Xử trí viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan tới thở máy trong tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay tại việt nam

 BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng thuốc bất kể viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện Level II..  Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu chọn KS được phát

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ

VPBV VÀ VPTM

của Hội Lao và Bệnh phổi VN 2012

PGS TS TRẦN VĂN NGỌC

VPBV Hospital-acquired pneumonia

(HAP)

Ventilator-associated pneumonia

VPTM-(VAP)

VPCSSK Healthcare-associated pneumonia

(HCAP)

VP ≥ 48 h Sau nhập viện

VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ

(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước

(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài

(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua

(4) Mới lọc máu hay nhập viện

ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416

VPBV

CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN

Tử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862

Rate of VAP caused

organisms in CR hospital-2010

61 11,7 10,4 5,2 11,7

 VPBV n ặng : là VPBV có m ột trong những

 HA max < 90 mmHg hay HA min < 60 mmHg

 Suy hô hấp ( thở máy hay cần FiO2 > 35% để duytrì SpO2 > 90 mmHg

 Cần điều trị vận mạch > 4 giờ

 Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4

giờ

 Suy thận cấp cần lọc thận

 Tiến triển nhanh trên X quang , viêm phổi nhiều

thùy hay tạo áp xe

DỊCH TỄ HỌC

tại Mỹ La Tinh , Châu á, Châu phi ,

va ̀ Châu âu trong đó có Việt

chung VPTM là 13,6 / 1000 máy

th ở – ngày ( ventilator-day ) ,

KHUYẾN CÁO 1 : DỊCH TỄ HỌC

nhiễm trùng do MDRA và có tỉ lệ tử vong

sớm.

Nguyên nhân

Thứ tự Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philippines* India Pakistan

1 P aerug(23 %) P.aeru(18 %) P.aeru(21 %) A.baum(28 %) A.baum(23 %) (42.1 %)P.aeru A.baum(38 %) A.baum(58 %)

2 MRSA(23 %) MRSA(16 %) A.baum(20 %) P.aeru(18 %) (17.6 %)P.aeru (26.3 %)K.pn (23 %)K.pn MRSA(18 %)

3 (11 %)K pn A.baum(16 %) MRSA(16 %) (7.7 %)K.pn (11.8 %)MRSA (13.1 %)A.baum P.aeru(20 %) P.aeru(18 %)

4 A.baum(9 %) (14 %)K.pn (9 %)K.pn (7.6 %)MRSA (11.8 %)S.malto MRSA(5 %)

5 E.cloa(8 %) E.cloa(8 %) (3.6 %)E.coli (2.8 %)E.coli (5.8 %)K.pn

 Tại Việt nam :

17-20% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter baumannii(5-17% ) , và Enterobacter spp ( 5- 10%)

 VPTM :

 Tại ICU thường nhất do A.baumanii và

 MRSA gây VPBV & VPTM ̣ 50-60%

 MIC của S.aureus với vancomycin cũng

gia tăng :

100 % MIC ≥1,5 mg/l

51 % MIC ≥ 2mg/l làm giảm hiệu quả điều trị vancomycin trên lâm sàng

CH ẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN –

VIÊM PH ỔI THỞ MÁY :

1 Tiêu chu ẩn chẩn đoán lâm sàng :

 Tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực ≥

48 giờ nhập viện và ít nhất 2 tiêu chuẩn sau :

 Đàm mủ

 Sốt > 38,5oC hay < 35oC

 Bạch cầu máu > 10.000 hay < 1.500 / mm3

 Giảm PaO2

Nếu không có các dấu hiệu trên thì không cần nghiên cứu

thêm và chỉ cần theo dõi

Nếu có hai hay nhiều hơn dấu hiệu trên , chúng ta nên

đánh giá phim X quang ngực ( thâm nhiễm phế nang , phế quản hơi , tổn thương tiến triển )

2 Tiêu chu ẩn chẩn đoán vi sinh :

ml

Sự đề kháng bằng cách sinh ESBL và carbapenemase :

