ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ nghi ngờ mắc bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim từ tháng 4/2017 đến tháng 4/2018
- Bệnh nhân nghi ngờ TMCBCT thỏa một trong các tiêu chuẩn [4]:
+ Thông tin bệnh sử và triệu chứng lâm sàng nghi ngờ mắc bệnh TMCBCT
+ Điện tâm đồ khi nghỉ: sóng Q hoại tử điển hình (rộng ≥40 ms) hoặc
ST chênh xuống nằm ngang hay dốc xuống ≥0,5 mm ở ≥2 đạo trình liên tiếp (loại trừ Q, ST thứ phát từ dày thất, block nhánh)
+ Siêu âm tim khi nghỉ: vô động hoặc loạn động, giảm động theo phân khu mạch vành
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Theo khuyến cáo năm 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam, không nên chỉ định NPGS cho những đối tượng như: block nhánh trái hoàn toàn, người đã được đặt máy tạo nhịp tim, có hội chứng Wolff – Parkinson – White, và những người có ST chênh xuống >1 mm khi nghỉ.
- Bệnh nhân mắc các bệnh lý cơ xương khớp, đang trong đợt viêm cấp của những bệnh lý đường hô hấp [3]
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Chúng tôi ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu này theo công thức: n=Z 1 - α
- α = 5%, là mức ý nghĩa, tra bảng thống kê được Z0,975 = 1,96
Tỷ lệ đạt tần số tim đích của các đối tượng ĐTN ổn định khi thực hiện ĐTĐGS được xác định là p = 0,962 trong nghiên cứu “Đánh giá sơ bộ thực hiện ĐTĐGS thảm lăn tại Bệnh viện Tim mạch An Giang từ 1/2011 – 9/2011” của Đỗ Châu Lan Hương và Bùi Hữu Minh Trí [6].
Thực tế chúng tôi thu thập được 35 mẫu
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện trong thời gian nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng
2.2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Giới: chia hai nhóm nam và nữ
- Tuổi trung bình: là trung bình cộng theo tuổi dương lịch của các đối tượng trong nghiên cứu
Nhóm lao động được phân loại dựa trên tính chất và cường độ lao động thể lực, bao gồm các loại nghề nghiệp như lao động nhẹ (gồm nghề lao động trí óc, nghề tự do, nội trợ, giáo viên) và lao động trung bình.
(nông dân, nghề cá, sinh viên…), lao động nặng (nghề mỏ, vận động viên…), lao động đặc biệt (nghề rừng, nghề rèn) [7]
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch:
+ Tuổi nguy cơ: được xem là YTNC đối với bệnh tim mạch khi ≥45 với nam hoặc ≥55 với nữ [29]
Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm được xác định khi có bệnh mạch vành ở nam giới dưới 55 tuổi và ở nữ giới dưới 65 tuổi Thừa cân và béo phì được đánh giá qua chỉ số khối cơ thể (BMI).
≥23 kg/m 2 , theo phân loại người lớn châu Á [44]
Bệnh nhân đang sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường
Bệnh nhân mới được chẩn đoán (tiêu chuẩn ADA 2015) [24] + Tăng huyết áp
Bệnh nhân đang điều trị THA bằng tối thiểu một loại thuốc
Bệnh nhân mới mắc THA có HA tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg [49]
Rối loạn lipid máu được xác định khi có một trong các chỉ số sau: cholesterol toàn phần ≥5,2 mmol/L (≥200 mg/dL), triglycerid ≥1,7 mmol/L (≥150 mg/dL), LDL-cholesterol ≥3,4 mmol/L (≥130 mg/dL), hoặc HDL-cholesterol 1 mm ở V1 bên trái Đối với lớn nhĩ phải, tiêu chí là P ≥2,5 mm ở DII hoặc pha dương >1,5 mm ở V1 Phì đại thất trái được chẩn đoán qua chỉ số SV1 + RV5,V6.
