các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và sự đề kháng kháng sinh

CÁC VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Cao Minh Nga* TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết là một trong những bệnh lý nguy hiểm, gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh hưởng

CÁC VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT

VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

Cao Minh Nga*

TÓM TẮT

Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết là một trong những bệnh lý nguy hiểm, gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh

hưởng lên các cơ quan, mảnh ghép trong cơ thể và có thể gây các hậu quả tức thời như sốc, DIC và tử vong

Mục tiêu: Khảo sát sự phân bố của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp và sự đề kháng

kháng sinh của chúng

Phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang Thu thập dữ liệu về định danh vi khuẩn từ bệnh phẩm máu

và kết quả kháng sinh đồ tại BV Thống nhất TP HCM từ tháng 4/2005 đến tháng 4/2007

Kết quả: Phân lập được 112 chủng vi khuẩn từ các bệnh nhân có chỉ định cấy máu Các vi khuẩn

thường gặp là: E coli (24,11%), Klebsiella spp (17,85%), Staphylococcus aureus (8,93%); Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter spp đều chiếm tỉ lệ 8,03% Có khác biệt về mức độ kháng thuốc giữa các nhóm

vi khuẩn Các vi khuẩn đường ruột kháng với nhiều loại kháng sinh nhưng mức độ kháng thấp hơn so với các cầu khuẩn gram dương Chưa ghi nhận được chủng vi khuẩn đường ruột kháng imipenem và vi khuẩn

S aureus kháng vancomycin Các trực khuẩn gram âm không lên men có tần suất kháng thấp với các kháng sinh

Kết luận: Cần xác định tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và sử dụng kháng sinh hợp lý để

tăng hiệu quả điều trị và hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn

ABSTRACT

PATHOGENOUS BACTERIA IN SEPTICEMIA AND ITS ANTIBIOTIC RESISTANCE

Cao Minh Nga * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 256 - 261

Background: Septicemia involves the systemic spread of bacteria from a localized origin of infection

throughout the body by way of the blood stream Septicemia is one of the most dangerous infections

Objective: To investigate distribution of pathogenous bacteria in septicemia and its antibiotic

resistance

Method: Retrospective, descriptive and cross-sectional methods were used Data of bacterial

indentification and antibiogramm results were collected from blood samples in Thong nhat hospital from April 2005 to April 2007

Results: 112 pathogenic bacteria wered isolated from blood samples The common pathogenous bacteria

were E coli (24.11%), Klebsiella spp (17.85%), S aureus (8.93%); P aeruginosa (8.03%) and Acinetobacter spp (8.03%) Each other bacreria have sensitivity with different antibiotics The Enterobacteriaceae wasn’t resistant to imipenem S aureus wasn’t resistant to vancomycin Pseudomonas and Acinetobacter were resistant to multiple antibiotics in low level

Conclusion: Detection of pathogenous bacteria and a reasonable antibiotic use is needed in treatment of

septicemia

* Bộ môn Vi Sinh, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP HCM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết là một trong những

nhiễm khuẩn nguy hiểm nhất do vi khuẩn

xâm nhập vào dòng máu gây nhiễm khuẩn lan

tỏa, ảnh hưởng lên các cơ quan, mảnh ghép

trong cơ thể và còn gây ra các hậu quả tức thời

như sốc, DIC và tử vong Các tác nhân gây

nhiễm khuẩn huyết có thể là vi khuẩn, virus và

vi nấm Có thể phát hiện vi khuẩn qua nuôi

cấy, phân lập được từ máu Các loại vi khuẩn

phân lập được từ máu thay đổi theo nhóm

bệnh nhân và hệ thống phát hiện được dùng

Tác nhân thường gặp là các vi khuẩn hiếu khí,

kể cả Staphylococci coagulase âm, trong khi vi

khuẩn kỵ khí gây bệnh giảm hơn so với trước

đây(2,7) Việc nuôi cấy, phân lập vi khuẩn từ các

mẫu máu tại phòng xét nghiệm vi sinh giúp

chẩn đoán xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn

huyết Cần phát hiện nhanh chóng các tác

nhân vi khuẩn gây bệnh trong máu và khảo sát

tính kháng thuốc của chúng để cung cấp thông

tin chính xác nhằm điều trị hiệu quả các

trường hợp nhiễm khuẩn huyết Mục tiêu của

nghiên cứu:

