TỔNG QUAN
LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Hippocrate là người đầu tiên nghiên cứu về chảy máu trong sọ (CTSN) và đã đề cập đến hiện tượng chảy máu nội sọ từ trước Công Nguyên Tuy nhiên, mãi đến đầu thế kỷ 18, các nhà y học mới khẳng định rằng máu tụ gây ra áp lực đè ép lên não là nguyên nhân chính của các vụ chảy máu nội sọ.
Năm 1773, Petit J.L là người đầu tiên đề ra bảng phân loại gồm 3 thể cơ bản của chấn thương sọ, não (CTSN): chấn động não, dập não và chèn ép não Đến nay, bảng phân loại này vẫn được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng, đã được bổ sung và hoàn thiện để phù hợp hơn với thực tiễn chẩn đoán và điều trị.
- Năm 1889, Bohne là người đầu tiên đã mô tả hình ảnh lâm sàng BN có máu tụ nội sọ
Năm 1891, Otto Bollinger đã báo cáo về hiện tượng máu tụ nội sọ muộn sau chấn thương sọ não (CTSĐN), đây là một thể đặc biệt của chấn thương sọ não cần được nhận biết và phân loại rõ ràng Hiện nay, máu tụ nội sọ sau CTSĐN được chia thành các dạng cấp tính và mạn tính, giúp chẩn đoán và điều trị chính xác hơn Việc xác định thời điểm và đặc điểm của máu tụ nội sọ muộn là rất quan trọng trong xử lý các ca chấn thương sọ não phức tạp.
Vào thế kỷ 20, sự phát triển của khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại và chính xác, đưa nhiều thành tựu khoa học vào đời sống và các ngành khoa học khác Trong đó, ngành Y học hiện đại đã được hưởng lợi từ những tiến bộ này, giúp các nhà lâm sàng thần kinh học trang bị đầy đủ thiết bị và kiến thức để nghiên cứu sâu hơn các vấn đề phức tạp của bệnh lý CTSN.
Năm 1941, nhà nghiên cứu Denny-Brown và Russell đã thực hiện các thí nghiệm trên động vật bằng cách sử dụng một vật rắn có khối lượng và vận tốc cố định để va đập vào đầu, nhằm nghiên cứu cơ chế chấn động não và hiện tượng mất ý thức Họ đã đề xuất khái niệm về chấn thương não do tăng tốc, mô tả sự tổn thương thân não do chấn động lay hoặc dội gây ra.
- Năm 1943-1944, Holbourn và Pudenz Shelden (1946) đã đưa ra cơ chế gây tổn thương giằng xé, xén đứt các sợi trục, mô não, mạch máu là vì có những chuyển động xoay của não trong khi sọ bị va chạm vật cứng
Trong những năm 1970, Adams và Gennarelli đã đề xuất các khái niệm quan trọng về thương tổn não, bao gồm thương tổn não lan toả, tổn thương sợi trục lan toả và tổn thương chất trắng lan toả.
- Connack (1963) đã thành công trong việc tái tạo ảnh trên cấu trúc của một
Hounsfield (1967) đã phát minh ra thiết bị sử dụng tia X quang để đo các vật thể làm bằng chất nhân tạo, góp phần phát triển công nghệ chụp cắt lớp CT Ông cũng lập trình cho máy tính để ghi nhớ và tổng hợp kết quả đo, mở ra bước đột phá trong lĩnh vực y học hình ảnh và chẩn đoán chính xác hơn.
Ngày 1 tháng 10 năm 1971 đánh dấu lần đầu tiên máy C.T Scanner mang thương hiệu EMI Scanner hoạt động, chụp hình cho bệnh nhân tại bệnh viện thủ đô London Đến năm 1975, công nghệ này đã được phổ biến rộng rãi tại Hoa Kỳ và châu Âu, mở ra bước ngoặt trong chẩn đoán hình ảnh y học Hiện nay, các thế hệ cải tiến của máy C.T Scanner đang được sử dụng toàn cầu, mang lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý toàn thân, đặc biệt là chấn thương sọ não (CTSN).
Hai nhà khoa học Cormack A.M và Hounsfield G.M đã vinh dự nhận giải thưởng Nobel Y học năm 1979 nhờ phát minh ra máy CT Scanner, một trong những bước đột phá lớn trong y học hiện đại Phát kiến này được coi là một trong những thành tựu quan trọng nhất của y học, cùng với việc chế tạo kháng sinh, phát hiện tia Rơnghen, và phát triển vắc-xin phòng bệnh Để vinh danh công lao của ông, người ta đã lấy tên Hounsfield là đơn vị đo giá trị của máy CT trên các tổ chức khác nhau của cơ thể (HU).
