Khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện nhi đồng 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI DUY MINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI DUY MINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI DUY MINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS ĐỖ THỊ HỒNG TƯƠI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Tất cả số liệu, kết quảtrình bày trong luận văn đều trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kìcông trình nào khác

Tác giả luận văn

Bùi Duy Minh

TÓM TẮT

Khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh trong

viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nhi đồng 2

Đặt vấn đề: Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ

em Vì vậy việc nắm rõ được đặc điểm của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trịnội trú, tình hình sử dụng kháng sinh trong 2 ngày đầu nhập viện sau khi có chẩnđoán viêm phổi cũng như sự tuân thủ phác đồ trong điều trị viêm phổi cộng đồng ởbệnh nhân nội trú năm 2019 và các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điềutrị là điều cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang mô tả Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh

nhi từ sơ sinh đến 15 tuổi được chẩn đoán viêm phổi điều trị nội trú tại bệnh viện NhiĐồng 2 trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện từ ngày 01/01/2019 tới 31/12/2019

Kết quả: Kết quả cho thấy có 303 bệnh nhân thỏa mãn điều kiện nghiên cứu Độ tuổi

mắc viêm phổi cao nhất là trẻ dưới 1 tuổi, với nam nhiều hơn nữ Điều trị trước khinhập viện chiếm 30% số mẫu, thời gian điều trị trung bình là 6,13 ngày Thời giannằm viện trung bình là 12,78 ngày Đơn trị liệu là lựa chọn ưu tiên trong điều trị banđầu (70,9%) Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị về lựa chọn kháng sinh ban đầu là 56,8%,

về kháng sinh thay đổi là 53,8%, về liều điều trị ở bệnh nhân có chức năng thận bìnhthường là 89,8%, về liều điều trị ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm gồm 5trường hợp không được điều chỉnh liều hợp lý và tỷ lệ tuân thủ phác đồ chung là51,5% Các yếu tố về giới tính, điều trị trước nhập viện và thời gian điều trị có liênquan đến sự tuân thủ phác đồ

Kết luận: Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị thấp (51,5%) Bệnh viện cần triển khai

chương trình tập huấn thường xuyên cho bác sĩ điều trị để nhắc lại phác đồ, phối hợpvới dược sĩ lâm sàng để kiểm tra nhắc nhở bác sĩ điều trị tuân thủ phác đồ

Background: Pneumonia is one of the leading causes of death in young children.

Thus, understanding the general characteristics of inpatient community-acquiredpneumonia patients, the situation of antibiotic use in the first 2 days of admissionafter pneumonia diagnosis as well as compliance with protocol in the treatment ofcommunity-acquired pneumonia inpatients in 2019 and factors related to adherence

to the treatment regimen is essential to improve the effectiveness of treatment for patients

Methods: Retrospective, descriptive cross-sectional study Sampling criteria:

pediatric patients from birth to 15 years old were diagnosed with pneumonia inpatienttreatment at Children's Hospital 2 within 48 hours after admission from January 1st,

2019 to December 31st, 2019

Results: The results of the study showed that 303 patients met the study conditions.

The age with the highest incidence of pneumonia is children under 1 year old, withmore males than females Pre-hospital treatment accounted for 30% of the samples,with a mean duration of 6.13 days The mean length of hospital stay was 12.78 days.Monotherapy is still the preferred option (70.9%) for initial treatment The rate ofadherence to the treatment regimen in terms of initial antibiotic selection was 56.8%,for changed antibiotics was 53.8%, for treatment dose in patients with normal renalfunction was 89.8%, about the therapeutic dose in patients with impaired renalfunction including 5 cases without reasonable dose adjustment The overall adherencerate was 51.5% The factors of gender, pre-hospital treatment and duration oftreatment are related to protocol adherence

Conclusion: The rate of adherence to the treatment regimen was slightly low,

accounting for 51,5% The hospital needs to have regular training programs to repeatthe regimen, in addition to add necessary policies and measures as well as coordinatewith clinical pharmacists to check and remind the need for compliance protocol fordoctors in the clinical department

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 Tổng quan 3

1.1 Tổng quan về viêm phổi cộng đồng 3

1.2 Một số nhóm kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em 5

1.3 Phác đồ điều trị viêm phổi 11

1.4 Nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng 20

1.5 Nghiên cứu về tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 22

1.6 Nghiên cứu về yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Cỡ mẫu 23

2.4 Kỹ thuật lấy mẫu 24

2.5 Nội dung nghiên cứu 24

2.6 Phương pháp, thu thập số liệu và phân tích kết quả 31

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 33

3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 39

3.3 Tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 42

3.4 Các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ 48

Chương 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 49

4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 54

4.3 Tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 56

4.4 Các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 61

Chương 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 65

Tài liệu tham khảo 67

Phụ lục 5

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

AUC Area under the curve Diện tích dưới đường cong của

nồng độ huyết thanh theo thờigian

Society of America

Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus nhạy

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các tác nhân gây viêm phổi theo lứa tuổi 4

Bảng 1.2 Phân nhóm kháng sinh penicilin và phổ kháng khuẩn 6

Bảng 1.3: Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn 6

Bảng 1.4: Kháng sinh carbapenem và phổ kháng khuẩn 7

Bảng 1.5 Các phác đồ điều trị viêm phổi trên thế giới 11

Bảng 1.6 Điều trị dựa vào tác nhân gây bệnh 16 17

Bảng 1.7 Các nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng 20

Bảng 1.8 Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp 22

Bảng 1.9 Các nghiên cứu về tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 22

Bảng 1.10 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 23

Bảng 2.1 Thông số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 24

Bảng 2.2 Thông số về tình hình sử dụng kháng sinh trong 2 ngày đầu nhập viện 26

Bảng 2.3 Thông số về tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 26

Bảng 2.4 Liều kháng sinh khuyến cáo ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường 27

Bảng 2.5 Liều kháng sinh ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 29

Bảng 2.6 Yếu tố khảo sát mối liên quan đến tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 30 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện 35

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện 36

Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 37

Bảng 3.5 Kết quả vi khuẩn phân lập được trong nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Mức độ nhạy cảm của S pneumoniae 38

Bảng 3.7 Cách sử dụng kháng sinh 39

Bảng 3.8 Chi tiết các kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu 39

Bảng 3.9 Kháng sinh đã được điều chỉnh trong 2 ngày đầu nhập viện 41

Bảng 3.10 Đặc điểm về tình hình điều trị của bệnh nhân 41

Bảng 3.11 Kết quả tuân thủ lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu 42

Bảng 3.12 Tình hình thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh trong cả đợt điều trị 44

Bảng 3.13 Sự tuân thủ về việc lựa chọn kháng sinh thay đổi 44

Bảng 3.14 Sự tuân thủ về liều điều trị của các kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường 45

Bảng 3.15 Các kháng sinh không được tuân thủ liều điều trị trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 46

Bảng 3.16 Kết quả tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 47

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa đặc điểm của bệnh nhân và việc tuân thủ phác đồ 48 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa đặc điểm điều trị và việc tuân thủ phác đồ kháng sinh 50

Bảng 3.19 Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1 Số lượng bệnh nhân nhập viện trong các tháng/năm 34

MỞ ĐẦU

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt

ở các nước đang phát triển Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (World HealthOrganization - WHO) năm 2019, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đối với

