HÌNH ẢNH HỌC CẮT LỚP VI TÍNH BỤNG CÔ THƯ

Cấp cứu đau bụng cấp ĐẠI CƯƠNG Đau bụng cấp là một tình trạng rất hay gặp tại khoa cấp cứu, nguyên nhân vô cùng đa đạng. Điều khó khăn nhất lả phân biệt được cơn đau bụng này có chỉ định ngoại khoa hay không với các cơn đau bụng khác. Đôi khi cơn đau bụng ngoại khoa có biểu hiện sớm rất kín đáo. Ngoài các thăm dò chức năng hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi sát các cơn đau chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa giúp chúng ta tránh được những sai sót không đáng có. CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU BỤNG CÁP Chẩn đoán đau bụng phải dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm thăm dò. Khai thác tính chất cơn đau Cơn đau co thắt, từng cơn, giữa các cơn có thể hết hoặc âm ỉ (ví dụ: đau quặn gan, co thắt ruột, tắc ruột...). Cơn đau kích ứng thành bụng: liên tục, âm ỉ, không dứt, thường có phản ứng (ví dụ: viêm phúc mạc ruột thừa, chảy máu trong ổ bụng, thủng tạng rỗng...). Cơn đau lan: liên quan tới tư thế, nhịp thờ... (ví dụ: viêm phổi, áp xe cơ thắt lưng chậu, tràn mủ màng phổi...). Khai thác vị trí cơn đau (mỗi vị trí đau có giá trị gợi ý tổn thương tạng bên dưới). Đau thượng vị: viêm dạ dày, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, thoát vị, giun chui ống mật,... Đau hạ vị: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, viêm tử cung phần phụ, chửa ngoài tử cung,... Đau quanh rốn: viêm dạ dàyruột,... Đau hạ sườn phải: áp xe gan, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp,... Đau hố chậu phải: viêm ruột thừa, viêm manh tràng, sỏi niệu quản,... Đau hố chậu trái: sỏi niệu quản, viêm túi thừa,... Đau hai bên mạng sườn: sỏi niệu quản. Xác định mức độ đau: Phải xác định mức độ đau đẻ cho thuốc giảm đau sớm. Dùng thuốc giúp cho chẩn đoán dễ dàng và chính xác hơn chứ không phải làm mất triệu chứng. Thang điểm đau yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá. Điểm 0: không đau; điểm 10: đau dữ dội nhất. Yêu cầu bệnh nhân đánh giá mức độ từ 0 tới 10 và ghi nhận kết quả: ví dụ 410, 710. Khai thác tiền sử: Thời gian xuất hiện cơn đau. Yếu tố liên quan bữa ăn: ngộ độc, dị ứng? Các bệnh lí toàn thân từ trước: viêm tụy mạn, sỏi mật, sỏi thận,... Sốt? Thiếu máu? Khám lâm sàng: Khám kĩ bụng (nhìn, sờ, gõ, nghe) và các lỗ thoát vị, trực tràng. Tìm các dấu hiệu ngoại khoa: bụng trướng, tăng nhu động, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, thoát vị nghẹt... Toàn thân: ý thức, mạch, HA, nhịp thở, sốc, thiếu máu, toan nặng,... Cận lâm sàng: Nên lựa chọn tùy bệnh nhân và định hướng lâm sàng: Chụp bụng không chuẩn bị: tắc ruột, thủng tạng rỗng. Siêu âm bụng: nhiều tác dụng, phát hiện bệnh lí tụy, gan, đường mật, túi mật, thận, bàng quang, động mạch chủ... siêu âm định hướng trong chấn thương (FAST). Chụp cắt lớp ổ bụng: viêm tụy, sỏi niệu quản, viêm ruột thừa... Chụp mạch máu: phình tách động mạch chủ (ĐMC), tắc mạch mạc treo. Xét nghiệm hỗ trợ: công thức máu, amylase, D dimer, LDH, men gan,... ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG Thông thường bụng là cơ quan có nhiều tổ chức bên dưới, do vậy việc chẩn đoán ra một bệnh cụ thể dựa vào lâm sàng rất khó khăn. Sử dụng các thăm dò chức năng để xác định và tìm chẩn đoán ngày càng quan trọng. Thủng tạng rỗng: cơn đau đột ngột dữ dội, liên tục kiểu ngoại tạng (parietal): bụng cứng, phản ứng thành bụng. Viêm tụy cấp: đau thượng vị, thường kèm theo nôn nhiều và bụng trướng hay gặp bệnh nhân nghiện rượu. Tắc ruột: đau bụng từng cơn kiểu nội tạng (visceral), bụng trướng, bí trung, đại tiện. Tắc mật (sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ...): đau bụng mạng sườn phải, sốt, vàng da đôi khi khám thấy túi mật to, ẩn điểm túi mật đau. Cơn đau quặn thận: đau dữ dội mạng sườn, lan xuống dưới hoặc xuống bìu, tiểu buốt rắt hoặc có máu. Viêm ruột thừa triệu chứng thường phụ thuộc vào thời gian tới khám. Giai đoạn sớm đôi khi chỉ đau vùng thượng vị, sốt nhẹ; giai đoạn muộn hơn: đau khu trú hố chậu phải, ấn có phản ứng rõ. HƯỚNG XỬ TRÍ Xác định đây có phải là đau bụng không ổn định: Là những trường hợp đau bụng có ảnh hưởng chức năng sống. Ví dụ: Tụt huyết áp, mạch nhanh. Nhiễm trùng nhiễm độc. Thiếu máu nặng. Rối loạn ý thức. Suy hô hấp. Các bước cần làm ngay Mắc monitor theo dõi mạch, huyết áp, Sp02, điện tim tùy theo trường hợp cụ thể. Đặt đường truyền tĩnh mạch, nếu có sốc phải đặt 2 đường ngoại vi cỡ lớn. Nhịn ăn nếu bệnh nhân có nghi ngờ chỉ định ngoại khoa. Làm các xét nghiệm cơ bản, đông máu và các xét nghiêm cần cho phẫu thuật. Đặt ống thông dạ dày dẫn lưu nếu bụng trướng, cần theo dõi dịch dạ dày. Hạn chế hoặc chú ý đặc biệt khi di chuyển bệnh nhân đi chụp chiếu, siêu âm. Ưu tiên làm các thăm dò tại chỗ (hạn chế rủi ro khi phải chuyển bệnh nhân ra ngoài khoa và có thể làm nhiều lần để theo dõi tiến triển). Lưu ý phát hiện và xử trí hội chứng khoang bụng cấp (tăng áp lực trong ổ bụng). Giảm đau đầy đủ: Cần cho giảm đau cấp cứu nếu đau > 410 Tùy theo loại cơn đau mà cho thuốc phù hợp: Cơn đau co thắt: Buscopan, Visceralgin, Nospa, atropin. Cơn đau kích thích thành bụng: Pertalgan, Eííeralgan, bọc dạ dày. Cơn đau lan: phong bế thuốc tê: Feldene. Cơn đau phối hợp: phối hợp nhiều thuốc hoặc morphin (nên dùng đúng liều). Các biện pháp giảm đau phối hợp: chườm lạnh, động viên, chọn tư thế đỡ đau... Luôn chú ý xác định có chỉ định ngoại khoa cấp hay không: Dấu hiệu cần phát hiện: co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu của tắc ruột, đau hố chậu phải. Với các trường hợp đau bụng đã có nguyên nhân rõ ràng và toàn trạng ổn định: Giảm đau đầy đủ. Gửi chuyên khoa điều trị. Trường hợp chưa rõ chẩn đoán: Loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm biểu hiện kín đáo: chửa ngoài tử cung, vỡ tạng rỗng, viêm ruột thừa không điền hình, tắc mạch mạc treo, viêm túi thừa. Những cơn đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân mặc dù đã khám kĩ và làm nhiều thăm dò và xét nghiệm: Cần theo dõi sát nếu cơn đau dai dẳng không dứt. Lưu bệnh nhân nằm lưu lại để theo dõi (nhiều trường hợp nguyên nhân chỉ lộ rõ sau khi theo dõi nhiều giờ đến vài ngày). 7 4

