Tổng quan
Giải phẫu, sinh lý chức năng TG
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng khoảng 12-20g Cấu trúc đại thể của tuyến giáp gồm hai thuỳ phải và trái, nối nhau bằng eo giáp; đôi khi còn có thêm thuỳ tháp lệch sang trái, nối với xương móng bằng một giải xơ là dấu vết của ống giáp lỡi Về cấu trúc vi thể, tuyến giáp được tạo thành từ các nang tuyến, gồm các tế bào biểu mô tuyến xếp thành nang bao quanh bởi lớp vỏ xơ, là bao tuyến Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp.
Tuyến giáp được cung cấp máu dồi dào hơn các cơ quan khác, chủ yếu qua động mạch giáp trạng trên nhánh của động mạch cảnh ngoài và động mạch giáp trạng dưới nhánh của động mạch dưới đòn Mạch máu của tuyến giáp hình thành nên một mạng lưới mao mạch phong phú, đảm bảo cung cấp đủ máu cho tuyến Khi tuyến giáp hoạt động mạnh, lưu lượng máu tăng lên, có thể gây ra cảm giác rung míu và nghe thấy tiếng thổi tâm thu khi thực hiện các xét nghiệm chức năng tuyến Ngoài ra, tuyến giáp còn có hệ thống mạng lưới lympho phong phú, khiến cho các tế bào ung thư tuyến giáp dễ dàng di căn vào hệ thống hạch cổ khi tổn thương ác tính xảy ra.
Thùy bên hình tháp tam giác có ba mặt: mặt trước ngoài liên quan đến cân cơ vùng dưới móng như cơ ức giáp, cơ vai móng và cơ ức móng; mặt sau liên quan với bao cảnh, thần kinh và tuyến cận giáp; mặt trong liên quan đến khí quản, thực quản và dây thần kinh quặt ngược, chủ yếu là dây quặt ngược trái Khi các cấu trúc này bị chèn ép bởi khối u, có thể gây ra các triệu chứng như khó thở, khàn tiếng và khó nuốt.
Eo giáp dính vào vòng sụn khí quản từ mức 2-3, phía trước là da, các mạc cổ và các cơ dưới móng, giúp phân biệt khối u tuyến giáp với các khối u khác ở cổ dựa trên đặc điểm di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt Sở dĩ như vậy là do eo giáp nằm phía sau tuyến giáp, liên kết chặt chẽ với sụn khí quản, khiến nó di chuyển cùng với thanh khí quản trong quá trình nuốt Đây là điểm nhận biết quan trọng giúp chẩn đoán chính xác các khối u tuyến giáp trong các kiểm tra lâm sàng.
Động mạch tuyến giáp chính được cung cấp máu chủ yếu từ động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới Trong đó, động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đi tới cực trên của mỗi thùy tuyến giáp và chia thành ba nhánh quan trọng: mặt trước ngoài, mặt trong và mặt sau, để đảm bảo nguồn cấp máu đầy đủ cho tuyến giáp.
Động mạch giáp dưới là một nhánh của động mạch thân giáp cổ, tách ra từ động mạch dưới đòn, đi vào mặt sau của mỗi thùy tuyến giáp Nó phân chia thành hai nhánh chính phục vụ phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp Thần kinh quặt ngược có thể nằm ở giữa, phía trước hoặc sau hai nhánh này, do đó trong phẫu thuật kẹp động mạch này, cần đặc biệt chú ý đến vị trí của thần kinh quặt ngược để tránh tổn thương.
Tĩnh mạch (TM): Các TM của TG tạo nên một đám rối trớc ngoài mỗi thùy.
Từ đây xuất phát các TM giáp trên và TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong.
Thần kinh : Tách ra từ hạch giao cảm cổ và dây thần kinh X.
Tân dịch từ các mao mạch bạch huyết quanh nang tuyến được đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ, tạo thành các ống góp Các ống góp bạch huyết sau đó vận chuyển dịch lymph về hai vùng hạch chính để thực hiện chức năng miễn dịch và lưu thông.
- Các hạch trớc và bên TM cảnh trong.
- Chuỗi quặt ngợc, chặng đầu của hạch trung thất trên và trớc.
Trong ung thư tuyến giáp (UTTG), việc di căn hạch cảnh là hiện tượng phổ biến, đặc biệt là di căn hạch trung thất trước, cần được chú ý Các chuỗi hạch cổ như hạch cổ ngang, hạch gai và hạch cảnh liên kết chặt chẽ với nhau, tạo thành tam giác cổ của Rouviere Nhờ sự liên kết này, ung thư tuyến giáp có khả năng di căn tới cả các hạch nhóm gai, ảnh hưởng đến phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.
Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và hệ thống bạch huyết của tuyến giáp có sự thông thông trực tiếp, điều này giúp lý giải tại sao ung thư tuyến giáp thường có khả năng di căn sớm vào các hạch bạch huyết trước khí quản, đặc biệt là vùng eo giáp.
Giải phẫu tuyến cận giáp:
Tuyến cận giáp là hai cặp tuyến có màu nâu vàng hoặc vàng cam, còn ở trẻ em thì có màu hồng cam, hình dạng dẹt như quả lê hoặc đôi khi hình cầu, với một số loại chia thành thùy hiếm gặp Vị trí bình thường của tuyến cận giáp nằm ở mặt sau của mỗi thùy tuyến giáp Tuyến cận giáp chủ yếu được cung cấp máu bởi các động mạch giáp dưới, đôi khi còn nhận nhạch nhỏ từ động mạch giáp trên để nuôi dưỡng.
Chức năng chính của nội tiết tố Thyroid (TG) là điều hòa chuyển hóa của cơ thể và sản sinh nhiệt Nội tiết tố TG tăng cường tiêu thụ oxy ở mô, thúc đẩy sử dụng glucose vàlipolysis, đồng thời tăng bài tiết nitơ qua nước tiểu Người mắc bệnh cường giáp thường có biểu hiện tăng chuyển hóa như cảm giác nóng, đổ mồ hôi nhiều, tim đập nhanh, nhu động dạ dày ruột tăng và teo cơ Hệ thần kinh cũng bị kích thích, gây ra các triệu chứng như bồn chồn, mất ngủ, dễ xúc động và run tay chân.
Các tế bào biểu mô tuyến giáp tiết ra hormone thyroxine (T4) và Triiodothyronine (T3), có vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy chuyển hoá tế bào, tăng tốc các phản ứng hoá sinh, và nâng cao tiêu thụ oxy trong cơ thể Những hormone này còn hỗ trợ sự phát triển của cơ thể, trí tuệ và quá trình biệt hoá tổ chức Ngoài ra, T4 và T3 còn thúc đẩy tổng hợp và đồng hoá protein, ảnh hưởng đến chuyển hoá lipid và glucid, góp phần điều chỉnh chức năng của hệ tim mạch, hệ tiêu hoá, xương khớp và hệ thần kinh.