 Enterobacteriacae kháng nhiều KS

carbapenem

PHÂN BỐ MIC của MRSA tại Việt Nam (NGHIÊN CỨU TẠI CHỢ RẪY VÀ BẠCH MAI)

 Tại VN ,100 chủngS.aureus năm 2008 ,

Trần TTNga :100% cácchủng S.aureus có MIC

MICs measured by Etest

43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City

J Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

P.aeruginosa và A.baumannii

 Trong chương trình nghiên cứu đa trung tâm , đa quốcgia INICC trong đó có Việt nam từ 2003-2008 ,

P.aeruginosa kháng với 2 KS nầy là 38,6%

 Nhiều n.cứu trong nước cho thấy P.aeruginosa và đặc

biệt Acinetobacter baumannii gây kháng cao với hầu hết

KS kể cả KS nhóm carbapenem ngoại trừ colistin

và kháng cao với carbapenem (81-83% ), cephalosporin thế hệ 3 và 4 ( 94% ), ciprofloxacin ( 92%) , piperacillin / tazobactam ( 89%) ; kháng mức độ trung bình với

cefoperazone/sulbactam ( 49%) và kháng thấp với

colistin ( 2%)

ĐIỀU TRỊ VPBV , VPTM &

VPCSYT

1. Ti ếp cận điều trị VPBV , VPTM và VPCSYT

trị KS sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng thuốc , giảm chi phí

cũng rất thay đổi tùy BV , các khoa và đơn vị

đầy đủ

KHUYẾN CÁO 4 : ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU

 Sử dụng sơ đồ nhằm chọn KS ban đầu theo kinh nghiệm , có hay không có YTNC nhiễm MDRA (Level III) Những YTNC bao gồm nằm viện kéo dài ( ≥ 5 ngày ) , nhập viện từ TT CSSK và mới dùng KS kéo dài (Level II)

 Chọn KS đặc hiệu dựa trên VK học tại chỗ , giá thành , sẳn có ,

và chính sách hạn chế tại địa phương (Level II).

 BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng thuốc bất kể viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện (Level II)

 Cần điều trị KS ban đầu sớm vì trì hoãn làm gia tăng tỉ lệ tử

vong do VPTM (Level II)

 Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu chọn KS

được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật

đều đặn (LevelII)

KHUYÊN CÁO 5 : ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU

cần sử dụng liều KS tối ưu nhằm đảm bảo hiệu

về cách tiếp cận nầy so với đơn trị liệu , ngoại trừ tăng khả năng điều trị kinh nghiệm ban

KHUYÊN CÁO 5 : ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU

• Đơn trị liệu có thể sử dụng cho VPBV hay VPTM nặng khi không do vi khuẩn kháng thuốc (Level I) BN trong nhóm nguy cơ nầy nên điều trị ban đầu phối hợp cho đến khi kết quả vi sinh và xác định rằng một thuốc có thể được sử dụng

(Level II).

• Nếu BN điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp nên rút ngắn thời gian điều trị từ 14-21 ngày sang chế độ 7 ngày, nếu tác nhân không phải do P aeruginosa hay A.baumannii, và BN

có hồi phục các triệu chứng nhiễm trùng (Level I)

BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA

, không b ệnh căn bản đi kèm [67]

/sulbactam )

BN VPBV kh ởi phát muộn , mức độ

Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ , thu ốc sẵn có và chi phí [67]

 Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem / cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam (*)

 Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối

hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / tazobactam / colistin (**)

piperacillin- Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone –

sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam

(***)

