TỔNG QUAN
Giới thiệu về vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao thuộc giới Bacteria, ngành Actinobacteria, bộ Actinomycetales, phân bộ Corynebacterineae, họ Mycobacteriaceae, chi Mycobacterium, gồm hơn
Trong tổng số 169 loài vi khuẩn, phần lớn không gây bệnh cho con người Tuy nhiên, nhóm vi khuẩn gây bệnh lao ở người thuộc nhóm Mycobacterium tuberculosis complex (MTBc), gồm các loài chính như Mycobacterium tuberculosis (trực khuẩn lao người), Mycobacterium bovis (trực khuẩn lao bò), Mycobacterium caprae và Mycobacterium microti Trong số đó, loài Mycobacterium tuberculosis là nguy hiểm nhất và đóng vai trò quan trọng trong việc gây bệnh lao ở người.
Mycobacterium được gọi là trực khuẩn kháng cồn kháng acid, được Robert
Vi khuẩn Lao (M tuberculosis) do Koch phân lập năm 1882, còn gọi là Bacille de Koch (BK), là trực khuẩn thanh mảnh, hơi cong, kích thước khoảng 0,5 x 2-6 mikromet Nó không có vỏ, lông và nha bào, thường đứng thành từng đám nối đầu vào nhau trong bệnh phẩm Thành tế bào của M tuberculosis chứa ít peptidoglycan nhưng nhiều lipid, tạo ra khả năng kháng cồn và kháng acid, điều này khiến vi khuẩn lao không nhuộm được bằng phương pháp thông thường mà phải sử dụng phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen để nhận diện.
Hình 1.1: M tuberculosis nhuộm Ziehl - Neelsen, vật kính dầu 100x
1.1.2 Khả năng gây bệnh 1.1.2.1 Độc lực và con đường lây truyền
Trực khuẩn lao không có ngoại độc tố và nội độc tố, nhưng độc lực của vi khuẩn lao phụ thuộc vào yếu tố sợi và lớp sáp ở vách tế bào Các chủng lao độc lực cao chứa nhiều yếu tố sợi, chủ yếu là 6,6’-dimycoly trehalose, giúp vi khuẩn gắn kết thành từng bó và làm tăng khả năng gây bệnh Khi mất yếu tố sợi, độc lực của vi khuẩn lao sẽ giảm đáng kể Ngoài ra, vi khuẩn lao có khả năng sống sót trong đại thực bào sau khi bị thực bào, phát triển và phá vỡ tế bào, sau đó xâm nhập vào các đại thực bào khác để phát triển tiếp.
Bệnh lao lây chủ yếu qua đường hô hấp, khi người nhiễm hít phải các giọt đờm chứa vi khuẩn lao có kích thước 1-5 μm phát ra khi ho hoặc hắt hơi của bệnh nhân Vi khuẩn sau khi vượt qua hàng rào đầu tiên của cơ thể sẽ lưu lại trong phế nang, gây viêm phế quản phổi, đặc biệt trong các trường hợp có triệu chứng không rõ ràng Ngoài ra, vi khuẩn lao còn có thể lây truyền sang thai nhi qua đường máu qua tĩnh mạch rốn nếu mẹ bị lao cấp tính hoặc qua nước ối khi chuyển dạ nếu mẹ mắc lao niêm mạc tử cung hoặc âm đạo Đường tiêu hóa cũng là một con đường lây nhiễm khi uống sữa bò bị nhiễm M bovis Từ khu vực ban đầu, trực khuẩn lao di chuyển qua máu và hệ bạch huyết đến các cơ quan khác như hạch, não, xương để gây bệnh Tuy nhiên, con đường truyền chính của bệnh lao vẫn là qua đường hô hấp.
Bệnh lao là một loại bệnh nhiễm trùng bên trong tế bào và tiến triển mạn tính Khi vi khuẩn lao xâm nhập vào phế nang, một phần sẽ bị các đại thực bào tiêu diệt, trong khi những tế bào không bị tiêu diệt sẽ tiếp tục nhân lên trong đại thực bào và hình thành nang lao Nếu các nang lao vỡ ra, vi khuẩn lao sẽ lây nhiễm rộng, sinh sôi và gây ra bệnh lao.
Khi tiếp xúc lần đầu với vi khuẩn lao, phản ứng viêm cấp tính nhẹ xuất hiện trong phổi Sau khi vi khuẩn bị thực bào, cơ thể đáp ứng miễn dịch tế bào đầy đủ, sản xuất lymphokin sau 4-6 tuần để hoạt hóa đại thực bào tiêu diệt vi khuẩn Quá trình hình thành u hạt diễn ra như phản ứng quá mẫn muộn, với trung tâm hoại tử, bã đậu hoá, xơ hoá và hình thành sẹo Mặc dù tổn thương đã lành, vi khuẩn lao vẫn có thể tồn tại trong cơ thể dưới dạng không hoạt động và không gây lây nhiễm, chỉ biểu hiện qua test tuberculin (+) Khoảng 10% những người nhiễm lao không triệu chứng nhưng vi khuẩn có thể tái hoạt động, dẫn đến bệnh lao Các yếu tố nguy cơ mắc lao bao gồm tuổi trẻ, bệnh đi kèm như đái tháo đường, bụi phổi, HIV, phụ nữ mang thai, và yếu tố di truyền.
1.1.3 Nuôi cấy vi khuẩn lao Để chuẩn đoán xác định có nhiều phương pháp cận lâm sàng như nhuộm Ziehl-Neelsen tìm AFB, Xpert MTB/RIF, nuôi cấy… trong đó xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn lao là tiêu chuẩn vàng
Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí, phát triển tốt ở nhiệt độ 37°C và môi trường có áp suất oxy 100 mmHg Chính đặc điểm này giải thích tại sao lao phổi là dạng bệnh phổ biến nhất Loài vi khuẩn này không thể tồn tại trong môi trường thông thường, mà cần được nuôi trong môi trường đặc biệt giàu chất dinh dưỡng, như hình ảnh khuẩn lạc được phóng đại và trên môi trường LJ.
