Nghiên cứu hiệu quả của động tác tam giác trên bệnh nhân đau thắt lưng do thoái hóa cột sống tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ HOÀI TRANG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA ĐỘNG TÁC TAM GIÁC TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁI HÓA CỘT SỐNG TẠI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HOÀI TRANG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA ĐỘNG TÁC TAM GIÁC TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁI HÓA

CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HOÀI TRANG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA ĐỘNG TÁC TAM GIÁC TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁI HÓA

CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

- Thầy TS BS Võ Trọng Tuân – Trưởng Bộ môn Dưỡng sinh, Đại học YDược Thành phố Hồ Chí Minh đã tận tình hướng dẫn, giúp tôi trang bị những kiếnthức chuyên ngành, sửa chữa những thiếu sót trong luận văn, động viên tôi trongsuốt quá trình học tập và nghiên cứu;

- Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả những người bệnh tình nguyệntham gia nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ;

- Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn độngviên, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình nghiên cứu và hoànthành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn!

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày … tháng … năm 2022

Học viên

Nguyễn Thị Hoài Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Hoài Trang, Học viên Thạc sĩ – Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan:

1 Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do bản thân tôi trực tiếp thực hiệndưới sự hướng dẫn của TS.BS Võ Trọng Tuân;

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố;

3 Các số liệu, kết quả và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày … tháng … năm 2022

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hoài Trang

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt i

Danh mục các bảng ii

Danh mục các hình ảnh iii

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ iiv

Mở đầu 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu vùng thắt lưng 3

1.2 Đau thắt lưng theo y học cổ truyền và y học hiện đại 5

1.3 Điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng theo Y học cổ truyền 9

1.4 Động tác Tam giác trong dưỡng sinh 14

1.5 Thang đo đánh giá 18

1.6 Một số nghiên cứu về hiệu quả của tập động tác dưỡng sinh liên quan đến đề tài nghiên cứu 23

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 27

2.5 Xác định các biến số 29

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 30

CHƯƠNG III KẾT QUẢ 38

3.1 Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Mục tiêu 1: Đánh giá mức độ đau thắt lưng bằng thang điểm QDSA 41

3.2 Mục tiêu 2: Đánh giá biên độ vận động cột sống thắt lưng và sức bền cơ vùng thắt lưng 44

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.2 Đánh giá mức độ đau thắt lưng bằng thang điểm QDSA 55

4.4 Điểm mạnh và điểm hạn chế của đề tài 64

KẾT LUẬN 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

QDSA Bảng câu hỏi Douleur Saint

Antoine đánh giá mức độ đau

Questionnaire Douleur SaintAntoine

D0 Trước điều trị

D7 Sau điều trị 7 ngày

D14 Sau điều trị 14 ngày

THCS Thoái hóa cột sống

YHCT Y học cổ truyền

YHHĐ Y học hiện đại

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đau theo bảng điểm QDSA 18

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.4 Đặc điểm X-quang cột sống thắt lưng 40

Bảng 3.5 Sự thay đổi mức độ đau sau điều trị theo thang điểm QDSA của nhóm chứng 41

Bảng 3.6 Sự thay đổi mức độ đau sau điều trị theo thang điểm QDSA của nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.7 Xếp loại hiệu quả giảm đau ở hai nhóm theo thang điểm QDSA 42

Bảng 3.8 Đánh giá hiệu quả điều trị theo nghiệm pháp Modified - modified Schober tư thế cúi 44

Bảng 3.9 Đánh giá hiệu quả điều trị theo nghiệm pháp Modified - modified Schober tư thế ngửa 45

Bảng 3.10 Đánh giá hiệu quả điều trị theo Khoảng cách ngón tay – mặt đất nghiêng trái 46

Bảng 3.11 Đánh giá hiệu quả điều trị theo Khoảng cách ngón tay – mặt đất nghiêng phải 47

Bảng 3.12 Đánh giá hiệu quả điều trị theo biên độ xoay thắt lưng 38

Bảng 3.13 Sự thay đổi thời gian giữ lưng ở tư thế Ito của hai nhóm 50

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Giải phẫu các đốt sống thắt lưng 3

Hình 1.2 Động tác Tam giác trong dưỡng sinh 15

Hình 1.3 Nghiệm pháp Modified - modified Schober khi cúi người 20

Hình 1.4 Nghiệm pháp Modified - modified Schober khi ngửa người 21

Hình 1.5 Khoảng cách ngón tay – mặt đất 21

Hình 1.6 Đo biên độ xoay cột sống thắt lưng 22

Hình 1.7 Tư thế Ito 23

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ mô hình nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi mức độ đau sau điều trị theo thang điểm QDSA của hai nhóm 42

Biểu đồ 3.2 Xếp loại mức độ đau của theo thang điểm QDSA sau điều trị 43

Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi biên độ xoay trái của hai nhóm 49

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi biên độ xoay phải của hai nhóm 50

Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi độ bề cơ thắt lưng của hai nhóm 51

MỞ ĐẦU

Đau thắt lưng là một trong những vấn đề sức khỏe rất phổ biến trong đờisống hằng ngày và trong thực hành lâm sàng Người ta ước tính rằng hơn 70%người trưởng thành có ít nhất một lần đau thắt lưng trong suốt cuộc đời của họ1,2,3.Đau thắt lưng chiếm 30,18% trong các bệnh đau mạn tính4 Các nguyên nhân gâyđau thắt lưng được chia thành 2 nhóm chính: các nguyên nhân cơ học (chiếm 90 –95%) hoặc là triệu chứng của một bệnh lý toàn thể 1,5 Trong số các nguyên nhângây đau thắt lưng thì thoái hóa cột sống (THCS) là tình trạng khá thường gặp ởngười cao tuổi

Hơn 80% bệnh nhân đau lưng có giới hạn biên độ vận động, độ uốn cong cộtsống thắt lưng, yếu cơ và sự mất cân bằng của sức cơ6,7,8 Ngoài ra, có nghiên cứunêu ra mối liên quan giữa đau lưng mạn tính và sự kém bền vững của cột sống doteo cơ vùng thắt lưng và nghiên cứu kiến nghị cải thiện sức mạnh và độ bền của cơlưng có thể hỗ trợ trong phòng ngừa và điều trị đau lưng9,10,11

Điều trị đau vùng thắt lưng do THCS thắt lưng có rất nhiều phương phápđược khuyến cáo sử dụng Điều trị nội khoa đã được đề cập đến rất lâu nhưng việc

sử dụng nhiều thuốc giảm đau chống viêm, giãn cơ lại có các tác dụng phụ ảnhhưởng đến sức khỏe người bệnh5,12,13 Ngành Phục hồi chức năng với nhiều phươngpháp điều trị đau thắt lưng nhưng cần các loại máy móc như siêu âm, chiếu đènhồng ngoại, kéo giãn cột sống14 Theo Y học cổ truyền (YHCT), THCS thắt lưngthuộc phạm vi chứng Tý, đau thắt lưng có bệnh danh là “Yêu thống” đã được mô tả

rõ trong các y văn cổ YHCT cũng có nhiều phương pháp điều trị Yêu thống nhưchâm cứu, xoa bóp bấm huyệt, Đông dược, dưỡng sinh15

Dưỡng sinh là phương pháp điều trị đơn giản, dễ thực hiện, an toàn, có thểứng dụng tốt ở các tuyến y tế cơ sở và cộng đồng, nhưng có rất ít công trình nghiêncứu khoa học đánh giá hiệu quả tác dụng sử dụng trên lâm sàng Trong phép dưỡngsinh có những động tác tốt cho cột sống như động tác Chiếc tàu, Tam giác, Vặn cột

sống và cổ ngược chiều, Rắn hổ mang16 Nghiên cứu “Hiệu quả điều trị chứng đaulưng do thoái hóa cột sống của liệu pháp 3 động tác dưỡng sinh và xoa bóp vùnglưng” và “So sánh hiệu quả điều trị chứng đau lưng do thoái hóa cột sống củaphương pháp châm cứu, kéo cột sống và tập Dưỡng sinh với phương pháp điều trịtây y” cho thấy dưỡng sinh có tác dụng giảm đau thể hiện qua sự cải thiện các triệuchứng đau và chỉ số giãn cột sống17,18 Đồng thời trên cơ sở kết quả nghiên cứu