740180 trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 14% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi tử vong 1 Ở ViệtNam, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến trẻ em phải nhập viện, trở thànhmột trong những bệnh gây gánh nặng cho hệ thống y tế 2 Theo một nghiên cứu củaKah Kee Tan và cộng sự khảo sát về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em nhập viện ở một

số nước Châu Á (2017) 3 thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do viêm phổi cộng đồng ởViệt Nam là cao nhất ở các nước được khảo sát, với tỷ lệ là 6,1/1000 người mỗi năm

và tỷ lệ bệnh nhân ra viện có biến chứng có tỷ lệ cao với gần 50% các trường hợp.Với tình trạng kháng thuốc nói chung và đề kháng kháng sinh nói riêng, viêmphổi đang trở thành một mối lo ngại sức khỏe toàn cầu Năm 2013, Việt Nam là quốcgia đầu tiên thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương thông qua Kế hoạch hành độngquốc gia về kháng thuốc kháng vi sinh vật 4 Tuy nhiên, do xu hướng lạm dụng khángsinh; dùng kháng sinh không đúng liều, không đúng thời gian; phối hợp kháng sinhkhông hợp lý dẫn đến tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng làmgiảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn Do vậy, việc tuân thủ phác đồ kháng sinh là cầnthiết, là trách nhiệm của mỗi nhân viên y tế Phác đồ điều trị thường do các bệnh việnbiên soạn dựa trên hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế hoặc các hiệp hội y khoa trên thếgiới, là cơ sở khoa học và mang tính pháp lý cho hoạt động chuyên môn của bệnhviện Việc tuân thủ phác đồ điều trị giúp đảm bảo hiệu quả trị liệu, tính an toàn, hợp

lý của thuốc và hạn chế tình trạng kháng thuốc của các chủng vi khuẩn

Bệnh viện Nhi đồng 2 được thành lập từ ngày 01/6/1978, trực thuộc Sở Y tếThành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhi đồng 2 là bệnh viện chuyên khoa nhi hạng

1 với 1400 giường bệnh và là một trong 4 bệnh viện nhi hàng đầu tại Việt Nam cónhiệm vụ khám, chữa bệnh cho các trẻ em từ 0 đến dưới 16 tuổi Trong tình hình đềkháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng, thách thức lớn trong điều trị bệnhnhiễm khuẩn là lựa chọn kháng sinh hợp lý để đảm bảo hiệu quả điều trị trên bệnh

nhân, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, bảo tồn được kháng sinh dự trữ Bệnh viện NhiĐồng 2 đã xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi đầu tiên vào năm 2004 và cập nhật,

bổ sung mới nhất vào năm 2019 để phù hợp với tình hình thực tế

Hiện nay, các nghiên cứu về việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh đối vớiviêm phổi cộng đồng tại bệnh viện chuyên khoa nhi nói chung và bệnh viện Nhi đồng

2 nói riêng còn hạn chế Do đó, đề tài này tiến hành “Khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện Nhi Đồng 2” trong năm 2019 với các nội dung cụ thể như sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong 2 ngày đầu nhập viện sau khi đượcchẩn đoán viêm phổi cộng đồng

2 Khảo sát sự tuân thủ phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trênbệnh nhân nội trú tại bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2019

3 Khảo sát các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ kháng sinh trong điều trịviêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân nội trú tại bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2019

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về viêm phổi cộng đồng

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả hai phổihoặc tập trung ở một thùy phổi Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý phổbiến ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 65 tuổi ở ngoài cộng đồng hoặc 58 giờđầu tiên sau khi nhập viện 5

Đa số ở trẻ dưới 2 tuổi và gần 153.000 trẻ ở tháng đầu đời tử vong do viêm phổi 7 ỞViệt Nam, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện ở trẻ em, chiếm 5,4

% số ca nhập viện và gần 50% trẻ xuất viện có kèm biến chứng 3

1.1.3 Tác nhân gây bệnh

VPCĐ trẻ em có thể do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyênnhân thường gặp nhất là vi khuẩn Tác nhân gây bệnh chính thay đổi theo tuổi Vikhuẩn gây VPCĐ được chia làm 2 nhóm là điển hình và không điển hình Nhóm điển

hình gồm Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis chiếm 85% trường hợp VPCĐ Có thể gặp với tần suất thấp là Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus ở bệnh nhân bị nhiễm cúm, Pseudomonas aeruginosa ở bệnh

nhân giãn phế quản hoặc xơ nang 8 Nhóm không điển hình có thể tìm thấy tại phổi

và ngoài phổi được chia làm 2 nhóm là do vi khuẩn có khả năng truyền nhiễm và

không truyền nhiễm Nhóm truyền nhiễm gây VPCĐ gồm Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii (bệnh sốt Q), Francisella tularensis (bệnh tularemia) Nhóm không truyền nhiễm gồm Mycoplasma pneumoniae, Legionella và Chlamydia pneumoniae

chiếm khoảng 15% số trường hợp VPCĐ 8

Bên cạnh đó là VPCĐ do tác nhân virus gây ra Những virus thường gây viêmphổi ở trẻ như virus hợp bào hô hấp Respiratory Syncitral virus (RSV), kế đến là cácvirus cúm A, B, virus Adeno, virus SARV (serve acute respiratory syndrome) Nhiễmvirus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp giữaviêm phổi do virus và vi khuẩn gây ra Virus là nguyên nhân chiếm từ 30-67% trườnghợp VPCĐ trên trẻ em và hay gặp ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi 9

Ở Việt Nam, S pneumonia là nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ trên 5 tuổi, kế đến là các vi khuẩn không điển hình M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumoniae

với tỷ lệ gây viêm phổi nặng phải điều trị tích cực ở trẻ dưới 5 tuổi lên tới 45% 10

Ngoài ra, M pneumoniae thường xuất hiện ở trẻ từ 5 tuổi trở lên so với trẻ nhỏ Virus

là tác nhân thường gặp ở viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi và ở trẻ viêm phổi nhập viện.11

Virus gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi là: Influenzae virus, RSV Ngoài

ra, tùy theo lứa tuổi các virus khác bao gồm: Parainfluenzae viruses, Adenoviruses, Rihinoviruses Gần đây, C pneumoniae nổi lên là một nguyên nhân gây viêm phổi

thường gặp ở trẻ lớn và người trưởng thành 12, tiếp theo là S pneumonia, H influenzae

thường gây viêm phổi nặng phải nhập viện và gây tử vong cao ở các nước đang phát

triển H influenzae nhóm B (Hib) chiếm 95% trường hợp gây bệnh của chủng H.influenza 13 Hiện nay việc tiêm chủng vaccin Hib cũng như vaccin phòng S pneumonia góp phần làm giảm tình trạng viêm phổi ở trẻ em, giúp giảm gánh nặng

cho y tế 14,15 Dưới đây là bảng phân loại tác nhân gây viêm phổi theo lứa tuổi.

