ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2, điều trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh viện ĐHYD TP HCM trong thời gian tháng 07/2019 đến tháng 06/2020 và tháng 07/2021 đến tháng 06/2022.
- Bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên.
- Bệnh nhân có chẩn đoán NKBCĐTĐ dựa trên hồ sơ bệnh án.
- Bệnh nhân đồng mắc các nhiễm khuẩn khác ngoại trừ nhiễm khuẩn huyết từ NKBCĐTĐ.
- Bệnh nhân viêm cân mạc hoại tử.
- Bệnh nhân là phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú.
- Bệnh nhân điều trị thay thế thận: ghép thận, lọc màng bụng, chạy thận nhân tạo.
- Bệnh nhân có các tình trạng bệnh lý suy giảm miễn dịch như HIV, ung thư.
- Bệnh nhân chuyển khoa điều trị khác hoặc xin xuất viện.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang so sánh hiệu quả điều trị trước và sau khi áp dụng "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu" trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tại Bệnh viện ĐHYD TP.HCM Kết quả cho thấy việc áp dụng hướng dẫn đã cải thiện đáng kể quản lý kháng sinh, giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp và nâng cao hiệu quả điều trị Hướng dẫn này, được ban hành tháng 10/2020 (phụ lục 2), được kỳ vọng thúc đẩy việc sử dụng kháng sinh hợp lý, hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
- Giai đoạn 1 (trước khi áp dụng hướng dẫn): hồi cứu hồ sơ bệnh án từ tháng 07/2019 đến tháng 06/2020.
- Giai đoạn 2 (sau khi áp dụng hướng dẫn): khảo sát, thu thập hồ sơ bệnh án từ tháng 07/2021 đến tháng 06/2022.
Trong giai đoạn 2, hoạt động áp dụng hướng dẫn được ghi nhận qua việc tích cực thảo luận kế hoạch điều trị NKBCĐTĐ, đặc biệt là việc lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn, trong các buổi giao ban, đi buồng và sinh hoạt chuyên môn tại khoa Nội tiết Ngoài ra, các buổi hội chẩn tại Đơn vị bàn chân đái tháo đường, gồm khoa Nội tiết, khoa Cấp cứu, khoa Chấn thương chỉnh hình và khoa Lồng ngực mạch máu, cũng góp phần nâng cao chất lượng điều trị và tuân thủ hướng dẫn.
Xây dựng và khuyến khích bác sĩ sử dụng ứng dụng "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong NKBCĐTĐ" trên điện thoại giúp nâng cao hiệu quả điều trị Dược sĩ lâm sàng xem xét tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh, bao gồm chỉ định và liều dùng, trong quá trình điều trị để đảm bảo an toàn và hiệu quả Việc nhấn mạnh ý nghĩa của việc sử dụng kháng sinh đúng hướng dẫn của bệnh viện là một phần quan trọng trong các đề án quản lý chất lượng tại cơ sở y tế, nhằm giảm thiểu kháng thuốc và tối ưu hóa kết quả điều trị.
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được chia thành hai nhóm điều trị NKBCĐTĐ trước và sau khi ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu" tại cơ sở, nhằm đánh giá tính phù hợp và hiệu quả trong việc áp dụng hướng dẫn của bệnh viện Các nhà nghiên cứu sử dụng tiêu chí loại kháng sinh và liều dùng kháng sinh ban đầu phù hợp để ước tính cỡ mẫu, dựa trên các kết quả khảo sát và các nghiên cứu thực nghiệm Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Huỳnh và cộng sự tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM năm 2021, tỷ lệ lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp đạt 30%, theo hướng dẫn IDSA 2012 Một số nghiên cứu quốc tế, như của Pence L M (59,7%), Robin Chisman (31,3%), và Robert Hand (87%), cho thấy tỷ lệ phù hợp kháng sinh ban đầu khác nhau đáng kể Do đó, đề xuất mục tiêu tỷ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp sau khi áp dụng hướng dẫn của bệnh viện là 70%.
Cỡ mẫu được tính theo công thức
- Tỷ lệ kết cuộc của nhóm 1 (p1): 0,3
- Tỷ lệ kết cuộc của nhóm 2 (p2): 0,7
- Chọn tỷ lệ mất mẫu là 10%.
Như vậy, cỡ mẫu cần có ít nhất ở mỗi nhóm là 34 bệnh nhân.
Chọn tất cả hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ cho đến khi đủ cỡ mẫu.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Bước 1 Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án (Phụ lục 1).
- Bước 2 Nhập số liệu bằng phần mềm IBM SPSS Statistics 25 và Microsoft Excel 365.
- Bước 3 Phân tích và xử lý thống kê các số liệu thu thập được.
2.3.2 Các nội dung khảo sát
Nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu và định nghĩa biến số được thể hiện chi tiết trong bảng 2.1 và bảng 2.2.
Bảng 2.1 Các nội dung khảo sát
Biến số Phân loại Giá trị của biến số Trình bày
1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tuổi, năm Biến định lượng TB ± ĐLC
Nhóm tuổi, năm Biến định tính < 60
Giới tính Biến định tính Nam/Nữ n (%)
BMI, kg/m 2 Biến định lượng TB ± ĐLC
Nhóm BMI, kg/m 2 Biến định tính < 18,5
HbA1c, % Biến định lượng TB ± ĐLC
Nhóm HbA1c, % Biến định tính < 7
Chỉ số bệnh kèm Charlson Biến định lượng TB ± ĐLC eGFR, ml/phút/1,73m 2 Biến định lượng TB ± ĐLC
Nhóm eGFR, ml/phút/1,73m 2 Biến định tính < 15
Bệnh mắc kèm Biến định tính n (%)
Nhập viện tuyến trước Biến định tính Có/Không n (%)
Cắt lọc, phẫu phuật Biến định tính Tại phòng mổ
Tại giường bệnh (cắt lọc) n (%) Đoạn chi Biến định tính Đoạn chi tối thiểu Đoạn chi cao n (%)
Can thiệp nội mạch Biến định tính Có/Không n (%)
Biến số Phân loại Giá trị của biến số Trình bày
2 Đặc điểm nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Thời gian xuất hiện vết loét Biến định tính < 1 tháng
Nhiệt độ > 38 o C Biến định tính Có/Không n (%)
Bạch cầu, Giga/L Biến định lượng TB ± ĐLC
Bạch cầu > 12.000, Giga/L Biến định tính Có/Không n (%)
CRP, mg/dL Biến định lượng TB ± ĐLC
CRP > 50, mg/dL Biến định tính Có/Không n (%)
PCT, ng/mL Biến định lượng TB ± ĐLC
PCT > 0,5, ng/mL Biến định tính Có/Không n (%)
Phân loại nhiễm khuẩn Biến định tính Nhẹ
Viêm xương Biến định tính Có/Không n (%)
3 Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu dịch vết thương loét bàn chân trong vòng 7 ngày đầu nhập viện
Khoa lâm sàng lấy mẫu vi sinh Biến định tính Khoa Cấp cứu
Khoa Nội tiết Phòng mổ n (%)
Số chủng vi khuẩn phân lập Biến định lượng 0
Kết quả định danh vi khuẩn Biến định tính n (%)
Vi khuẩn đề kháng kháng sinh Biến định tính MRSA
ESBL + AmpC + ESBL + và AmpC + Kháng carbapenem n (%)
4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu trong NKBCĐTĐ
4.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu
Số lượng kháng sinh được sử dụng trên 1 bệnh nhân
Loại kháng sinh ban đầu Biến định tính n (%)
Phác đồ kháng sinh ban đầu Biến định tính n (%)
4.2 Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh ban đầu theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu” và theo kết quả vi sinh
Loại kháng sinh phù hợp theo hướng dẫn
Biến định tính Chưa phù hợp n (%) p
Liều dùng phù hợp theo hướng dẫn Biến định tính Chưa phù hợp n (%) p
Phù hợp n (%) Đường dùng phù hợp theo hướng dẫn Biến định tính Chưa phù hợp n (%) p
Tính phù hợp chung trong chỉ định kháng sinh ban đầu
Biến định tính Chưa phù hợp n (%) p
Kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả vi sinh
Biến định tính Có/Không n (%) p
Biến số Phân loại Giá trị của biến số Trình bày
5 Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu” lên hiệu quả điều trị và chi phí sử dụng kháng sinh trong NKBCĐTĐ
Sau 72 giờ điều trị, có thể đánh giá sự cải thiện hoặc không cải thiện của bệnh nhân, trong đó tỷ lệ cải thiện được ghi nhận rõ ràng theo các biến định tính và phân tích mức độ tiến triển của bệnh Kết quả điều trị sau 7 ngày tiếp tục thể hiện rõ sự tiến bộ hoặc còn gặp trở ngại, với các tỷ lệ cải thiện được ghi nhận theo các biến định tính, giúp xác định hiệu quả của liệu trình điều trị Tại thời điểm xuất viện, kết quả điều trị được tổng hợp để đánh giá mức độ thành công và đưa ra các hướng tiếp theo phù hợp với tình trạng bệnh nhân, đảm bảo cải thiện tối đa sức khỏe người bệnh.
Biến định tính Đỡ/giảm n (%) n (%) n (%) p Không cải thiện
Thời gian nằm viện, ngày Biến định lượng TB ± ĐLC p Đoạn chi Biến định tính Có/Không n (%) p
Các yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện
Sử dụng phương trình hồi quy logistic với biến phụ thuộc và biến độc lập như sau:
- Biến phụ thuộc là thời gian nằm viện được chia thành 2 nhóm hoặc nằm viện ngắn ngày (≤ 14 ngày) hoặc nằm viện dài ngày (> 14 ngày).
Các biến độc lập được xác định sau khi phân tích đơn biến, dựa trên các yếu tố có p < 0,05 để đảm bảo tính chất quan trọng và phù hợp trong mô hình Những biến quan tâm hoặc có ý nghĩa thống kê cao sẽ được chọn để đưa vào phân tích đa biến, nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng chính một cách chính xác hơn Quá trình này giúp tối ưu hóa mô hình phân tích và đảm bảo các yếu tố được lựa chọn phản ánh đúng thực trạng và mối liên hệ trong dữ liệu nghiên cứu.
1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• Bệnh mạch vành (Có/Không)
• Bệnh động mạch ngoại biên (Có/Không)
• Bệnh thận mạn (Có/Không)
• Thần kinh ngoại biên (Có/Không)
• Chỉ số bệnh kèm Charlson
- Nhập viện tuyến trước (Có/Không)
- Mức độ nhiễm khuẩn (nhẹ/trung bình/nặng)
- Nhiễm vi khuẩn đa kháng (Có/Không)
3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh
- Tính phù hợp chung của kháng sinh kinh nghiệm (phù hợp/chưa phù hợp)
Chi phí kháng sinh thực, VNĐ Biến định lượng TB ± ĐLC p
Chi phí kháng sinh ước tính, VNĐ Biến định lượng TB ± ĐLC p
- n (%): tần số, tỷ lệ %; TB ± ĐLC: trung bình ± độ lệch chuẩn
- Biến liên tục có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn
- Biến liên tục có phân phối không chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)
- Giá trị p: so sánh giữa 2 giai đoạn trước và sau khi áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu
Bảng 2.2 Định nghĩa biến số
Biến số Định nghĩa, tiêu chí đánh giá, chú thích
1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Chỉ số BMI (kg/m²) được tính bằng công thức: Cân nặng (kg) chia cho chiều cao (m) nhân với chính nó, giúp đánh giá mức độ béo phì và nguy cơ sức khỏe liên quan Mức HbA1c (%) phản ánh lượng đường trong máu trung bình trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện hoặc trong quá trình điều trị, hỗ trợ chẩn đoán và quản lý bệnh tiểu đường Đồng thời, chỉ số eGFR (ml/phút/1,73m²) được tính theo công thức CKD-EPI để đánh giá chức năng thận, giúp phát hiện sớm suy giảm chức năng thận và theo dõi tiến trình bệnh.