Năm 1974, hai thầy thuốc người Anh, Teasdale.G và Jennet.B, đã đề xuất thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) để đánh giá tình trạng tri giác của bệnh nhân sau chấn thương sọ não Thang điểm này dựa trên ba yếu tố chính là mở mắt, đáp ứng vận động tốt nhất và phản ứng lời nói, giúp các bác sĩ theo dõi mức độ tổn thương thần kinh một cách chính xác.
BN tỉnh táo bình thường: E (4) + M (6) + V (5) = 15
BN 9-12 điểm: tiên lượng khá
20 cmH20
Hộp sọ là một khoang kín không giãn nở được, chứa các thành phần quan trọng như mô não cùng các màng não, dịch não tủy và máu trong các huyết quản Trong các tổn thương sọ não (CTSN), các thương tích thứ phát như phù não, giập não và tụ máu có thể xuất hiện và gây chèn ép các thành phần trong sọ, làm giảm khả năng tự điều chỉnh lưu lượng máu não Khi đó, hậu quả là hội chứng tăng áp lực sọ não cấp tính, kèm theo các triệu chứng chính gồm giảm tri giác dần dần, các dấu hiệu thần kinh khu trú và các biến đổi trong chức năng sinh tồn.
Cho đến nay các tác giả đều thống nhất cho rằng có 3 nguyên nhân chính gây ra tăng áp lực nội sọ đó là:
- Khối máu tụ trong sọ
1.5.3.2 Khối máu tụ trong sọ
Khối máu tụ trong sọ hình thành và phát triển thành kích thước lớn gây chèn ép não, đe dọa chức năng não bộ Các chuyên gia như Bergman E (1886), Kocher T (1901), và Cushing H (1908) đã mô tả quá trình chèn ép não do khối máu tụ diễn ra qua 4 giai đoạn chính Hiểu rõ các giai đoạn này giúp chẩn đoán và điều trị kịp thời nhằm giảm thiểu tổn thương não Điều trị sớm khối máu tụ là yếu tố quyết định thành công trong kiểm soát tình trạng chèn ép và bảo vệ sức khỏe bệnh nhân.
- Giai đoạn chèn ép não còn bù trừ
- Giai đoạn ứ trệ lưu thông TM và những triệu chứng lâm sàng sớm
- Giai đoạn tăng thể tích máu tụ làm cho chèn ép não tăng lên
- Giai đoạn thiếu máu trong não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạn chức năng thân não
Đối với máu tụ nội sọ, can thiệp sớm và kịp thời là điều cần thiết để tránh các biến chứng nghiêm trọng Việc lấy bỏ máu tụ khi đã có rối loạn chức năng thân não thường khó có thể ngăn ngừa các kết quả xấu Nghiên cứu của Aronson S.M cùng cộng sự cho thấy rằng với 25 gam máu tụ, tổ chức não đã có những phản ứng thay đổi rõ rệt.
Phù não là tình trạng tích tụ quá nhiều dịch trong các mô não, có thể xuất hiện dưới dạng khu trú hoặc lan toả Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ (ALNS), đe dọa đến sự sống và chức năng của não bộ Việc nhận biết sớm các triệu chứng phù não rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị kịp thời, giúp giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng.
CHỤP CLVT SỌ NÃO
1.6.1 Chỉ định chụp CLVT sọ não
Chụp CT sọ não đã trở thành phương pháp phổ biến trong nhiều bệnh viện tại Việt Nam, với việc mở rộng chỉ định để chẩn đoán các bệnh lý sọ não cấp tính, đặc biệt là chấn thương sọ não (CTSN) Tuy nhiên, theo “Sổ tay phẫu thuật thần kinh – Mark S Greenberg” (Ấn bản thứ 9, năm 2020), không phải tất cả các chấn thương đầu đều cần thiết phải chỉ định chụp CT sọ não Dựa trên khả năng có tổn thương nội sọ, các bệnh nhân có thể được phân thành ba nhóm nguy cơ: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao, giúp hướng đến quyết định chẩn đoán tối ưu và hợp lý.
* Nhóm nguy cơ thấp (Low risk for intracranial injury):
- Các dấu hiệu nhận biết :
+ Tổn thương da đầu: tụ máu, rách da, đụng dập hoặc trầy xước
+ Không có yếu tố nguy cơ trung bình hoặc cao
- Trong nhóm này, tổn thương nội sọ chiếm tỉ lệ rất thấp ≤ 8,5 BN trong 10000
- Chụp CLVT thường không được chỉ định
* Nhóm nguy cơ trung bình (Moderate risk for intracranial injury):
- Các dấu hiệu nhận biết :
+ Ngộ độc thuốc hoặc rượu
+ Co giật sau chấn thương
+ Có tiền sử không đáng tin cậy hoặc không đầy đủ
+ Mất trí nhớ sau chấn thương
+ Dấu hiệu gãy xương nền sọ
+ Chấn thương mặt nghiêm trọng
+ Nguy cơ chấn thương sọ hở hoặc lún sọ
+ Nghi ngờ lạm dụng trẻ em
Chụp CLVT không cản quang vô cùng cần thiết để phát hiện các tổn thương nội sọ quan trọng, đặc biệt trong nhóm bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng, vì chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng có thể bỏ sót tới 8-46% các trường hợp chấn thương đầu nhẹ Trong số này, tổn thương thường gặp nhất là đụng dập xuất huyết nội sọ, đòi hỏi phải chẩn đoán chính xác để có phương án điều trị phù hợp.