“Khảo sát tác động của động tác Tam giác đối với nhóm cơ vùng thắt lưng” chothấy động tác này có tác dụng cải thiện biên độ vận động của cột sống và làm tăng

độ bền cơ vùng thắt lưng trên người khỏe mạnh19 Tại Bệnh viện Đa khoa Thànhphố Cần Thơ đang áp dụng các phương pháp điều trị đau thắt lưng như dùng thuốc,điện châm, tập vật lý trị liệu, tập dưỡng sinh Tuy nhiên chưa có công trình nghiêncứu nào để thấy rõ hiệu quả của sự kết hợp ba phương pháp dùng thuốc, điện châm

và dưỡng sinh Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là khi kết hợp tập động tác Tam giác sẽ cóhiệu quả như thế nào trên bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng? Vì vậy chúng tôitiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của động tác Tam giác trên bệnh nhân đau thắt lưng do thoái hóa cột sống tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ” Với mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát hiệu quả của việc điều trị khi kết hợp tập

động tác Tam giác trên bệnh nhân đau thắt lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÙNG THẮT LƯNG

1.1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng

Cột sống cấu tạo gồm 33 – 35 đốt sống, trong đó đoạn cột sống thắt lưng(CSTL) gồm 5 đốt sống Do phải chống đỡ toàn thân và chuyển động nhiều nên cácđốt sống thắt lưng có chung đặc điểm là: thân rất lớn, rộng bề ngang, cuống cungdày; mỏm gai hình chữ nhật và hướng ngang ra sau; mỏm ngang dài gọi là mỏmsườn vì được xem như một xương sườn thoái hóa20 Đây là đoạn cột sống có tầmhoạt động rất lớn với động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay với biên độ rộng Dó đó cácvòng xơ, nhân nhầy cấu tạo nên đĩa đệm vùng này cũng chắc, khỏe, có tính chấtchịu lực đàn hồi và di chuyển để thực hiện được các hoạt động của cơ thể1,13 Nhữngđặc điểm cấu trúc này giúp cho CSTL chịu được áp lực trọng tải lớn, thường xuyêntheo dọc trục cơ thể, nhưng các quá trình bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ họcthường hay xảy ra ở đây do chức năng vận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối13

Hình 1.1 Giải phẫu các đốt sống thắt lưng

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (dịch) Frank H N (2014)”21

Khớp giữa thân các đốt sống là một khớp bán động sụn Diện khớp là mặttrên và mặt dưới của thân hai đốt sống kề nhau, giữa hai mặt khớp có đĩa gian đốt

sống Mỗi đĩa gian đốt sống gồm hai phần: phần chu vi được cấu tạo bởi các vòng

sơ sụn đồng tâm rất đàn hồi, phần trung tâm gọi là nhân tủy Đĩa gian đốt sống dầy

và lớn nhất ở đoạn thắt lưng22 Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, chiều caokhoang gian đốt sống bị giảm làm các khớp đốt sống bị lỏng, dẫn đến sai lệch vị tríkhớp, thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp đốt sống và xuất hiện đau cột sống13

Dây chằng cột sống giúp cột sống vững, đồng thời hạn chế những vận độngquá mức Dây chằng dọc trước là dải rộng phủ mặt trước thân đốt sống và phầnbụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống cổ thứ nhất đến xương cùng, ngăn cản cộtsống ưỡn quá mức Dây chằng dọc sau nằm ở mặt sau của thân đốt sống, từ đốtsống cổ thứ hai đến xương cùng, ngăn cản cột sống gấp quá mức Dây này dính chặtvào sợi và bờ của thân xương, khi tới thân đốt sống thắt lưng dây chằng chỉ còn làmột dải nhỏ, không phủ kín hoàn toàn giới hạn sau của đĩa đệm; đồng thời dâychằng này được phân bố nhiều tận cùng thụ thể đau nên rất nhạy cảm với đau13

1.1.2 Giải phẫu cơ vùng thắt lưng

Thành bụng sau được tạo nên bởi thân các đốt sống và các đĩa gian đốt sốngthắt lưng, các cơ thắt lưng to, thắt lưng bé, cơ chậu, cơ vuông thắt lưng22

Các cơ ở lưng gồm các cơ thành sau ngực và thắt lưng được xếp thành 2 lớp:lớp nông và lớp sâu Các cơ nông được xếp thành ba lớp từ nông đến sâu như sau:lớp thứ nhất (cơ thang, cơ lưng rộng), lớp thứ hai (cơ nâng vai, cơ trám), lớp thứ ba(cơ răng sau trên và dưới) Các cơ lớp sâu gồm các cơ ở cạnh cột sống thường liêntiếp nhau tạo nên những dải cơ trải dài từ xương chẩm tới xương cùng

Các cơ cạnh cột sống gồm nhiều cơ dính vào nhau tạo nên một khối cơchung phức tạp và sắp xếp theo 3 lớp từ nông đến sâu Lớp thứ nhất là cơ dựngsống gồm cơ chậu sườn, cơ dài, cơ gai có chức năng chủ yếu là duỗi cột sống vànghiêng cột sống (khi một bên co) Lớp thứ hai là cơ ngang gai gồm cơ bán gai, cơnhiều chân, cơ xoay với chức năng chủ yếu là xoay cột sống Lớp thứ ba gồm các

cơ gian gai bám giữa các mỏm gai và các cơ gian ngang bám giữa các mỏm ngang

Cơ gian gai có tác dụng duỗi cột sống Cơ gian ngang có tác dụng duỗi và nghiêngcột sống.

1.2 ĐAU THẮT LƯNG THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN VÀ Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.2.1 Theo Y học cổ truyền

Theo Y học cổ truyền, đau lưng được mô tả trong bệnh danh “Yêu thống”.Yêu thống là chỉ đau một bên hoặc cả hai bên vùng thắt lưng23

Nguyên nhân và cơ chế bệnh: đau lưng là một chứng có nhiều nguyên nhân

- Ngoại nhân: đa số do cư ngụ nơi ẩm thấp, hoặc lao động ra mồ hôi nhiều lại gặpgió hoặc dầm mưa gió… Do hàn tà sẽ thương tổn vệ dương, dinh âm, làm kinh lạc

co thắt gây đau; Do thấp tà làm trở ngại khí cơ, nên kinh khí vùng thắt lưng uất ứ

mà gây đau; Do nhiệt tà, vì nhiệt tà có tính thăng tán, thiêu đốt tân huyết, và thườngphối hợp với thấp, nên dẫn đến ứ trệ kinh mạch mà gây đau23

- Bất nội ngoại nhân: té ngã, sang chấn tổn thương kinh mạch khí huyết vùng thắtlưng; hoặc do bệnh lâu ngày làm khí huyết vùng thắt lưng vận hành không thông;hoặc do dùng sức quá nhiều hoặc không đúng tư thế gây đau23

- Nội thương: do tiên thiên bất túc, lao lực thái quá, bệnh lâu suy kiệt, người già suynhược, hoặc phòng sự bất tiết dẫn đến thận tinh khuy tổn không còn khả năng nhudưỡng kinh mạch, cân mà đau Trương Trọng Cảnh trong “Cảnh nhạc toàn thư” chorằng đau thắt lưng chủ yếu do Thận suy: đau thắt lưng do hư chứng chiếm 8 - 9/10,nhưng cần xem xét có hoặc không kèm biểu chứng, thấp nhiệt 23

Thể lâm sàng: hàn thấp, thấp nhiệt, huyết ứ, Can Thận hư, Thận dương hư

- Thể hàn thấp: Thường gặp trong những trường hợp đau thắt lưng do lạnh Đaunhiều vùng thắt lưng, đau tăng khi trời lạnh, ẩm, cơ cạnh cột sống co cứng, ấn đau,không đỏ, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù khẩn

- Thể thấp nhiệt: Thường do nhiễm khuẩn vùng cột sống Đau kèm sưng nóng đỏhoặc cảm giác nóng bứt rứt, có thể sốt, chất lưỡi đỏ, rêu vàng dầy, mạch nhu sác

- Thể huyết ứ: Thường gặp do căng giãn dây chằng, thoát vị đĩa đệm cột sống thắtlưng, khối u vùng cột sống thắt lưng Đau lưng xuất hiện sau khi vác nặng, lệchngười hoặc sau động tác thay đổi tư thế đột ngột, đau dữ dội ở một chỗ, cự án, vậnđộng hạn chế, thay đổi tư thế thì đau tăng, chất lưỡi tím, có điểm ứ huyết, mạch sáp.