Bệnh mắc kèm Ghi nhận theo chẩn đoán và tiền sử bệnh lúc nhập viện
Chỉ số bệnh kèm Charlson Phụ lục 3
Trong quá trình can thiệp nội mạch, việc ghi nhận tiền sử bệnh lý của bệnh nhân khi nhập viện và trong thời gian nằm viện là rất quan trọng để đảm bảo chẩn đoán chính xác Đối với đoạn chi, cần chú ý ghi nhận các vùng được điều trị như đoạn ngón và đoạn ngang bàn chân trong suốt quá trình điều trị Các đoạn chi tối thiểu cần tập trung là đoạn ngón và bàn chân, nhằm đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh lý Ngoài ra, việc ghi nhận đoạn chi cao như đoạn chi dưới gối (khoảng 1/3 trên hoặc 1/3 giữa cẳng chân) hoặc đoạn chi trên gối giúp xác định chính xác tình trạng tổn thương và hướng điều trị phù hợp.
2 Đặc điểm nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Phân loại nhiễm khuẩn Theo hướng dẫn IWGDF/IDSA 2019
WBC, CRP, PCT Ghi nhận lúc nhập viện
3 Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu dịch vết thương loét bàn chân trong vòng 7 ngày đầu nhập viện
Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn được đánh giá thông qua các phương pháp như đĩa khuếch tán hoặc pha loãng, dựa trên tiêu chuẩn chuẩn của Viện Tiêu Chuẩn Hàn Lâm (CLSI) được cập nhật hàng năm để đảm bảo độ chính xác và tin cậy trong chẩn đoán.
Vi khuẩn đề kháng kháng sinh
Vi khuẩn đề kháng kháng sinh bao gồm nhiều loại quan trọng như MRSA (vi khuẩn đề kháng methicillin), vi khuẩn Gram âm sinh men ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamases), vi khuẩn Gram âm sinh men AmpC, và các loại vi khuẩn đề kháng carbapenem như đề kháng imipenem hoặc meropenem Những loại vi khuẩn này gây ra nhiều khó khăn trong điều trị nhiễm trùng do khả năng chống lại các loại thuốc kháng sinh phổ biến Sự xuất hiện của vi khuẩn kháng thuốc này đòi hỏi phải có các biện pháp kiểm soát chặt chẽ và phát triển các loại kháng sinh mới để đối phó hiệu quả Việc nhận diện chính xác các loại vi khuẩn đề kháng kháng sinh là yếu tố then chốt nhằm giảm thiểu tình trạng lây lan và nâng cao hiệu quả điều trị.
4 Tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh ban đầu theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu” và theo kết quả vi sinh
Loại kháng sinh phù hợp theo hướng dẫn Đường dùng phù hợp theo hướng dẫn
Liều dùng phù hợp theo hướng dẫn
Dựa trên Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu trong nhiễm khuẩn cơ hội tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM năm 2020, bệnh nhân sau khi được phân loại mức độ nhiễm khuẩn và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong mục A sẽ được đánh giá và chỉ định phù hợp Việc sử dụng kháng sinh dựa trên đánh giá chính xác giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và phòng ngừa kháng kháng sinh, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Các hướng dẫn này quan trọng trong việc hướng dẫn các bác sĩ lựa chọn loại kháng sinh phù hợp, dựa trên mức độ nhiễm khuẩn và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.
- Loại kháng sinh phù hợp: lựa chọn kháng sinh phù hợp với phân loại trên (xem bảng C).
- Đường dùng phù hợp: xem bảng D.
- Liều dùng phù hợp: loại kháng sinh phù hợp + liều dùng phù hợp theo chức năng thận (xem bảng D).
Tính phù hợp chung trong chỉ định kháng sinh ban đầu
Phù hợp cả 3 tiêu chí về loại kháng sinh, đường dùng và liều dùng
Kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả vi sinh
Phù hợp giữa kháng sinh ban đầu và kết quả vi sinh dịch vết thương trong 7 ngày đầu nhập viện
Biến số Định nghĩa, tiêu chí đánh giá, chú thích
5 Hiệu quả và chi phí của việc sử dụng kháng sinh sau khi áp dụng “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu”
Sau 72 giờ điều trị, bệnh nhân đã có sự cải thiện rõ rệt với giảm sốt và mức bạch cầu trở về giá trị bình thường Sau 7 ngày điều trị, các triệu chứng tiếp tục cải thiện, sốt giảm và số lượng bạch cầu duy trì ở mức ổn định, cho thấy quá trình điều trị đang hiệu quả Chi phí sử dụng kháng sinh dự kiến phù hợp với tình hình thực tế, đảm bảo hiệu quả điều trị mà không vượt quá ngân sách dự kiến.
Chi phí thực được tính theo giá kháng sinh thực tế sử dụng tại bệnh viện trong giai đoạn nghiên cứu
Chi phí kháng sinh ước tính,
Chi phí ước tính cho mỗi hoạt chất kháng sinh được quy đổi thành cùng một biệt dược, ưu tiên sử dụng biệt dược gốc hoặc biệt dược phổ biến nhất nếu không có biệt dược gốc Giá biệt dược được xác định dựa trên giá tại bệnh viện trong giai đoạn 2 của nghiên cứu.
XỬ LÝ VÀ TRÌNH BÀY SỐ LIỆU
- Phân tích số liệu bằng phân mềm IBM SPSS Statistics 25 và Microsoft Excel 365
Trong phân tích thống kê, để so sánh các tỷ lệ, người ta thường sử dụng phép kiểm Chi bình phương hoặc Fisher chính xác nhằm đưa ra kết luận chính xác về sự khác biệt giữa các nhóm Đối với việc so sánh hai giá trị trung bình, phương pháp phù hợp là kiểm định T-test nếu dữ liệu phân phối chuẩn, còn nếu không phân phối chuẩn, thì kiểm định Mann-Whitney được khuyến nghị để đảm bảo tính chính xác của kết quả.
- Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến để đánh giá các yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện
- p < 0,05 được xem là khác biệt có ý nghĩa thống kê
- Các biến liên tục (tuổi, thời gian nằm viện …)
+ Nếu phân phối chuẩn: trung bình ± độ lệch chuẩn
+ Nếu phân phối không chuẩn: số trung vị (khoảng tứ phân vị)
- Các biến phân loại (giới tính, bệnh mắc kèm, tác nhân gây bệnh…) được trình bày dưới dạng tỷ lệ %
- Phân tích hồi quy logistic: tỷ số odds (OR), giá trị p và khoảng tin cậy 95%
VẤN ĐỀ Y ĐỨC
Nghiên cứu này dựa trên việc thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án nội trú của bệnh nhân, đảm bảo tất cả thông tin cá nhân được bảo mật hoàn toàn Mục đích chính là phục vụ nghiên cứu khoa học nhằm nâng cao hiểu biết về lĩnh vực y tế Phê duyệt của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, theo quyết định số 592/HĐĐĐ - ĐHYD ngày 11/11/2021, đã xác nhận tính hợp lệ và đạo đức của nghiên cứu này.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1.
- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 65,9 ± 11 tuổi Tỷ lệ nam gấp 1,4 lần so với nữ.
Có gần 2/3 bệnh nhân (61,7%) thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23).
- Chỉ số HbA1c trung bình là 9,2 (7,7-11) %, khoảng 80% bệnh nhân có HbA1c > 7%.
- Chỉ số eGFR trung bình là 65,3 ± 26,9 (ml/phút/1,73m 2 ), khoảng 40% bệnh nhân có eGFR < 60 (ml/phút/1,73m 2 ).
Trong mẫu nghiên cứu, các bệnh mắc kèm thường gặp nhất là tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 70% và rối loạn lipid huyết với 54,1% Các biến chứng liên quan đến loét bàn chân bao gồm bệnh mạch máu ngoại biên (40%) và bệnh thần kinh ngoại biên (19,2%), gây ảnh hưởng lớn đến quá trình điều trị Gần 1/3 số bệnh nhân mắc bệnh mạch vành (26,7%) và bệnh thận mạn (27,5%), cho thấy sự liên quan chặt chẽ giữa các bệnh lý tim mạch và suy thận trong cộng đồng bệnh nhân Ngoài ra, có 9 bệnh nhân (7,5%) từng có tiền sử đoạn chi, phản ánh mức độ nặng của các biến chứng này trong thực tiễn lâm sàng.
Chỉ có 43,3% bệnh nhân đã nhập viện điều trị tuyến trước, trong đó số bệnh nhân thực hiện cắt lọc/phẫu thuật tại phòng mổ chiếm gấp 1,3 lần so với cắt lọc tại giường bệnh Đáng chú ý, 24,2% các ca can thiệp đoạn chi trong thời gian nằm viện, đa số là đoạn chi tối thiểu (93,1%) Ngoài ra, 19,2% bệnh nhân được thực hiện can thiệp nội mạch Ở giai đoạn 2, tuổi trung bình thấp hơn so với giai đoạn 1 (63,5 ± 9,5 so với 68,2 ± 11, p = 0,018), đồng thời tỷ lệ bệnh nhân rối loạn lipid huyết cao cũng tăng đáng kể (70% so với 38,3%, p < 0,001), cho thấy sự thay đổi trong đặc điểm bệnh nhân qua các giai đoạn.
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm
Chỉ số Charlson, TV (KTPV) 3 (2-4) 3 (2-4) 3 (2-4) 0,178 Bệnh mắc kèm, n (%)
Bệnh mạch máu ngoại biên 48 (40,0) 29 (48,3) 19 (31,7) 0,062
Hội chứng Cushing do thuốc 33 (27,5) 15 (25,0) 18 (30,0) 0,540
Thần kinh ngoại biên 23 (19,2) 11 (18,3) 12 (20,0) 0,817 Nhập viện tuyến trước, n (%) 52 (43,3) 29 (48,3) 23 (38,3) 0,269 Cắt lọc, phẫu thuật, n (%)
Cắt lọc, phẫu thuật tại phòng mổ 68 (56,7) 38 (63,3) 30 (50,0)
Cắt lọc tại giường bệnh 52 (43,3) 22 (36,7) 30 (50,0) Đoạn chi, n (%) 29 (24,2) 12 (20,0) 17 (28,3)
0,286 Đoạn chi tối thiểu 27 (22,5) 11 (18,3) 16 (26,7) Đoạn chi cao 2 (1,7) 1 (1,7) 1 (1,7)
(*) Chỉ số HbA1c, n = 102 bệnh nhân
ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN CỦA VẾT LOÉT BÀN CHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
Đặc điểm nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.2.
- Khoảng 1/3 bệnh nhân (31,6%) có vết loét mạn tính trên 1 tháng.
- Tỷ lệ bệnh nhân có sốt > 38 o C chiếm 25%.
- Về chỉ số cận lâm sàng, khoảng 1/2 bệnh nhân có tăng bạch cầu > 12 (Giga/L) và tăng CRP > 50 (mg/dL), tỷ lệ tăng procalcitonin > 0,5 (ng/mL) là 13,9%.
Các vết loét nhiễm khuẩn mức độ trung bình gấp 2 lần mức độ nặng theo phân loại của IDSA/IWGDF năm 2019, với tỷ lệ viêm xương là 23,3% Trong giai đoạn 2, tỷ lệ bệnh nhân bị loét bàn chân kéo dài trên 1 tháng cao hơn đáng kể so với giai đoạn 1 (44,8% so với 20,3%, p = 0,005), cho thấy sự tiến triển rõ rệt của bệnh theo từng giai đoạn.
Bảng 3.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm nhiễm khuẩn
Thời gian xuất hiện vết loét (1)
Nhiệt độ > 38 o C 30 (25,0) 18 (30,0) 12 (20,0) 0,206 WBC (Giga/L) (2) , TB ± ĐLC 13,2 ± 5,4 12,8 ± 4,3 13,6 ± 6,3 0,409
CRP (mg/dL) (3) , TV (KTPV) 78,5 (20,5-156,7) 78 (22-158,7) 85 (12,5-154,2) 0,950
PCT (ng/mL), TV (KTPV) 0,16 (0,06-0,37) 0,16 (0,08-0,33) 0,16 (0,06-0,42) 0,863
Dữ liệu được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %; trung bình ± độ lệch chuẩn; trung vị (khoảng tứ phân vị)
(1): Thời gian vết loét, n = 117 bệnh nhân; (2): WBC (Giga/L), n = 104 bệnh nhân; (3): PCT (ng/mL), n = 79 bệnh nhân
ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN TRONG NHIỄM KHUẨN BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (XÉT TRÊN MẪU DỊCH VẾT THƯƠNG BÀN CHÂN TRONG 7 NGÀY ĐẦU NHẬP VIỆN)
Bảng 3.3 trình bày đặc điểm lấy mẫu bệnh phẩm của 120 bệnh nhân trong thời gian nằm viện (1 bệnh nhân có thể có trên 1 mẫu bệnh phẩm).
