sử dụng kháng sinh thích hợp & chương trình quản lý kháng sinh tại bvcr

Nội Dung S ử dụng kháng sinh thích hợp và Thực trạng đề kháng kháng sinh trong nhiễm khu ẩn bệnh viện  Cải thiện việc dùng kháng sinh trong bệnh viện – Chương trình quản lý KS  Xây d

S Ử DỤNG KHÁNG SINH THÍCH HỢP &

CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BVCR

Appropriate Use of Antimicrobials & Antimicrobial Stewardship Programme in Cho Ray Hospital

PGS.TS TRẦN QUANG BÍNH

Bệnh viện Chợ Rẫy

Nội Dung

 S ử dụng kháng sinh thích hợp và Thực trạng đề kháng kháng sinh trong nhiễm khu ẩn bệnh viện

 Cải thiện việc dùng kháng sinh trong

bệnh viện – Chương trình quản lý KS

 Xây d ựng hướng dẫn điều trị kháng sinh trong bệnh viện & Bài học kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh thích hợp

(Appropriate use of antibiotics)

 Sử dụng kháng sinh thích hợp là sự sử

dụng có tính đến hiệu quả & chi phí mà

tối thiểu độc tính liên quan đến thuốc và

đề kháng kháng sinh

(WHO 2000).

Kháng sinh trị liệu trong:

nhi ễm khuẩn từ cộng đồng & nhi ễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm Khuẩn Mắc Phải Từ Cộng Đồng

Community Acquired Infections

• Các tác nhân gây b ệnh trong

NKCĐ khác với NKBV

• Ph ần lớn nhiễm trùng là nhiễm

virus đặc biệt NK đường hô

h ấp

• Tác nhân vi khu ẩn thường

nhạy cảm tốt với nhiều loại

kháng sinh qui ước

Các tác nhân đa kháng (MDR pathogens) thúc đẩy việc

cần các KS mới cho việc chọn lựa điều trị

P aeruginosa MDR & PDR

A baumannii MDR & PDR

S maltophilia MDR & PDR

Rice LB Curr Opin Pharmacol 2003;3:459-463.

Đề kháng kháng sinh chủ yếu trong NKBV

MDR – multidrug resistant

PDR – pan drug resistant

Các y ếu tố nguy cơ nhiễm GNB và lan rộng

đề kháng kháng sinh trong bệnh viện

 M ức độ nặng của bệnh trong số bn nội trú

 Tăng nhiễm các VK kháng thuốc từ cộng đồng (viện

điều dưỡng / phục hồi chức năng)

 Sử dụng nhiều PP xâm lấn: nội KQ, mở KQ, catheter

nội mạch, sonde dạ dày

 Điều trị thích hợp trễ, điều trị kéo dài tại ICU, bn suy

Shlaes et al Clin Infect Dis 1997; 25: 584-599

Pfaller MA and Segreti J Clin Infect Dis 2006;42 (suppl 4):S153-63

S ử dụng KS không thích hợp

trong b ệnh viện

 Chưa chú ý đến việc xác định nguyên

nhân gây bệnh (chỉ cần KS nào tốt nhất

cho nhiễm khuẩn?), thiếu thông tin hoặc

không quan tâm về đề kháng KS

 Chưa điều chỉnh liều KS phù hợp,

khoảng cách liều KS chưa hợp lý (vd:

không chỉnh liều KS Vancomycine,

aminoglycosides cho phù hợp với người

suy thận, cao tuổi …)

g ồm cả Escherichia coli và Proteus spp.

V ấn đề nổi bật của vi khuẩn là khả năng để “thoát khỏi“ hi ệu quả của các thu ốc kháng sinh

Cải thiện việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

April 7, 2011 World Health Day

NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW

V ẤN ĐỀ ĐẶT RA

 Chi ến lược sử dụng KS hiệu quả :

 C ứu sống BN & giảm TV do NKBV

 Rút ng ắn thời gian điều trị

 Ti ết kiệm chi phí

 Hạn chế, giảm đề kháng KS.

 Quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardships): giải pháp?

T ử vong và chọn lựa kháng sinh

kh ởi đầu theo kinh nghiệm

16.2

33.3

15 24.7

Lerma

Adequate init antibiotic Inadequate init antibiotic

(Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 1996;22:387-94)

(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200)

(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al Chest 1997;111:676-685)

(Kollef MH and Ward S Chest 1998;113:412-20)

p <.05

(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)

Time to Appropriate Antimicrobial Rx following Onset of Hypotension (Hrs)

Survival – Patients with Septic Shock

Điều trị thích hợp sớm là mấu chốt

của vấn đề cứu sống BN

Kumar et al Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the

critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2006 Jun;34(6):1589-96.

n = 2,731

14

Thời gian để điều trị hiệu quả

 AMSP có th ể khuyến cáo điều trị thích hợp

nhưng nếu thời gian cho thuốc không thích hợp,

k ết quả có thể không cải thiện

 Có th ể xác định thời gian từ khi BS ra y lệnh đến

th ời gian “treo” (Nursing hang time) của ĐD?

Cần biết thời gian “treo” là bao nhiêu?

Th ực tiễn trong điều trị KS

 Ch ẩn đoán cần: chính xác - sớm

 Lâm sàng: Rx KS thích h ợp sớm, cần có

h ướng dẫn trị liệu – nội khoa & KS phòng

ng ừa trong phẫu thuật

 K ết quả vi sinh học – KS đồ

 Xây d ựng tiêu chí đánh giá đáp ứng trị

li ệu, và phác đồ điều trị ngắn ngày

 Ứng dụng PK & PD để tối ưu hiệu quả Rx

Thi ết lập điều trị thích hợp ban đầu

 Rx theo kinh nghi ệm KS phổ rộng được kh ởi đầu sớm ngay khi NK n ặng được nghi ngờ.

Kollef MH et al Chest 1999;115:462-474

Kollef MH Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.

Xây dựng chương trình quản lý KS (AMSP)

của các KS hiện có (nhiệm vụ quản lý KS):

 Hạn chế sự đề kháng KS

 Kéo dài hiệu quả của các thuốc hiện có

 Cải thiện kết quả của bn

 Giảm các chi phí do nhiễm trùng liên quan đến

chăm sóc y tế (HAIs)

Antimicrobial Stewardship – Current Opinion in Infectious Diseases 2011 24 (supp) S11-S20

Tại sao BVCR xây dựng AMSP?

không lên men sinh ESBLs và AmpC Beta-lactamase

điều trị & thách thức lớn cho bác sĩ trong thực hành lâm sàng

N ội dung chiến lược sử dụng Kháng Sinh

 Hiểu biết và cập nhật về đề kháng KS tại BVCR

Những nguyên tắc chính

Bệnh nhân

 Chọn lựa kháng sinh thích hợp tùy thuộc:

 Loại bệnh, mức độ nặng của BN trên lâm sàng

 Phân tầng những yếu tố nguy cơ

 Các yếu tố: có thai, tuổi cao, bệnh mạn tính kèm

theo, chức năng gan, thận, vấn đề tương tác thuốc

Những nguyên tắc chính

Chọn lựa kháng sinh

 Trước tiên là bắt đầu điều trị KS theo kinh nghiệm với

những NKBV

 Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh học trước khi cho

KS và dùng đúng liều trong một thời gian thích hợp

 Xem xét những KS đồ đặc biệt của đơn vị: ICU, khoa lâm sàng trong chọn lựa điều trị thích hợp ban đầu

 Khi có kết quả vi sinh: xuống thang, thay đổi liều KS

hoặc điều trị trên cơ sở các thông tin về vi khuẩn và sự

đề kháng

 Điều trị KS của bn ngoại trú có thể tác động trên đề

kháng KS ở bn nội trú

 Chọn lựa điều trị phối hợp KS nếu có chỉ định.

 Thay đổi cách sử dụng KS là một cách kiểm soát tốt

 Đa dạng kháng sinh điều trị (Mixing)

 Xoay vòng KS (cycling)

Chọn lựa KS và kiểm soát VK sản sinh

ESBL

 Rửa tay đúng cách và áp dụng các biện pháp phòng ng ừa chuẩn

 Loại bỏ các thiết bị xâm nhập sớm nếu không còn chỉ định

 Kiểm soát nhiễm khuẩn có khả năng làm giảm bùng phát xuất hiện những vi

khuẩn sản xuất ESBLs.

“Cho khá ng sinh đúng

Cơ sở của liệu pháp xuống thang trong điều trị bệnh nhân HAP/VAP và những

b ệnh nhiễm khuẩn nặng

(BSI, IAI, cUTI, CAP)

ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG

AUC = Area under the concentration–time curve

Cmax = Maximum plasma concentration

Điều trị KS & Các thông số về

dược lực học

Phá c đồ truyền TM Carbapenem kéo dài

tăng %T>MIC (HAP and VAP Trials)

Hiệu quả ~AUC/MIC≥35

Moxifloxacin vs levofloxacin trong chọn lọc

các VK kháng thuốc của NK hô hấp

MPC90

Time post-administration (hours)

Moxifloxacin 400 mg Levofloxacin 750 mg Levofloxacin 500 mg

Levofloxacin concentrations are below the MPC90for the entire dosing interval for the 500-mg dose

MPC90

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

MIC99

Levofloxacin concentrations exceed the MPC90for ~2 hours for the 750-mg dose

Moxifloxacin concentrations exceed the MPC90for ~12 hours

Drlica & Schmitz J Chemother 2002; 14(Suppl 2): 5–12

MPC, mutant prevention concentration

Infect Control Hosp Epidemiol 2000 Jul;21(7):455-458.

