nhiễm trùng bệnh viện và sự dkks thách thức và giải pháp

NTBV với các VK đa kháng MDR pathogens: cần các KS mới cho việc điều trị pneumoniae … ESBL producer, Chromosome BL, NDM1... Source: Lancet ID, 2010 Phân bố chủng Enterobacteriaceae s

Thách thức từ viễn cảnh lâm sàng

Đề Kháng KS: vấn đề toàn cầu?

 ĐKKS làm tăng tử vong, chi phí y tế tăng

nhiều

 Thách thức của chăm sóc sức khỏe và kiểm soát bệnh nhiễm trùng

 Đe dọa quay trở lại kỷ nguyên trước KS

 Nguy hiểm cho những gì đạt được trong

chăm sóc y tế của cá nhân và xã hội, ảnh

hưởng đến an ninh sức khỏe, tổn thương

thương mại và kinh tế

April 7, 2011 World Health Day

No Action Today , No Cure Tomorrow

Nhiễm Trùng Bệnh Viện Thường Gặp

 Nhiễm khuẩn bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện (HAP) Viêm phổi thở máy (VAP) Nhiễm trùng ổ bụng

Nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu

Nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng niệu có biến chứng

Nhiễm trùng da, mô mềm

 Nhiễm khuẩn cơ hội : cơ địa giảm miễn dịch: lớn tuổi, HIV-AIDS, corticosteroid, ung thƣ …

Viêm phổi

Nhiễm trùng các niêm mạc

Nhiễm trùng da, mô mềm

Nhiễm trùng huyết

ICU n (%) Non-ICU n (%) Total n (%) Nosocomial Pneumonia 49.7%

GNB: tác nhân thường gặp trên lâm sàng với đặc điểm nhiễm trùng nặng, khó điều trị

Nhiễm trùng bệnh viện

- Viêm phổi: HAP, VAP

- Nhiễm trùng tiểu có b/c

- Nhiễm trùng ổ bụng

- Nhiễm trùng hậu phẩu

- Nhiễm trùng da, mô mềm

- Nhiễm trùng huyết …

Nhiễm trùng cộng đồng

- Nhiễm trùng TMH

- Các đợt cấp viêm PQ mạn

- Nhiễm trùng tiểu

- Nhiễm trùng da, mô mềm

- Nhiễm trùng huyết

NTBV với các VK đa kháng (MDR pathogens):

cần các KS mới cho việc điều trị

pneumoniae …)

ESBL producer, Chromosome BL, NDM1

Những KS mới được chấp thuận 1983-2011

1988- 1997

1993- 2002

1998- 2007

2003- 2011

2008-1 IDSA White Paper, July 2004

2 Norrby SR, et al Lancet Infect

Dis 2005;5:115-119

Sri Lanka

Vietnam India

Saudi Arabia

> 50 % 1-5 %

unknown

Resistance

% Korea >50%

Vancomycin-resistant Enterococcus

Korea

Japan

HK Taiwan

Sri Lanka

Vietnam India

Saudi Arabia

> 50 % 1-5 %

unknown

Resistance rate Korea 10-25%

ESBL-producing E coli

Korea

Japan

HK Taiwan

Sri Lanka

Vietnam India

Saudi Arabia

> 50 % 1-5 %

unknown

Resistanc

e

% Korea 10-25%

ESBL+ K pneumoniae

Korea

Japan

HK Taiwan

Sri Lanka

Vietnam India

Saudi Arabia

> 50 % 1-5 %

unknown

Resistance rate Korea 25-50%

Carbapenem R Enterobacteriaceae

Korea

Japan

HK Taiwan

Sri Lanka

Vietnam India

Saudi Arabia

> 50 % 1-5 %

unknown

Resistance rate Korea <1%

Sri Lanka

Vietnam India

Saudi Arabia

> 50 % 1-5 %

unknown

Resistance rate Korea 10-25%

MDR A baumannii

Korea

Japan

HK Taiwan

Sri Lanka

Vietnam India

Saudi Arabia

> 50 % 1-5 %

unknown

Resistance rate Korea 10-25%

 27 trung tâm ở Asia

Pacific thu thập 1,612

phân lập Trong đó 296

Salmonella spp 30 (4.6) 15 (50.0) Salmonella sp., 7 (23.3) S choleraesuis, 5 (16.7) S typhi