CẮT LỚP VI TÍNH VÙNG BỤNG

THS.BS PHẠM THỊ ANH THƯ

BM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH-ĐHYD CẦN THƠ

NGUYÊN LÝ TẠO HÌNH CT

GIẢI PHẪU CT BỤNG

CÁC TỪ DIỄN TẢ TỶ TRỌNG

Giảm tỷ trọng

Tăng tỷ trọng

Đồng tỷ trọng

Họ-tên Bệnh viện Nam-Nữ Ngày chụp Số ID

ROI

kV, mAs S#

W/L

Hình định vị

Hình CT

Khung hình

TRÌNH BÀY PHIM CT BỤNG

Các thông số

R L

P

A

TRƯỜNG KHẢO SÁT

- Chấn thương bụng chậu : từ vòm hoành x.mu

- Chấn thương chung: đầu  chân

- Đặc trưng loại u gan: từ vòm hoành  hết gan

- Đánh gia K gan : từ vòm hoành  x.mu

TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN HAY KHÔNG

• NON-CECT

• Phát hiện sỏi

• Phát hiện xuất huyết

• Đánh giá tỷ trọng tổn thương trước tiêm thuốc

NON-CECT (Plain) CECT

CONTRAST ENHANCEMENT (CECT)

• Thì chụp phụ thuộc bệnh lý nền

• Chụp 1 thì, 2 thì, 3 thì, 4 thì

CONTRAST ENHANCEMENT (CECT)

THÌ ĐỘNG MẠCH (ARTERIAL PHASE)

• Thì động mạch sớm

• 20 -25s (15-20s)

• Hoặc ngay lập tức sau bolus tracking

• Phát hiện: chảy máu hoạt tính hoặc bệnh lý mạch máu ĐM (huyết khối ĐM, bóc tách )

CONTRAST ENHANCEMENT (CECT)

CONTRAST ENHANCEMENT (CECT)

THÌ TĨNH MẠCH (VENOUS PHASE)

• Thì tĩnh mạch

• 60-70s

• Hoặc 50-60s sau Bolustracking

• Nhu mô gan tăng tỷ trọng đồng nhất ->phát hiện những tổn thương giảm tỷ trọng ở gan: di căn, áp xe, nang…

CONTRAST ENHANCEMENT (CECT)

THÌ NHU MÔ THẬN (NEFROGENIC PHASE)

• Thì nhu mô thận

• 100s

• Hoặc sau Bolustracking 80s

• Tăng quang nhu mô thân-> phát hiện RCC

CONTRAST ENHANCEMENT (CECT)

THÌ CÂN BẰNG(DELAYED PHASE)

• Thì cân bằng

• 3 -10 phút

• Phát hiện u đường mật, di căn từ K vú, khảo sát hệ thống góp của hệ niệu (TCC)

LIỀU NHIỄM XẠ CỦA CĐHA

GIẢI PHẪU CLVT BỤNG

GIẢI PHẪU CLVT BỤNG

GIẢI PHẪU CLVT BỤNG

GIẢI PHẪU CLVT BỤNG

KỸ THUẬT TÁI TẠO HÌNH ẢNH

MPR

CLVT GAN

CLVT GAN

• Bệnh lý gan khu trú: u, áp xe, nang…

• Bệnh lý gan lan tỏa

• Chấn thương gan

• Thải thuốc nhanh thì TM cửa và thì cân bằng (Washout)

• Chú ý những u < 2 cm: ko tăng quang thì ĐM, giảm tỷ trọng thì TMC và thì cân bằng