(*) : P.aeruginosa : piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin /

levofloxacin

(**) VK gram âm sinh ESBL : carbapenem là ưu tiên chọn lựa

(***) : A.baumannii : colistin + sulbactam là chọn lựa hàng đầu

 Acinetobacter baumannii : kháng v ới hầu

carbapenem

Piperacilline/tazobactam , cefoperazone/

ciprofloxacin hay levofloxacin

sulbactam hay piperacillin / tazobactam

teicoplanin

KHUY ẾN CÁO 6 : ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN ĐA

• N ếu nghi ngờ P.aeruginosa : cần phối hợp điều trị vì kháng thuốc dễ xảy ra khi dùng đơn trị liệu Điều trị phối hợp KS nhằm mục đích tránh ĐTKTH và không hi ệu quả chứ không phải nhằm tránh phát triển kháng thuốc ( level II)

• N ếu nghi ngờ A.baumannii : Thuốc thích hợp nhất là sulbactam , colistin và polymicin phối hợp carbapenem (level II)

• Enterobacteriacae sinh ESBL (+) : không nên s ử dụng cephalosporin thế hệ

3 Carbapenem là chọn lựa hàng đầu ( level II )

• Bô ̉ sung điều trị PKD aminoglycosid hay polymycin đối với MDRA , đặc biệt

nh ững BN không cải thiện với điều trị đường toàn thân ( level III ).

• Thay thê ́ vancomycin bằng linezolid trong VPTM do MRSA (level II) đặc biệt

BN suy th ận hay sử dụng thuốc độc thận

• Gi ới hạn sử dụng KS có thể hạn chế những dịch nhiễm trùng do MDRA Quay vòng KS có kha ̉ năng giảm tần suất đề kháng Tuy nhiên ảnh hưởng dài hạn của chiến lược nầy chưa được xác định ( level II ).

Hiệu quả Nebulized Colistin / VPTM do MDR

PA/AB (MIC > 2)

Lu Q, et al Anesthesiology 2011;117:1335-47

Therapeutic Management of MRSA VAP

2 main risk factors for MRSA ( ≥ 5 days in hospital + prior antibiotics)?

or documented MRSA colonisation

Discontinue VANCO / Use LINEZOLID

Continue OK CULTURES

YES EMPIRIC THERAPY for MRSA

NO

If VANCO -> switch to LINEZOLID

If LINEZOLID -> add RIFA? Tygacil?

add VANCO continuous infusion?

YES LINEZOLID VANCO/TEICO

NO

Modified from Niederman J Hosp Infect 2012

So sánh độ nhạy của VK Gr+ với một số thuốc

Teicoplanin có phổ chọn lọc trên vi khuẩn Gr+

Diagnostic Microbiology and Infectious Disease (2012) 72:113-117

Teicoplanin so với vancomycin

Đánh giá hệ thống: 24 thử nghiệm lâm sàng (2610 BN)

Cavalcanti AB, Goncalves AR, Almeida CS, Bugano DDG, Silva E Teicoplanin versus vancomycin for proven

or suspected infection Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6 Art No.: CD007022.

RR 95%CIĐáp ứng lâm sàng 1.03 0.98 – 1.08

Hiệu lực của teicoplanin và vancomycin tương tự nhau; nhưng

teicoplanin làm giảm nguy cơ gây độc tính cho thận, giảm nổi ban ở da hơn so với vancomycin

Ph ối hợp kháng sinh hay đơn trị liệu

 Nếu nghi ngờ VPBV do VK gram âm nếu do VK kháng thuốc như P.aeruginosa hay Acinetobacter spp , BN

 Phối hợp các nhóm thuốc với cơ chế tác động khác

nhau để tránh tác dụng đối kháng và tăng hiệp đồng

 Mục đích phối hợp KS nhằm tối ưu hóa điều trị trong đó

có ít nhất một thuốc KS có hiệu quả đối với tác nhân đa kháng thuốc Phối hợp KS trong điều trị nhiễm trùng

gram âm bao gồm hai thuốc beta lactam , quinolon hay aminoglycosid

 Cần giám sát đề kháng KS tại chỗ thường kỳ

 Định hướng điều trị thích hợp ban đầu

CHÂN THÀNH CẢM ƠN !