Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2006

COPD

CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ CHẨN ĐOÁN,

ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CẬP NHẬT NĂM 2006

CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ CHẨN ĐOÁN,

ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CẬP NHẬT NĂM 2006

CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ CHẨN ĐOÁN,

ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (2006)

Klaus F Rabe, MD, PhD

BAN ĐIỀU HÀNH

Leiden University Medical Center

Leiden, The Netherlands

A Sonia Buist, MD, Chair

Roberto Rodriguez Roisin, MD Hospital Clinic

Oregon Health & Science University

Barcelona, Spain Portland, Oregon, USA

Thys van der Molen, MD Antonio Anzueto, MD

University of Groningen (Representing the American Thoracic

Chris van Weel, MD University of Texas Health Science Center

(Representing the World Organization of Family Doctors

San Antonio, Texas, USA

Peter Calverley, MD

(WONCA)) University Hospital Aintree

(Representing the Asian Pacific Society for

Respirology) Klaus F Rabe, MD, PhD, Chair Leiden University Medical Center

Woolcock Institute of Medical Research Hospital Universitari Son Dureta

(Representing the World Health

Organization) University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas, USA

(Representing the National Heart, Lung, and

National Institutes of Health, Oregon Health & Science University Department of Health and Human Services) Portland, Oregon, USA

Cukurova University School of Medicine Liverpool, UK

(Representing the Latin American Thoracic

Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD Asian Pacific Society for Respirology

Prof E.M Irusen

St George's Hospital Medical School

Yousser Mohammad, MD

Barcelona, Spain

Jorgen Vestbo, MD (Effective June 2006) Tishreen University School of Medicine

Jaromir Musil, PhD

Hvidovre, Denmark

Czech Association Against COPD

Prague, Czech Republic

Vesna Petrovic, MD

CỘNG TÁC VIÊN

JUDAH Association for Asthma and COPD

Serbia

Leonardo Fabbri, MD

University of Modena & Reggio Emilia

CÁC NHÀ PHÊ BÌNH

Modena, Italy

James C Hogg, MD

Vancouver, British Columbia, Canada Caritas St Elizabeth's Medical Center

Woolcock Institute of Medical Research M.W Elliott, MD

Minneapolis, Minnesota, USA

Jim Reid, MD Dunedin School of Medicine

CÁC LÃNH ĐẠO VỀ GOLD CỦA

CÁC QUỐC GIA CÓ ĐÓNG GÓP

Center of Allergy & Immunology

Tbilisi, Georgia

Gérard Huchon, MD

University of Paris

Paris, France

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR): Thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu mô

- Forced expiratory volume in one second (FEV1): Thể tích thở ra tối đa trong một giây đầu tiên

- Forced vital capacity (FVC): Dung tích sống gắng sức

- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Chiến lược toàn cầu về

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- International Classification of Disease (ICD): Cập nhật lần thứ 8 của phân loại quốc tế về bệnh tật

- Lower Limit of Normal (LLN): Giới hạn dưới của giá trị bình thường

- Meta-analysis: Phân tích hệ thống

- Transforming growth factor beta-1 (TGF-β1): Yếu tố tăng trưởng biến đổi beta-1

- Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF- ∝): Yếu tố hoại tử khối u-∝

- World Health Organization (WHO) : Tổ chức y tế thế giới

LỜI NÓI ĐẦU

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease:

COPD) vẫn còn là một vấn đề sức khỏe cộng

đồng chính Đây là nguyên nhân đứng hàng thứ

4 về bệnh tật và tử vong mạn tính ở Hoa Kỳ

Theo một nghiên cứu được xuất bản bởi Tổ

chức y tế thế giới và Ngân hàng thế giới,

COPD được dự đoán là đứng hàng thứ năm vào

năm 2020 về gánh nặng bệnh tật trên toàn thế

giới Ngoài ra, mặc dù COPD đã được các thầy

thuốc quan tâm nhiều hơn trong những năm gần

đây, bệnh vẫn còn không được quan tâm hoặc

làm ngơ từ phía cộng đồng cũng như từ phía

quan chức y tế

Vào năm 1998, nhằm nỗ lực gia tăng

sự chú ý về cách điều trị, phòng ngừa cho bệnh

COPD, một nhóm các nhà khoa học đã cùng

bàn bạc với Viện Máu, Tim, Phổi, Huyết học

Hoa Kỳ và Tổ chức y tế thế giới để đề ra chiến

lược toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

Disease: GOLD) Mục đích quan trọng nhất của

GOLD là nhằm gia tăng kiến thức về COPD,

giúp đỡ cho hàng triệu người phải chết sớm

hoặc bị các biến chứng của COPD

Bước đầu tiên trong chương trình

GOLD là phải chuẩn bị một báo cáo đồng

thuận “Chiến lược toàn cầu cho chẩn đoán,

điều trị và phòng ngừa COPD” được xuất bản

vào năm 2001 Báo cáo được viết bởi một Hội

đồng chuyên gia, được giáo sư Romain

Pauwels, Belgium chủ trì cùng một nhóm các

chuyên gia y tế từ nhiều lãnh vực khác nhau

như hô hấp, dịch tể học, kinh tế-xã hội học, sức

khỏe cộng đồng và giáo dục sức khỏe Hội

đồng chuyên gia đã xem xét các hướng dẫn

hiện có và thông tin mới về cơ chế bệnh sinh

của COPD, tập hợp lại thành báo cáo đồng

thuận Ấn bản hiện mới được cập nhật vẫn giữ

nguyên định dạng như ấn bản đồng thuận ban

đầu, nhưng được bổ sung thêm nhiều thông tin

mới so với ấn bản năm 2001

Từ khi ấn bản đồng thuận đầu tiên

được xuất bản vào năm 2001, một mạng lưới

chuyên gia quốc tế, là những nhà lãnh đạo

GOLD của các quốc gia được hình thành để

cung cấp các khuyến cáo Nhiều người trong số

các chuyên gia này đã khởi động các nghiên

cứu về nguyên nhân và tần suất của COPD tại đất nước họ và đề xuất các sáng kiến mới nhằm cập nhật và phổ biến các hướng dẫn điều trị COPD Thay mặt cho các bệnh nhân COPD, chúng tôi trân trọng những đóng góp to lớn của

các nhà lãnh đạo GOLD của các quốc gia

Mặc dù đã có những thành tựu đáng kể trong vòng 5 năm qua kể từ khi ấn bản đầu tiên được xuất bản, vẫn còn rất nhiều công việc đang chờ đợi phía trước nhằm kiểm soát vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng này Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) sẽ tiếp tục làm cho COPD được chú ý nhiều hơn nữa bởi các quan chức chính phủ, quan chức y tế, nhân viên y tế và cả cộng đồng và một sự phối hợp hành động của các ban ngành liên quan là cần thiết

Tôi rất biết ơn các thành viên trong ban khoa học của GOLD, những người đã chuẩn bị cho ấn bản cập nhật này Chúng tôi sẽ tiếp tục công việc với các tổ chức liên quan và các nhà lãnh đạo GOLD của các quốc gia để đạt được mục tiêu của chiến lược này

Chúng tôi cũng đánh giá cao sự tài trợ từ các công ty Altana, Astrazenece, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Mitsubishi Pharma, Nikken Chemical, Novartis và Pfizer cho việc cập nhật các ấn phẩm này

A Sonia Buist, MD Portland, Oregon, USA Chủ tịch Ủy ban Điều hành GOLD

CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ CHẨN ĐOÁN,

ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

GIỚI THIỆU

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là

một nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong

trên toàn thế giới Nhiều người mắc bệnh này

trong nhiều năm và tử vong chủ yếu là do bệnh

hoặc các biến chứng của bệnh COPD là nguyên

nhân tử vong đứng hàng thứ 4 trên thế giới1 Tần

suất sẽ tăng cao hơn nữa và tử vong có thể tiên

đoán được trong những thập kỷ tới2

Mục đích của “Chiến lược toàn cầu về

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD)” là nhằm

tăng kiến thức về COPD và giảm tỷ lệ bệnh tật và

tử vong do bệnh Mục đích của GOLD là nhằm

cải thiện sự phòng ngừa và điều trị COPD thông

qua nỗ lực của những người liên quan về tất cả

các khía cạnh chăm sóc sức khỏe và chính sách

chăm sóc sức khỏe của toàn thế giới và khuyến

khích nhiều nghiên cứu sâu rộng hơn về bệnh có

tần suất tương đối cao này Vẫn còn thái độ thờ ơ

về COPD trong số các nhân viên y tế, là do nguồn

lực tương đối hạn hẹp cho phòng ngừa tiên phát

và thứ phát (như tránh các yếu tố gây ra COPD

hoặc tiến triễn của bệnh), quan điểm đang thịnh

hành xem COPD là một bệnh đa phần bệnh nhân

phải tự chịu đựng và thất vọng với các chế độ

điều trị hiện có Mục đích quan trọng khác của

GOLD là chống lại thái độ buông xuôi này bằng

cách phổ biến thông tin về các điều trị hiện có (cả

điều trị bằng thuốc và điều trị không thuốc) và

bằng cách làm việc với một mạng lưới các chuyên

gia là những nhà lãnh đạo quốc gia về GOLD để

tiến hành các chương trình điều trị COPD có hiệu

quả, phù hợp với điều kiện thực tế của hệ thống

chăm sóc sức khỏe của từng nơi

Thuốc lá vẫn tiếp tục là nguyên nhân

chính của COPD cũng như của nhiều bệnh khác

Giảm hút thuốc lá trên toàn thế giới sẽ đưa đến

lợi ích sức khỏe đáng kể và làm giảm tần suất của

COPD và các bệnh khác có liên quan đến thuốc

lá Có một nhu cầu cấp bách trong việc cải thiện

các chiến lược nhằm làm giảm mức tiêu thụ

thuốc lá Tuy nhiên, thuốc lá không phải là

nguyên nhân duy nhất của COPD và thậm chí,

thuốc lá không phải là nguyên nhân chính của COPD ở một số nơi trên thế giới

Ngoài ra, không phải tất cả những người hút thuốc lá đều có biểu hiện COPD trên lâm sàng, điều này gợi ý là một số các yếu tố đi kèm có thể liên quan đến việc xác định mức độ nhạy cảm của từng cá thể Vì vậy, tầm soát các yếu tố nguy cơ của COPD, những biện pháp làm giảm phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ này và cơ chế phân tử và tế bào liên quan đến bệnh sinh của COPD tiếp tục là những khía cạnh quan trọng cần được nghiên cứu nhằm phát minh ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn giúp làm chậm hoặc ngưng tiến triễn của bệnh

Một chiến lược giúp đạt được các mục tiêu của GOLD là cung cấp cho các nhân viên, viên chức y tế và cộng đồng các thông tin về COPD và những khuyến cáo đặc biệt về các chiến lược phòng ngừa và điều trị hiệu quả nhất Hướng dẫn GOLD, chiến lược toàn cầu cho chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa COPD dựa trên những khái niệm hiện có giá trị nhất về bệnh sinh của COPD và những bằng chứng sẵn có về các chiến lược phòng ngừa và điều trị hiệu quả nhất Hứơng dẫn GOLD, được xây dựng bởi các chuyên gia chăm sóc và nghiên cứu bệnh nhân COPD và được xem xét bởi nhiều chuyên gia khác nhằm cung cấp thông tin về COPD cho thầy thuốc chuyên khoa hô hấp và những thầy thuốc khác có quan tâm đến bệnh này Các tài liệu này được xem như là một nguồn truyền đạt thông tin cho nhiều nhóm độc giả khác nhau, gồm một bảng tóm tắt cho các nhà quản lý, một hướng dẫn bỏ túi cho các nhân viên

y tế và một hướng dẫn cho bệnh nhân2

Hướng dẫn này không phải là một sách giáo khoa hoàn chỉnh về COPD mà chỉ là một tóm tắt những hiểu biết hiện tại về COPD Mỗi chương bắt đầu bằng tóm tắt những điểm chính là tinh hoa của những hiểu biết hiện tại Các chương về gánh nặng COPD và các yếu tố nguy cơ cho thấy tầm quan trọng của COPD trên toàn cầu và các yếu tố nguyên nhân khác có liên quan đến COPD Chương bệnh học, bệnh sinh và sinh lý bệnh ghi nhận những hiểu biết hiện tại và những vấn đề chưa được giải quyết về các cơ chế dẫn

đến COPD cũng như những bất thường về cấu trúc

và chức năng của phổi là đặc trưng của bệnh

Phần chính của GOLD thì dành hết cho

điều trị COPD và đưa ra một kế hoạch điều trị

gồm 4 phần: (1) Đánh giá và theo dõi bệnh (2)

Giảm phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ (3) Điều trị

COPD giai đoạn ổn định (4) Điều trị đợt kịch phát

cấp

Các khuyến cáo điều trị được đưa ra

tương ứng với độ nặng của bệnh, dùng một phân

loại đơn giản về độ nặng để dễ thực hiện trên lâm

sàng Ở những nơi thích hợp, nên chú ý việc giáo

dục sức khỏe cho bệnh nhân Một chương mới ở

phần cuối của hướng dẫn này nhằm giúp độc giả

cải biên các khuyến cáo cho phù hợp với bối cảnh

chăm sóc sức khỏe của từng nơi

Phần lớn dân số thế giới sống ở những

nơi không đủ phương tiện y khoa, nguồn lực tài

chánh nghèo nàn, hạn chế tiếp xúc với với các

khuyến cáo điều trị toàn cầu và các qui định

không phù hợp Vì vậy, khuyến cáo này phải được

cải biên cho phù hợp với từng nơi tùy theo nguồn

lực y tế Những người tham gia biên soạn khuyến

cáo này mong muốn có sự tương tác giữa các

nhóm bệnh nhân và thầy thuốc ở tất cả các tuyến

y tế và tại nhiều cơ sở y tế khác nhau, không

ngừng tìm tòi các tiếp cận mới và sáng tạo để

bệnh nhân COPD có được sự chăm sóc tốt nhất và

khởi động các chương trình phát hiện và phòng

ngừa sớm bệnh lý này GOLD là một đối tác trong

chương trình khởi đầu vào tháng 3 năm 2006 bởi

Tổ chức y tế thế giới và liên minh toàn cầu để

phòng chống các bệnh hô hấp mạn tính (the

Global Alliance Against Chronic Respiratory

Disease-GARD) Thông qua ban điều hành GOLD

và cùng với sự hợp tác với chương trình GARD,

bệnh nhân COPD được chăm sóc tốt hơn đáng kể

trong những thập kỷ tới

PHƯƠNG PHÁP

A Chuẩn bị cập nhật hàng năm: Ngay

lập tức sau khi xuất bản hướng dẫn lần đầu vào

năm 2001, Ban điều hành đã có một cuộc gặp với

Ban thư ký, có trách nhiệm trong việc giữ các tài

liệu cập nhật của GOLD bằng cách xem xét các

nghiên cứu đã công bố, đánh giá ảnh hưởng của

nghiên cứu này trên các khuyến cáo điều trị của

hướng dẫn GOLD và công bố cập nhật hàng năm

hướng dẫn này trên Website của GOLD Cập nhật

lần đầu được công bố vào tháng tháng 7 năm

2003, dựa trên các nghiên cứu từ tháng 1 năm

2001 đến tháng 12 năm 2002 Cập nhật lần 2 vào

tháng 7 năm 2004 và lần 3 vào tháng 7 năm 2005, mà mỗi lần cập nhật đều có xem xét kết quả của các nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 12 của năm trước

Cập nhật hàng năm bắt đầu bằng việc Ban thư ký truy cập trên Pubmed (http://www.nlm.nih.gov) bằng các từ tìm kiếm sau đây:

1. COPD OR chronic bronchitis OR emphysema, All Fields, All Adult, 19+ years, only items with abstracts, Human, sorted by author và

2. COPD OR chronic bronchitis OR emphysema AND systematic, All Fields, All Adult, 19+ years, only items with abstracts, Human, sorted by author Ngoài ra, nghiên cứu trong các tạp chí được các chuyên gia kiểm định (peer-reviewed journals) nhưng không xuất hiện khi truy cập Pubmed vẫn có thể được xem xét bởi các thành viên của Ban thư ký miễn là phải cung cấp đầy đủ bản tóm tắt và toàn văn bằng tiếng Anh

Tất cả thành viên của các ban đều được nhận một bản tổng kết các trích dẫn và tất cả các bảng tóm tắt Mỗi bảng tóm tắt được đưa cho 2 thành viên của ban (các thành viên này không biết ai là tác giả của nghiên cứu) nên bất kỳ thành viên nào cũng có cơ hội cho ý kiến về một bảng tóm tắt Mỗi thành viên đánh giá các bảng tóm tắt hoặc nếu cần là toàn văn bằng cách trả lời các câu hỏi chuyên biệt được viết ra từ một bảng câu hỏi ngắn và phải chỉ rõ liệu các dữ kiện khoa học đưa ra có ảnh hưởng đến các khuyến cáo của hướng dẫn GOLD hay không Nếu có, thì thành viên này được yêu cầu chỉ rõ những điểm nào cần thay đổi Ban thư ký GOLD họp mặt thường kỳ để thảo luận từng nghiên cứu xem có ảnh hưởng đến việc điều trị COPD không và có đạt được sự đồng thuận về những điểm cần thay đổi trong khuyến cáo hay không Kết quả được xác định thông qua bỏ phiếu