≥35mm Phì đại thất phải: RV1 + SV5 ≥11mm [17]
+ Block nhánh phải: dạng rSR’, rsR’ ở V1, V2 Block nhánh trái: dạng rR, RR’ hay R có móc ở V5, V6, DI, aVL Block nhánh hoàn toàn khi thời gian phức bộ QRS ≥0,12 s [18]
+ Dấu hiệu TMCBCT: ST chênh xuống ≥1 mm, thẳng nằm ngang, gập góc sóng T; chênh xuống dốc xuống hoặc dốc lên chậm [19]
+ Rối loạn tái cực thất: biến đổi bất thường ở sóng T (âm, dẹt, đối xứng, đảo chiều hoặc cao nhọn bất thường nguyên phát) [19]
*Đặc điểm các thông số trong khi thực hiện gắng sức
Sự xuất hiện ĐTN khi thực hiện gắng sức: là tình trạng biểu hiện cơn ĐTN ở BN khi đang gắng sức, chia làm 2 nhóm: có hay không có ĐTN
Đáp ứng nhịp tim tối đa là tần số tim cao nhất mà bệnh nhân đạt được trong quá trình gắng sức, được xác định dựa trên trung bình nhịp tim tối đa của các đối tượng nghiên cứu, tính bằng đơn vị nhịp/phút.
Tỷ số tim tối đa là tỷ số giữa nhịp tim tối đa mà bệnh nhân đạt được khi gắng sức và tần số tim lý thuyết (220 – tuổi), được chia thành hai nhóm: nhóm đạt tần số tim đích (khi tỷ số tim tối đa ≥85%) và nhóm không đạt tần số tim đích Đáp ứng huyết áp tâm thu tối đa là trị số huyết áp tâm thu cao nhất đo được trong quá trình gắng sức, được tính theo trung bình các trị số huyết áp của các đối tượng nghiên cứu, đơn vị mmHg.
+ Bình thường: Điểm J thấp xuống khi gắng sức tối đa và trở về bình thường trong giai đoạn hồi phục [3], [35]
+ ST chênh xuống: Đoạn ST chênh xuống dạng thẳng – nằm ngang, dạng dốc xuống, hoặc dốc lên chậm ở trong suốt giai đoạn gắng sức và hồi phục [3], [15]
+ ST chênh lên: Đoạn ST chênh lên ở vùng không có sóng Q [3], [15]
Số bước gắng sức theo Bruce là chỉ số thể hiện số bước tối đa mà bệnh nhân đạt được trong quá trình gắng sức theo quy trình Bruce, được tính dựa trên các giá trị trung vị, lớn nhất và nhỏ nhất.
Nguyên nhân khiến bệnh nhân phải ngừng gắng sức bao gồm các yếu tố như đau ngực, mỏi chân, mệt mỏi hoặc khó thở Những triệu chứng này thường xuất hiện trong quá trình thực hiện các hoạt động gắng sức, buộc bệnh nhân phải dừng lại để đảm bảo sức khỏe.
*Đặc điểm các thông số sau khi thực hiện gắng sức
- Phục hồi tần số tim: tính bằng số nhịp/phút tần số tim giảm ở phút đầu tiên sau gắng sức tối đa, được chia thành 2 nhóm: bình thường (giảm
>12 nhịp so với lúc gắng sức tối đa), bất thường (giảm ≤12 nhịp so với lúc gắng sức tối đa hoặc tăng nhịp tim ở giai đoạn hồi phục)
- Biến chứng của nghiệm pháp gắng sức: có hay không có biến chứng xảy ra, như: NMCT, rung nhĩ, rung thất,…
2.2.3.3 Kết quả điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn và một số yếu tố liên quan
*Kết quả về khả năng gắng sức (METs)
Đơn vị MET đo lường thể tích oxy tiêu thụ mỗi phút khi nghỉ ngơi của một nam giới 70 kg, 40 tuổi, với 1 MET tương đương 3,5 mL/phút/kg Khả năng gắng sức được phân loại thành ba nhóm: kém (≤6 METs), trung bình (6,1 – 9,9 METs) và tốt (≥10 METs) Chỉ số METs trung bình là giá trị trung bình khả năng gắng sức theo METs của các đối tượng trong nghiên cứu.
