BÀI GIẢNG HÌNH ẢNH HỌC ĐƯỜNG MẬT THẦY TÔ ANH QUÂN

Nhắc lại giải phẫu • Túi mật: phương tiện khảo sát, giải phẫu hình ảnh, bệnh lý • Đường mật: phương tiện khảo sát, giải phẫu hình ảnh, bệnh lý Cấu tạo của đường mật trong và ngoài gan Túi mật là một túi nhỏ hình quả lê, màu xanh, nằm ở mặt dưới của thùy gan phải, có độ dài khoảng từ 6 8cm và rộng nhất là 3cm khi căng đầy, chứa khoảng 3050cc dịch mật. Đây là một bộ phận của đường dẫn mật ngoài gan, gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ. Ống dẫn mật từ túi mật (ống cổ túi mật) tới ống mật chủ dài 3 4cm, đoạn đầu rộng 4 5mm, đoạn cuối hẹp 2,5mm. Trong lòng phần trên ống túi mật có những van được gọi là van Heister có chức năng giúp cho ống túi mật không bị gấp lại và làm cho mật lưu thông dễ dàng. Túi mật và hệ thống ống mật được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch gan, là đường liên lạc trực tiếp giữa gan với ống tiêu hoá. Túi mật có dạng hình nón, dài 7 10cm, chứa 30 50cc mật (lặp lại). Từ mỗi thùy gan, mật từ các ống nhỏ đổ chung vào một ống, rồi vào ống gan chung dẫn vào túi mật. Mật từ túi theo ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng Vater. Có 60 70% người lớn có ống tụy đổ chung vào ống mật chủ trước khi vào tá tràng, nên viêm túi mật cấp (có thể liên quan hoạc dẫn đến viêm tụy cấp, đặc biệt là do nguyên nhân tắc: sỏi, ....) có liên quan đến hoại tử tụy. Cấu tạo mật Hình ảnh túi mật và hệ thống ống mật 3. Chức năng dự trữ của túi mật? Gan hoạt động tạo ra mật liên tục. Mật là một chất hơi đặc có màu vàng hơi xanh lục, vị đắng. Mật có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hoá thức ăn. Muối mật bao gồm Natri Glycocholate và Natri Taurocholate có nhiệm vụ phân huỷ các chất béo, thúc đẩy hoạt động của các men Lipase là phân huỷ Lipid. Chúng còn giúp cho các chất béo đã được tiêu hoá có thể đi qua được thành ruột. 4. Giải phẫu đường mật

Hình ảnh Bệnh lý đường mật

TÔ ANH QUÂN

Trình bày vai trò các phương tiện khảo sát

Mô tả giải phẫu bình thường

Nhận biết và phân tích được hình ảnh một

số bệnh lý ờng mật

Dàn bài

• Nhắc lại giải phẫu

• Túi mật: phương tiện khảo sát, giải phẫu hình ảnh, bệnh lý

• Đường mật: phương tiện khảo sát, giải phẫu hình ảnh, bệnh lý

Giải phẫu

Túi mật

 Phương tiện:

• Siêu âm là lựa chọn đầu tiên

• CT có tiêm thuốc tương phản được lựa chọncho bụng cấp

• MR và MRCP bổ sung thông tin cho các trườnghợp không xác định trên CT hoặc siêu âm

Túi mật

• Túi mật bình thường căng đầy dịch mật sau 4 giờ nhịn ăn và có thể dễ dàng quan sát ở tất cả các phương tiện hình ảnh

• Dài 6-8cm, chỗ rộng nhất khoảng 4cm

• To (ĐK>4cm)

• Thành túi mật lúc nhịn ăn không quá 3mm

Sỏi túi mật

• Siêu âm phát hiện được 95% sỏi mật, trong khi CT chỉ phát hiện được 80% đến 85% Sỏi mật có tỷ

trọng khác nhau trên CT

• Có khoảng 20% sỏi mật đồng tỷ trọng với dịch mật

và không được CT phát hiện, trong khi một số sỏi mật bị bỏ sót vì kích thước nhỏ

• MRCP, T2W: sỏi là các cấu trúc tròn, tín hiệu thấp (đen), nằm trong dịch mật tín hiệu cao