Nguyên nhân ung th tuyến giáp
Hầu hết các trờng hợp ung th tuyến giáp không tìm đợc nguyên nhân bệnh sinh, có một số yếu tố nguy cơ tới bệnh:
Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ ở vùng đầu, cổ, đặc biệt ở trẻ nhỏ, có nguy cơ phát triển nhân giáp khoảng 25%, trong đó 25% là ung thư tuyến giáp, thường là ung thư thể nhú Tuyến giáp trẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ ung thư cao hơn so với người lớn Trong khi đó, iốt phóng xạ không làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp ở người trưởng thành Tuy nhiên, sau sự cố Chernobyl năm 1986, đã ghi nhận trường hợp tăng tỷ lệ ung thư tuyến giáp ở trẻ em dưới 10 tuổi do tiếp xúc với iốt phóng xạ và các đồng vị ngắn ngày khác.
- Bệnh nhân sống ở gần biển, có đủ iốt trong thực phẩm, khi có u đơn nhân giáp trạng dễ bị ung th hơn so với những nơi thiếu iốt [5], [60].
- Gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hoặc u đa nhân giáp trạng.
Các yếu tố kích thích TSH kéo dài và tiền sử bệnh Basedow khi phát triển khối u tuyến giáp đều là những dấu hiệu đáng ngờ liên quan đến ung thư tuyến giáp Ngoài ra, các yếu tố này còn cần được nghiên cứu thêm để làm rõ hơn vai trò của chúng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh.
Gen học ung th giáp trạng
Trong cơ thể, có hai loại gen chính liên quan đến ung thư: gen tiền ung thư và gen ức chế ung thư, trong đó gen tiền ung thư thúc đẩy sự tăng sinh tế bào còn gen ức chế ung thư có vai trò kìm hãm quá trình này Ung thư phát sinh khi có đột biến xảy ra ở hai loại gen này, làm tăng khả năng hình thành và tích tụ các tế bào ung thư; đột biến ở gen tiền ung thư làm tăng khả năng tăng sinh không kiểm soát, trong khi đột biến ở gen ức chế ung thư làm mất khả năng kiểm soát sự phát triển của tế bào Tuy nhiên, cơ thể còn có gen "canh gác" giúp sửa chữa các sai sót trong DNA do quá trình nhân đôi hoặc tác động của các yếu tố bên ngoài như tia xạ, hoá chất gây ung thư; nhờ đó, các đột biến hiếm khi xảy ra trừ khi chúng xảy ra ở chính các gen sửa chữa này.
Tiến triển tự nhiên của ung th tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp phát triển chậm, với thời gian nhân đôi tế bào kéo dài trên một năm, cho thấy sự tiến triển từ từ của bệnh Tuy nhiên, ung thư có thể phát triển tại chỗ rồi xâm lấn vào các mô xung quanh như vỏ bao tuyến giáp, thực quản, khí quản và thanh quản, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến các cấu trúc kế cận Đặc biệt, ung thư tuyến giáp còn có khả năng xâm nhiễm sâu vào da, làm cho quá trình điều trị gặp nhiều khó khăn hơn.
Di căn: ung th tuyến giáp có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thờng có vị trí di căn khác nhau.
Ung thư thể nhú thường xuyên di căn hạch vùng, thậm chí khi khối u còn nhỏ, với khoảng 40% trường hợp đã có di căn hạch vùng tại thời điểm chẩn đoán Ngoài ra, di căn xa qua đường máu xảy ra ở khoảng 10% các bệnh nhân, trong khi tỷ lệ di căn xa tại thời điểm chẩn đoán là từ 1-2%.
- Ung th thể nang ít di căn hạch cổ, thờng theo đờng máu tới phổi, xơng.
Di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời điểm chẩn đoán [5].
- Ung th thể tủy di căn theo cả hai đờng mạch máu và bạch huyết.
- Ung th thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh, bệnh nhân thờng chết sau một thời gian ngắn.
Kinh nghiệm cho thấy, sự xuất hiện của hạch cổ lớn có thể là dấu hiệu của ung thư tuyến giáp giai đoạn cuối (UTTG) Những bệnh nhân có hạch cổ lớn thường gặp di căn nhiều ổ, làm tăng nguy cơ tái phát bệnh sau điều trị Di căn hạch vùng cổ là yếu tố nguy cơ chính gây tái phát UTTG Theo dõi sau điều trị cho thấy tỷ lệ tử vong do UTTG ở nhóm bệnh nhân có hạch cổ cao hơn so với nhóm không có hạch, nhấn mạnh tầm quan trọng của kiểm soát và phát hiện sớm các ổ di căn để cải thiện tiên lượng bệnh.
Đặc điểm bệnh học
- Triệu chứng cơ năng thờng nghèo nàn, ít có giá trị Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp hoặc hạch cổ [5], [17]
- U lớn nhanh gợi ý ung th (đặc biệt gần đáy tuyến) nhng lu ý những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.
Trường hợp xuất huyết trong u thường gây đau cấp tính và sưng to nhanh Ở thể giả viêm của ung thư tuyến giáp, tuyến giáp thường to toàn bộ, kèm theo đau và sốt Giai đoạn muộn hoặc khi khối u lớn xâm lấn, bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng như khó nuốt, khó thở, khàn tiếng Ngoài ra, ung thư thể không biệt hóa phát triển nhanh, với khối u to dính vào mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
Ung thư giáp trạng thường biểu hiện bằng các khối u cứng, có bờ rõ, bề mặt nhẵn hoặc gồ ghề, di động theo nhịp nuốt Các u có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc nhiều nhân, nằm ở một hoặc cả hai thùy của tuyến giáp Khi u lớn, thường thấy các triệu chứng như khối u cố định, da đỏ, sùi loét hoặc chảy máu, phản ánh mức độ tiến triển của bệnh.
Hạch cổ thường xuất hiện chủ yếu cùng bên hoặc có thể đối bên và hai bên Các hạch như dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm và gai đều có đặc điểm là rắn, di động, không đau Trong một số trường hợp, hạch cổ xuất hiện trước khi phát hiện u nguyên phát, đặc biệt ở người trẻ, gợi ý khả năng ung thư tuyến giáp ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp.
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện đợc u giáp.
Tế bào học là phương pháp chẩn đoán có độ chính xác cao, từ 90-95%, giúp phân biệt các kết quả lành tính, nghi ngờ hoặc ác tính Phương pháp này đến 95% chính xác trong chẩn đoán, và ít hơn 5% là kết quả âm tính giả Đặc biệt, khi tìm thấy tế bào tuyến giáp trong hạch, khả năng cao đó là ung thư tuyến giáp, đảm bảo độ tin cậy cho chẩn đoán.
Siêu âm là công cụ quan trọng giúp phân biệt giữa u đặc và u nang, đo kích thước, xác định giới hạn nhân và phân loại u đơn nhân hay đa nhân Phương pháp này còn phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không thể nhận biết, giúp chẩn đoán chính xác hơn Đồng thời, siêu âm hướng dẫn chọc hút tế bào tăng cường độ chính xác, đặc biệt hữu ích trong trường hợp u nhỏ.
- Chụp t thế cổ thẳng - nghiêng thông thờng xem khối u có chèn ép vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp X-quang phổi, xơng tìm di căn.
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ giúp xác định chính xác vị trí của u nguyên phát và mức độ xâm lấn của khối u Tuy nhiên, các phương pháp này không thể phân biệt được giữa u lành và u ác, do đó cần kết hợp với các xét nghiệm khác để chẩn đoán chính xác hơn.