Serratia spp 13 (2.0) 8 (61.5) S marcescens, 4 (30.8) S liquefaciens

MIC 90 (µg/mL)

Range (µg/mL) Doripenem 0.25 8 0.002–≥64

% sensitivity as breakpoint of 4 µg/mL

Range (µg/mL)

Doripenem 0.03 0.06 0.008–8 Imipenem 0.25 0.5 0.008–8 Meropenem 0.03 0.12 0.008–16

MIC 50 (µg/mL)

MIC 90 (µg/mL)

Range (µg/mL) Doripenem 32 >64 0.008–>64 Imipenem >64 >64 0.015–>64 Meropenem >64 >64 0.015–>64

COMPACT Asia-Pacific: Acinetobacter baumannii

Isolates Inhibited by Drug

Source: Lancet ID, 2010

Phân bố chủng Enterobacteriaceae sinh NDM-1

Strains in Bangladesh, India, Pakistan and UK

5 VI KHUẨN GÂY BỆNH HÀNG ĐẦU NĂM 2009-2010

A.baumannii

E coli

P aeruginosa S aureus Klebsiella spp.

A.baumannii E coli

BVCR

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA E coli

ci n

Ce fta zid im e

Ce ftr iax on

e

Ce fe

pi m e

Pi pe r/t az o

2009 2010

Ce fta zid im e

Ce ftr iax on

e

Ce fe

pi m e

Pi pe r/t az o

2009 2010

Am ik

ac in

Ne til

m ic in

Ci pr

of lo

xa ci n

Le vo flo xa

ci n

Ce fta zid im e

Pi pe r/t az o

2009 2010

Va nc

om yc in

2009 /2010

 ĐK theo thứ tự Colistin (2%) < Piper/Tazobactam (24%)< Meropenem (30%) Cefoperazone/sulbactam (35%) Imipenem (32%)

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA P.aeruginosa

Ci pr

of lox

ac in

Ce fta zid im

e

Ce fe

pi m e

Pi pe r/t az o

2009 2010

TRỰC KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT SINH ESBL

P mirabilis 2009 E.coli 2010

Kleb spp 2010

P mirabilis 2010

BỆNH VIỆN Klebsiella spp E coli

Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL gia tăng tại Việt Nam

“Tổn hại phụ cận” (Collateral damage)

Kháng sinh trị liệu gây ra các

hậu quả sinh thái ngƣợc :

(Cepha 3rd , Fluoroquinolone)

• Chọn lọc các vi khuẩn đề

kháng và phát triển khúm vk

• Nhiễm trùng các vi khuẩn

đa kháng thuốc

Chọn kháng sinh không gây tổn hại phụ cận

GIẢM ĐỀ KHÁNG CỦA Klebsiella pneumonia

với Piperacillin-Tazobactam DÙ GIA TĂNG SỬ DỤNG

Đề kháng KS tăng lên: vấn đề toàn cầu

 Sự xuất hiện của MRSA làm giảm mạnh số lượng

KS điều trị theo kinh nghiệm phù hợp với những

 Có nhu cầu lớn các kháng sinh phổ rộng mới , thay thế cho các KS phổ rộng hiện nay

ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP SỚM

đặt ra nhiều vấn đề

Nhu cầu điều trị thích hợp sớm có thể dẫn đến

việc sử dụng ồ ạt kháng sinh

NHƯNG

Sƣ̉ dụng ồ ạt có thể mang ý nghĩa lạm dụng KS

dẫn đến đề kháng nhiều hơn và sử dụng nhiều kháng sinh hơn, tránh điều trị kháng

sinh không thích hợp

Chúng ta làm thế nào phá vỡ vòng lẩn

quẩn này ???