- Can Thận hư yêu thống: Thường gặp trong những trường hợp đau thắt lưng dothoái hóa cột sống thắt lưng, loãng xương, gặp ở người cao tuổi Đau âm ỉ, chân gốiyếu, lao động đau nhiều, nghỉ ngơi đau giảm ít; trường hợp dương hư thì sắc mặtnhợt, chân tay lạnh, bụng dưới lạnh đau, sắc lưỡi nhợt, mạch trầm tế; nếu âm hư thìmiệng họng khô, sắc mặt đỏ, lòng bàn tay bàn chân nóng, lưỡi đỏ, mạch tế sác

- Thể Thận dương hư yêu thống: Vùng thắt lưng đau âm ỉ, chân gối yếu, lao độngđau nhiều, nghỉ ngơi đau đỡ ít, sắc mặt nhợt, sợ lạnh, chân tay lạnh, bụng dưới lạnh,tiểu đêm, đại tiện phân nát, sắc lưỡi nhợt, mạch trầm tế23

Điều trị:

- Dùng thuốc: đau thắt lưng do hư thì bổ là chính, kiêm thêm điều dưỡng khí huyết;đau do thực chứng phải khứ tà hoạt lạc, tùy từng trường hợp mà chọn dùng cácphương pháp thích hợp (hoạt huyết hóa ứ, tán hàn trừ thấp, thanh tả thấp nhiệt)

- Không dùng thuốc: châm, cứu, nhĩ châm, cấy chỉ, xoa bóp ấn huyệt, thủy châm,giác hơi, xông thuốc vùng thắt lưng, vận động… tùy theo thể lâm sàng của bệnh23

1.2.2 Theo Y học hiện đại

Định nghĩa: đau thắt lưng còn gọi là đau lưng vùng thấp, là hiện tượng đaucấp tính hoặc mạn tính ở vùng từ ngang đốt sống L1 đến ngang đĩa đệm L5-S1 (baogồm cột sống thắt lưng và các tổ chức xung quanh, ở một bên hoặc cả hai bên)13,14

Nguyên nhân14,23:

- Cơ học: nguyên nhân phổ biến do căng giãn cơ, dây chằng cạnh cột sống quá mức;thoái hóa đĩa đệm cột sống; thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; trượt, dị dạng thânđốt sống, loãng xương nguyên phát… diễn biến lành tính, chiếm 90-95% trườnghợp

- Không do nguyên nhân cơ học: đau lưng là triệu chứng của bệnh khớp mạn tínhnhư viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp hoặc do nhiễm khuẩn, ung thư,bệnh đa u tủy xương, u, tổn thương cột sống do chấn thương

- Nguyên nhân khác: stress, rối loạn tâm lý

Cơ chế gây đau thắt lưng: Chủ yếu do sự kích thích các nhánh thần kinh cảmgiác của dây chằng dọc sau, màng cứng và những lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩađệm Khi có thương tổn chèn ép hoặc kích thích trên đường đi của các rễ thần kinh

đi từ ống tủy ra ngoài qua các lỗ gian đốt sống cũng gây cảm giác đau Có mối liênquan giữa các nhánh thần kinh cảm giác của nội tạng và các nhánh của vùng quanhcột sống thắt lưng, nên một số bệnh nội tạng có đau lan ra vùng thắt lưng24

Phân loại:

- Đau thắt lưng cấp tính: Gặp ở lứa tuổi 30 – 40 Cơn đau xuất hiện sau một độngtác mạnh quá mức, đột ngột và trái tư thế (bưng, bê, vác, ngã…) Đau thường ởvùng cột sống thắt lưng, không lan Vận động vị hạn chế và khó thực hiện các độngtác của cột sống, thường không có dấu hiệu thần kinh Có thể kèm theo co cứng cơcạnh cột sống vào buổi sáng và giảm sau khi vận động Khám thực thể thấy đau khi

sờ nắn vùng thắt lưng Một số bệnh nhân có thể tiến triển thành đau lưng mạn tính

- Đau thắt lưng mạn tính: khi đau thắt lưng kéo dài trên 3 tháng Các yếu tố nguy cơgồm: mang vác nặng, xoay người, cơ thể bị rung (đi xe máy, ngồi ô tô lâu), béo phì,tập luyện thể lực quá mức Thường gặp ở lứa tuổi 30 đến 50 tuổi Đau âm ỉ vùngthắt lưng, không lan xa, đau tăng khi vận động, thay đổi thời tiết, đau giảm khi nghỉngơi Cột sống có thể biến dạng một phần và hạn chế một số động tác cúi,nghiêng…25

Triệu chứng lâm sàng:

- Đau nguyên nhân cơ học: do căng giãn dây chằng quá mức (đau đột ngột sau bêvật nặng, hoạt động sai tư thế, rung xóc, nhiễm lạnh hoặc sau cử động đột ngột; đautính chất cơ học, thường kèm co cứng khối cơ cạnh cột sống, ấn dọc các mỏm gai

sau hoặc vào khe liên đốt ở hai bên cột sống có thể xác định điểm đau, cột sống mấtđường cong sinh lý) Do thoát vị đĩa đệm (thường kèm đau thần kinh hông to; đôikhi có rối loạn cảm giác; chèn ép nặng có thể có rối loạn cơ tròn; phản xạ gânxương chi dưới thường giảm hoặc mất, nếu kéo dài có thể teo cơ đùi, cẳng chân)14.Đau thắt lưng do THCS: đau âm ỉ vùng thắt lưng, không lan, đau tăng khi vận độngnhiều, thay đổi thời tiết hoặc khi chuyển nằm lâu bất động, đau giảm khi nghỉ ngơi,cột sống có thể biến dạng một phần và hạn chế một số động tác26.

- Đau không do nguyên nhân cơ học: thường có các triệu chứng kèm theo như: sốt,dấu hiệu nhiễm trùng; hoặc gầy sút nhanh, không đáp ứng với thuốc; hoặc kèm dấuhiệu sốc, da xanh thiếu máu…14

- Đau do tâm lý: đau xuất hiện sau các stress do áp lực tâm lý hoặc lao động thể lựcquá sức Cần loại trừ các bệnh thực thể trước khi chẩn đoán do nguyên nhân này14

Cận lâm sàng:

- Do nguyên nhân cơ học: xét nghiệm phát hiện dấu hiệu viêm, bilan phospho –calci thường bình thường X-quang thường quy bình thường hoặc có hình ảnhTHCS, loãng xương Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng khi có triệu chứng đauthần kinh tọa

- Đau không do nguyên nhân cơ học: tùy theo nguyên nhân được định hướng mà chỉđịnh thêm các xét nghiệm khác (bilan lao, bilan đa u tủy xương, bilan ung thư )14

Nguyên tắc điều trị: điều trị theo nguyên nhân Đối với đau cột sống thắtlưng do nguyên nhân cơ học: kết hợp điều trị thuốc với phục hồi chức năng, luyệntập, thay đổi lối sống nhằm bảo vệ cột sống thắt lưng; không lạm dụng điều trịngoại khoa14

Phòng ngừa: Các biện pháp tránh tái phát đau như làm việc đúng tư thế, đặcbiệt khi mang vật nặng Cần thay đổi tư thế mỗi 20 - 30 phút, tránh ngồi cúi gập vềtrước hoặc lệch vẹo về một bên Đảm bảo chế độ ăn đủ calci và vitamin D Tập thểdục thường xuyên23 Tập luyện các động tác làm chắc khỏe cơ bụng và cơ lưng làm

tăng sức mạnh cơ bắp và sự linh hoạt7,14 Chương trình tập thể dục và giảm cân cóthể giúp làm giảm áp lực của cân nặng lên xương cột sống đã bị yếu7.