Việc theo dõi bệnh nhân tại bệnh viện và chỉ chỉ định chụp CLVT khi tình trạng bệnh xấu đi (GCS ≤13) cho thấy độ nhạy tương tự như chụp CLVT ban đầu trong việc phát hiện khối máu tụ nội sọ Tuy nhiên, chụp CLVT sau này tốn nhiều chi phí hơn so với chụp sớm theo quy trình thông thường Ngoài ra, việc xuất viện cho các bệnh nhân có hình ảnh chụp CLVT bình thường và không có chỉ định nhập viện khác cũng giúp tối ưu hóa chi phí y tế.
* Nhóm nguy cơ cao (High risk for intracranial injury):
- Các dấu hiệu nhận biết:
+ Mức độ suy giảm ý thức không rõ ràng do rượu, thuốc, bất thường chuyển hóa hay sau cơn động kinh,…
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Chấn thương sọ hở hoặc lún sọ
- Chụp CLVT được chỉ định ngay lập tức
Như vậy, chụp CLVT ban đầu thường được chỉ định cho nhóm nguy cơ trung bình và nhóm nguy cơ cao
* Cụ thể, Greenberg đưa ra chỉ định chụp CLVT ban đầu như sau:
Một trong những yếu tố quan trọng cần lưu ý là xuất hiện ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ cao hoặc nguy cơ trung bình, như ngộ độc thuốc hoặc rượu, co giật sau chấn thương Các dấu hiệu này bao gồm điểm GCS≤14, dấu thần kinh khu trú, mất trí nhớ do chấn thương, thay đổi trạng thái tâm thần (kể cả say rượu), tình trạng lâm sàng xấu dần, và các dấu hiệu gãy xương sọ như xương nền sọ hoặc vòm sọ Những yếu tố này đều cảnh báo nguy cơ biến chứng cần được theo dõi chặt chẽ.
Trước khi thực hiện gây mê toàn thân cho các thủ thuật khác, cần tiến hành đánh giá kỹ lưỡng để đảm bảo an toàn Đặc biệt, khám thần kinh không thể thay thế việc phát hiện sớm sự suy giảm ý thức chậm, do đó việc đánh giá ban đầu đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuẩn bị và phòng ngừa các biến chứng tiềm ẩn.
Mắt thường của chúng ta chỉ phân biệt được dưới 20 bậc thang xám từ đen đến trắng, nên ảnh chụp CLVT có 14- 16 bậc xám khác nhau
Máy CT cho phép điều chỉnh cửa sổ từ –1000 đến +1000 Hounsfield để tối ưu hóa quan sát các cấu trúc khác nhau trong cơ thể Việc mở cửa sổ phù hợp giúp chuyển các số đo Hounsfield thành hình ảnh rõ nét, dễ phân tích hơn Để phân tích chi tiết các cấu trúc nhỏ hoặc có sự chênh lệch đậm độ, cần thu hẹp cửa sổ, tạo điều kiện quan sát rõ hơn các sự khác biệt nội tại Để xem toàn bộ từ xương đến các phần mềm, cần mở rộng cửa sổ phù hợp, trong đó trung tâm cửa sổ thường đặt vào số đo tỷ trọng trung bình của cấu trúc cần khám Mỗi lần chụp đều có ghi rõ các loại cửa sổ như: xương, mô mềm, hoặc phổi, giúp bác sĩ chọn lựa phù hợp cho việc phân tích.
+ Độ rộng cửa sổ : W hoặc WW
+ Trung tâm cửa sổ: C hoặc WL
1.6.3 Các thành phần trên phim CLVT
Máy tính đánh giá tỷ trọng của từng đơn vị thể tích dựa trên khả năng hấp thụ tia của cơ thể Quá trình này giúp xác định mức độ hấp thụ tia của các vùng khác nhau trong cơ thể Cấu trúc có khả năng hấp thụ tia càng nhiều sẽ phản ánh rõ ràng hơn trong kết quả phân tích Công nghệ này đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác các vấn đề y tế liên quan đến sự phân bố tia trong cơ thể.