Những nghiên cứu bắt gặp được tiêu chuẩn tìm kiếm cho mỗi lần cập nhật hàng năm (khoảng 100 đến 200 bài báo mỗi năm) chủ yếu ảnh hưởng đến chương 5 (điều trị COPD) Danh sách các nghiên cứu được Ban thư ký xem xét mỗi năm cùng với các nghiên cứu mới được cập nhật hàng năm được công bố trên Website của GOLD

http://www/goldcopd.org

B Chuẩn bị cho cập nhật mới vào năm 2006: Vào tháng 1 năm 2005, ban thư ký GOLD đã khởi đầu công việc cập nhật hướng dẫn GOLD

Trong một cuộc họp 2 ngày, ban thư ký đã xác

định cấu trúc của lần cập nhật này nên duy trì như

hướng dẫn của năm 2001 nhưng mỗi chương được

xem xét và thay đổi cẩn thận tương ứng với các y

văn mới vừa được xuất bản Ban thư ký đã họp

vào tháng 5 và tháng 9 năm 2005 để đánh giá tiến

độ và để có được sự đồng thuận về các thông tin

được cung cấp trong mỗi chương Trong quá trình

làm việc, ban thư ký đã có cam kết là xây dựng

một tài liệu tiếp cận được với độc giả toàn cầu,

dựa trên phần lớn các y văn khoa học hiện có,

càng súc tích càng tốt, trong cùng thời điểm đó họ

cũng nhận ra rằng một trong những giá trị của

GOLD là cung cấp những thông tin chính về điều

trị COPD dựa trên những nguyên tắc khoa học

NHỮNG VẤN ĐỀ MỚI TRONG KHUYẾN CÁO NÀY

1. Khuyến cáo nhấn mạnh: COPD được đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí mạn tính và một số những thay đổi bệnh học trong phổi, có ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể và các bệnh kèm theo quan trọng sẽ góp phần vào độ nặng của bệnh

2. Trong định nghĩa COPD, cụm từ “có thể phòng ngừa và có thể điều trị được” đã thống nhất với các khuyến cáo của ATS/ERS nhằm có một cái nhìn lạc quan hơn cho bệnh nhân, khuyến khích nhân viên y tế có vai trò chủ động hơn trong việc xây dựng các chương trình phòng ngừa COPD và khuyến khích những chương trình điều trị hiệu quả để điều trị bệnh nhân COPD

Vào tháng 1 năm 2006, ban thư ký đã

họp với ban điều hành trong 2 ngày để xem xét kỹ

hơn về các chương Tại kỳ họp này, các thành

viên xem xét các y văn của năm 2005 và sử dụng

tiêu chuẩn tương tự để tìm kiếm chứng cứ cho lần

cập nhật này Danh sách các nghiên cứu được sử

dụng trong năm 2005 được công bố trên Website

của GOLD Tại buổi họp vào tháng 1, tình hình

công việc cho thấy có thể hoàn thành cập nhật

vào mùa hè năm 2006 và Ban thư ký đã yêu cầu

các nghiên cứu công bố sớm vào đầu năm 2006

phải được xem xét cẩn thận về ảnh hường của

chúng đến các khuyến cáo Tại kỳ họp tiếp theo,

vào tháng 5 năm 2006, các nghiên cứu đáp ứng

tiêu chuẩn tìm kiếm được xem xét và tập hợp lại

thành bản phác thảo của các chương Cuộc họp

lần cuối được tổ chức vào tháng 9 năm 2006, tại

thời điểm này, những nghiên cứu hiện diện trước

31 tháng 7 năm 2006 đều được xem xét ảnh

hưởng của chúng đến các khuyến cáo

3. Phân loại hô hấp ký về độ nặng của COPD hiện tại chia thành 4 giai đoạn: giai đoạn 1 (nhẹ), giai đoạn 2 (trung bình), giai đoạn 3 (nặng), giai đoạn 4 (rất nặng) Giai đoạn 0 (nguy cơ) hiện diện trong hướng dẫn năm 2001 hiện không được xem như là một giai đoạn của COPD bởi vì không đủ bằng chứng cho thấy những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nguy cơ (ho và khạc đàm mạn tính, hô hấp ký bình

thường) sẽ tiến triễn đến giai đoạn 1 Tuy nhiên, tầm quan trọng về thông tin sức khỏe cho cộng đồng rằng ho và khạc đàm mạn tính không phải là triệu chứng thông thường vẫn không thay đổi

4. Phân loại hô hấp ký về độ nặng tiếp tục sử dụng tỷ lệ cố định FEV1/FVC sau giãn phế quản < 0,7 để xác định tắc nghẽn luồng khí Sử dụng tỷ lệ cố định (FEV

Định kỳ trong quá trình chuẩn bị cập nhật

lần này (tháng 5 và tháng 9 năm 2005, tháng 5 và

tháng 9 năm 2006), đại diện ban thư ký GOLD đã

họp với những nhà lãnh đạo về GOLD của các

quốc gia để thảo luận về điều trị COPD và những

vấn đề đặc biệt của mỗi chương Những nhà lãnh

đạo về GOLD của các quốc gia gồm có đại diện

của hơn 50 nước và phần lớn đều tham gia vào

các buổi thảo luận này Ngoài ra, những nhà lãnh

đạo về GOLD của các quốc gia được mời xem xét

viết phê bình cho bản thảo và các phê bình của họ

được ủy ban xem xét Khi ủy ban hoàn thành công

việc, một số chuyên gia khác được mời viết lời

phê bình cho bản thảo với tư cách là nhà phê bình

Tên của những nhà phê bình và những nhà lãnh

đạo về GOLD của các quốc gia tham gia viết lời

phê bình được đề cập ở phần trước

1/FVC) thì gặp khó khăn ở bệnh nhân lớn tuổi tắc nghẽn nhẹ do quá trình lão hóa bình thường ảnh hưởng đến các thể tích phổi Giá trị tham khảo sau giãn phế quản ở nhóm dân số này là cần thiết để tránh nguy cơ chẩn đoán quá mức

5. Ở chương 2, gánh nặng của COPD, cung cấp các tài liệu tham khảo cho các dữ kiện được đề cập từ nghiên cứu tần suất thực hiện ở một số nước, sử dụng phương pháp chuẩn và cả hô hấp ký cho thấy khoảng ¼ người trưởng thành trên

40 tuổi có tắc nghẽn luồng khí đựơc xếp như giai đoạn 1 (COPD nhẹ hoặc nặng hơn) Bằng chứng cũng cho thấy tần suất của COPD (giai đoạn 1: COPD nhẹ và nặng hơn) ở người đang hút thuốc lá và đã ngưng hút thuốc lá cao hơn đáng kể so

với người không hút thuốc lá Tần suất cũng cao

hơn ở người trên 40 tuổi so với dưới 40 tuổi và ở

nam cao hơn nữ Chương này cũng cung cấp một

số dữ kiện về bệnh tật và tử vong trong COPD

MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG

Mức độ bằng chứng được đề cập trong phần khuyến cáo điều trị ở chương 5, điều trị COPD Mức độ bằng chứng được in đậm trong ngoặc đơn sau câu tương ứng (ví dụ: bằng chứng A) Vấn đề phương pháp liên quan quan đến bằng chứng từ các phân tích hệ thống (meta-analysis) đã được xem xét cẩn thận

6. Khuyến cáo cũng nhấn mạnh thuốc lá

là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của COPD và

việc loại bỏ yếu tố nguy cơ này là một bước quan

trọng để phòng ngừa và kiểm soát COPD Tuy

nhiên, cũng nên xem xét những yếu tố nguy cơ

khác của COPD nếu được Những yếu tố này gồm

bụi nghề nghiệp và hóa chất, ô nhiễm trong nhà

do các chất đốt sinh khối và sưởi ấm ở những nơi

thông khí kém Yếu tố nguy cơ sau cùng đặc biệt

quan trọng ở phụ nữ các nước đang phát triển

3 Bảng mức độ bằng chứng (bảng A) được sử dụng trong các hướng dẫn GOLD trước đây và vẫn tiếp tục được sử dụng cho lần chuẩn bị hướng dẫn này Ban thư ký GOLD gần đây đã đưa ra một tiếp cận mới về mức độ bằng chứng4 và những kế hoạch xem xét lại việc giới thiệu tiếp cận này trong các hướng dẫn trong tương lai

7. Chương 4, bệnh học, bệnh sinh và sinh

lý bệnh tiếp tục với chủ đề khói thuốc lá và các

hạt độc khác gây ra viêm ở phổi, một đáp ứng

bình thường nhưng dường như được khuếch đại lên

ở bệnh nhân COPD Chương này đã được xem xét

và cập nhật đáng kể

8. Điều trị COPD tiếp tục được chia

thành 4 phần: (1) Đánh giá và theo dõi bệnh; (2)

Giảm yếu tố nguy cơ; (3) Điều trị COPD giai

đoạn ổn định; (4) Điều trị đợt kịch phát cấp Tất

cả các phần đều được cập nhật dựa trên các y văn

được xuất bản gần nhất Hướng dẫn này nhấn

mạnh tiếp cận toàn diện để điều trị COPD ổn định

là tùy từng bệnh nhân cụ thể nhằm làm giảm triệu

chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho họ

9. Ở phần 4, điều trị đợt kịch phát cấp,

một đợt kịch phát cấp của COPD được định nghĩa

là một biến cố trong diễn tiến tự nhiên của bệnh,

được đặc trưng bởi sự thay đổi so với tình trạng

hiện tại về khó thở, ho và/hoặc khạc đàm của

bệnh nhân, mà nó vượt khỏi giới hạn của một sự

biến thiên bình thường, khởi phát cấp tính và có

thể là bằng chứng cho sự thay đổi trong điều trị

thuốc ở bệnh nhân COPD

10. Yêu cầu đối với nhân viên y tế là

phải đảm bảo chẩn đoán COPD chính xác và

những bệnh nhân COPD phải được điều trị hiệu

quả Việc xác định tính hiệu quả sẽ tùy thuộc vào

nguồn lực y tế địa phương và việc quan trọng phải

làm là xây dựng chiến lược điều trị hiệu quả nhất

phù hợp với điều kiện từng nơi Chương về áp

dụng GOLD tại các nước và những vấn đề trong

thực hành lâm sàng được đưa vào nhưng vẫn còn

là vấn đề cần được chú trọng thêm

Bảng A: Mô tả các mức độ bằng chứng

Loại

bằng

chứng

A Các thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) Đầy đủ dữ kiện

Bằng chứng từ kết quả của các RCTs được thiết kế tốt, cung cấp các kết quả nhất quán trong dân số được khuyến cáo Bằng cứng A đòi hỏi một số lượng nghiên cứu đáng kể với cỡ mẫu lớn

B Các thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) Dữ kiện hạn chế

Bằng chứng từ kết quả của các nghiên cứu can thiệp, mà chỉ có một số nhỏ bệnh nhân, phân tích post-hoc hoặc dưới nhóm của các RCTs hoặc phân tích hệ thống của các RCTs Nói chung, mức bằng chứng B cho thấy hiện chỉ có một số ít thử nghiệm lâm sàng, cỡ mẫu nhỏ, được thực hiện trong một dân số khác với dân số đích của khuyến cáo hoặc kết quả chưa nhất quán

C Các thử nghiệm lâm sàng

không ngẫu nhiên

Nghiên cúu quan sát

Bằng chứng từ kết quả của các thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, không đối chứng hoặc từ các nghiên cứu quan sát

D Có sự đồng thuận của

chuyên gia

Bằng chứng này chỉ được sử dụng trong trường hợp một số hướng dẫn cho thấy có thể có ích nhưng y văn lâm sàng không đủ để làm thay đổi mức bằng chứng Sự đồng thuận của các chuyên gia dựa vào kinh nghiệm lâm sàng hoặc kiến thức nhưng không đủ các tiêu chuẩn được đề cập ở trên

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 World Health Report Geneva: World Health Organization Available from URL:

http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm; 2000

2 Lopez AD, Shibuya K, Rao C, Mathers CD, Hansell AL, Held LS, et al Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and

future projections Eur Respir J 2006;27(2):397-412

3 Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouin C, Fuentes M, et al Systematic reviews and

meta-analyses on treatment of

asthma: critical evaluation BMJ 2000;320(7234):537-40

4 Guyatt G, Vist G, Falck-Ytter Y, Kunz R, Magrini N, Schunemann H An emerging consensus on grading

recommendations? ACP J

Club 2006;144(1):A8-9 Available from URL: http://www.evidence-basedmedicine.com

CHÖÔNG 1

ÑÒNH NGHÓA

CHƯƠNG1: ĐỊNH NGHĨA

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một

bệnh lý có các ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể

nhưng có thể phòng ngừa và điều trị được Trên hệ

hô hấp, bệnh đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí

không hồi phục hoàn toàn Tắc nghẽn luồng khí

thường là tiến triễn và liên quan đến đáp ứng viêm

bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc

hại

* Tắc nghẽn luồng khí mạn tính ở COPD được gây

ra bởi sự kết hợp của bệnh đường dẫn khí nhỏ

(viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô

phổi (khí phế thủng) với mức độ khác nhau cho

từng bệnh nhân

* COPD có một bệnh sử tự nhiên thay đổi và

không phải tất cả bệnh nhân COPD đều diễn tiến

giống nhau Tuy nhiên, COPD thường là một bệnh

tiến triễn, nhất là khi bệnh nhân vẫn còn tiếp xúc

với các tác nhân độc hại

* Ảnh hưởng của COPD trên từng bệnh nhân sẽ

tùy thuộc vào độ nặng của triệu chứng (nhất là

khó thở và giảm khả năng gắng sức), ảnh hưởng

của bệnh đến toàn thân và các bệnh khác đi kèm

chứ không chỉ là mức độ của tắc nghẽn luồng khí

ĐỊNH NGHĨA

COPD được đặc trưng bởi tắc nghẽn

luồng khí mạn tính và những thay đổi bệnh học

trong phổi, có các ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể

Các bệnh kèm theo quan trọng của bệnh nhân có

thể góp phần vào độ nặng của bệnh Vì thế, có

thể xem COPD như là một bệnh phổi nhưng các

bệnh kèm theo nặng cần phải được xem xét khi

đánh giá độ nặng của bệnh để xác định điều trị

thích hợp

Dựa trên những hiểu biết hiện tại, GOLD

cho rằng: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

là một bệnh lý có thể phòng ngừa và có thể điều

trị được với các ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể,

góp phần vào độ nặng của bệnh Thành phần phổi

của bệnh được đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí

không hồi phục hoàn toàn Tắc nghẽn luồng khí

thường là tiến triển và liên quan đến đáp ứng

viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc

khí độc hại

Trên thế giới, thuốc lá là yếu tố nguy cơ

thường gặp nhất của COPD, mặc dù ở tại nhiều

nước, ô nhiễm không khí do chất đốt từ gỗ và các chất đốt sinh khối khác cũng được xác định là một yếu tố nguy cơ của COPD

Tắc nghẽn luồng khí trong COPD

Đặc trưng của tắc nghẽn luồng khí trong COPD là được gây ra bởi sự kết hợp của bệnh đường dẫn khí nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi (khí phế thủng) với mức độ khác nhau ở từng bệnh nhân (hình 1.1) Quá trình viêm mạn tính sẽ gây ra những thay đổi cấu trúc và làm hẹp đường dẫn khí nhỏ Sự phá hủy nhu mô phổi do quá trình viêm sẽ làm mất các chỗ gắn của phế nang với đường dẫn khí nhỏ và làm giảm khả năng đàn hồi của phổi (elastic recoil) Những thay đổi này làm đường dẫn khí giảm khả năng duy trì trạng thái mở trong thì thở ra Tắc nghẽn luồng khí được đo lường tốt nhất bằng hô hấp ký và đây là test thăm dò chức năng phổi cho kết quả có thể lặp lại được và hiện có sẵn ở nhiều nơi