Vi khuẩn lao mọc rất chậm, có chu kỳ phân chia khoảng 20-24 giờ trên môi trường thử nghiệm Trên môi trường Lowenstein-Jensen (LJ) chứa chủ yếu khoai tây, lòng đỏ trứng gà, asparagin, glycerin 0,75%, vi khuẩn lao cần 4-6 tuần để hình thành khuẩn lạc điển hình, có dạng sần sùi, như hình hoa lơ Trên môi trường lỏng như canh thang Sauton, Middlebrook 7H9, 7H12, vi khuẩn lao thường mọc thành váng, đám hoặc lắng cặn Hiện nay, môi trường thương mại Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT) dạng lỏng có thể cho kết quả dương tính sau 3-13 ngày nuôi cấy vi khuẩn lao.
Thuốc điều trị lao và lao kháng thuốc
1.2.1 Thuốc điều trị lao và phân loại lao kháng thuốc
Hiện nay, trong thực tế điều trị, người ta phân loại 2 nhóm thuốc trị bệnh lao, thường gọi là “thuốc kháng lao hàng 1” và “thuốc kháng lao hàng 2” [18]:
Kháng lao hàng 1 gồm: Bao gồm Streptomycin (viết tắt là SM hay S), Rifampicin (viết tắt RIF hay RMP hay R ), Isoniazid (INH hay H), Pyrazinamid (PZA hay Z) và Ethambutol (EMB hay E) Đây là các thuốc được lựa chọn đầu tiên để điều trị cho bệnh nhân bị lao
Kháng lao hàng 2 gồm nhiều thuốc chia thành 4 nhóm A, B, C, D, trong đó nhóm A gồm các thuốc kháng sinh Fluoroquinolones như Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin Nhóm B gồm các thuốc tiêm hàng hai như Amikacin, Capreomycin, Kanamycin, còn nhóm C bao gồm các thuốc hàng hai chủ đạo như Ethionamide, Cycloserin, Clofazimine, Linezolid, Prothionamide Nhóm D là các thuốc bổ sung như Isoniazid liều cao, Pyrazinamide, Ethambutol, Bedaquiline, Meropenem, thường được sử dụng khi bệnh nhân kháng thuốc hàng một hoặc trong các trường hợp đặc biệt Các thuốc này thường gây nhiều tác dụng phụ hơn, việc sử dụng phức tạp và chi phí cao hơn so với thuốc kháng lao hàng một Nhận diện nhanh các chủng kháng thuốc, đặc biệt là kháng RMP và INH, giúp đưa ra các biện pháp điều trị phù hợp kịp thời, góp phần quan trọng trong việc giảm sự lây lan của các chủng kháng thuốc.
Lao kháng thuốc có thể được phân loại dựa vào mức độ kháng thuốc chống lao hàng một Nếu vi khuẩn chỉ kháng một loại thuốc trong các thuốc hàng đầu mà không phải là Rifampicin, thì gọi là lao kháng một thuốc Trường hợp vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc chống lao hàng đầu nhưng không kháng Rifampicin, được gọi là lao kháng nhiều loại thuốc Khi vi khuẩn kháng Rifampicin, dù có hoặc không kháng thêm các thuốc khác trừ Isoniazid, thì gọi là lao kháng Rifampicin Cuối cùng, khi vi khuẩn kháng đồng thời ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin, thì được gọi là lao đa kháng thuốc (MDR-TB).
Lao siêu kháng thuốc (XDR-TB) được phân loại dựa trên khả năng kháng thuốc của các chủng lao đa kháng (MDR-TB) với các thuốc chống lao hàng hai Lao tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với ít nhất một trong các thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) Lao siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng đã kháng thêm cả các thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolone và ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng hai Việc phân loại này giúp xác định mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao, từ đó hướng dẫn điều trị phù hợp và kiểm soát dịch bệnh hiệu quả.
Ngoài ra còn có phân loại bệnh nhân lao theo tiền sử điều trị:
Lao mới là người chưa bao giờ sử dụng thuốc chống lao hoặc đã dùng thuốc trong chưa đến một tháng, cho thấy bệnh chưa được điều trị lâu dài Lao phổi mới xác định là bệnh nhân lao mới mắc thể lao phổi, phản ánh tình trạng bệnh chưa có quá trình điều trị trước đó.
Lao tái trị là những người đã sử dụng thuốc chống lao ít nhất một tháng, có thể đã điều trị khỏi hoặc gặp thất bại trong các lần điều trị trước đó do nhiều nguyên nhân Lao phổi tái trị là bệnh nhân mắc thể lao phổi sau quá trình điều trị hoặc vi phạm điều trị Trong lao tái trị, người bệnh có thể bị tái nhiễm ngoại sinh do chủng vi khuẩn khác hoặc tái phát do cùng chủng vi khuẩn ban đầu, gây khó khăn trong quá trình điều trị và kiểm soát bệnh.
1.2.2 Tính kháng thuốc của vi khuẩn lao
Kháng thuốc là hiện tượng giảm độ nhạy cảm của vi khuẩn lao đối với thuốc điều trị, được phát hiện khi kiểm tra in vitro ở các chủng lao đã tiếp xúc với thuốc ở nồng độ hợp lý, so sánh với chủng hoang dã chưa từng phơi nhiễm thuốc [53].
Kháng thuốc tiên phát xảy ra khi bệnh nhân chưa từng tiếp xúc với bất kỳ liệu pháp điều trị chống lao nào, trong khi kháng thuốc thứ phát phát triển sau khi bệnh nhân đã điều trị hoặc tiếp xúc với thuốc Kháng thuốc tự nhiên là khả năng kháng thuốc sẵn có của chủng vi khuẩn, ví dụ như M tuberculosis kháng tự nhiên với penicillin Hiểu rõ các loại kháng thuốc này giúp xác định chiến lược điều trị phù hợp và kiểm soát hiệu quả bệnh lao.
Tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc tự nhiên khác nhau tùy theo loại thuốc đặc hiệu, chẳng hạn như Rifampicin với tỷ lệ 1/10^8, Isoniazid là 1/10^6, còn Streptomycin và Ethambutol đều là 1/10^5 Quá trình nhân lên của vi khuẩn gây ra các đột biến ngẫu nhiên, dẫn đến xuất hiện các chủng kháng thuốc Khi không có thuốc, các chủng nhạy cảm sẽ chiếm ưu thế và phát triển vượt trội so với các chủng đột biến kháng thuốc Tuy nhiên, khi thuốc có mặt, áp lực chọn lọc tạo điều kiện cho các chủng kháng thuốc trở thành ưu thế, dễ lây truyền sang người khác và khiến người nhiễm ban đầu đã kháng thuốc ngay từ đầu, góp phần làm gia tăng tình trạng kháng thuốc trong cộng đồng [43].
Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao tương tự như các loại vi khuẩn khác, bao gồm hạn chế xâm nhập của thuốc vào tế bào, sản xuất enzyme phá huỷ thuốc hoặc che chắn, biến đổi đích tác dụng để làm mất hiệu quả của thuốc Trong 70-80% vi khuẩn lao khángINH, có sự biến đổi ở gen katG, dẫn đến giảm hoặc mất hoạt tính enzyme catalase-peroxidase, làm giảm tác dụng của INH trong việc ức chế tổng hợp axit mycolic cần thiết cho thành tế bào Vi khuẩn lao kháng RMP do đột biến gen rpoB, làm mất khả năng RMP ức chế enzyme RNA-polymeraza của vi khuẩn Tùy theo cơ chế tác động của từng loại thuốc, vi khuẩn lao sẽ phát triển các cơ chế kháng thuốc khác nhau, được trình bày trong hình 1.3.
Hình 1.3: Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao
1.2.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về tính kháng thuốc của vi khuẩn lao
Theo WHO, năm 2014, ước tính có khoảng 480.000 ca nhiễm mới đa kháng thuốc (MDR/RR-TB) và siêu kháng thuốc (XDR-TB), nhưng chỉ khoảng 25% trong số này được chẩn đoán và báo cáo kịp thời Đây cho thấy tình hình nhiễm trùng kháng thuốc trong cộng đồng còn rất đáng báo động, đòi hỏi các giải pháp chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả hơn Các số liệu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nâng cao năng lực xét nghiệm và giám sát dịch tễ để kiểm soát sự lây lan của bệnh lao kháng thuốc.
Năm 2014, ước tính có khoảng 190.000 người tử vong do MDR-TB, và đến năm 2015, XDR-TB đã xuất hiện tại 105 quốc gia, trong đó khoảng 9,7% bệnh nhân MDR-TB trở thành XDR-TB Tính đến năm 2016, ước tính có khoảng 600.000 ca nhiễm MDR/RR-TB, nhưng chỉ có 153.000 ca được báo cáo và 130.000 ca đã được điều trị, cho thấy còn nhiều thách thức trong việc chẩn đoán và quản lý bệnh.
Việt Nam nằm trong nhóm 30 quốc gia có gánh nặng lao kháng thuốc đa kháng cao nhất thế giới, chiếm 1,7% tổng số bệnh nhân MDR-TB toàn cầu (WHO, 2015) Quốc gia này cũng nằm trong top 20 quốc gia có số ca nhiễm lao mới cao, chịu trách nhiệm về 80% các trường hợp mới trên toàn cầu Tình trạng kháng thuốc lao đã được giám sát từ năm 1978, và tỷ lệ mắc bệnh đã giảm dần đến năm 1998, phản ánh các nỗ lực kiểm soát dịch bệnh của Việt Nam.
Năm 1997, Việt Nam tham gia vào dự án nghiên cứu toàn cầu của WHO về tình hình kháng thuốc lao, cho thấy tỷ lệ kháng thuốc tiên phát ở quốc gia này khá cao, đạt 32,5% Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát và xử lý hiệu quả các trường hợp nhiễm lao kháng thuốc để ngăn chặn sự lây lan và kháng thuốc ngày càng gia tăng.
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong điều trị lao chiếm khoảng 2,3% Nghiên cứu năm 2005-2006 cho thấy tỷ lệ kháng thuốc tiên phát giảm nhẹ còn 30,9%, trong khi kháng thuốc thứ phát ở bệnh nhân đã điều trị là 58,9% Đặc biệt, tỷ lệ đa kháng ở lao mới (kháng tiên phát) không giảm, còn 2,7%, còn ở bệnh nhân lao tái trị là 19,3% Năm 2006, tỷ lệ kháng thuốc tăng 12,52% so với năm 1978, từ 18,18% lên 30,7% Các nghiên cứu đơn lẻ của nhiều cá nhân cũng xác nhận xu hướng tăng kháng thuốc trong khoảng thời gian này.
Isoniazid trong điều trị lao
1.3.1 Dược lý và chuyển hóa của Isoniazid
Isoniazid (INH) là một hydrazid của axit isonicotinic được tổng hợp lần đầu tiên ở Praha năm 1912, nhưng phải đến năm 1952, người ta mới phát hiện ra tác dụng của INH đối với vi khuẩn lao Với cấu trúc đơn giản chứa vòng pyridine và nhóm hydrazide, INH có khả năng ức chế sự sinh trưởng và tiêu diệt vi khuẩn lao trong và ngoài tế bào, chủ yếu thông qua cơ chế ức chế hình thành axit mycolic trong thành tế bào vi khuẩn Tuy nhiên, vi khuẩn M tuberculosis có thể kháng lại INH do các đột biến ở nhiều gen như katG, ahpC, inhA, kasA, ndh, trong đó cơ chế chính liên quan đến đột biến tại katG và inhA, làm giảm khả năng hoạt hóa của INH hoặc ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp mycolic acid, gây mất tác dụng của thuốc.