- Một số yếu tố liên quan đến mức độ gắng sức kém:
+ Giới, nhóm lao động, tuổi nguy cơ, thừa cân – béo phì
+ Đau thắt ngực khi gắng sức, nguyên nhân ngừng gắng sức
*Kết quả về chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức
+ ĐTĐGS dương tính khi xảy ra một trong các dấu hiệu [35], [37]:
Khả năng gắng sức thấp 10 mmHg khi gắng sức
Đoạn ST chênh xuống 1mm, nằm ngang hoặc dốc xuống trong suốt giai đoạn gắng sức và hồi phục
Đoạn ST chênh xuống thiếu máu 2mm ở mức công thấp (≤Bruce
2 hoặc khi tần số tim ≤130 lần/phút)
Đoạn ST chênh xuống lúc khởi đầu (Bruce 1) hoặc kéo dài trên 5 phút trong giai đoạn hồi phục
Đoạn ST chênh xuống ở >5 chuyển đạo
Đoạn ST chênh lên ở những chuyển đạo không có Q bệnh lý và không phải chuyển đạo aVR
Xuất hiện ngoại tâm thu thất nhịp đôi hoặc nhịp nhanh thất ở mức công thấp hoặc trong giai đoạn hồi phục
(tiêu chuẩn về ST được xác định ở 0,08s sau điểm J)
+ ĐTĐGS âm tính: khi BN đạt được 85% nhịp tim lý thuyết theo tuổi nhưng không có các biến đổi ST – T dương tính [35], [37]
+ ĐTĐGS thất bại (không xác định): khi tần số tim thấp (không đạt 85% tần số tim đích hoặc 6 METs, trong đó, đạt mức tốt (≥10 METs) chiếm tỷ trọng nhiều nhất
Bảng 3.15 Trung bình chỉ số gắng sức (METs) theo giới
Trung bình chỉ số gắng sức ở nam giới cao hơn so với nữ giới, cho thấy mức gắng sức của nam thuộc loại tốt Trong khi đó, chỉ số gắng sức trung bình chung và của nữ giới lại nằm ở mức trung bình.
3.3.1.2 Một số yếu tố liên quan đến mức độ gắng sức kém
Bảng 3.16 trình bày mối liên hệ giữa giới tính, các yếu tố nguy cơ tim mạch và đau thắt ngực khi thực hiện gắng sức, cũng như nguyên nhân dẫn đến việc ngừng gắng sức theo mức độ gắng sức.
Các yếu tố làm tăng khả năng bị xếp mức gắng sức kém của bệnh nhân bao gồm giới nữ, nhóm lao động nhẹ, tuổi cao, thừa cân và béo phì, cùng với các biểu hiện liên quan.
Các yếu tố Mức độ gắng sức p OR
15,50 (0,685 – 350,635) Không do ĐTN 1 (3,1%) 31 (96,9%) ĐTN khi gắng sức và phải ngừng gắng sức do đau ngực Tuy nhiên, chưa tìm thấy ý nghĩa thống kê
3.3.2 Kết quả về chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức
3.3.2.1 Chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức
Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức
Nhận xột: Chẩn đoỏn dương tớnh chiếm hơn ẵ trong cỏc kết quả
3.3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức
Bảng 3.17 Liên quan giữa giới và các yếu tố nguy cơ tim mạch với chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức
Các yếu tố Chẩn đoán ĐTĐGS p OR
(95% CI) Dương tính Âm tính
Gia đình bệnh tim sớm sớm
Tỷ lệ ĐTĐGS dương tính cao hơn ở nữ giới, những người có tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm, đái tháo đường và rối loạn lipid máu Sự khác biệt về giới trong chẩn đoán ĐTĐGS là có ý nghĩa với giá trị p = 0,029.
3.3.3 Kết quả về nguy cơ biến cố tim mạch theo DUKE score ở bệnh nhân có chẩn đoán điện tâm đồ gắng sức dương tính
3.3.3.1 Nguy cơ biến cố tim mạch theo DUKE score
Bảng 3.18 Trung bình điểm số DUKE ở bệnh nhân có chẩn đoán dương tính
DUKE score Nam Nữ Chung
Nhận xét: Trung bình điểm số DUKE các bệnh nhân có chẩn đoán dương nằm trong nhóm nguy cơ trung bình Trung bình DUKE score ở nữ cao hơn nam
Bảng 3.19 Phân mức nguy cơ trong nhóm điện tâm đồ gắng sức dương tính
Mức nguy cơ theo DUKE score n Tỷ lệ (%)
Trong số các bệnh nhân có ĐTĐGS dương tính, phần lớn được phân loại vào mức nguy cơ trung bình, với tỷ lệ gấp khoảng 9 lần so với số bệnh nhân thuộc mức nguy cơ cao, trong khi không có bệnh nhân nào ở mức nguy cơ thấp.