* Xạ hình tuyến giáp và toàn thân
Tuyến giáp ác tính thường ít hoặc không kết hợp với iốt hơn so với tuyến giáp bình thường, dẫn đến các vùng tổn thương ác tính thường xuất hiện dưới dạng vùng lạnh trên hình ảnh xạ hình Xạ hình tuyến giáp không phân biệt rõ nhân ác tính hay lành tính, tuy nhiên, nó vẫn là công cụ hữu ích để hướng tới khả năng ác tính dựa trên tình trạng chức năng của nhân tuyến giáp.
Xạ hình tuyến giáp thờng đợc sử dụng nhằm mục đích [25]:
Phát hiện các tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp đóng vai trò quan trọng trong việc xác định liều I-131 phù hợp để tiêu diệt mô giáp dư thừa Việc này giúp đảm bảo hiệu quả điều trị cao hơn và giảm thiểu nguy cơ tái phát bệnh lý tuyến giáp Sử dụng các phương pháp phát hiện chính xác các tổ chức còn sót lại sẽ hỗ trợ quyết định liều lượng I-131 cao hay thấp, tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân.
- Theo dõi ung th giáp di căn hoặc tái phát sau điều trị I-131
Định lượng calcitonin và CEA trong máu là phương pháp quan trọng để đánh giá bệnh nhân ung thư tụy nhằm phát hiện còn sót lại, tái phát hoặc di căn của bệnh Xét nghiệm này giúp theo dõi hiệu quả điều trị, dự báo tiên lượng và hỗ trợ đưa ra quyết định lâm sàng phù hợp Đồng thời, xét nghiệm cũng được sử dụng để tầm soát các thành viên trong gia đình có nguy cơ cao mắc bệnh ung thư tụy, nhằm phát hiện sớm và nâng cao khả năng điều trị thành công.
Định lượng thyroglobulin trong máu là chỉ số quan trọng để theo dõi ung thư tuyến giáp, đặc biệt sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ Nồng độ Tg tăng có thể xuất hiện không chỉ trong ung thư tuyến giáp mà còn trong các bệnh tuyến giáp không ung thư như bệnh Basedow, bướu giáp không độc và viêm tuyến giáp Thực tế, Tg chỉ được sinh ra bởi mô tuyến giáp, bao gồm cả mô bình thường và mô ung thư Tuy nhiên, khoảng 25% bệnh nhân ung thư tuyến giáp có kháng thể anti-Tg, điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả đo lượng thyroglobulin.
Thyroglobulin và xạ hình toàn thân với I-131 có giá trị đặc biệt trong đánh giá kết quả sau điều trị UTTG bằng I-131 [25]:
Khoảng 80-85% các trường hợp UTTG có sự phù hợp giữa kết quả định lượng TSH và kết quả xạ hình toàn thân với I-131 trong việc phát hiện tái phát hoặc di căn ung thư tuyến giáp Tuy nhiên, còn khoảng 15-20% các kết quả không phù hợp, điển hình như nồng độ hormone không tương ứng với hình ảnh xạ hình, gây khó khăn trong chẩn đoán chính xác.
Tg tăng cao trong khi xạ hình toàn thân lại không phát hiện thấy các ổ tập trung phóng xạ bất thờng (xạ hình âm tính).
Khoảng 15% bệnh nhân có nồng độ Tg trung bình bình thường nhưng kết quả xạ hình lại bất thường, cho thấy có ổ tập trung hoạt tính phóng xạ, điều này phản ánh khả năng suy giảm chức năng của tổ chức khối u.
Sau điều trị I-131, khoảng 12% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có Tg dương tính nhưng xạ hình toàn thân lại âm tính, trong đó 6% là thể nhú, 18% là thể nang, và 13% là dạng kết hợp nhú và nang Điều quan trọng là liều điều trị I-131 có thể làm giảm nồng độ Tg ở phần lớn bệnh nhân có nghi ngờ tái phát hoặc di căn, giúp nâng cao khả năng phát hiện và quản lý bệnh hiệu quả.
1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn ung th tuyến giáp
+ TX: Không đánh giá đợc u nguyên phát
+ T1: U có đờng kính lớn nhất 1cm, còn giới hạn ở tuyến giáp. + T2: U có đờng kính lớn nhất trong khoảng 1-4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp.
+ T3: U có đờng kính lớn nhất > 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp. + T4: U có kích thớc bất kỳ nhng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp.
+ NX: Không đánh giá đợc hạch vùng
+ N0: Không di căn hạch vùng
N1a: Di căn hạch cổ cùng bên
N1b: Di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đờng giữa, hoặc hạch cổ đối bên, hoặc hạch trung thất.
+ MX: Không xác định đợc di căn xa
+ M0: Không có di căn xa
Ung th thể nhú và nang:
Giai đoạn I: Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T1, N0, M0
Giai đoạn II: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1 T2, N0, M0
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
1.5.4 Phân loại mô học ung th tuyến giáp
Theo Tổ chức Y tế thế giới chia UTTG ra các loại sau [21], [41]:
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (PTC) chiếm 60-80% các loại u tuyến giáp, thường gặp ở người dưới 40 tuổi và chủ yếu là phụ nữ, có tiến triển chậm và tiên lượng tốt Mổ tử thi cho thấy tỷ lệ PTC vi thể rất nhỏ, khó nhận biết trên lâm sàng, nhưng tỷ lệ sống 10 năm đạt khoảng 95% ở Việt Nam và 98% tại Mỹ PTC thường xuất hiện nhiều ổ, xâm lấn bên trong hoặc ra ngoài tuyến giáp, với tế bào học có nhân dính và hình thành các cấu trúc gai, có xu hướng phát triển theo hệ bạch huyết và di căn xa vào phổi, xương.
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang (FTC) chiếm 10-20% các trường hợp u tuyến giáp và ít gặp hơn so với các loại khác Bệnh thường xuyên xuất hiện ở người trung niên, nữ giới nhiều hơn nam giới, với tiến triển chậm và có khả năng di căn xa như xương, phổi và hệ thần kinh trung ương trong giai đoạn cuối Di căn theo đường bạch huyết thường xảy ra ở thùy bên của tuyến giáp hoặc vào các hạch bạch huyết, khiến tiên lượng của FTC thường xấu hơn so với ung thư biểu mô tuyến giáp thể papillary (PTC).
Theo Simon H., Dagmar S [70], ở Đức, UTTG thể nhú chiếm 66,4% và thể nang chiếm 27,2%, thể tủy và bất định sản 6,4% Markus [55] thống kê có
287 bệnh nhân UTTG đợc phẫu thuật, thể nhú 80,5%, thể nang 7,3%, thể tủy 4,2%, thể bất thục sản 2,4%, di căn từ nơi khác đến 2,8%.
Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú/nang, tiến triển chậm, tiên lợng gÇn nh thÓ nhó.