TÌNH THẾ KHÓ KHĂN CỦA BÁC SĨ:

chọn KS bao phủ đầy đủ theo kinh nghiệm mà không lạm dụng KS và chọn lọc VK kháng thuốc

Kết hợp KS

Dùng với sự phán đoán một KS duy nhất hiệu quả

Dùng sai KS Chọn lọc đề kháng

Chiến lược bước để phòng ngừa

4 Tham vấn chuyên gia

5 Thực hành kiểm soát KS

6 Sử dụng số liệu tại chỗ

7 Điều trị nhiễm trùng, không lây nhiễm

8 Điều trị nhiễm trùng, không “khúm vi trùng”

9 Biết khi nào nói “không” với vancomycin

10 Ngừng điều trị khi nhiễm trùng đã khỏi hoặc

PHÒNG NGỪA LÂY BỆNH

11 Phân lập bệnh nguyên

12 Phá vỡ các mắt xích lây nhiễm

Phát triển vk kháng thuốc

Giảm lạm dụng KS

Biện pháp KSNK

Lan rộng

vk kháng thuốc

Kiểm soát đề kháng kháng sinh

+

Giám sát

Phát hiện

Đánh giá

KIỂM SOÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH QUÁ MỨC

 Đề kháng KS – kiểm soát chặt việc sử dụng

KS có phải là GIẢI PHÁP?

 Giới hạn sử dụng KS qua CHẨN ĐOÁN TỐT HƠN

 HẠN CHẾ SỬ DỤNG NHIỀU KS

 LIỆU PHÁP XUỐNG THANG

công theo kinh nghiệm

CÁCH TIẾP CẬN ĐÚNG LÀ XUỐNG THANG:

(ANTIBIOTIC STEWARDSHIP)

RỘNG KS TỪ ĐẦU

LIỆU

dịch ETA, BAL…)

•Current Opinion Crit Care 2006; 12:452-457

•Clin Infect Dis 2006; 42: S 72-81

•Seminars Resp Crit Care Med 2006; 27: 45-50

•Chest 2002: 122:2183-96

Nhóm Kháng sinh Ghi chú

Glycopeptide Dalbavancin Liều mỗi tuần

Telavancin Liều mỗi ngày

Oritavancin Liều duy nhất trong ngày

hoặc cách ngày

Lipopeptide Daptomycin cSSTI , viêm nội tâm mạc

(không dùng cho VP ) Cephalosporin Ceftobiprole Phổ rộng

Ceftaroline Phổ rộng Diaminopyrimidine Iclaprim

Glycylcycline Tigecycline Phổ rộng

Những kháng sinh mới kháng MRSA

Nhóm Kháng sinh Ghi chú

Carbapenem Doripenem

Faropenem Tebipenem Cephalosporin Ceftobiprole Phổ rộng

Ceftaroline Phổ rộng Diaminopyrimidine Iclaprim Ức chế DHFR

Fluoroquinolone

Garenoxacin Sitafloxacin

DW 286a Glycylcycline Tigecycline Phổ rộng

Kháng sinh mới có hoạt tính kháng

trực khuẩn Gram âm đa kháng (MDR GNB)

Phòng ngừa kháng thuốc cho

thiên niên kỷ mới

Rửa tay /

Kiểm soát nhiễm khuẩn

Prevention

Kết Luận

 Đề kháng KS tiếp tục là một vấn đề toàn cầu

 Sự nổi lên của MRSA và VRE cho thấy cần phải tăng sử dụng điều trị kết hợp

 Sự xuất hiện của ESBLs cho thấy cần tăng sử dụng

carbapenems

 Tăng sử dụng “phương thức cuối cùng” carbapenems có thể liên quan đến sự xuất hiện các vi khuẩn không lên men đa kháng (MDR non-fermenters), cần nghiên cứu các KS mới

 Sự giám sát những vi khuẩn đa kháng là cần thiết , mang tính quyết định và là biện pháp quan trọng đầu tiên

 Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt mang tính bắt buộc

Trân trọng cảm ơn