Sỏi không có bóng lưng

W.E.S

Bùn mật

• Bùn mật (sludge) dịch mật cô đặc cao Các tinh thể calci bilirubinate và cholesterol lắng đọng trong mật khi ứ mật kéo dài do ăn uống kém hoặc do tắc mật

• Bùn mật có hình ảnh dịch mật đặc trên siêu âm,

dịch mật tỷ trong cao trên CT, dịch mật phân lớp tín hiệu khác nhau trên MR

• Mủ, máu và milk of calcium là nguyên nhân khác

của dịch mật có tỷ trọng cao

Mức dịch-cặn Đốm tăng âm / đuôi sao chổi

Viêm túi mật cấp

• Khoảng 90 % viêm túi mật cấp có sỏi (10% viêm túi mật không sỏi):

 Túi mật căng, đường kính ngang > 4cm

 Dấu Murphy siêu âm (+)

Viêm túi mật cấp

Sỏi TM (Không có VTM) VTM do sỏi

Viêm túi mật cấp

Sỏi kẹt ống TM

Viêm túi mật cấp

• VTMC không do sỏi thường gặp ở những bệnh nhân nặng (ứ mật do ăn uống kém, sau chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật, hoặc dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch), biểu hiện lâm sàng thường là một trong những dấu hiệu nhiễm trùng huyết Có thể do thiếu máu cục bộ thành túi mật hoặc do sự nhiễm trùng trực tiếp.

• Các DH trên siêu âm: túi mật căng, thành túi mật dày, dịch mật tăng âm, không đồng nhất, bong niêm mạc và dịch, thâm nhiễm quanh túi mật.

• Chẩn đoán thường khó khăn vì bùn và túi mật căng có thể xảy ra mà không viêm túi mật trong nhóm này

Viêm túi mật cấp

Biến chứng VTMC:

• VTM mủ (Gallbladder empyema): mủ bên trong TM

• VTM hoại tử (Gangrenous cholecystitis):

 Bóc tách từng đoạn lớp niêm mạc

 Hốc dịch do hoại tử trong thành TM

• Thủng TM:

 Gián đoạn thành TM tại vị trí thủng

 Tạo áp xe cạnh TM hoặc thủng vào PM

VTM hoại tử

VTM hoại tử (Gangrenous cholecystitis):

Thủng TM

Viêm túi mật cấp

VTMC sinh hơi (Emphysematous cholecystitis):

• Dạng đặc biệt, ít gặp của VTMC do VK sinh hơi

• Thường gặp BN ĐTĐ, tỷ lệ tử vong cao

• Dấu hiệu đặc trưng: khí trong thành TM, trong lòng

TM Khí có thể rải rác hoặc là lớp dày đặc

• Dễ nhầm với OTH có hơi

Emphysematous cholecystitis

• Biến chứng hiếm gặp:

 Rò vào tá tràng  HC Boiveret, tắc ruột.

 HC Mirizzi: do viêm dính lan rộng từ cổ, ống TM hướng về cuống gan gây chít

hẹp OGC, OMC hoặc do đường rò từ túi mật sỏi di chuyển vào OGC, OMC gây

tắc mật ngoài gan.

HC Mirizzi

Rò vào tá tràng

Viêm TM mạn

Túi mật sứ

• Túi mật sứ (Porcelain gallbladder): sự hiện diện của vôi hóa loạn dưỡng trong thành túi mật bị tắc nghẽn và viêm mạn tính Tình trạng này có liên quan đến sỏi mật trong 90% trường hợp