Các phơng pháp phẫu thuật và chỉ định điều trị UTTG
Phương pháp phẫu thuật phù hợp được xác định dựa trên loại mô bệnh học, vị trí và kích thước của u, số lượng u, tuổi bệnh nhân và tình trạng di căn Các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như tuổi dưới 45, u lớn hơn 4cm, vỏ bao bị xâm lấn, nhiều ổ, hoặc mô bệnh học thể tuỷ cần phương pháp điều trị phù hợp để đảm bảo kết quả tốt Trong khi đó, nhóm nguy cơ thấp gồm bệnh nhân dưới 45 tuổi, u kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 1cm, không xâm lấn vỏ bao, có một ổ duy nhất, mô bệnh học thể nhú hoặc thể nang, có thể áp dụng các phương pháp ít xâm lấn hơn nhằm giảm thiểu rủi ro.
- Lấy u tuyến giáp đơn thuần: không đợc áp dụng vì thờng không lấy đủ rìa mô lành xung quanh.
- Cắt thùy giáp có u: Đây là phẫu thuật tối thiểu trong ung th tuyến giáp, đợc áp dụng với u có kích thớc nhỏ.
- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ hoặc toàn bộ
Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp hiện được khuyến nghị để điều trị ung thư thể nhú, vì loại ung thư này thường xuất hiện ở cả hai thùy giáp, chiếm tỷ lệ từ 60-86% Hơn nữa, tỷ lệ tái phát ở thùy giáp đối bên sau phẫu thuật cắt một thùy giáp là 5-10% Phương pháp này tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị bổ sung bằng I-131 và theo dõi sau điều trị bằng xét nghiệm định lượng thyroglobulin (Tg), giúp cải thiện hiệu quả điều trị ung thư tuyến giáp thể nhú.
Trong trường hợp ung thư thể nang, nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn bộ không chỉ để loại bỏ tế bào ung thư mà còn tạo ra suy giáp tạm thời nhằm giúp tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại trong cơ thể bằng liệu pháp I-131.
Ung thư thể tủy có tỷ lệ xâm lấn hai bên cao và thường gây di căn hạch vùng ở giai đoạn sớm Do đó, phương pháp điều trị chính là phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp vét hạch cổ để kiểm soát ung thư hiệu quả.
- Ung th tế bào Hurthle: Tỷ lệ ung th ở hai thùy cao khoảng 10% và tái phát tới 50% các trờng hợp, do đó nên cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ [5].
Ung thư thể không biệt hoá thường được chỉ định phẫu thuật cho những khối u nhỏ còn khả năng phẫu thuật, tuy nhiên phần lớn các trường hợp đều không còn khả năng phẫu thuật tại thời điểm chẩn đoán Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân thường phải mở khí quản để duy trì đường thở do khối u đã xâm lấn nhiều hoặc tiến triển nặng.
Phẫu thuật đơn thuần trong điều trị ung thư tuyến giáp, dù đã loại bỏ toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ, vẫn còn tồn tại tỷ lệ cao các trường hợp mô tuyến giáp còn sót lại (lên tới 80%), dẫn đến nguy cơ tái phát và tử vong cao Điều trị chỉ bằng phẫu thuật không thể loại bỏ hết các tổ chức ung thư đã di căn xa vào xương, phổi, não hoặc các mô tổ chức bình thường của tuyến giáp còn lại, gây khó khăn trong kiểm soát bệnh Nếu còn sót lại một phần nhỏ mô tuyến giáp, cơ thể sẽ không đủ hormone, kích thích tuyến yên tiết TSH - yếu tố thúc đẩy sự phát triển của tổ chức u tuyến giáp Ung thư tuyến giáp thường có nhiều ổ, với 32% bệnh nhân có các ổ ung thư ở cả hai thùy, 50% có nhiều ổ nhỏ trong một thùy, và các kết quả phẫu tích tử thi cho thấy từ 5-36% có microcarcinoma dưới 1cm, các phương pháp chẩn đoán thông thường khó phát hiện.
* Các tai biến của phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ:
Suy tuyến cận giáp thường biểu hiện bằng co cứng cơ sau phẫu thuật, chủ yếu do rối loạn chuyển hóa canxi trong máu Bình thường, nồng độ canxi trong máu dao động từ 8,5 đến 11 mg%, nhưng trong trường hợp tai biến này, mức canxi giảm xuống dưới 8,5 mg%, gây ra các triệu chứng co cứng cơ đáng chú ý.
Dây thần kinh quặt ngược dễ bị tổn thương trong các ca phẫu thuật do ung thư xâm lấn ngoài vỏ và phía sau, u dính hoặc xâm nhiễm Các yếu tố nguy cơ bao gồm mổ lại, ung thư tuyến giáp có di căn chuỗi hạch cạnh khí quản hoặc kèm theo viêm tuyến giáp Tổn thương dây thần kinh quặt ngược trong phẫu thuật có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, đòi hỏi phải chú ý đặc biệt trong quá trình xử lý.
Tổn thương dây thần kinh quặt ngược hai bên có thể gây ngạt thở nghiêm trọng, đòi hỏi phải đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản ngay lập tức Khi chỉ một bên dây thần kinh quặt ngược bị tổn thương, bệnh nhân thường có dấu hiệu khàn tiếng và khám nội soi thanh quản có thể phát hiện liệt một bên dây thần kinh quặt ngược.
Ngạt thở do u tuyến giáp lớn gây áp lực lên khí quản, khiến khí quản bị dính lâu ngày vào u trở nên mềm, mất tính đàn hồi bình thường Sau phẫu thuật loại bỏ u tuyến giáp, khí quản có thể xẹp xuống, dẫn đến tình trạng ngạt thở cho bệnh nhân Tai biến này thường xuất hiện ngay sau khi rút ống nội khí quản, đòi hỏi các bác sĩ cần chú ý theo dõi sát sao để xử lý kịp thời.
- Ngoài ra: chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, tổn thơng khí phế quản.
Điều trị bằng đồng vị phóng xạ I-131
I-131 phát ra bức xạ và , năng lợng trung bình E = 0,61MeV, E 0,364 MeV Bức xạ có quãng đờng đi trung bình trong mô là 0,8 - 1cm. Trên dọc đờng đi, ion hóa và kích thích các phần tử DNA trong phân tử tế bào khối u và hủy diệt các DNA [5], [26], [43], [69].
1.7.1 Mục đích điều trị đồng vị phóng xạ Đối với bệnh nhân UTTG thể biệt hóa dùng I-131 nhằm mục đích:
- Hủy bỏ phần mô giáp còn lại sau phẫu thuật, đặc biệt ung th biểu mô nhú thờng có nhiều ổ.
- Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ.
- Phát hiện dễ dàng, chính xác sự xuất hiện và phát triển của các di căn ung th.
- Bệnh nhân không có dấu hiệu tái phát, trên lâm sàng Tg < 10 ng/l.
Việc loại bỏ tuyến giáp bằng I-131 giúp làm tăng giá trị xét nghiệm của hormone Tg do quá trình này tiêu diệt các tổ chức tuyến giáp còn sót lại, vốn là nguồn sản xuất hormone Tg Do đó, sau điều trị, nếu nồng độ Tg trong máu tăng lên, điều này có thể là dấu hiệu của ung thư tuyến giáp tái phát, giúp bác sĩ phát hiện sớm và có phương pháp điều trị phù hợp.
- Điều trị những ổ di căn xa do UTTG Đây là phơng pháp điều trị có hiệu quả nhất trong ung th giáp trạng di căn.
- Làm tăng khả năng sống cho bệnh nhân sau điều trị.