Hình 1.1: Cơ chế tắc nghẽn luồng khí

trong COPD

VIÊM

Bệnh đường dẫn khí nhỏ Phá hủy nhu mơ phổi

Viêm đường dẫn khí Tái cấu trúc đường dẫn khí

Mất các chỗ gắn với phế nang Giảm tính đàn hồi

TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ

Nhiều định nghĩa trước đây về COPD đã nhấn mạnh thuật ngữ “khí phế thủng” và “viêm phế quản mạn” nhưng hai thuật ngữ này không được đề cập trong định nghĩa của hướng dẫn lần này và kể cả những lần trước Khí phế thủng hay nói cách khác là sự phá hủy bề mặt trao đổi khí của phổi (phế nang) là một thuật ngữ giải phẫu bệnh, thường được sử dụng trên lâm sàng (nhưng không chính xác) và chỉ mô tả được một vài bất thường cấu trúc ở bệnh nhân COPD Viêm phế quản mạn, hay nói cách khác là sự hiện diện của

ho và khạc đàm trong ít nhất ba tháng của một

năm và trong hai năm liên tiếp là một thuật ngữ

có ích về mặt lâm sàng và dịch tể học Tuy nhiên

thuật ngữ này không phản ánh được những ảnh

hưởng chính của tắc nghẽn luồng khí lên tình hình

bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân COPD Điều

quan trọng cần phải chú ý là ho và khạc đàm có

thể xuất hiện trước khi có tắc nghẽn luồng khí

Ngược lại, một số bệnh nhân có thể tắc nghẽn

luồng khí đáng kể nhưng không có ho và khạc

đàm mạn tính

COPD và các bệnh kèm theo

Do COPD thường xuất hiện ở tuổi trung

niên và ở những người hút thuốc lá trong một thời

gian dài nên bệnh nhân thường có thêm các bệnh

khác kèm theo hoặc do thuốc lá hoặc do tuổi tác1

Bản thân COPD cũng có những ảnh hưởng ngoài

phổi đáng kể (ảnh hưởng toàn thân) có khả năng

dẫn đến nhiều bất thường khác nhau2 Dữ kiện từ

Phần Lan cho thấy 25% dân số từ 65 tuổi trở lên

có ít nhất là 2 bệnh khác kèm theo và 17% có 3

bệnh kèm theo3 Sụt cân, bất thường dinh dưỡng

và rối loạn chức năng cơ xương đã được nhận biết

là các ảnh hưởng ngoài phổi của COPD và bệnh

nhân COPD có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim,

đau thắt ngực, loãng xương, nhiễm trùng hô hấp,

gãy xương, trầm cảm, đái tháo đường, rối loạn

giấc ngủ, thiếu máu và tăng nhãn áp4 COPD có

khả năng làm tăng nguy cơ mắc các bệnh khác,

đáng chú ý là ung thư phổi5-6 Liệu điều này là do

những yếu tố nguy cơ thường gặp (thuốc lá…) hay

ảnh hưởng của gen nhạy cảm hay giảm khả năng

thanh thải của chất gây ung thư thì vẫn chưa được

biết rõ

Vì vậy, trong khi điều trị COPD cần phải

chú ý các bệnh kèm theo của bệnh nhân và ảnh

hưởng của chúng đến chất lượng cuộc sống người

bệnh Cũng cần phải chú ý đến các chẩn đoán

phân biệt và đánh giá cẩn thận mức độ nặng của

các bệnh kèm theo ở bệnh nhân bị tắc nghẽn

luồng khí mạn tính

BỆNH SỬ TỰ NHIÊN

Bệnh sử tự nhiên của COPD thì thay đổi

và không phải tất cả bệnh nhân COPD đều diễn

tiến giống nhau Tuy nhiên, COPD thường là một

bệnh tiến triễn, nhất là khi bệnh nhân vẫn còn

tiếp xúc với các tác nhân độc hại Ngưng tiếp xúc

với những tác nhân này, thậm chí khi tắc nghẽn

luồng khí đã xảy ra có thể làm cải thiện chức năng phổi và làm chậm hoặc thậm chí làm ngưng sự tiến triển của bệnh Tuy nhiên, một khi COPD đã xuất hiện thì COPD và các bệnh lý khác kèm theo không thể nào được chữa khỏi và vì vậy cần phải được điều trị liên tục Điều trị COPD giúp làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm các đợt kịch phát cấp và có thể làm giảm tử vong

Phân loại độ nặng dựa vào hô hấp ký

Vì mục đích giáo dục, một phân loại đơn giản độ nặng của bệnh dựa vào hô hấp ký, chia độ nặng của bệnh thành 4 giai đoạn đã được đề nghị (hình 1.2) Hô hấp ký thì cần thiết cho chẩn đoán và là phương tiện hữu ích để mô tả độ nặng của những thay đổi giải phẫu bệnh trong COPD Những điểm cắt hô hấp ký được sử dụng (ví dụ tỷ lệ FEV / FVC sau giãn phế quản < 0,7 hoặc FEV1 1

< 80%, 50% hoặc 30% so với dự đoán được sử dụng vì đơn giản Giá trị của những điểm cắt này trên lâm sàng vẫn chưa được kiểm định Một nghiên cứu trên mẫu dân số ngẫu nhiên cho thấy FEV1 / FVC sau giãn phế quản > 0,7 trong tất cả các nhóm đã ủng hộ cho việc sử dụng điểm cắt 0,79

Hình 1.2: Phân loại COPD theo hô hấp ký dựa

trên FEV1 sau giãn phế quản

1: COPD nhẹ FEV1/FVC < 0,7

FEV1 ≥ 80% dự đoán 2: COPD

trung bình FEV50% ≤ FEV1/FVC < 0,7 1 ≤ 80% dự đoán 3: COPD nặng FEV1/FVC < 0,7

30% ≤ FEV1 ≤ 50% dự đoán 4: COPD rất

nặng FEVFEV11/FVC < 0,7 < 30% dự đoán hoặc

FEV1 < 50% dự đoán kèm suy hô hấp mạn tính

FEV 1 : Forced expiratory volume in one second; FVC: Forced vital capacity; Suy hô hấp: PaO 2 < 8 kPa (60mmHg) có kèm hoặc không kèm PaCO 2 > 6,7 kPa (50mmHg) khi thở khí trời ở mực nước biển

Tuy nhiên, do quá trình lão hóa ảnh hưởng đến các thể tích phổi, việc sử dụng tỷ lệ cố định này có thể đưa đến chẩn đoán quá mức COPD ở bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là những thể bệnh nhẹ Việc sử dụng giới hạn dưới của giá trị bình thường (Lower Limit of Normal: LLN) cho

FEV1 / FVC dựa trên phân phối bình thường và

xem 5% dưới cùng của dân số bình thường như là

bất thường là một cách để làm giảm khả năng

chẩn đốn sai Về mặt nguyên lý, tất cả các nhà

chế tạo máy hô hấp ký có thể lập chương trình

tính toán này nếu phương trình tham khảo cho giới

hạn dưới của giá trị bình thường của tỷ số FEV1 /

FVC (LLN) có sẵn Tuy nhiên, phương trình tham

khảo sử dụng FEV1 sau giãn phế quản và tiến

hành những nghiên cứu cắt dọc để xác định giá trị

của việc sử dụng LLN là cần thiết và cấp bách

Hô hấp ký nên được thực hiện sau khi

cho một liều đầy đủ của thuốc giãn phế quản

đường hít (vd 400 μg salbutamol)10 để giảm thiểu

sự biến thiên Trong một nghiên cứu trên dân số

ngẫu nhiên nhằm xác định các giá trị tham khảo

của hô hấp ký, giá trị sau giãn phế quản khác

đáng kể so với giá trị trước giãn phế quản9 Hơn

nữa, test chức năng phổi sau giãn phế quản trong

cộng đồng đã cho thấy là có hiệu quả để nhận

diện những bệnh nhân bị COPD11

Trong khi FEV1 / FVC sau giãn phế quản

và FEV1 được sử dụng cho chẩn đoán và đánh giá

độ nặng của COPD, mức độ hồi phục của tắc

nghẽn luồng khí (Δ FEV1 sau sử dụng thuốc giãn

phế quản hoặc glucocorticosteroids) không còn

được khuyến cáo dùng để chẩn đoán, chẩn đoán

phân biệt với hen suyễn hoặc tiên đoán đáp ứng

với điều trị lâu dài bằng giãn phế quản hoặc

glucocorticosteroids

Các giai đoạn của COPD

Aûnh hưởng của COPD lên bệnh nhân

không chỉ phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn luồng

khí mà còn phụ thuộc vào độ nặng của triệu

chứng (nhất là khó thở và giảm khả năng gắng

sức) Có một mối liên hệ không hoàn toàn giữa

mức độ tắc nghẽn luồng khí và các triệu chứng hô

hấp Vì vậy, phân giai đoạn dựa trên hô hấp ký là

một tiếp cận thực tế nhằm mục đích thực hành, chỉ

nên được xem như là một công cụ giáo dục và là

một chỉ dẫn chung để tiếp cận điều trị ban đầu

Triệu chứng điển hình của COPD là khó

thở mạn tính, ngày càng nặng; ho và khạc đàm

Ho và khạc đàm mạn tính có thể xuất hiện nhiều

năm trước khi tắc nghẽn luồng khí xảy ra Các

triệu chứng này giúp nhận dạng COPD ở những

người hút thuốc lá và những đối tượng nguy cơ

khác và giúp can thiệp sớm khi bệnh chưa trở thành vấn đề sức khỏe chính

Hình 1.3: Nguy cơ bị COPD

Mục đích chính của GOLD là tăng cường sự hiểu biết cho nhân viên y tế và cộng đồng về ý nghĩa của các triệu chứng của COPD Hiện tại, độ nặng COPD được chia thành 4 giai đoạn dựa trên hô hấp ký Giai đoạn 1 (COPD nhẹ); giai đoạn 2 (COPD trung bình); giai đoạn 3 (COPD nặng) và giai đoạn 4 (COPD rất nặng) Giai đoạn 0 (nguy cơ) hiện diện trong hướng dẫn năm 2001 hiện không được xem như là một giai đoạn của COPD bởi vì không đủ bằng chứng cho thấy những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nguy cơ (ho và khạc đàm mạn tính, hô hấp ký bình thường) sẽ tiến triễn đến giai đoạn 1 Tuy nhiên, tầm quan trọng về thông tin sức khỏe cho cộng đồng rằng ho và khạc đàm mạn tính không phải là triệu chứng thông thường vẫn không thay đổi và sự hiện diện của chúng bắt buộc phải tìm nguyên nhân

Ngược lại, có thể có tắc nghẽn luồng khí đáng kể mà không có ho và khạc đàm mạn tính Mặc dù COPD được định nghĩa dựa trên tắc nghẽn luồng khí, trong thực tế bệnh nhân thường tìm đến với thầy thuốc vì một triệu chứng nào đó của bệnh ảnh hưởng đến đời sống bệnh nhân (và nhờ vậy có thể chẩn đoán được) Do đó, COPD có thể được chẩn đoán tại bất kỳ giai đoạn nào của bệnh

nghẽn luồng khí nhẹ (FEV1/FVC < 0,7; FEV1 ≥ 80% dự đoán) Triệu chứng ho và khạc đàm mạn tính có thể hiện diện nhưng không phải luôn luôn

Ở giai đoạn này, bệnh nhân thường không biết được chức năng phổi của họ bất thường

bởi tắc nghẽn luồng khí xấu hơn (FEV1/FVC < 0,7; 50% ≤ FEV1 ≤ 80% dự đoán), với khó thở thường xuất hiện khi gắng sức và ho, khạc đàm đôi khi cũng hiện diện Đây là giai đoạn mà bệnh nhân phải tìm đến thầy thuốc bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính hoặc bởi một đợt kịch phát cấp của bệnh

nghẽn luồng khí xấu hơn nữa (FEV1/FVC < 0,7; 30% ≤ FEV1 ≤ 50% dự đoán), khó thở nhiều hơn,

khả năng gắng sức giảm, mệt và các đợt kịch phát

cấp lặp đi lặp lại vốn gần như luôn luôn có ảnh

hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Hen suyễn và COPD

COPD có thể cùng tồn tại với hen suyễn, vốn là một bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính khác được đặc trưng bởi quá trình viêm của đường dẫn khí Viêm mạn tính của đường dẫn khí thì khác nhau ở hai bệnh (hình 1.4) Tuy nhiên, những người hen suyễn mà có tiếp xúc với các tác nhân độc hại đặc biệt là khói thuốc lá

tắc nghẽn luồng khí nặng (FEV1/FVC < 0,7; FEV1

< 30% dự đoán hoặc FEV1 < 50% dự đoán kèm

suy hô hấp mạn tính) Suy hô hấp được định nghĩa

là PaO2 < 8 kPa (60mmHg) có kèm hoặc không

kèm PaCO2 > 6,7 kPa (50mmHg) khi thở khí trời ở

mực nước biển Suy hô hấp cũng có thể dẫn đến

các ảnh hưởng trên tim như tâm phế (suy tim

phải) Các triệu chứng thực thể của tâm phế là

tĩnh mạch cổ nổi và phù mắt cá chân ấn lõm

Bệnh nhân có thể ở giai đoạn 4 (COPD rất nặng)

nếu FEV

16 cũng có thể có tắc nghẽn luồng khí cố định và có một tình trạng phối hợp của viêm “giống hen suyễn” và viêm “giống COPD” Hơn nữa, có bằng chứng dịch tể học cho thấy tự bản thân hen suyễn lâu dài có thể dẫn đến tắc nghẽn luồng khí cố định17 Một số bệnh nhân COPD có thể có những đặc điểm giống như hen suyễn ở điểm có một tình trạng viêm hỗn hợp với tăng bạch cầu ái toan

1 > 30% dự đoán nhưng có kèm theo các

biến chứng này Ở giai đoạn này, chất lượng cuộc

sống bị sụt giảm nặng nề và các đợt kịch phát cấp

có thể đe dọa tính mạng

18 Vì vậy, rất khó phân biệt hen suyễn và COPD ở một số bệnh nhân với triệu chứng hô hấp mạn tính và tắc nghẽn luồng khí cố định Những nghiên cứu dựa trên dân số

Ý kiến cho rằng chỉ có 15-20% người hút

thuốc lá bị COPD trên lâm sàng là một phát biểu

dễ gây nhầm lẫn Nếu họ vẫn tiếp tục hút thuốc, ở

một thời điểm nào đó, tỉ lệ bất thường chức năng

phổi sẽ cao hơn nhiều

19-20cho thấy tắc nghẽn luồng khí mạn tính có thể xảy ra trong khoảng 10% ở những người bằng và trên 40 tuổi hút thuốc lá lâu dài Nguyên nhân của tắc nghẽn luồng khí ở người không hút thuốc lá cần phải được nghiên cứu thêm

13 Không phải tất cả bệnh nhân COPD đều có một diễn tiến bệnh đi theo

một đường thẳng như trong biểu đồ của Fletcher

và Peto, mà đây chỉ là đường biểu diễn trung bình

của nhiều bệnh nhân khác nhau14 Nguyên nhân

tử vong của bệnh nhân COPD chủ yếu là do bệnh

lý tim mạch, ung thư phổi và ở những người với

COPD nặng là suy hô hấp

Hình 1.4: Hen suyễn và COPD

Tác nhân nhạy cảm Tác nhân gây độc

Viêm đường dẫn khí

ở bệnh nhân hen Lymphocyte-T CD4+

và Eosinophil

Viêm đường dẫn khí

ở bệnh nhân COPD

Cĩ thể hồi phục được

Khơng thể hồi phục hồn tồn

Tắc nghẽn luồng khí

Lymphocyte-T CD8+, đại thực bào và Neutrophil

15

PHẠM VI CỦA BÁO CÁO

Báo cáo này không nhằm cung cấp một

thảo luận sâu về bệnh sử tự nhiên của những bệnh

kèm theo với COPD mà chủ yếu là tập trung trên

tắc nghẽn luồng khí mạn tính được gây ra bởi các

phân tử dạng hít và các chất khí Nguyên nhân

thường gặp nhất trên thế giới là hút thuốc lá Tuy

nhiên, tắc nghẽn luồng khí mạn tính cũng có thể

xảy ra ở những người không hút thuốc lá với các

triệu chứng tương tự và có thể liên quan với

những bệnh khác như hen suyễn, suy tim ứ huyết,

ung thư phổi, giãn phế quãn, lao phổi, viêm tiểu

phế quãn tắc nghẽn và bệnh phổi mô kẽ Tắc

nghẽn luồng khí kém hồi phục có liên quan tới

những tình trạng này không được đề cập đến ở

đây ngoại trừ những tình trạng có trùng lấp với

COPD

Lao phổi và COPD

Tại nhiều nước đang phát triển, lao phổi và COPD rất phổ biến21 Ở những nước nơi mà lao phổi rất phổ biến, các bất thường hô hấp thường được quy là do bệnh này22 Ngược lại, ở những nơi

ít bị lao phổi thì chẩn đoán lao phổi có thể bị bỏ sót Vì thế, tất cả những người có triệu chứng của COPD cần phải chẩn đoán phân biệt với lao phổi, nhất là ở những nơi có lưu hành độ của bệnh lao cao23