Chụp CLVT còn được gọi là chụp cắt lớp tỷ trọng vì tỷ trọng của cấu trúc càng cao thì hình ảnh hiển thị càng rõ nét; ngược lại, tỷ trọng thấp sẽ cho hình ảnh mờ và khó phân biệt Dựa trên sự suy giảm tuyến tính của tia X khi đi qua các mô, người ta có thể tính toán tỷ trọng của cấu trúc đó bằng đơn vị Hounsfield theo công thức chính xác, giúp đánh giá chính xác hơn về đặc điểm mô và cấu trúc trong cơ thể.
N(h): Trị số tỷ trọng tính bằng đơn vị Hounsfield của cấu trúc X M(x): hệ số suy giảm tuyến tính của tia X khi qua đơn vị thể tích X
K: Hệ số 1000 theo Hounsfield đưa ra và đã được chấp nhận
Số đo tỷ trọng theo Hounsfield được công nhận:
- Xương đặc: Tỷ trọng > 250 HU
1.6.4 Hình ảnh sọ não bình thường trên ảnh chụp CLVT
Theo Lê Văn Phước [6], ảnh chụp CLVT là các lớp cắt ngang ( giống như thiết đồ giải phẫu cắt ngang):
- Nhu mô não: Gồm chất trắng và chất xám Chất trắng tỷ trọng thấp hơn chất xám ( chất trắng:25-30 HU; chất xám 35-40 HU)
Các não thất (NTB, NT III, NT IV) chứa dịch đồng nhất, đảm bảo chức năng lưu thông dịch não tủy trong hệ thần kinh trung ương Trong não thất bên, có có tấm màng mạch với tỷ trọng cao, đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành và lưu giữ dịch Não Tủy Phía sau não thất III, có nốt vôi hoá của tuyến tùng, thường gặp ở người lớn tuổi và giúp xác định vị trí giải phẫu trong quá trình chẩn đoán hình ảnh.
- Xương hộp sọ: Vòm sọ xương gồm 2 lớp : xương bàn trong và bàn ngoài
1.6.5 Hình ảnh tổn thương sọ não trên phim chụp CLVT
1.6.5.1 Các hình ảnh chính trực tiếp
Hình 1.5: Hình ảnh CLVT dập não và dập não kèm xuất huyết
Nguồn : PGS Phạm Ngọc Hoa, Ths Lê Văn Phước, 2011
- Do nhu mô não bị va đập hoặc chất trắng, chất xám “ trượt” lên nhau
- Hình ảnh: Vùng tăng đậm độ không đều, ranh giới phía ngoài không đều, tỷ trọng máu lẫn dịch
* Tụ máu trong nhu mô não ( intraparenchymal hematoma):
Khối choán chỗ trong nhu mô não có thể nằm sát xương hộp sọ, thường đi kèm viền phù nề xung quanh Tỷ trọng của khối máu này thay đổi theo thời gian, ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị.
* Tụ máu ngoài màng cứng ( Epidural hematoma):
Nguyên nhân gây ra tình trạng này là do tổn thương các nhánh của động mạch màng não giữa hoặc do máu chảy từ xương xốp của hộp sọ Sự rò rỉ máu này dẫn đến hiện tượng bóc tách màng cứng khỏi thành xương sọ, gây ảnh hưởng đáng kể đến cấu trúc và chức năng của não.
- Hình ảnh: Khối máu tụ hình thấu kính ( 2 mặt lồi), bờ khối máu tụ về phía nhu mô não nhẵn ( màng cứng)
Hình 1.6: Hình ảnh MTNMC và vỡ xương sọ cùng bên
Nguồn : Mark S Greenberg (2019), “Handbook of Neurosurgery”, 9 th edition [17]
* Tụ máu dưới màng cứng ( Subdural hematoma):
- Nguyên nhân: Do va đập làm đứt TM nối ( TM liên lạc) Máu chảy vào khoang dưới màng cứng
- Hình ảnh: Khối máu tụ hình liềm; bờ về phía nhu mô não không đều mà có hình răng cưa ( do máu lấn vào giữa các rãnh cuộn não
Hình 1.7 : Hình ảnh MTDMC có đè đẩy, chèn ép não thất IV
Nguồn : Mark S Greenberg (2019), “Handbook of Neurosurgery”, 9 th edition [17]
* Tổn thương xương hộp sọ: Hình ảnh xương bị gián đoạn- Tổn thương có thể đơn thuần hoặc phức tạp có lún xương
* Tổn thương khác có thể gặp: Khí nội sọ; chảy máu não thất; chảy máu màng mềm [6]
1.6.5.2 Các hình ảnh gián tiếp
* Hình ảnh phù não quanh tổn thương: Là vùng giảm tỷ trọng của dịch quanh ổ máu tụ
Dấu hiệu choán chỗ là hiện tượng đè đẩy các cấu trúc kế cận, thể hiện qua độ lệch đường giữa Dựa trên mức độ lệch, dấu hiệu này được chia thành ba mức: Độ I với độ lệch nhỏ hơn 5mm, Độ II từ 5-10mm, và Độ III lớn hơn 10mm.