- Xác định tỉ lệ các loại vi khuẩn thường

gây nhiễm khuẩn huyết

- Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của các

vi khuẩn gây bệnh phân lập được

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Là 862 bệnh nhân có chỉ định cấy máu tìm

vi khuẩn đang nằm điều trị tại các khoa phòng

ở BV Thống Nhất và 112 chủng vi khuẩn gây

bệnh phân lập được tại khoa Vi sinh BV

Thống nhất trong hai năm (từ 19/4/2005 đến

19/4/2007)

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các vi khuẩn gây bệnh phân lập được

theo thời gian và địa điểm nêu trên, có đủ

kết quả kháng sinh đồ theo tiêu chuẩn cho

từng loại vi khuẩn

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp không có đủ kết quả

kháng sinh đồ

Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu, mô tả cắt ngang

- Phân lập và định danh vi khuẩn từ 2.213 mẫu máu theo thường qui của Tổ chức Y tế Thế giới(8,9)

- Xác định mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được bằng phương pháp Kirby-Bauer theo hướng dẫn của NCCLS – 2003(3) Sử dụng đĩa giấy tẩm kháng sinh của hãng Bio-Rad

- Xử lý kết quả theo các phương pháp thống kê y học

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 2.213 mẫu máu của 862 bệnh nhân được cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ, chúng tôi ghi nhận được các kết quả sau đây

Về đặc tính mẫu

Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu khảo sát được thể hiện ở Bảng 1

Bảng 1 Đặc điểm của mẫu khảo sát (n = 110)

Đặ c tính m ẫ u S ố l ượ ng T ỉ l ệ %

Gi ớ i

Tu ổ i

Về bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của các bệnh nhân trong lô nghiên cứu được ghi nhận ở Bảng 2

Bảng 2 Các bệnh lý có liên quan

STT B ệ nh lý S ố

l ượ ng

T ỉ l ệ

%

1 S ố t ch ư a rõ nguyên nhân 58 37,66

2 Các b ệ nh đườ ng tiêu hóa, gan m ậ t 23 14,94

3 Các b ệ nh đườ ng hô h ấ p 22 14,29

4 Nhi ễ m khu ẩ n huy ế t không rõ đườ ng 20 12,99

STT B ệ nh lý S ố

l ượ ng

T ỉ l ệ

%

vào

5 B ệ nh th ậ n, ti ế t ni ệ u 11 7,14

6 S ố c nhi ễ m khu ẩ n 5 3,25

8 Nhi ễ m khu ẩ n h ậ u ph ẫ u 4 2,60

9 B ệ nh lý th ầ n kinh 2 1,30

10 Nhi ễ m khu ẩ n da, mô m ề m 2 1,30

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Trong 862 bệnh nhân có chỉ định cấy máu

(2.213 mẫu máu), có 110 bệnh nhân cho kết

quả cấy máu dương tính, chiếm tỉ lệ 12,76%

(Bảng 3)

Bảng 3 Tỉ lệ cấy máu dương tính

Có vi khu ẩ n m ọ c

C ấ y máu T ổ ng

s ố S ố l ượ ng T ỉ l ệ %

S ố b ệ nh nhân có ch ỉ đị nh 862 110 12,76

S ố m ẫ u máu đượ c c ấ y 2.213 185 8,35

Từ 110 bệnh nhân, phân lập được 112

chủng vi khuẩn, kết quả thể hiện ở bảng 4

Bảng 4 Các vi khuẩn phân lập được (n = 112)