3.3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến mức độ nguy cơ biến cố tim mạch
Bảng 3.20 trình bày mối liên hệ giữa giới tính, bệnh đái tháo đường, và đau thắt ngực trong quá trình gắng sức, cùng với nguyên nhân dẫn đến việc ngừng gắng sức, được phân tích theo mức độ nguy cơ dựa trên điểm số DUKE.
Nhóm nam giới mắc đái tháo đường có nguy cơ cao về các biến cố tim mạch theo DUKE score, mặc dù chưa đạt ý nghĩa thống kê Sự xuất hiện của đau thắt ngực khi gắng sức và sau khi ngừng gắng sức làm tăng khả năng thuộc mức nguy cơ cao này, với các giá trị p lần lượt là 0,035 và 0,018.
Các yếu tố Mức độ nguy cơ p OR
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 04/2017 đến tháng 04/2018, với 35 bệnh nhân nghi ngờ mắc thiếu máu cục bộ cơ tim, đã tham gia khám và thực hiện nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 4.1 So sánh đặc điểm về giới, tuổi trung bình với các nghiên cứu
Các nghiên cứu Nam giới Tuổi
Vĩnh Phương và Trần Văn Huy [14] 52% 47,6 ± 12,1 Đỗ Châu Lan Hương, Bùi Hữu Minh Trí [6] 45,8% 47 ± 9,4 Đặng Thị Ánh Minh [10] 54,5% 50,12 ± 12,49 Paoloni R và Ibuowo R [48] 59% 53,2
Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 40%, thấp hơn so với nữ giới, điều này có thể được giải thích bởi việc nam giới thường có nhiều yếu tố nguy cơ hơn nhưng lại có xu hướng bỏ qua các triệu chứng khó chịu và không đi khám bệnh kịp thời Ngược lại, nữ giới thường quan tâm hơn và có hành động sớm hơn khi phát hiện các biểu hiện bất thường Trong các nghiên cứu khác, tỷ lệ nam giới cũng được ghi nhận như trong nghiên cứu của Đỗ Châu Lan Hương và Bùi Hữu Minh Trí với 45,8% (n = 131), Vĩnh Phương và Trần Văn Huy với 52% (n = 104), và Đặng Thị Ánh Minh với 54,5% (n = 33).
Nghiên cứu của Paoloni R và Ibuowo R cho thấy tỷ lệ nam giới là 59% (n = 657), cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi với ý nghĩa thống kê (χ 2 = 5,223; p = 0,022) Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân có nguy cơ trước nghiệm pháp trung bình và đã vào khoa cấp cứu với triệu chứng đau ngực, cho thấy yếu tố nguy cơ và khả năng mắc bệnh ở nam giới cao hơn, giải thích cho sự khác biệt về tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu.
Sự khác biệt về tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi so với Đỗ Châu Lan Hương và Bùi Hữu Minh Trí là có ý nghĩa, với độ tuổi trung bình là 52 ± 13,1 so với 47 ± 9,4 (p = 0,042) Điều này có thể giải thích do chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân nghi ngờ TMCBCT, mà tỷ lệ bệnh này tăng theo độ tuổi Mặc dù vậy, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh (50,12 ± 12,5; p = 0,485), với nhóm chọn của tác giả này cũng là các đối tượng nghi ngờ TMCBCT có chỉ định đo ĐTĐGS Tuổi trung bình chung của các đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của Vĩnh Phương và Trần Văn Huy là 47,6.