HEPATOCELLULAR CARCINOMA

(HCC)

HEMANGIOMA

• Plain: giảm tỷ trọng

• CECT: tăng quang dạng nốt ở thành, không liên tục ở thì động mạch, lấp dần vào trung tâm ở thì tĩnh mạch và thì cân bằng (tỷ trọng giốngIVC hoặc TMC)

HEMANGIOMA

FOCAL NODULAR HYPERPLASIA

(FNH)

• Thường đơn độc Hay gặp dưới bao gan

• Hay gặp ở nữ Không chuển ác , không xuất huyết-> không điều trị

• NON-CECT: đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng nhẹ Sẹo trung tâm thấy20% case

• CECT:

• Tăng quang mạnh, đồng nhất thì ĐM

• Đồng tỷ trọng nhu mô gan thì TMC và thì cân bằng

• Sẹo trung tâm tăng quang ở thì cân bằng

FOCAL NODULAR HYPERPLASIA

(FNH)

• Hay gặp 90% phụ nữ dùng thuốc ngừa thai, sử dụng corticoid, tiểuđường type I

• U có khả năng chuyển dạng ác tính hoặc xuất huyết-> chỉ định phẫuthuật

• NON-CECT: giảm tỷ trọng, không đồng nhất (Mỡ: lan tỏa; xuất huyết; vôi hóa)

• CECT

• Tăng quang mạnh và đồng nhất thì ĐM

• Đồng hoặc giảm tỷ trọng thì TMC và thì muộn

HEPATIC ADENOMA

NANG GAN

NANG GAN

Cấu trúc tỷ trọng dịch (<20 HU), không tăng quang khi tiêm thuốc

BILIARY CYSTADENOMAS

• Liên quan biểu mô tiết nhày

• Hay gặp phụ nữ tuổi trung niên

• Thường dạng nang phức tạp: thành dày, có vách, có phần đặc trongnang Phần đặc hoặc vách bắt thuốc sau tiêm

• Dịch trong nang có thể tỷ trọng cao do xuất huyết

• Thường phẫu thuật vì khả năng ác

HYDATID CYST

ÁP XE GAN

ÁP XE GAN DO VI TRÙNG

• Thường nhiều ổ

• NON-CECT: nhiều ổ giảm tỷ trọng dạng dịch (0-45 HU), hơi (+/-)

• CECT:

• Tăng quang viền ở thành ổ áp xe Thành khá dày (3-15 mm)

• Double rim target sign

• Cluster sign (+/-)

ÁP XE GAN DO AMIP

• Thường 1 ổ, gan (P)

• Hình ảnh tương tự

ÁP XE GAN DO SÁN LÁ GAN LỚN

(FASCIOLA HEPATICA)

• Bệnh nguyên: Do Fasciola hepatica

-Dịch tễ : Ở Việt nam thường gặp ở miền Trung

-Hình ảnh CT

-Trên PL: Giảm đậm độ Bờ không rõ Thường nhiều ổnhỏ, kích thước các ổ <3 cm, tạo thành đám,

chùm Rãi rác nhiều nơi, nhiều ở thuỳ gan (P)

-Trên CE: Tăng quang viền, thành không dày, có vách

BỆNH LÝ GAN LAN TỎA

XƠ GAN

• - GĐ đầu: CT có thể bình thường

• - Bờ gan không đều, nhu mô gan mất đồng nhất, nhiễm mỡ

• - GĐ đầu: gan trái to, gan phải giảm kích thước → gan teo

• Hoặc phì đại thùy đuôi

• - Tăng áp tĩnh mạch cửa: đk> 13mm, lách to, dịch báng

UTGNP : Giả thiết hinh thành HCC/ nền xơ

Chuyển dạng từ nốt tân tạo => nốt loạn sản bậc thấp =>

nốt loạn sản bậc cao => HCC biệt hoá cao => HCC biệt hoá

vừa => HCC biệt hoá thấp

CLVT KHẢO SÁT U GAN

• Nodules in Cirrhosis

• Nốt tân tạo (Regenerative Nodules): 25%/CT

• Nốt loạn sản (Dysplastic Nodules)