Sau khi uống, INH hấp thu qua ruột vào máu, trong đó 40% ở dạng tự do và một phần kết hợp với axit amin trong máu thành hydrazol, cả hai dạng này đều có tác dụng chống vi khuẩn lao Phần còn lại của INH sẽ được chuyển hóa tại gan, nơi 50-90% được acetyl hóa bởi enzyme NAT2 để tạo thành acetyl Isoniazid, tiếp đó bị thủy phân thành acetyl hydrazine; ngoài ra, INH cũng có thể bị thủy phân trực tiếp thành hydrazin Quá trình acetyl hóa hydrazin còn tạo ra diacetyl hydrazin, trong khi INH, acetyl hydrazine và hydrazin đều có khả năng bị oxi hóa bởi enzyme cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) gây ra các hợp chất trung gian độc hại cho cơ thể Enzyme glutathione S-transferase (GST) đóng vai trò kết hợp các hợp chất này với glutathione để loại bỏ độc tố Các chất chuyển hóa của INH chủ yếu được thải trừ qua hệ tiết niệu, chiếm khoảng 80%, trong khi dưới 10% được đào thải qua phân.
Hình 1.4: Chuyển hóa Isoniazid ở gan [40]
Nồng độ tối thiểu ức chế của INH trong huyết thanh đối với vi khuẩn lao là 0,04 àg/mL, với hệ số vượt lần lượt là 20 ở người có kiểu hình acetyl hữa nhanh và 62 ở người có kiểu hình acetyl hóa chậm, cho thấy nồng độ INH trong huyết thanh phụ thuộc vào kiểu hình acetyl hóa của từng cá nhân Sau khi uống liều 5 mg/kg, nồng độ tối đa trong huyết tương đạt 3-5 àg/mL sau 1-2 giờ, đảm bảo hiệu quả điều trị Liều dùng hàng ngày của INH là 5 mg/kg thể trọng cho cả trẻ em và người lớn, tối đa 300 mg, nên dùng một lần vào buổi sáng khi đói để đạt hiệu quả tốt nhất Các liều cách quãng như 3 lần/tuần là 10 mg/kg thể trọng (8-12 mg), và 2 lần/tuần là 15 mg/kg thể trọng (13-17 mg), giúp tối ưu hóa quá trình điều trị.
INH có thể gây tác dụng phụ trên hệ thần kinh như viêm dây thần kinh, co giật, viêm dây thần kinh thị giác và rối loạn tâm thần, đồng thời ảnh hưởng đến gan dẫn đến viêm gan với biểu hiện chán ăn, buồn nôn, nôn và mệt mỏi Khoảng 10-20% bệnh nhân sử dụng INH có thể gặp tăng transaminase huyết thanh (AST, ALT), bilirubin máu hoặc bilirubin nước tiểu trong thời gian điều trị, thường xảy ra trong 1-3 tháng đầu rồi giảm dần Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể gặp các tác dụng phụ khác như đau thượng vị, viêm tụy, thiếu máu, giảm hoặc mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, sốt, và viêm da.
1.3.2 Gen liên quan đến chuyển hóa Isoniazid ở bệnh nhân lao
Tổn thương gan do thuốc chống lao, chủ yếu do Isoniazid (INH), là tác dụng phụ phổ biến trong điều trị lao Quá trình chuyển hóa INH đóng vai trò then chốt trong việc gây tổn thương gan, ảnh hưởng bởi các yếu tố di truyền Các gene như NAT2, CYP2E1, GSTM1 và GSTT1 có thể biến đổi độc tính của INH, dẫn đến sự khác biệt về mức độ tổn thương gan ở các bệnh nhân khác nhau Hiểu rõ về các yếu tố di truyền này giúp tối ưu hóa quản lý và giảm thiểu tác dụng phụ khi sử dụng thuốc chống lao.
CYP2E1 là gen mã hóa enzyme CYP2E1 chịu trách nhiệm chuyển hóa thuốc tại gan, trong đó enzyme này xúc tác quá trình oxy hóa rượu (AcHz) và khí than (Hz), tạo ra các chất trung gian gây độc cho cơ thể Sự đa hình của gen CYP2E1 ảnh hưởng đến khả năng hoạt động của gen, với mức hoạt tính cao hơn của enzyme này có thể làm tăng sự tích tụ các độc tố gan, góp phần vào quá trình tổn thương và bệnh lý gan.
Các enzyme thuộc họ Glutathione S-transferase (GST) đóng vai trò thiết yếu trong quá trình giải độc của cơ thể bằng cách chuyển đổi các chất trung gian độc hại hoặc sản phẩm oxy hóa thành dạng ít độc hơn hoặc không độc hại, giúp loại bỏ chúng ra khỏi cơ thể GST tham gia chuyển hóa thuốc điều trị lao thông qua các phản ứng liên hợp với các chất chuyển hóa trung gian độc hại ở dạng tiềm ẩn Sự thiếu hụt hoạt tính GST do đột biến đồng hợp tử tại loci GSTM1 và GSTT1 có thể làm tăng nhạy cảm với độc tính gan do INH gây ra, đặc biệt ở bệnh nhân Ấn Độ mang đột biến GSTM1 đồng hợp tử, nguy cơ nhiễm độc gan cao hơn so với nhóm còn lại Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác không tìm thấy mối liên hệ rõ ràng giữa đa hình gen GST và nguy cơ tổn thương gan, đồng thời vẫn có các gen khác như HLA-DQA1/DQB1 cũng ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa INH.
N-acetyltransferase 2 (NAT2) là enzyme quan trọng nhất liên quan đến quá trình chuyển hóa Isoniazid Đa hình gen NAT2 ảnh hưởng đến tốc độ acetyl hóa, dẫn đến các kiểu hình acetyl hóa chậm, làm tăng nồng độ INH trong huyết thanh và giảm tốc độ thanh thải của thuốc Điều này gây ra tích tụ các sản phẩm chuyển hóa trung gian độc hại cho cơ thể và tăng nguy cơ tác dụng phụ.
Đặc điểm của gen NAT2 và đa hình gen NAT2
NAT là một loại enzyme xúc tác quá trình acetyl hóa arylamine từ acetyl-CoA, được tìm thấy ở nhiều loài khác nhau Các gen chính của NAT là NAT1 và NAT2, nằm gần nhau trên nhiễm sắc thể số 8 tại vị trí 8p22 Biểu hiện của hai gen này khác nhau ở các mô riêng biệt, với các enzyme có các ưu tiên chức năng khác nhau Cụ thể, NAT1 biểu hiện chủ yếu ở hầu hết các mô như mô thần kinh, gan, đường tiêu hóa và tế bào máu.