Hình 1.8: Hình ảnh thoát vị, tụt kẹt não.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN được chẩn đoán CTSN vừa và nhẹ tại Khoa Ngoại kinh – Bệnh viện Đà Nẵng đã được chụp CT khi vào Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Đà Nẵng
- Chỉ nghiên cứu trên BN có lứa tuổi từ 5 trở lên
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Đa chấn thương bao gồm các thương tổn nặng hoặc ảnh hưởng đến việc đánh giá lâm sàng phối hợp, như chấn thương bụng, chấn thương cột sống, chấn thương ngực, gãy xương lớn hoặc chấn thương hàm mặt gây ảnh hưởng đến chức năng nhìn hoặc nói Những chấn thương này yêu cầu xử lý toàn diện để đảm bảo sự sống còn và phục hồi chức năng tối ưu cho bệnh nhân Việc nhận diện sớm và phối hợp các biện pháp can thiệp phù hợp rất quan trọng trong quản lý đa chấn thương hiệu quả.
+ Có tiền sử mắc các bệnh lý thần kinh liên quan đã được chẩn đoán (u não, động kinh, bại não, bệnh lý mạch máu não, )
+ Có vấn đề về nghe, nhìn ảnh hưởng đến việc đánh giá thang điểm Glasgow.
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang và tiến cứu.
THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Thần Kinh – Bệnh viện Đà Nẵng
- Thời gian nghiên cứu: từ ngày 11/1/2020 đến ngày 19/3/2020
2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Sử dụng bộ câu hỏi khảo sát và hồ sơ bệnh án
2.6 NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN CỐ NGHIÊN CỨU
2.6.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm chung
- Tuổi từ 5 tuổi trở lên
- Giới cả nam lẫn nữ
- Nghề nhiệp: Công nhân, nông dân, cán bộ công nhân viên chức, học sinh sinh viên, tự do
- Nguyên nhân gây chấn thương: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn khác
- Thời gian từ khi nhập viện đến khi chụp CLVT sọ não tính bằng phút
- Thời gian nằm viện của BN CTSN tính bằng ngày
2.6.2 Các chỉ tiêu khám lâm sàng
- Tri giác khi vào viện đánh giá bằng thang điểm Glasgow được Graham Teasdale and Bryan Jennett đưa ra lần đầu tiên nằm 1974 [27]
Mở mắt tự nhiên: 4 Gọi mở mắt: 3 Kích thích đau mở mắt: 2 Không mở mắt: 1
Trả lời tốt: 5 Trả lời chậm lơ mơ : 4 Không chính xác: 3 Không hiểu,kêu rên: 2 Không đáp ứng: 1
Làm theo lệnh: 6 Kích thích đau gạt đúng chỗ: 5 Kích thích đau co rút,gạt không đúng: 4 Gồng gấp mất vỏ: 3
Gồng duỗi mất não: 2 Không cử động: 1
GCS= E + V + M Bảng 2.2 Phân loại TBI theo thang điểm Glasgow Phân loại TBI theo Thang điểm Glasgow
CTSN nhẹ CTSN vừa CTSN nặng
*Các dấu hiệu khác Đau đầu
2.6.3 Các chỉ tiêu về hình ảnh chụp CLVT sọ não
2.6.3.1 Tổn thương trên phim chụp CLVT
Có tổn thương hoặc không tổn thương
Dạng tổn thương: Nứt sọ, Lún sọ, Vỡ nhiều mảnh
-Vị trí tổn thương: Trán, Thái dương, Đỉnh, Chẩm, Lều tiểu não
+ MTNMC + MTDMC + MTTN + XHDN + Dập, phù não + Khí trong sọ + Di lệch đường giữa
Thể tích khối máu tụ nội sọ (MTNMC) được tính theo công thức V = (a × b × c) / 2, trong đó a là chiều dài, b là chiều rộng, và c là độ dày của khối máu tụ, đơn vị đo là ml Các loại thể tích phổ biến gồm có thể tích máu tụ nội sọ trung ương (MTNMC), thể tích tụ ngoại sọ trung tâm (MTDMC), và thể tích tụ trán trung tâm (MTTN), giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương và lập kế hoạch điều trị phù hợp Việc tính toán thể tích khối máu tụ dựa trên công thức này là bước quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh lý nội sọ.