STT Vi khu ẩ n S ố l ượ ng T ỉ l ệ

%

* C ầ u khu ẩ n gram d ươ ng 37 33,05

1 Staphylococcus aureus 10 8,93

2 Các c ầ u khu ẩn khác 27 24,12

* Tr ự c khu ẩ n gram âm đườ ng

ru ộ t (VK Đ R) 57 50,89

3 Escherichia coli 27 24,11

4 Klebsiella spp 20 17,85

5 Các vi khu ẩ n đườ ng ru ộ t khác 10 8,93

* Tr ự c khu ẩ n gram âm không lên

6 Pseudomonas aeruginosa 9 8,03

7 Acinetobacter spp 9 8,03

Khảo sát mức độ kháng kháng sinh của

các vi khuẩn phân lập được

Tỉ lệ kháng kháng sinh của các trực khuẩn

gram âm đường ruột nói chung (n = 57), của vi

khuẩn Escherichia coli (n = 27) và Klebsiella spp

(n = 20) được thể hiện ở biểu đồ 1

0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00

Kháng sinh

E coli Klebsiella spp.

Biểu đồ 1: Mức độ kháng kháng sinh của các

VKĐR, E coli và Klebsiella spp

Chú thích: AMC: Amoxicillin/clavulanic acid CTX: Cefotaxime NET: Netilmicin TZP:

Piperacillin/tazobactam CAZ: Ceftazidime AN:

Amikacin TC: Ticarcillin /clavulanic acid FEP:

Cefepime GM: Gentamicin SXT:

Trimethoprim/sulfamethoxazol IPM: Imipenem CIP: Ciprofloxacin

Tỉ lệ kháng kháng sinh của các cầu khuẩn (n = 37) được thể hiện ở bảng 5

Bảng 5 Tỉ lệ kháng kháng sinh (%R) của các cầu

khuẩn gram dương

Nhóm kháng sinh Kháng sinh T ầ n su ấ t T ỉ l ệ

Oxacillin 29 48,27 Cephalothin 25 28,00 Piperacillin/tazobactam 24 37,50

β - lactam

Ticarcillin /clavulanic acid 25 32,00 Ciprofloxacin 25 60,00

Amino-glycosid Levofloxacin 21 42,86

Trimethoprim/sulfamethoxazol 21 52,38

Mức độ kháng kháng sinh của các trực khuẩn gram âm không lên men được thể hiện

ở bảng 6

Bảng 6 Tần suất kháng kháng sinh của vi khuẩn

P aeruginosa và Acinetobacter spp

Nhóm kháng sinh Kháng sinh

P

aeruginosa

Acinetobacter

spp

Piperacillin/

β - lactam

Ticarcillin /clavulanic acid

Nhóm

kháng sinh Kháng sinh

P

aeruginosa

Acinetobacter

spp

Ceftazidime 3/8 0/7

Aminoglyco

sid

Netilmicin 0/2 2/8

Fluoroquino

lone Ciprofloxacin 3/7 0/8

BÀN LUẬN

Về đặc tính mẫu nghiên cứu (bảng 1)

Lứa tuổi: bệnh nhân trong lô nghiên cứu

thuộc lứa tuổi từ 20 đến 90, tập trung chủ yếu

ở các nhóm tuổi từ 61 đến 90 (20% - 26,36%) do

bệnh viện Thống nhất là nơi tiếp nhận và điều

trị cán bộ trung cao cấp, các bệnh nhân thuộc

lứa tuổi khác chiếm tỉ lệ thấp hơn nhiều (4,54%

- 13,64%)

Giới nam chiếm tỉ lệ cao hơn giới nữ

(63,64% so với 36,36%) Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p < 0,05) Tỉ lệ này chỉ phản ánh đặc