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi

N, Hansell AL.Patterns of comorbidities in newly

diagnosed COPD and asthmain primary care

Chest 2005;128(4):2099-107

2 Agusti AG Systemic effects of chronic

obstructive pulmonary disease Proc Am Thorac

Soc 2005;2(4):367-70

3 van Weel C Chronic diseases in general

practice: the longitudinal dimension Eur J Gen

Pract 1996;2:17-21

4 van Weel C, Schellevis FG Comorbidity and

guidelines: conflicting interests Lancet

2006;367(9510):550-1

5 Stavem K, Aaser E, Sandvik L, Bjornholt JV,

Erikssen G, Thaulow E, et al Lung function,

smoking and Mortality in a 26-year follow-up of

healthy middle-aged males Eur Respir J

2005;25(4):618-25

6 Skillrud DM, Offord KP, Miller RD Higher risk

of lung cancer in chronic obstructive pulmonary

disease A prospective,matched, controlled study

Ann Intern Med 1986;105(4):503-7

7 Tockman MS, Anthonisen NR, Wright EC,

Donithan MG Airways obstruction and the risk for

lung cancer Ann Intern Med 1987;106(4):512-8

8 Lange P, Nyboe J, Appleyard M, Jensen G,

Schnohr P Ventilatory function and chronic mucus

hypersecretion as predictors of death from lung

cancer Am Rev Respir Dis 1990;141(3):613-7

9 Johannessen A, Lehmann S, Omenaas ER, Eide

GE, Bakke PS, Gulsvik A Post-bronchodilator

spirometry reference values in adults and

implications for disease management Am J Respir

Crit Care Med 2006;173(12):1316-25

10 Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO,

Burgos F, Casaburi R, et al Interpretative

strategies for lung function tests Eur Respir J

2005;26(5):948-68

11 Johannessen A, Omenaas ER, Bakke PS,

Gulsvik A Implications of reversibility testing on

prevalence and risk factors for chronic obstructive

pulmonary disease: a community study Thorax

2005;60(10):842-7

12 Rennard S, Vestbo J COPD: the dangerous

underestimate of 15% Lancet 2006;367:1216-9

13 Lokke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P,

Vestbo J Developing COPD - a 25 years

follow-up study of the general population Thorax

2006;61:935-9

14 Fletcher C, Peto R The natural history of

chronic airflow obstruction BMJ

1977;1(6077):1645-8

15 Mannino DM, Doherty DE, Sonia Buist A Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) classification of lung disease and mortality: findings from the Atherosclerosis Risk

in Communities (ARIC) study Respir Med

2006;100(1):115-22

16 Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E

Asthma and cigarette smoking Eur Respir J

2004;24(5):822-33

17 Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen

G A 15-year follow-up study of ventilatory

function in adults with asthma N Engl J Med

1998;339(17):1194-200

18 Chanez P, Vignola AM, O'Shaugnessy T,

Enander I, Li D, Jeffery PK, et al Corticosteroid

reversibility in COPD is related to features of

asthma Am J Respir Crit Care Med

1997;155(5):1529-34

19 Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muino A, Lopez MV, Valdivia G, et al Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a

prevalence study Lancet 2005;366(9500):1875-81

20 Centers for Disease Control and Prevention

Surveillance Summaries MMWR 2002:51(No

SS-6)

21 Fairall LR, Zwarenstein M, Bateman ED,

Bachmann M, Lombard C, Majara BP, et al

Effect of educational outreach to nurses on tuberculosis case detection and primary care of respiratory illness: pragmatic cluster randomised

pulmonary disease (COPD): 2004 revision S Afr Med J 2004;94(7 Pt 2):559-75

CHƯƠNG 2

GÁNH NẶNG CỦA COPD

CHƯƠNG 2: GÁNH NẶNG CỦA COPD

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

* COPD là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và

tử vong trên toàn thế giới Đây là một gánh nặng

kinh tế và xã hội đáng kể và ngày càng gia tăng

* Tần suất, bệnh tật và tử vong của COPD thay

đổi giữa các nước và giữa các nhóm người khác

nhau trong cùng một nước nhưng nói chung, có

liên quan trực tiếp đến tần suất của hút thuốc lá

mặc dù ở nhiều nước, ô nhiễm không khí do chất

đốt từ gỗ và các chất đốt sinh khối khác đã được

xác định là một yếu tố nguy cơ của COPD

* Tần suất và gánh nặng của COPD được tiên

đoán là gia tăng trong những thập kỷ tới do việc

tiếp xúc liên tục với các yếu tố nguy cơ của COPD

và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số thế giới

* COPD là một bệnh lý tốn kém, cả về chi phí trực

tiếp (giá của các nguồn lực chăm sóc sức khỏe

dùng để chẩn đoán và điều trị) và chi phí gián tiếp

(hậu quả tính bằng tiền của tàn tật, nghỉ làm, chết

sớm và chi phí cho người chăm sóc và gia đình vì

bệnh này)

GIỚI THIỆU

COPD là nguyên nhân hàng đầu của

bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới Đây là một

gánh nặng kinh tế và xã hội đáng kể và ngày

càng gia tăng Tần suất, bệnh tật và tử vong của

COPD thay đổi giữa các nước và giữa các nhóm

người khác nhau trong cùng một nước, nhưng nói

chung, có liên quan trực tiếp đến tần suất của hút

thuốc lá mặc dù ở nhiều nước, ô nhiễm không khí

do chất đốt từ gỗ và các chất đốt sinh khối khác

đã được xác định là một yếu tố nguy cơ của

COPD Tần suất và gánh nặng của COPD được

tiên đoán là gia tăng trong những thập kỷ tới do

việc tiếp xúc liên tục với các yếu tố nguy cơ của

COPD và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số thế

giới (ngày càng có nhiều người sống lâu hơn và vì

vậy, sẽ đạt đến tuổi mà thông thường COPD sẽ

xuất hiện)

DỊCH TỂ HỌC

Trong quá khứ, nhiều định nghĩa khác

nhau và không chính xác của COPD làm cho việc

xác định tần suất, bệnh tật và tử vong của COPD gặp nhiều khó khăn Hơn nữa, việc bỏ sót chẩn đoán COPD làm cho số liệu thống kê thấp đáng kể Số liệu khác nhau ở từng nước và phụ thuộc vào khả năng hiểu và nhận biết COPD của các chuyên gia y tế, các đơn vị chăm sóc sức khỏe và sự sẵn có của các loại thuốc dùng để điều trị COPD1

Có vài nguồn thông tin về gánh nặng của COPD: Sách trắng về hô hấp của châu Âu2, xuất bản năm 2003 (2003 European Lung White Book), Website của Tổ chức y tế thế giới (http://www.who.int), của Ngân hàng thế giới và Tổ chức y tế thế giới (http://www.who.int/topics/global_burden_of_disease) và Website của từng nước như Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật của Hoa Kỳ (http://www.cdc.gov) và Điều tra về sức khỏe ở Anh Quốc (http://www.doh.gov.uk)

Tần suất

Các dữ kiện về tần suất COPD hiện có cho thấy có sự dao động đáng kể là do có những khác biệt trong phương pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán và tiếp cận phân tích3-4 Các phương pháp nghiên cứu thường là:

* Tự báo cáo về chẩn đoán COPD của bác sĩ hay về tình trạng tương đương

* Hô hấp ký có dùng hoặc không dùng thuốc giãn phế quản

* Các bảng câu hỏi về triệu chứng hô hấp

Tần suất thấp nhất thường là ở phương pháp dựa vào tự báo cáo về chẩn đoán COPD của bác sĩ hay về tình trạng tương đương Ví dụ, số liệu của phần lớn các nước cho thấy dưới 6% dân số được bác sĩ cho biết bị COPD Số liệu này phản ánh việc bỏ sót chẩn đoán COPD5 hoặc là

do những bệnh nhân COPD nhẹ (giai đoạn 1) không có bất kỳ triệu chứng nào hoặc có những triệu chứng khác gợi ý COPD giai đoạn sớm (như

ho và khạc đàm mạn tính) mà không được bệnh nhân hoặc nhân viên y tế xem là bất thường và là dấu hiệu sớm của COPD5 Tuy nhiên, các số liệu này cũng có giá trị nhất định bởi vì chúng phản

ánh một cách chính xác nhất về gánh nặng của bệnh có biểu hiện lâm sàng, khi mà bệnh đủ nặng

để cần được chăm sóc y tế và vì thế, có khả năng tạo ra chi phí trực tiếp và gián tiếp đáng kể

Ngược lại, dữ kiện từ các nghiên cứu về

tần suất được thực hiện ở một số nước, sử dụng

phương pháp chuẩn và có dùng hô hấp ký ước

tính: khoảng ¼ người trưởng thành từ 40 trở lên có

thể có tắc nghẽn luồng khí được xếp loại như

COPD giai đoạn 1: COPD giai đoạn nhẹ hoặc có

thể nặng hơn 6-9

Do có sự khác biệt lớn giữa tần suất của

COPD theo định nghĩa dựa vào sự tắc nghẽn

luồng khí và theo định nghĩa COPD dựa vào bệnh

có ý nghĩa lâm sàng, vẫn còn tiếp tục bàn cãi liệu

sử dụng định nghĩa nào thì tốt hơn trong việc đánh

giá gánh nặng của COPD Chẩn đoán và can thiệp

sớm có thể giúp nhận dạng số bệnh nhân có khả

năng tiến đến giai đoạn bệnh có biểu hiện lâm

sàng, nhưng cho đến hiện tại, vẫn còn chưa có đủ

dữ kiện ủng hộ việc tầm soát COPD trong cộng

đồng bằng hô hấp ký10

Các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau

cũng dẫn đến những ước lượng khác nhau và ít có

sự đồng thuận về tiêu chuẩn thích hợp nhất để có

thể sử dụng trong nhiều tình huống khác nhau (vd:

nghiên cứu dịch tể học, chẩn đoán lâm sàng) hoặc

điểm mạnh và điểm yếu của các tiêu chuẩn này

Người ta cũng thấy rằng, định nghĩa tắc nghẽn

luồng khí không hồi phục được dựa vào tỷ lệ

FEV1/FVC sau giãn phế quản < 0,7 sẽ dẫn đến

khả năng chẩn đoán sai đáng kể với bỏ sót chẩn

đoán (âm tính giả) ở những người trẻ tuổi và chẩn

đoán quá mức (dương tính giả) ở người trên 50

tuổi11-13 Điều này dẫn đến khuyến cáo là nên sử

dụng giới hạn dưới của giá trị bình thường của tỷ

lệ FEV1/FVC sau giãn phế quản hơn là sử dụng tỷ

lệ cố định để xác định tắc nghẽn luồng khí không

hồi phục hoàn toàn14-15 Tuy nhiên, cần có nhiều

thông tin hơn từ những nghiên cứu cắt dọc dựa

trên dân số để xác định kết quả cuối cùng ở các

cá thể được phân loại theo một trong 2 cách trên

Rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến

việc ước đoán tần suất của COPD, bao gồm

phương pháp chọn mẫu, tỉ lệ đồng ý tham gia,

chất lượng của hô hấp ký và hô hấp ký được thực

hiện trước hoặc sau giãn phế quản Những mẫu

không dựa trên dân số và có tỉ lệ tham gia nghiên

cứu kém sẽ đưa đến các sai lệch do chọn lựa về

tần suất và đôi khi, rất khó xác định được hướng

sai lệch Thở ra không đủ trong lúc đo hô hấp ký

khá thường gặp và sẽ dẫn đến tỷ lệ FEV1/FVC

cao giả tạo và vì vậy, đánh giá thấp hơn tần suất

thật sự của COPD Dùng giá trị trước giãn phế

quản thay cho giá trị sau giãn phế quản sẽ dẫn

đến chẩn đoán quá mức tắc nghẽn luồng khí

không hồi phục Trong tương lai, các nghiên cứu về tần suất nên sử dụng hô hấp ký sau giãn phế quản để xác định chẩn đoán COPD16

Mặc dù có những phức tạp này, dữ kiện hiện có vẫn giúp đưa ra một số kết luận về tần suất của COPD Việc tổng quan một cách có hệ thống và làm các nghiên cứu phân tích hệ thống (meta-analysis) đã được thực hiện ở 28 nước từ năm 1990 đến năm 20043 và một nghiên cứu từ Nhật Bản17 cho thấy: Tần suất của COPD (Giai đoạn 1: COPD nhẹ và nặng hơn) cao đáng kể ở những người hiện đang hút thuốc lá và những người có hút thuốc lá nhưng đã bỏ hút hơn là trong nhóm không hút thuốc Tần suất COPD cao hơn ở người trên 40 tuổi so với người dưới 40 tuổi và ở nam cao hơn ở nữ

Nghiên cứu Mỹ La Tinh nhằm tầm soát COPD (PLATINO) cho biết tần suất của tắc nghẽn luồng khí sau giãn phế quản (Giai đoạn 1: COPD nhẹ và nặng hơn) ở những người trên 40 tuổi trong 5 thành phố lớn của Mỹ La Tinh, mỗi thành phố ở một nước khác nhau: Brazin, Chilê, Mexico, Uruguay và Venezuela Tại mỗi nước, tần suất của giai đoạn 1: COPD nhẹ và nặng hơn tăng dốc đứng so với tuổi (hình 2.1), với tần suầt cao nhất là ở người trên 60 tuổi, thay đổi từ 18,4%

ở một thành phố của Mexico đến 32,1% ở thành phố Mentevideo, Uruguay Ở tất cả thành phố hay quốc gia, tần suất ở nam đều cao hơn ở nữ Nguyên nhân của sự khác biệt trong tần suất ở 5 nước của 5 thành phố Mỹ La Tinh vẫn đang được nghiên cứu6

Ở 12 quốc gia và vùng lãnh thổ Châu Á- Thái Bình Dương, một nghiên cứu dựa vào mẫu ước đoán tần suất cho thấy tần suất trung bình của COPD trung bình đến nặng ở những người bằng và trên 30 tuổi là 6,3% Tần suất ở 12 nước châu

Á thay đổi từ thấp nhất là 3,5% (Hong Kong và Singapore) cho đến cao nhất là 6,7%(Việt Nam)18

Hình 2.1: Tần suất COPD theo tuổi trong

5 thành phố của Mỹ La Tinh6

Tần suất tính dựa trên FEV 1 /FVC sau giãn phế quản < 0,7 (Giai đoạn 1: COPD nhẹ và nặng hơn)

Tổn thất do COPD

Các đo lường tổn thất cổ điển bao gồm số

lần khám bệnh, nhập cấp cứu và nhập viện Mặc

dù cơ sở dữ liệu cho những đo lường này của

COPD ít khi có sẵn và cũng thường ít tin cậy hơn

là cơ sở dữ liệu về tử vong nhưng các số liệu hạn

chế hiện có vẫn cho thấy COPD tăng theo tuổi và

ở nam cao hơn ở nữ19-21 Tuy nhiên, trong các bộ

dữ kiện này, COPD giai đoạn sớm (giai đoạn 1:

COPD nhẹ và giai đoạn 2: COPD trung bình)

thường không được nhận biết, không được chẩn

đoán, không được điều trị và vì vậy, không được

chẩn đoán trong hồ sơ y khoa của bệnh nhân

Tổn thất do COPD có thể bị ảnh hưởng

bởi nhiều tình trạng mạn tính khác đi kèm22 (vd:

bệnh lý cơ xương, đái tháo đường) vốn không liên

quan trực tiếp đến COPD nhưng có ảnh hưởng đến

tình trạng sức khỏe của bệnh nhân hoặc có thể

làm giảm hiệu quả điều trị COPD Ở bệnh nhân

với bệnh tiến triễn nặng (giai đoạn 3: COPD nặng

và giai đoạn 4: COPD rất nặng), các tổn thất của

COPD có thể bị qui nhầm là do các tình trạng kèm

theo khác

Dữ kiện về tổn thất phụ thuộc nhiều vào

các số liệu có sẵn (vd: tỷ lệ nhập viện thì phụ

thuộc vào số giường bệnh có sẵn) và vì vậy, cần

phải được diễn giải thận trọng với sự hiểu rõ về

các sai lệch có thể có do số liệu gây ra Mặc dù

có những hạn chế về dữ liệu của COPD, Sách

Trắng của châu Âu, xuất bản năm 2003 (The

European White Book) cung cấp dữ kiện đáng tin

cậy về số lần khám bác sĩ trung bình của các bệnh

hô hấp chính ở 19 quốc gia trong cộng đồng kinh

tế Châu Âu2 Ở phần lớn các nước, số lần khám vì

COPD cao hơn nhiều so với hen suyễn, viêm phổi,

ung thư phổi và phế quản và lao phổi Tại Hoa Kỳ

vào năm 2000, có 8 triệu lượt khám COPD ngoại

trú và ở phòng mạch tư; 1,5 triệu lượt nhập cấp

cứu và 673.000 lượt nhập viện23

Một cách khác để tính tổn thất của

COPD là tính số năm bị mất đi do chết sớm hoặc

do sống chung với tình trạng tàn tật (years of

living with disability: YLD) Nghiên cứu gánh

nặng toàn cầu của COPD cho thấy: COPD làm

mất đi 1,68 năm do chết sớm hoặc do sống chung

với tình trạng tàn tật (years of living with

disability: YLD)/1.000 dân, chiếm 1,8% so với

tổng số năm phải mất đi do chết sớm hoặc do

sống chung với tình trạng tàn tật (years of living

with disability: YLD), với tổn thất ở nam cao hơn là ở nữ (1,93% so với 1,42%)8,24,25

