ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRÊN BỆNH NHI SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT

LUẬN ÁN TÓM TẮT NCS LIÊN ANH 27072023 pdf BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỔ CHÍ MINH PHAN NGUYỄN LIÊN ANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRÊN BỆNH NHI SUY GIẢM MIỄN DỊCH[.]

-

PHAN NGUYỄN LIÊN ANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRÊN BỆNH NHI SUY GIẢM MIỄN

Người hướng dẫn khoa học:

Người hướng dẫn 1: PGS.TS.Phan Thị Xinh

Người hướng dẫn 2: PGS.TS.Huỳnh Nghĩa

vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp

- Thư viện Đại học

1 Phan ANL, Pham TTT, Huynh N, et al Novel compound heterozygous stop-gain mutations of LRBA in a Vietnamese patient with Common Variable

Immune Deficiency Mol Genet Genomic Med

2020;8(5):e1216 doi:10.1002/mgg3.1216

2 Phan ANL, Pham TTT, Phan XT, et al CD40LG mutations in Vietnamese patients with X-linked hyper-IgM syndrome; catastrophic anti-phospholipid

syndrome as a new complication Mol Genet Genomic Med 2021;9(8):e1732 doi:10.1002/mgg3.1732

3 Phan Nguyễn Liên Anh, Huỳnh Nghĩa, Nguyễn Minh

Tuấn, et al Đặc điểm di truyền của bệnh nhi suy giảm

miễn dịch tiên phát tại bệnh viện nhi đồng 1 VMJ

2022;515(2):82-87 doi:10.51298/vmj.v515i2.2762

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu

Suy giảm miễn dịch tiên phát (SGMDTP) là nhóm bệnh di truyền hiếm gặp Hầu hết các thể kinh điển được chẩn đoán bằng lâm sàng kèm các biểu hiện về miễn dịch và sau đó xác định ở mức độ phân tử Tuy nhiên nhiều đột biến gen của hệ miễn dịch có biểu hiện kiểu hình thay đổi làm tiêu chí chẩn đoán bằng lâm sàng và miễn dịch không chính xác Cùng một gen có thể gặp nhiều kiểu hình khác nhau hoặc cùng một bệnh có thể do nhiều gen gây ra Bệnh viện Nhi đồng 1 là tuyến cuối của toàn miền Nam Việt Nam nên tiếp nhận điều trị nhiều trường hợp chẩn đoán SGMDTP trong nhiều năm qua Do đó câu hỏi nghiên cứu được đặt ra:

“Đặc điểm lâm sàng, sinh học, đột biến gen và tình hình điều trị bệnh nhân suy giảm miễn dịch tiên phát tại bệnh viện Nhi đồng 1 như thế nào?” Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Đặc điểm lâm sàng, sinh học và đột biến gen trên bệnh nhi SGMDTP” để có thông tin đầy đủ về nhóm bệnh hiếm này

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học trong từng phân nhóm SGMDTP

- Mô tả kiểu đột biến gen trong từng phân nhóm SGMDTP

- Khảo sát kết quả điều trị và thời gian sống các nhóm SGMDTP thường gặp

3 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Dân số nghiên cứu: Bệnh nhi đã được chẩn đoán xác định

SGMDTP bằng xét nghiệm gen đang theo dõi và điều trị

tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 3/2020 - 6/2022

4 Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận

và thực tiễn

Đây là nghiên cứu lớn nhất với 80 trường hợp bệnh nhi mắc SGMDTP tại BVNĐ1 từ 2013 đến 2022, xác định được:

- Phân nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là thiếu hụt kháng thể

- 40% khởi phát nhiễm trùng trước 6 tháng Có trường hợp mắc lao hệ thống sau tiêm chủng mở rộng

- Đặc điểm giảm lympho máu và không có tuyến ức giúp nhận diện sớm nhóm SGMDTP nặng

- Ứng dụng kỹ thuật mới WES và CNVs góp phần tăng khả năng phát hiện gen đột biến

- Phát hiện 18 biến thể chưa công bố y văn

- 50% số ca có chỉ định GTBGTM nhưng chưa thực hiện được tại miền Nam Việt Nam

- 5% giảm thính lực nên cần tầm soát thường quy

- Nguy cơ tiến triển lymphoma tăng, đặc biệt trẻ nam

- Giảm các dòng tế bào máu tự miễn có thể là chỉ điểm để tầm soát SGMDTP sớm

1.5 Bố cục của luận án

Luận án gồm 136 trang, 40 bảng, 2 hình, 10 biểu đồ, 3 sơ đồ,

150 tài liệu tham khảo Phân bố luận án hợp lý với phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 3 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp 19 trang, kết quả 35 trang, bàn luận 33 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ, TẦN SUẤT VÀ PHÂN LOẠI SGMDTP