1.3 ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN

1.3.1 Bài thuốc độc hoạt ký sinh thang

- Nguồn gốc và tác dụng của bài thuốc

Bài thuốc Độc hoạt ký sinh thang có nguồn gốc từ Thiên Kim Phương củađại danh y Tôn Tư Mạo đời Đường, đây là một trong những bộ sách y học có giá trịđược lưu truyền đến đời nay Bài thuốc có tác dụng trừ phong thấp, bổ khí huyết,dưỡng Can Thận, chỉ thống tý27

- Thành phần của bài thuốc

Độc hoạt 12g Đương quy 12g Ngưu tất 12g

Tang ký sinh 16g Xích thược 12g Đảng sâm 12g

Tần giao 12g Xuyên khung 10g Phục linh 12g

Phòng phong 12g Thục địa 12g Cam thảo 05g

Tế tân 05g Đỗ trọng 12g Quế chi 06g

- Chống chỉ định

Chứng tý do thấp nhiệt

- Phân tích bài thuốc

Độc hoạt: khu phong trừ thấp Hạ tiêu, hoạt lạc thông tý (Quân)

Tế tân: phát tán phong hàn, trừ thấp; Phòng phong, Tần giao: khu phong trừthấp, hoạt lạc thư cân; Nhục quế tâm: ôn lý khu hàn, thông hành huyết mạch (Thần)

Tang ký sinh, Ngưu tất, Đỗ trọng: bổ Can Thận, trừ phong thấp, kiện cân cốt;Xuyên khung, Đương quy, Bạch thược, Thục địa: dưỡng huyết hoạt huyết; Đảngsâm, Phục linh, Cam thảo: ích khí kiện Tỳ, trợ lực trừ phong thấp (Tá)

Cam thảo: điều hòa các vị thuốc (Sứ)27

1.3.2 Phương pháp điện châm

- Khái niệm

Điện châm là phương pháp kích thích điện lên huyệt qua kim châm cứu, hoặcqua điện cực nhỏ đặt lên da vùng huyệt để phòng và trị bệnh28

- Cơ sở lý luận

Dòng điện dùng trong điện châm:

+ Dòng một chiều: thường được sử dụng trong điện phân và kích thích co các cơmất phân bố thần kinh

+ Dòng xoay chiều: có thể được sử dụng để kiểm soát đau và kích thích co cơ

+ Dòng xung: có nhiều ứng dụng trong kiểm soát đau, gây co cơ, dinh dưỡng Máyđiện châm hiện nay chỉ sử dụng dòng xung

Tác dụng sinh lý của các dòng điện xung:

+ Tác dụng kích thích: nhờ vào sự lên xuống của cường độ xung (độ dốc lên xuốngcàng dựng đứng bao nhiêu thì kích thích càng mạnh)

+ Tác dụng ức chế cảm giác và giảm trương lực cơ: tác dụng này đến nhanh khi tần

số xung lớn hơn 60 Hz Tần số gây ức chế tốt nhất là 100 - 150 Hz

- Chỉ định

Điều trị giảm đau, giảm viêm trong nhiều bệnh lý khác nhau: viêm khớp,thoái hóa khớp, đau căng cơ, đau thần kinh tọa, đau trong tổn thương đa dây thầnkinh do đái tháo đường

Phục hồi liệt: sau đột quỵ, tổn thương dây thần kinh

Điều chỉnh các tình trạng bệnh lý hoặc rối loạn khác như mất ngủ, suy nhượcmạn, dị ứng

- Cơ sở và sự phát triển của phương pháp dưỡng sinh

Nước ngoài:

+ Ở Trung Quốc, theo Thần tiên truyện về ông Bành Tổ chứng minh từ thuở xa xưangười Trung Quốc rất coi trọng dưỡng sinh Theo y thư Hoàng Đế Nội Kinh và sáchDịch Kinh, nền tảng Đông y học được dựa trên lý thuyết Âm Dương, Ngũ Hành, để

lý giải việc điều trị bệnh, và nâng cao sức khỏe con người Nội kinh cho rằng: tinh,khí, thần là gốc rễ của hoạt động sống, ba thứ này có mối quan hệ rất mật thiết, bổtrợ lẫn nhau, nượng tựa nhau cùng tồn tại Cổ đại giảng dạy về dưỡng sinh, nhưBành Tổ, Khổng Tử, Lão Tử đều lấy “tinh, khí, thần” gọi là tam bảo của cơ thể, bởi

vậy giữ gìn tinh, khí, thần là dưỡng sinh, là nguyên tắc chủ yếu để trường thọ30 Chotới nay, đã có nhiều phương pháp tập luyện để bảo vệ sức khỏe và phòng chốngbệnh tật nổi tiếng trên thế giới như các môn tập khí công Thái cực quyền, Dịch cânkinh,…

+ Các phương pháp tập luyện nâng cao sức khỏe cũng phát triển ở nhiều quốc giakhác nhau Phương pháp Yoga tại Ấn Độ, thể dục thể thao, điền kinh, aerobic củaChâu Âu, Châu Mỹ và các môn thể thao khác31

Việt Nam:

+ Thế kỷ XIV, cơ sở của phương pháp dưỡng sinh YHCT ở Việt Nam đã được TuệTĩnh đúc kết trong cuốn “Hồng nghĩa giác tư y thư” bằng hai câu thơ:

“Bế tinh, dưỡng khí, tồn thầnThanh tâm, quả dục, thủ chân, luyện hình”31

+ Thế kỷ XVI, trong tác phẩm Hoạt nhân toát yếu, thiên Tính mệnh khuê chỉ,Hoàng Đôn Hòa bàn về Tĩnh công yếu quyết, Thanh tâm thuyết, Thập nhị đoạncẩm32

+ Thế kỷ XVIII, Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác đưa ra những phương pháp giữgìn sức khỏe cho cơ thể ở thời đại của mình trong quyển Vệ sinh yếu quyết32

+ Từ những năm 1960, bác sĩ Nguyễn Văn Hưởng - Nguyên Bộ trưởng Bộ Y tếViệt Nam, cùng cộng sự đã kế thừa, đặt nền móng cho sự phát triển dưỡng sinh thờihiện đại31

- Chỉ định và chống chỉ định của dưỡng sinh

Chỉ định:

+ Phục hồi chức năng hệ vận động: bệnh khớp mạn tính, thoái hóa cột sống, dichứng chấn thương, tai biến mạch máu não…

+ Tăng cường chức năng hô hấp: hen phế quản, viêm phế quản mạn, suy giảm chứcnăng hô hấp người cao tuổi hoặc do các bệnh phổi mạn tính…

+ Phòng và điều trị: stress, mất ngủ, suy nhược thần kinh, tăng huyết áp…

+ Phòng và điều trị xơ cứng: da, cơ, xương, khớp, mạch máu…

+ Người khỏe mạnh29

Chống chỉ định:

+ Bệnh lý cấp cứu

+ Bệnh truyền nhiễm cần cách ly

+ Người bệnh rối loạn hoặc mất kiểm soát hành vi: người bệnh tâm thần thể kíchthích, những người say rượu, người bệnh bị kích thích rối loạn ý thức do bệnh lýkhác