điểm bệnh nhân của bệnh viện Thống nhất

chứ chưa khẳng định bệnh nhiễm khuẩn huyết

thường gặp ở nam hơn nữ

Về bệnh cảnh lâm sàng

Chúng tôi ghi nhận được 154 bệnh nhân

trong lô nghiên cứu có chẩn đoán lâm sàng

Kết quả nghiên cứu (bảng 2) cho thấy: tình

trạng “Sốt không rõ nguyên nhân” chiếm tỉ lệ

cao nhất (37,66%), tiếp theo là các bệnh đường

tiêu hóa, gan mật và bệnh đường hô hấp

chiếm tỉ lệ tương đương (14,94%) Các nhiễm

khuẩn chưa rõ đường vào cũng chiếm tỉ lệ

đáng kể (12,99%), các bệnh lý khác có tỉ lệ thấp

hơn hẳn: bệnh thận - tiết niệu (7,14%), sốc

nhiễm khuẩn (3,25%), bệnh tim mạch (2,60%)

và nhiễm khuẩn hậu phẫu (2,60%) Kết quả

này phù hợp với ghi nhận của y văn trong và

ngoài nước(2,4,5,6,7) về đường xâm nhập vào

dòng máu của vi khuẩn

Về kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Có 110 bệnh nhân cho kết quả cấy máu

dương tính trong 862 bệnh nhân có chỉ định

cấy máu, chiếm tỉ lệ 12,76%, tương tự như số liệu của BV Bạch Mai (11,00%)(6)

Trong số 112 chủng vi khuẩn phân lập được, họ vi khuẩn đường ruột chiếm ưu thế vượt trội (50,89%), tiếp theo là nhóm cầu khuẩn gram dương (33,04%), các trực khuẩn gram âm không lên men chiếm tỉ lệ thấp nhất (16,07%) Sự phân bố các nhóm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết trong nghiên cứu này cho kết quả tương tự như một số nghiên cứu khác trong và ngoài nước(2,4,5,6,7) Xét theo loài, vi

khuẩn E coli chiếm 24,11%, Klebsiella spp – 17,83%, S aureus – 8,93%, P aeruginosa và

Acinetobacter spp đều có tỉ lệ 8,03%, tương tự với số liệu của BV Bạch Mai Điều đáng lưu ý

là vi khuẩn Acinetobacter trước đây được coi

là vi khuẩn cơ hội, hiện nay chúng là một tác nhân gây nhiễm khuẩn thường gặp thứ ba, thứ

tư trong các bệnh viện ở Việt nam(1,4,5,6,7), như

vậy, hiện nay vi khuẩn Acinetobacter cũng là

một trong những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp

Khảo sát mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được

Trực khuẩn gram âm đường ruột kháng với Trimethoprim/ sulfemethoxazol, Gentamicin và Ciprofloxacin; kháng thấp hơn với Amoxicillin/ clavulanic acid, Ticarcillin/ clavulanic acid, và Cefotaxime Còn nhạy cảm tốt với các kháng sinh khác: Piperacillin/ tazobactam, Ceftazidime, Cefepime, Amikacin

và Netilmicin Các trực khuẩn gram âm đường ruột còn nhạy cảm 100% với Imipenem, đây chính là kháng sinh “để dành”, chỉ nên dùng cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn gram âm Sự đề kháng kháng sinh của nhóm trực khuẩn gram âm đường ruột phù hợp với kết quả nghiên cứu của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM trong những năm gần đây(5)

Mức độ đề kháng kháng sinh của các cầu khuẩn gram dương (bảng 5) nói chung ở mức cao, kháng cao nhất với Ciprofloxacin và Gentamicin: trên 60%, với kháng sinh dùng

cho cầu khuẩn - Oxacillin - tỉ lệ kháng còn ở

mức cao: 48,27%, kháng thấp nhất với

Cephalothin: gần 30% Đặc biệt, không có cầu

khuẩn gram dương nào kháng Vancomycin

P aeruginosa và Acinetobacter spp chiếm tỉ

lệ thấp trong nghiên cứu này (8 chủng cho mỗi

loại) Kết quả (bảng 6) cho thấy, hai loại vi

khuẩn này phân lập được từ máu chưa kháng

kháng sinh với mức độ cao so với các vi khuẩn

phân lập được từ các bệnh phẩm khác Nhìn

chung, đây là những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn

bệnh viện có khả năng kháng thuốc ở mức độ

cao trong những năm gần đây(4)