Trong 65 năm qua, lĩnh vực SGMDTP đã phát triển vượt bậc Danh mục IUIS2019 với 10 nhóm hiện được sử dụng rộng rãi tham khảo trong lâm sàng và nghiên cứu

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SGMDTP

Đa số bệnh nhân SGMDTP bị nhiễm trùng từ nhẹ đến đe dọa tính mạng Nhóm SCID có thể mắc nhiễm trùng cơ hội dẫn đến biến chứng hoặc tử vong Các rối loạn tự miễn và tự viêm thường gặp ở một số phân loại SGMDTP Các rối loạn huyết học cũng thường thấy Bệnh nhân SGMDTP có tỷ lệ lưu hành cao và/ hoặc phổ rộng của các khối u ác tính

1.3 CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN SGMDTP

Định lượng IgG, IgA, IgM, IgE xác định tình trạng giảm gammaglobulin máu Định lượng lympho T có thể phản ánh khả năng miễn dịch tế bào Số lượng và sự biệt hoá bạch

Text

cầu giúp đánh giá các rối loạn thực bào Chức năng thực bào

có thể được đánh giá bằng xét nghiệm NBT hoặc DHR123

Bổ thể được đánh giá bằng cách đo số lượng hoặc chức năng các protein bổ thể Chẩn đoán di truyền giúp bác sỹ điều trị

tư vấn cho bệnh nhân và gia đình rõ ràng hơn về nguồn gốc của bệnh, nguy cơ và tiên lượng bệnh cụ thể Phân tích đơn gen hay bảng gen, WGS hoặc WES, phân tích micoarray giải trình tự CNVs có những ưu khuyết điểm riêng

1.4 ĐIỀU TRỊ SGMDTP VÀ TIÊN LƯỢNG

Điều trị SGMDTP gồm ngăn ngừa và kiểm soát nhiễm trùng tái phát, tăng cường khả năng miễn dịch, điều trị nguyên nhân cơ bản của khiếm khuyết miễn dịch Bệnh lý liên quan đến SGMDTP như tự miễn hoặc ác tính cũng cần được quản lý Liệu pháp thay thế Ig rất quan trọng.GTBGTM là lựa chọn để chữa khỏi một số loại SGMD đe dọa tính mạng như SCID Tiên lượng tùy thuộc căn nguyên của từng rối loạn Trẻ sơ sinh SCID sẽ chết trong 2 năm đầu đời nếu không GTBGTM hoặc liệu pháp gen

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI

Nghiên cứu của Lee năm 2011 trên 215 ca ở Đài Loan ưu thế là CID-S, 74% khởi phát trước 3 tuổi Nghiên cứu năm

2012 của Al-Herz trên 176 ca có 48 ca tử vong Nguyên nhân

tử vong chính là nhiễm trùng huyết Tỷ lệ sống thêm 2 và 4 năm là 76 và 73% Yếu tố tiên lượng tử vong là cha mẹ kết

hôn cận huyết, nhiễm trùng huyết Nghiên cứu của Shabestari năm 2015 gồm 32 nam và 18 nữ, ghi nhận 13 ca bất thường thính lực Nghiên cứu của Paul năm 2017 trên

3844 ca cho thấy nguy cơ lymphoma cao gấp 10 lần ở nam

và 8,34 lần ở nữ giới mắc SGMDTP Nghiên cứu của Wu trên 112 trẻ Trung Quốc, nhiều nhất là SCID 60,7% số ca khởi phát trước 6 tháng 17,8% có tiền sử gia đình Tác dụng ngoại ý sau khi chích ngừa lao là 20,5% 47 bệnh nhân được GTBGTM và tỷ lệ sống thêm 2 năm là 78,7% Tỷ lệ tử vong 38,4% Nguyên nhân tử vong chính là suy hô hấp, biến chứng sau ghép Nghiên cứu năm 2019 của Al-Herz trên 264

ca, 86% nhiễm trùng trước 5 tuổi Tỷ lệ kết hôn cận huyết 81% Xét nghiệm gen cho 78% ca và 70% tìm ra đột biến Phương pháp ban đầu tìm ra đột biến là Fish, Sanger, WES, WGS lần lượt 30, 99, 44 và 11/184 Đột biến được xác định

