Đặc điểm nhiễm khuẩn acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bv chợ rẫy

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN Acinetobacter baumannii Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY ThS.. MỤC TIÊU TỔNG QUÁTNghiên cứu các đặc điểm của viêm phổi thở m

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN

Acinetobacter baumannii

Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY

TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

ThS BS VŨ QUỲNH NGA

Bệnh viện Chợ Rẫy

NỘI DUNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

 VPBV: thường gặp, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

trong các NKBV VPTM: 9-27% BN có đặt NKQ

 Sự bùng nổ NKBV do VK đa kháng A.baumannii : vấn đề

sức khỏe đáng báo động trong những thập niên gần đây

 Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ VPTM do A.baumannii năm 1997 là 8,1%,

năm 2005 là 51,25%

 Tại khoa HSCC BVCR, tỉ lệ VPTM do A.baumannii năm

2005 là 36,6%, năm 2010 là 61% Tại BV Bạch Mai là 42%(2008), cao nhất so với các chủng vi khuẩn khác

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Nghiên cứu các đặc điểm của viêm phổi thở máy do

A.baumannii tại khoa HSCC BVCR

3 Xác định các yếu tố dự đoán nhiễm A.baumannii và yếu tố

tiên lượng tử vong của BN VPTM tại khoa HSCC BVCR

4 Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của A.baumannii tại

khoa HSCC BVCR

VIÊM PHỔI

 Định nghĩa: là tình trạng NK nhu mô phổi do các tác

nhân vi sinh vật gây ra, về phương diện mô học đặctrưng bởi sự tích tụ của các BC ĐNTT trong các tiểu

PQ, PN, mô kẽ

 Phân loại: theo ATS 2005

• Viêm phổi cộng đồng

• Viêm phổi bệnh viện

• Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

• Viêm phổi thở máy

VIÊM PHỔI THỞ MÁY

 Định nghĩa: là viêm phổi xảy ra ≥ 48 giờ sau khi đặt NKQ và thở máy.

• VPTM khởi phát sớm: trong vòng 4 ngày đầu thở máy

• VPTM khởi phát muộn: từ ngày thứ 5 thở máy

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VPBV THEO CDC - 1988

1 Triệu chứng lâm sàng:

1/3 TC: sốt >38oC, BC tăng hay giảm, RL tri giác.

+ 2/6 TC: tính chất đàm, đàm tăng, khó thở tăng, ran phổi, giảm oxy máu, KMĐM xấu.

Cấy đàm định lượng (+):

 Dịch hút khí quản mọc >105 khúm VK/µl dịch cấy.

 Dịch rửa phế quản mọc >104 khúm VK/µl dịch cấy.

 Chải đàm có bảo vệ mọc >103 khúm VK/µl dịch cấy.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

1 Dân số chọn mẫu:

 Tất cả BN thở máy tại khoa HSCC BVCR ≥ 48 giờ.

2 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

BN được ∆ VPTM theo tiêu chuẩn của CDC 1988.

3 Tiêu chuẩn loại trừ:

BN đã được ∆ VPCĐ trước khi vào khoa HSCC.

BN đã được ∆ VPBV tại các khoa LS khác.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng

loạt ca (case series).

2 Cỡ mẫu: Tất cả BN được ∆ VPTM đủ tiêu

chuẩn chọn mẫu điều trị tại khoa HSCC BVCR

từ 01/01/2010 - 30/05/2011.

3 Phương pháp thu thập dữ liệu:

 BN thuộc đối tượng nghiên cứu được theo dõi từ lúcnhập khoa cho đến lúc xuất khoa, xuất viện

 Các dữ liệu thu thập dựa trên hỏi bệnh sử, thăm khám

LS, CLS theo bảng câu hỏi soạn sẵn, bệnh án mẫu

4 Phân tích số liệu:

 Nhập số liệu: Epidata 3.1

 Phân tích số liệu: Stata 10.0

 Test thống kê có ý nghĩa khi p < 0,05

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Từ 01/01/2010 – 30/05/2011, có 91 bệnh nhân VPTM đạt tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu

 Nhóm VPTM do A.baumannii: 59 bệnh nhân.