R (53,2) [48] cũng tương tự khi so sánh với nghiên cứu của chúng tôi
So sánh với nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm trong nghiên cứu của chúng tôi là 20%, và tỷ lệ tăng huyết áp (THA) là 68,6%, cao hơn so với 12,1% và 60,6% của Đặng Thị Ánh Minh Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân có đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi (14,3%) thấp hơn so với 15,2% của Đặng Thị Ánh Minh Tuy nhiên, những khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Đáng chú ý, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (χ² = 15,696; p < 0,001) trong tỷ lệ tiền sử rối loạn lipid máu, với 48,6% ở nghiên cứu của chúng tôi, gấp đôi tỷ lệ 21,2% ở nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh Sự khác biệt này có thể do phương pháp thu thập số liệu không đồng nhất.
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh TMCBCT dựa trên thông tin bệnh sử, lâm sàng và kết quả siêu âm tim, trong khi nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh lại dựa vào các triệu chứng như đau ngực, tuổi tác và giới tính Y văn cho thấy rối loạn lipid máu có liên quan đến bệnh mạch vành, điều này có thể giải thích sự khác biệt giữa hai nghiên cứu Tuy nhiên, cần xem xét sự đồng bộ trong các tiêu chuẩn thu thập và đánh giá, cũng như thực hiện thêm các nghiên cứu để làm rõ sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân này.
4.2 Các thông số lâm sàng, huyết động, điện tâm đồ của điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn
4.2.1 Đặc điểm các thông số trước khi thực hiện gắng sức
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ phân loại đau ngực với các nghiên cứu
Các nghiên cứu Không đau ngực Điển hình Không điển hình
Trần Văn Huy [14] - 29,8% 35,6% 34,6% Đỗ Châu Lan Hương và
Bùi Hữu Minh Trí [6] - 0,7% 87,8% 11,5% Đặng Thị Ánh Minh [10] 12,1% 51,5% 33,3% 3,0%
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 4.1 So sánh đặc điểm về giới, tuổi trung bình với các nghiên cứu
Các nghiên cứu Nam giới Tuổi
Vĩnh Phương và Trần Văn Huy [14] 52% 47,6 ± 12,1 Đỗ Châu Lan Hương, Bùi Hữu Minh Trí [6] 45,8% 47 ± 9,4 Đặng Thị Ánh Minh [10] 54,5% 50,12 ± 12,49 Paoloni R và Ibuowo R [48] 59% 53,2
Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 40%, thấp hơn so với nữ giới, điều này có thể được giải thích bởi việc nam giới thường có nhiều yếu tố nguy cơ hơn nhưng lại có xu hướng bỏ qua các triệu chứng khó chịu và không đi khám bệnh kịp thời Ngược lại, nữ giới thường quan tâm và có hành động sớm hơn khi phát hiện các biểu hiện bất thường Trong các nghiên cứu khác, tỷ lệ nam giới cũng được ghi nhận như trong nghiên cứu của Đỗ Châu Lan Hương và Bùi Hữu Minh Trí với 45,8% (n = 131) và Vĩnh Phương cùng Trần Văn Huy với 52% (n = 104), cũng như nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh với tỷ lệ nam giới chiếm 54,5% (n = 33).
Nghiên cứu của Paoloni R và Ibuowo R cho thấy tỷ lệ nam giới là 59% (n = 657), cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi với ý nghĩa thống kê (χ 2 = 5,223; p = 0,022) Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân có nguy cơ trước nghiệm pháp trung bình và đã vào khoa cấp cứu với triệu chứng đau ngực, cho thấy yếu tố nguy cơ và khả năng mắc bệnh ở nam giới cao hơn, giải thích cho sự chênh lệch tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu.
Sự khác biệt về tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi và của Đỗ Châu Lan Hương cùng Bùi Hữu Minh Trí là có ý nghĩa, với độ tuổi trung bình là 52 ± 13,1 so với 47 ± 9,4 (p = 0,042) Điều này có thể giải thích bởi vì chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân nghi ngờ TMCBCT, trong khi tỷ lệ bệnh TMCBCT tăng theo độ tuổi Mặc dù vậy, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh (50,12 ± 12,5; p = 0,485), với nhóm chọn vào của tác giả này cũng là các đối tượng nghi ngờ TMCBCT có chỉ định đo ĐTĐGS Cuối cùng, tuổi trung bình chung của các đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của Vĩnh Phương và Trần Văn Huy là 47,6.