Bảng 1.1 Các tác nhân gây viêm phổi theo lứa tuổi 16

< 1 tháng Streptococcus B, E coli, Baccille gr (-), S pneumoniae, H influenzae

RSV, Virus khác, (Parainfluenzae, Influenzae, Adenovirus), C trachomatis,

M pneumoniae, C pneumoniae, Streptococcus A, S aureus

2 - 5 tuổi Virus (Parainfluenzae influenzae Adenovirus), S pneumoniae,

H influenzae, M pneumoniae, C pneumoniae, S aureus, Streptococcus A

> 5 tuổi M pneumoniae, S pneumoniae, C pneumoniae,

Virus (Influenzae, Adenovirus, siêu vi hô hấp khác)

1.1.4 Phân loại viêm phổi

Theo WHO, mức độ nặng nhẹ của viêm phổi được phân loại như sau 5:

Viêm phổi (viêm phổi nhẹ):

• Trẻ có các triệu chứng: ho hoặc khó thở nhẹ, sốt, thở nhanh, có thể nghe thấyran ẩm hoặc không

• Không có triệu chứng của viêm phổi nặng như: rút lõm lồng ngực, phập phồngcánh mũi, thở rên: ở trẻ dưới 2 tháng tuổi, tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác.Lưu ý: Đối với trẻ em dưới 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứatuổi này đều là nặng phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi

Viêm phổi nặng:

• Trẻ có các dấu hiệu: ho, thở nhanh hoặc khó thở, rút lõm lồng ngực, phậpphồng cánh mũi, thở rên (trẻ dưới 2 tháng tuổi), có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ, có ran

ẩm hoặc không, X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không

• Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng, suy

hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê )

Viêm phổi rất nặng:

• Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

• Có thêm một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây: tím tái nặng, không uốngđược, ngủ li bì khó đánh thức, thở rít khi nằm yên, co giật hoặc hôn mê, tình trạngsuy dinh dưỡng nặng

Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiệnran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi Và chụp

X quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràndịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi để điều trị kịp thời

1.2 Một số nhóm kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

1.2.1 Nhóm β-lactam

β-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ ởtrẻ em, có thể sử dụng đơn trị hoặc kết hợp với kháng sinh khác Kháng sinh β-lactam

được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicilin, β-lactam/ức chếβ-lactamase hoặc một số cephalosporin thế hệ 1, 2, 3 Cơ chế tác dụng của cácβ-lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế bào chechở sẽ bị thoát dịch và chết 17.

Hoạt tính mạnh trên vi khuẩn Gram dương, hoạttính tương đối yếu trên vi khuẩn Gram âm Phầnlớn cầu khuẩn Gram dương nhạy cảm với

cephalosporin thế hệ 1 (trừ enterococci, S epidermidis và S aureus kháng methicilin)

Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vikhuẩn nhạy cảm với penicilin G, nhưng do cókhả năng kháng penicilinase nên có tác dụng

trên các chủng tiết penicilinase như S aureus

và S epidermidis chưa kháng methicillin.

Penicilin phổ

kháng khuẩn

trung bình

AmpicilinAmoxicilin

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với

penicilin G trên các vi khuẩn Gram âm như H influenzae, E coli và Proteus mirabilis Các

thuốc này không bền vững với enzymbetalactamase nên thường được phối hợp vớicác chất ức chế beta-lactamase như acidclavulanic hay sulbactam

thế hệ 2

CefoxitinCefuroximCeforanid

Hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram âm sovới thế hệ 1 (yếu hơn nhiều so với thế hệ 3)

Cephalosporin

thế hệ 3

CefotaximCefditorenCeftizoximCeftriaxonCefixim

Hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gramdương, hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họEnterobacteriaceae (dù hiện nay các chủng vikhuẩn thuộc họ này đang gia tăng kháng thuốcmạnh mẽ do khả năng tiết beta-lactamase) Một

số thuốc như ceftazidim và cefoperazon có hoạt

tính trên P aeruginosa nhưng lại kém hơn các

thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầukhuẩn Gram dương

Cephalosporin

thế hệ 4

Cefepim Phổ tác dụng rộng hơn thế hệ 3, bền hơn với

beta-lactamase [không bền với K pneumoniae

carbapenemase (KPC) nhóm A] Thuốc có hoạttính trên vi khuẩn Gram dương, Gram âm

1.2.4 Nhóm carbapenem

Bảng 1.4: Kháng sinh carbapenem và phổ kháng khuẩn

Imipenem Phổ tác dụng rộng trên vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Vi khuẩn nhạy

cảm gồm streptococci (cả phế cầu kháng penicilin), enterococci.

Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin có thể nhạy cảm với thuốc,phần lớn các chủng này đã kháng Hoạt tính rất mạnh trênEnterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase) Tác dụng

được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter.

Meropenem Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng

Gram âm như P aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem.

Tác dụng không mong muốn của các kháng sinh nhóm beta-lactam 17:

- Dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phùQuincke gặp với tỷ lệ cao Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ là ADR nghiêm trọngnhất có thể dẫn đến tử vong

- Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp là ADRthần kinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, hôn mê), tuy nhiên tai biếnnày thường chỉ gặp ở liều rất cao hoặc ở người bệnh suy thận do tích lũy thuốc gâyquá liều

- Các ADR khác: chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu cầu của một sốcephalosporin; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn đường ruột với kháng sinh phổ rộng

các trực khuẩn Gram âm, nhưng tobramycin có tác dụng mạnh hơn trên P aeruginosa

và Proteus spp, amikacin và trong một số trường hợp là neltimicin vẫn giữ được hoạt

tính trên các chủng kháng gentamycin vì cấu trúc của các thuốc này không phải là cơchất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid 17

• Tác dụng không mong muốn (ADR):

- Giảm thính lực và suy thận là hai loại ADR thường gặp nhất Cả hai loại ADRnày sẽ trở nên trầm trọng (điếc không hồi phục, hoại tử ống thận hoặc viêm thận môkẽ) khi sử dụng ở người bệnh suy thận hoặc dùng đồng thời với thuốc có cùng độctính (vancomycin, furosemid…)

- Nhược cơ là ADR có thể gặp khi sử dụng aminoglycosid do tác dụng ức chếdẫn truyền thần kinh – cơ ADR này ít gặp nhưng tỷ lệ tăng lên khi sử dụng phối hợpvới thuốc mềm cơ cura Tác dụng liệt cơ hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trựctiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu; vì vậy kháng sinh này chỉ được truyềntĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp Những ADR thông thường như gây dịứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này

dụng trên phần lớn các chủng trực khuẩn Gram âm đường ruột và chỉ có tác dụng yếu

trên một số chủng vi khuẩn Gram âm khác như H influenzae và N meningitidis Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni, M pneumoniae, Legionella pneumophila, C trachomatis, Mycobacteria 17

• Tác dụng không mong muốn (ADR):

− ADR thường gặp nhất là các tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, đaubụng, tiêu chảy (gặp khi dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnhmạch) Thuốc bị chuyển hoá mạnh khi qua gan nên có thể gây viêm gan hoặc ứ mật

Có thể gây điếc, loạn nhịp tim nhưng với tỷ lệ thấp

− Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốcquá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này

1.2.7 Kháng sinh nhóm lincosamid

Gồm 2 thuốc là lincomycin, clindamycin, trong đó lincomycin là kháng sinh tựnhiên, clindamycin bán tổng hợp từ lincomycin

• Phổ kháng khuẩn:

Kháng sinh nhóm lincosamid có phổ kháng khuẩn tương tự nhóm macrolid trên

Pneumococci, S pyogenes, Streptococci viridans Thuốc có tác dụng trên S aureus, nhưng không có hiệu quả trên S aureus kháng methicilin Thuốc cũng không có tác

dụng trên trực khuẩn Gram âm hiếu khí Khác với macrolid, kháng sinh lincosamid

có tác dụng tốt trên một số chủng vi khuẩn kỵ khí Thuốc có tác dụng tương đối tốt

trên C perfringens nhưng có tác dụng khác nhau trên các chủng Clostridium spp.

khác Kháng sinh nhóm này chỉ tác dụng yếu hoặc không có tác dụng trên các chủng

vi khuẩn không điển hình như M pneumoniae hay Chlamydia spp 17

• Tác dụng không mong muốn (ADR):

Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là tiêu chảy, trầm trọng hơn do

bùng phát Clostridium difficile gây viêm đại tràng giả mạc có thể tử vong Viêm gan,

giảm bạch cầu đa nhân trung tính cũng gặp nhưng hiếm và có thể hồi phục 18

1.2.8 Kháng sinh nhóm glycopeptid

Vancomycin

Tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram dương hiếu khí và kỵ khí gồm: S aureus,

S epidermidis, S pneumoniae (kể cả chủng đã kháng penicilin), phần lớn các chủng Actinomyces và Clostridium nhạy cảm với thuốc… 18

Tác dụng không mong muốn (ADR): Rất thường gặp ADR >1/10, là viêm tĩnhmạch và phản ứng giả dị ứng Với ADR gây viêm tắc tĩnh mạch, truyền thuốc chậm

và pha loãng đúng cách sẽ giảm bớt đáng kể nguy cơ phản ứng này Phản ứng giả dịứng do vancomycin có khả năng gây độc trực tiếp trên dưỡng bào, dẫn đến giải phóng

ồ ạt histamin, biểu hiện như ban đỏ dữ dội: hội chứng cổ đỏ (red-neck) hay người đỏ(red-man), hạ huyết áp, đau và co thắt cơ Thường gặp, 1/10 > ADR >1/100: Ớn lạnh,sốt do thuốc, giảm bạch cầu ưa acid, giảm bạch cầu trung tính có hồi phục Ít gặp,ADR < 1/100: Độc tính trên tai, trên thận, hội chứng Steven Johnson, giảm tiểu cầu,

viêm mạch, viêm đại tràng giả mạc do C diffcile (đường tiêm); ngoài ra có thể gây

quá mẫn như phản ứng phản vệ, sốt, rét run, chóng mặt…18

1.2.9.Kháng sinh nhóm quinolon

Gồm ciprofloxacin (thế hệ 2), moxifloxacin (thế hệ 3), levofloxacin (thế hệ 3)…

• Phổ kháng khuẩn:

Fluoroquinolon thế hệ 2 có phổ kháng khuẩn mở rộng hơn loại 1 trên các vi khuẩn

gây bệnh không điển hình Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P aeruginosa Không

có tác dụng trên phế cầu và trên các vi khuẩn Gram-dương Còn fluoroquinolon thế

hệ 3 có phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi khuẩn không điểnhình Khác với thế hệ 2, kháng sinh thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu và một số chủng

vi khuẩn Gram-dương, vì vậy đôi khi còn được gọi là các quinolon hô hấp

• Tác dụng không mong muốn (ADR):

ADR đặc trưng của nhóm là viêm gân, đứt gân Asin; Tỷ lệ gặp tai biến tăng nếu sửdụng trên người bệnh suy gan và/hoặc suy thận, người cao tuổi hoặc dùng cùngcorticosteroid Biến dạng sụn tiếp hợp đã gặp trên động vật non, do đó cũng có thể

gặp ở trẻ em tuổi phát triển nhưng rất hiếm Tác dụng phụ trên thần kinh trung ương,gây nhức đầu, kích động, co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng Các ADR của nhómkháng sinh này tương tự các cyclin là tác dụng trên đường tiêu hoá, gây buồn nôn,nôn, đau bụng, ỉa chảy hoặc gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánh sáng 17.

1.2.10 Kháng sinh nhóm oxazolidinon

Đây là nhóm kháng sinh tổng hợp hóa học, với đại diện là linezolid Thuốc cótác dụng trên vi khuẩn Gram-dương như staphylococci, streptococci, enterococci, cầu

khuẩn Gram-dương kỵ khí, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes Thuốc

hầu như không có tác dụng trên vi khuẩn Gram-âm cả hiếu khí và kỵ khí Trên lâmsàng, linezolid thường được chỉ định trong các trường hợp vi khuẩn Gram-dương đã

kháng các thuốc kháng sinh khác như S pneumoniae kháng penicilin, các chủng

staphylococci kháng methicilin trung gian và kháng vancomycin, enterococci khángvancomycin

Tác dụng không mong muốn (ADR): Thuốc được dung nạp tốt, có thể gặp một

số tác dụng không mong muốn như rối loạn tiêu hóa, đau đầu, phát ban… Đáng lưu

ý nhất là tác dụng ức chế tủy xương, với các biểu hiện thiếu máu, giảm bạch cầu,giảm tiểu cầu… Trong đó, xuất huyết giảm tiểu cầu hoặc số lượng tiểu cầu giảmxuống mức rất thấp có thể gặp với tỷ lệ tới 2,4% trên các người bệnh sử dụnglinezolid, thường liên quan với độ dài đợt điều trị Cần giám sát chặt chẽ tác dụngkhông mong muốn này 17

1.3 Phác đồ điều trị viêm phổi

có rút lõm lồng ngực dùng amoxicilinđường uống

Trẻ từ 2-59 tháng dùngampicilin đường tiêmhoặc penicilin đườngtiêm kết hợp vớigentamicin đường tiêm.Thay thế bằng ceftriaxon

- Không đáp ứng với phác đồ ban đầu hoặc nghi ngờ nhiễm M pneumoniae,

C pneumoniae hoặc bệnh rất nặng: bổ sung kháng sinh macrolid.

Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằngđường uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biếnchứng viêm phổi Lựa chọn kháng sinh tiêm: amoxicilin,amoxicilin/clavulanat, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon

Viêm phổi

do vi khuẩn

Viêm phổi không điển hình

Bệnh nhân đã đượctiêm phòng H.

influenzae type b

và S pneumoniae.

Phế cầu khángpenicilin với tỷ lệthấp

Ampicilin hoặcpenicilin G; Vớinhiễm trùng nặngthay thế bằngceftriaxon hoặccefotaxim, kết hợpvới vancomycin/

clindamycin nếunghi ngờ mắcMRSA

Azithromycin (kết hợpvới 1 kháng sinh ß-lactam nếu không chắcchắn bệnh nhân viêmphổi không điển hình.Thay bằng clarithromycinhoặc erythromycin (trẻ >

7 tuổi) hoặc levofloxacin(trẻ trưởng thành hoặckhông dung nạp macrolid)Bệnh nhân chưa

tiêm phòng

H influenzae type

b và S pneumoniae.

Phế cầu khángpenicilin tỷ lệ cao

Ceftriaxon hoặccefotaxim; Thay thếbằng levofloxacin,kết hợp vancomycin/

clindamycin nếunghi ngờ mắc MRSAß-lactam: penicilin G, ampicilin, ceftriaxon, cefotaxim

1.3.2 Tại Việt Nam

Theo tài liệu Phác đồ điều trị Nhi khoa của Bệnh viện Nhi Đồng 1

− Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (50 mg/kg TB hay TM mỗi 6-8 giờ) vàgentamicin Khi trẻ cải thiện, chuyển sang oxacilin uống trong tổng thời gian 3 tuần.