Tử vong

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization: WHO) xuất bản thống kê tử vong hàng năm do các nguyên nhân trong tất cả các vùng thuộc WHO Thông tin có sẵn từ Website

http://www.who.int/evident Tuy nhiên, dữ kiện cần được diễn giải thận trọng bởi vì sự không đồng nhất trong thuật ngữ của COPD Trước năm

1968 và cập nhật lần thứ 8 của phân loại quốc tế về bệnh tật (International Classification of Disease: ICD), thuật ngữ viêm phế quản mạn và khí phế thủng được sử dụng rộng rãi Trong những năm 1970, thuật ngữ COPD thay thế dần thuật ngữ cũ ở một vài nước chứ không phải là ở tất cả các nước, làm cho việc so sánh tử vong do COPD

ở các nước khác nhau rất khó khăn Tuy nhiên, tình trạng này đã được cải thiện với cập nhật lần thứ 9 và 10 của ICD, mà trong đó, tử vong do COPD hoặc tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính đã được đề cập trong bảng xếp loại “COPD và bệnh cùng nhóm” (mã ICD-9 codes 490-496 và mã ICD-10 codes J42-46)

Vì vậy, vấn đề tên gọi đã được giải quyết một phần nhưng vấn đề kém nhận biết và bỏ sót chẩn đoán COPD sẽ ảnh hưởng đến tính chính xác của dữ kiện tử vong Mặc dù COPD là nguyên nhân tử vong tiên phát nhưng nó thường được xem như là yếu tố góp phần cho tử vong hoặc bị bỏ qua trong giấy ra viện và tử vong được quy là do những tình trạng khác như bệnh lý tim mạch

Mặc dù có nhiều vấn đề về tính chính xác trong dữ kiện tử vong của COPD, vẫn chưa rõ là COPD có phải là một trong những nguyên nhân tử vong quan trọng nhất ở phần lớn các nước hay không Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu8,24,25 đã tiên đoán COPD, nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6 vào năm 1990, sẽ trở thành nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020 Tử vong gia tăng là do việc hút thuốc lá lan rộng và những thay đổi về nhân chủng học ở phần lớn các nước do người dân sống thọ hơn Trong 2 nguyên nhân này, nguyên nhân thay đổi nhân chủng học chiếm ưu thế hơn

Khuynh hướng tỷ lệ tử vong theo thời gian cung cấp thông tin quan trọng hơn nhưng một lần nữa, những số liệu thống kê này bị ảnh hưởng

nặng bởi thuật ngữ, sự nhận biết về bệnh và các

sai lệch về giới tính trong chẩn đoán Tử vong do

COPD thường là vết tích của vài thập kỷ sau khi

hút thuốc lá Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi

cho 6 nguyên nhân tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ từ

năm 1970 đến năm 200226 cho thấy, trong khi tử

vong do các tình trạng mạn tính này giảm trong

thời gian qua, tử vong do COPD vẫn tiếp tục tăng

(hình 2.2) Tử vong do COPD ở Canada, ở cả nam

lẫn nữ cũng tăng từ năm 1997 Tuy nhiên, ở Châu

Âu, có một khuynh hướng khác, với tử vong do

COPD đã giảm ở nhiều nước7 Không có nguyên

nhân rõ ràng về khuynh hướng khác biệt ở Bắc

Mỹ và Châu Âu, mặc dù các yếu tố giả định như

là sự hiểu biết, thuật ngữ và sai lệch trong chẩn

đoán có thể góp phần vào sự khác biệt này

Hình 2.2: Khuynh hướng tỷ lệ tử vong

được chuẩn hóa theo tuổi cho 6 nguyên nhân tử

vong hàng đầu ở Hoa Kỳ, từ năm 1970 đến năm

200226

Điều cần chú ý là khuynh hướng tử vong

do COPD đáng báo động ở phụ nữ Tại Canada, tỷ

lệ tử vong do COPD ở phụ nữ tăng ở những năm

1990 và được mong đợi là chẳng mấy chốc sẽ vượt qua tỷ lệ tử vong ở nam giới21 Tại Hoa Kỳ, tử vong do COPD ở phụ nữ tăng đáng kể từ năm

1970 Vào năm 2000, tử vong do COPD tại Hoa Kỳ ở nữ cao hơn ở nam (59.936 so với 59.118), mặc dù hiện tại, tỷ lệ tử vong ở nữ thấp hơn ở nam một chút27

Trên thế giới, tử vong do COPD tiếp tục gia tăng Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu8,24,25 đã ước tính mẫu cơ bản, lạc quan và bi quan về tử vong do COPD từ năm 1990 đến năm

2020, có xem xét đến tuổi thọ dự đoán của dân số thế giới, sự gia tăng trong tỷ lệ hút thuốc lá, sự giảm tử vong do các nguyên nhân khác như tiêu chảy và các bệnh có liên quan đến HIV

GÁNH NẶNG KINH TẾ VÀ XÃ HỘI CỦA COPD

Gánh nặng kinh tế

COPD là một bệnh lý gây ra khá nhiều tốn kém, cả chi phí trực tiếp (giá trị của các nguồn lực chăm sóc sức khỏe dùng để chẩn đoán và điều trị) và chi phí gián tiếp (hậu quả tính bằng tiền của tàn tật, nghỉ làm, chết sớm và chi phí cho người chăm sóc…)2 Ở các nước đã phát triển, các đợt kịch phát cấp của COPD tạo ra gánh nặng lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe Ở liên minh châu Âu, tổng chi phí trực tiếp của các bệnh hô hấp ước tính là khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe, với COPD chiếm khoảng 56% (38,6 triệu Euros) của chi phí này2 Tại Hoa Kỳ vào năm 2002, chi phí trực tiếp cho COPD là 18 tỉ và chi phí gián tiếp là 14,1 tỉ28 Chi phí cho mỗi bệnh nhân khác nhau ở mỗi nước bởi vì chi phí này phụ thuộc vào chính sách chăm sóc sức khỏe ở mỗi nước7

Không có gì là ngạc nhiên, có một mối liên hệ trực tiếp giữa độ nặng của COPD và chi phí chăm sóc29 và sự phân bố chi phí sẽ thay đổi khi bệnh tiến triễn Ví dụ, chi phí nằm viện và chi phí cho thở oxygen liều thấp liên tục tăng lên khi độ nặng của bệnh tăng, như được cho thấy trong hình 2.3

Hình 2.3: Phân bố chi phí trực tiếp của COPD

theo độ nặng của bệnh29

Sự hiện diện của COPD làm tăng đáng

kể tổng chi phí chăm sóc bệnh nhân, nhất là khi

chi phí điều trị nội trú rất đáng kể Trong một

nghiên cứu về chi phí của bệnh liên quan đến

COPD ở Hoa Kỳ, dựa trên khảo sát chi phí y tế

quốc gia 1987, chi phí nhập viện tính trên đầu

người của bệnh nhân COPD cao gấp 2,7 lần ở

người không bị COPD (5.409 USD so với 2.001

USD)30 Trong một nghiên cứu chăm sóc y khoa

năm 1992, chương trình bảo hiểm y tế cho người

trên 65 tuổi của chính phủ Hoa Kỳ, chi phí bình

quân đầu người hàng năm của bệnh nhân COPD

(8.482 USD) gần bằng 2,5 lần chi phí cho người

không bị COPD (3.511 USD)31

Bệnh nhân COPD thường được chăm sóc

chuyên khoa tại nhà của họ Ở một vài nước, các

chương trình bảo hiểm y tế quốc gia chi trả cho

chi phí oxygen, chi phí chăm sóc điều dưỡng, phục

hồi chức năng và thậm chí thông khí cơ học tại

nhà mặc dù mức độ chi trả cho từng loại khác

nhau giữa các nước32 Bất kỳ một sự ước tính nào

về chi phí y tế trực tiếp cho chăm sóc tại nhà đều

đánh giá thấp hơn chi phí thực tế bởi vì thường

hay không tính giá trị công chăm sóc cho bệnh

nhân từ những người trong gia đình của họ Ở các

nước đang phát triển, chi phí y tế trực tiếp ít quan

trọng hơn là ảnh hưởng của COPD đến năng lực ở

nơi làm việc và ở nhà Bởi vì các đơn vị chăm sóc

sức khỏe không cung cấp các dịch vụ chăm sóc hỗ

trợ lâu dài cho những người bị tàn tật nặng, COPD

làm cho 2 người phải nghỉ việc-bệnh nhân và một thành viên trong gia đình phải ở nhà để chăm sóc cho họ

Bởi vì sinh mạng con người thường là tài sản quốc gia quan trọng nhất để phát triển đất nước, chi phí gián tiếp của COPD có thể là mối đe dọa nặng nề đến kinh tế của họ

Gánh nặng xã hội

Do tử vong là viễn cảnh hạn hẹp về gánh nặng bệnh tật của con người nên người ta mong muốn tìm biện pháp khác vừa phù hợp, vừa có thể

đo lường được gánh nặng bệnh tật giữa các quốc gia Những tác giả của nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu đã vạch ra một phương pháp để ước tính tỷ lệ tử vong và khuyết tật được quy là do những bệnh và tổn thương chính bằng cách sử dụng một đo lường hỗn hợp gánh nặng của mỗi vấn đề sức khỏe, chỉ số DALY (Disability-Adjusted Life Year: DALY) 8,24,25 DALY cho một tình trạng bệnh đặc biệt là tổng số năm bị mất đi

do chết sớm hoặc do sống chung với tình trạng khuyết tật có điều chỉnh theo độ nặng

Vào năm 1990, COPD là nguyên nhân đứng hàng thứ 12 của DALY trên thế giới, chiếm khoảng 2,1% toàn bộ Theo ước tính, COPD sẽ là nguyên nhân đứng hàng thứ 5 của DALY trên thế giới vào năm 2020, sau bệnh tim thiếu máu cục bộ, trầm cảm nặng, tai nạn giao thông và tai biến mạch máu não Sự gia tăng đáng kể trong gánh nặng toàn bộ của COPD trong vòng 20 năm nữa phản ánh việc sử dụng thuốc lá gia tăng trong nhiều nước và sự thay đổi cấu trúc tuổi trong dân số ở các nước đang phát triển

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Tirimanna PR, van Schayck CP, den Otter JJ,

van Weel C, van Herwaarden CL, van den Boom

G, et al Prevalence of asthma and COPD in

general practice in 1992: has it changed since

1977? Br J Gen Pract 1996;46(406):277-81

2 European Respiratory Society European Lung

White Book: Huddersfield, European Respiratory

Society Journals, Ltd; 2003

3 Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E,

Buist AS, Mannino DM Global burden of COPD:

systematic review and meta-analysis Eur Respir J

2006

4 Halbert RJ, Isonaka S, George D, Iqbal A

Interpreting COPD prevalence estimates: what is

the true burden of disease? Chest

2003;123(5):1684-92

5 van den Boom G, van Schayck CP, van Mollen

MP, Tirimanna PR, den Otter JJ, van Grunsven

PM, et al Active detection of chronic obstructive

pulmonary disease and asthma in the general

population Results and economic consequences

of the DIMCA program Am J Respir Crit Care

Med 1998;158(6):1730-8

6 Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR,

Muino A, Lopez MV, Valdivia G, et al Chronic

obstructive pulmonary disease in five Latin

American cities (the PLATINO study): a

prevalence study Lancet 2005;366(9500):1875-81

7 Chapman KR, Mannino DM, Soriano JB,

Vermeire PA, Buist AS, Thun MJ, et al

Epidemiology and costs of chronic obstructive

pulmonary disease Eur Respir J

2006;27(1):188-207

8 Lopez AD, Shibuya K, Rao C, Mathers CD,

Hansell AL, Held LS, et al Chronic obstructive

pulmonary disease: current burden and future

projections Eur Respir J 2006;27(2):397-412

9 Buist AS, Vollmer WM, Sullivan SD, Weiss

KB, Lee TA, Menezes AM, et al The burden of

obstructive lung disease initiative (BOLD):

Rationale and Design J COPD 2005;2:277-83

10 Wilt TJ, Niewoehner D, Kim C, Kane RL,

Linabery A, Tacklind J, et al Use of spirometry

for case finding, diagnosis, and management of

chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005(121):1-7

11 Hnizdo E, Glindmeyer HW, Petsonk EL,

Enright P, Buist AS Case Definitions for Chronic

Obstructive Pulmonary Disease J COPD

2006;3:1-6

12 Roberts SD, Farber MO, Knox KS, Phillips

GS, Bhatt NY, Mastronarde JG, et al FEV1/FVC

ratio of 70% misclasifies patients with obstructin

at the extremes of age Chest 2006;130:200-6

13 Celli BR, Halbert RJ, Isonaka S, Schau B Population impact of different definitions of

airway obstruction Eur Respir J

2003;22(2):268-73

14 Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO,

Burgos F, Casaburi R, et al Interpretative strategies for lung function tests Eur Respir J

17 Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, Adachi

M, Nagai A, Kuriyama T, et al COPD in Japan:

the Nippon COPD Epidemiology study

Respirology 2004;9(4):458-65

18 COPD Prevalence in 12 Asia-Pacific Countries and regions: Projections based on the COPD prevalence estimation model Regional COPD

Working Group Respirology 2003;8:192-8

19 National Heart, Lung, and Blood Institute

Morbidity & Mortality: Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases

Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health; 1998

20 Soriano JR, Maier WC, Egger P, Visick G,

Thakrar B, Sykes J, et al Recent trends in

physician diagnosed COPD in women and men in

the UK Thorax 2000;55:789-94

21 Chapman KR Chronic obstructive pulmonary disease: are women more susceptible than men?

Clin Chest Med 2004;25(2):331-41

22 Schellevis FG, Van de Lisdonk EH, Van der Velden J, Hoogbergen SH, Van Eijk JT, Van Weel

C Consultation rates and incidence of intercurrent morbidity among patients with chronic disease in

general practice Br J Gen Pract

1994;44(383):259-62

23 Centers for Disease Control and Prevention

Surveillance Summaries MMWR 2002:51(No

SS-6)

24 Murray CJL, Lopez AD, editors In: The global

burden of disease: a comprehensive assessment of

mortality and disability from diseases, injuries and

risk factors in 1990 and projected to 2020

Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996

25 Murray CJ, Lopez AD Alternative projections

of mortality and disability by cause 1990-2020:

Global Burden of Disease Study Lancet

1997;349(9064):1498-504

26 Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M Trends in

the leading causes of death in the United States,

1970-2002 JAMA 2005;294(10):1255-9

27 Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford

ES, Redd SC Chronic obstructive pulmonary

disease surveillance United States, 1971-2000

MMWR Surveill Summ 2002;51(6):1-16

28 National Heart, Lung, and Blood Institute

Morbidity and mortality chartbook on

cardiovascular, lung and blood diseases Bethesda,

Maryland: US Department of Health and Human

Services, Public Health Service, National

Institutes of Health Accessed at:

http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/cht-book.htm; 2004

29 Jansson SA, Andersson F, Borg S, Ericsson A,

Jonsson E, Lundback B Costs of COPD in Sweden

according to disease severity Chest

2002;122(6):1994-2002

30 Sullivan SD, Strassels S, Smith DH

Characterization of the incidence and cost of

COPD in the US Eur Respir J 1996;9(Supplement

23):S421

31 Grasso ME, Weller WE, Shaffer TJ, Diette

GB, Anderson GF Capitation, managed care, and

chronic obstructive pulmonary disease Am J

Respir Crit Care Med 1998;158:133-8

32 Fauroux B, Howard P, Muir JF Home treatment for chronic respiratory insufficiency: the situation in Europe in 1992 The European Working Group on Home Treatment for Chronic

Respiratory Insufficiency Eur Respir J

1994;7:1721-6

28 National Heart, Lung, and Blood Institute Morbidity and mortality chartbook on cardiovascular, lung and blood diseases Bethesda, Maryland: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health Accessed at: http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/cht-

31 Grasso ME, Weller WE, Shaffer TJ, Diette

GB, Anderson GF Capitation, managed care, and

chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1998;158:133-8

32 Fauroux B, Howard P, Muir JF Home treatment for chronic respiratory insufficiency: the situation in Europe in 1992 The European Working Group on Home Treatment for Chronic