R (53,2) [48] cũng tương tự khi so sánh với nghiên cứu của chúng tôi
So sánh với nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm trong nghiên cứu của chúng tôi là 20%, và tỷ lệ tăng huyết áp (THA) là 68,6%, cao hơn so với 12,1% và 60,6% của Đặng Thị Ánh Minh Tỷ lệ bệnh nhân có đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi là 14,3%, thấp hơn so với 15,2% của Đặng Thị Ánh Minh, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (χ² = 15,696; p < 0,001) trong tỷ lệ tiền sử rối loạn lipid máu, với 48,6% ở nghiên cứu của chúng tôi, gấp đôi tỷ lệ 21,2% ở nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh Sự khác biệt này có thể do phương pháp thu thập số liệu không đồng nhất.
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh TMCBCT dựa trên thông tin bệnh sử, lâm sàng và kết quả siêu âm tim, trong khi nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh lại dựa vào các triệu chứng như đau ngực, tuổi tác và giới tính Y văn cho thấy rối loạn lipid máu có liên quan đến bệnh mạch vành, điều này có thể giải thích sự khác biệt giữa hai nghiên cứu Tuy nhiên, cần xem xét sự đồng bộ trong các tiêu chuẩn thu thập và đánh giá, cũng như thực hiện thêm các nghiên cứu để làm rõ sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân này.
Các thông số lâm sàng, huyết động, điện tâm đồ của điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn
4.2.1 Đặc điểm các thông số trước khi thực hiện gắng sức
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ phân loại đau ngực với các nghiên cứu
Các nghiên cứu Không đau ngực Điển hình Không điển hình
Trần Văn Huy [14] - 29,8% 35,6% 34,6% Đỗ Châu Lan Hương và
Bùi Hữu Minh Trí [6] - 0,7% 87,8% 11,5% Đặng Thị Ánh Minh [10] 12,1% 51,5% 33,3% 3,0%
Tỷ lệ phân bố các loại đau ngực trong các nghiên cứu là khác nhau Nghiên cứu của Vĩnh Phương và Trần Văn Huy, cùng với Đỗ Châu Lan Hương và Bùi Hữu Minh Trí, cho thấy nhóm ĐTN không điển hình chiếm tỷ lệ cao nhất Ngược lại, nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh và của chúng tôi lại ghi nhận tỷ lệ cao nhất thuộc về nhóm ĐTN điển hình Mặc dù cả hai nghiên cứu đều có nhóm không đau ngực, nhưng nghiên cứu của chúng tôi không có đối tượng nào phân loại đau ngực không do tim Sự khác biệt này có thể do cách khai thác thông tin bệnh sử, khả năng nhớ lại của bệnh nhân, và sự khác nhau trong nhận định của người thu thập dữ liệu Ngoài ra, sự phân bố ngẫu nhiên cũng có thể giải thích cho những chênh lệch tỷ lệ Giải thích này cũng áp dụng cho sự khác biệt về tỷ lệ phân độ ĐTN theo CCS trong nghiên cứu của chúng tôi (CCS1 85,2%, CCS2 11,1%, CCS4 3,7%) và của Đặng Thị Ánh Minh (CCS1 23,5%, CCS2 58,8%, CCS3 17,6%).
4.2.1.2 Kết quả điện tâm đồ thường quy
Tỷ lệ đối tượng có kết quả ĐTĐ lúc nghỉ bình thường trong nghiên cứu của chúng tôi (37,1%) tương tự như của Đặng Thị Ánh Minh (36,4%) Tuy nhiên, tỷ lệ các bất thường giữa hai nghiên cứu có sự khác biệt rõ rệt, đặc biệt là nhóm có “TMCBCT” với tỷ lệ 54,3% trong nghiên cứu của chúng tôi, trong khi nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh không báo cáo con số này Thay vào đó, tỷ lệ “Rối loạn tái cực thất” là 39,4% Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi tiêu chuẩn đầu vào của các đối tượng: nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào bệnh nhân có khả năng mắc bệnh TMCBCT cao dựa trên bệnh sử, lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng, trong khi nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh chủ yếu dựa vào tuổi, giới và triệu chứng đau ngực.