- Độ dày khối máu tụ nội sọ: MTDMC và MTNMC
2.7 GIỚI THIỆU VỀ BỘ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Sử dụng phần mềm Excel 2013 và R, kết quả được trình bày qua bảng phân phối tỷ lệ để thể hiện phân bố dữ liệu Để kiểm tra mối liên quan và mối tương quan giữa các biến số, phương pháp phân tích được áp dụng là kiểm định Chi bình phương (χ2) hoặc kiểm định Fisher, giúp xác định mức độ liên quan giữa các yếu tố một cách chính xác.
- Nghiên cứu được sự chấp thuận của Khoa Ngoại Thần Kinh – Bệnh viện Đà Nẵng
- Nghiên cứu được thực hiện trên tinh thần tôn trọng bí mật riêng tư của đối tượng nghiên cứu và được sự chấp nhận của đối tượng nghiên cứu
- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khách quan và trung thực
- Tất cả các thông tin của người tham gia nghiên cứu được xử lý và công bố dưới hình thức số liệu, không nêu danh cá nhân.
PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Sử dụng bộ câu hỏi khảo sát và hồ sơ bệnh án.
NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN CỐ NGHIÊN CỨU
2.6.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm chung
- Tuổi từ 5 tuổi trở lên
- Giới cả nam lẫn nữ
- Nghề nhiệp: Công nhân, nông dân, cán bộ công nhân viên chức, học sinh sinh viên, tự do
- Nguyên nhân gây chấn thương: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn khác
- Thời gian từ khi nhập viện đến khi chụp CLVT sọ não tính bằng phút
- Thời gian nằm viện của BN CTSN tính bằng ngày
2.6.2 Các chỉ tiêu khám lâm sàng
- Tri giác khi vào viện đánh giá bằng thang điểm Glasgow được Graham Teasdale and Bryan Jennett đưa ra lần đầu tiên nằm 1974 [27]
Mở mắt tự nhiên: 4 Gọi mở mắt: 3 Kích thích đau mở mắt: 2 Không mở mắt: 1
Trả lời tốt: 5 Trả lời chậm lơ mơ : 4 Không chính xác: 3 Không hiểu,kêu rên: 2 Không đáp ứng: 1
Làm theo lệnh: 6 Kích thích đau gạt đúng chỗ: 5 Kích thích đau co rút,gạt không đúng: 4 Gồng gấp mất vỏ: 3
Gồng duỗi mất não: 2 Không cử động: 1
GCS= E + V + M Bảng 2.2 Phân loại TBI theo thang điểm Glasgow Phân loại TBI theo Thang điểm Glasgow
CTSN nhẹ CTSN vừa CTSN nặng
*Các dấu hiệu khác Đau đầu
2.6.3 Các chỉ tiêu về hình ảnh chụp CLVT sọ não
2.6.3.1 Tổn thương trên phim chụp CLVT
Có tổn thương hoặc không tổn thương
Dạng tổn thương: Nứt sọ, Lún sọ, Vỡ nhiều mảnh
-Vị trí tổn thương: Trán, Thái dương, Đỉnh, Chẩm, Lều tiểu não
+ MTNMC + MTDMC + MTTN + XHDN + Dập, phù não + Khí trong sọ + Di lệch đường giữa
Thể tích khối máu tụ nội sọ (MTNMC) được tính bằng công thức V=abc/2, trong đó a là chiều dài, b là chiều rộng, và c là độ dày của khối máu tụ, đơn vị đo là millilít (ml) Công thức này áp dụng để đo thể tích khối máu tụ nội sọ, giúp đánh giá mức độ tổn thương và lập kế hoạch điều trị phù hợp Việc xác định chính xác thể tích khối máu tụ nội sọ là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh và quản lý bệnh nhân hiệu quả.
- Độ dày khối máu tụ nội sọ: MTDMC và MTNMC.
GIỚI THIỆU VỀ BỘ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Sử dụng phần mềm Excel 2013 và R để phân tích dữ liệu, kết quả được trình bày dưới dạng bảng phân phối tỷ lệ nhằm thể hiện tỷ lệ phân bố của các biến số Đồng thời, mối liên quan và mối tương quan giữa các biến được kiểm định bằng phương pháp kiểm định Chi bình phương (χ2) hoặc kiểm định Fisher, giúp đánh giá mức độ phụ thuộc giữa các biến một cách chính xác và đáng tin cậy.
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu được sự chấp thuận của Khoa Ngoại Thần Kinh – Bệnh viện Đà Nẵng
- Nghiên cứu được thực hiện trên tinh thần tôn trọng bí mật riêng tư của đối tượng nghiên cứu và được sự chấp nhận của đối tượng nghiên cứu
- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khách quan và trung thực
- Tất cả các thông tin của người tham gia nghiên cứu được xử lý và công bố dưới hình thức số liệu, không nêu danh cá nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ (%) p
- Đa số BN bị chấn thương đều ở độ tuổi lao động (21-60 tuổi), trong đó nhóm tuổi 21-40 có số lượng BN CTSN cao nhất là 40 %
- Tuổi nhỏ nhất là 5, tuổi lớn nhất là 84
- Có sự khác biệt về số lượng BN giữa các nhóm tuổi ( χ 2 = 16,909; p = 0,0007).