• Viêm phổi nặng

Benzyl penicilin: 50.000 UI/kg TB hay TM mỗi 6 giờ, ít nhất 3 ngày hoặcampicilin (TM) hoặc cephalosporin thế hệ 3 (TM) Nếu trẻ không cải thiện sau 48giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sang cloramphenicol (TM, TB) hoặccephalosporin thế hệ 3 (nếu đang dùng benzyl penicilin), khi trẻ cải thiện chuyển sangamoxicilin uống Thời gian điều trị từ 7 tới 10 ngày

• Viêm phổi

− Amoxicilin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống Khi nghi ngờ vi khuẩn khángthuốc: 80-90 mg/kg/ngày chia 2 lần uống hoặc cotrimoxazol (4 mg/kg trimethoprim– 20 mg/ kg sulfamethoxazol) x 2 lần/ngày Thời gian: ít nhất 5 ngày, nếu cải thiện(hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn): tiếp tục uống kháng sinh đủ 5 ngày, nếutrẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang cephalosporin thế hệ 2(cefaclor, cefuroxim) hoặc amoxicilin/clavulanat

− Macrolid (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) là kháng sinh thaythế trong trường hợp dị ứng với beta lactam, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh banđầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình 21

Hướng dẫn điều trị VPCĐ ở trẻ em theo tài liệu Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015)

Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi

- Ở trẻ em dưới 2 tháng tuổi, tất cả trường hợp viêm phổi đều là nặng:

+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc

+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày(TB) hoặc (TM) dùng 1 lần trong ngày Điều trị từ 5 -10 ngày

- Trường hợp viêm phổi rất nặng: Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (TM) chia

3 - 4 lần trong ngày

Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi

- Viêm phổi (không nặng): Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả

kể cả một số trường hợp nặng:

+ Co-trimoxazol 50 mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S pneumoniae

chưa kháng nhiều với thuốc này

+ Amoxicilin 45 mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Thời gian dùng kháng sinhcho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị nhưviêm phổi nặng

Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao có

thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75 – 90 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày

+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis tiết betalactamase cao

có thể thay thế bằng amoxicilin/clavulanat

- Viêm phổi nặng

+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần

+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày

Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày Nếu không

đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng Trẻ đang được dùngkháng sinh đường tiêm có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đãcải thiện nhiều

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:

+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin

5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc tiêm TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặcTB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên

Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:

+ Vancomycin 10 mg/kg/lần ngày 4 lần

Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi

+ Benzyl penicilin: 50 mg/kg/lần (TM) ngày 4 - 6 lần

+ Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 - 4 lần+ Hoặc cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần

+ Hoặc ceftriaxon: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1 - 2 lần

Nếu nơi có tỷ lệ H influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng

amoxicilin/clavulanat hoặc ampicilin/sulbactam TB hoặc tiêm TM Nếu là viêm phổikhông điển hình có thể dùng:

+ Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày

+ Hoặc azithromycin: 10 mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5 mg/kg trong 4 ngàytiếp theo Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 – 10 ngày

1.3.3 Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Từ năm 2019, Bệnh viện Nhi đồng 2 điều trị viêm phổi theo phác đồ sau đây:

Chỉ định nhập viện:

• Chỉ định nhập viện: Dựa vào tuổi, bệnh nền, độ nặng của bệnh

• Nhũ nhi (3-6 tháng), trừ những trẻ nghĩ do tác nhân siêu vi hay C trachomatis

(SpO2 ≥ 90%) và không có triệu chứng

• Thiếu oxy (SpO2 < 90%)

• Mất nước, không thể bù nước qua đường miệng, không thể cho ăn ở trẻ nhũ nhi

• Suy hô hấp trung bình – nặng: Nhịp thở > 70 lần/phút đối với trẻ dưới 12tháng; nhịp thở > 50 lần/phút đối với trẻ lớn hơn; co rút lồng ngực, phập phồng cánhmũi, ngưng thở, thở rên

• Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc; có bệnh nền: Bệnh tim phổi, hội chứng gen,rối loạn thần kinh, rối loạn chyển hóa, suy giảm miễn dịch.

• Có biến chứng: Tràn dịch, tràn mủ, áp xe…; viêm phổi cộng đồng nghi ngờ

hay khẳng định do tác nhân tăng độc lực như S areus hay Streptococus nhóm A.

• Thất bại điều trị ngoại trú sau 48-72 giờ

Điều trị theo kinh nghiệm:

• Viêm phổi vi khuẩn không biến chứng: S pneumoniae là tác nhân vi khuẩn

thường gặp nhất ở mọi lứa tuổi và các tác nhân vi khuẩn bao phủ trong điều trị

S pneumonia gồm MRSA, Streptococcus nhóm A, H influenzae type b (Hib) (nếu chưa chủng ngừa), H influenza không điển hình và M catarrhalis 16

− Cephalosporin thế hệ 3: cefotaxim 150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần, TMC,hoặc ceftriaxon 80-100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần, TMC

− Macrolid được thêm vào nếu nghi ngờ vi khuẩn không điển hình

(M pneumoniae, C pneumoniae hoặc Legionellosis).

• Viêm phổi vi khuẩn không điển hình: Gồm C trachomatis ở trẻ nhũ nhi không sốt, M pneumoniae và C pneumoniae ở trẻ lớn, thanh thiếu niên:

− Macrolid: Erythromycin 50 mg/kg/ngày chia 3-4 lần uống, hoặc clarithromycin

15 mg/kg/ngày chia 2 lần uống, hoặc azithromycin: 10 mg/kg/ngày, 1 lần uống

− Hoặc levofloxacin: 16-20 mg/kg/ngày chia 2 lần, truyền tĩnh mạch với trẻ 6tháng đến 5 tuổi, hoặc 8-10 mg/kg/ngày 1 lần, truyền tĩnh mạch đối với trẻ 5 tuổi - 16tuổi Cephalosporin thế hệ thứ 3 được thêm vào nếu nghi ngờ vi khuẩn điển hình: BC

> 15000/mm, CRP > 35-60 mg/L, lạnh run, không đáp ứng với macrolid

• Viêm phổi nặng không nằm hồi sức:

− Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim 150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần, TMC,hoặc Ceftriaxon 80-100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần, TMC

− Phối hợp Macrolid: Erythromycin 50 mg/kg/ngày, chia 3-4 lần uống, hoặcclarithromycin: 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần uống, hoặc azithromycin 10 mg/kg/ngày,

1 lần uống

− Thêm vancomycin hay clindamycin nếu nghi ngờ S aureus: vancomycin

60-80 mg/kg/ngày chia 4 liều; clindamycin 30-40 mg/kg/ngày chia 3-4 liều

• Viêm phổi nặng nằm hồi sức:

− Vancomycin 60-80 mg/kg/ngày chia 4 liều

− Phối hợp ceftriaxon 100 mg/kg/ngày chia 2 liều hoặc cefotaxim 150-200mg/kg/ngày chia 4 liều

− Phối hợp azithromycin 10 mg/kg/ngày, 1 lần uống trong 5 ngày

− Phối hợp (nếu cần) oxacilin 150-200 mg/kg/ngày chia 4 lần (Oxacilin tiêu

diệt S aureus nhạy- Methicilin nhanh hơn vancomycin).

− Phối hợp (nếu có chỉ định) thuốc kháng virus cúm

− Linezolid có thể thay thế vancomycin và oxacilin trong trường hợp S pneumoniae kháng beta - lactam và MRSA.: 30 mg/kg/ngày chia 3 lần đối với trẻ

dưới 12 tuổi và 20 mg/kg/ngày chia 2 lần đối với trẻ > 12 tuổi

• Viêm phổi có biến chứng:

− Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày chia 2 liều (tối đa 4 g/ngày) hoặc cefotaxim

150-200 mg/kg/ngày chia 4 liều (tối đa 10 g/ngày)

− Phối hợp với clindamycin 30-40 mg/kg/ngày chia 3-4 liều nếu nghi ngờ S aureus hay vi khuẩn kị khí

− Hoặc vancomycin 60-80 mg/kg/ngày chia 3-4 liều đối với bệnh nhân dị ứng

với clindamycin hoặc nếu S aureus kháng clindamycin.