• Túi mật sứ có nguy cơ ung thư biểu mô túi mật từ 10% đến 20% Cắt túi mật

thường được chỉ định

Viêm túi mật hạt vàng

• Viêm túi mật hạt vàng (Xanthogranulomatous

cholecystitis): biến thể không thường gặp của viêm túi mật mạn, đặc trưng bởi lắng đọng dạng nốt của các đại thực bào chứa nhiều lipid trong thành túi

mật, xơ hóa

• Hình ảnh: dày thành TM (2cm), lòng hẹp, sỏi

• Phân biệt với carcinoma túi mật

Polyp túi mật

• Thường gặp và phát hiện tình cờ

qua thăm khám siêu âm

• Tăng âm, không bóng lưng

• Dính vào thành túi mật, không chi

chuyển theo tư thế

• Kích thước, số lượng

Tăng sản cơ tuyến

• Adenomyomatosis: biến đổi lành tính của thành TM, dày thành túi mật Hình thành các túi nhỏ trong thành (xoang Rokitansky-Aschoff), bên trong thường chứa dịch mật, cặn mật hoặc lắng đọng cholesterol.

• Đặc điểm hình ảnh:

 Dày thành túi mật lan tỏa hoặc khu trú (đáy túi mật)

 Dày thành túi mật lan tỏa hoặc khu trú (đáy túi mật)

 Hình ảnh các hốc nhỏ trong thành (xoang Rokitansky Aschoff).

- Hình ảnh “đuôi sao chổi” trên siêu âm

Ung thư túi mật

 Thâm nhiễm dày thành: dày >1cm, không đều

 Khối nhú vào lòng TM: >1cm, bề mặt không đều, tăng sinh mạch

Ung thư túi mật

Khối nhú vào lòng TM

Thâm nhiễm dày thành

Khối thay thế TM, xâm lấn gan

Khối thay thế TM / sỏi bên trong

Dày thành túi mật

• Dấu hiệu không đặc hiệu

• Các nguyên nhân ngoài túi mật thường gây dày lan tỏa: suy tim, suy thận, viêm gan, giảm albumin máu, báng bụng…

• Các nguyên nhân do bệnh lý túi mật:

 VTMC, VTMM

 Tăng sản cơ tuyến

 Ung thư túi mật, u nhú túi mật

Dày thành túi mật / xơ gan

Dày thành túi mật / viêm gan cấp

Sỏi TM / Viêm gan cấp

Đường mật

 Phương tiện:

• Siêu âm là lựa chọn đầu tiên

• CT có tiêm thuốc tương phản được lựa chọn cho bụng cấp

• MR và MRCP: giãn đường mật, ưu thế đánh giá u và các nguyên nhân tắc mật khác

• Chụp XQ đường mật qua Kerh đánh giá sau mổ

• Nội soi mật ngược dòng (ERCP) được sử dụng chủ yếu để hướng dẫn điều trị như đặt stent cho hẹp đường mật, lấy sỏi hoặc cắt cơ vòng

• Chụp đường mật xuyên gan qua da Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC)

Đường mật

• Đường mật trong gan bình thường không quá 40%

ĐK tĩnh mạch cửa lân cận, hoặc 2mm

• OMC không quá 6-7mm

• Chú ý người già, người đã cắt túi mật (tăng mỗi 10 năm 1mm)

• Chụp đường mật có thể thấy giãn nhẹ do bơm

thuốc căng

• Thành đường mật dày không quá1mm

• Các dấu hiệu giãn đường mật:

 Dấu hiệu hai ống song song

 Dấu hình sao

 Dấu hình sao

Hình sao Hình hai ống song song

Các nguyên nhân giãn đường mật:

 Sỏi, giun.

 Nang đường mật

 Viêm đường mật, viêm tụy cấp

 Viêm đường mật, viêm tụy cấp

 Chít hẹp (chấn thương, phẫu thuật…)

 U: cholagiocarcinoma, U đầu tụy, U bóng Vater, tá tràng, di căn

Sỏi đường mật

Sỏi đường mật trong gan

Sỏi OMC (không có bóng lưng)

Sỏi OMC (có bóng lưng)

Sỏi OMC

Sỏi OMC

Sỏi OMC

Viêm nhiễm trùng đường

mật cấp

• Acute bacterial cholangitis

• Viêm nhiễm trùng đường mật cấp: hầu như

luôn luôn liên quan với tắc đường mật, thường thứ phát sau sỏi mật Tam chứng Charcot: sốt, đau hạ sườn phải và vàng da