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phân bố theo giới nam 63% nữ 37% na m
- CTSN ở nam giới chiếm 63% (82/130 BN), ở nữ giới chiếm 37% (48/130 BN)
- Sự chênh lệch giữa số lượng BN nam và nữ có sự khác biệt (χ 2 = 8,892, p = 0,0029)
- Tỷ lệ nam/ nữ xấp xỉ là: 2/1
3.1.3 Nguyên nhân chấn thương theo lứa tuổi
Bảng 3.2 Mối liên quan giữa nguyên nhân chấn thương và các nhóm tuổi
- Nguyên nhân chấn thương phổ biến nhất là tai nạn giao thông (62,3%), trong đó nhóm tuổi 21-40 có đến 39/81 TH chiếm tỉ lệ cao nhất
- Ở nhóm tuổi >60, nguyên nhân chấn thương chủ yếu là tai nạn sinh hoạt (66,7%)
- Nguyên nhân rất ít gặp là tai nạn lao động (3,8%) và không có TH CTSN do tai nạn thể thao
3.1.4 Thời gian từ khi nhập viện đến khi chụp CLVT sọ não
Bảng 3.3 Bảng phân bố thời gian từ khi nhập viện đến khi chụp CLVT sọ não
Thời gian từ khi nhập viện đến khi chụp CLVT sọ não Số lượng Tỉ lệ
BN có thời gian từ khi nhập viện đến khi chụp CLVT sọ não dưới 30 phút chiếm tỉ lệ cao nhất (65,3%), cho thấy quy trình chẩn đoán nhanh chóng trong cấp cứu Trong khoảng thời gian 31 – 60 phút, tỷ lệ này giảm còn 24,5%, còn ở khoảng 61 – 90 phút là 10,2% Không có bệnh nhân nào được khảo sát chụp CLVT sau 90 phút kể từ lúc nhập viện, phản ánh hiệu quả của hệ thống xử lý nhanh trong quá trình chẩn đoán bệnh nhân.
- Thời gian từ khi nhập viện đến khi chụp CLVT trung bình là 25,57 ± 20,6
- Có sự khác biệt về thời gian từ khi nhập viện đến khi chụp CLVT sọ não giữa các nhóm ( χ 2 = 64,3; p < 0,01).
3.1.5 Thời gian nằm viện của BN CTSN
Bảng 3.4 Bảng phân bố thời gian nằm viện của BN CTSN
Thời gian nằm viện của BN CTSN (ngày) Số lượng Tỉ lệ
- BN có thời gian nằm viện trong khoảng 5 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất (84,6%), trong khoảng 6-10 ngày là 10%, 11-15 ngày là 2,3%, 16-20 ngày là 3,1%
- Thời gian nằm viện ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 19 ngày
- Thời gian nằm viện trung bình là 3,3 ± 3,6 ngày
- Có sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa các nhóm (χ 2 $8,3 ; p < 0,001).
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1 Triệu chứng cơ năng khi vào viện
Bảng 3.5 Các triệu chứng cơ năng của BN
Triệu chứng cơ năng Số lượng Tỉ lệ (%) P Đau đầu 129 99,2
- Triệu chứng đau đầu gần như gặp ở tất cả các TH CTSN (99,2%)
- Tiếp sau đó, buồn nôn và chóng mặt cũng là hai triệu chứng mà BN hay than phiền
- Triệu chứng nôn ở BN CTSN chiếm tỉ lệ thấp: 3,1%
- Có sự khác biệt về triệu chứng cơ năng giữa các nhóm (χ 2 = 373,8 ; p < 0,001)
3.2.2 Tri giác lúc nhập viện
Bảng 3.6 Tri giác lúc nhập viện Điểm GCS Số BN Tỉ lệ (%) p
Biểu đồ 3.2 Tri giác lúc nhập viện
- BN có điểm Glasgow lúc nhập viện 13 – 15 điểm chiếm đa số với tỉ lệ 96,9%
- Chỉ có 4 BN (3,1%) có điểm Glasgow 9-12 điểm lúc nhập viện
- Có sự khác biệt về nhóm điểm GCS các BN CTSN (χ 2 = 294 ; p < 0,001)
HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH
Bảng 3.7 Các dạng tổn thương xương
Các dạng tổn thương xương Số lượng Tỉ lệ (%) p
- Đa số BN không có tổn thương xương sọ
- Trong các BN có tổn thương xương sọ, nứt sọ chiếm đa số với tỉ lệ 12/13 TH
- Chỉ có 1 BN có tổn thương lún sọ và không có tổn thương vỡ nhiều mảnh