(12 chuyển đạo) có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST; tuy nhiên, có tới
>60% số BN ĐTN có ĐTĐ bình thường [14]
4.2.2 Đặc điểm các thông số trong khi thực hiện gắng sức
4.2.2.1 Lâm sàng Đau thắt ngực khi thực hiện gắng sức : Có 11,4% số BN có ĐTN khi thực hiện NPGS, ở nữ (14,3%) nhiều hơn ở nam (7,1%) Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,635), tương tự nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh với tỷ lệ BN có đau ngực khi làm NPGS là 12,1% [10], có lẽ do đặc điểm nhóm nghiên cứu của tác giả và của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng
Nhịp tim tối đa trung bình là 159,4 ± 19,3 nhịp/phút Sự khác biệt về nhịp tim tối đa giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê, với trung bình chênh lệch là 7,595 nhịp/phút (t33 = 1,147; p = 0,260).
Huyết áp tâm thu tối đa trung bình là 158,3 ± 18,2 mmHg, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ, trung bình là 17,1 mmHg (t33 = 3,038; p = 0,005) Sự khác biệt này có thể do đặc điểm sinh học theo giới tính ảnh hưởng đến đáp ứng huyết áp Tuy nhiên, cần thêm bằng chứng để củng cố giá trị này và nghiên cứu thêm về mối liên quan giữa giới tính và đáp ứng tần số tim khi gắng sức Đáp ứng nhịp tim và huyết áp tối đa của các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh, với đáp ứng nhịp tim tối đa là 159,4 ± 19,3 so với 160,7 ± 21,0 nhịp/phút (p = 0,686).
HA tối đa: 158,3 ± 18,2 với 160,3 ± 16,7 mmHg [10], p = 0,518)
Trong nghiên cứu, 88,6% đối tượng đạt được tần số tim đích, với tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,133).
Trong quá trình gắng sức, 100% bệnh nhân có chẩn đoán dương tính với biến đổi ST chênh xuống trên điện tâm đồ (ĐTĐ), điều này tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Châu Lan Hương và Bùi Hữu Minh Trí, khi cũng ghi nhận 100% bệnh nhân dương tính với biểu hiện này trong nghiên cứu NPGS.
Nguyên nhân chính khiến bệnh nhân ngừng gắng sức là do mỏi chân, mệt mỏi hoặc khó thở, chiếm tới 91,4%, trong khi đau ngực không phải là yếu tố chủ yếu Điều này đặt ra câu hỏi về việc liệu sự thiếu thốn trang bị như giày dép hoặc nước uống có ảnh hưởng đến khả năng gắng sức của bệnh nhân hay không Cần tiến hành các nghiên cứu bổ sung để làm rõ sự khác biệt này.
4.2.3 Đặc điểm các thông số sau khi thực hiện gắng sức
4.2.3.1 Phục hồi tần số tim Đáp ứng bình thường trong phục hồi tần số tim (>12 nhịp/phút) khi thực hiện NPGS là 51,4%, thấp hơn có ý nghĩa so với ở nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh là 72,7% [10] (χ 2 = 5,980; p = 0,014), có lẽ do ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi, BN có khả năng mắc TMCBCT cao hơn, có nhiều hơn về khả năng tồn tại những yếu tố gây hẹp lòng mạch và tái cấu trúc cơ tim, ít nhiều làm cản trở khả năng phục hồi tần số tim bình thường
4.2.3.2 Biến chứng của nghiệm pháp gắng sức
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cũng như các nghiên cứu của Đỗ Châu Lan Hương và Bùi Hữu Minh Trí, và Đặng Thị Ánh Minh, không ghi nhận biến chứng nghiêm trọng nào trong và sau NPGS Điều này cho thấy tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng là rất thấp Bệnh nhân được theo dõi liên tục bởi đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng trong suốt quá trình nghiệm pháp, giúp ứng phó linh hoạt với các tình huống phát sinh Theo tài liệu y khoa, tỷ suất nhồi máu cơ tim (NMCT) và tử vong là ≤ 1/2500 lần thực hiện nghiệm pháp Cụ thể, tỷ lệ các biến chứng như NMCT cấp là 1/10.000, rung nhĩ 9/10.000, nhịp nhanh thất 6/10.000, và rung thất 0,6/10.000 lần thực hiện nghiệm pháp.