Điều trị đặc hiệu

Bảng 1.6 Điều trị dựa vào tác nhân gây bệnh16

Thay thế:

Ceftriaxon (80-100 mg/kg/ngàymỗi 12-24 giờ) (cho bệnh nhânngoại trú) hoặc cefotaxim (150-

200 mg/kg/ngày mỗi 8 giờ)

Nếu nhạy levofloxacin, (16-20mg/kg/ngày chia 2 liều cho trẻ 6

Có thể hiệu quả: clindamycin(40 mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ)hoặc vancomycin (40-60mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ)

tháng – 5 tuổi và 8-10 mg/kg/ngàymột lần cho trẻ 5-16 tuổi; tối đa750mg) hoặc linozelid (30mg/kg/ngày chia 3 liều đối với trẻ <

12 tuổi và 20 mg/kg/ngày chia 2 liềuđối với trẻ  12 tuổi)

Thay thế:

Ampicilin (300 400 mg/kg/ngàymỗi 6 giờ), levofloxacin (16-20mg/kg/ngày mỗi 12 giờ cho trẻ 6th- 5 tuổi và 8-10 mg/kg/ngàymột lần cho trẻ 5-16 tuổi; tối đa

750 mg), hoặc linezolid (30mg/kg/ngày mỗi 8 giờ đối với trẻ

< 12 tuổi và 20 mg/kg/ngày mỗi

12 giờ đối với trẻ > 12 tuổi)

Có thể cũng hiệu quả:

clindamycin (40 mg/kg/ngàymỗi 6-8 giờ) hoặc vancomycin(60 mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ)

Ưu tiên:

Levofloxacin (16-20 mg/kg/ngàymỗi 12 giờ cho trẻ 6 th- 5 tuổi và 8-

10 mg/kg/ngày một lần cho trẻ 5-16tuổi; tối đa 750 mg),

Nếu nhạy cảm hoặc linezolid (30mg/kg/ngày mỗi 8 giờ đối với trẻ <

12 tuổi và 20 mg/kg/ngày mỗi 12giờ đối với trẻ > 12 tuổi)

Thay thế:

Clindamycin (30-40 mg/kg/ngàychia 3 liều)

Có thể hiệu quả: clindamycin,nếu nhạy (40 mg/kg/ngày mỗi 6-

8 giờ) hoặc vancomycin (60mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ)

Cefazolin (150 mg /kg/ngày mỗi

8 giờ) hoặc penicilin bán tổnghợp (oxacilin hoặc nafcilin 150-

200 mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ)

Thay thế:

Clindamycin (40 mg/kg/ngàymỗi 6-8 giờ) hoặc vancomycinmg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ)

Ưu tiên:

Cephalexin (75-100 mg/kg/ngàychia 3 hoặc 4 liều)

Thay thế:

Clindamycin (30-40 mg/kg/ngàychia 3 hoặc 4 liều)

> 400) hoặc clindamycin (40mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ)

Thay thế:

Linezolid (30 mg/kg/ngày mỗi 8giờ đối với trẻ < 12 tuổi và 20,mg/kg/ngày mỗi 12 giờ đối vớitrẻ > 12 tuổi)

Ưu tiên:

Clindamycin (30-40 mg/kg/ngàychia 2 hoặc 4 liều)

Thay thế:

Linezolid (30 mg/kg/ngày chia 3liều đối với trẻ < 12 tuổi và 20mg/kg/ngày chia 2 liều đối với trẻ >

Thay thế:

Linezolid (30 mg/kg/ngày chia 3liều đối với trẻ < 12 tuổi và 20,mg/kg/ngày chia 2 liều đối vớitrẻ > 12 tuổi)

Ưu tiên:

Linezolid (30 mg/kg/ngày chia 3liều đối với trẻ < 12 tuổi và 20mg/kg/ngày chia 2 liều đối với trẻ >

ceftriaxon (80-100 mg/kg/ngàymỗi 12-24 giờ) cefotaxim (150mg/kg/ngày mỗi 8 giờ) nếu β-lactamase (+)

Thay thế:

Ciprofloxacin (30 mg/kg/ngàymỗi 12 giờ) hoặc hoặclevofloxacin (16-20 mg/kg/ngàymỗi 12 giờ đối với trẻ 6 th - 5 tuổi

và 8-10 mg/kg/ngày một lần đốivới trẻ 5-16 tuổi; tối đa 750 mg)

Ưu tiên:

Amoxicilin (75-100 mg/kg/ngàychia 3 liều) nếu β - lactamase (-)hoặc amoxicilin/ clavulanat (thànhphần amoxicilin 45 mg/kg/ngày chia

3 liều hoặc 90 mg/kg/ngày chia 2liều) nếu β-lactamase (+)

Ưu tiên:

Azithromycin(10 mg/kg/ngày - 1 lần)

Thay thế:

Clarithromycin (15 mg/kg/ngàychia 2 liều) hoặc erythromycin (50mg/kg/ngày chia 4 liều); đối vớithanh thiếu niên có xương trưởng

mg/kg/ngày một lần đối với trẻ

5 – 6 tuổi; tối đa 750 mg)

thành, levofloxacin (500 mg/ngày, 1lần)

10 mg/kg/ngày một lần đối vớitrẻ 5-16 tuổi; tối đa 750 mg)

• Đáp ứng điều trị: hô hấp cải thiện sau 48 - 72 giờ, sốt có thể kéo dài vài ngày

• Xử trí khi không đáp ứng điều trị:

− Hỏi lại bệnh sử chú ý khả năng dị vật đường thở

− Hỏi yếu tố địa lí và tiếp xúc môi trường liên quan tác nhân gây bệnh chưađược bao phủ trong điều trị theo kinh nghiệm

− Các chỉ số xét nghiệm (bạch cầu, phản ứng viêm) thay đổi có thể phản ứngdiễn tiến bệnh

− Chụp lại X-Quang ngực và các chẩn đoán hình ảnh khác (siêu âm, CTscanner) đánh giá tổn thương nhu mô phổi, biến chứng và bất thường giải phẫu

− Chẩn đoán vi trùng học (đàm, nội soi phế quản với rửa dịch phế quản phế nang)

1.4 Nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng Bảng 1.7 Các nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng

đồng

Tác giả Thời gian và đối

tượng nghiên cứu Phương pháp

Kết quả

Sultan Albuhairi

và cộng sự 22

Thời gian: 1/2019 –1/2020

Đối tượng: Bệnh nhân

từ 1 tháng đến 13 tuổinhập viện với chẩn đoánviêm phổi cộng đồng tại

Cắt ngangtiến cứu đểbáo cáo về

mô hình sửdụng khángsinh ở 233 trẻ

Phần lớn bệnh nhândùng amoxicillin/clavulanat (57,9%),tiếp theo là ceftriaxon(30%), azithromycin(20,6%), cefuroxim

Bệnh viện King Khalid

ở Majmaah, Ả RậpSaudi

nhập viện doviêm phổicộng đồng

(6%), ampicilin (2,1%)piperacilin-tazobactam(2,1%) Không sử dụngkháng sinh phổ hẹptrong điều trị ban đầuRim Tannous và

cộng sự 23

Thời gian: 1/2014 –1/2017

Đối tượng: Bệnh nhân

từ 1 tháng đến 15 đượcnhập viện, điều trị tạibệnh viện Đại học HotelDieu de France, Li-băng

Hồi cứu mô

tả loạt ca,đánh giá sựtuân thủhướng dẫncủa IDSA2011

Kháng sinh sử dụngnhiều nhất làamoxicilin/ clavulanatchiếm 74,2%, kế đến làceftriaxon chiếm 16,7%,clarithromycin chiếm

glycopeptid 8,4%.Nguyễn Duy

Linh 24

Thời gian: 1/1/2017 31/12/2017

-Đối tượng: Hồ sơ bệnhnhân viêm phổi cộngđồng từ 2 tháng đến 5tuổi nhập viện được sửdụng ít nhất một khángsinh trong trong thờigian nằm viện

Hồi cứu, mô

tả loạt ca,đánh giá sửdụng khángsinh trongmẫu nghiêncứu

Tỷ lệ sử dụng kháng

cephalosporin là caonhất 75,8%, trong đóC3G chiếm trên 50%.Thấp nhất là nhómquinolon

Chủ yếu là phác đồ đơntrị chiếm 97,8%

Bùi Thanh Thùy

25

Thời gian: 1/10/2018 –31/12/2018

Đối tượng: Bệnh án nộitrú điều trị viêm phổicộng đồng tại khoa Nhibệnh viện Bạch Mai

Hồi cứu mô

tả cắt ngang,phân tích tìnhhình sử dụngkháng sinhtrong mẫunghiên cứu

Ba nhóm kháng sinh sửdụng phổ biến là

penicilin, cephalosporin,aminoglycosid Đặcbiệt trong đó

penicilin/chất ức chếbeta-lactamse chiếm56,4%, kế đến là nhómcephalosporin chủ yếu

là ceftriaxon với 16,3%Nguyễn Tố Giang

26

Thời gian: 01/01/10 31/12/10 và 01/01/15 -31/12/15

-Đối tượng: Bệnh nhân 5– 15 tuổi có hồ sơ bệnh

án lưu trữ tại phòng Kếhoạch Tổng hợp

Hồi cứu đểkhảo sát sựtuân thủ phác

đồ sau mộtthời giancông bố

Năm 2010, tỷ lệ tuânthủ là 2,72%, tỷ lệ sửdụng cepholosporin là75% Năm 2015, tỷ lệtuân thủ là 74,7%, tỷ lệ

sử dụng cepha-losporin

là 83,56%

Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ tại Việt Nam

Theo nghiên cứu SOAR (2016), Việt Nam có tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh thấp nhất so

với Campuchia, Singapore, Philipines: tỷ lệ S pneumonia nhạy cảm với penicilin tiêm tĩnh mạch và đường uống lần lượt là 69,6% và 1,2% Đối với H influenza, 67,4%

mẫu dương tính với β-lactamase và 68,97% mẫu âm tính với β-lactamase đề kháng

ampicilin Đối với amoxcilin/clavulanat, tỷ lệ nhạy cảm là 59,6% ở S pneumonia và 95,5% ở H influenza Tỷ lệ nhạy cảm cephalosporin > 90% đối với cả S pneumonia

1.5 Nghiên cứu về tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh

Bảng 1.9 Các nghiên cứu về tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh

Tác giả Thời gian và đối tượng nghiên

cứu

Phương pháp

Mô tả cắtngang, đánhgiá sự tuân thủphác đồ

Tỷ lệ tuân thủphác đồ điều trịviêm phổi củaSudan là 72%

Hồi cứu đểkhảo sát sựtuân thủ phácđồ

Tỷ lệ tuân thủphác đồ IDSA –

2011 là 91,8%

Tố Giang

30

Thời gian: 01/01/10 -31/12/10 và01/01/15 - 31/12/15

Đối tượng: Bệnh nhân 5 – 15 tuổi

có hồ sơ bệnh án điều trị viêm phổicộng đồng tại bệnh viện Nhi ĐồngNai

Hồi cứu đểkhảo sát sựtuân thủ phác

đồ bệnh viện

Tỷ lệ tuân thủtheo phác đồbệnh viện NhiĐồng Nai năm

Mô tả cắtngang, đánhgiá 2 giai đoạntrước và saucan thiệp

Tỷ lệ tuân thủtheo phác đồbệnh viện trướccan thiệp là65,3%

Phạm

Anh

Tuấn 32

Thời gian: 1/10/18 – 31/12/18Đối tượng: hồ sơ bệnh án của bệnhnhân nhi điều trị viêm phổi cộngđồng tại bệnh viện Sản Nhi tỉnhQuảng Ninh

Hồi cứu mô tả

để khảo sát sựtuân thủ phácđồ

Tỷ lệ tuân thủtheo phác đồ theoHướng dẫn sửdụng kháng sinhcủa Bộ Y tế -năm 2015 là 2 %Bùi

Thanh

Thùy 33

Thời gian: 1/10/18 – 31/12/18Đối tượng: bệnh án nội trú điều trịviêm phổi cộng đồng tại khoa nhi,bệnh viện Bạch Mai

Hồi cứu mô tả

để khảo sát sựtuân thủ phác

Hướng dẫn sửdụng khángsinh của Bộ Y

tế - năm 2015

Tỷ lệ tuân thủtheo phác đồ theoHướng dẫn sửdụng kháng sinhcủa Bộ Y tế -năm 2015 là2,1%

1.6.Nghiên cứu về yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh

Theo nhiều các nghiên cứu khác nhau thì các yếu tố của bệnh nhân như đặc điểm vềnhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm sàng hoặc đặc điểm về điều trị như việc lựa chọnkháng sinh sử dụng, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện… đều có thểliên quan đến việc tuân thủ phác đồ của bệnh nhân Dưới đây là các nghiên cứu đánhgiá về các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị

Bảng 1.10 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị

kháng sinh

Tác giả Thời gian và đối tượng nghiên

Mô tả cắt ngang,đánh giá sự tuânthủ phác đồ và cácyếu tố liên quanđến việc tuân thủphác đồ

Giới tính, tuổi,tình trạng tiêmchủng có liênquan đến việctuân thủ phácđồ

(p <0,05)Rim

Tannous

và cộng

sự 29

Thời gian: 01/2014 – 01/2017Đối tượng: tất cả bệnh nhân từ 1tháng tuổi đến 15 tuổi nhập viện

vì viêm phổi cộng đồng tại bệnhviện Đại học Hotel Dieu deFrance, Li-băng

Hồi cứu để khảosát sự tuân thủphác đồ và các yếu

tố liên quan đếnviệc tuân thủ phácđồ

Chỉ có độ nặngviêm phổi cóliên quan đếnviệc tuân thủphác đồ (p

<0,05)Nguyễn

Tố

Giang 30

Thời gian: 01/01/10 -31/12/10

và 01/01/15 - 31/12/15Đối tượng: Bệnh nhân 5 – 15tuổi có hồ sơ bệnh án điều trịviêm phổi cộng đồng tại bệnhviện Nhi Đồng Nai

Hồi cứu để khảosát sự tuân thủphác đồ bệnh viện

và các yếu tố liênquan đến việc tuânthủ phác đồ

Chỉ có khoaphòng điều trị

có liên quanđến sự tuân thủphác đồ (p

<0,05)Nguyễn

Duy

Linh 24

Thời gian: 1/1/2017 31/12/2017

-Đối tượng: Hồ sơ bệnh nhânviêm phổi cộng đồng từ 2 thángđến 5 tuổi nhập viện được sửdụng ít nhất một kháng sinhtrong trong thời gian nằm viện