- Qua bảng 3.7 chúng tôi nhận thấy sự khác biệt về dạng tồn thương xương giữa các nhóm BN (χ 2 = 189,3 ; p < 0,001)
3.3.2 Dạng tổn thương nội sọ
Bảng 3.8 Các dạng tổn thương nội sọ
Các dạng tổn thương nội sọ
Có tổn thương Không tổn thương (%)
Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%)
- Đa số các BN được khảo sát không có tổn thương nội sọ (73,1%)
- Trong các phim chụp CLVT có tổn thương nội sọ, hình ảnh MTDMC chiếm tỉ lệ cao nhất (9,2%)
- Có 8/35 BN tổn thương nội sọ có dạng tổn thương phối hợp
- Tỉ lệ các tổn thương nội sọ khác là: khí trong sọ (3,8%), dập, phù não (3,1%), XHDN (2,3%), MTNMC (1,5%) Chỉ có 1 TH MTTN được ghi nhận
- Trong 13 TH có tổn thương xương, có 11 TH có tổn thương nội sọ
Tất cả các bệnh nhân có mất thromboembolic nội mạch trung ương (MTTNMC) và các bệnh nhân có khí trong sọ đều có tổn thương xương kèm theo, cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa tổn thương xương và các tổn thương nội sọ Trong khi đó, đa phần các tổn thương nội sọ còn lại không có tổn thương xương đi kèm, bao gồm bệnh nhân MTTN (1/1), XHDN (3/3), MTDMC (11/12), tổn thương phối hợp (6/8), cùng các trường hợp dập, phù não (3/4), phản ánh tính đa dạng của các tổn thương nội sọ không kèm theo tổn thương xương trong chấn thương sọ não.
3.3.3 Vị trí tổn thương nội sọ
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa các dạng tổn thương nội sọ và vị trí tổn thương nội sọ
- Thái dương là vị trí tổn thương thường gặp nhất (37,1%)
Các vị trí tổn thương phổ biến nhất bao gồm đỉnh đầu (25,7%) và trán (20%), chiếm tỷ lệ cao hơn so với các vùng khác Trong khi đó, các vùng như chẩm và dưới lều ít gặp tổn thương hơn, đều chiếm tỷ lệ khoảng 8,6%.
- MTDMC hay gặp nhất là ở vùng đỉnh (17,1%) Ngoài ra, MTDMC còn thường gặp tại vùng trán (8,6%), ít gặp ở vùng thái dương, chẩm hay dưới lều (đều có tỉ lệ 2,9%)
- MTNMC gặp ở vùng thái dương và vùng đỉnh (đều có tỉ lệ 2,9%)
- MTTN chỉ có 1 TH ở vùng thái dương
Các dạng tổn thương nội sọ
Vị trí tổn thương nội sọ
Trán Thái dương Đỉnh Chẩm Dưới lều
- XHDN có 2/3 BN tổn thương ở vùng dưới lều
- Dập, phù não hay gặp ở vị trí thái dương (5,7%)
- Tổn thương phối hợp hay khí trong sọ đều hay gặp ở vị trí thái dương với tỉ lệ lần lượt là (11,4% và 8,6%).
3.3.4 Thể tích máu tụ nội sọ
Bảng 3.10 Thể tích khối máu tụ
Thể tích khối máu tụ
- Đa số các BN có khối máu tụ đều có thể tích không quá 15 ml (66,7%): MTNMC (13,3%), MTDMC (46,7%) và MTTN (6,7%)
Khoảng 33% số bệnh nhân có thể tích máu tụ nội sọ trên 15ml, tất cả đều thuộc nhóm MTDMC, cho thấy mức độ nghiêm trọng của tổn thương Không có bệnh nhân nào được ghi nhận có khối máu tụ lớn trên 30ml, điều này giúp đánh giá mức độ mở rộng của máu tụ và ảnh hưởng đến phương pháp điều trị.
- MTDMC là dạng máu tụ nội sọ hay gặp nhất (80%)
3.3.5 Độ dày khối máu tụ nội sọ
Bảng 3.11 Độ dày khối máu tụ Độ dày khối máu tụ
Khối máu tụ có độ dày dưới 5mm chiếm tỷ lệ cao nhất, với 64,3% tổng số trường hợp Đây là dạng phổ biến nhất ở cả hai nhóm bệnh nhân, gồm nhóm không có biến chứng mạch máu não (MTNMC) với tỷ lệ 7,1% và nhóm có biến chứng mạch máu não (MTDMC) chiếm đến 57,1%.
- Hầu như tất cả khối máu tụ đều có độ dày