Thận trọng:

+ Người bệnh tăng huyết áp không tập các động tác gắng sức

+ Người bệnh thoát vị đĩa đệm không tập các động tác ép cột sống29

- Nội dung chính của phương pháp dưỡng sinh

Phương pháp dưỡng sinh là một phương pháp luyện tập về tâm thần lẫn thểchất, bao gồm ba thành phần là dinh dưỡng khoa học, vận động khoa học và thái độtâm thần, nhằm rèn luyện trên ba phương diện tinh khí thần Vận động khoa học làthực hiện các bài tập vận động cơ khớp, hô hấp nhằm đạt bốn mục đích: nâng caosức khỏe, phòng bệnh, hỗ trợ điều trị bệnh, tiến tới sống lâu và sống có ích Bốnmục đích này có mối quan hệ hữu cơ với nhau Sức khỏe được nâng cao là then chốt

để phòng bệnh tốt hơn Ba thành phần cơ hữu của phương pháp dưỡng sinh khôngchỉ nâng cao sức khỏe do rèn luyện vận động mà còn rèn luyện tinh thần điềm tĩnh,

tự tại, thói quen sinh hoạt được cải thiện dẫn đến phòng các bệnh không lây hiệnnay Sức khỏe tăng lên, đồng thời phối hợp điều trị dùng thuốc hoặc không dùng

thuốc khác thì các bệnh không lây từng bước được kiểm soát Từ đó, nhu cầu độnglực hành vi theo Maslow được nâng cao, tiến tới sống lâu, sống có ích31.

Nội dung gồm 4 phần chính:

+ Luyện thư giãn: Thư giãn có tác dụng cả về thể chất lẫn tinh thần, về tinh thầngiúp vỏ não chủ động nghỉ ngơi, tinh thần thoải mái không căng thẳng Về mặt thểchất làm chủ được các giác quan và cảm giác, không để các xung kích bên ngoài tácđộng vào cơ thể Về mặt sinh học thư giãn xóa bỏ dần những phản xạ có hại cho cơthể

+ Luyện thở 4 thời: là kỹ thuật cơ bản luyện khí của Bác sĩ Nguyễn Văn Hưởng, làquá trình tự luyện tập điều khiển hai trạng thái ức chế và hưng phấn của vỏ nãonhằm luyện thần kinh để có giấc ngủ tốt, khí huyết chạy đều, tăng cường sức khỏe.+ Tự xoa bóp bấm huyệt: là tự xoa bóp bấm huyệt, có tác dụng điều hòa âm dương,hoạt huyết chỉ thống, thông kinh hoạt lạc, thư cân giãn cơ

+ Luyện tập các động tác là tập các động tác chống xơ cứng, có tác dụng mềm cơ,hành khí hoạt huyết thông kinh hoạt lạc, có ảnh hưởng tốt về tâm lý và sinh lý phùhợp với người bệnh thoái hóa khớp32,33

1.4 ĐỘNG TÁC TAM GIÁC TRONG DƯỠNG SINH

Động tác này còn gọi là động tác “ba góc” vì đầu gối vẽ hình ba góc32

Tác dụng:

- Vận động, tập khớp cơ vùng thắt lưng

- Khí huyết lưu thông mạnh ở vùng bụng dưới Các huyệt quan trọng ở bụng

Chỉ định: phòng, chữa những chứng đau thắt lưng, tiểu đêm, đau bụng kinh,táo bón

Chống chỉ định: đau cột sống cấp tính16

Hình 1.2 Động tác Tam giác trong dưỡng sinh

“Nguồn: Nguyễn Văn Hưởng (1995)”30

1.4.2 Ý nghĩa của động tác Tam giác

Theo Y học cổ truyền

Vùng thắt lưng là nơi có rất nhiều kinh mạch đi qua:

- Túc thái dương Bàng quang “bắt đầu từ khóe mắt trong … ra sau gáy”, chia làm 2nhánh: nhánh 1 chạy xuống lưng cách đường giữa lưng 1,5 thốn; nhánh 2 chạyxuống lưng cách đường giữa lưng 3 thốn34

- Túc thiếu âm Thận, “…từ nếp bẹn, kinh Thận có nhánh ngầm vào cột sống đoạnthắt lưng, đến Thận rồi đến Bàng Quang” Linh khu - Kinh mạch viết: “Túc thiếu

âm chi biệt…hư tắc yêu thống”; “Cân túc thiếu âm lên trên đi dọc theo cột sốngtrong rồi dọc theo hai bên thịt lưng để lên đến cổ gáy…”34,35.

- Kinh cân dương minh có nhánh ngoài “ chạy thẳng lên đến Hoàn khiêu, từ đâylên vùng sườn 11, 12 và tận cùng ở cột sống”36

- Mạch Xung bắt nguồn từ Thận, chạy xuống dưới đến huyệt Hội âm của mạchNhâm và chia 2 nhánh, trong đó nhánh sau chạy đến mặt trong của cột sống34,36

- Mạch Đốc bắt nguồn từ Thận, đi vào cột sống lên đến Phong phủ, nhập vào não

“… Từ huyệt Phong Phủ có nhánh đi ngược xuống 2 bả vai để nối với kinh cân củaTúc thái dương Bàng quang, chạy tiếp xuống mông” “…Lại theo kinh chính Thận

đi xuống đến thắt lưng ở huyệt Thận du rồi cho nhánh đi vào Thận”34,36

- Mạch Đới xuất phát từ huyệt Đới mạch, chạy chếch xuống xùng thắt lưng và chạynối vùng quanh bụng34,36

- Mạch Dương kiểu chạy lên trên theo mặt ngoài đùi, mông, thắt lưng36

Khi tập luyện động tác Tam giác, với sự vận động của vùng thắt lưng sẽ tácđộng vào các kinh mạch vùng này, có thở sâu nên cũng có tác dụng thúc đẩy sự vậnhành lưu thông khí huyết, vùng thắt lưng được sự ôn dưỡng mà khỏe mạnh và cửđộng linh hoạt Khí huyết lưu thông, “thông tắc bất thống” để cải thiện tình trạngbệnh

Theo Y học hiện đại

Động tác Tam giác có sự phối hợp của các nhóm cơ xoay thân, cơ gập thân,

cơ duỗi thân, cơ nâng chậu:

- Nhóm cơ xoay thân: chủ vận là cơ chéo bụng ngoài và cơ chéo bụng trong, trợ vận

là các cơ của vùng cột sống thắt lưng gồm cơ lưng rộng, cơ bán gai, cơ nhiều chân,

cơ xoay37 Nhóm cơ xoay thân thực hiện ngả đùi chạm giường qua lại ngược chiềuvới cổ

- Nhóm cơ gập thân: chủ vận là cơ thẳng bụng, trợ vận gồm cơ chéo bụng trong và

cơ chéo bụng ngoài37

- Nhóm cơ duỗi thân: chủ vận là các cơ dọc theo cột sống (gồm cơ chậu sườn

ngực, cơ chậu sườn thắt lưng, cơ dài ngực, cơ gai ngực) và cơ vuông thắt lưng Trợvận gồm các cơ bán gai, cơ nhiều chân và cơ xoay37

- Nhóm cơ nâng chậu: chủ vận là cơ vuông thắt lưng, cơ chậu sườn thắt lưng Trợvận gồm các cơ chéo bụng trong, cơ chéo bụng ngoài và cơ lưng rộng37

Ba nhóm cơ gập thân, duỗi thân và nâng chậu phối hợp với nhau để thực hiện

động tác co đùi vào bụng thở ra triệt để19

Giải phẫu chức năng nhóm cơ thắt lưng tham gia vào động tác Tam giác22:

- Cơ lưng rộng:

Là một cơ rộng, dẹt, phủ gần hết phần dưới lưng

Nguyên ủy, đường đi: bám nhiều nơi gồm mỏm gai các đốt sống từ ngực VI đếnxương cùng và dây chằng gian gai ở suốt đoạn này, 1/3 sau mào chậu, bốn xươngsườn cuối cùng Nối tiếp với bản gân nguyên ủy, các thớ cơ đi chếch lên trên và rangoài, vặn dần từ sau ra trước, tới xương cánh tay

Bám tận: rãnh gian củ xương cánh tay

Thần kinh vận động: là thần kinh ngực – lưng thuộc đám rối thần kinh cánh tay.Động tác: duỗi, khép và xoay trong xương cánh tay

cơ bán gai, cơ nhiều chân và cơ xoay; chức năng chủ yếu là xoay cột sống Lớp thứ

ba gồm các cơ gian gai bám giữa các mỏm gai và các cơ gian ngang bám giữa cácmỏm ngang; chức năng cơ gian gai là duỗi cột sống; cơ gian ngang là duỗi vànghiêng cột sống

Thần kinh vận động: các nhánh sau của các thần kinh gai sống

- Cơ vuông thắt lưng

Là một cơ dẹt hình bốn cạnh, thuộc thành bụng sau.