• Small HCCs

Nốt tân tạo (Regenerative Nodules)

DI CĂN GAN

• NECT: giảm đậm độ, tăng đậm độ, đóng vôi

– Đóng vôi: đại tràng, dạ dày, vú, osteosarcoma

– Dạng nang: buồng trứng, đại tràng, Sarcoma

• Di căn ngheo mach mau (thường gặp): ống tiêu hóa,

CẮT LỚP VI TÍNH TỤY

CẮT LỚP VI TÍNH TỤY

• Chẩn đoán viêm tụy (cấp, mạn)

• Chẩn đoán u tụy

• Chấn thương tụy

KỸ THUẬT

• Nhịn đói

• Uống nước trước chụp

• Khảo sát từ vòm hoành xuống hết nhu mô tụy (L2,L3)  bao phủgan

• Chụp Plain, thì ĐM muộn, thì TMC

VIÊM TỤY CẤP

• VIÊM TỤY CẤP THỂ PHÙ NỀ

- Tụy lớn

- Cấu trúc đồng nhất

- Dịch xuất tiết quanh tụy, thâm nhiễm mỡ

• VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ

VIÊM TỤY CẤP THỂ PHÙ NỀ

VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ

CT SERVERITY INDEX

(CTSI)

BIẾN CHỨNG VIÊM TỤY CẤP

TỤ DỊCH QUANH TỤY

NANG GIẢ TỤY

ÁP XE TỤY

HOẠI TỬ NHIỄM TRÙNG

VIÊM TỤY HOẠI TỬ

Huyết khối IVC

GIẢ PHÌNH MẠCH

VIÊM TỤY MẠN

U TỤY

U dạng đặc:

 U tụy ngoại tiết: ung thư biểu mô tuyến

 U tụy nội tiết: u tế bào đảo (có/không có chức năng)

U ĐẦU TỤY XÂM LẤN MẠCH MÁU LỚN

Small neuroendocrine tumor: insulinoma

• Hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi (60 – 70 tuổi)

• Lành tính

• Thường ở đầu tụy

U TỤY DẠNG NANG NHỎ

(S erous Microcystadenoma)

U TỤY DẠNG NANG NHỎ

(S erous Microcystadenoma)

• Phụ nữ trung niên

• Khả năng hoá ác cao

• Thường ở thân và đuôi tụy

U TỤY DẠNG NANG LỚN

INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS NEOPLASM

(IPMN)

Biểu hiện trực tiếp :

+ Thương tổn dày lên khu trú của thành ống

+ Chồi, nhú lên bên trong ống tụy

- Biểu hiện gián tiếp:

+ Giãn một phần hoặc toàn bộ ống tụy  dạng nang

+ Giãn các ống nhánh

+ Nhu mô tụy ít nhiều có thay đổi  teo.

+ Lồi ra của nhú bóng Valter

- Biểu hiện gđ tiến triển

+ U làm lớn ra nhu mô tụy, nếu ở đầu tụy  chèn OMC

+ Lan tràn lá phúc mạc

•

HỆ NIỆU

PROTOCOL

• NON-CECT: Necessary as a baseline to quanify enhancement

• Nephrographic phase (100 second delay):

• Pyelographic phase (15 minute delay; also called the excretory phase

-PL: Sỏi có tỷ trọng cao (>200HU)

-CE: Đánh giá vị trí, tình trạng thận, mức độ dãn đài-bể thận, chức năng thận

SỎI HỆ NIỆU

Sỏi thận

Sỏi niệu quản-dãn đài bể thận

ANGIOMYOLIPOMA

-90% là u biểu mô tế bào thận (RCC)

-PL: Biến dạng bờ thận, hoại tử, chảy máu, đóng vôi

-CE: -Thường bắt quang mạnh, không đồng nhất.