 Nhóm VPTM do VK khác: 32 bệnh nhân.

Đặc điểm tuổi và giới tính

VPTM n=91

57,6 ± 21,2

17 93

54,9 ± 20,4

19 82

Hữu Ngoan : tuổi trung bình 55,59 ± 22,37 Nam 59,3%, nữ 40,7%

Garnacho và cs (2005): không có sự khác biệt về tuổi và giới giữa hai nhóm

VPTM do A.baumannii: tuổi TB 59,5 ± 12,4 Nam 65,9%, nữ 34,1%

VPTM do VK khác: tuổi TB 62,4 ± 9,8 Nam 70%, nữ 30%

13 3 3 2 1 4

100 77,9

22,1 5,1 5,1 3,4 1,7 6,8 Nhóm VPTM do VK khác

100 90,7 34,4 21,9 34,4 9,3 3,1 3,1 3,1

14,1%

Tác nhân gây

bệnh

P.Nhân 2007

B.Huy 2008

T.Anh 2004

H.Thủy 2008

H.Trường 2005

Tình trạng bệnh nhân khi ra khỏi khoa HSCC

VPTM do vi khuẩn khác

ChếtSống

 Garnacho và cs: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm, p>0,05.

 VPTM do A.baumannii : 65,8%

 VPTM do VK khác: 62,5%

Ran phổi mới xuất hiện hay tăng 59 (100%) 32 (100%) *

 Ngọc Bé : Sốt 95% Ran phổi mới 100% Thay đổi đàm, đàm mủ 95%

 Xuân Minh : sốt 93,6%.

XQ ngực có h/a thâm nhiễm mới hay tiến triển 58 (98,3%) 32 (100%) 0,45

 Xuân Minh : BC >12000/mm 3 93,6%

 Hữu Ngoan : BC trung bình 15530 ± 6990/ mm 3 PaO2/FiO2 : 224,66 ± 98,18

 Hữu Ngoan: APACHE II : 19,28 ± 16,13

 Garnacho và cs: không có sự khác biệt về mức độ nặng của bệnh

 VPTM do A.baumannii: APACHE II 20,1 ± 6,7 ; SOFA 7 ± 4,1

 VPTM do VK khác: APACHE II 19,1 ± 7,3 ; SOFA 8 ± 3,6

Những yếu tố dự đoán nhiễm A.baumannii ở bệnh

nhân VPTM tại khoa HSCC BVCR

Yếu tố dự đoán nhiễm

Tình trạng nhiễm khuẩn trước đó

(choáng nhiễm khuẩn) 29 (49,1%) 6 (18,8%) 0,012

Điều trị kháng sinh trước 57 (96,6%) 26 (81,3%) 0,013

Đặt nội khí quản lại 40 (67,8%) 14 (43,8%) 0,026

Những yếu tố độc lập dự đoán nhiễm A.baumannii

ở bệnh nhân VPTM tại khoa HSCC BVCR

Yếu tố độc lập dự đoán nhiễm

A.baumannii OR 95% CI p

Điều trị kháng sinh trước 6,57 1,05 – 69,3 0,013

Đặt nội khí quản lại 2,71 1,02 – 7,23 0,025

 Garnacho (2005): điều trị KS trước đó là yếu tố độc lập dự đoán

nhiễm A.baumannii.

 Torres (1995), Joseph (2009), P.Nhân (2007), B.Huy (2008),

H Trường (2005), H.Ngoan (2010): đặt NKQ lại là yếu tố nguy cơ

nhiễm A.baumannii.

Những yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh nhân

Tình trạng nhiễm khuẩn trước đó

Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết nặng

Choáng nhiễm khuẩn

Những yếu tố tiên lượng tử vong độc lập của

bệnh nhân VPTM tại khoa HSCC BVCR

Yếu tố tiên lượng tử vong độc lập OR 95% CI p

APACHE II 1,08 1,02 – 1,14 0,004

Điểm SOFA ngày chẩn đoán VPTM 1,2 1,07 – 1,36 0,001

 Garnacho (2005): tác nhân gây VPTM không ảnh hưởng đến tiên lượng

tử vong của BN Điểm SOFA ngày chẩn đoán VPTM là YTTLTV độc lập.