Gen NAT2 giới hạn hoạt động tại gan và đường tiêu hóa, đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa thuốc Exon 2 của gen NAT2 chứa một khung đọc mở dài 870 bp, không có intron, giúp xác định các biến thể gen gây ảnh hưởng đến chức năng enzyme Đa hình gen NAT2 gây ra kiểu hình acetyl hóa chậm, dẫn đến tăng nồng độ isoniazid (INH) trong huyết thanh, giảm tốc độ thải trừ thuốc và tăng tích lũy các sản phẩm chuyển hóa trung gian gây độc cho cơ thể.
Hình 1.5: Vị trí gen NAT2 trên NST số 8
Gen NAT2 có tính đa hình quan trọng ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng thuốc và tăng nguy cơ mắc các bệnh do tiếp xúc với tác nhân gây bệnh Các nhà nghiên cứu đã phân loại kiểu hình enzyme NAT2 thành ba dạng chính dựa trên kiểu gen: acetyl hóa nhanh (RA), acetyl hóa chậm (SA), và trung gian (IA) Kiểu hình acetyl hóa nhanh thường gặp ở các cá thể mang hai alen dại (NAT2*4*4), trong khi kiểu hình acetyl hóa trung bình liên quan đến các cá thể mang một alen dại (NAT2*4/*5, NAT2*4/*6) Các nghiên cứu đều nhất quán cho thấy sự khác biệt này ảnh hưởng đến khả năng chuyển hóa thuốc và nguy cơ mắc bệnh, giúp nâng cao hiểu biết về vai trò của gen NAT2 trong y học cá nhân và phòng bệnh.
Các đa hình trên gen NAT2, như NAT2*4/*7 và các đa hình alen gây ra acetyl hóa chậm như NAT2*5/*5, NAT2*5/*6, NAT2*5/*7, NAT2*6/*6, NAT2*6/*7 và NAT2*7/*7, đều ảnh hưởng đến khả năng chuyển hóa thuốc của cơ thể Hiện nay, các nhà di truyền học đã xác định được alen kiểu dại NAT2*4 và 88 biến thể khác trên gen NAT2, giúp hiểu rõ hơn về các tính trạng di truyền liên quan đến quá trình acetyl hóa Những đa hình gây ra kiểu hình acetyl hóa chậm đóng vai trò quan trọng trong y học cá thể và dự đoán phản ứng của thuốc ở bệnh nhân.
NAT2*5, *6, *7 được nghiên cứu nhiều nhất Alen NAT2*5 có axit amin thay thế là
The NAT2 gene variants, NAT2*6 and NAT2*7, involve amino acid substitutions Arg197Gln and Gly286Glu, respectively, impacting acetylation speed The most common phenotype is the rapid acetylator, usually associated with the wild-type homozygous genotype (NAT2*4) across all three SNP sites (T341C) Understanding these genetic variations is crucial for predicting individual drug metabolism and tailoring personalized medicine approaches.
Các cá thể có kiểu hình acetyl hóa trung bình thường có kiểu gen dị hợp tử về alen biến đổi ở một locus đơn, liên quan đến các vị trí NAT2*5, *6 hoặc *7 Những người acetyl hóa chậm thường có nhiều hơn một đa hình alen, làm tăng nguy cơ tổn thương gan, tác dụng phụ và thất bại trong điều trị Nghiên cứu quốc tế cho thấy, gần 50% người da trắng Châu Âu có kiểu hình acetyl hoá chậm, trong khi chỉ 10% người Nhật mắc phải, và ở các bệnh nhân Nhật và Đài Loan, kiểu hình chuyển hóa INH chậm có nguy cơ nhiễm độc gan cao hơn 28 lần so với người chuyển hóa nhanh Một nghiên cứu của Hàn Quốc cũng chỉ ra rằng, kiểu hình acetyl hóa chậm làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan gấp 3 đến 8 lần khi điều trị bằng INH Wang và cộng sự đã tổng hợp kết quả từ 14 nghiên cứu trên 474 trường hợp, cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa chuyển hóa chậm và nguy cơ nhiễm độc gan do INH Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Nhung và cộng sự (2011) trên 100 người khỏe mạnh cho thấy phần lớn người Việt Nam có loại hình acetyl hóa nhanh.
Enzyme NAT2 đóng vai trò quan trọng trong việc giúp cơ thể chống lại các phản ứng quá khích với thuốc và môi trường NAT2 có khả năng hoạt hóa sinh học và giải độc nhiều loại thuốc cũng như hóa chất độc hại, kể cả các hợp chất gây ung thư Nghiên cứu suốt hơn 50 năm đã chứng minh tầm quan trọng của việc xác định kiểu hình acetyl hóa ở người mắc lao và những người tiếp xúc với tác nhân ung thư Việt Nam xếp thứ 14 trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới, do đó, xác định kiểu hình acetyl hóa không chỉ giúp các bác sĩ định hướng liều dùng Isoniazid phù hợp cho từng cá nhân trong điều trị lao mà còn cung cấp dữ liệu di truyền quan trọng để đánh giá các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là nguy cơ mắc lao kháng Isoniazid.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Vật liệu nghiên cứu
2.1.1 Dụng cụ, trang thiết bị
Thiết bị chính : Hệ thống cấy nhanh BACTEC MGIT 960 hoặc 320
Our laboratory is equipped with state-of-the-art biosafety equipment, including a Level II Biological Safety Cabinet (Telstar, USA), and a Cold Centrifuge (Hettich Zentrifugen, Germany) with force exceeding 3000g to ensure safety and efficiency We utilize European-made Scientifica shakers, reliable Panasonic refrigerator units (Japan), and precision Shinko scales (Japan) for accurate measurements Our facilities are also outfitted with Memmert incubators and warm chambers (Germany), Olympus microscopes (Japan), and Tomy autoclaves (Japan) for sterilization processes For gel analysis, we use Gel Doc It imaging systems (USA), complemented by advanced electrophoresis systems (Cleaver Scientific, UK) and Prime Thermal Cyclers (UK) for PCR amplification Additionally, our lab features a Singaporean-made ESCO biosafety cabinet, Hettich EBA 21 centrifuges (Germany), Nanophotometers NP80 (Germany), and an Italian Fiocchetti flake ice maker, ensuring comprehensive research capabilities with equipment designed for precision, safety, and high-performance scientific experimentation.