- Các yếu tố để cân nhắc liều điều trị I-131 dựa vào:
+ Tổ chức tuyến giáp còn chức năng nhiều hay ít.
+ Độ tập trung I-131 tại tuyến giáp.
+ Độ nhạy cảm phóng xạ.
+ Đã có di căn cha, vị trí di căn (gần hay xa).
+ Bệnh nhân cần hủy diệt tổ chức giáp còn lại sau phẫu thuật không có di c¨n: liÒu tõ 50 - 100 mCi [26], [38], [55], [63], [68].
+ Bệnh nhân di căn hạch cổ: liều 150 - 175 mCi [42], [43]
+ Di căn phổi: liều 100 - 150 mCi Các tác giả khuyên dùng liều dới
200 mCi để an toàn cho điều trị và không bị xơ hóa phổi
Di căn xơng: liều 200 mCi có thể lặp lại nhiều lần Nếu quá 1000 mCi có thể gây tai biến: suy tủy, bệnh bạch cầu, ung th bàng quang [26], [38], [43]
Tổng liều điều trị I-131 thường dao động từ 500 đến 700 mCi, có thể đạt tới 1000 mCi trong điều trị thông thường Trong một số trường hợp đặc biệt, tổng liều có thể lên đến 2000 - 3000 mCi để đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu Liều này bao gồm cả liều hủy mô giáp và liều điều trị nhằm tiêu diệt tế bào tuyến giáp một cách hiệu quả.
+ Tổng liều này còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố nh tuổi, tình trạng bệnh nhân Tuổi bệnh nhân càng nhỏ thì tổng liều không đợc quá cao.
Di căn UTTG thường tiến triển chậm, nhưng việc điều trị bằng I-131 sau phẫu thuật giúp cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh Người bệnh có khả năng sống thêm lâu hơn nhờ vào phương pháp điều trị hiệu quả này Sử dụng I-131 là bước quan trọng trong kiểm soát sự lan rộng của UTTG, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Ba lần nhóm không điều trị bằng I-131, các loại di căn như di căn hạch cổ có tiên lượng tốt với khả năng khỏi hoàn toàn lên tới 68% Trong đó, khoảng 50% các trường hợp di căn phổi có khả năng chữa khỏi hoàn toàn Tuy nhiên, di căn xương lại là thời điểm khó khăn nhất với tỷ lệ chữa khỏi chỉ khoảng 7%, đòi hỏi phương pháp điều trị phù hợp và quyết đoán hơn [58].
Kim [52] đề xuất phác đồ điều trị bằng I-131 nh, bắt đầu với liều 100 mCi nếu còn tồn tại độ tập trung I-131 ở tuyến giáp, không dưới 150 mCi nếu có độ tập trung ở hạch cổ, và không dưới 175 mCi nếu có di căn xa Sau khi xạ trị, bệnh nhân cần duy trì điều trị bằng T4 và được kiểm tra lại qua xạ hình với I-131 sau 6 tháng đến 1 năm Nếu kết quả kiểm tra sau 3 năm là âm tính, bệnh nhân có thể được coi là đã khỏi bệnh, tuy nhiên vẫn cần kiểm tra định kỳ 5 năm vì UTTG có thể tái phát trong vòng 20 năm Trong trường hợp tái phát, bệnh nhân cần điều trị lại với liều cao hơn.
Beierwaltes W.H đề xuất phác đồ liều chuẩn cho điều trị tuyến giáp bằng sóng xạ: liều 150 mCi cho người lớn để hủy mô tuyến giáp hiệu quả, liều 175 mCi được chỉ định khi có hạch cổ và tăng lên đến 200 mCi trong trường hợp có di căn xa ngoài vùng hạch cổ, nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.
Shereen Wagieh M.D đã tiến hành điều trị I-131 cho hai nhóm bệnh nhân khác nhau với những đặc điểm rõ rệt Nhóm 1 gồm 30 bệnh nhân u tuyến giáp thể biệt hóa đã cắt tuyến giáp toàn bộ, độ tuổi dưới 40, kích thước u nhỏ hơn 3cm, không xâm lấn vỏ tuyến giáp và không có hạch cổ, phản ánh nhóm nguy cơ thấp Trong khi đó, nhóm 2 gồm 40 bệnh nhân u tuyến giáp thể biệt hóa đã cắt tuyến giáp toàn bộ, độ tuổi trên 40, kích thước u lớn hơn 3cm, có xâm lấn vỏ và hạch cổ dương tính, thuộc nhóm nguy cơ cao Kết quả điều trị sau đó đã cho thấy những đặc điểm nổi bật của từng nhóm, giúp xác định chiến lược điều trị phù hợp và nâng cao hiệu quả điều trị ung thư tuyến giáp.
Liều I-131 đáp ứng Tỷ lệ % Liều I-131 đáp ứng Tỷ lệ % 30mCi 10/30 33,3 80 mCi 12/40 30 % 60mCi 19/30 63,3 160mCi 22/40 55
90 mCi 23/30 76,7 240mCi 26/40 65 120mCi 26/30 86,6 320mCi 29/40 72,5 Nhóm 1 liều I-131 thấp nhng hiệu quả cao hơn nhóm 2 có liều I-131 cao
Liên quan giữa số liều I-131 (30mCi và 80mCi)
Số liều BN Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng1phần
Số liều BN Đáp ứng hoàn toàn
Trong nhóm 1 kết quả tốt hơn nhóm 2 mặc dù liều điều trị thấp hơn.
Padhy AK.[61] Dùng I-131 điều trị UTTG biệt hoá sau phẫu thuật cắt tuyến giáp, với các liều khác nhau hiệu quả khác nhau:
Liều 35-64 mCi điều trị có hiệu quả nhất là 77,8%
Pant G.S [62] nghiên cứu 509 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá đợc phẫu thuật cắt tuyến giáp, sau điều trị I-131 với các liều khác nhau kết quả nh sau:
LiÒu 15mCi 20mCi 25mCi 30 mCi 35mCi 40mCi 45mCi 50mCi Kết quả: 59,6% 63,6% 81,4% 83,6% 79,4% 78,3% 84,4% 81,8%
Nh vậy liều 30mCi và 45 mCi có hiệu quả nhất
1.7.3 Theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị bằng I-131
Trong điều trị ung thư tuyến giáp biệt hoá, mức T3 máu tăng cao đặc biệt trong các thể ung thư thể nang đã di căn phổi hoặc xơng, trong khi đó, các thể tủy và bất thục sản có mức T3 bình thường do không hoạt động như mô tuyến giáp bình thường Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp và điều trị bằng I-131 để tiêu diệt tế bào mô giáp còn sót lại, sự tăng cao của T3 có thể báo hiệu tái phát hoặc di căn ung thư tuyến giáp Việc đo mức T3 và đặc biệt là xét nghiệm lượng TSH giúp theo dõi khả năng tái phát của bệnh, trong đó, T3 tăng cao cùng TSH tăng làm rõ khả năng ung thư đã trở lại hoặc di căn Nồng độ T3 trong máu phản ánh mức độ nặng nhẹ, tình trạng tồn tại của mô ung thư và mức độ di căn sau phẫu thuật, do đó, xét nghiệm T3 là phần quan trọng trong quản lý và theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hoá, nên được thực hiện mỗi năm 1-2 lần để phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường.