Hồi cứu, mô tảloạt ca, đánh giá

sử dụng khángsinh trong mẫunghiên cứu

Tuổi và độnặng của viêmphổi có liênquan đến việctuân thủ phácđồ

(p <0,05)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả, hồi cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng 2trong thời gian từ ngày 01/01/2019 tới 31/12/2019 thỏa mãn tiêu chuẩn lấy mẫu

2.2.1.Tiêu chuẩn lấy mẫu

• Bệnh nhân được chẩn đoán là mắc viêm phổi cộng đồng theo tiêu chuẩn của Bộ

Y tế và có điều trị bằng kháng sinh

• Bệnh nhân điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên

2.2.2.Tiểu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân trốn viện, chuyển viện theo yêu cầu gia đình không theo dõi đượcđiều trị

2.3 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu: 𝑛 = 1,962× 𝑝(1−𝑝)

ε 2

• n: là cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý

• P: là tỷ lệ ước tính của nghiên cứu trước đó Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn

Tố Giang vào năm 2017, tỉ lệ tuân thủ phác đồ điều trị tại bệnh viện Nhi ĐồngNai là 75,6% (p = 0,75).26

• 𝜀: là sai số cho phép, 𝜀 = 0,05

Thay vào công thức trên:

𝑛 = 1,962× 0,75(1−0,75)

0,052 = 288 (cỡ mẫu tối thiểu)

Như vậy, ta tính được cỡ mẫu nghiên cứu mong muốn tối thiểu là 288 Tuynhiên để hạn chế sai số trong quá trình thực hiện thì đề tài tiến hành cộng thêm 5%

Như vậy, tổng số cỡ mẫu nghiên cứu mong muốn là: n’ =288 x 105% = 303 (cỡ mẫu).

2.4.Kỹ thuật lấy mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản

2.5.Nội dung nghiên cứu

Đề tài khảo sát 4 nội dung sau:

2.5.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu

Các thông tin về đặc điểm nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng, kết quả xétnghiệm cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh phân lập của bệnh nhân được thu thập từ hồ

sơ bệnh án theo phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1)

Bảng 2.1 Thông số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Loại Cách tính/ giá trị Đặc điểm nhân khẩu học

Định lượng Tháng trong năm (tháng X) = số

bệnh nhân nhập viện trong thángX/𝛴 số bệnh nhân viêm phổi

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Định danh Ho, sổ mũi, khò khè, khó thở đau

ngực, thở nhanh, sốt…Bệnh lý mắc kèm Định tính Có/không

Đặc điểm cận lâm sàng

Xét nghiệm số lượng bạch cầu Định lượng Số lượng bạch cầu/𝑚𝑚3

Creatinin huyết Định lượng µmol/LChức năng thận theo GFR Định lượng ml/phút/1,73 𝑚2

ALT Định lượng U/LBất thường X – quang phổi Định tính Có/không

Vi khuẩn gây bệnh phân lập được

Vi khuẩn phân lập được

Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn Định tính Nhạy cảm/ không nhạy cảm

Đặc điểm điều trị

Điều trị trước khi nhập viện Định tính Có/không

Thời gian điều trị bệnh trước khi

nhập viện

Địnhlượng

Ngày, trung bình ± độ lệch chuẩn

Tình trạng ra viện Định danh Phục hồi/Nặng xin về/Xin về

chưa có chỉ địnhThời gian nằm viện Định

lượng

Ngày, trung bình ± độ lệch chuẩn

Thời gian sử dụng kháng sinh Định

2.5.2.Tình hình sử dụng kháng sinh trong 2 ngày đầu nhập viện

Theo các hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng, cần đánh giá hiệu quả điềutrị từ 48 - 72 giờ sau khi nhập viện; do đó, các bác sĩ thường đánh giá tình trạng cảithiện triệu chứng lâm sàng và điều chỉnh kháng sinh sử dụng trong 2 ngày đầu giúpđạt hiệu quả điều trị cao cho bệnh nhân Tình hình sử dụng kháng sinh trong 2 ngày

đầu bệnh nhân nhập viện được khảo sát theo Bảng 2.2.

Bảng 2.2 Thông số về tình hình sử dụng kháng sinh trong 2 ngày đầu nhập viện

Tỷ lệ kháng sinh

dùng ban đầu

Định lượng Tỷ lệ % (kháng sinh X) = số bệnh nhân sử

dụng kháng sinh X/𝛴 số bệnh nhân viêm phổi

Tỷ lệ thay đổi

kháng sinh trong 2

ngày đầu điều trị

Định lượng Tỷ lệ % (kháng sinh Y) = số bệnh nhân sử

dụng kháng sinh Y/ 𝛴 số bệnh nhân thay đổikháng sinh

2.5.3 Tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh

Tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh được khảo sát đối với các nội dung:tuân thủ về loại kháng sinh, liều kháng sinh và tuân thủ chung đối với phác đồ

Bảng 2.3 Thông số về tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh

Tỷ lệ % tuân thủ phác đồ = số bệnh nhân được

kê đơn phù hợp với phác đồ/𝛴 số bệnh nhânviêm phổi

Đánh giá kháng sinh

thay đổi

Địnhlượng

Tỷ lệ % tuân thủ phác đồ = số bệnh nhân được

kê đơn phù hợp với phác đồ/𝛴 số bệnh nhân

có thay đổi kháng sinh

Tuân thủ về liều kháng sinh trong cả đợt điều trị

Đánh giá liều ở bệnh

nhân có chức năng

thận bình thường

Địnhlượng

Tỷ lệ % tuân thủ phác đồ = số bệnh nhân cóchức năng thận bình thường sử dụng liều phùhợp với phác đồ hoặc khuyến cáo/𝛴 số bệnhnhân có chức năng thận bình thường

Đánh giá liều ở bệnh

nhân bị suy giảm

chức năng thận

Địnhlượng

Tỷ lệ % tuân thủ phác đồ = số bệnh nhân bịsuy giảm chức năng thận sử dụng liều phù hợp

Đối với tuân thủ về loại kháng sinh:

• Tuân thủ loại kháng sinh: Kháng sinh được chỉ định trong thời gian điều trịtại bệnh viện phù hợp với phác đồ điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Đồng 2

• Không tuân thủ loại kháng sinh: Kháng sinh được chỉ định trong thời gianđiều trị tại bệnh viện không phù hợp với phác đồ điều trị viêm phổi của Bệnh việnNhi Đồng 2

Đối với tuân thủ liều kháng sinh điều trị: đánh giá trên 2 đối tượng là bệnhnhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận

- Bệnh nhân có chức năng thận bình thường: Đánh giá tuân thủ liều kháng sinhtheo liều của kháng sinh được hướng dẫn trong phác đồ điều trị viêm phổi của Bệnhviện Nhi Đồng 2 Trường hợp kháng sinh không được quy định trong phác đồ củaBệnh viện thì đánh giá tuân thủ liều theo quy định của Dược thư Quốc gia năm 201816,18

Bảng 2.4 Liều kháng sinh khuyến cáo ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường

với phác đồ hoặc khuyến cáo/𝛴 số bệnh nhân

bị suy giảm chức năng thận

Tuân thủ phác đồ điều trị (tuân thủ loại và liều kháng sinh)

Tuân thủ điều trị

ban đầu

Địnhlượng

Tỷ lệ % tuân thủ phác đồ = số bệnh nhân được

kê đơn phù hợp /𝛴 số bệnh nhân viêm phổi