Respiratory Insufficiency Eur Respir J

1994;7:1721-6

CHÖÔNG 3

YEÁU TOÁ NGUY CÔ

CHƯƠNG 3: YẾU TỐ NGUY CƠ

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

* Trên thế giới, thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường

gặp nhất của COPD

* Yếu tố nguy cơ về gene được ghi nhận rõ nhất là

thiếu nặng alpha-1 antitrypsin di truyền.Nó cung

cấp mô hình cho việc nghiên cứu những yếu tố

nguy cơ khác được nghĩ là có góp phần vào

COPD

* Trong nhiều yếu tố phơi nhiễm dạng hít được

biết trong thời gian qua, chỉ có khói thuốc lá và

bụi nghề nghiệp và hóa chất (hơi, chất kích thích

và khói) được biết là gây ra COPD Cần có nhiều

dữ kiện hơn để làm rõ vai trò của các yếu tố nguy

cơ khác

* Ô nhiễm không khí trong nhà, nhất là những

chất đốt sinh khối trong không gian hạn hẹp có

liên quan với nguy cơ gia tăng COPD ở các nước

đang phát triển, đặc biệt là ở phụ nữ

GIỚI THIỆU

Nhận diện yếu tố nguy cơ là một bước

quan trọng trong việc xây dựng chiến lược phòng

ngừa và điều trị cho bất kỳ bệnh lý nào Việc

nhận biết khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường

gặp nhất của COPD đưa đến sự kết hợp chương

trình ngưng hút thuốc lá như là một thành phần

chính để phòng ngừa COPD cũng như là can thiệp

quan trọng cho những bệnh nhân đã từng bị bệnh

Tuy nhiên, mặc dù thuốc lá là yếu tố nguy cơ

COPD được nghiên cứu rõ nhất, đây không phải

là yếu tố duy nhất và có bằng chứng chắc chắn từ

các nghiên cứu dịch tể học cho thấy, những người

không hút thuốc lá cũng có thể bị tắc nghẽn luồng

khí mạn tính1,2

Nhiều bằng chứng liên quan đến các yếu

tố nguy cơ của COPD xuất phát từ các nghiên cứu

dịch tể học cắt ngang mà nó nhận dạng sự liên

quan hơn là mối liên hệ nguyên nhân và hậu quả

Mặc dù vài nghiên cứu cắt dọc (có khả năng cho

thấy mối liên hệ nhân quả) về COPD đã theo dõi

những nhóm và những dân số trong 20 năm3

nhưng không có nghiên cứu nào theo dõi sự tiến

triển của bệnh trong suốt quá trình tiến triễn của

bệnh cũng như theo dõi trong giai đoạn trước và

chu sinh để xác định nguy cơ bị COPD trong tương

lai ở một cá thể nào đó Vì vậy, những hiểu biết hiện tại về các yếu tố nguy cơ của COPD còn nhiều khía cạnh vẫn chưa được hiểu rõ

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Khi hiểu biết nhiều hơn về tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ của COPD (hình 3.1) thì người ta nhận thấy rằng các yếu tố nguy cơ của COPD là hậu quả của sự tương tác gen-môi trường Vì vậy, hai người với bệnh sử hút thuốc lá như nhau, chỉ có một người bị COPD là do những khác biệt trong bản chất của gen đối với bệnh hoặc tùy thuộc vào việc họ sẽ sống trong bao lâu Các yếu tố nguy cơ của COPD có thể liên hệ với nhau trong những cách phức tạp hơn Ví dụ, giới tính có thể ảnh hưởng đến việc một người có hút thuốc lá hay không cũng như việc họ phải tiếp xúc với một môi trường và nghề nghiệp nhất định Tình trạng kinh tế xã hội cũng có liên quan đến cân nặng lúc sanh của trẻ (điều này ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triễn của phổi) và tuổi thọ kéo dài sẽ làm tăng thời gian tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ Để hiểu rõ mối liên hệ và sự tương tác giữa các yếu tố nguy cơ, cần phải nghiên cứu sâu hơn

Hình 3.1: Các yếu tố nguy cơ của COPD

Gen Phơi nhiễm với: khói thuốc lá, bụi nghề nghiệp, các chất hữu cơ và vô cơ, ô nhiễm không khí trong nhà do chất đốt sinh học được thông khí kém, ô nhiễm không khí ngoài nhà

Sự tăng trưởng và phát triễn của phổi Stress odxidative

tố nguy cơ về gen được mô tả rõ nhất là thiếu

nặng alpha-1 antitrypsin di truyền4, một chất ức

chế chính của serine protease trong hệ tuần hoàn

Đặc điểm lặn hiếm gặp này thường được nhìn

thấy ở những cá thể vùng Bắc Âu5 Sự phát triễn

sớm và nhanh của khí phế thũng toàn thể tiểu

thùy và giảm trong chức năng phổi xảy ra ở cả

người hút thuốc lá và người không hút thuốc lá khi

bị thiếu nặng alpha-1 antitrypsin mặc dù thuốc lá

làm tăng nguy cơ đáng kể Có sự thay đổi nhận

biết được giữa các cá thể về độ lan rộng và độ

nặng của khí phế thủng và tốc độ giảm chức năng

phổi

Mặc dù thiếu alpha-1 antitrypsin chỉ

chiếm một phần nhỏ của dân số thế giới, nó mô tả

môi liên hệ giữa gen và phơi nhiễm môi trường

dẫn đến COPD Bằng cách này, nó cung cấp một

mô hình cho việc nghiên cứu những yếu tố nguy

cơ khác được nghĩ là có góp phần vào COPD

Nguy cơ gia đình của tắc nghẽn luồng khí

đáng kể đã được quan sát ở những anh chị em ruột

hút thuốc lá trong số các bệnh nhân bị COPD

nặng6, cho thấy là các yếu tố về gen có thể ảnh

hưởng đến sự nhạy cảm này Thông qua các phân

tích về liên kết gen, một số vùng genome đã được

nhận diện như là có khả năng chứa gen nhạy cảm

với COPD, bao gồm chromosome 2q7 Các nghiên

cứu liên quan đến gen đã chỉ ra một số gen trong

bệnh sinh của COPD, bao gồm yếu tố tăng trưởng

biến đổi 1 (Transforming growth factor

beta-1: TGF-β1)8, microsomal epoxide hydrolase 1

(mEPHX1)9 và yếu tố hoại tử khối u-∝ (Tumor

necrosis factor alpha: TNF- ∝)10 Tuy nhiên, kết

quả của các nghiên cứu liên quan đến gen này

chưa thống nhất và các đột biến gen chức năng

ảnh hưởng đến sự xuất hiện của COPD (hơn là

thiếu alpha-1 antitrypsin) vẫn chưa được xác định

rõ ràng7

Phơi nhiễm đường hít

Do mỗi cá thể tiếp xúc với nhiều phân tử

đường hít khác nhau trong suốt cuộc đời nên việc

tính tổng gánh nặng của các phân tử đường hít rất

hữu ích Mỗi loại phân tử, tùy thuộc vào kích

thước và thành phần của nó sẽ tạo ra nguy cơ

khác nhau và nguy cơ toàn bộ sẽ tùy thuộc vào sự

kết hợp của các yếu tố nguy cơ (hình 3.2) Trong

số các tác nhân đường hít mà một cá thể tiếp xúc

trong suốt cuộc đời, chỉ có khói thuốc lá11,12 và bụi

nghề nghiệp và hóa chất (hơi, chất kích thích và

khói)13-16 được biết là gây ra COPD Khói thuốc lá và tiếp xúc nghề nghiệp sẽ có tác dụng hiệp đồng làm tăng nguy cơ bị COPD Tuy nhiên, điều này có thể phản ánh một cơ sở dữ liệu không đầy đủ từ dân số tiếp xúc với những yếu tố nguy cơ khác như ô nhiễm không khí trong nhà do chất đốt sinh khối được thông khí kém

Hình 3.2: Nguy cơ bị COPD liên quan đến tổng

gánh nặng các phân tử đường hít

Khói thuốc lá

Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất hiện nay của COPD Những người hút thuốc lá có các triệu chứng hô hấp và bất thường chức năng phổi với tỷ lệ cao hơn, tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhiều hơn và tỷ lệ tử vong do COPD cao hơn là ở người không hút thuốc lá Hút

xì gà và hút ống điếu cũng làm cho tỷ lệ bệnh tật và tử vong do COPD cao hơn so với người không hút thuốc lá mặc dù tỷ lệ có thấp hơn so với người hút thuốc lá11

Những dạng khác của thuốc lá phổ biến ở nhiều quốc gia cũng là yếu tố nguy cơ của COPD17,18 mặc dù nguy cơ của chúng so với thuốc lá chưa được đề cập Nguy cơ bị COPD ở người hút thuốc lá có liên quan đến liều lượng Tuổi bắt đầu hút thuốc lá, tổng số gói-năm và tình trạng hút hiện tại là những yếu tố tiên đoán cho tử vong

do COPD Không phải tất cả những người hút thuốc lá đều có biểu hiện COPD trên lâm sàng, điều này cho thấy yếu tố gen có thể làm thay đổi nguy cơ của mỗi cá thể9

Phơi nhiễm thụ động với khói thuốc lá cũng có thể góp phần gây ra các triệu chứng hô hấp19 và COPD20 thông qua việc làm tăng gánh

nặng toàn bộ của phổi với các phân tử và các chất

khí đường hít21,22 Hút thuốc lá trong thai kỳ cũng

làm tăng nguy cơ cho thai nhi, bằng cách ảnh

hưởng đến sự tăng trưởng và phát triễn của phổi

trong tử cung và có thể là sự phát triễn của hệ

miễn dịch23,24

Bụi và hóa chất nghề nghiệp

Phơi nhiễm nghề nghiệp là yếu tố nguy

cơ COPD chưa được đánh giá đúng mức14-16,25

Phơi nhiễm này bao gồm bụi và các chất khí hữu

cơ và vô cơ Một phân tích dựa trên nghiên cứu

NHANES III của Hoa Kỳ trên 10.000 người

trưởng thành từ 30 đến 75 tuổi, bao gồm cả các

test chức năng phổi cho thấy tỷ lệ COPD được

quy là do nghề nghiệp gây ra chiếm 19,2% so với

tổng số bệnh nhân và 31,1% ở những người không

bao giờ hút thuốc lá16 Sự ước tính này thì tương

đương với báo cáo của Hội lồng ngực Hoa Kỳ là

phơi nhiễm nghề nghiệp gây ra 10-20% sự sụt

giảm triệu chứng hoặc sụt giảm chức năng ở bệnh

nhân COPD26

Ô nhiễm không khí trong nhà

Củi, phân thú vật, chất đốt nông nghiệp

và than đá thường được đốt trong lò hở hoặc lò

được thông khí kém có thể làm ô nhiễm nặng

không khí trong nhà Bằng chứng cho thấy ô

nhiễm do chất đốt sinh khối được thông khí kém,

một yếu tố nguy cơ quan trọng của COPD (nhất là

ở phụ nữ các nước đang phát triễn) tiếp tục tăng

27-33, với nhiều dữ kiện từ các nghiên cứu bệnh

chứng và nhiều nghiên cứu thô khác hiện có sẵn

Gần 3 triệu người trên thế giới sử dụng

chất đốt sinh khối và than đá như là nguồn năng

lượng chính để nấu ăn, sưởi ấm và các nhu cầu

khác nên dân số nguy cơ của COPD trên toàn thế

giới là rất lớn Ở những cộng đồng này, ô nhiễm

không khí trong nhà chịu trách nhiệm lớn cho tỷ lệ

bị COPD, cao hơn là SO2 hoặc các hạt được thãi

ra từ xe máy, ngay cả ở những thành phố đông

người và xe cộ Chất đốt sinh khối được phụ nữ sử

dụng để nấu ăn chịu trách nhiệm cho tần suất cao

bị COPD ở phụ nữ không hút thuốc lá ở vùng

Trung Đông, châu Phi và châu Á34,35 Ô nhiễm

không khí trong nhà do chất đốt từ gỗ và các chất

đốt sinh khối khác được ước tính là giết chết hai

triệu phụ nữ và trẻ em mỗi năm36

Ô nhiễm không khí ngoài đường

Nồng độ cao của ô nhiễm ở các khu đô thị gây hại cho các cá thể đang bị bệnh tim hoặc bệnh phổi Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài đường trong việc gây ra COPD vẫn chưa rõ ràng nhưng dường như là nhỏ khi so với khói thuốc lá Thật khó đánh giá ảnh hưởng của các chất gây ô nhiễm đơn độc khi tiếp xúc lâu dài với không khí

ô nhiễm Tuy nhiên, ô nhiễm không khí do đốt cháy xác động vật, các hạt được thãi ra từ xe máy

ở các thành phố có liên quan đến giảm chức năng hô hấp37 Aûnh hưởng tương đối của tiếp xúc nồng độ cao, ngắn hạn và tiếp xúc nồng độ thấp, lâu dài vẫn còn là câu hỏi chưa được giải quyết

Sự tăng trưởng và phát triễn của phổi

Sự trưởng thành của phổi có liên quan đến các quá trình xảy ra trong thai kỳ, lúc sanh và phơi nhiễm thời niên thiếu38-40 Chức năng phổi tối

đa giảm (được đo bằng hô hấp ký) giúp có thể nhận diện những cá thể có nguy cơ cao bị COPD41 Bất kỳ yếu tố nào ảnh hưởng đến sự trưởng thành của phổi trong thai kỳ và thời niên thiếu đều có khả năng làm tăng nguy cơ bị COPD của cá thể Ví dụ, một nghiên cứu lớn và phân tích hệ thống (meta-analysis) khẳng định có tương quan thuận giữa cân nặng lúc sanh và FEV1 lúc trưởng thành42

Stress oxidative

Phổi thường tiếp xúc liên tục với các chất oxidant nội sinh được tạo thành từ các đại thực bào và các loại tế bào khác hoặc ngoại sinh do ô nhiễm không khí hoặc khói thuốc lá Ngoài ra, các chất oxidant trong tế bào, như là những chất xuất phát từ vận chuyển electron của ty thể, có liên quan đến nhiều con đường tín hiệu tế bào Tế bào phổi được bảo vệ chống lại oxidative bằng hệ thống men (enzyme) và không phải men (nonenzyme)

Khi cân bằng giữa oxidant và oxidant chuyển dịch theo hướng oxidant, tức là quá mức oxidant và hoặc giảm antioxidant thì stress-oxidant xảy ra Stress oxidant không chỉ gây

anti-ra các tổn thương trực tiếp trong phổi mà còn hoạt

hóa cơ chế phân tử làm khởi đầu phản ứng viêm

trong phổi Vì vậy, sự mất thăng bằng giữa

oxidant và antioxidant được xem là đóng vai trò

quan trọng trong bệnh sinh của COPD43

Giới tính

Vai trò của giới tính trong việc xác định

nguy cơ COPD vẫn chưa rõ44 Trong quá khứ,

phần lớn nghiên cứu cho thấy tần suất và tử vong

COPD ở nam cao hơn nữ Nghiên cứu từ các nước

đã phát triễn cho thấy45,46, tần suất bệnh hiện tại

thì tương đương ở cả nam lẫn nữ, phản ánh sự thay

đổi trong đặc điểm hút thuốc lá Một vài nghiên

cứu cho thấy, phụ nữ nhạy cảm với khói thuốc lá

hơn nam giới44,47,48 Đây là vấn đề quan trọng vì tỷ

lệ hút thuốc lá ở nữ gia tăng ở các nước đã phát

triễn và đang phát triễn

Nhiễm trùng

Nhiễm trùng (virus và vi trùng) có thể

góp phần vào vào bệnh sinh và tiến triễn của

COPD49 và chủng vi khuẩn thường trú có liên

quan với viêm đường dẫn khí50 và có thể đóng vai

trò đáng kể trong đợt kịch phát cấp51 Một bệnh sử

nhiễm trùng hô hấp nặng lúc nhỏ có liên quan với

giảm chức năng phổi và gia tăng triệu chứng hô

hấp lúc trưởng thành38,41,52 Có vài giải thích cho

mối liên hệ này (thường thì không loại trừ lẫn

nhau) Chẩn đoán nhiễm trùng nặng có thể gia

tăng ở trẻ em bị tăng phản ứng đường dẫn khí,

đây cũng được xem là một yếu tố nguy cơ của

COPD Tăng nhạy cảm với nhiễm siêu vi có thể

liên quan đến yếu tố khác như cân nặng lúc sanh,

mà yếu tố này có liên quan với COPD Nhiễm

HIV được cho thấy là làm tăng nhanh sự khởi phát

khí phế thũng do thuốc lá Viêm phổi do HIV

cũng có thể đóng vai trò trong quá trình này53

Tình trạng kinh tế-xã hội

Có bằng chứng cho thấy, nguy cơ xuất

hiện COPD có tương quan nghịch với tình trạng

kinh tế-xã hội54 Tuy nhiên, vẫn chưa rõ điều này

có xảy ra với phơi nhiễm không khí trong nhà và

ngoài đường, sống đông đúc, dinh dưỡng kém

hoặc các yếu tố khác có liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp hay không55,56