Dụng cụ và vật tư y tế cần thiết gồm có lam kính trứng, ống thủy tinh vô trùng, lọ nhựa chia vạch vụ trứng, pipet nhựa chia vạch, pipet tự động loại 2-100µL và 1000µL cùng đầu cụn vô trùng, ăng nhựa vô trùng, ống bi vô trùng, găng tay, khẩu trang N95 nhằm đảm bảo an toàn và độ chính xác trong quá trình xét nghiệm và nghiên cứu.
2.1.2 Hóa chất, môi trường Các hóa chất chính dùng cho phân lập, nuôi cấy và kháng sinh đồ lao:
The laboratory supplies include disinfectant and phosphate buffer solutions essential for sample preparation and stabilization The Ziehl-Neelsen staining kit is used for mycobacteria detection, enhancing diagnostic accuracy The MGIT liquid culture system comprises various components: BBL MGIT 7mL tubes, MGIT Growth Supplement (15ml), BACTEC MGIT PANTA, and BD MGIT TM TBcID rapid test for MTB identification Antibiotic susceptibility testing is performed using PZA-specific kits, including MGIT960 PZA tubes, BACTEC MGIT 960 PZA Supplement, and PZA antibiotic disks at 8000 μg/ml Standardized inoculum densities are maintained at 0.5 and 1.0 McFarland for reliable results Sterile distilled water is used for reagent preparation, and LJ media, both with and without antibiotics, are utilized for culture confirmation and resistance testing.
Key chemicals for NAT2 genetic polymorphism analysis include the E.Z.N.A Blood DNA Mini Kit from Omega-Biotek for efficient DNA extraction, EDTA Disodium Salt Dihydrate from Affymetrix as an anticoagulant to preserve sample integrity, TAE 1X buffer essential for DNA electrophoresis, 5X DNA loading dye from ThermoScientific for proper sample visualization during gel analysis, and Gene Ruler Ladder DNA Marker for accurate size estimation of DNA fragments.
Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được tuyển chọn tại ba bệnh viện lớn gồm Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Lao phổi Hà Nội, và Bệnh viện 74 Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2018 Để đảm bảo tính chính xác và đáng tin cậy của nghiên cứu, các bệnh nhân này đều đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn đã đề ra Các tiêu chuẩn này giúp xác định rõ đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu của dự án Quá trình tuyển chọn kỹ lưỡng tại các cơ sở y tế uy tín góp phần nâng cao giá trị và khả năng tổng quát hóa của kết quả nghiên cứu.
Tuổi >= 16 Chẩn đoán ban đầu: lao phổi mới hoặc lao phổi tái trị Kết quả Genxpert MTB+/RIF-
Chỉ định điều trị phác đồ có INH cho bệnh nhân mắc lao phổi, trong đó xác định rõ bệnh qua chẩn đoán có bằng chứng vi khuẩn - nuôi cấy dương tính và định danh Mycobacteria tuberculosis Điều trị nội trú tại bệnh viện được tiến hành để đảm bảo quản lý hiệu quả và theo dõi sát sao quá trình điều trị Bệnh nhân cũng cần chấp thuận tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện để đảm bảo phù hợp với quy trình nghiên cứu y học hiện hành.
- Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu kết hợp phương pháp tiến cứu và hồi cứu, sử dụng kỹ thuật lấy mẫu thuận tiện để thu thập dữ liệu một cách hiệu quả Đối tượng nghiên cứu được chọn dựa trên tiêu chuẩn trong mục 2.2.1, đồng thời đảm bảo sự tự nguyện tham gia của các đối tượng Quá trình thu nhận mẫu diễn ra từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018, cho đến khi đạt được cỡ mẫu tối thiểu là 125 người.
2.3.2 Thu thập mẫu bệnh phẩm
Những bệnh nhân đáp ứng đủ 5 tiêu chuẩn đầu tiên trong mục 2.2.1 sẽ được lấy mẫu đờm (3-5ml) theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia (2017) để nuôi cấy và theo dõi kết quả định danh Khi kết quả xác định là MTB, mẫu sẽ được chuyển đến Khoa Vi sinh và Laboratory tham chiếu của Bệnh viện Phổi trung ương để lưu giữ tại -70°C, chờ thực hiện các xét nghiệm kháng sinh đồ đặc và lỏng.
Hình 2.1: Sơ đồ thu mẫu và luân chuyển mẫu tại 3 bệnh viện
2.3.3 Quy trình nuôi cấy đờm trên môi trường lỏng BACTEC MGIT
Nguyên lý hoạt động của hệ thống dựa trên sự phát quang của lớp huỳnh quang nhạy cảm với oxy hòa tan trong môi trường Khi vi sinh vật tiêu thụ oxy, lượng oxy giảm, kích hoạt phản ứng phát quang và tín hiệu này được hệ thống giám sát liên tục để phát hiện sự hiện diện của vi sinh vật Quy trình được thực hiện trong ống silicon chứa lớp huỳnh quang bên trong, đặt trong hệ thống BACTEC MGIT 960/320 ở nhiệt độ 37°C, với tín hiệu huỳnh quang được theo dõi cứ mỗi 60 phút Hệ thống tự động báo kết quả bằng đèn và âm thanh khi số vi sinh vật trong ống đạt khoảng 10^5, đảm bảo độ nhạy và chính xác trong việc phát hiệ
10 6 CFU/mL Sau 42-56 ngày nếu không có tín hiệu huỳnh quang được thu nhận thì máy sẽ báo âm tính
Mẫu đờm nuôi cấy, định danh MTB tại Bệnh viện Phổi Hà Nội
Mẫu đờm nuôi cấy, định danh MTB tại Bệnh viện K74
Nuôi cấy, định danh và phân lập làm kháng sinh đồ tại khoa Vi sinh và Labo Lao chuẩn Quốc Gia - Bệnh viện Phổi Trung ương
Hình 2.2: Hệ thống BACTEC MGIT 960
Các bước tiến hành bắt đầu bằng việc thu thập 3-5 ml đờm có nhày mủ trong ống Falcon 50ml Mẫu đờm của bệnh nhân được khử tạp bằng dung dịch NaCl-NaOH theo tỷ lệ 1:1, ủ ở nhiệt độ phòng trong 15 phút, sau đó thêm dung dịch NaCl-NaOH cho đến khi đầy 40 ml Mẫu sau đó được ly tâm ở 3000 rpm trong 15 phút ở nhiệt độ 10°C để gạn dịch nổi và bổ sung 0,5 ml dung dịch đệm nuôi cấy để thu huyền dịch Huyền dịch này được đưa vào ống MGIT đã bổ sung các yếu tố tăng trưởng như PANTA, kháng sinh, kháng nấm, sau đó nuôi cấy trong hệ thống BACTEC MGIT 960/320 Kết quả cấy được theo dõi suốt 42 ngày và tự động ghi nhận bởi máy, với cách nhận định kết quả được tóm tắt trong bảng 2.1.