Chọn kháng sinh không gây tổn hại phụ cận

GIẢM ĐỀ KHÁNG CỦA Klebsiella pneumonia

v ới Piperacillin-Tazobactam DÙ GIA TĂNG SỬ DỤNG

Ertapenem Other Carbapenems Susceptibility

L ượng Carbapenem sử dụng trung bình và mức nhạy cảm

của Pseudomonas aeruginosa ở 25 BV trong 9 năm quanh

giai đoạn sử dụng Ertapenem

cảm của Pseudomonas aeruginosa với carbapenem trong 6 năm

Eagye KJ & Nicolau DP Journal Antimicrobial Chemotherapy 2011;66:1392-1395.

Nguyên tắc dùng kháng sinh phòng ngừa trong ngoại khoa

 Có nguy cơ NK nếu không dùng KS phòng

ngừa.

 KS được chọn phải bao phủ đa số những tác nhân có thể lây nhiễm vết mổ

 Phải cho KS với liều có thể cho nồng độ trong

mô có hiệu quả trước khi vết mổ có thể bị lây nhiễm (30-45 phút trước khi mổ).

 Liều lượng KS thường tính theo cân nặng.

Nguyên tắc dùng kháng sinh phòng ngừa trong ngoại khoa

 Nếu phẫu thuật < 3 giờ chỉ cần cho một liều

duy nhất Phải cho thêm một liều KS nếu

phẫu thuật > 3 giờ

 Thủ thuật mất máu nhanh, cần phải cho KS

phòng ngừa thường xuyên hơn

 Thông thường không cần dùng KS hậu phẫu (trừ thay van tim)

 Một chiến lược KS phòng ngừa hiệu quả vẫn không thể thay thế một kỹ thuật ngoại khoa

tốt và một chăm sóc hậu phẫu tốt.

Xây d ựng hướng dẫn điều trị

 Trên cơ sở bằng chứng (y văn, hướng dẫn hiện

tại, đề kháng kháng sinh tại chỗ)

 Có ý kiến từ các bác sĩ lâm sàng (vai trò của trưởng khoa), vi sinh học, và những chuyên gia truyền

nhiễm

 Tiến đến sự đồng thuận trên hướng dẫn điều trị sau cùng với các chứng cứ (tần suất nhiễm trùng, hiệu quả trên bệnh nhân, chi phí và đề kháng kháng sinh

…)

 Nếu cần thiết tiến hành các thử nghiệm lâm sàng với các trị liệu mới

Xác lập hướng dẫn điều trị

 Giám Đốc bệnh viện, trưởng khoa lâm sàng hỗ trợ hướng dẫn điều trị

 Tập huấn cho các bác sĩ, người cho y lệnh

 In hướng dẫn điều trị dưới dạng handbook

 Xem xét những cách dùng khả thi trên lâm sàng

(checklist hoặc flowchart) vd : viêm phổi

 Thực hiện kiểm tra và phản hồi kết quả cho các bác

sĩ và trưởng khoa

Bài học kinh nghiệm

 T ập huấn về phân tầng cho các BS lâm sàng & giá trị của phân tầng ở BV tuyến cuối

 L ấy mẫu chuẩn xác gửi đến phòng XN vi sinh kịp thời & Cách ghi chép phiếu xét nghiệm

 K ết quả vi sinh cần có sớm, chính xác

 Quản lý kiểm soát thuốc: bảo đảm các thuốc

sử dụng chính có trong hướng dẫn điều trị

 T ập huấn – CME – Hội thảo phổ biến Hướng

D ẫn Sử Dụng KS đến các khoa.

 C ần sự cộng tác của các bác sĩ, điều dưỡng

Bài học kinh nghiệm khi xây

d ựng CLSDKS và AMSP

đều, chưa thể hiện hết vai trò trong việc xây

chưa đủ cần sự cộng tác của các

BS, ĐD, KTV.

Bài học kinh nghiệm khi xây

d ựng CLSDKS và AMSP

để việc tuân thủ Hướng dẫn sử dụng KS được tốt.

thuốc sử dụng chính có trong hướng dẫn điều trị

thuốc & thực hành của mỗi khoa

Kết Luận

đầu, xuống thang cho NK nặng, ứng dụng PK & PD trong

cận, đa dạng hóa KS, xoay vòng KS

quyết định hàng đầu trong việc giảm đề kháng KS và lây

Trân trọng cảm ơn