Tg là một chất chỉ điểm với UTTG thể biệt hoá vì Tg chỉ có ở mô giáp.
Việc sử dụng chỉ tiêu Tg huyết thanh để đánh giá kết quả điều trị khi xạ hình toàn thân âm tính là điều cần thiết, tuy nhiên ngưỡng Tg nào cần thiết để quyết định điều trị lại vẫn còn cần được nghiên cứu thêm Theo nghiên cứu của Ozata trên 180 bệnh nhân trong 18 năm, ngưỡng 5ng/ml cho độ chính xác lên tới 94%, trong khi ngưỡng 10ng/ml Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm định lượng Tg có thể thay đổi đáng kể giữa các phòng xét nghiệm khác nhau, do đó, cần đo Tg tại cùng một cơ sở từ đầu để đảm bảo chính xác Ngoài ra, không thể phân biệt rõ giữa Tg của mô lành và mô ung thư, vì vậy việc xác định Tg tốt nhất nên thực hiện sau khi hủy bỏ mô giáp Đánh giá thành công của điều trị dựa trên việc giảm mức Tg và không còn phát hiện các ổ bắt I-131 phóng xạ.
Chỉ định xạ trị ngoài
Xạ trị ngoài là phương pháp điều trị phù hợp cho các bệnh nhân có khối u lớn xâm lấn tại chỗ hoặc đã có di căn xa, khi phẫu thuật không còn khả năng thực hiện Đặc biệt, xạ trị ngoài được chỉ định cho bệnh nhân ung thư tổ chức mô tế bào giác mạc thể vảy do phẫu thuật không triệt để, giúp kiểm soát bệnh tốt hơn và nâng cao chất lượng cuộc sống.
- Phẫu thuật không lấy hết tổ chức ung th có nguy cơ tái phát, ung th không biệt hóa hoặc phối hợp I-131 để tăng cờng hiệu quả của I-131.
- Bệnh nhân không phẫu thuật đợc.
Liều xạ trị: 50 - 60 Gy (vùng tuyến giáp, hạch cổ, trung thất).
Điều trị nội tiết
Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, đặc biệt là dạng nang, thường phản ứng tích cực với hormon TSH từ tuyến yên TSH đóng vai trò kích thích sự phát triển của các tế bào tuyến giáp lành và ác tính, giúp cải thiện quá trình điều trị và tiên lượng bệnh Việc hiểu rõ vai trò của TSH trong quá trình hoạt động của tuyến giáp là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và quản lý ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.
Điều trị ung th tuyến giáp thể biệt hóa có di căn xa hoặc tái phát
Trong trường hợp phẫu thuật khả thi, nên tiến hành cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, loại bỏ khối u và vét hạch tái phát để giảm thiểu nguy cơ tái phát Kết hợp điều trị sau phẫu thuật bằng liệu pháp I-131 và hormon thay thế là bước quan trọng giúp kiểm soát bệnh hiệu quả và duy trì sự cân bằng hormone trong cơ thể.
- Nếu di căn xa, nhng có thể cắt bỏ đợc thì nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp I-131 và hormon hỗ trợ.
- Trờng hợp di căn đơn độc: phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn, phối hợp I-131 và hormon hỗ trợ.
- Xạ trị ngoài thờng áp dụng cho di căn xơng và di căn không bắt đồng vị phóng xạ I-131.
- Điều trị hóa chất ít đợc áp dụng.
NCCN (2000) đa ra phác đồ điều trị UTTG thể biệt hóa tái phát hoặc di căn
Tái phát tại chỗ Ưu tiên phẫu thuật nếu có thể phẫu thuật đợc và/hoặc điều trị I-
131 nếu xạ hình còn bắt xạ và/hoặc xạ trị ngoài
(dừng hormon) xạ hình không bắt xạ
Xem xét điều trị I-131 liều 100-
150 mCi sau điều trị, xạ hình lại
1 ổ đơn độc (di căn não)
Xem xÐt phÉu thuËt lÊy bá và/hoặc điều trị I-131 nếu xạ hình bắt xạ và/hoặc xạ trị ngoài
Phẫu thuật nếu di căn ở tứ chi và/ hoặc điều trị I-131 nếu xạ hình bắt xạ và/hoặc xạ trị ngoài
Di căn lan tràn Điều trị I-131 nếu xạ hình bắt xạ và cho liều cao và/hoặc điều trị hóa chất nếu di căn không bắt xạ
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
+ Khoa B12, khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện 103.
+ Khoa Ngoại - Bệnh viện ung bớu Hà Nội.
+ Khoa Y học hạt nhân và ung bớu - Bệnh viện Bạch Mai.
+ Khoa phẫu thuật đầu cổ- Bệnh viện K Trung ơng.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân UTTG đợc phẫu thuật cắt tuyến giáp và nạo vét hạch cổ (nếu có) Giải phẫu bệnh là UTTG thể biệt hoá.
+ Bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật cắt tuyến giáp đợc điều trị với các mức liều I-131 khác nhau.
+ Có hồ sơ lu trữ đầy đủ
+ Bệnh nhân không có di căn
+ Bệnh nhân đã có di căn đợc xác định qua xạ hình toàn thân.
+ Ung th di căn từ nơi khác đến tuyến giáp
+ Suy chức năng gan thận
+ Phụ nữ có thai và cho con bú
+ Bệnh nhân không có hồ sơ lu trữ đâỳ đủ.
+Bệnh nhân ung th thể không biệt hoá.
Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu y học bao gồm các phương pháp hồi cứu và tiến cứu, nhằm phân tích dữ liệu bệnh nhân dựa trên hồ sơ bệnh án đã thu thập theo mẫu chuẩn Quá trình khám bệnh ban đầu và sau khi ra viện giúp đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe của người bệnh Theo dõi sau điều trị là bước quan trọng để xác định hiệu quả của phương pháp điều trị và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe.
2.2.3 Trình tự tiến hành nghiên cứu
Trong quá trình đánh giá bệnh nhân, cần xác định rõ tiền sử bản thân về việc đã từng chiếu xạ vùng cổ hoặc có bệnh lý tuyến giáp trước đó để đánh giá nguy cơ và chẩn đoán chính xác Thời gian mắc bệnh và triệu chứng cơ năng từ lúc phát hiện đến khi nhập viện đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ tiến triển của bệnh và lên kế hoạch điều trị phù hợp.
+ Toàn thân: gầy sút cân, sốt
Vị trí và tính chất của u là những yếu tố quan trọng, bao gồm mật độ, ranh giới rõ ràng hay không, kích thước, độ di động, có thâm nhiễm da hay không, và vị trí thùy phải hay trái, eo giáp hay hai thùy, đồng thời xác định số lượng u để đánh giá chính xác mức độ bệnh lý Về hạch, cần phân tích vị trí và đặc điểm của các hạch, gồm các nhóm hạch vùng đầu, mặt, cổ như hạch cảnh cao, cảnh giữa, cảnh thấp, hạch gai, hạch trên đòn, quặt ngược, trung thất trên, và trên eo tuyến giáp để xác định chính xác các tổn thương.
+ Triệu chứng kèm theo: nuốt nghẹn, vớng, khàn, khó thở.
+ Biểu hiện di căn: phổi, xơng và các di căn khác.
Nghiên cứu cận lâm sàng
Xét nghiệm máu là phương pháp quan trọng để đánh giá sức khỏe tổng quát, bao gồm các xét nghiệm như công thức máu, nhóm máu, xét nghiệm đông máu và chảy máu, giúp chẩn đoán chính xác các tình trạng liên quan đến máu Ngoài ra, xét nghiệm sinh hóa máu cung cấp các chỉ số quan trọng như định lượng FT3, FT4 và TSH, giúp phát hiện các rối loạn tuyến giáp Đặc biệt, trong theo dõi ung thư tuyến giáp, các dấu ấn ung thư như thyroglobulin và kháng thể kháng thyroglobulin đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá, phát hiện và theo dõi tiến triển của bệnh UTTG.
- Xét nghiệm tế bào: u tuyến giáp và hạch cổ.
- Xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ.
- Xạ hình xơng để đánh giá di căn xa.
- Đo độ tập trung I-131 tuyến giáp còn lại sau mổ.
Phơng pháp phẫu thuật và chỉ định điều trị phẫu thuật UTTG
Cắt tuyến giáp gần toàn bộ và cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp vét hạch cổ.
Nghiên cứu về kỹ thuật phẫu thuật:
- T thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu ngửa ra sau, cổ duỗi đến tối đa bằng cách lót một gối dới hai vai và dới phần cổ.
Đường rạch để cắt tuyến giáp có thể linh hoạt tùy thuộc vào phạm vi phẫu thuật, bao gồm cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc kết hợp vét hạch cổ Khi cắt toàn bộ tuyến giáp, đường rạch hình chữ "U" đáy quay xuống dưới, bắt đầu cách phía trên hõm ức 2 cm và kéo dài lên hai bên 5-6 cm theo bờ ngoài cơ ức đòn chũm hoặc theo nếp lằn cổ Trong trường hợp cần vét hạch cổ, đường rạch sẽ cao hơn đến góc hàm, và nếu có nhiều hạch cần vét, có thể rạch thêm một đường ngang trên xơng đòn Phẫu thuật qua da này bao gồm cắt tổ chức dưới da và cân cổ nông, được thực hiện bằng dao điện để cầm máu một cách an toàn và hiệu quả.
Trong quá trình bóc tách vạt da, nếu chỉ tiến hành cắt tuyến giáp thì việc bóc tách đến bờ dưới sụn giáp là đủ, còn đối với u to, cần tách rộng lên cao để đảm bảo loại bỏ toàn bộ tổn thương Khi có chỉ định vét hạch cổ, cần mở rộng phạm vi bóc tách sang phía bên để bộc lộ rõ hệ thống hạch cổ, đồng thời buộc các tĩnh mạch cảnh trước phải được căng rộng bằng van tự động hoặc dùng sợi chỉ khâu kéo lên trên để đảm bảo an toàn và thuận lợi cho phẫu thuật.
Bộc lộ tuyến giáp được thực hiện bằng cách mở dọc chính giữa theo các thớ cơ ức đòn móng và cơ ức giáp Nếu u tuyến giáp quá lớn, bác sĩ có thể cắt ngang các thớ cơ này để dễ dàng bộc lộ tuyến giáp dưới các cơ dưới móng bằng dụng cụ banh Farabeuf Quá trình này cho phép buộc các tĩnh mạch cổ trước, toàn bộ tuyến giáp sẽ được bộc lộ rõ ràng, giúp đánh giá tổn thương một cách chính xác bằng tay.
- Cắt tuyến giáp: Phải chú ý hai thành phần tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngợc Hai thành phần này liên quan đến ĐM giáp dới.
- Cắt thùy tuyến giáp chia ba thì:
Trong quá trình bóc tách tuyến giáp, cần giải phóng cực dưới của tuyến giáp bằng cách xác định dây thần kinh quặt ngược đi vào dưới, trên hoặc giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới Đồng thời, buộc các tĩnh mạch giáp dưới và các động mạch nuôi dưỡng nhu mô tuyến giáp để tránh tổn thương Đặc biệt, chú trọng tới tuyến cận giáp dưới ngay ở cực dưới của tuyến giáp, cần bóc tách chúng ra khỏi tuyến để bảo vệ chức năng tuyến cận giáp Dây thần kinh quặt ngược rất rõ, cần dừng lại để bóc tách và giải phóng cực trên của tuyến giáp một cách an toàn.
Trong quá trình bóc tách cực trên tuyến giáp, cần buộc riêng từng nhánh của động mạch giáp trên và tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp để tránh cắt phải thần kinh thanh quản trên Việc bắt đầu từ các mạch máu phía trước trong, sau đó là các mạch máu nông giúp giải phóng cực trên tuyến giáp một cách hiệu quả Có thể bảo tồn nhánh chia xuống dưới của động mạch giáp trên để duy trì nguồn cung cấp cho tuyến cận giáp trên, trừ khi tổn thương lan rộng không thể bóc tách để phân chia các nhánh này, lúc đó bắt buộc phải buộc cả động mạch giáp trên Sau khi đã xử lý các mạch máu, gạt thùy tuyến giáp vào trong sẽ giúp quan sát rõ hơn các cấu trúc, đặc biệt là bóc tách thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp.
Phẫu thuật dây thần kinh quặt ngược đòi hỏi kỹ thuật bóc tách tinh vi, trong đó sử dụng gạc để tách dây thần kinh tốt hơn so với dụng cụ Việc kéo nhẹ các thành phần của mảng cảnh và tĩnh mạch cảnh trong ra phía ngoài giúp tiếp cận dễ dàng hơn Dây thần kinh quặt ngược ở bên phải chạy chéo từ ngoài vào trong, từ thấp lên cao, gần khí quản khi ngang mức với động mạch giáp dưới, trong khi bên trái đi trong khe khí-thực quản, nông giữa các nhánh của động mạch giáp dưới Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược cần tiến tới khi đầu trên của nó vào tới thanh quản, mặc dù quá trình này có thể gặp khó khăn, đặc biệt ở phần cao trước khi thần kinh đi vào thanh quản Đặc biệt chú ý đánh giá vị trí các tuyến cận giáp, nhất là ở phía trên trong quá trình phẫu thuật Để tránh nguy cơ chảy máu sau mổ, tất cả các nhánh của động mạch giáp dưới cần được buộc bằng chỉ không tiêu Cuối cùng, cần bóc tách eo tuyến giáp khỏi khí quản, cắt hết thùy tuyến giáp và cầm máu các mao mạch phía trước khí quản bằng dao điện lưỡng cực.