4.3 Kết quả điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn và một số yếu tố liên quan
4.3.1 Kết quả về khả năng gắng sức (METs)
Sự khác biệt về chỉ gắng sức thể lực trung bình giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (10,73 METs ở nam và 9,25 METs ở nữ, p = 0,086) Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số gắng sức thể lực trung bình là 9,84 ± 2,5 METs, tương tự như nghiên cứu của Đỗ Châu Lan Hương và Bùi Hữu Minh Trí (9,6 ± 1,6 METs, p = 0,574) Tỷ lệ đối tượng gắng sức ở mức METs thấp (≤6 METs) cũng tương đồng với nghiên cứu của Đặng Thị Ánh Minh (5,7% so với 6,1%; p = 0,924), đều chiếm phần thiểu số Điều này phản ánh đặc điểm quần thể của cả hai nghiên cứu, với đa số là người lao động, thường xuyên gắng sức, dẫn đến khả năng chịu đựng tốt hơn.
4.3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến mức độ gắng sức kém
Nhóm đối tượng là nam giới, nhóm lao động trung bình đạt mức gắng sức
Mức gắng sức 6 METs tương đương 100%, và những người không có yếu tố tuổi, nguy cơ tim mạch, cũng như không thừa cân hay béo phì sẽ không gặp phải tình trạng gắng sức kém Tuy nhiên, điều này chưa có ý nghĩa thống kê rõ ràng, vì sự phân bố có thể là ngẫu nhiên, do đó cần thêm nghiên cứu để làm rõ mối liên hệ với mức độ gắng sức.
Những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực (ĐTN) khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức (NPGS) có nguy cơ cao hơn phải dừng gắng sức ở mức thấp (≤6 METs), dẫn đến nguy cơ tai biến tim mạch, tiên lượng sống kém và hạn chế sinh hoạt hàng ngày Tỷ số chênh cho sự khác biệt này là 10 đối với ĐTN và 15,5 đối với nguyên nhân dừng gắng sức do đau ngực Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu của chúng tôi, cần thêm nghiên cứu để xác thực các giá trị này.
Nghiên cứu năm 2018 của Shami Waseem với 127 bệnh nhân (tuổi trung bình 53, gồm 46 nam) đã thực hiện NPGS ĐTĐ bằng thảm lăn theo giao thức Bruce Trong nghiên cứu, 67 người đeo tai nghe có nhạc và 60 người đeo tai nghe không có nhạc Mặc dù không có sự khác biệt về các đặc điểm cơ bản như nhịp tim lúc nghỉ, béo phì, đái tháo đường và THA, nhưng nhóm có nhạc cho thấy thời gian gắng sức tăng thêm 50 giây (p = 0,045) và có xu hướng tăng đương lượng chuyển hóa (METs) (p = 0,94) Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu sâu hơn, nhằm cải thiện khả năng gắng sức của bệnh nhân, nâng cao khả năng ứng phó với áp lực công việc và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân TMCBCT.
4.3.2 Kết quả về chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức
4.3.2.1 Chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức
Bảng 4.3 So sánh chẩn đoán điện tâm đồ gắng sức với các nghiên cứu
Nghiên cứu Dương tính Âm tính
Vĩnh Phương và Trần Văn Huy [14] 29,8% 60,6% 9,6% Đỗ Châu Lan Hương, Bùi Hữu Minh Trí [6] 3,8% 91,6% 4,6% Đặng Thị Ánh Minh [10] 24,2% 75,8% -
Tỷ lệ ĐTĐGS không xác định trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,7%, tương tự như nghiên cứu của Vĩnh Phương và Trần Văn Huy (9,6%; p = 0,435) và Đỗ Châu Lan Hương cùng Bùi Hữu Minh Trí (4,6%; p = 0,753) Ngoài ra, tỷ lệ này cũng gần giống với nghiên cứu của Paoloni R và Ibuowo R (13%; p = 0,2).