-Đánh giá xâm lấn xung quanh, mạch máu, hạch

U THẬN

RCC

TCC

THẬN Ứ NƯỚC

CẮT LỚP VI TÍNH ỐNG TIÊU HÓA

• Dạ dày:

- Tâm vị, phình vị, hang vị, môn vị

- Cấu tạo : niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc

Ruột non :

-Định khu : giữa ổ bụng,

phía trước;

+Hỗng tràng bụng trên T, +Hồi tràng  bụng dưới P

-Cấu tạo: thành  các lớpkèm nếp van tràn

+ Hỗng tràng : dày đặc,

cao

+ Hồi tràng.: thưa, thấp

Ruột già

-Định khu : ngoại vi ổ

bụng,

phía sau-ngoài sát thànhbụng bên-sau

-Cấu tạo : thành  cáclớp kèm nếp ngấn, không

có nhu động

- Đặc điểm : đường kínhlớn hơn ruột non

+ Không có nhu động

Mạc treo :

- Phân loại : mạc treo đại

tràng ngang, mạc treo ruộtnon

- Cấu tạo : mỡ, mô lk, m.m, thần kinh, hệ BH

-Động mạch cảnh ngoài

 thực q

-Đ.m thân tạng, đ.m mttt, đ.m mttd  ruột

- Hồi lưu tm: tm chủ trên,

tm cửa

• CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

• Dạ dày: uống nước trước chụp

• Đại tràng, trực tràng: uống thuốc nhuận tràng trước đó; trước khi chụp thì bơm nước (ngoại trừ tắc ruột)

cản quang ( Iod hòa loãng hay Barite)

nước(+++), Sau tiêm cản quang

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Bệnh lý thiếu máu-nhồi máu mạc treo

VIÊM TÚI THỪA

TẮC RUỘT NON

TẮC RUỘT GIÀ

CHỈ ĐỊNH CLVT TRONG U ĐƯỜNG TIÊU HÓA

• Đánh giá giai đoạn trước mổ

• Phát hiện di căn (xâm lấn cơ quan lân cận, di căn xa)

• Đánh giá tái phát sau phẫu thuật

• Những bệnh nhân lớn tuổi, không thể nội soi để chẩn đoán u đại

tràng->dùng CLVT kỹ thuật nội soi ảo

U TRỰC TRÀNG

CT COLONOGRAPHY/VIRTUAL COLONOSCOPY

CHẤN THƯƠNG BỤNG

CHẤN THƯƠNG GAN

Rách gan

Dưới dạng các đường thẳng họăc phân nhánh , giảm tỷ

trọng

CHẤN THƯƠNG GAN

Tụ máu dưới bao

Vị trí: ngoại vi nhu mô gan

+Hình dạng: thấu kính hai mặt lồi,

+ Vị trí: được nhu mô gan

+ Độ I

- Máu tụ : dưới bao < 10% diện tích bề mặt.

- Rách nhu mô : rách bao, sâu < 1cm

+ Độ II

- Máu tụ dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt Trong nhu mô: kích thước < 10cm.

- Rách nhu mô : sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm.

+ Độ III

- Tụ máu : dưới bao, > 50% diện tích bề mặt hoặc vỡ khối máu tụ dưới bao kèm chảy

máu hoạt tính; tụ máu trong nhu mô: kích thước > 10cm., hoặc vỡ khối tụ máu.

- Rách nhu mô : sâu > 3 cm.

+ Độ IV

- Tụ máu : vỡ khối máu tụ trong nhu mô kèm chảy máu hoạt tính.

- Rách nhu mô : gián đoạn mô gan 25-75% của 1 thuỳ hoặc từ 1-3 HPT Couinaud trong một thuỳ gan.

PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG LÁCH

(AAST)

CHẤN THƯƠNG LÁCH ĐỘ III

PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG THẬN

(AAST)

CHẤN THƯƠNG THẬN ĐỘ I