Bảng 3.3 Đặc điểm lấy mẫu bệnh phẩm trên bệnh nhân nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường trong thời gian nằm viện
Số bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh
Số bệnh nhân có mẫu tìm thấy vi khuẩn
Số mẫu bệnh phẩm được chỉ định xét nghiệm vi sinh
Số mẫu bệnh phẩm tìm thấy vi khuẩn
Mẫu máu Tổng số bệnh nhân n = 120
7 ngày đầu nhập viện 34/120 (28,3%) 2/34 (5,9%) 34/36 (94,4%) 2/34 (5,9%) Sau 7 ngày 2/120 (1,7%) 0/2 (0%) 2/36 (5,6%) 0/2 (0%)
Mẫu dịch vết thương Tổng số bệnh nhân n = 120
Tổng số mẫu dịch vết thương n = 164
Trong 7 ngày đầu nhập viện, 80,8% bệnh nhân (97/120) đã được chỉ định xét nghiệm vi sinh trên mẫu dịch vết thương, với tổng số mẫu thu thập là 75% (123/164) Sau 7 ngày, tỷ lệ bệnh nhân tiếp tục được xét nghiệm giảm còn 25,8% (31/120), tương ứng với 48,4% (15/31) số mẫu Nghiên cứu tập trung khảo sát đặc điểm vi sinh của mẫu dịch vết thương trong giai đoạn này nhằm đảm bảo không bỏ sót tác nhân vi khuẩn gây bệnh, đồng thời mẫu bệnh phẩm có thể phản ánh chính xác tác nhân gây nhiễm trong thời gian đầu nhập viện Điều này giúp xác định chính xác các tác nhân vi sinh nhằm hướng điều trị phù hợp, nâng cao hiệu quả kiểm soát nhiễm trùng vết thương.
3.3.1 Khoa lâm sàng chỉ định xét nghiệm vi sinh
Trong 7 ngày đầu nhập viện, có 123 mẫu dịch vết thương được chỉ định, chủ yếu tập trung tại khoa Nội tiết (41,5%), theo sau là khoa Cấp cứu (38,2%) và phòng mổ (20,3%) Sự khác biệt về phân bổ các khoa lâm sàng thực hiện xét nghiệm vi sinh trong hai giai đoạn không có ý nghĩa thống kê (p = 0,361), cho thấy quá trình xét nghiệm vi sinh diễn ra đều đặn across các khoa trong thời gian này.
Bảng 3.4 Khoa lâm sàng thực hiện xét nghiệm vi sinh mẫu dịch vết thương trong 7 ngày đầu nhập viện
Tổng số mẫu dịch vết thương (n = 123)
3.3.2 Số chủng vi khuẩn phân lập được
Trong 123 mẫu dịch vết thương được chỉ định trong 7 ngày đầu nhập viện, tỷ lệ mẫu có tìm thấy vi khuẩn đạt 82,1% Tỷ lệ mẫu đơn vi khuẩn cao hơn gấp 2,6 lần so với mẫu đa vi khuẩn (59,3% so với 22,7%) Sự khác biệt về số chủng vi khuẩn phân lập giữa hai giai đoạn không có ý nghĩa thống kê (p = 0,708).
Bảng 3.5 Số chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu dịch vết thương trong 7 ngày đầu nhập viện
Số vi khuẩn phân lập được
Tổng số mẫu dịch vết thương (n = 123)
Dữ liệu được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %.
Trong nghiên cứu, 82,1% trong tổng số 123 mẫu dịch vết thương chứa vi khuẩn, chủ yếu là vi khuẩn hiếu khí với 100 mẫu, còn lại là vi khuẩn kỵ khí Đặc điểm nhuộm Gram của vi khuẩn hiếu khí trong các mẫu dịch vết thương trong 7 ngày đầu nhập viện cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm và Gram dương gần như bằng nhau (39% và 33%), trong khi ở các mẫu đa vi khuẩn, tỷ lệ vi khuẩn Gram âm gấp đôi so với Gram dương (28% so với 14%) Không ghi nhận mẫu đa vi khuẩn nào hoàn toàn là Gram dương, và trong giai đoạn 2, số lượng các mẫu đa vi khuẩn Gram âm tăng lên so với giai đoạn đầu.
1 (20,8% so với 6,4%, p = 0,039), tuy nhiên nhìn chung đặc điểm nhuộm Gram của vi khuẩn trong mẫu dịch vết thương ở 2 giai đoạn khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,170).
Bảng 3.6 Đặc điểm nhuộm gram của vi khuẩn hiếu khí trong mẫu dịch vết thương trong 7 ngày đầu nhập viện Đặc điểm nhuộm Gram của vi khuẩn
Tổng số mẫu dịch vết thương (n = 100)
(n 2 = 53) Giá trị p Mẫu đơn vi khuẩn
Dữ liệu được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %.
3.3.3 Loại vi khuẩn gây bệnh (ghi nhận trên từng bệnh nhân)
Bảng 3.7 ghi nhận các chủng vi khuẩn phân lập trong mẫu dịch vết thương của bệnh nhân trong 7 ngày đầu nhập viện, giúp theo dõi xu hướng nhiễm khuẩniden Trong đó, vi khuẩn phổ biến nhất là Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ 34,5%, tiếp theo là Klebsiella pneumoniae với 23,5%, và Escherichia coli cũng là vi khuẩn thường gặp trong các mẫu dịch vết thương Việc xác định rõ các chủng vi khuẩn này giúp định hướng điều trị kháng sinh hiệu quả, giảm rủi ro nhiễm trùng nặng và thúc đẩy quá trình hồi phục của bệnh nhân.
(14,8%), P aeruginosa (13,6%) và Proteus mirabilis (11,1%) Nhóm
Enterobacteriaceae là nhóm vi khuẩn thường được phân lập trong mẫu nghiên cứu, chiếm 58% trên bệnh nhân.
Bảng 3.7 Loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu dịch vết thương trong 7 ngày đầu nhập viện (ghi nhận trên từng bệnh nhân)
Dữ liệu được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %.
3.3.4 Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh
3.3.4.1 Tình hình đề kháng chung của các vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.8 và Bảng 3.9 trình bày đặc điểm nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn trong loét bàn chân.
Trong số tất cả các phân lập S aureus, tỷ lệ MRSA chiếm đến 77,1% Các chủng MRSA này vẫn duy trì độ nhạy cảm cao với các thuốc vancomycin, linezolid, trimethoprim/sulfamethoxazole (đạt 100%), trong khi khả năng nhạy cảm thấp hơn với doxycyclin (75%) và kém nhạy cảm hơn nhiều với clindamycin (chỉ 11%), cho thấy cần phải lựa chọn đúng thuốc trong điều trị nhiễm trùng do MRSA.
Pseudomonas aeruginosa shows high susceptibility to most antibiotics, with a 100% sensitivity rate to piperacillin/tazobactam, cefepime, cefoperazone/sulbactam, meropenem, imipenem, amikacin, and ciprofloxacin Additionally, approximately 90% of strains are sensitive to ceftazidime, gentamicin, and levofloxacin, highlighting the effectiveness of these antibiotics in treating P aeruginosa infections.
Các vi khuẩn phổ biến như Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli cho thấy tỷ lệ nhạy cảm cao với nhóm carbapenem, từ 67-100%, trong đó meropenem có tỷ lệ nhạy cảm lên đến 90-100%, cao hơn imipenem khoảng 70% Ngoài ra, các kháng sinh như piperacillin/tazobactam và amikacin cũng ghi nhận tỷ lệ nhạy cảm trên 90%, cho thấy hiệu quả cao trong điều trị nhiễm khuẩn Trong nhóm cephalosporin, có tới 86-100% vi khuẩn nhạy cảm với cefoperazon/sulbactam, nhưng tỷ lệ nhạy cảm thấp hơn đối với các kháng sinh còn lại, dưới 67% Trong khi đó, nhóm fluoroquinolon có tỷ lệ nhạy cảm thấp hơn, từ 33-50%, và thấp nhất là trimethoprim/sulfamethoxazol chỉ còn khoảng 23-33%, cho thấy mức độ kháng thuốc ngày càng tăng đáng kể.
- Vi khuẩn Proteus mirabilis cũng là tác nhân gây bệnh khá thường gặp trong mẫu nghiên cứu (11,1%), đáng chú ý là tỷ lệ nhạy cảm với imipenem chỉ 22%.
- Trong mẫu nghiên cứu, có 2 mẫu bệnh phẩm phân lập được Acinetobacter baumannii, trong đó có 1 mẫu kháng với tất cả kháng sinh thử nghiệm.
Bảng 3.8 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram âm trong mẫu dịch vết thương trong 7 ngày đầu nhập viện
Tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm = Số mẫu vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh/ tổng số mẫu vi khuẩn được làm KSĐ với kháng sinh đó.
This article highlights the importance of various antibiotics and their mechanisms of action Key medications include Ampicillin, Sulbactam, Piperacillin, Tazobactam, Cefazolin, Cefepime, Cefoperazone, Sulbactam, Cefotaxime, Ceftriaxone, Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Amikacin, Gentamicin, Doxycycline, and the combination therapy of TMP/SMX These antibiotics play crucial roles in combating bacterial infections, emphasizing the significance of appropriate selection and usage to ensure effective treatment outcomes Incorporating these essential antimicrobial agents into clinical practice supports the fight against resistant bacteria and promotes optimal patient care.
S ố V K p h ân l ập Penicillin Cephalosporin Carbapenem Quinolon Aminoglycosid Khác
Bảng 3.9 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram dương trong mẫu dịch vết thương trong 7 ngày đầu nhập viện
Tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm = Số mẫu vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh/ tổng số mẫu vi khuẩn được làm KSĐ với kháng sinh đó.
Penicillin, G, oxacillin, ampicillin, ampicillin/sulbactam, cefepime, cefotaxime, ceftriaxone, ciprofloxacin, levofloxacin, aminacín, gentamicin, doxycycline, minocycline, clindamycin, daptomycin, linezolid, TMP/SMX, and vancomycin are crucial antibiotics in combating bacterial infections These agents play vital roles in antimicrobial therapy, targeting a wide range of Gram-positive and Gram-negative bacteria Proper use of these antibiotics is essential for effective infection management and resistance prevention Understanding their mechanisms and indications improves treatment outcomes and supports responsible antimicrobial stewardship.
S ố V K p hâ n lậ p Penicillin Cephalosporin Quinolon Aminoglycosid Tetracyclin Nhóm khác
3.3.4.2 Tình hình phân lập được vi khuẩn đề kháng kháng sinh
Theo định nghĩa vi khuẩn đề kháng kháng sinh của CDC năm 2019, vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem được ghi nhận trong mẫu nghiên cứu như sau: 1 chủng
Acinetobacter baumannii kháng carbapenem là một trong những mối đe dọa đáng kể trong kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện Trong nghiên cứu, đã ghi nhận 4 chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng carbapenem gồm Klebsiella pneumoniae (2 chủng), Citrobacter freundii (1 chủng), và Enterobacter cloacae (1 chủng), trong khi P aeruginosa đa kháng chưa được phát hiện Để đánh giá sự thay đổi tỷ lệ vi khuẩn kháng carbapenem, kết quả dựa trên xét nghiệm tất cả các vi khuẩn Gram âm đề kháng với imipenem hoặc meropenem trong hai giai đoạn khác nhau.
Nghiên cứu đề cập đến các loại vi khuẩn đề kháng kháng sinh như MRSA, vi khuẩn Gram âm sinh men ESBL, vi khuẩn Gram âm sinh men AmpC, và các vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem (đề kháng imipenem hoặc meropenem) Tỷ lệ vi khuẩn MRSA và vi khuẩn sinh men ESBL được xác định không thay đổi đáng kể giữa hai giai đoạn nghiên cứu Tuy nhiên, ở giai đoạn 2, tỷ lệ vi khuẩn sinh men AmpC tăng lên đáng kể (45,2% so với 20,5%, p = 0,018), cùng với sự gia tăng của vi khuẩn đề kháng carbapenem (21,4% so với 2,6%, p = 0,015), cho thấy xu hướng tăng đề kháng kháng sinh trong giai đoạn sau.