ở 46 gen và hơn 90% di truyền AR 57% là đột biến sai nghĩa Nghiên cứu năm 2020 của Tengsujaritkul trên 36 ca được thực hiện WES tìm ra đột biến 18 ca với 20 biến thể, 6

biến thể novel, 8/20 biến thể sai nghĩa Nghiên cứu năm 2020

của Massaad trên 286 trẻ, ưu thế là CID 19,9% biểu hiện

109 biến chứng tự miễn, 57% biến chứng tự miễn 1 cơ quan, 30% 2 cơ quan Biến chứng tự miễn thường gặp nhất là giảm các dòng tế bào máu Nghiên cứu của Esenboga năm 2021 trên 26 ca mắc SARS-CoV-2 2 ca tử vong đều có biến chứng

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM

Nghiên cứu năm 2011 của Lâm Thị Mỹ trên bệnh nhân thiếu gammaglobulin máu tại BVNĐ1 ghi nhận 4 ca XLA Tuổi chẩn đoán là 3 tuổi; tuổi khởi phát nhiễm trùng 10 tháng Nghiên cứu năm 2010 của Hoàng Anh Vũ trên 22 ca

phát hiện 13 ca đột biến BTK gồm 8 mất đoạn, 4 điểm và 1

đột biến chèn Đột biến làm mất vùng chức năng quan trọng của BTK Nghiên cứu năm 2018 của Lương Thị Xuân Khánh

với 7 ca đột biến WASP, thang điểm 2 – 4, đáp ứng kém với

corticoid, có đáp ứng với IVIG Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quỳnh Lê năm 2020 báo cáo GTBGTM thành công

trên ca SCID 5 tháng mang đột biến RAG2 dị hợp tử kép

Tác giả này cũng báo cáo tại Hội nghị GTBGTM năm 2023 trên 20 ca mắc SGMDTP Mẫu nghiên cứu gồm 8 ca SCID,

10 ca WAS, 1 ca CGD và 1 ca LAD 10 ca ghép thuận hợp hoàn toàn trong đó có 9 ca mọc mảnh ghép 10 ca ghép nửa thuận hợp, trong đó 6/10 ca thành công, 2 ca tử vong

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi được chẩn đoán xác định

SGMDTP bằng xét nghiệm gen đang theo dõi tại BVNĐ1

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả bệnh nhi đã chẩn đoán xác

định SGMDTP từ 1/2013 – 6/2022 tại BVNĐ1; có đầy đủ

thông tin về lâm sàng, tiền căn, kết quả cận lâm sàng liên quan, kết quả đột biến gen, điều trị và kết quả điều trị; được cha/mẹ/ người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân quá 16 tuổi hoặc không có

đầy đủ thông tin về lâm sàng, kết quả cận lâm sàng, đột biến gen, điều trị

Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Đồng 1,

từ 03/2020 đến 06/2022

Cỡ mẫu: SGMDTP là bệnh hiếm nên lấy tất cả các ca đủ

tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu BVNĐ1 là tuyến cuối của toàn miền Nam, tiếp nhận hầu hết các bệnh hiếm nên cỡ mẫu dự kiến trong 9 năm ước lượng 60 ca

Chương 3 KẾT QUẢ – BÀN LUẬN

Kết quả thu thập từ 80 bệnh nhân, có 2 nhóm không có ca

Sơ đồ 3.1 Tóm tắt kết quả nghiên cứu chung

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC TRONG TỪNG PHÂN NHÓM SGMDTP

Phân nhóm nhiều nhất là thiếu hụt kháng thể khác của Lee

do cỡ mẫu khác nhau Tuổi khởi phát 7,5 tháng; trễ hơn của

Tengsujaritkul 57% khởi phát nhiễm trùng trước 1 tuổi Tỷ

lệ này thấp rõ trong nhóm rối loạn điều hoà miễn dịch và thiếu hụt kháng thể, nhấn mạnh vai trò 6 tháng đầu tiên kháng thể từ mẹ qua giúp phòng ngừa tốt tác nhân nhiễm trùng 21,3% ca có tiền sử gia đình, nhưng không có ca nào

có cha mẹ kết hôn cận huyết, cao hơn của Wu, thấp hơn của Gupta tại các quốc gia có tỷ lệ kết hôn cận huyết cao