Bảng 2.1: Nhận định kết quả nuôi cấy MGIT
Máy báo Nhuộm soi Định danh Kết quả
Dương Vi khuẩn khác, nấm Ngoại nhiễm
AFB cuộn thừng, AFB Dương tính M.tuberculosis complex Âm tính NTM*
AFB vụn Âm tính NTM* Âm tính Không thấy cặn vụn Âm tính
Có cặn vụn hoặc nhuộm soi dương tính làm theo quy trình ống dương
* NTM: Non-tuberculosis Mycobacteria (Mycobacteria ngoài lao)
2.3.4 Phương pháp kháng sinh đồ cho 5 thuốc chống lao hàng một
Việc kiểm tra kháng sinh đồ cho 5 thuốc chống lao hàng ngày được thực hiện theo hai phương pháp chính: kháng sinh đồ trên môi trường lỏng dành cho Pyrazinamid (PZA) và trên môi trường đặc cho các thuốc còn lại gồm Rifampicin (RMP), Isoniazid (INH), Ethambutol (EMB), Streptomycin (SM) Quá trình thực hiện kháng sinh đồ được tiến hành trong phòng an toàn sinh học có áp lực âm và tủ an toàn sinh học cấp độ II, đảm bảo an toàn và tuân thủ đúng quy trình chuẩn của phòng xét nghiệm Lao quốc gia tại Bệnh viện Phổi Trung ương.
2.3.4.1 Phương pháp xác định tính kháng Pyrazinamide (PZA) trên môi trường lỏng
Hệ thống BACTEC MGIT 960 được sử dụng để thực hiện thử nghiệm kháng sinh đồ PZA dựa trên chỉ số growth unit (GU), nhằm tự động so sánh mức độ phát triển của vi khuẩn trong ống chứa thuốc kháng sinh với ống chứng không chứa thuốc Chủng vi khuẩn được pha theo tỷ lệ quy định rồi cấy vào môi trường lỏng MGIT có và không có PZA, sau đó đưa vào hệ thống nuôi cấy tự động Hệ thống liên tục giám sát sự phát quang của ống cấy dựa trên đơn vị sinh trưởng GU để phân tích kết quả Kết quả kháng sinh đồ thường được báo cáo trong vòng 4 giờ, đảm bảo hiệu quả và độ chính xác trong chẩn đoán.
Sau 21 ngày, khi ống chứng đạt giá trị 400 GU, sự phát triển của vi khuẩn lao được đánh giá qua so sánh định lượng giữa ống chứng và ống chứa thuốc PZA Nếu GU trong ống có thuốc PZA dưới 100, vi khuẩn được coi là nhạy cảm, còn nếu trên 100, thì kháng thuốc Mỗi mẻ kháng sinh đồ trong ngày được kiểm tra chất lượng bằng chủng chuẩn H37RV 10 0 và thực hiện theo quy trình thử nghiệm chuẩn để đảm bảo độ chính xác.
Để chuẩn bị môi trường, cần chuẩn bị hai ống chứa MGIT960 PZA đã bổ sung 0,8ml yếu tố sinh trưởng và ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân cùng ngày xét nghiệm Pha PZA ở nồng độ 8000 µg/ml trong 2,5ml nước cất vô trùng, sau đó lấy 100 µl PZA pha loãng này để bổ sung vào ống MGIT thử nghiệm nhằm đảm bảo điều kiện thực hiện thử nghiệm chính xác và hiệu quả.
Để chuẩn bị chủng làm kháng sinh đồ, cần sử dụng chủng thuần đã được kiểm tra kỹ lưỡng Huyền dịch vi khuẩn được chuẩn bị bằng cách gặt chủng vào ống vô trùng chứa vài giọt nước cất và tiến hành vortex trong 2-3 phút để đảm bảo chủng hòa tan hoàn toàn Sau đó, ủ trong 15 phút, thêm nước cất để điều chỉnh huyền dịch có độ đục hơn chuẩn MacFarland 1.0, rồi sau 20 phút, chuyển phần nước nổi sang ống vô trùng khác và điều chỉnh còn độ đục phù hợp với chuẩn MacFarland 0.5 Tiếp theo, pha loãng huyền dịch với nước cất theo tỷ lệ 1:5, dùng để làm kháng sinh đồ, sau đó lấy 1ml huyền dịch đã pha loãng tiếp tục pha loãng với nước cất theo tỷ lệ 1:10 để cấy vào ống MGIT960 PZA làm ống chứng GC.