Bảng 3.10 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh
Vi khuẩn đề kháng kháng sinh
Vi khuẩn sinh men ESBL 18 (22,2) 11 (28,2) 7 (16,7) 0,212
Vi khuẩn sinh men AmpC 27 (33,3) 8 (20,5) 19 (45,2) 0,018
Dữ liệu được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %.
ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
3.4.1 Số lượng kháng sinh sử dụng trên 1 bệnh nhân
Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đều được chỉ định kháng sinh điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo số lượng là 21,7% bệnh nhân dùng một kháng sinh, 75,8% dùng hai kháng sinh, và chỉ 2,5% dùng ba kháng sinh Đa số bệnh nhân được chỉ định điều trị phối hợp kháng sinh ban đầu, gấp 3,6 lần so với phác đồ kháng sinh đơn trị, cho thấy xu hướng điều trị đa dạng để nâng cao hiệu quả.
3.4.2 Loại kháng sinh ban đầu
Initial antibiotic prescriptions predominantly involved vancomycin (62.5%), followed by ceftriaxone (28.3%), meropenem (24.1%), cefoperazon/sulbactam (23.3%), linezolid (10.8%), and ertapenem (6.6%) Conversely, the least prescribed antibiotics included cefpodoxime (0.8%), levofloxacin (0.8%), and oxacillin (0.8%) These usage patterns highlight the preferred choice of broad-spectrum antibiotics in clinical practice.
2 giai đoạn được trình bày trong Bảng 3.11.
Bảng 3.11 Tỷ lệ loại kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu
Dữ liệu được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %.
Trong nhóm kháng sinh, vancomycin thuộc nhóm glycopetid được chỉ định nhiều nhất với tỷ lệ 62,5%, tiếp theo là cephalosporin với 55% và carbapenem với 36,7% Nhóm oxazolidinon (linezolid) chiếm tỷ lệ 10,8%, trong khi nhóm fluoroquinolon ít được sử dụng nhất, chỉ 0,8% Trong giai đoạn thứ hai, tỷ lệ sử dụng glycopetid giảm 9%, lincosamid giảm 10%, và cephalosporin giảm 5%, trong khi đó, tỷ lệ sử dụng carbapenem tăng 10% và oxazolidinon tăng 11,7%, cho thấy sự thay đổi trong phương pháp điều trị kháng sinh.
Chú thích: β β-L-ase (β-lactamase): kháng sinh có kết hợp với chất ức chế β-lactamase như ampicillin-sulbactam, amoxicillin- clavulanic (nhóm 1), piperacillin-tazobactam (nhóm 2)
Hình 3.1 Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu
3.4.3 Phác đồ kháng sinh ban đầu
Phác đồ điều trị đơn trị chiếm 21,7%, trong đó cefoperazon/sulbactam và ceftriaxon là các loại kháng sinh phổ biến nhất, mỗi loại chiếm 5% Phác đồ phối hợp kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn tới 78,3%, với phần lớn các trường hợp bắt đầu được điều trị bằng vancomycin (61,7%) Trong đó, phối hợp vancomycin và nhóm cephalosporin chiếm 34,2%, còn phối hợp vancomycin và nhóm carbapenem chiếm 27,5% (Bảng 3.12).
Bảng 3.12 Tỷ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu
Phác đồ kháng sinh ban đầu
Piperacillin/ tazobactam + Trimethoprim/sulfamethoxazol 1 (0,8) - 1 (1,6) Cefoperazon/ sulbactam + Vancomycin 21 (17,5) 12 (20,0) 9 (15,0)
Dữ liệu được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %
3.4.4 So sánh đặc điểm sử dụng kháng sinh ở 2 giai đoạn
Bảng 3.13 so sánh đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu ở hai giai đoạn trong mẫu nghiên cứu, cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong việc lựa chọn loại kháng sinh, nhóm kháng sinh và phác đồ kháng sinh ban đầu giữa hai nhóm Tuy nhiên, một số khác biệt về cách sử dụng kháng sinh giữa hai nhóm đã được ghi nhận, phản ánh sự đa dạng trong chiến lược điều trị Các kết quả này góp phần nâng cao hiểu biết về hành vi sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu, hỗ trợ tối ưu hóa phác đồ điều trị và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh.
Trong giai đoạn 2, tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm oxazolidinon (linezolid) tăng đáng kể so với giai đoạn 1, từ 5% lên 16,6% (p = 0,004), cho thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê Ngược lại, số lượng kháng sinh nhóm lincosamid (clindamycin) giảm từ 10% xuống 0% trong giai đoạn 2 so với giai đoạn 1, với ý nghĩa thống kê (p = 0,014) Tuy nhiên, tổng số ca sử dụng hai nhóm kháng sinh này vẫn còn khá thấp trong mẫu nghiên cứu.
Trong nghiên cứu, phác đồ kháng sinh ceftriaxon đơn trị ở giai đoạn 2 cho kết quả cao hơn so với giai đoạn 1, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (10% so với 0%, p = 0,014) Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng phác đồ này trong mẫu nghiên cứu vẫn còn hạn chế.
Bảng 3.13 So sánh đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu ở 2 giai đoạn Đặc điểm kháng sinh ban đầu
Ceftriaxon + Vancomycin 18 (15,0) 11 (18,3) 7 (11,6) 0,306 Meropenem + Vancomycin 21 (17,5) 11 (18,3) 10 (16,6) 0,810 Cefoperazon/sulbactam 6 (5,0) 4 (6,6) 2 (3,3) 0,340
Ceftriaxon + Linezolid 6 (5,0) 1 (1,6) 5 (8,3) 0,103 Imipenem + Vancomycin 6 (5,0) 1 (1,6) 5 (8,3) 0,103 Linezolid + Meropenem 6 (5,0) 2 (3,3) 4 (6,6) 0,679
Dữ liệu được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %
3.4.5 Tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn Ở giai đoạn 1, nhóm nghiên cứu lựa chọn đánh giá tính phù hợp của kháng sinh ban đầu trong điều trị NKBCĐTĐ theo hướng dẫn của bệnh viện với các lý do như sau:
Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu trong giai đoạn 1 có thể dựa trên hướng dẫn của IDSA 2012 và IWGDF 2019 Hướng dẫn IDSA 2012 đề xuất một số loại kháng sinh cụ thể để bắt đầu điều trị, trong khi hướng dẫn IWGDF 2019 tập trung vào nhóm kháng sinh phù hợp để kiểm soát nhiễm trùng Việc dựa vào các hướng dẫn này giúp đảm bảo điều trị hiệu quả, tối ưu hóa kết quả cho bệnh nhân.
Hướng dẫn của bệnh viện đề xuất việc sử dụng kháng sinh ban đầu gồm cả nhóm kháng sinh và loại kháng sinh cụ thể trong nhóm, nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu trên Bên cạnh đó, hướng dẫn còn cung cấp liều dùng kháng sinh phù hợp để đảm bảo đủ thuốc đạt hiệu quả cao nhất trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên So với hai hướng dẫn trước, phương pháp của bệnh viện nhấn mạnh việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và liều lượng chính xác, giúp nâng cao tỷ lệ thành công trong quá trình điều trị.
Việc sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp theo hướng dẫn của IDSA 2012 và IWGDF 2019 là quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn quốc tế và phù hợp với quy định của bệnh viện Trong một số trường hợp, nếu kháng sinh ban đầu không có trong hướng dẫn của IDSA 2012, có thể được lựa chọn dựa trên hướng dẫn của bệnh viện, chẳng hạn như cefoperazon/sulbactam, metronidazol hoặc oxacillin, nhằm tối ưu hóa điều trị và đáp ứng tốt với từng tình huống lâm sàng.
Tỷ lệ phù hợp trong sử dụng kháng sinh ban đầu ở giai đoạn 2 cao hơn giai đoạn
1 về loại kháng sinh (86,6% so với 61,6%) và liều dùng (100% so với 89,2%) Tất cả đường dùng kháng sinh đều phù hợp ở 2 giai đoạn.
Phân tích kết quả tính phù hợp chung cho thấy tỷ lệ phù hợp ở giai đoạn 2 (86,6%) cao hơn giai đoạn 1 (55%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (Bảng 3.14).
Bảng 3.14 Tỷ lệ phù hợp giữa kháng sinh ban đầu với hướng dẫn điều trị
Loại kháng sinh, n = 120 89 (74,1) 37 (61,6) 52 (86,6) 0,002 Đường dùng, n = 89 89 (100) 37 (100) 52 (100) 1
Dữ liệu được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %.
3.4.6 Tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh ban đầu theo kết quả vi sinh (chỉ xét trên lựa chọn loại kháng sinh)
Nhóm nghiên cứu đã đánh giá tính phù hợp của lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh ở 75 bệnh nhân Kết quả cho thấy, kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả vi sinh trong 56 trường hợp, chiếm tỷ lệ 74,7%, cho thấy mức độ hiệu quả cao của việc chọn kháng sinh dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh.
Trong giai đoạn 2, tỷ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả vi sinh là 69,2%, thấp hơn so với 80,6% của giai đoạn 1, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,174) Phân tích mối liên quan giữa loại kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn và kết quả vi sinh cho thấy tỷ lệ phù hợp ở giai đoạn 2 cao hơn giai đoạn 1 (69,2% so với 61,1%), nhưng cũng không có ý nghĩa thống kê đáng kể Ngoài ra, tại giai đoạn 2, không có trường hợp nào kháng sinh ban đầu không phù hợp với hướng dẫn nhưng lại phù hợp với kết quả vi sinh sau đó, cho thấy mức độ phù hợp ổn định trong quá trình theo dõi.
Bảng 3.15 Sự phù hợp giữa loại kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn và so với kết quả vi sinh
Kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn
Kháng sinh ban đầu so với kết quả vi sinh
Phù hợp (n = 49) 49 (65,3) 22 (61,1) 27 (69,2) 0,460 Chưa phù hợp
Dữ liệu được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %.
Nhóm nghiên cứu đã phân tích chi tiết các trường hợp không nhất quán giữa tính phù hợp kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn và kết quả xét nghiệm vi sinh, nhằm đánh giá độ chính xác của việc chọn lựa kháng sinh ban đầu Trong đó, một số trường hợp kháng sinh ban đầu phù hợp với hướng dẫn nhưng vẫn chưa phù hợp với kết quả vi sinh, cho thấy cần xem xét lại quy trình chọn lựa và cập nhật hướng dẫn để tối ưu hóa điều trị nhiễm trùng.
Bảng 3.16 trình bày các trường hợp kháng sinh ban đầu phù hợp với hướng dẫn, nhưng chưa phù hợp với kết quả vi sinh, trong đó:
- Có 1 trường hợp vi khuẩn đề kháng với imipenem.
Trong tổng số các bệnh nhân, có 8 trường hợp không có yếu tố nguy cơ nhiễm các vi khuẩn như MRSA, P aeruginosa, hoặc vi khuẩn sinh men ESBL Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm vi sinh vẫn ghi nhận sự hiện diện của những vi khuẩn này, cho thấy khả năng lây nhiễm hoặc nhiễm khuẩn không phụ thuộc hoàn toàn vào các yếu tố nguy cơ truyền thống Điều này nhấn mạnh tính phức tạp của quá trình nhiễm khuẩn và tầm quan trọng của việc xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán chính xác.