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu này, chúng tôi rút ra

những kết luận sau:

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

- Tỉ lệ cấy máu dương tính trong các bệnh

nhân có chỉ định cấy máu là 12,76%

- Các loài vi khuẩn định danh được: E coli

chiếm tỉ lệ cao nhất (24,11%), tiếp theo là

Klebsiella spp (17,85%), S aureus (8,93%), P

aeruginosa và Acinetobacter spp đều chiếm tỉ lệ

thấp (8,04% mỗi loại)

- Nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở các

bệnh nhân bị sốt chưa rõ nguyên nhân

(37,66%), các bệnh đường tiêu hóa, gan mật

(14,94%), bệnh đường hô hấp (14,29%), nhiễm

khuẩn huyết không rõ đường vào (12,99%), …

Mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn

phân lập được

Vi khuẩn E coli và Klebsiella spp có mức

Trimethoprim/sulfamethoxazol (65,38% và

38,89%), kháng thấp hơn với Gentamicin

(31,58% và 10,53%), Ciprofloxacin (30,77% và

5,56%) và Ticarcillin/clavulanic acid (29,17% và

21,05%) Còn nhạy cảm 100% với Imipenem,

nhạy cảm tốt với các kháng sinh khác:

Piperacillin/tazobactam (hơn 50%),

Ceftazidime, Cefepime, Amikacin và

Netilmicin (khoảng 90%)

Các cầu khuẩn gram dương kháng với nhiều kháng sinh, kháng cao nhất với Gentamicin (61,11%), thấp nhất với Cephalothin (28%) Nhạy cảm 100% với Vancomycin

Vi khuẩn P aeruginosa còn nhạy cảm rất tốt

với Ticarcillin /clavulanic acid, Netilmicin và Imipenem Chưa phát hiện được chủng Acinetobacter kháng Piperacillin/tazobactam, Ticarcillin /clavulanic acid, Ceftazidime, Imipenem và Ciprofloxacin

* Đề xuất: Cần xác định được tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và sử dụng kháng sinh hợp lý để tăng hiệu quả điều trị và hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn Chưa phát hiện được vi khuẩn đường ruột kháng Imipenem, đây là kháng sinh “để dành” cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cao Minh Nga (2008) Nhiễm khuẩn do Acinetobacter và tính

lần thứ 24 - Chuyên đề Nội khoa – Tập 12 * Phụ bản của

Số 1 * 2008 Tr.: 188-193

2. Koneman EW., Alen SD., Janda WM et al (1997) Infection

Microbiology Fifth edition Lippincott Pp.: 153-170

antimicrobial disk susceptibility test; Approved standard – English Edition

4 Nguyễn Đức Hiền, Nguyễn Thị Vinh và Cs (2006) Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt nam năm 2004 và 2005 Bộ Y tế Vụ điều trị Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều trị; hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây

bệnh thường gặp năm 2005 Đà nẵng, 02-2006 Tr.: 123-131

5. Nguyễn Trần Chính (2007) Tình hình điều trị các bệnh truyền nhiễm trong những năm đầu thế kỷ XXI tại Bệnh viện

đới Hội thảo khoa học: Thách thức trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm trùng 24/10/2007 Tr.: 1-12

6 Nguyễn Xuân Quang, Đặng Mai Phương, Nguyễn Đức Hiền, Đào Tuyết Trinh (2006) Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn, nấm gây nhiễm khuẩn huyết và tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng phân lập tại bệnh viện Bạch Mai

từ 6/2004 – 6/2005 Bộ Y tế Vụ điều trị Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều trị; hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2005

Đà nẵng, 02-2006 Tr.: 92-109

7. Root RK., Jacobs R (1999) Nhiễm trùng máu và sốc nhiễm

(bản dịch tiếng Việt) Nhà xuất bản Y học Tr.: 118-128

8 WHO (2002) Surveillance standards for antimicrobial resistance

9 WHO (2004) WHO global stratery for containment of antimicrobial resistance