M.bovis phân lập từ 1 ca MSMD thuộc nhóm thiếu hụt

YTNT/MDTN, mắc lao hạch và lao phổi lan tỏa sau chích ngừa lao tương tự 2,3% của Lee Việt Nam và Đài Loan đều

có chương trình chủng ngừa lao ngay sau sanh nhưng thiếu chương trình tầm soát SGMDTP trong dân số nên nhiều ca SGMD tiềm ẩn tiến triển lao sau chủng ngừa và cũng nên được xem là cảnh báo cần tầm soát SGMDTP 1 trường hợp XLA nhóm thiếu hụt kháng thể được chẩn đoán và điều trị

dự phòng muộn sau 5 tuổi nên đã biến chứng dãn phế quản nặng, giảm thính lực và tử vong sau viêm phổi nặng do

dài nhiều độ tuổi và nhóm thiếu hụt kháng thể cũng có độ nặng tương tự các nhóm khác chứng tỏ vai trò các thành phần

trong hệ thống miễn dịch có tác động qua lại Cysticercose

thể não ở 1 ca XLA gây chèn ép hệ TKTW và 1 ca giảm

BCTT nặng nhiễm Sero Fasciola ở gan, gây áp xe đa ổ

chứng tỏ hệ miễn dịch phản ứng yếu ớt với ký sinh trùng

Tủy đồ ghi nhận bất thường ở 43,8% số ca Các ca giảm BCTT nặng trong tủy ngừng phát triển tại giai đoạn tiền tủy bào và là đặc trưng giúp chẩn đoán sớm nhóm giảm BCTT bẩm sinh, tương tự báo cáo của Newburger Giảm lympho máu chỉ có trong nhóm CID, khiếm khuyết YTNT/ MDTN, rối loạn điều hoà miễn dịch cho thấy đây là đặc điểm quan trọng giúp nhận diện sớm nhóm SGMDTP nặng tương tự của Kwan Tỷ lệ không có tuyến ức cao trong nhóm CID (40%)

và CID-S (22,2%) là các nhóm SGMDTP nặng nên có thể được xem là đặc điểm quan trọng cần tầm soát sớm SGMDTP Tương tự báo cáo của Collinscó 50 tiểu bang của

Mỹ lấy đặc điểm không có tuyến ức là dấu hiệu đầu tiên để tầm soát SCID sớm Ghi nhận giảm cả lympho T_CD4+ và T_CD8+ giúp chẩn đoán sớm SCID và GTBGTM kịp thời

4.2 KIỂU ĐỘT BIẾN GEN TRONG TỪNG PHÂN NHÓM SGMDTP

51,3% số ca phát hiện đột biến ban đầu bởi WES, rồi đến Sanger Trước 2017, tại Việt Nam, phân tích di truyền chủ

yếu giải trình tự Sanger cho 1 gen đã biết BTK hoặc WAS;

hoặc FISH trong hội chứng DiGeorge nên tỷ lệ phát hiện đột biến còn thấp và chỉ tập trung trong 3 nhóm bệnh này Từ

2017, WES bắt đầu phát triển, đến 2019 được ứng dụng rộng rãi làm tăng rõ rệt số ca tìm thấy đột biến Vì vậy, trong mẫu nghiên cứu 80 ca của chúng tôi, khi trích lục hồ sơ từ tháng

1/2013 đến 3/2020 chỉ ghi nhận 31/82 hồ sơ có đột biến gen Còn lại 49/90 ca phát hiện đột biến sau thời gian này, gồm

ca mới và các ca trước đây chưa thực hiện phân tích gen hoặc phân tích Sanger chưa tìm thấy đột biến Điều này cho thấy WES và CNVs là công cụ hữu ích giúp tăng khả năng phát hiện đột biến Các đột biến ở 32 gen, kiểu di truyền XL chiếm 47,5%; khác của Al-Herzdi truyền AR ưu thế do đây

là nước có tỷ lệ kết hôn cùng huyết thống cao.Trong nhóm

AR, các ca chỉ đột biến một allen với triệu chứng lâm sàng

điển hình gồm 3 ca FHL đột biến một allen gen UNC13D hoặc STXBP2 Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các

biến thể dị hợp tử cũng có thể gây ra FHL Nghiên cứu của Ahmari có 18% bệnh nhân FHL đột biến một allen Đột biến mới gần 19,3%, thấp hơn của Tengsujaritkul

