thử; * tính chung 125 E

coli và 1 Escherichia spp

3/ Dựa trên tiêu chí MIC của cefepime + clavulanate (Cpe/CA), ceftazidime + clavulanate (Caz/CA), cefotaxime + clavulanate (Cft/CA) theo thứ tự giảm ít nhất 8 lần so với MIC của Cpe, Caz, Cft thì các trực khuẩn đường ruột tiết enzyme β-lactamase phổ rộng (ESBL) được xác định theo Bảng 3

Bảng 3 Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột tiết ESBL

Vi khu ẩ n T ỉ l ệ ESBL %

Escherichia coli 38/125 30,4

K pneumoniae + Klebsiella spp 10/33 30,3 Citrobacter spp 2/10 20

Morganella morganii 0/4 Proteus spp 1/4

Pantoea agglomerans 3/4 Enterobacter spp 0/2

Edwardsiella tarda 0/1 Escherichia spp 1/1

31,25 (5/16)

T ng s ố vi khu ẩ n đườ ng ru ộ t =184 55/184 29,9% 4/ Tỉ lệ nhạy cảm imipenem của trực khuẩn Gram âm không lên men đường: 9/11

Pseudomonas aeruginosa , 1/1 P fluorescens, 3/4

Alcaligenes spp Hai chủng P aeruginosa và một chủng Alcaligenes nhạy cảm trung gian với

imipenem

BÀN LUẬN

Trong 200 mẫu nhiễm trùng ổ bụng trực khuẩn đường ruột là tác nhân chiếm ưu thế (92%), so với kết quả SMART năm 2004 là 83% của vùng châu Á - Thái bình dương (Hsueh và

cs, 2006) Ngoại trừ mức đề kháng cao ampicillin+sulbactam, giảm nhạy cảm fluoroquinolone, các vi khuẩn này còn nhạy cảm tốt với 9 kháng sinh còn lại Tuy nhiên cũng cần lưu ý tỷ lệ 29,9% chủng phân lập sinh ESBL Ở nghiên cứu SMART 2004, tỉ lệ ESBL vùng châu

Á là 26,7%; bao gồm ở Trung quốc là 37,7%, ở

Philippines chỉ 2% Những chủng tiết ESBL sẽ được xem là đề kháng với tất cả cephalosporin,

dù cho MIC của chúng thấp hơn trị số breakpoint nhạy

Nghiên cứu SMART 2006 - 2007 ở bệnh viện Chợ Rẫy cũng ghi nhận sự khác biệt trong việc phát hiện ESBL nếu dựa vào MIC ≥ 2µg/mL của ceftazidime, cefotaxime, và cặp cefepime: cefe-pime+clavulanate(2,3,5,6) so với tiêu chuẩn CLSI

2006(1) và Sổ tay hướng dẫn về đề kháng do ESBL(4) Vấn đề kỹ thuật phát hiện ESBL vẫn còn cần phải tiếp tục được theo dõi để đạt được sự thống nhất tối ưu áp dụng được cho các labô vi sinh lâm sàng của bệnh viện

Căn cứ breakpoint kháng imipenem là ≥ 16

µg/mL và kháng ertapenem là ≥ 8 µg/mL, nghiên cứu này chưa phát hiện chủng đề kháng 2 loại carbapenem này Tuy vậy, 7 trực khuẩn đường ruột có MIC imipenem trong khỏang 2 - 4

µg/mL; 4 chủng trực khuẩn không lên men đường có MIC imipenem từ 4 - 8 µg/mL; và 1 vi

khuẩn Klebsiella có MIC ertapenem 2 µg/mL Sự kiện này cho thấy cần thiết tiếp tục nghiên cứu Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh nhiều năm

Cảm ơn: Nghiên cứu này được tài trợ bởi công ty MSD

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 CLSI (Clinical and laboratory standards institute) Performance standards for antimicrobial susceptibility testing

16 th informational supplement 2006, Wayne, PA

2 CLSI (Clinical and laboratory standards institute) Performance standards for antimicrobial susceptibility testing

13 th informational supplement 2003, Villanova, PA

3 Hsueh PR, TA Snyder, MJ DiNubile, et al (2006) In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in the Asia-Pacific region: 2004 results from SMART Int J Antimicrob Agents, 28:238-243

4 Livermore DM and DL Paterson (2005) Pocket guid to extended-spectrum β-lactamases in resistance Current Medicine Group Ltd., London pp 10-30

5 Sturenburg E, I Sobotka, D Noor, et al (2004) Evaluation of a new cefepime-clavulanate ESBL Etest to detect extended-spectrum β-lactamases in an Enterobacteriaceae strain collection J Antimicrob Chemother, 54:134-138

6 Thompson KS (2001) Controversies about extended-spectrum and AmpC beta-lactamases Emerg Infect Dis, 7:333-336