Bảng 3.16 Chi tiết về các trường hợp kháng sinh ban đầu phù hợp với hướng dẫn, nhưng chưa phù hợp với kết quả vi sinh trong mẫu nghiên cứu
Giai đoạn Kháng sinh ban đầu phù hợp với hướng dẫn
Kháng sinh ban đầu chưa phù hợp với kết quả vi sinh
Bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh men ESBL
Kết quả vi sinh: vi khuẩn sinh men ESBL đề kháng ceftriaxon 1
Bệnh nhân nhiễm khuẩn mức độ trung bình, không có nguy cơ nhiễm khuẩn P. aeruginosa
Kết quả vi sinh: P. aeruginosa
Bệnh nhân nhiễm khuẩn mức độ trung bình, không có nguy cơ nhiễm khuẩn đề kháng
Kết quả vi sinh: Klebsiella aerogenes kháng ceftriaxon 1
Kháng sinh ban đầu cho vi khuẩn Gram âm sinh ESBL là imipenem
Kết quả vi sinh: vi khuẩn
Nhiễm khuẩn mức độ trung bình, không có nguy cơ nhiễm P aeruginosa
Kết quả vi sinh: P. aeruginosa 3
Nhiễm khuẩn mức độ trung bình, không có nguy cơ nhiễm khuẩn MRSA
Kết quả vi sinh có MRSA
Nhiễm khuẩn mức độ trung bình, không có nguy cơ nhiễm khuẩn MRSA
Kết quả vi sinh có
Staphylococcus lugdunensis kháng oxacillin 1 v Kháng sinh ban đầu chưa phù hợp với hướng dẫn nhưng phù hợp với kết quả vi sinh
Bảng 3.17 trình bày các trường hợp kháng sinh ban đầu chưa phù hợp với hướng dẫn, nhưng phù hợp với kết quả vi sinh, trong đó:
- Có 3 trường hợp sử dụng kháng sinh ban đầu có phổ rộng hơn so với hướng dẫn và phổ rộng hơn trên vi khuẩn phân lập được.
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ÁP DỤNG "HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU"
Trong nghiên cứu này, hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên các yếu tố chính như giảm sốt và giảm số lượng bạch cầu, cũng như tình trạng bệnh tại thời điểm xuất viện Ngoài ra, các yếu tố như thời gian nằm viện và hiệu quả của các can thiệp đoạn chi cũng được xem xét kỹ lưỡng để đánh giá toàn diện kết quả điều trị Những tiêu chí này giúp xác định rõ mức độ cải thiện của bệnh nhân sau quá trình điều trị và cung cấp thông tin hữu ích cho các chiến lược chăm sóc y học trong tương lai.
Trong nghiên cứu, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ cải thiện giảm sốt và giảm bạch cầu giữa hai nhóm sau 72 giờ nhập viện (p = 0,200) Tuy nhiên, sau 7 ngày nhập viện, tỷ lệ cải thiện ở nhóm giai đoạn 2 cao hơn nhóm giai đoạn 1 với ý nghĩa thống kê (p = 0,034), cho thấy hiệu quả vượt trội của phương pháp điều trị trong giai đoạn này.
- Đỡ/giảm tại thời điểm xuất viện: tất cả bệnh nhân đều có kết quả đỡ/giảm tại thời điểm xuất viện.
- Thời gian điều trị: Ở giai đoạn 2, thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn ở giai đoạn 1 có ý nghĩa thống kê (12,5 ngày so với 15 ngày, p = 0,024).
- Can thiệp đoạn chi: sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đoạn chi (p = 0,286).
Bảng 3.18 So sánh kết quả điều trị giữa 2 giai đoạn
Cải thiện sau 7 ngày 79 (65,8) 34 (56,7) 45 (75,0) 0,034 Đỡ/giảm tại thời điểm xuất viện 120 (100) 60 (100) 60 (100) 1 Thời gian nằm viện, ngày 14 (10-19,75) 15 (12-21) 12,5 (9-17,75) 0,024 Đoạn chi 29 (24,2) 12 (20,0) 17 (28,3) 0,286
Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị); tần số (tỷ lệ %)
Nhóm nghiên cứu tập trung vào yếu tố thời gian nằm viện để phân tích chi tiết các yếu tố liên quan, giúp hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian điều trị Các biến số được đưa vào phân tích bao gồm các yếu tố như mức độ bệnh, phương pháp điều trị, bệnh lý đi kèm và đặc điểm cá nhân của bệnh nhân, nhằm tối ưu hóa quá trình chăm sóc và nâng cao hiệu quả điều trị Việc phân tích các yếu tố này giúp xác định các yếu tố dự báo thời gian nằm viện, hỗ trợ việc lập kế hoạch điều trị phù hợp và giảm thiểu thời gian nằm viện không cần thiết.
- Biến phụ thuộc: Thời gian nằm viện (trên 14 ngày/ ≤ 14 ngày)
Các yếu tố độc lập bao gồm tuổi, giới tính, BMI, HbA1c, các bệnh mắc kèm như bệnh mạch vành, bệnh thận mạn, thần kinh ngoại biên, chỉ số bệnh kèm Charlson, việc nhập viện tuyến trước, cùng các đặc điểm nhiễm khuẩn như mức độ nhiễm khuẩn, viêm xương, nhiễm khuẩn đa vi khuẩn, nhiễm MRSA, P aeruginosa và vi khuẩn sinh men ESBL Những yếu tố này ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị, đặc biệt là sự phù hợp của kháng sinh ban đầu và giai đoạn bệnh Việc xác định các yếu tố này giúp tối ưu hóa chiến lược hiệu quả trong quản lý nhiễm trùng và điều trị bệnh nhân.
Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến cho thấy chưa có bằng chứng rõ ràng về mối liên hệ giữa các yếu tố khảo sát và thời gian nằm viện trên 14 ngày, như được trình bày trong Bảng 3.19 Điều này cho thấy các yếu tố nghiên cứu chưa tác động đáng kể đến thời gian điều trị dài hơn 14 ngày.
Bảng 3.19 Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện trên 14 ngày
Yếu tố khảo sát Nằm viện trên 14 ngày Đơn biến
Có Không OR (KTC 95%) Giá trị p
Bệnh động mạch ngoại biên
Thần kinh ngoại biên Có 7 (5,8) 16 (13,3) 0,591 (0,23-1,523)
Nhập viện tuyến trước Có 24 (20,0) 28 (23,3) 1,429 (0,69-2,956)
Mức độ nhiễm khuẩn Trung bình 36 (30,0) 44 (36,6) 1
Nhiễm khuẩn Gram âm sinh men ESBL
Sự phù hợp của kháng sinh ban đầu
Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị); tần số (tỷ lệ %).
Chi phí kháng sinh trung bình trên mỗi bệnh nhân ở giai đoạn 2 thấp hơn giai đoạn 1 theo dữ liệu thực tế, với ý nghĩa thống kê rõ ràng (p = 0,008) Tuy nhiên, chi phí ước tính trên một bệnh nhân ở cả hai giai đoạn không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê (p = 0,416).
Bảng 3.20 So sánh chi phí kháng sinh giữa 2 giai đoạn
Chi phí kháng sinh thực,
Chi phí kháng sinh ước tính,
Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tuổi trung bình của bệnh nhân LBCĐTĐ trong nghiên cứu là 65,9 tuổi, phù hợp với các nghiên cứu trước đó của Nguyễn Thị Bích (2020) và cao hơn so với nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt (2016), cho thấy tuổi cao là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh Một phân tích toàn cầu năm 2017 trên hơn 800.000 bệnh nhân từ 33 quốc gia cũng xác nhận rằng tuổi cao (trung bình 61,7 so với 56,1 tuổi) tăng khả năng mắc LBCĐTĐ với HR 4,1 Nghiên cứu của Ashu Rastogi tại Ấn Độ năm 2020 cũng cho thấy bệnh nhân trên 60 tuổi có nguy cơ cao hơn về đoạn chi và tử vong (p < 0,001).
Trong các nghiên cứu, tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới với tỷ lệ gấp 1,4 lần, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích năm 2020 (gấp 1,9 lần), trong khi đó nghiên cứu của Tạ Bình Minh và Trần Thị Liễu lại cho thấy tỷ lệ nam thấp hơn nữ Nhìn chung, tỷ lệ mắc bệnh LBCĐTĐ trên toàn cầu cao hơn ở nam giới (4,5%, KTC 95%: 3,7-5,2%) so với nữ giới (3,5%, KTC 95%: 2,8-4,2%) Nghiên cứu của Fumika Kamitani tại Nhật Bản năm 2021 cho thấy xu hướng giảm đoạn chi lớn ở nữ nhiều hơn nam trong giai đoạn theo dõi 5 năm, tuy nhiên sự khác biệt về giới có thể do các yếu tố như hút thuốc lá, mức hoạt động thể lực, tuân thủ điều trị và tình trạng bệnh lý nền ảnh hưởng đến kết quả.
Trong mẫu nghiên cứu, chỉ số BMI trung bình là 24 (21-26) kg/m², cao hơn so với một số nghiên cứu trong nước như của tác giả Nguyễn Thị Bích (20,2 ± 2,96 kg/m²) và Tạ Bình Minh (22,4 ± 3,6 kg/m²) Các kết quả này cho thấy sự chênh lệch về chỉ số BMI trong các nghiên cứu dịch tễ học khác nhau tại Việt Nam.
Pengzi Zhang năm 2017, trên bệnh nhân ĐTĐ, bệnh nhân loét bàn chân có chỉ số BMI thấp hơn (23,8 ± 1,7 so với 24,4 ± 1,7) 49 v Chỉ số HbA1c
Chỉ số HbA1c trong mẫu nghiên cứu (9,2%) tương đồng với nghiên cứu của tác giả
Nghiên cứu của Lê Tuyết Hoa năm 2014 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh khoảng 9%, thấp hơn so với các nghiên cứu của Trần Thị Liễu năm 2016 (11%) và Nguyễn Thị Bích năm 2020 (10,4%) Các nghiên cứu trong nước đều cho thấy người bệnh tiểu đường tuýp 2 (T2DM) có mức kiểm soát đường huyết kém, điều này làm tăng nguy cơ phải cắt đoạn chi chân Nghiên cứu của Kaneko năm 2020 với dữ liệu từ Nhật Bản trên 17.288 bệnh nhân ĐTĐ cho thấy nguy cơ đoạn chi cao hơn đáng kể ở bệnh nhân trên 60 tuổi có HbA1c ≥ 8%, so với nhóm trẻ tuổi hơn và có mức HbA1c tối ưu.
≥ 8% tăng 32 lần 54 Trong nghiên cứu UKPDS 35, việc giảm 1% HbA1c có thể làm giảm 43% nguy cơ đoạn chi hoặc nguy cơ tử vong do bệnh mạch máu ngoại biên trên bệnh nhân ĐTĐ 57 v Bệnh mắc kèm
Bệnh mạch máu ngoại biên
Tỷ lệ bệnh mạch máu ngoại biên trong mẫu nghiên cứu đạt 40%, cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Lê Tuyết Hoa (33%) nhưng thấp hơn so với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Bích (61,8%) Các báo cáo từ Ấn Độ, Ethiopia, và Australia cho thấy bệnh mạch máu ngoại biên chiếm khoảng 50-60% trên bệnh nhân mắc bệnh Đái Tháo Đường type 2, phản ánh tầm quan trọng của yếu tố này trong cộng đồng bệnh nhân đái tháo đường toàn cầu.
Theo hướng dẫn của IWGDF năm 2019, bệnh mạch máu ngoại biên ở bệnh nhân LBCĐTĐ là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến đoạn chi lớn, biến chứng tim mạch và nguy cơ tử vong Bên cạnh đó, phân tích của tác giả Jiezhi Dai năm 2020 cho thấy thiếu máu cục bộ là yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng trên bệnh nhân LBCĐTĐ, nguyên nhân do giảm tưới máu chi khiến kháng sinh xâm nhập kém vào các vị trí sâu của vết loét Nghiên cứu của Sung Yoon Jung và cộng sự tại Hàn Quốc năm 2021 cũng chỉ ra rằng bệnh động mạch ngoại biên kèm suy thận mạn là yếu tố nguy cơ gây nhiễm vi khuẩn Gram âm và đa kháng vi khuẩn này.
Bệnh thần kinh ngoại biên
Tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi (19,2%) thấp hơn nhiều so với các báo cáo của tác giả Lê Tuyết Hoa (61,6% năm 2014) và Nguyễn Thị Bích (64% năm 2020) Một nghiên cứu tại Ấn Độ năm 2017 trên 222 bệnh nhân LBCĐTĐ cho thấy tỷ lệ loét bàn chân liên quan đến bệnh lý thần kinh ngoại biên chiếm tới 76,8% Trong khi đó, nghiên cứu tại Bồ Đào Nha năm 2020 cho bệnh nhân NKBCĐTĐ đã ghi nhận tỷ lệ đồng thời thiếu máu cục bộ chi dưới và bệnh thần kinh ngoại biên tăng từ 51% lên 61,8% trong giai đoạn 2010-2017 (p = 0,048) Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả Ashu Rastogi tại Ấn Độ năm 2020 cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân LBCĐTĐ có kèm bệnh thần kinh ngoại biên lên tới 22% sau 5 năm và 71% sau 10 năm theo dõi.
ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Trong nghiên cứu này, có 43,3% bệnh nhân đã nhập viện điều trị tuyến trước, và bệnh nhân mắc LBCĐTĐ có nguy cơ cao nhiễm khuẩn đa kháng trong bệnh viện do thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng kháng sinh kéo dài, thủ thuật xâm lấn và chăm sóc vết loét Một nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2018 từ 19 trung tâm cho thấy các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng gồm dùng kháng sinh trước đó, thời gian dùng kháng sinh, nhập viện trước hoặc cùng vết thương, thời gian nằm viện dài và viêm xương Thời gian xuất hiện vết loét cũng là yếu tố quan trọng cần được chú ý trong việc dự phòng và xử lý nhiễm khuẩn trong bệnh nhân.
Khoảng 1/3 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có vết loét mạn tính kéo dài trên một tháng, phù hợp với tỷ lệ 30% theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu và cao hơn tỷ lệ 12% trong nghiên cứu của Tạ Bình Minh Định nghĩa về nhiễm khuẩn cấp tính và mạn tính khác nhau; các triệu chứng nhiễm khuẩn kéo dài từ bốn tuần trở lên được xem là mạn tính theo nhiều tài liệu Theo hướng dẫn của IWGDF năm 2019, các vết loét mạn tính thường khó điều trị do liên quan đến màng sinh học (biofilm) hình thành từ vi khuẩn, gây ra các đáp ứng viêm toàn thân và hạn chế khả năng lành thương.
Trong nghiên cứu, 25% bệnh nhân có sốt trên 38°C, và chẩn đoán Nhiễm khuẩn đường tiết niệu diễn ra dựa trên các triệu chứng viêm tại chỗ như dịch tiết, sưng, nóng, đỏ, đau cùng với các dấu hiệu toàn thân như sốt, tăng bạch cầu, tốc độ lắng hồng cầu và CRP tăng Tuy nhiên, hơn 50% bệnh nhân Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không xuất hiện dấu hiệu hoặc triệu chứng toàn thân rõ ràng, làm cho chẩn đoán trở nên khó khăn hơn.
- Số lượng bạch cầu: Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt và tác giả Eun-Gyo
Nghiên cứu của Jeong tại Hàn Quốc cho thấy số lượng bạch cầu cao hơn liên quan đến nguy cơ đoạn chi trên bệnh nhân LBCĐTĐ Tuy nhiên, theo hướng dẫn của IWGDF, mối tương quan giữa số lượng bạch cầu và mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn là thấp, và khoảng một nửa bệnh nhân NKBCĐTĐ có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường.
CRP liên quan chặt chẽ đến mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn và là chỉ dấu viêm hữu ích trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm trùng Tăng CRP được xem là yếu tố dự đoán độc lập cho nguy cơ đoạn chi, theo các nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt, Michal Leibovitch (Israel) và Eun-Gyo Jeong (Hàn Quốc) Trong khi đó, Procalcitonin thường ít phổ biến tại các cơ sở y tế hơn do chi phí cao và thời gian trả kết quả thường lâu hơn so với CRP.
Procalcitonin là chỉ số có thể giúp chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân nặng, với tỷ lệ tăng trên 0,5 ng/nL chiếm 13,9% trong mẫu nghiên cứu Mặc dù không phổ biến như CRP, nhưng procalcitonin có giá trị như một chỉ dấu hiệu hiệu quả, với độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 79% dựa trên tổng hợp 30 thử nghiệm lâm sàng Đây là công cụ hỗ trợ quan trọng trong phân loại nhiễm khuẩn và đánh giá mức độ nhiễm trùng của bệnh nhân.
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn mức độ trung bình đến nặng đạt 100%, phù hợp với các nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt, Nguyễn Thị Bích và Lê Tuyết Hoa, đều ghi nhận hơn 80% bệnh nhân nhiễm khuẩn Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy mức độ nhiễm khuẩn liên quan đến đoạn chi Theo nghiên cứu của Jiezhi Dai, vết loét mức độ nặng hơn có nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng cao hơn, với OR = 0,36 (KTC 95%: 0,15-0,83).
2012 cho thấy việc phân loại LBCĐTĐ khi nhập viện rất ít được thực hiện (0%) 45 v Viêm xương
Tỷ lệ viêm xương trong nghiên cứu là 23,3%, cao hơn trong nghiên cứu của tác giả
Viêm xương có tỷ lệ thấp hơn trong nghiên cứu của Tạ Bình Minh (8,4%) so với tác giả Huỳnh Tấn Đạt (42,6%), do đó khả năng ghi nhận có thể khác nhau phụ thuộc phương pháp khảo sát Trong mẫu nghiên cứu, viêm xương được chẩn đoán dựa trên hình ảnh huỷ xương qua chẩn đoán hình ảnh, trong khi Huỳnh Tấn Đạt khảo sát qua thăm dò vết loét chạm xương, cho thấy các phương pháp chẩn đoán có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ phát hiện Viêm xương thường có tiên lượng xấu hơn nhiễm khuẩn mô mềm, với thời gian dùng kháng sinh trung bình lâu hơn (63,8 ± 55,1 ngày so với 32,5 ± 46,8 ngày, p < 0,01), tần suất phẫu thuật cao hơn (99,4% so với 55,5%, p < 0,01), số lần phẫu thuật trung bình nhiều hơn (3,3 ± 2,3 so với 2,1 ± 1,3, p < 0,01), tỷ lệ đoạn chi cao hơn (83,4% so với 26,3%, p < 0,01), tái nhiễm khuẩn cao hơn (56,7% so với 38%, p < 0,01), tỷ lệ tổn thương thận cấp cao hơn (49,7% so với 37,2%, p = 0,04), và thời gian nằm viện kéo dài hơn (22,6 ± 19,0 ngày so với 14,5 ± 14,9 ngày, p < 0,01).
Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm xương thường bị bỏ qua bởi bác sĩ không thuộc chuyên khoa liên quan đến LBCĐTĐ, dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán và làm tăng thời gian điều trị kháng sinh Một nghiên cứu tại Tây Ban Nha năm 2015 trên 80 bệnh nhân LBCĐTĐ mắc viêm xương cho thấy chỉ 22,3% trường hợp dùng kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kết quả xét nghiệm vi sinh Viêm xương có nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng cao hơn, đặc biệt trong bối cảnh điều trị, do đó can thiệp phẫu thuật là cần thiết trong nhiều trường hợp để kiểm soát tình trạng nhiễm trùng.
Trong nghiên cứu, có 56,7% bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại phòng mổ Nghiên cứu của Robert J Commons tại Australia năm 2015 trên 245 bệnh nhân mắc bệnh lý mạch máu ngoại biên cho thấy tỷ lệ phẫu thuật là 78% Trong các trường hợp nhiễm khuẩn đe dọa chi, cần tiến hành phẫu thuật cấp cứu ngay lập tức, đặc biệt khi có hiện tượng áp xe, hoại tử ướt (khí) hoặc viêm cân mạc hoại tử Đồng thời, can thiệp nội mạch được xem là phương pháp điều trị phù hợp trong nhiều trường hợp nhằm giảm thiểu xâm lấn và tăng khả năng phục hồi của bệnh nhân.
Bệnh mạch máu ngoại biên có liên quan chặt chẽ với LBCĐTĐ, do đó cần đánh giá tình trạng thiếu máu chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường Trong một số trường hợp, can thiệp mạch máu hoặc phẫu thuật theo từng giai đoạn là cần thiết để kiểm soát nhiễm khuẩn, làm sạch các mô hoại tử, và cải thiện lưu thông máu cho chi dưới nhằm phòng ngừa biến chứng nặng hơn.
Trong mẫu nghiên cứu, chỉ định can thiệp đoạn chi trong thời gian nằm viện chiếm 24,2%, với đoạn chi tối thiểu chiếm 93,1% Những kết quả này tương tự với báo cáo của tác giả Lê Tuyết Hoa năm 2014, ghi nhận tỉ lệ 19,9%, nhưng thấp hơn so với báo cáo của tác giả Huỳnh Tấn Đạt cùng thời điểm.
Năm 2016, tỷ lệ đoạn chi của bệnh nhân lên đến 46,5%, đặc biệt tại các bệnh viện tuyến cuối, nơi có tỷ lệ đoạn chi cao hơn do nhiều bệnh nhân mắc các vết loét mạn tính hoặc được chuyển đến từ cơ sở chăm sóc ban đầu Một nghiên cứu tiến cứu tại Ấn Độ năm 2020 đã chỉ ra rằng, ở bệnh nhân LBCĐTĐ có bệnh lý thần kinh ngoại biên, tỷ lệ đoạn chi cao gấp ba lần so với nhóm không loét, với khoảng 50% bệnh nhân tử vong sau đoạn chi trong vòng mười năm tới.
Nhiều yếu tố liên quan đến đoạn chi như giới tính nam, mức độ Wagner cao hơn, giảm albumin máu, tăng số lượng bạch cầu, neutrophil, CRP khi nhập viện, và các yếu tố liên quan đến viêm xương, nhiễm khuẩn đều được các nghiên cứu trong và ngoài nước xác định rõ ràng Các tác giả như Nguyễn Thị Bích và Huỳnh Tấn Đạt đã nhấn mạnh rằng tăng số lượng bạch cầu, CRP, mức độ nhiễm khuẩn và viêm xương là những yếu tố dự báo quan trọng Ngoài ra, các nghiên cứu của Michelle R Kaminski tại Australia cũng cho thấy độ sâu vết loét và mức độ nhiễm khuẩn góp phần quan trọng trong đánh giá tiên lượng Tác giả Subramaniam Karthik ở Ấn Độ ghi nhận rằng tuổi cao hơn, CRP cao, cùng với loét bàn chân giữa hoặc bàn chân sau và mức độ Wagner cao hơn liên quan đến tiên lượng không tốt trong bệnh viêm xương chi.
ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN TRONG NHIỄM KHUẨN BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
4.3.1 Đặc điểm lấy mẫu bệnh phẩm
Trong mẫu nghiên cứu, có đến 80,8% bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh trong 7 ngày đầu nhập viện, thể hiện sự quan tâm đến việc xác định tác nhân gây bệnh sớm Các nghiên cứu trên thế giới đã phân tích mẫu mô sâu và mẫu xương để khảo sát tác nhân gây bệnh, giúp hiểu rõ hơn về các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn Nghiên cứu hồi cứu của tác giả Michal Leibovitch tại Israel năm 2021 cho thấy, vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu do bệnh nhân có xét nghiệm vi sinh trong 2 tuần đầu nhập viện chiếm 71% Ngoài ra, những bệnh nhân không có chỉ định xét nghiệm vi sinh có thể do nhiễm khuẩn nông hoặc vết loét hoại tử khô, giảm khả năng chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
Trong 7 ngày đầu nhập viện, mẫu dịch vết thương được chỉ định nhiều nhất tại khoa Nội tiết (41,5%), tiếp theo là khoa Cấp cứu (38,2%) và phòng mổ (20,3%) Mẫu bệnh phẩm lấy tại phòng mổ phản ánh chính xác tác nhân gây nhiễm do là mẫu mô sâu và vô trùng, tuy nhiên, nhiều bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật có thể làm giảm khả năng phân lập vi khuẩn từ mẫu cấy.
Kỹ thuật lấy mẫu cần được tập huấn thường xuyên để nâng cao khả năng phân lập chính xác các vi khuẩn gây bệnh Điều này giúp cải thiện hiệu quả chẩn đoán và điều trị các vết loét bàn chân, đồng thời hạn chế sự nhiễm tạp của vi khuẩn không liên quan Việc đào tạo định kỳ về kỹ thuật lấy mẫu là yếu tố quyết định trong việc đảm bảo độ chính xác của kết quả xét nghiệm và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
4.3.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường
4.3.2.1 Loại vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường
Bảng 4.1 cho thấy đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm khuẩn bàn chân mạn tính (NKBCĐTĐ) của mẫu nghiên cứu cùng với một số nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2011 đến 2015 Tình trạng loét bàn chân mạn tính khiến bệnh nhân thường sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, gây ảnh hưởng đến khả năng phân lập vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có vi khuẩn được phân lập trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao (83,5%), phù hợp với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt (80,2%) Trong các nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, số lượng vi khuẩn trung bình được phân lập trong mẫu bệnh phẩm là khoảng 1,24 đến 1,27 chủng, cho thấy vi khuẩn thường được xác định rõ ràng trong các mẫu bệnh phẩm này.