- Vét hạch cổ: Đầu bệnh nhân quay về bên đối diện
Vạt da phía trước (da và cân cơ cổ nông) được kéo lên cao và vào trong, trong khi vạt da phía sau kéo ra sau và xuống dưới, giúp mở rộng vùng phẫu thuật Nếu vết mổ nhỏ, có thể thêm một đường ngang từ 1/3 dưới của cơ ức đòn chũm ra phía sau để tăng khả năng tiếp cận Trong quá trình phẫu thuật, tách cơ ức đòn chũm khỏi các cơ ức đòn móng, cơ vai móng và cơ giáp móng để mở rộng tầm nhìn và tiếp cận các cấu trúc quan trọng Máng cảnh sẽ được bộc lộ sau khi kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài và phía sau, giúp xác định hệ thống hạch cổ với ba chuỗi hạch chính: hạch cảnh, hạch cổ ngang, và hạch nhóm gai Không nên cắt bỏ cơ ức đòn chũm trừ khi hạch di căn thâm nhiễm vào cơ Tĩnh mạch cảnh trong dễ dàng được phẫu tích; trong trường hợp bị thâm nhiễm, có thể cắt bỏ phần thâm nhiễm và nối lại Nếu không thể nối, có thể cắt bỏ toàn bộ khối hạch sau khi buộc hai đầu mạch, nhưng chỉ thực hiện vét hạch cổ một bên và không thắt tĩnh mạch cảnh trong hai bên đối với các trường hợp vét hạch cổ hai bên.
Trong quá trình bóc tách khối hạch, cần xác định giới hạn phía trên cao tương ứng với bờ dưới của cơ nhị thân và giới hạn phía dưới tại hồi lu TM Pirogoff Đặc biệt, bên trái cần lưu ý tới ống ngực để tránh tổn thương Phần sau phẫu tích, các hạch của nhóm gai cần được bảo tồn các dây thần kinh, trừ khi có nghi ngờ di căn nặng trên lâm sàng Trong trường hợp phát hiện di căn vi thể, các hạch này có thể dễ dàng tiêu diệt bằng I-131 Sau khi thực hiện vét hạch và cắt tuyến giáp, đặt một dẫn lưu từ vị trí tuyến giáp và vùng vét hạch để duy trì lưu lượng trong vòng 12 giờ, nhằm giảm thiểu biến chứng sau mổ.
Liệt thần kinh quặt ngợc có thể là tạm thời hoặc mãn tính, với các triệu chứng khác nhau Trong trường hợp liệt thần kinh quặt ngợc tạm thời, bệnh nhân thường gặp khàn tiếng nhẹ, giọng nói thay đổi nhưng vẫn có thể phát âm tốt và các triệu chứng giảm dần rồi hết hẳn Soi thanh quản gián tiếp hoặc trực tiếp cho thấy dây thanh bên liệt di động hạn chế Ngược lại, liệt thần kinh quặt ngợc mãn tính do cắt đứt dây thần kinh này, gây ra hiện tượng khàn nặng hoặc mất tiếng, thậm chí khò khè sau khi rút ống nội khí quản, và không có khả năng hồi phục.
Suy tuyến cận giáp sau mổ thường gặp dưới dạng suy tạm thời, xuất hiện khoảng 8-10 giờ sau phẫu thuật, có thể gây ra các cơn tetani do phù nề mạch nuôi dưỡng tuyến hoặc tụ máu quanh tuyến Trong khi đó, suy tuyến cận giáp mãn tính là những trường hợp suy tuyến sau phẫu thuật kéo dài hơn 2 tháng mà không có dấu hiệu cải thiện, dù đã được điều trị, đặc biệt khi dấu hiệu hạ canxi vẫn không giảm.
+ Các tai biến khác: chảy máu sau mổ, khó thở, mở khí quản
Nghiên cứu kỹ thuật điều trị với I-131
Bệnh nhân được sử dụng đồng vị phóng xạ I-131 ở dạng dung dịch natri I-ốt, có nguồn gốc từ lò hạt nhân Đà Lạt, hãng Cis-Bio của Pháp hoặc Viện đồng vị phóng xạ Hungary, nhằm điều trị hiệu quả các bệnh lý tuyến giáp.
Xử lý số liệu
Số liệu đợc xử lý theo chơng trình Epi-Info 6.04.
Sử dụng test-student và 2 đánh giá sự khác biệt các tỷ lệ (khoảng tin cậy 95%).
Dự kiến kết quả
Đặc điểm lâm sàng của ung th tuyến giáp thể biệt hoá
+ U giáp: mật độ, kích thớc, số lợng, vị trí, độ di động, thâm nhiễm da. + Hạch cổ: vị trí, kích thớc, số lợng, đặc điểm, di động.
+ Phân loại TNM và giai đoạn bệnh.
- Mô bệnh học của u và hạch.
- Siêu âm trớc uống I-131 để xác định tổ chức tuyến giáp còn lại.
- Xạ hình tuyến giáp sau phẫu thuật: tỷ lệ mô giáp còn lại
- Xạ hình tuyến giáp sau uống I-131
- Xạ hình toàn thân sau điều trị: phát hiện di căn, vị trí di căn
- Xạ hình toàn thân khi khám lại: phát hiện tái phát và di căn.
- Định lợng Tg cùng với xạ hình toàn thân
- Định lợng T3,T4,TSH trớc và sau phẫu thuật, trớc và sau uống I-131, trong quá trình theo dõi.
- Siêu âm tuyến giáp trớc và sau phẫu thuật, trớc và sau uống I-131.
3.3 Điều trị phẫu thuật và I-131 trong ung th tuyến giáp biệt hoá
+ Các phơng pháp phẫu thuật u và hạch.
+ Vị trí hạch di căn sau phẫu thuật.
+ Vị trí và kích thớc u.
+ Số lợng nhân tuyến giáp.
+ Khối lợng tuyến giáp còn lại.
+ Xét nghiệm Tg, T3,T4,TSH trớc khi điều trị I-131.
Kết quả điều trị
+ Liều I-131 cho một lần điều trị trên một bệnh nhân.
+ Tổng số lần điều trị I-131 cho một bệnh nhân.
+Tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ, tai biến của phẫu thuật.
Tác dụng phụ của điều trị I-131.
Kết quả điều trị I-131: đáp ứng hoàn toàn, không đáp ứng.
Khám lâm sàng giúp phát hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn hạch cổ, đảm bảo can thiệp kịp thời Việc theo dõi thời gian tái phát và quá trình hồi phục sau phẫu thuật là vô cùng cần thiết để đánh giá hiệu quả điều trị Ngoài ra, cần chú ý đến các biến chứng sau mổ như tổn thương thần kinh quặt ngược và suy giáp để xử lý kịp thời, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
Khám cận lâm sàng bao gồm các xét nghiệm như đo nồng độ Tg, TSH, T3, T4 nhằm đánh giá chức năng tuyến giáp Ngoài ra, chụp xạ hình toàn thân với liều 2 mCi I-131 giúp phát hiện di căn xa và tái phát bệnh Các phương pháp như siêu âm vùng cổ, X-quang, xạ hình xương (nếu có nghi ngờ) được sử dụng để cung cấp hình ảnh chính xác về tình trạng bệnh Những khám xét này, kết hợp với các xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án, được thực hiện trong các lần khám lại để theo dõi, phát hiện sớm tái phát và di căn của bệnh tuyến giáp.
Dù kiÕn kÕt luËn
- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UTTG thể biệt hoá.
- Trọng lợng tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật
- Kết quả phẫu thuật UTTG thể biệt hoá.
- Các mức liều I-131 để huỷ hoàn toàn mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt tuyến giáp ở bệnh nhân ung th tuyến giáp thể biệt hoá