Dinh dưỡng

Liệu dinh dưỡng có phải là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện của COPD hay không vẫn chưa rõ Suy dinh dưỡng và sụt cân có thể làm giảm sức mạnh và sức bền của cơ hô hấp thông qua việc giảm khối cơ và sức mạnh của những sợi cơ còn lại57 Mối liên hệ giữa đói và tình trạng đồng hóa-dị hóa với sự phát triển của khí phế thũng đã được cho thấy trong những nghiên cứu thực nghiệm trên động vật58 CT-scan phổi ở phụ nữ bị suy dinh dưỡng mạn tính do chán ăn tâm thần cho thấy có những thay đổi giống như khí phế thũng59

Hen suyễn

Hen suyễn có thể là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện của COPD mặc dù bằng chứng này cũng không thuyết phục Trong một báo cáo từ nghiên cứu dịch tể học cắt dọc (Tucson Epidermiological study) ở người trưởng thành bị hen suyễn và tắc nghẽn đường dẫn khí cho thấy họ có nguy cơ bị COPD cao gấp 12 lần so với người không bị hen suyễn, sau khi đã điều chỉnh yếu tố thuốc lá60 Nghiên cứu cắt dọc khác ở người bị hen suyễn cho thấy, khoảng 20% người bị hen suyễn có các triệu chứng thực thể của COPD, tắc nghẽn luồng khí không hồi phục và giảm hệ số chuyển đổi (reduced transfer coefficient)61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Celli BR, Halbert RJ, Nordyke RJ, Schan B Airway obstruction in never smokers: results from the Third National Health and Nutrition

Examination Survey Am J Med 2005;118:1364-72

2 Behrendt CE Mild and moderate-to-severe COPD in nonsmokers Distinct demographic

5 Blanco I, de Serres FJ, Fernandez-Bustillo E,

Lara B, Miravitlles M Estimated numbers and

prevalence of PI*S and PI*Z alleles of

alpha1-antitrypsin deficiency in European countries Eur

Respir J 2006;27(1):77-84

6 McCloskey SC, Patel BD, Hinchliffe SJ, Reid

ED, Wareham NJ, Lomas DA Siblings of patients

with severe chronic obstructive pulmonary disease

have a significant risk of airflow obstruction Am J

Respir Crit Care Med 2001;164 (8 Pt 1):1419-24

7 Silverman EK, Palmer LJ, Mosley JD, Barth M,

Senter JM, Brown A, et al Genomewide linkage

analysis of quantitative spirometric phenotypes in

severe early-onset chronic obstructive pulmonary

disease Am J Hum Genet 2002;70(5):1229-39

8 Wu L, Chau J, Young RP, Pokorny V, Mills GD,

Hopkins R, et al Transforming growth

factor-beta1 genotype and susceptibility to chronic

obstructive pulmonary disease Thorax

2004;59(2):126-9

9 Smith CA, Harrison DJ Association between

polymorphism in gene for microsomal epoxide

hydrolase and susceptibility to emphysema

Lancet 1997;350(9078):630-3

10 Huang SL, Su CH, Chang SC Tumor necrosis

factor-alpha gene polymorphism in chronic

bronchitis Am J Respir Crit Care Med

1997;156(5):1436-9

11 US Surgeon General The health consequences

of smoking: chronic obstructive pulmonary

disease Washington, D.C.: US Department of

Health and Human Services; 1984

12 Burrows B, Knudson RJ, Cline MG, Lebowitz

MD Quantitative relationships between cigarette

smoking and ventilatory function Am Rev Respir

Dis 1977;115(2):195-205

13 Becklake MR Occupational exposures:

evidence for a causal association with chronic

obstructive pulmonary disease Am Rev Respir Dis

1989;140(3 Pt 2):S85-91

14 Trupin L, Earnest G, San Pedro M, Balmes JR,

Eisner MD, Yelin E, et al The occupational

burden of chronic obstructive pulmonary disease

Eur Respir J 2003;22(3):462-9

15 Matheson MC, Benke G, Raven J, Sim MR,

Kromhout H, Vermeulen R, et al Biological dust

exposure in the workplace is a risk factor for

chronic obstructive pulmonary disease Thorax

2005;60(8):645-51

16 Hnizdo E, Sullivan PA, Bang KM, Wagner G

Association between chronic obstructive

pulmonary disease and employment by industry

and occupation in the US population: a study of data from the Third National Health and Nutrition

Examination Survey Am J Epidemiol

2002;156(8):738-46

17 Jindal SK, Aggarwal AN, Chaudhry K,

Chhabra SK, D'Souza GA, Gupta D, et al A

multicentric study on epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease and its relationship with tobacco smoking and environmental tobacco

smoke exposure Indian J Chest Dis Allied Sci

2006;48(1):23-9

18 Al-Fayez SF, Salleh M, Ardawi M, AZahran

FM Effects of sheesha and cigarette smoking on pulmonary function of Saudi males and females

Trop Geogr Med 1988;40(2):115-23

19 The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General, Department of Health and Human Services Washington, DC, US; 2006

20 Eisner MD, Balmes J, Katz BP, Trupin L, Yelin E, Blanc P Lifetime environmental tobacco smoke exposure and the risk of chronic obstructive

pulmonary disease Environ Health Perspect

2005;4:7-15

21 Leuenberger P, Schwartz J,

Ackermann-Liebrich U, Blaser K, Bolognini G, Bongard JP, et

al Passive smoking exposure in adults and chronic

respiratory symptoms (SAPALDIA Study) Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in

Adults, SAPALDIA Team Am J Respir Crit Care Med 1994;150 (5 Pt 1):1222-8

22 Dayal HH, Khuder S, Sharrar R, Trieff N Passive smoking in obstructive respiratory disease

in an industrialized urban population Environ Res

24 Holt PG Immune and inflammatory function

in cigarette smokers Thorax 1987;42(4):241-9

25 Hnizdo E, Sullivan PA, Bang KM, Wagner G Airflow obstruction attributable to work in industry and occupation among U.S race/ethnic groups: a

study of NHANES III data Am J Ind Med

2004;46(2):126-35

26 Balmes J, Becklake M, Blanc P, Henneberger

P, Kreiss K, Mapp C, et al American Thoracic

Society Statement: Occupational contribution to

the burden of airway disease Am J Respir Crit Care Med 2003;167(5):787-97

27 Warwick H, Doig A Smoke the killer in the

kitchen: Indoor air pollution in developing

countries ITDG Publishing, 103-105 Southampton

Row, London WC1B HLD, UK 2004:URL:

http://www.itdgpublishing.org.uk

28 Ezzati M Indoor air pollution and health in

developing countries Lancet

2005;366(9480):104-6

29 Smith KR, Mehta S, Maeusezahl-Feuz M

Indoor air-pollution from household solid fuel use

In: Ezzati, M., Lopez, A D., Rodgers, M., Murray,

C J., eds Comparative quantification of health

risks: global and regional burden of disease

attributable to selected major risk factors Geneva:

World Health Organization; 2004

30 Mishra V, Dai X, Smith KR, Mika L Maternal

exposure to biomass smoke and reduced birth

weight in Zimbabwe Ann Epidemiol

2004;14(10):740-7

31 Boman C, Forsberg B, Sandstrom T Shedding

new light on wood smoke: a risk factor for

respiratory health Eur Respir J 2006;27(3):446-7

32 Oroczo-Levi M, Garcia -Aymerich J, Villar J,

Ramirez-Sarmiento A, Anto JM, Gea J Wood

smoke exposure and risk of chronic obstructive

pulmonary disease Eur Respir J 2006;27:542-6

33 Sezer H, Akkurt I, Guler N, Marakoglu K,

Berk S A case-control study on the effect of

exposure to different substances on the

development of COPD Ann Epidemiol

2006;16(1):59-62

34 Smith KR Inaugural article: national burden of

disease in India from indoor air pollution Proc

Natl Acad Sci U S A 2000;97(24):13286-93

35 Chan-Yeung M, Ait-Khaled N, White N, Ip

MS, Tan WC The burden and impact of COPD in

Asia and Africa Int J Tuberc Lung Dis

2004;8(1):2-14

36 Smith K Pollution management in focus The

World Bank, Washington, DC 1999 37 Abbey

DE, Burchette RJ, Knutsen SF, McDonnell WF,

Lebowitz MD, Enright PL Long-term particulate

and other air pollutants and lung function in

nonsmokers Am J Respir Crit Care Med

1998;158(1):289-98

38 Barker DJ, Godfrey KM, Fall C, Osmond C,

Winter PD, Shaheen SO Relation of birth weight

and childhood respiratory infection to adult lung

function and death from chronic obstructive

airways disease BMJ 1991;303(6804):671-5

39 Todisco T, de Benedictis FM, Iannacci L,

Baglioni S, Eslami A, Todisco E, et al Mild

prematurity and respiratory functions Eur J Pediatr 1993;152(1):55-8

40 Stein CE, Kumaran K, Fall CH, Shaheen SO, Osmond C, Barker DJ Relation of fetal growth to

adult lung function in South India Thorax

1997;52(10):895-9

41 Tager IB, Segal MR, Speizer FE, Weiss ST The natural history of forced expiratory volumes Effect of cigarette smoking and respiratory

symptoms Am Rev Respir Dis 1988;138(4):837-49

42 Lawlor DA, Ebrahim S, Davey Smith G Association of birth weight with adult lung function: findings from the British Women's Heart

and Health Study and a meta-analysis Thorax

differences Eur Respir J 1994;7(6):1056-61

45 National Heart, Lung, and Blood Institute Morbidity and mortality chartbook on cardiovascular, lung and blood diseases Bethesda, Maryland: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, 2004 Accessed at: http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/cht-

book.htm

46 Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford

ES, Redd SC Chronic obstructive pulmonary disease surveillance—United States, 1971-2000

MMWR Surveill Summ 2002;51(6):1-16

47 Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose

MD, Bailey WC, Buist AS, et al Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of

decline of FEV1 The Lung Health Study JAMA

1994;272(19):1497-505

48 Silverman EK, Weiss ST, Drazen JM,

Chapman HA, Carey V, Campbell EJ, et al

Gender-related differences in severe, early-onset

chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2000;162(6):2152-8

49 Retamales I, Elliott WM, Meshi B, Coxson

HO, Pare P, Sciurba FC, et al Amplification of

inflammation in emphysema and its association

with latent adenoviral infection Am J Respir Crit Care Med 2001;164:469-73

50 Sethi S, Maloney J, Grove L, Wrona C,

Berenson CS Airway inflammation and bronchial

bacterial colonization in chronic obstructive

pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med

2006;173:991-8

51 Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A,

Moric I, Sanderson G, Message S, et al

Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory

markers in acute exacerbations and stable chronic

obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit

Care Med 2001;164(9):1618-23

52 Shaheen SO, Barker DJ, Shiell AW, Crocker

FJ, Wield GA, Holgate ST The relationship

between pneumonia in early childhood and

impaired lung function in late adult life Am J

Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):616-9

53 Diaz PT, King MA, Pacht ER, Wewers MD,

Gadek JE, Nagaraja HN, et al Increased

susceptibility to pulmonary emphysema among

HIV-seropositive smokers Ann Intern Med

2000;132(5):369-72

54 Prescott E, Lange P, Vestbo J Socioeconomic

status, lung function and admission to hospital for

COPD: results from the Copenhagen City Heart

Study Eur Respir J 1999;13(5):1109-14

55 Tao X, Hong CJ, Yu S, Chen B, Zhu H, Yang

M Priority among air pollution factors for

preventing chronic obstructive pulmonary disease

in Shanghai Sci Total Environ

1992;127(1-2):57-67

56 US Centers for Disease Control and

Prevention Criteria for a recommended standard: occupational exposure to respirable coal mine dust: National Institute of Occupational Safety and

Health; 1995

57 Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR Body weight in chronic obstructive pulmonary disease The National Institutes of Health Intermittent Positive-Pressure

Breathing Trial Am Rev Respir Dis

1989;139(6):1435-8

58 Sahebjami H, Vassallo CL Influence of

starvation on enzymeinduced emphysema J Appl Physiol 1980;48(2):284-8

59 Coxson HO, Chan IH, Mayo JR, Hlynsky J, Nakano Y, Birmingham CL Early emphysema in

patients with anorexia nervosa Am J Respir Crit Care Med 2004;170(7):748-52

60 Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal

study Chest 2004;126(1):59-65

61 Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CI, Schouten JP, Bleecker ER, Postma DS Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years

of follow up Thorax 2003;58(4):322-7

CHƯƠNG 4

BỆNH HỌC, BỆNH SINH

VÀ SINH LÝ BỆNH

CHƯƠNG 4: BỆNH HỌC, BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

* Những thay đổi bệnh học đặc trưng của

COPD được tìm thấy ở đường dẫn khí gần, đường

dẫn khí ngoại biên, nhu mô và mạch máu phổi

Những thay đổi này bao gồm viêm mạn tính và

thay đổi cấu trúc do tổn thương và sữa chữa lặp đi

lặp lại

* Khói thuốc lá và những hạt độc khác

gây viêm phổi, một đáp ứng bình thường nhưng

dường như có vẻ khuyếch đại lên ở bệnh nhân

COPD

* Có biểu hiện viêm đặc hiệu trong phổi

ở bệnh nhân COPD, với tăng số lượng neutrophil

(trong lòng đường dẫn khí), đại thực bào (trong

lòng đường dẫn khí, thành đường dẫn khí và nhu

mô phổi) và lymphocyte CD 8 + (thành đường dẫn

khí và nhu mô phổi) Các biểu hiện này thì khác

với hen suyễn

* Viêm trong phổi được khuyếch đại bởi

stress oxidative và sự tăng quá mức của các

protease trong phổi

* Các thay đổi sinh lý đặc trưng cho bệnh

là tăng tiết nhầy, tắc nghẽn luồng khí và bẫy khí

(dẫn đến căng phồng phổi), bất thường trao đổi

khí và tâm phế

* Các biểu hiện toàn thân ở bệnh nhân

COPD nhất là khi bệnh nặng bao gồm: suy kiệt,

teo cơ, nguy cơ gia tăng bệnh lý tim mạch, thiếu

máu, loãng xương và trầm cảm

* Đợt kịch phát cấp là biểu hiện của sự

khuyếch đại đáp ứng viêm trong đường dẫn khí

của bệnh nhân COPD và có thể được kích hoạt

bởi nhiễm vi trùng hoặc siêu vi hoặc bởi môi

trường ô nhiễm

GIỚI THIỆU

Khói thuốc lá và những hạt độc khác gây

viêm phổi, một đáp ứng bình thường nhưng dường

như có vẻ khuyếch đại lên ở bệnh nhân COPD

Đáp ứng viêm bất thường này có thể gây ra phá

hủy nhu mô phổi (dẫn đến khí phế thũng), phá vỡ

sự sữa chữa bình thường và các cơ chế bảo vệ

(dẫn đến sợi hóa đường dẫn khí nhỏ) Những thay

đổi bệnh học này đưa đến bẫy khí và tắc nghẽn

luồng khí tiến triễn Phần sau xem xét ngắn gọn những thay đổi bệnh học ở bệnh nhân COPD, cơ chế tế bào và phân tử của chúng, các bất thường bệnh học bên dưới thay đổi như thế nào và các triệu chứng đặc trưng của bệnh1

BỆNH HỌC

Những thay đổi bệnh học đặc trưng của COPD được tìm thấy ở đường dẫn khí gần, đường dẫn khí ngoại biên, nhu mô và mạch máu phổi2(hình 4.1) Những thay đổi bệnh học này bao gồm viêm mạn tính với tăng số lượng của các loại tế bào viêm đặc hiệu ở những phần khác nhau của phổi và những thay đổi cấu trúc do tổn thương và sữa chữa lặp đi lặp lại Nói chung, những thay đổi viêm và cấu trúc trong đường dẫn khí tăng lên khi bệnh càng nặng và kéo dài cho đến khi ngưng hút thuốc lá

Hình 4.1: Những thay đổi bệnh học trong COPD

Đường dẫn khí gần (khí quản, phế quản

có đường kính trong > 2mm):

- Các tế bào viêm: tăng đại thực bào, tăng lymphocyte CD 8+ (gây độc tế bào), một vài neutrophil hoặc eosinophil

- Thay đổi cấu trúc: tăng tế bào đài, phình to các tuyến dưới niêm (cả hai dẫn đến tăng tiết nhầy), dị sản của biểu mô vảy3

Đường dẫn khí ngoại biên (phế quản có

đường kính trong < 2mm):

- Các tế bào viêm: tăng đại thực bào, tăng lymphocyte (CD 8+ > CD 4+), tăng lympho B, các nang dạng lympho, tăng nguyên bào sợi, một vài neutrophil hoặc eosinophil

- Thay đổi cấu trúc: dày thành đường dẫn khí, sợi hóa quanh phế quản, xuất tiết viêm trong lòng ống, hẹp đường dẫn khí (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) Tăng đáp ứng viêm và các chất xuất tiết có liên quan đến độ nặng của bệnh4

Nhu mô phổi (tiểu phế quản hô hấp và

nang, chết theo chương trình của các tế bào biểu

mô và nội mạc5

* Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: giãn

và phá hủy của các tiểu phế quản hô hấp, thường

được nhìn thấy ở người hút thuốc lá

* Khí phế thũng toàn tiểu thùy: phá hủy

các túi phế nang cũng như các tiểu phế quản hô

hấp, thường được nhìn thấy ở người thiếu α-1

antitrypsin

Mạch máu phổi:

- Các tế bào viêm: tăng đại thực bào,

tăng lymphocyte T

- Thay đổi cấu trúc: dày nội mạc, rối

loạn chức năng tế bào nội mô, tăng sinh cơ trơn ->

tăng áp phổi6

BỆNH SINH

Viêm đường dẫn khí ở bệnh nhân COPD

là sự khuyếch đại của đáp ứng viêm bình thường

của đường hô hấp đối với các tác nhân kích thích

mạn tính như khói thuốc lá Cơ chế của sự

khuyếch đại này vẫn chưa được hiểu rõ nhưng có

thể xác định được về gen Một số bệnh nhân bị

COPD không hút thuốc lá nhưng bản chất đáp ứng

viêm ở những bệnh nhân này vẫn chưa được biết

rõ7 Viêm trong phổi được khuyếch đại bởi stress

oxidative và sự tăng quá mức của các protease

trong phổi Các cơ chế này phối hợp dẫn đến các

thay đổi bệnh học đặc trưng của COPD (hình 4.2)

Hình 4.2: Bệnh sinh của COPD

Các tế bào viêm

COPD đặc trưng bởi biểu hiện viêm đặc

hiệu liên quan đến neutrophil, đại thực bào và

lymphocyte (hình 4.3)1 Những tế bào này giải phóng ra các hóa chất trung gian gây viêm và tương tác với các tế bào cấu trúc trong đường dẫn khí và nhu mô phổi

Hình 4.3: Các tế bào viêm trong COPD

Neutrophil: tăng trong đàm ơ û người

hút thuốc bình thường Tăng cao hơn ở bệnh nhân COPD và có liên quan đến độ nặng của bệnh Một vài neutrophil được nhìn thấy ở mô Chúng có thể có vai trò quan trọng trong tiết chất nhầy và giải phóng các protease8

Đại thực bào: gia tăng lượng lớn trong

lòng đường dẫn khí, nhu mô phổi và dịch rửa phế quản-phế nang Có nguồn gốc từ monocyte trong máu và biệt hóa trong mô phổi Làm tăng các hóa chất trung gian gây viêm và các protease ở bệnh nhân COPD để đáp ứng lại với khói thuốc và có thể cho thấy hoạt động thực bào bị khiếm khuyết9

Lymphocyte T: Cả tế bào CD4+ và CD8+ đều tăng trong thành đường dẫn khí và nhu mô phổi với tỷ lệ CD8+/CD4+ cũng tăng Tăng lymphocyte CD8+ (Tc1) và Th1 mà các tế bào này tiết ra interferon-γ và kích hoạt hóa thụ thể CXCR39 (expess chemokine receptor CXCR3) Tế bào CD8+ có thể gây độc cho các tế bào phế nang, góp phần vào việc phá hủy chúng

Lymphocyte B: Tăng trong đường dẫn

khí ngoại biên và trong các nang lympho, có thể là một đáp ứng với sự thường trú mạn tính của các chủng vi khuẩn (chronic colonization) và nhiễm trùng của đường dẫn khí4

Eosinophil: tăng protein eosinophil

trong đàm và tăng eosinophil trong thành đường dẫn khí trong đợt kịch phát cấp

Tế bào biểu mô: có thể được hoạt hóa

bởi khói thuốc lá để tạo ra các hóa chất trung gian gây viêm

Các hóa chất trung gian gây viêm

Sự đa dạng của các hóa chất trung gian gây viêm mà nó tăng lên ở bệnh nhân COPD10 thu hút các tế bào viêm trong hệ tuần hoàn (các yếu tố hóa hướng động), khuyếch đại quá trình viêm (các cytokine tiền viêm) và tạo ra các thay đổi về cấu trúc (yếu tố tăng trưởng) Ví dụ về các hóa chất trung gian được liệt kê trong hình 4.4

Hình 4.4: Các hóa chất trung gian gây viêm trong

bệnh COPD

Các yếu tố hóa hướng động:

* Các hóa chất trung gian lipid: như

leukotrien B4 (LTB4) hấp dẫn neutrophil

và lymphocyte T

* Các chất hóa hướng động: như

interleukin-8 (IL-8) hấp dẫn neutrophil

và monocyte

Các cytokine tiền viêm: như yếu tố hoại

tử khối u -α (TNF- α), IL-1β và IL- 6

khuyếch đại quá trình viêm và góp phần

vào một số tác dụng toàn thân của

COPD

Các yếu tố tăng trưởng: như yếu tố tăng

trưởng chuyển dạng β (TGF-β ) có

thể gây ra sợi hóa các đường dẫn khí nhỏ

Stress oxidative

Stress oxidative có thể là một cơ chế

khuyếch đại quan trọng trong COPD11 Các chất

đánh dấu sinh học của stress oxidative (như

hydrogen peroxide, 8-isoprostane) thì tăng trong

khí thở ra cô đặc, đàm và hệ thống tuần hoàn của

bệnh nhân COPD Stress oxidative tăng cao hơn

trong đợt kịch pháp cấp Oxidant thì được gây ra

bởi khói thuốc lá và các hạt đường hít khác và

được giải phóng từ các tế bào viêm được hoạt hóa

như macrophage và neutrophil12 Cũng có một sự

giảm trong các antioxidant nội sinh ở bệnh nhân

COPD Stress oxidative cũng có một số hậu quả

xấu trong phổi, gồm hoạt hóa các gen gây viêm,

bất hoạt antiprotease, kích thích tiết nhầy và kích

thích tăng tiết dịch huyết tương Phần lớn các tác

dụng phụ này được điều hòa bởi peroxynitrite, mà

nó được hình thành thông qua tương tác giữa anion

superoxide và nitric oxide

Nitric oxide được tạo ra thông qua đường

tổng hợp nitric oxide, rồi hiện diện ở các đường

dẫn khí ngoại biên và nhu mô phổi ở bệnh nhân

COPD Stress oxidative cũng có thể là nguyên

nhân gây ra sự giảm trong hoạt tính histone

deacetylase trong mô phổi ở bệnh nhân COPD mà

điều này có thể làm tăng các gen gây viêm và

giảm hoạt tính kháng viêm của

glucocorticosteroid13

Mất thăng bằng protease-antiprotease

Có bằng chứng thuyết phục về sự mất thăng bằng giữa các protease trong phổi ở bệnh nhân COPD mà nó sẽ phá vỡ các thành phần của mô liên kết và các antiprotease giúp bảo vệ chống lại quá trình này Một số protease có nguồn gốc từ các tế bào viêm và tế bào biểu mô thì gia tăng ở bệnh nhân COPD Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy chúng có thể tương tác lẫn nhau (hình 4.5) Phá hủy elastin qua trung gian protease, một thành phần mô liên kết chính trong nhu mô phổi là một điểm đặc trưng quan trọng của khí phế thũng, có nhiều khả năng không đảo ngược được

Hình 4.5: Các protease và antiprotease ở

bệnh nhân COPD

Tăng Protease

Protease serine

Neutrophil elastase Cathesin G Proteinase 3

Cysteine proteinase

Cathepsin B, K,

L, S

Metalloproteinase chất nền (MMPs)

MMP-8, MMP-9, MMP-12

Giảm Antiprotease

alpha-1 antitrypsin alpha-1

antichymotrypsin Ức chế tiết leukoprotease Elafin

Cystatine

Ức chế MMP 1-4 của mô (TIMP 1-4)

Những khác biệt trong viêm giữa COPD và hen suyễn

Mặc dù cả COPD và hen suyễn đều có liên quan đến viêm mạn tính của đường dẫn khí, có sự khác biệt đáng kể trong tế bào viêm và các hóa chất trung gian gây viêm liên quan đến hai bệnh này, giúp giải thích cho những khác biệt về các đặc điểm sinh lý, triệu chứng và đáp ứng với điều trị (hình 4.6; 4.7) Tuy nhiên, có nhiều điểm tương

đồng giữa viêm trong phổi ở bệnh nhân hen suyễn

nặng và COPD Một số bệnh nhân COPD có các

đặc điểm của hen suyễn và có thể có một biểu

hiện viêm hỗn hợp với tăng eosinophil Cuối

cùng, bệnh nhân hen suyễn hút thuốc lá sẽ có

những thay đổi bệnh học tương tự bệnh nhân

COPD14

SINH LÝ BỆNH HỌC

Hiện tại, có sự hiểu biết rõ về các quá

trình bệnh lý ở bệnh nhân COPD, dẫn đến các bất

thường sinh lý và triệu chứng đặc trưng Ví dụ,

FEV1 giảm chủ yếu là do viêm và hẹp của các

đường dẫn khí ngoại biên trong khi giảm trao đổi

khí là do phá hủy nhu mô của khí phế thũng

Tắc nghẽn luồng khí và ứ khí

Mức độ viêm, xơ hóa và xuất tiết lòng

ống ở các đường dẫn khí nhỏ có liên quan với sự

giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC và có lẽ, giảm

nhiều trong FEV1 là đặc trưng của COPD4 Tắc

nghẽn đường dẫn khí ngoại biên dần dần làm ứ

khí trong thì thở ra, dẫn đến căng phồng phổi

Mặc dù khí phế thũng có liên quan với các bất

thường trao đổi khí nhiều hơn là FEV1 giảm, nó

vẫn góp phần vào việc ứ khí trong thì thở ra Điều

này là do chỗ nối của phế nang với các đường dẫn

khí nhỏ bị phá hủy khi bệnh trở nên nặng hơn

Căng phồng phổi làm giảm khả năng hít vào đưa

đến dung tích cặn cơ năng tăng lên, đặc biệt trong

lúc gắng sức (bất thường này được biết như là

căng phồng phổi động học) và điều này dẫn đến

khó thở và hạn chế khả năng gắng sức Hiện tại,

người ta nhận thấy căng phồng phổi xuất hiện

sớm trong quá trình bệnh và là cơ chế chính của

khó thở khi gắng sức15 Tác dụng của các thuốc

giãn phế quản trên đường dẫn khí ngoại biên là

làm giảm ứ khí, do đó làm giảm thể tích phổi, cải

thiện triệu chứng và khả năng gắng sức

Bất thường trao đổi khí

Bất thường trao đổi khí dẫn đến giảm oxy

máu và tăng CO2 và do một số cơ chế ở bệnh

nhân COPD Nhìn chung, trao đổi khí trở nên xấu

hơn khi bệnh tiến triễn Độ nặng của khí phế

thũng có liên quan với PaO2 động mạch và các biểu hiện khác của mất thăng bằng thông khí-tưới máu Tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại biên cũng đưa đến mất thăng bằng VA/Q và kết hợp với chức năng cơ thông khí giảm lúc bệnh nặng làm giảm thông khí đưa đến giữ CO2 Những bất thường trong thông khí phế nang và giảm giường mạch máu phổi làm xấu hớn bất thường V /Q A

Tăng tiết nhầy

Tăng tiết nhầy, dẫn đến ho, khạc đàm mạn tính là nét đặc trưng của viêm phế quản mạn và không nhất thiết là có liên quan với tắc nghẽn luồng khí Ngược lại, không phải tất cả bệnh nhân COPD có triệu chứng khạc đàm Khi hiện diện, nó là do dị sản và tăng số lượng các tế bào đài tiết nhầy, phình to các tuyến dưới niêm mạc để đáp ứng với các kích thích đường dẫn khí mạn tính như khói thuốc lá và các tác nhân gây độc khác Một số hóa chất trung gian và protease kích thích tăng tiết nhầy và phần lớn các tác nhân này có tác dụng trên việc hoạt hóa thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu mô (Epidermal Growth Factor Receptor: EGFR)16

Tăng áp phổi

Tăng áp phổi nhẹ đến trung bình có thể xuất hiện trễ trong quá trình tiến triển của bệnh và được gây ra bởi sự co mạch do giảm oxy máu của các động mạch phổi nhỏ, cuối cùng dẫn đến những thay đổi cấu trúc như tăng sản nội mô và phì đại/tăng sản cơ trơn tiếp sau đó17 Có một đáp ứng viêm trong các mạch máu tương tự như đáp ứng được nhìn thấy ở các đường dẫn khí và là bằng chứng của rối loạn chức năng tế bào nội mô Việc mất giường mao mạch phổi trong khí phế thũng cũng có thể góp phần làm tăng áp lực trong tuần hoàn phổi Tăng áp phổi tiến triễn có thể dẫn đến phì đại thất phải và cuối cùng là suy tim phải (tâm phế)

Hình 4.6: Những khác biệt trong phản ứng viêm của phổi ở bệnh nhân hen suyễn và COPD

Neutrophil Eosinophil ++

Neutrophil ++

Tế bào

Macrophage Macrophage +

Macrophge +++

CD4+(Th2), CD8+ (Tc1) CD4+ (Th2)

Biểu mô dễ tổn thương

Giảm đáp ứng với steroid

Hình 4.7: Dòng thác gây viêm trong COPD và hen suyễn

Các biểu hiện toàn thân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Người ta ngày càng nhận thấy rõ COPD

có một số biểu hiện toàn thân nhất là ở bệnh nhân

với bệnh nặng và có ảnh hưởng lớn đến sống còn

và các bệnh kèm theo

1 Barnes PJ, Shapiro SD, Pauwels RA Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and

cellular mechanisms Eur Respir J

2003;22(4):672-88

18,19 (hình 4.8) Chứng suy kiệt cũng thường gặp ở bệnh nhân COPD nặng

Mất khối cơ và mệt mỏi như là hậu quả của gia

tăng sự chết theo chương trình (apoptosis) và hoặc

không sử dụng cơ Bệnh nhân COPD cũng có

nhiều khả năng bị loãng xương, trầm cảm và thiếu

máu mạn

2 Hogg JC Pathophysiology of airflow limitation

in chronic obstructive pulmonary disease Lancet

20 Nồng độ cao của các hóa chất trung

gian gây viêm như TNF-α , IL-6 và các gốc tự do

có nguồn gốc từ oxy có thể điều hòa một số các

tác dụng toàn thân này Nguy cơ bệnh lý tim mạch

gia tăng có liên quan với tăng C-reactive protein

(CRP)

4 Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, Woods R,

Elliott WM, Buzatu L, et al The nature of

small-airway obstruction in chronic obstructive

pulmonary disease N Engl J Med

2004;350(26):2645-53

21

Hình 4.8: Các biểu hiện toàn thân của COPD

* Suy kiệt: mất khối cơ thể không mỡ

* Teo cơ: chết theo chương trình, teo cơ do không sử dụng

* Loãng xương

* Trầm cảm

* Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

* Tăng nguy cơ bị bệnh lý tim mạch: liên

quan với tăng CRP

5 Cosio MG, Majo J Inflammation of the airways and lung parenchyma in COPD: role of T cells

Chest 2002;121 (5 Suppl):160S-5S

6 Wright JL, Levy RD, Churg A Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease: current theories of pathogenesis and their

implications for treatment Thorax 2005;60(7):

605-9

JJ, Vara DD, Grigg J, et al Clinical, radiologic,

and induced sputum features of chronic obstructive pulmonary disease in nonsmokers: a

descriptive study Am J Respir Crit Care Med

2002;166(8):1078-83

ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP

Đợt kịch phát cấp là một biểu hiện cho

tình trạng khuyếch đại đáp ứng viêm ở đường dẫn

khí của bệnh nhân COPD và có thể được khởi

kích bởi nhiễm trùng hoặc nhiễm siêu vi hoặc môi

trường ô nhiễm Còn tương đối thiếu thông tin về

cơ chế viêm trong đợt kịch phát cấp của COPD

Trong đợt kịch phát cấp nhẹ đến trung bình, có sự

gia tăng neutrophil và một số nghiên cứu cho thấy

có tăng eosinophil trong đàm và thành đường dẫn

khí

8 Stockley RA Neutrophils and the pathogenesis

of COPD Chest 2002;121(5 Suppl):151S-5S

9 Barnes PJ Macrophages as orchestrators of

COPD J COPD 2004;1:59-70

10 Barnes PJ Mediators of chronic obstructive

pulmonary disease Pharmacol Rev

2004;56(4):515-48

22 Điều này liên quan với nồng độ tăng cao

của một số hóa chất trung gian nhất định như

thông tin về đợt kịch phát cấp nặng, mặc dù một

nghiên cứu cho thấy có sự tăng đáng kể trong

neutrophil ở thành đường dẫn khí và gia tăng các

yếu tố hóa hướng động

12 MacNee W Oxidative stress and lung

inflammation in airways disease Eur J Pharmacol

13 Ito K, Ito M, Elliott WM, Cosio B, Caramori G,

Kon OM, et al Decreased histone deacetylase

activity in chronic obstructive pulmonary disease

N Engl J Med 2005;352(19):1967-76

24 Bất thường VA/Q xấu hơn sẽ dẫn đến giảm

oxy máu nặng