Trong nghiên cứu của Trần Thị Liễu, tỷ lệ phân lập được đa vi khuẩn trong mẫu là 27,2%, cho thấy sự đa dạng vi khuẩn trong môi trường nghiên cứu Trong môi trường đa vi khuẩn, việc hình thành màng sinh học có thể gây cản trở quá trình kháng sinh xâm nhập vào vết thương, làm giảm hiệu quả điều trị Các báo cáo trong nước cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế hơn so với vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là các chủng như S aureus, phản ánh sự phổ biến của các vi khuẩn này trong các dự án nghiên cứu tại Việt Nam.
(25,7%-37,1%) và đa số S aureus đề kháng với oxacillin (73,9-94%).
Bảng 4.1 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường trong một số nghiên cứu trong nước
Số chủng vi khuẩn/mẫu bệnh phẩm hoặc đa vi khuẩn
Vi khuẩn Gram âm S aureus MRSA (1) P aeruginosa
Nghiên cứu của chúng tôi 1,11 ± 0,78
Các nghiên cứu trong nước đều ghi nhận tỷ lệ phân lập vi khuẩn MRSA khá cao trên bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tuy nhiên, chưa có kết luận rõ ràng về mối liên quan giữa MRSA và kết quả lâm sàng xấu hơn Một số báo cáo cho thấy nhiễm khuẩn MRSA có thể ảnh hưởng đến diễn biến lâm sàng, trong khi các nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn và Huỳnh Tấn Đạt cũng đều tập trung vào tỷ lệ phân lập vi khuẩn Gram dương và Gram âm, cho thấy xu hướng gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc trong thực hành lâm sàng.
MRSA có thể kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng chi phí điều trị kháng sinh và thời gian dùng thuốc Vi khuẩn này còn làm tăng nguy cơ đoạn chi và khả năng tái loét, gây nhiều hệ lụy đáng kể cho bệnh nhân Ngoài ra, vi khuẩn Enterococcus spp cũng liên quan đến các vấn đề nhiễm trùng phức tạp, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh.
Enterococcus spp được phân lập trong báo cáo của tác giả Huỳnh Tấn Đạt (12,9%) và Trần Thị Liễu (12%) phổ biến hơn so với trong mẫu nghiên cứu (4,9%) 11,25,51
Trong nghiên cứu này, vi khuẩn Enterococcus spp được báo cáo vẫn còn nhạy cảm với vancomycin. v Enterobacteriaceae
Nhóm vi khuẩn Enterobacteriaceae là nhóm phổ biến nhất được phân lập trong mẫu nghiên cứu, chiếm 58% trên bệnh nhân, phù hợp với các nghiên cứu trong nước và ở châu Á Một nghiên cứu tại Bồ Đào Nha từ năm 2010-2017 cho thấy nhóm vi khuẩn này đang dần thay thế S aureus trở thành tác nhân gây bệnh chính ở bệnh nhân NKBCĐTĐ Ngoài ra, các yếu tố như cư ngụ ở vùng nông thôn, đi chân trần, nguồn nước, cách vệ sinh vết thương và thiếu kiến thức chăm sóc bàn chân có thể góp phần vào nhiễm khuẩn Gram âm.
Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn gây bệnh phổ biến thứ hai, chiếm 14,7% trong các mẫu nghiên cứu sau tụ cầu vàng (S aureus) Nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ trên bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện (NKBCĐTĐ) từ 19 trung tâm vào năm 2018 cho thấy sự hiện diện của Klebsiella spp liên quan đến tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân này, với giá trị p = 0,028, phản ánh mức độ nguy hiểm và tác động tiêu cực của vi khuẩn này đối với sức khỏe người bệnh.
- Proteus mirabilis cũng là vi khuẩn phổ biến trong mẫu nghiên cứu, chiếm 11,1% trên bệnh nhân Đáng chú ý là tỷ lệ nhạy cảm thấp với imipenem chỉ 22%. v Pseudomonas aeruginosa
Bằng chứng hiện tại vẫn chưa rõ liệu nhiễm khuẩn P aeruginosa trên bệnh nhân
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ P aeruginosa ở bệnh nhân NKBCĐTĐ dao động từ 7,8% đến 26,9%, cao hơn so với một số nghiên cứu trong nước, nơi tỷ lệ khoảng 8% Trong các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ này phổ biến hơn, đặc biệt tại Ấn Độ (26,9%) và Thổ Nhĩ Kỳ (19%), trong khi tại Hàn Quốc, tỷ lệ P aeruginosa dao động từ 7,8% đến 19,4% Nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ năm 2022 ghi nhận tỷ lệ P aeruginosa là 9%, tuy nhiên, 88% bệnh nhân được điều trị kháng sinh kinh nghiệm nhắm vào loại vi khuẩn này Ngoài ra, tình trạng suy giảm miễn dịch và thất bại trong điều trị bằng kháng sinh ngoại trú trước đó có liên quan rõ rệt đến nhiễm trùng P aeruginosa ở bệnh nhân NKBCĐTĐ.
Trong mẫu nghiên cứu, có 2 chủng A baumannii (2,4%) được phân lập, phù hợp với các nghiên cứu trong nước như của tác giả Trần Thị Liễu (5%) và Huỳnh Tấn Đạt (8,9%), cho thấy sự hiện diện của A baumannii trong nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiều nghiên cứu tại Ấn Độ cũng ghi nhận các chủng A baumannii có mức độ đề kháng cao với kháng sinh, gây khó khăn trong điều trị nhiễm trùng Ngoài ra, vi khuẩn Bacteroides fragilis cũng được đề cập trong bối cảnh nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh viện.
Trong các mẫu nghiên cứu, đã xác định vi khuẩn Bacteroides fragilis trong một mẫu dịch vết thương, tuy nhiên không phải tất cả các mẫu bệnh phẩm đều cho kết quả nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí Vi khuẩn kỵ khí có thể xuất hiện trong các vết loét sâu và mạn tính liên quan đến thiếu máu cục bộ chi dưới, hoại tử hoặc có mùi hôi, nhưng ý nghĩa lâm sàng của nhiễm trùng bởi vi khuẩn này vẫn chưa rõ ràng Theo nghiên cứu của Mohammad Zubair tại Ấn Độ năm 2019, tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí trong các mẫu là 7,6%, và chúng vẫn chưa kháng thuốc kháng sinh Một nghiên cứu khác không xét nghiệm vi khuẩn kỵ khí do thiếu cơ sở để xử lý mẫu, và tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí trong nhiễm trùng cạnh tủy xương cấp tính (NKBCĐTĐ) là khá thấp, chỉ dưới 15%.
4.3.2.2 Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập được
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng kháng sinh (NKBCĐTĐ) ở bệnh nhân tăng cao liên quan đến các yếu tố như thiếu máu cục bộ chi dưới, kích thước và mức độ của vết loét, cũng như các tình trạng như viêm xương Ngoài ra, tiền sử điều trị bằng kháng sinh trước đó, nhập viện và thời gian nằm viện cũng là các yếu tố ảnh hưởng đáng kể Thời gian dùng kháng sinh và thời gian điều trị trước đó đều góp phần nâng cao nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng, đòi hỏi cần có các biện pháp phòng ngừa phù hợp để giảm thiểu rủi ro này.
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ nhạy cảm khá thấp của S aureus với oxacillin (22,9%) và clindamycin (25,6%) tương đồng với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Liễu năm
Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2016 cho thấy tỷ lệ nhạy cảm với trimethoprim/sulfamethoxazol đạt 94,3%, cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của Trần Thị Liễu (25%) Khoảng 50% vi khuẩn Gram âm nhạy cảm với nhóm cephalosporin, trong đó tỷ lệ nhạy cảm cao hơn với cefoperazon/sulbactam Đặc biệt, tỷ lệ nhạy cảm của nhóm vi khuẩn Enterobacteriaceae với imipenem khoảng 60%, thấp hơn so với ertapenem và meropenem trên 90%.
Tình trạng đề kháng kháng sinh phụ thuộc vào tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh của quốc gia cũng như việc bệnh nhân đã sử dụng thuốc kháng sinh trước đó như thế nào Trong số 57 bệnh nhân đái tháo đường, phần lớn họ thường xuyên sử dụng kháng sinh do nhiễm khuẩn mạn tính Một nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy có đến 70% vi khuẩn được phân lập từ bệnh nhân đái tháo đường là các chủng đề kháng kháng sinh, làm tăng nguy cơ khó điều trị và gây ra các biến chứng nghiêm trọng.
ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKBCĐTĐ dựa trên nhiều yếu tố như tác nhân gây bệnh, tính nhạy cảm với kháng sinh, mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn, phản ứng phụ, tương tác thuốc, khả năng hấp thụ của thuốc và chi phí (12,67) Các nghiên cứu khác nhau đã sử dụng các loại kháng sinh ban đầu trong điều trị NKBCĐTĐ, bao gồm ciprofloxacin, amoxicillin/clavulanic, clindamycin, piperacillin/tazobactam, vancomycin, trimethoprim/sulfamethoxazol, và levofloxacin (nghiên cứu tại Israel, 2014-2018); cloxacillin, metronidazol, ceftriaxon (nghiên cứu tại Ethiopia, 2018); piperacillin/tazobactam, vancomycin, cefazolin, flucloxacillin (nghiên cứu tại Australia, 2015-2016); cũng như phối hợp vancomycin với các kháng sinh khác như piperacillin/tazobactam, cefepim, hoặc meropenem (nghiên cứu tại Hoa Kỳ, 2012).
The article covers a range of antibiotics and medications, including Ampicillin, Sulbactam, Piperacillin, Tazobactam, Cefazolin, Cefepime, Cefoperazone, Sulbactam, Cefotaxime, Ceftriaxone, Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Amikacin, Gentamicin, and TMP/SMX These drugs are essential in treating various bacterial infections and are discussed in terms of their mechanisms, uses, and importance in clinical practice.
S ố V K p h ân l ập Penicillin Cephalosporin Carbapenem
Penicillin, including G, G oxacillin, Ampicillin, Ampicillin/sulbactam, Cefepime, Cefotaxime, Ceftriaxone, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Amikacin, Gentamicin, Doxycyline, Minocycline, Clindamycin, Daptomycin, Linezolid, TMP/SMX, and Vancomycin, are antibiotics used to target a broad spectrum of bacterial infections.
S ố V K p hâ n lậ p Penicillin Cephalosporin Quinolon Aminoglycosid Tetracyclin Nhóm khác
4.4.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu trong nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường
Trong mẫu nghiên cứu, vancomycin là kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất với tỷ lệ 62,5%, thường nhằm phối hợp trong các phác đồ điều trị Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn MRSA trong nghiên cứu đạt tới 25,7%, cho thấy mức độ nhiễm khuẩn này khá cao Theo hướng dẫn của IDSA, việc chọn kháng sinh phù hợp là yếu tố quan trọng trong quản lý nhiễm khuẩn MRSA nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
Năm 2012, tỷ lệ nhiễm khuẩn MRSA tại địa phương có thể lên tới 50% đối với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và 30% đối với nhiễm khuẩn trung bình Do đó, vancomycin là lựa chọn ban đầu phù hợp cho bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn đường hô hấp nặng tại cơ sở y tế, đặc biệt những người có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA như tiền sử nhiễm khuẩn MRSA, vết loét mạn tính hoặc đã trải qua phẫu thuật xâm lấn trong năm qua.