Để cấy huyền dịch vi khuẩn vào môi trường kháng sinh đồ, sử dụng pipet tự động hút 0,5ml huyền dịch chuẩn cho ống GC và pha loãng tỷ lệ 1:5 vào ống thử PZA, sau đó vặn chặt nắp và đảo đều 3-4 lần để đảm bảo đồng nhất Tiếp theo, xếp 2 ống vào giá code AST theo thứ tự: GC - PZA, rồi đưa vào máy BACTEC MGIT960 để ghi nhận kết quả kháng sinh đồ Kết quả được đánh giá dựa trên thời gian ống chứng GC đạt 400GU, thường trong vòng 4-21 ngày và ngưỡng kháng là 100GU Kết quả kháng sinh đồ sẽ được thông báo dựa trên các trường hợp phù hợp sau khi kiểm tra.
Kết quả nhạy (S) cho biết ống thử nghiệm PZA có mức GU dưới 100, thể hiện chủng vi khuẩn nhạy với thuốc Trong khi đó, kết quả kháng (R) với mức GU trên 100 cho thấy chủng đã kháng thuốc Nếu kết quả không thể kết luận (X) do báo lỗi, với GU trên 400 và thời gian máy báo dưới 4 ngày, có thể do pha huyền dịch đặc hoặc chủng nhiễm trùng, hoặc lỗi kỹ thuật Đặc biệt, GU dưới 200 có thể xuất phát từ một số chủng kháng thuốc mọc chậm hoặc huyền dịch vi khuẩn quá loãng; trong trường hợp này, cần kiểm tra lại các bước thực hiện và tiến hành lại kháng sinh đồ để có kết quả chính xác hơn.
Hình 2.3: Kháng sinh đồ PZA
2.3.4.2 Phương pháp xác định tính kháng INH; RMP; SM; EMB trên môi trường đặc
Nguyên lý phương pháp kháng sinh đồ tỷ lệ dựa trên việc xác định tỷ lệ phần trăm số lượng khuẩn lạc vi khuẩn lao mọc trên môi trường chứa các loại thuốc chống lao ở nồng độ tối thiểu so với số vi khuẩn lao mọc trên môi trường đối chứng không chứa thuốc Phương pháp này giúp đánh giá sự kháng của vi khuẩn lao đối với từng loại thuốc bằng cách so sánh tỷ lệ này với ngưỡng kháng đã được xác định, trong đó nếu tỷ lệ bằng hoặc lớn hơn ngưỡng thì vi khuẩn được xem là kháng thuốc, còn nếu nhỏ hơn thì là nhạy cảm Nồng độ thuốc và ngưỡng kháng thuốc chống lao được trình bày rõ trong bảng 2.2, đồng thời mỗi mẻ kháng sinh đồ trong ngày được thực hiện với 03 chủng kiểm tra, như chủng chuẩn H37RV, nhằm đảm bảo độ chính xác và tin cậy của kết quả.
10 0 ; chủng chứng kháng RS (kháng RMP và SM), chủng chứng kháng HE (INH và EMB)
Bảng 2.2: Nồng độ thuốc và ngƣỡng kháng thuốc kháng lao hàng 1 trên môi trường đặc Tờn thuốc Nồng độ thuốc àg/ml Ngƣỡng khỏng (%)
Chuẩn bị môi trường: Chuẩn bị dung dịch Malachite green 2%, dung dịch
LJ cơ bản là dung dịch trứng dùng trong quá trình pha thuốc Theo bảng 2.3, thuốc dạng bột được tính toán để pha trong nước cất vô trùng hoặc trong propylene, tùy thuộc vào loại thuốc nhằm tạo thành dung dịch thuốc phù hợp.
Sau đó, dung dịch thuốc sẽ được pha loãng với nước cất vô trùng để tạo thành các dung dịch có nồng độ thấp hơn, rồi bổ sung vào môi trường LJ với thể tích phù hợp để đạt được nồng độ thuốc cuối cùng trong môi trường là 0,2 µg/ml cho INH, 40 µg/ml cho RMP, 4 µg/ml cho SM, 2 µg/ml cho EMB, và 500 µg/ml cho PNB (Para nitrobenzoic acid) Dung dịch này dùng làm ống đối chứng kiểm tra chủng xác định Mycobacterium tuberculosis (MTB), giúp đảm bảo độ chính xác của xét nghiệm.
Bảng 2.3: Hướng dẫn pha dung dịch thuốc (1)
Số mg thuốc mỗi loại tính theo độ tinh khiết
Hòa tan trong Dung dịch thuốc
10 ml nước cất vô trùng Dung dịch INH (1)
8 ml nước cất vô trùng
10 ml nước cất vô trùng Dung dịch SM (1)
10 ml nước cất vô trùng Dung dịch EMB (1)
Chuẩn bị mỗi chủng thử nghiệm gồm 4 ống môi trường LJ, trong đó 2 ống ghi 10^-2 và 2 ống ghi 10^-4, giúp đảm bảo độ chính xác của kết quả Đồng thời, chuẩn bị 4 ống môi trường LJ có chứa kháng sinh như INH, RMP, SM, EMB cùng ống PNB để đánh giá tính nhạy cảm của chủng vi khuẩn Các ống cần ghi rõ thông tin ký hiệu chủng và ngày thực hiện nhằm dễ dàng theo dõi và kiểm tra kết quả.
Các chủng làm kháng sinh đồ được kiểm tra là chủng thuần đã được định danh; chủng nguyên thủy 3-4 tuần tuổi có nhiều hơn 5 khuẩn lạc; chủng cấy truyền
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tính kháng thuốc của vi khuẩn lao đối với thuốc kháng lao hàng một
3.1.1 Đặc điểm chung của quần thể bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1: Thông tin chung của quần thể nghiên cứu
Chỉ số Thể lao Xác suất
Từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2018, chúng tôi đã ghi nhận 125 bệnh nhân đến khám và điều trị tại ba bệnh viện (Bệnh Phổi Hà Nội, K74 Trung ương, và Phổi Trung ương) được chẩn đoán mắc lao phổi, trong đó sử dụng xét nghiệm GenXpert MTB+/RIF- để loại trừ nhanh lao đa kháng Trong số này, 69 bệnh nhân (55,2%) là lao phổi mới và 56 bệnh nhân (44,8%) là lao phổi tái trị, chủ yếu là lao tái phát với 53 bệnh nhân Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ giới tính nam/nữ giữa hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị (p