Nguyên ủy, đường đi: xuất phát từ phần sau mép trong mào chậu, các thớ chạythẳng lên trên

Bám tận: bờ dưới xương sườn 12 và các mỏm ngang đốt sống thắt lưng

Động tác: gập thân sang bên, khi hai cơ cùng co có tác dụng duỗi cột sống Cơcòn có chức năng cố định xương sườn 12

Có các nghiên cứu nêu ra mối liên quan giữa đau lưng mạn tính và sự kémbền vững của cột sống do teo cơ vùng thắt lưng và nghiên cứu kiến nghị cải thiệnsức mạnh và độ bền của cơ lưng có thể hỗ trợ trong phòng ngừa và điều trị đaulưng10,38 Các loại tập cơ có tác dụng tích cực trong việc giảm đau và cải thiện chứcnăng nếu được thực hiện đủ thường xuyên Điều này có thể là do những tác độngtrực tiếp của việc luyện tập như tăng sức mạnh và độ bền của cơ, cải thiện phản ứng

tư thế của cơ thân và/hoặc cải thiện khả năng phối hợp cơ39

1.5 THANG ĐO ĐÁNH GIÁ

1.5.1 Đánh giá mức độ đau

Bảng câu hỏi QDSA (Phụ lục 2): bảng câu hỏi QDSA của St Antoine làthang đánh giá đa chiều, giúp đánh giá các thành phần cảm giác, nhận thức, thái độcủa bệnh nhân Thang chia thành 16 nội dung: 9 mục giác quan (A đến I) và 7 mụccảm tính (J đến P) Đối với mỗi nhóm từ (từ A đến P), bệnh nhân chọn từ đại diệnnhất cho cơn đau của mình và sau đó đánh giá từ 0 đến 4 (Thang điểm: 0 – khôngđau; 1 – đau ít; 2 – đau vừa; 3 – đau nhiều; 4 – đau dữ dội) Tổng điểm có thể đượctính bằng cách cộng các số của mỗi từ Điểm càng cao, nỗi đau càng lớn40

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đau theo bảng điểm QDSA

Điểm QDSA Đánh giá mức độ đau

Từ 0-15 điểm Không đau

Từ 16-30 điểm Đau ít

Từ 31-45 điểm Đau trung bình

Từ 46-60 điểm Đau nhiều

Từ trên 60 điểm Đau không chịu nổi

1.5.2 Đánh giá biên độ vận động

Cũng như đau, sự suy yếu các đặc tính cơ và hạn chế tầm vận động cần đượcgiải quyết trong quá trình theo dõi BN đau thắt lưng Các bác sĩ lâm sàng thườngxuyên đánh giá sự suy giảm phạm vi vận động của cột sống bởi nó là chìa khóatrong việc xác định mức độ bệnh và sự khuyết tật, một thành phần không thể thiếucủa việc lập kế hoạch điều trị41 Biên độ vận động của cột sống được đánh giá thôngqua đo biên độ vận động gồm các động tác cúi, ngửa, nghiêng trái, nghiêng phải,xoay trái và xoay phải Phương pháp đo bằng thước dây là chính xác nhất để lượnggiá cử động gập của cột sống vì thước dây có thể bám sát các đường cong của cộtsống37

Sử dụng các phương pháp đo:

- Nghiệm pháp Modified - modified schober

Một trong những nghiệm pháp đo độ giãn thắt lưng là nghiệm pháp Schober khởixướng và sau đó được sửa đổi Theo Macrae và Wright, vào năm 1937, Schober đã

mô tả phương pháp hai dấu ban đầu để đo độ uốn của cột sống Tuy nhiên, việc xácđịnh điểm cơ sở để thực hiện nghiệm pháp Schober bằng cách sờ nắn là gây sự khókhăn và là khuyết điểm của nghiệm pháp này Nên Williams và cộng sự đề xuất sửdụng nghiệm pháp Modified - modified schober41 Theo nghiên cứu của Tousignant

M và các cộng sự (2005) đã chỉ ra rằng nghiệm pháp Modified - modified schober

có mối tương quan thuận (r=0,67; 95% CI) với phương pháp dùng X-quang để đobiên độ cột sống Thêm vào đó, nghiệm pháp có giá trị thực tiễn cao42 Biên độ gập(cúi) cột sống thắt lưng khoảng 5-8 cm, biên độ duỗi (ngửa) cột sống thắt lưng bìnhthường khoảng 2-3,5 cm43

Ý nghĩa: đánh giá biên độ vận động gập và duỗi của cột sống thắt lưng

Kỹ thuật: đầu tiên cho đối tượng đứng thẳng, người đo xác định 2 gai chậu sau trênđánh dấu điểm A và B, kẻ đường thẳng nối 2 điểm này Từ trung điểm của đườngthẳng AB đo lên trên 15 cm dọc cột sống (đo lần 1) và đánh dấu điểm C Sau đó chođối tượng cúi người tối đa, hai chân duỗi thẳng tại khớp gối, đo lại khoảng cáchgiữa đường thẳng AB và điểm C (đo lần 2) Biên độ lúc cúi người của cột sống thắtlưng là hiệu số của lần đo 2 và lần đo 141 Sau khi đo lần 2, cho đối tượng trở về tưthế đứng thẳng, hai tay chống hông và ngửa người ra sau tối đa, hai chân duỗi thẳngtại đầu gối Tiến hành đo khoảng cách từ điểm C đến đường thẳng AB (đo lần 3).Biên độ lúc ngửa người của cột sống thắt lưng là hiệu số của lần đo 1 và lần đo 341.

Ở người bình thường từ 21 – 30 tuổi, biên độ gập CSTL khoảng 6 – 8 cm, dưới 6

cm xem là có giới hạn biên độ vận động; biên độ duỗi CSTL khoảng 2 – 3,5 cm43

Hình 1.3 Nghiệm pháp Modified - modified Schober khi cúi người

“Nguồn: Reese B N., Bandy D W (2002)”41

Hình 1.4 Nghiệm pháp Modified - modified Schober khi ngửa người

“Nguồn: Reese B N., Bandy D W (2002)”41

- Khoảng cách ngón tay - mặt đất

Ý nghĩa: đánh giá biên độ cột sống khi nghiêng người sang bên trái, bên phải

Kỹ thuật: đối tượng đứng thẳng, hai chân thẳng, hai tay áp sát theo thân mình Yêucầu đối tượng nghiêng người tối đa sang một bên, chú ý không cúi người về phíatrước hoặc ngửa ra sau, tay bên nghiêng người hướng thẳng xuống đất, tay còn lại

áp sát thân mình Thực hiện đo khoảng cách từ ngón tay giữa đến mặt đất Ghi lại số

đo Đo lần lượt với nghiêng trái và nghiêng phải41

Hình 1.5 Khoảng cách ngón tay - mặt đất

“Nguồn: Reese B N., Bandy D W (2002)”41

- Phương pháp sử dụng thước dây để đo biên độ xoay của cột sống

Kỹ thuật: BN ngồi thẳng, gối gập 900, hai tay bắt chéo trước ngực lên vai đối diện.Đồng thời giữ một đầu thước dây tại mỏm cùng vai, người đo kéo thước dây bắtchéo sau lưng đối tượng đến mấu chuyển lớn xương đùi đối bên và ghi lại số đo lần

1 Sau đó yêu cầu đối tượng xoay cột sống tối đa về một bên, giữ thẳng người tronglúc xoay Người đo giữ thước dây tại mấu chuyển lớn xương đùi và ghi lại số đo lần

2 Biên độ xoay cột sống là hiệu số giữa hai lần đo Đo lần lượt đối với xoay trái,xoay phải41

Hình 1.6 Đo biên độ xoay cột sống thắt lưng

“Nguồn: Reese B N., Bandy D W (2002)”41

1.5.3 Đánh giá độ bền của cơ

Độ bền cơ là khả năng của một cơ hay một nhóm cơ để duy trì thời gian co

cơ ở một mức độ nhất định hoặc thực hiện lặp đi lặp lại trong một khoảng thờigian44 Tần số mắc các vấn đề về thắt lưng cao trong nhóm giảm độ bền cơ thắt lưng

Sự kéo dài thời gian co của cơ duỗi lưng đã được báo cáo là có liên quan đến sứcmạnh của vùng thắt lưng8,10,45 Độ bền của các cơ và nhóm cơ vùng thắt lưng có thểđược đánh giá qua một số bài kiểm tra như Biering – Sorensen Test, tư thế Ito45,46

Ưu điểm của đánh giá độ bền cơ theo tư thế Ito là độ tin cậy cao, dễ lặp lại, an toàn,

dễ thực hiện và không cần thiết bị đặc biệt46 Tư thế Ito có sự tham gia của các cơ

ngực dài, cơ chậu sườn, đặc biệt là cơ nhiều chân47,48 Thời gian duy trì tư thế theoIto đối với nam là 208,2 giây và nữ là 128,4 giây46.

Ý nghĩa: đánh giá độ bền của các cơ duỗi vùng thắt lưng

Kỹ thuật: đối tượng nằm sấp, 2 tay xuôi theo thân mình Để một cái gối phíadưới bụng Yêu cầu đối tượng nâng cao nửa thân trên khỏi sàn, giữ càng lâu càngtốt Thời gian thực hiện không vượt quá 5 phút, thời gian duy trì tư thế được ghinhận lại cho mỗi đối tượng46

Hình 1.7 Tư thế Ito

“Nguồn: Ito T, Shirado O, Suzuki H, Takahashi M, Kaneda K, Strax TE (1996)”46

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HIỆU QUẢ CỦA TẬP ĐỘNG TÁC DƯỠNG SINH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

- Năm 2010, nghiên cứu của Phạm Huy Hùng, Huỳnh Tấn Vũ về hiệu quảđiều trị chứng đau lưng do thoái hóa cột sống của liệu pháp 3 động tác dưỡng sinh

và xoa bóp vùng lưng Nghiên cứu trên 34 BN thoái hóa khớp thắt lưng Kết quảnghiên cứu cho thấy liệu pháp xoa bóp vùng lưng và 3 động tác dưỡng sinh (Tamgiác, Vặn cột sống, Rắn hổ mang) không có tác dụng bất thường trên sinh hiệu, giúpcải thiện được các triệu chứng chủ quan như đau khi vận động, thiện án, cải thiệncác chỉ số Schober, Khoảng cách bàn tay - đất và thang điểm QDSA17 Tác giả chia

BN tham gia thành 2 nhóm nghiên cứu, tuy nhiên chưa kiểm soát các chế độ vậnđộng, nghỉ ngơi, ăn uống, dùng thuốc của bệnh nhân, nhất là đối với BN điều trịngoại trú

- Năm 2005, nghiên cứu của Huỳnh Tấn Vũ, Lưu Thị Hiệp về so sánh hiệuquả điều trị chứng đau lưng do thoái hóa cột sống của phương pháp châm cứu, kéocột sống và tập Dưỡng sinh với phương pháp điều trị tây y Nghiên cứu trên 2 nhóm,mỗi nhóm 30 BN trong 4 tuần Kết quả cho thấy công thức Châm Hoa đà Giáp tích,kéo dãn cột sống, tập động tác Tam giác có làm giảm đau sau 5 ngày điều trị (đánhgiá qua bảng câu hỏi QDSA) và kết quả này được duy trì và có chiều hướng giảmtốt, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê; công thức nghiên cứu cũng làm thay đổi đượcchỉ số Schober, chỉ số bàn tay – đất; nhóm nghiên cứu cho thấy tình trạng tái phátchậm và ít hơn so với nhóm chứng18 Tác giả chia BN tham gia thành 2 nhómnghiên cứu, tuy nhiên chưa ghi nhận sự khác nhau về ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm.

- Năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí và Phạm Huy Hùng về hiệuquả làm mạnh cơ và tác dụng phụ của động tác dưỡng sinh Chiếc tàu Nghiên cứutrên 71 đối tượng, tuổi từ 18 – 75 Kết quả cho thấy việc tập luyện động tác dưỡngsinh Chiếc tàu có hiệu quả cải thiện một số chỉ số về cột sống (Khoảng cách tay -đất, độ giãn thắt lưng - chỉ số Schober) và sức cơ lưng Đặc biệt, các chỉ số nàyđược cải thiện tốt hơn ở lứa tuổi 18 - 40 so với lứa tuổi 41 – 7549 Đối tượng củanghiên cứu gồm người không bệnh hoặc bệnh đã ổn nên chưa đánh giá cụ thể trênmột nhóm bệnh, tuy được thống nhất về cách tập luyện nhưng 2 người hướng dẫnphụ trách 2 nhóm cũng là một hạn chế của nghiên cứu

- Năm 2020, Mai Thị Kim Chi khảo sát tác động của động tác Tam giác đốivới nhóm cơ vùng thắt lưng, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ YHCT, Đại học Y Dượcthành phố Hồ Chí Minh Đối tượng nghiên cứu là 40 sinh viên khoa YHCT Kết quảcho thấy nhiệt độ da tại vùng thắt lưng tăng ngay sau khi tập động tác Tam giác,động tác làm tăng biên độ vận động cột sống thắt lưng qua chỉ số cúi – ngửa –nghiêng - xoay và tăng độ bền cơ vùng thắt lưng19 Nghiên cứu cho thấy tác dụngcủa động tác Tam giác trên đối tượng người khỏe mạnh, cần có nghiên cứu pháttriển thực hiện trên đối tượng BN đau vùng thắt lưng để chứng minh hiệu quả củađộng tác

- Năm 2022, Tô Văn Dứt và cộng sự đánh giá hiệu quả điều trị đau thắt lưng

do thoái hóa cột sống bằng bài thuốc Độc hoạt ký sinh thang, kết hợp điện châm vàtập dưỡng sinh Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng trên 92 BN Kết quảnghiên cứu cho thấy bài thuốc Độc hoạt ký sinh thang kết hợp điện châm và tậpdưỡng sinh hiệu quả tốt trong điều trị đau thắt lưng do thoái hóa cột sống, 45,7%đánh giá đạt kết quả điều trị chung50 Tuy nhiên nghiên cứu chưa nêu rõ thời điểmtập các động tác dưỡng sinh trên bệnh nhân vào khoảng thời gian nào trong ngày

- Nghiên cứu của Kwang - Jun Ko và cộng sự (2018) về hiệu quả của bài tậplàm vững chắc thắt lưng và bài tập quàng dây sau 12 tuần tập luyện trên biên độ gócxương cùng thắt lưng, sức mạnh cơ thắt lưng và thang điểm đau (pain score) trênbệnh nhân đau thắt lưng mạn tính Nghiên cứu có 29 bệnh nhân chia thành 3 nhóm.Sau 12 tuần, cả hai bài tập không có ảnh hưởng trên biên độ góc xương cùng thắtlưng, nhưng đều làm tăng sức mạnh cơ thắt lưng và làm giảm điểm đau8

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân đau thắt lưng được chẩn đoán thoái hóa cột sống và điều trị nội trú tạikhoa Y dược cổ truyền - Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng bệnh viện Đa khoathành phố Cần Thơ trong thời điểm nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán Thoái hóa cột sống (theo YHHĐ), Yêu thống thể CanThận hư (theo YHCT) được điều trị nội trú tại khoa Y dược cổ truyền - Vật lý trịliệu - Phục hồi chức năng bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, tự nguyện thamgia nghiên cứu, có các tiêu chuẩn:

- Đau vùng thắt lưng mạn tính (thời gian mắc bệnh ≥ 3 tháng), không lan26;

- Đau âm ỉ, lao động đau nhiều, nghỉ ngơi đau giảm Khám không dấu hiệu sưngnóng đỏ nơi đau18,23;

- Không phân biệt nam nữ, tuổi từ 40 – 7526,49;

- Đánh giá mức độ đau vùng thắt lưng với thang điểm QDSA ≥ 1618;

- Có hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng trên phim X-quang cột sống thắt lưngthẳng, nghiêng14,18;

- Chưa từng tập động tác dưỡng sinh Tam giác trước đó49

- Tiêu chuẩn chọn BN theo YHCT: BN đau thắt lưng được lựa chọn theo tiêu chuẩnYHHĐ, đồng thời có các chứng trạng phù hợp với tiêu chuẩn của chứng Yêu thốngthể Can Thận hư theo YHCT như đau âm ỉ, chân gối yếu, lao động đau nhiều, nghỉngơi đau giảm ít, miệng họng khô, sắc mặt đỏ, lòng bàn tay bàn chân nóng, lưỡi đỏ,mạch tế sác23

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có tiền sử chấn thương nặng vùng cột sống thắt lưng (ngã trực tiếp hoặc rơi từ

độ cao đáng kể xuống)26;

- BN có tiền sử phẫu thuật vùng thắt lưng;

- Đau vùng thắt lưng do các nguyên nhân khác (thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng,loãng xương, u, lao, viêm cột sống dính khớp);

- BN đau thắt lưng cấp do căng giãn gân cơ quá mức hoặc có các bệnh cấp tính, cấpcứu, ngoại khoa17;

- Phụ nữ có thai;

- BN có bệnh tâm thần hoặc không có khả năng trả lời câu hỏi;

- BN tự ý bỏ hoặc không tuân theo các quy định về tập luyện, kiểm tra đánh giátrong quá trình nghiên cứu;

- Bệnh nhân đang điều trị thuốc giảm đau có ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu(morphin, NSAID, corticoid)

2.2.3 Tiêu chuẩn ngưng nghiên cứu

- BN tiến triển theo chiều hướng xấu cần mời khám chuyên khoa17;

- Bệnh nhân tự dùng thêm thuốc giảm đau trong quá trình nghiên cứu

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 10/2021 đến tháng 5/2022

Địa điểm tiến hành: khoa Y dược cổ truyền - Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năngbệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ

2.4 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU

Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu trường hợp nghiên cứu so sánh haitrung bình51

Trong đó:

n: cỡ mẫu của nhóm chứng (hoặc nhóm nghiên cứu)

α: sai lầm loại 1; β: sai lầm loại 2

µ1: trung bình của nhóm 1; µ2:trung bình của nhóm 2

σ1: độ lệch chuẩn của nhóm 1; σ2:độ lệch chuẩn của nhóm 2

Chọn α = 0,05, β = 0,2

Chỉ số QDSA nhóm: Dựa theo thông tin từ nghiên cứu của Huỳnh Tấn Vũ,Lưu Thị Hiệp “So sánh hiệu quả điều trị chứng đau lưng do thoái hóa cột sống củaphương pháp châm cứu, kéo cột sống và tập Dưỡng sinh với phương pháp điều trịtây y”, tác giả chọn µ1=27,76, µ2=24,03, σ1=3,07, σ2=2,83

Kết quả n tối thiểu của mỗi nhóm là 10 Dự trù mất mẫu trong quá trìnhnghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chọn là mỗi nhóm 30 bệnh nhân.Tổng cộng cỡ mẫu nghiên cứu là 60 bệnh nhân

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện Chọn tất cả các bệnh nhân thỏa tiêuchuẩn chọn mẫu tại khoa Y dược cổ truyền - Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năngBệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ

Phân nhóm: Các BN được chọn vào nghiên cứu sẽ chia thành hai nhóm bằngphương pháp ngẫu nhiên theo toán học (qua hàm RAND và SORT của Excel, số lẻ

là nhóm nghiên cứu, số chẵn là nhóm chứng)51 BN được lựa chọn vào các nhómnghiên cứu sẽ được điều trị theo liệu trình:

- Nhóm đối chứng: gồm 30 bệnh nhân, được điều trị nội trú (Viên Phong tê thấp +Châm cứu) tại khoa Y dược cổ truyền - Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng Bệnhviện Đa khoa thành phố Cần Thơ

- Nhóm nghiên cứu: gồm 30 bệnh nhân, được điều trị nội trú như nhóm chứng tại

khoa Y dược cổ truyền - Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng Bệnh viện Đa khoathành phố Cần Thơ, kết hợp tập động tác Tam giác buổi chiều (15-17h) Mỗi lần tập

15 lần, 5 buổi tập/tuần vào lúc 15-17h trong 14 ngày17,19

2.5 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ

- Giới tính: đây là giới tính theo căn cước công dân, là biến số nhị giá, có 2 giá trị

+ “1” cho nam giới

+ “2” cho nữ giới

- Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm 1: 40 – 59 tuổi

+ Nhóm 2: 60 – 75 tuổi

- Nghề nghiệp: là nghề nghiệp chính của bệnh nhân, gồm các nhóm

+ Lao động trí óc: nhân viên văn phòng, công chức, viên chức nhà nước,thầy cô giáo, thầy thuốc, nhà văn, nhà thơ

+ Lao động chân tay: làm ruộng, làm vườn, thợ xây, tài xế, nội trợ, lao động

tự do

+ Người cao tuổi: người ≥ 60 tuổi và không còn lao động tay chân

- Hình ảnh X-quang: là biến số định tính, có 6 giá trị

+ Gai xương

+ Hẹp khe khớp

+ Đặc xương dưới sụn

+ Gai xương + Hẹp khen khớp

+ Gai xương + Đặc xương dưới sụn

+ Hẹp khe khớp + Đặc xương dưới sụn

+ Gai xương + Hẹp khe khớp + Đặc xương dưới sụn

- Mức độ đau: là biến số định lượng, đơn vị điểm.

- Xếp loại mức độ đau theo hiệu quả điều trị: là biến số định tính, có 4 giá trị

+ Tốt: Giảm trên 80% tổng số điểm so với trước điều trị

+ Khá: Giảm 61 – 80% tổng số điểm

+ Trung bình: Giảm 40 – 60% tổng số điểm

+ Kém: Giảm dưới 40% tổng số điểm

- Biên độ vận động (cúi, ngửa, nghiêng, xoay): biến số định lượng, đơn vị cm

- Độ bền cơ thắt lưng (tư thế Ito): là biến số định lượng, đơn vị giây

2.6 PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU 2.6.1 Phương tiện nghiên cứu

Phiếu thu thập số liệu (Phụ lục 1)

Thước dây có độ chia nhỏ nhất là 1mm

Đồng hồ bấm giây

Thuốc viên Phong tê thấp tại bệnh viện

Máy điện châm và kim châm cứu các số