Nghiên cứu tại Hàn Quốc năm 2017 trên 745 bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu đái tháo đường (NKBCĐTĐ) cho thấy tỷ lệ nhiễm MRSA tương đối thấp (13,7%), tuy nhiên do đặc điểm mạn tính của bệnh, cần cân nhắc sử dụng kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm cho các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA, cũng như kháng sinh tĩnh mạch cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Tỷ lệ MRSA trong cộng đồng có thể cao, như nghiên cứu tại Bồ Đào Nha năm 2020 cho thấy là 63% Các kháng sinh như doxycyclin hoặc trimethoprim/sulfamethoxazol có thể được dùng để điều trị MRSA, nhưng dễ bị đề kháng Linezolid là thuốc có hiệu quả trong điều trị MRSA, tuy nhiên cần lưu ý các tác dụng phụ như bệnh thần kinh ngoại biên, thần kinh thị giác, nhiễm toan lactic, ức chế tủy xương (đã theo dõi công thức máu đầy đủ), cũng như các tương tác thuốc như hội chứng serotonin khi kết hợp với thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI) và giảm nồng độ khi dùng chung với rifampicin Thời gian điều trị linezolid thường giới hạn trong 2 tuần để giảm thiểu tác dụng phụ.
Tỷ lệ nhiễm P aeruginosa là khá thấp tại Hoa Kỳ (8%) và Australia (9%), tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân (khoảng 85%) vẫn được điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm để kiểm soát nhiễm khuẩn này Trong một nghiên cứu mới, tỷ lệ P aeruginosa tăng lên đến 13,6%, cao hơn so với các nghiên cứu trước đó Bên cạnh đó, tỷ lệ nhiễm Enterobacteriaceae sinh men ESBL chiếm 22%, trong khi khả năng nhạy cảm của vi khuẩn này với nhóm cephalosporin là 55% và với imipenem là 57% Do đó, việc sử dụng meropenem ban đầu có thể được cân nhắc trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc đã thất bại điều trị với kháng sinh ngoại trú trước đó.
4.4.2 Tính phù hợp giữa kháng sinh ban đầu và hướng dẫn điều trị
Việc hạn chế bằng chứng về các phác đồ điều trị cụ thể trong NKBCĐTĐ có thể dẫn đến lựa chọn kháng sinh không nhất quán Để cải thiện quản lý kháng sinh trong điều trị NKBCĐTĐ, cần thực hiện khảo sát đặc điểm vi sinh tại các cơ sở, ban hành hướng dẫn điều trị quốc gia phù hợp, tăng cường quản lý kháng sinh với sự tham gia của bác sĩ nhiễm, dược sĩ, và mở các khoa chỉnh hình để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
Trong những năm gần đây, tình hình đề kháng kháng sinh gia tăng đã gây ra nhiều thách thức trong việc điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng đã được kiểm soát (NKBCĐTĐ) Tại khu vực Australasia, NKBCĐTĐ hiện nay là lĩnh vực ưu tiên trong các thử nghiệm lâm sàng của Hiệp hội bệnh nhiễm quốc gia, nhằm tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn trước tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng.
Phân tích kết quả cho thấy tỷ lệ phù hợp giữa kháng sinh ban đầu và hướng dẫn điều trị NKBCĐTĐ cao hơn ở giai đoạn 2 (86,6%) so với giai đoạn 1 (55%), điều này có ý nghĩa thống kê rõ ràng Trong các nghiên cứu, tỷ lệ phù hợp giữa kháng sinh ban đầu và hướng dẫn điều trị được trình bày trong Bảng 4.3.
Bảng 4.3 trình bày tỷ lệ phù hợp giữa kháng sinh ban đầu và hướng dẫn điều trị hoặc kết quả vi sinh trong các nghiên cứu về nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường Kết quả cho thấy mức độ phù hợp cao trong việc chọn kháng sinh ban đầu phản ánh hiệu quả trong điều trị và chẩn đoán chính xác Việc tuân thủ hướng dẫn điều trị giúp cải thiện kết quả lâm sàng và giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường Các nghiên cứu đều nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn kháng sinh đúng liều và phù hợp dựa trên kết quả vi sinh để nâng cao hiệu quả điều trị Tỷ lệ phù hợp này đóng vai trò quan trọng trong việc tối ưu hóa quá trình điều trị, giảm thời gian hồi phục và hạn chế đề kháng thuốc kháng sinh.
Nơi tiến hành Năm tiến hành Hướng dẫn được sử dụng
Tỷ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp với hướng dẫn
Tỷ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả vi sinh
Robin Chisman và cộng sự 46
Garc ́ıa và cộng sự 71
Nơi tiến hành Năm tiến hành Hướng dẫn được sử dụng
Tỷ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp với hướng dẫn
Tỷ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả vi sinh
Robert Hand và cộng sự 10
Firomsa Bekele và cộng sự 58
Xiang-yan Li và cộng sự 1
Trung Quốc, 2019 Hội chẩn sử dụng kháng sinh
Nghiên cứu của chúng tôi
Bệnh viện ĐHYD TP HCM, 2022
Hướng dẫn của bệnh viện
4.4.3 Tính phù hợp giữa kháng sinh ban đầu và kết quả vi sinh
So sánh với các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ phù hợp giữa kháng sinh ban đầu và kết quả vi sinh trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (69,2%) so với nghiên cứu của Aroa Tardaguila-García tại Tây Ban Nha (22,2%), nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Xiang-yan Li tại Trung Quốc (96,8%).
Trong nghiên cứu, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp theo hướng dẫn ở giai đoạn 2 đạt tỷ lệ cao 86,6%, tuy nhiên tỷ lệ phù hợp với kết quả xét nghiệm vi sinh chỉ là 69,2% Ở giai đoạn này, tỷ lệ vi khuẩn đa kháng vẫn cao hơn, đồng thời xuất hiện các vi khuẩn như Acinetobacter baumannii, Burkholderia pseudomallei và P aeruginosa, điều này góp phần làm giảm tỷ lệ lựa chọn đúng kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả vi sinh so với giai đoạn 1 (80,6%).
Phân tích những trường hợp không nhất quán về tính phù hợp kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn và kết quả vi sinh cho thấy:
Trong nhiều trường hợp, lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp với hướng dẫn điều trị, tuy nhiên lại chưa phù hợp với kết quả xét nghiệm vi sinh Đa số bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn MRSA, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá chính xác yếu tố nguy cơ để tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh Việc điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả vi sinh là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng đề kháng kháng sinh.
P aeruginosa, vi khuẩn sinh men ESBL, tuy nhiên kết quả vi sinh có những vi khuẩn gây bệnh này (8/9 trường hợp)
+ Đánh giá trên hồ sơ bệnh án: bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm khuẩn MRSA,
P aeruginosa, vi khuẩn sinh men ESBL, do đó lựa chọn kháng sinh phổ hẹp hơn trong hướng dẫn
Đánh giá lâm sàng cho thấy nhiều trường hợp nhiễm khuẩn mức độ trung bình, trong đó bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm MRSA, P aeruginosa hoặc vi khuẩn sinh men ESBL, dẫn đến việc chọn kháng sinh phổ hẹp hơn so với hướng dẫn Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm vi sinh đã xác định sự hiện diện của các loại vi khuẩn này.
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ÁP DỤNG "HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU"
4.5.1 Hiệu quả điều trị v Cải thiện điều trị sau 72 giờ và sau 7 ngày
Thất bại trong điều trị kháng sinh có thể do nhiều yếu tố như lấy mẫu vi sinh chưa đúng hướng dẫn, kết quả nuôi cấy chậm hoặc không chính xác, dị ứng thuốc và sự xuất hiện của vi khuẩn đa kháng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp (NKBCĐTĐ) đòi hỏi một phương pháp điều trị tích hợp, bao gồm phẫu thuật, can thiệp mạch máu, chăm sóc vết loét, cùng với đánh giá thể trạng và bệnh nền của bệnh nhân để đạt hiệu quả tối ưu.
Trong nghiên cứu, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giai đoạn về hiệu quả điều trị sau 72 giờ (p = 0,200), tuy nhiên tỷ lệ cải thiện sau 7 ngày nhập viện ở giai đoạn 2 cao hơn giai đoạn 1 với ý nghĩa thống kê (p = 0,034) Tất cả bệnh nhân đều có kết quả giảm triệu chứng hoặc cải thiện tại thời điểm xuất viện Nghiên cứu của Xiang-yan Li và cộng sự năm 2020 trên bệnh nhân NKBCĐTĐ cho thấy nhóm can thiệp quản lý kháng sinh có tỷ lệ kháng sinh phù hợp cao hơn (96,8% so với 43,5%, p < 0,001) và thời gian sốt của bệnh nhân ngắn hơn (1 ngày so với 7,5 ngày, p < 0,05).
Tỷ lệ lành vết loét và tái phát loét sau 6 tháng ở hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,001) Tuy nhiên, nhóm can thiệp ghi nhận nhiều vị trí viêm xương hơn (p = 0,036) và tỷ lệ nhiễm khuẩn đa kháng cao hơn đáng kể, lên đến 48,6% so với 10% trong nhóm đối chứng (p = 0,001).
Trong nghiên cứu, mối liên quan giữa việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và can thiệp đoạn chi chưa được ghi nhận rõ ràng Tương tự, nghiên cứu của Xiang-yan Li và cộng sự cho thấy tỷ lệ đoạn chi không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng (62,9% so với 46,7%, p = 0,290) Phân tích tổng hợp của tác giả Vincent Pratama năm cũng nhấn mạnh rằng việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là yếu tố quan trọng trong giảm thiểu biến chứng và cải thiện kết quả điều trị.
2022 cho thấy các liệu pháp kháng sinh có hiệu quả tương tự nhau giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng trong kết cục đoạn chi 81 v Thời gian nằm viện
Trong các nghiên cứu, nhóm bệnh nhân giai đoạn 2 có thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn so với giai đoạn 1, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (12,5 ngày so với 15 ngày, p=0,024) Nhiễm khuẩn bàn chân liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng và chi phí điều trị Nghiên cứu của Lê Tuyết Hoa năm 2014 cho thấy trung bình 26,9 ngày nằm viện, trong khi Tạ Bình Minh năm 2015 ghi nhận trung bình 17 ngày Một nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy bệnh nhân đoạn chi do đái tháo đường có thời gian nằm viện lâu hơn so với bệnh nhân không kèm theo đái tháo đường (33,5 ngày so với 22 ngày) Ngoài ra, tại Australia năm 2015, bệnh nhân mắc đái tháo đường loại 2 có thời gian nằm viện trung bình là 29 ngày, phản ánh rõ mức độ nặng của bệnh và ảnh hưởng đến quá trình điều trị.
Thời gian nằm viện và các yếu tố liên quan
Trong mẫu nghiên cứu, phân tích hồi quy logistic đơn biến chưa xác định được mối liên quan giữa thời gian nằm viện trên 14 ngày và các yếu tố khảo sát Một nghiên cứu tại Australia năm 2013 cho thấy, trung bình bệnh nhân điều trị LBCĐTĐ nằm viện 29 ngày, đặc biệt nhiễm khuẩn MRSA và P aeruginosa liên quan đến thời gian nằm viện dài hơn Nghiên cứu của Florian Haug năm 2022 chỉ ra rằng, trong khi thời gian điều trị kháng sinh toàn thân trên 84 ngày và kháng sinh tĩnh mạch trên 14 ngày có thể kéo dài thời gian điều trị, thì các liệu trình ngắn hơn (kháng sinh tĩnh mạch từ 2-14 ngày) không làm tăng nguy cơ thất bại lâm sàng hay thất bại vi sinh.
Chi phí kháng sinh trung bình trên mỗi bệnh nhân trong giai đoạn 2 thấp hơn so với giai đoạn 1, thể hiện sự giảm đáng kể về chi phí thực tế (p = 0,008), dù chi phí ước tính không có sự khác biệt (p = 0,416) Sự thay đổi về giá kháng sinh trong các giai đoạn có thể giải thích cho sự khác biệt này Tuy nhiên, chi phí ước tính thấp hơn cho thấy hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh phù hợp ban đầu trong điều trị Nghiên cứu của Xiang-yan Li năm 2020 cho thấy mô hình quản lý kháng sinh bao gồm bác sĩ điều trị, bác sĩ nhiễm và dược sĩ không gây ra sự khác biệt đáng kể về chi phí kháng sinh giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng Trong khi đó, nghiên cứu của A Sotto năm 2010 chỉ ra rằng việc thực hiện hướng dẫn điều trị của bệnh viện trong giai đoạn 2003-2007 giúp tiết kiệm khoảng 147.536 USD liên quan đến giảm sử dụng kháng sinh phổ rộng như imipenem và vancomycin.