Bảng 3.1 Phân loại, tiên đoán “in silico” đột biến mới

Tiên đoán "in silico" theo Mutation Taster/ SIFT//PROVEAN/DANN BTK c.1382_1383dup G462MfsX23 frameshift exon 15 PVS1, PM2 Likely Pathogenic ND

CD40L c.156+2 T>A splicing intron 1 PVS1, PP5, PM2 Pathogenic U/U/U/U

ADA c.867C>A N289K missense exon10 PP3, PM1, PM2 Uncertain Significance 4 pts U/P/P/U

TOP2B c.4516C>T P1506S missense exon 34 PM1, PM2 Uncertain Significance 4 pts U/U/U/U

WAS c.1148_1149insC P348fsX494 frameshift exon10 PVS1 Likely Pathogenic ND

WAS c.402_403insGAGGCC A134_Q135insEA in frame exon 4 PM1, PM4, PM2 Likely Pathogenic ND

WAS c.298_312del E100_Q104del in frame exon 3 PM1, PM4, PM2 Likely Pathogenic ND

WAS c.913C>T Q305X nonsense exon 9 PVS1, PM2 Likely Pathogenic U/U/U/U

WAS c.847G>A D283N missense exon 9 PM2, PP3 Uncertain Significance 4 pts U/U/P/U

WAS c.404A>C Q135P missense exon 4 PM1, PM2 Uncertain Significance 4 pts U/U/U/U c.968_969insTAGGCT

CATTCATTTCTCT

AACAGCAGTAATA

SH2D1A c.1A> G M1V start loss exon 1 PVS1, PP5, PM2 Pathogenic U/U/U/U

RAB27A c.244C>A T75K missense exon 5 PM5, PP3, PM2 Uncertain Significance 5 pts U/P/P/U

RAB27A c.377delC P126QfsX3 frameshift exon 6 PVS1, PP5, PM2 Pathogenic ND

LRBA c.1933C >T R465X nonsense exon 15 PVS1, PP5, PM2 pathogenic U/U/U/U

LRBA c.949C > T R317X nonsense exon 8 PVS1, PP5, PM2 pathogenic U/U/U/U

AIRE c.473delT L158RfsX220 frameshift exon 4 PVS1, PM2 Likely Pathogenic ND

TCIRG1 c.238delC P81RfsX84 frameshift exon 4 PVS1, PP5, PM2 Pathogenic ND

UNC13D W323CfsX15 frameshift exon 12 PVS1, PM2 Likely Pathogenic

Thay đổi DNA

Có 4 đột biến từ lúc nghiên cứu bắt đầu đang là đột biến mới, nhưng đến giữa 2022 thì đã được công bố gây bệnh tại Clinvar, cho thấy lượng biến thể mới phát hiện ngày càng nhiều và nhanh chóng được chứng minh chức năng gây bệnh giúp hoàn chỉnh dữ liệu di truyền học Năm 2015, ACMG/AMP công bố các tiêu chuẩn và hướng dẫn giải thích các biến thể như Mutation Taster, SIFT, PROVEAN hay DANN giúp đánh giá phân loại biến thể 18 biến thể mới đều được phân loại gây bệnh hoặc có khả năng gây bệnh ngoại trừ 5 biến thể phân loại không chắc chắn lên đến 4/6 hoặc 5/6 điểm có khả năng gây bệnh Các công cụ Ngoại trừ 3 biến thể đã được chúng tôi báo cáo và các đột biến dịch khung đọc không tiên đoán “in silico” được thì 10 biến thể còn lại đều có tiên đoán gây bệnh hoặc không chắc chắn

điểm cao 2 biến thể mới gen LRBA: c.1933C>T (p.R645X)

và c.949C>T (p.R317X) được chúng tôi báo cáo năm 2020 gây CVID kèm nhiều biến chứng tự miễn và xác định gây bệnh theo ACMG là PVS1, PM2, PM3, PP3 Đột biến mới còn lại c.156+2T>A (IVS1+2T>A), thuộc vùng nối trên gen

CD40L được chúng tôi báo cáo cùng 2 biến thể đã biết năm

2022 Đột biến này thuộc intron 1, gần nhiều đột biến đặc trưng (c.154A>T, c.156+1G>T) Một đột biến ở cùng vị trí, c.156+2T>C đã được báo cáo Phân tích Western blot chiết