• Các dấu hiệu: giãn đường mật, thường do sỏi ống mật gây ra, kết hợp với ngấm thuốc tương phản quanh đường mật và phù nề phản ánh sự lan rộng của quá trình viêm sang nhu mô lân

cận

Viêm mủ đường mật tái phát

• Recurrent pyogenic cholangitis

• Viêm mủ đường mật tái phát đặc trưng bởi các đợt tái phát của viêm đường mật, sỏi ống mật, giãn và hẹp đường mật

• Các dấu hiệu: giãn, dày thành đường mật

nhiều ở đường mật ngoài gan, sỏi đường mật, chít hẹp khu trú, có thể có hơi đường mật

• Các biến chứng lâu dài: xơ gan, tăng áp lực

tĩnh mạch cửa, ung thư đường mật

Sỏi, dịch mật có hồi âm, dày thành

Giãn OMC, OG chung, nhánh phải, dịch mủ trong ống mật

Viêm đường mật xơ hóa

• Sclerosing Cholangitis

• Viêm dày ống mật kèm chít hẹp do xơ

hóa, thường gặp phương Tây

• Có dấu hiệu hẹp và giãn đường mật ở

nhiều đoạn → hình ảnh “chuỗi hạt”.

• Thành dày không đều ở các vị trí hẹp lòng đường mật, thể hiện rõ ở đường mật

ngoài gan

Sclerosing Cholangitis

Thành OMC dày Hình ảnh “chuỗi hạt”.

Hơi đường mật

Nguyên nhân hơi đường mật:

• Can thiệp đường mật trước đó

• Rò mật ruột

• Viêm đường mật có sinh hơi

Hơi TM cửa Hơi đường mật trong gan

Hơi TM cửa Hơi đường mật

Nang đường mật

• Choledochal cysts

• Dãn dạng nang ống mật, dị dạng bẩm sinh ít gặp

Type 1 thường xuất hiện ở trẻ em với vàng da và khối

ở hạ sườn phải Ngoài ra, tương tự như bệnh sỏi mật, viêm đường mật, vàng da và viêm tụy.

 Loại I: giãn dạng nang OMC (80%)

 Loại I: giãn dạng nang OMC (80%)

 Loại II: giãn kiểu túi thừa OMC

 Loại III: giãn OMC nằm trong thành tá tràng

 Loại IV: giãn đường mật trong và ngoài gan

 Loại V: giãn đường mật trong gan, bao gồm bệnh

Caroli

Type I

Choledochal Cyst—Type I Endoscopic Retrograde Cholangiography (ERCP)

• Bệnh lý liên quan: bệnh xốp tủy thận và bệnh thận đa nang di truyền lặn trên nhiễm sắc thể lặn (ARPKD)

• Các biến chứng: viêm đường mật sinh mủ, áp xe gan

và sỏi mật Ung thư đường mật phát triển trong 7% trường hợp.

DH Nốt trung tâm (central dot sign)

Ung thư đường mật

• Cholangiocarcinoma:

• Ung thư đường mật trong gan

• Ung thư đường mật ở rốn gan (hợp dòng giữa ống gan phải và trái, u Klatskin).

• Ung thư đường mật ngoài gan (ống gan chung và ống mật chủ Cần phân biệt: sỏi, máu cục…

Ung thư đường mật

UTĐM trong gan:

• Nghèo mạch, ngấm thuốc dạng viền và muộn

• Bờ nhiều thùy, múi

• Co kéo bề mặt gan

• Giãn đường mật trong gan (+/-)

Tại rốn gan

U Klatskin

U Klatskin

T1 fat sat / C+

T2W

• William E Brant (2012), Fundamentals of Diagnostic

Radiology 4 th edition.

• Grainger & Allison's (2015), Diagnostic Radiology, 5 th edition.

• William Herring (2020), Learning Radiology: Recognizing the Basics, 4 th edtion.

• Aya Kamaya (2016),Diagnostic Ultrasound: Abdomen and Pelvis

• Carol M Rumack (2011) , Diagnostic Ultrasound, 4 th edition.

• Nguyễn Phước Bảo Quân (2017), Siêu âm bụng tổng quát, NXB ĐH Huế