 Kollef (1993), Rello (1997), Leroy (2003): mức độ nặng của bệnh vào thời điểm chẩn đoán là YTTLTV chính.

 H.Ngoan (2010): A.baumannii không ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong Choáng NK, sử dụng KS ban đầu không thích hợp là YTTLTV độc lập.

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA

1.7 1.7 5.1

27.1 10.2

10.2

49.1

100 1.7

10.2 1.7

6.8 5.1 3.4

1.7 3.4

5.1 3.4

8.5

33.9 3.4

6.8

91.5 93.2 91.5

71.2 86.4

84.7 96.6

42.4

98.3 100 100

55.9 96.6

Đề kháng KS (%) H. 2008 Thủy H.Ngoan 2010 Nghiên này cứu

ĐIỀU TRỊ VPBV-VPTM DO A.baumannii

 ATS/IDSA 2005: khi nghi ngờ nhiễm A.baumannii

Carbapenem + Ciprofloxacin 400mg mỗi 8ghay Levofloxacin 750mg hay Aminoglycoside

 Asian HAP working group 2008:

1 Cefoperazon/sulbactam và/hoặc Tigecycline

2 Polymycin B hay Colistin

 Hội lao và bệnh phổi Việt Nam 2013: BN VPBV khởi phátmuộn, mức độ nặng, nguy cơ nhiễm MDRA

Colistin phối hợp Carbapenem / Sulbactam/ Ampicillin-Sulbactam / Piperacillin-tazobactam

Cefoperazone-ĐIỀU TRỊ VPTM DO A.baumannii

TẠI KHOA HSCC BVCR

 Kháng sinh đồ: A.baumannii thường chỉ còn nhạy với Colistin

Thực tế lâm sàng thường phối hợp 2 hoặc 3 thuốc:

Colistin + Carbapenem (Imipenem/ Meropenem) ± Sulbactam

• Colistin: ≤ 50mg/kg/ngày (≈ 150000 UI/kg/ngày)

• Imipenem (Tienam): truyền tĩnh mạch 3-4g/ngày chia 3-4 lần

và truyền chậm trong vòng 2-3 giờ

• Sulbactam ≤ 4g/ngày

2. Đặc điểm LS và CLS của nhóm VPTM do A.baumannii.

Các TCLS thường gặp : sốt, xuất hiện ran phổi mới hay ran phổi cũ tăng lên, thay đổi tính chất đàm (đàm đổi màu hay đặc hơn), tăng tiết đàm.

Các CLS thường gặp: XQ ngực có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô mới hay tiến triển, BC tăng trên 12000/mm3.

3. Yếu tố dự đoán nhiễm A.baumannii trên BN VPTM:

 Đặt nội khí quản lại.

S ử dụng kháng sinh trước đó.

Yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân VPTM:

 Điểm APACHE II.

 Điểm SOFA đánh giá vào ngày chẩn đoán VPTM.

4. Tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii:

 CPS III: kháng 100% Cefatriaxone và Ceftazidime, Cefepime 96,6%.

Điều trị MDRA : phối hợp 2 hoặc 3 thuốc

Colistin + Carbapenem (Imipenem/ Meropenem) ± Sulbactam

KIẾN NGHỊ

 Xác định chẩn đoán sớm, sử dụng KS đúng và đủ liều.

 KS ban đầu theo kinh nghiệm nên dựa vào tình hình nhiễm khuẩn và đề kháng KS của từng địa phương, giá thành và khả năng sử dụng của từng BV.

 Chỉ đặt NKQ khi có chỉ định thích hợp, NKQ đúng kích

cỡ Làm ẩm NKQ tốt, tránh tắc do đàm Sử dụng an thần hợp lý, theo dõi sát, tránh tình trạng BN tự rút NKQ.

 Tiếp tục thực hiện tốt công tác phòng ngừa NKBV theo khuyến cáo của CDC.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN