Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan của đối tượng đang điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng methadone tại trung tâm y tế quận tây hồ, hà nội năm 2019

Trong số đó có 23% là người nghiện chích ma tuý; tiêm chích ma tuý, bao gồm cả việc sử dụng chung bơm kim tiêm và các dụng cụ tiêm chích vẫn là đường lây truyền HIV chủ yếu tại Việt Nam

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về điều trị các chất dạng thuốc phiện bằng methadone 4

1.1.1 Một số khái niệm 4

1.1.2 Giới thiệu về chương trình điều trị methadone 6

1.2 Thực trạng tuân thủ điều trị methadone 9

1.2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị methadone trên thế giới 9

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị methadone ở Việt Nam 10

1.3 Tuân thủ điều trị methadone và đánh giá việc tuân thủ điều trị 11

1.4 Yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị methadone 14

1.4.1 Nhóm yếu tố thuộc về bản thân 14

1.4.2 Nhóm yếu tố thuộc về gia đình, cộng đồng 18

1.4.3 Nhóm yếu tố thuộc về cơ sở điều trị 18

1.5 Khung lý thuyết 19

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 22

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 23

2.5 Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu 24

2.5.1 Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu 24

2.5.2 Tổ chức triển khai nghiên cứu 24

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 26

HUPH

2.7 Các biến số nghiên cứu 26

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ điều trị 27

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Các đặc điểm của đối tượng trong nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học 29

3.1.2 Đặc điểm hành vi của đối tượng 31

3.1.3 Quá trình điều trị methadone của đối tượng 35

3.1.4 Đặc điểm về yếu tố gia đình, cộng đồng của đối tượng 37

3.1.5 Đặc điểm về các yếu tố của cơ sở điều trị 41

3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của đối tượng 44

3.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của đối tượng 46

3.3.1 Nhóm các yếu tố thuộc về bản thân 46

3.3.2 Nhóm các yếu tố thuộc về gia đình, cộng đồng 52

3.3.3 Nhóm các yếu tố về cơ sở điều trị 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Các đặc điểm của đối tượng trong nghiên cứu 54

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 54

4.1.2 Đặc điểm hành vi của đối tượng 55

4.1.3 Đặc điểm điều trị của đối tượng 56

4.1.4 Đặc điểm gia đình, cộng đồng của các đối tượng 58

4.1.5 Đặc điểm về cơ sở điều trị 59

4.2 Thực trạng tuân thủ điều trị 60

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị methadone của đối tượng 62

4.3.1 Các yếu tố thuộc về bản thân 62

4.3.2 Các yếu tố thuộc về gia đình, cộng đồng 65

4.3.3 Các yếu tố về cơ sở điều trị 66

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 66

KẾT LUẬN 68

1 Thực trạng tuân thủ điều trị methadone 68

HUPH

2 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị methadone 68

KHUYẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO 70

PHỤ LỤC 75

Phụ lục 1: Bộ câu hỏi phỏng vấn đối tượng đang điều trị methadone 75

Phụ lục 2: Thông tin lấy từ bệnh án 85

Phụ lục 3: Biến số nghiên cứu chi tiết 87

HUPH

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

HUPH

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng biến số, chỉ số nghiên cứu 26

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng 29

Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp và thu nhập của đối tượng 30

Bảng 3.3: Hành vi sử dụng rượu/bia, thuốc lá của đối tượng 31

Bảng 3.4: Hành vi sử dụng ma túy của đối tượng 33

Bảng 3.5: Đặc điểm sử dụng ma túy của đối tượng 34

Bảng 3.6: Đặc điểm quá trình điều trị của đối tượng 35

Bảng 3.7: Người có sự giúp đỡ cần thiết nhất với đối tượng 39

Bảng 3.8: Đánh giá mức chi trả của đối tượng cho quá trình điều trị 41

Bảng 3.9: Sự hài lòng của đối tượng về cơ sở điều trị 42

Bảng 3.10: Đặc điểm bỏ uống thuốc của đối tượng 45

Bảng 3.11: Phân bố tỷ lệ chất lượng cuộc sống sau khi tham gia điều trị 46

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học với tuân thủ điều trị 46

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa nghề nghiệp, mức thu nhập với TTĐT 47

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa sử dụng rượu/bia, thuốc lá với TTĐT 49

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa sử dụng ma túy với tuân thủ điều trị 50

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa đặc điểm điều trị với tuân thủ điều trị 51

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa yếu tố gia đình, xã hội với tuân thủ điều trị 52 Bảng 3.18: Mối liên quan giữa đặc điểm cơ sở điều trị và tuân thủ điều trị 52HUPH

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các giai đoạn điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện bằng methadone 5

Hình 1.2 Độ bao phủ điều trị methadone trên thế giới [35] 7

Hình 1.3 Khung lý thuyết các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị methadone 21

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ tác đối tượng gặp tác dụng phụ 36

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ các loại tác dụng phụ trong quá trình điều trị 36

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ người thân/bạn bè sống cùng với đối tượng 37

Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ người sống cùng có sử dụng ma túy 38

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ đối tượng có sự hỗ trợ trong quá trình điều trị 38

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các loại hình hỗ trợ cần thiết cho đối tượng 39

Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ đối tượng có bảo hiểm y tế 40

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ đối tượng được bảo hiểm y tế hỗ trợ thanh toán 40

Biểu đồ 3.9: Khả năng chi trả cho điều trị methadone của đối tượng 41

Biểu đồ 3.10: Các yếu tố đối tượng muốn thay đổi khi sử dụng dịch vụ 43

Biểu đồ 3.11: Sự hài lòng chung của đối tượng với cơ sở điều trị 43

Biểu đồ 3.12: Kết quả xét nghiệm ma túy lần gần nhất của đối tượng 44

Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ tuân thủ điều trị của đối tượng 44 Biểu đồ 3.14: Phân bố tỷ lệ nguyên nhân bỏ uống thuốc của các đối tượng (n=85) 45HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, nhằm hướng tới chấm dứt đại dịch AIDS vào năm 2030, Việt Nam đang tích cực hành động làm giảm số lượng nhiễm mới HIV và số tử vong do AIDS hàng năm với quy mô toàn quốc gia, một trong những hoạt động quan trọng nhất chính là việc thực hiện các chương trình điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng methadone Năm 2018, cả nước phát hiện nhiễm mới HIV gần 7500 trường hợp, số đối tượng chuyển sang giai đoạn AIDS là hơn 2500, nâng số lượng người nhiễm HIV tại Việt Nam lên hơn 250 nghìn trường hợp [52] Trong số đó có 23% là người nghiện chích ma tuý; tiêm chích ma tuý, bao gồm cả việc sử dụng chung bơm kim tiêm và các dụng cụ tiêm chích vẫn là đường lây truyền HIV chủ yếu tại Việt Nam [53]

Điều trị bằng thuốc thay thế nghiện các CDTP methadone là một cách tiếp cận dựa trên bằng chứng để hỗ trợ phòng ngừa, điều trị và chăm sóc cho những người tiêm chích ma túy được hỗ trợ mạnh mẽ bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [53] Phương pháp điều trị này được thực hiện có kiểm soát, quá trình điều trị lâu dài với chi phí thấp Thuốc dùng điều trị là dạng siro, dùng theo đường uống nên có thể dự phòng ngừa các bệnh lây truyền qua đường máu như viêm gan B, C, HIV Phương pháp này có nhiều ích lợi khác như cải thiện chất lượng cuộc sống (CLCS), cải thiện tâm lý, giúp đối tượng tái hoà nhập cộng đồng [3]

Tuân thủ điều trị (TTĐT) methadone là yếu tố quyết định đảm bảo đạt được các mục tiêu của chương trình, thực tế cho thấy khi người được điều trị bằng methadone với liều thích hợp sẽ chấm dứt nhu cầu sử dụng ma túy Qua nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong thời gian tỷ lệ TTĐT của đối tượng thường được duy trì cao trong giai đoạn đầu điều trị, nhưng giảm dần theo

HUPH

thời gian và cần có nhiều hỗ trợ từ phía cơ sở điều trị, xã hội, bạn bè, gia đình, người cùng uống methadone [8], [12], [20], [40]

Chương trình điều trị methadone đã được triển khai tại quận Tây Hồ từ năm 2015 Vào thời điểm 30/6/2018 cơ sở điều trị methadone – Trung tâm Y

tế (TTYT) Tây Hồ đang quản lý, điều trị cho 345 đối tượng Qua 2 năm điều trị thì tại phòng khám có 98 đối tượng từ bỏ điều trị chiếm tỷ lệ 27,0% [23, 24] Tỷ lệ đối tượng bỏ điều trị methadone tại Tây Hồ cao hơn nhiều so sánh với tỷ lệ đối tượng từ bỏ điều trị Methandone tại Hải Phòng và Hồ Chí Minh theo nghiên cứu của FHI năm 2014 là 17,1% [13] Ngoài tình trạng bỏ điều trị, các vấn đề như đối tượng đi uống hàng ngày không đều, đối tượng vẫn sử dụng CDTP cũng là các khó khăn trong quá trình điều trị [25]

Nghiên cứu thực trạng TTĐT methadone và xác định yếu tố nào liên quan đến tình trạng bỏ điều trị methadone trên địa bàn quận Tây Hồ là vấn đề cần thiết để có từ đó xây dựng những biện pháp cải thiện nhằm tăng cường TTĐT và hiệu quả chương trình Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan của đối tượng đang điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng methadone tại Trung tâm y tế quận Tây Hồ, Hà Nội năm 2019”

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của đối tượng đang điều trị methadone tại Trung tâm Y tế quận Tây Hồ, Hà Nội năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của đối tượng đang điều trị methadone tại Trung tâm Y tế quận Tây Hồ, Hà Nội năm

2019

HUPH

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về điều trị các chất dạng thuốc phiện bằng methadone

1.1.1 Một số khái niệm

Chất dạng thuốc phiện là tên gọi chung cho nhiều chất như thuốc

phiện, ma túy, heroin, morphine, thedadone, buprenonrphine, pethidine, codein, fentanyle [7]

Người nghiện các chất dạng thuốc phiện là người sử dụng CDTP và

bị lệ thuộc vào các chất này [7]

Hội chứng cai là trạng thái cơ thể của người nghiện khi thiếu (do cắt

giảm) chất ma túy đang sử dụng Mỗi loại ma túy khác nhau có các biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai khác nhau [7]

Cai nghiện là ngừng sử dụng hoặc giảm đáng kể chất ma túy mà người

nghiện thường sử dụng Việc cai nghiện sẽ dẫn tới đối tượng xuất hiện hội chứng cai nên cần được điều trị [7]

Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như

các CDTP khác (đồng vận), nghĩa là có tác dụng tương tự các CDTP như heroin và morphin, nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị [54] Methadone được hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường uống và có hiệu quả sau uống khoảng 30 phút và sau khoảng 3-4 giờ thì đạt nồng độ tối đa trong máu Thuốc có thời gian bán hủy trung bình là 24 giờ nên liều sử dụng chỉ cần mỗi ngày một lần Methadone không có xu hướng tăng liều cho người sử dụng như những CDTP khác [6]

Điều trị thay thế các CDTP bằng methadone là hoạt động điều trị

cho người nghiện các CDTP sử dụng methadone Điều trị methadone được thực hiện có kiểm soát, quá trình điều trị lâu dài với chi phí thấp Thuốc dùng điều trị là dạng siro, dùng theo đường uống nên có thể dự phòng ngừa các bệnh lây truyền qua đường máu như viêm gan B, C, HIV Phương pháp này

có nhiều ích lợi khác như cải thiện CLCS, cải thiện tâm lý, giúp đối tượng tái

HUPH

hoà nhập cộng đồng [7] Quá trình điều trị thay thế này sử dụng thuốc kết hợp với các hoạt động tư vấn, hướng dẫn thay đổi hành vi để điều trị cho những người nghiện CDTP Đây là biện pháp điều trị thành công và hiệu quả nhất cho các đối tượng này Trước đây, trong thời gian đầu, người ta coi phương pháp điều trị này chỉ là quá trình điều trị tạm thời, đầu ra cuối cùng là giảm liều và chấm dứt hoàn toàn sử dụng methadone Hiện nay, quan điểm điều trị này đã có sự thay đổi, lệ thuộc vào CDTP được xem như là một hội chứng mãn tính, rối loạn suy giảm chức năng, và yêu cầu dùng thuốc điều trị trong

cả cuộc đời còn lại [31]

Việc điều trị methadone hướng tới 3 mục đích chủ chốt, bao gồm: giảm thiểu các tác hại như: lây nhiễm HIV, viêm gan B, C do nghiện các CDTP gây

ra bởi các hành vi tiêm chích, giảm tử vong do sử dụng quá liều các CDTP và hoạt động tội phạm Giảm sử dụng các CDTP bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêm chích ma túy Cải thiện sức khoẻ và giúp người nghiện ổn định cuộc sống lâu dài, duy trì việc làm, tăng sức sản xuất của xã hội [14]

Cơ sở điều trị nghiện các CDTP bằng methadone (sau đây gọi tắt là

cơ sở điều trị - CSĐT) là đơn vị điều trị nghiện CDTP bằng methadone cho

người nghiện CDTP, bao gồm cả việc cấp phát thuốc methadone [11]

Các giai đoạn điều trị methadone

Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế ban hành năm 2010, quy trình điều trị thay thế CDTP bằng methadone gồm các giai đoạn: khởi liều, dò liều, điều chỉnh liều và giai đoạn duy trì liều, giảm liều tiến tới ngừng điều trị [7]

Hình 1.1 Các giai đoạn điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện bằng

methadone

Ngừng điều trị Đối tượng có thể hoàn toàn ngừng điều trị methadone

tự nguyện sau một khoảng thời gian điều trị Sau đó, đối tượng vẫn cần được

hỗ trợ tâm lý xã hội và chăm sóc tâm lý ít nhất trong 06 tháng tiếp theo Đối

HUPH

tượng chỉ ngừng điều trị bắt buộc khi không tuân thủ quy định chuyên môn,

vi phạm nội quy của CSĐT, ảnh hưởng đến sự an toàn của nhân viên y tế , và

an ninh tại CSĐT Một số trường hợp ngừng điều trị bắt buộc hiếm gặp khác

là khi đối tượng có các biểu hiện chống chỉ định với thuốc methadone

Điều trị lại methadone: cần được thực hiện sớm đối với đối tượng có

biểu hiện thèm, nhớ và nguy cơ tái sử dụng CDTP sau khi ngừng điều trị methadone Trong một số trường hợp việc điều trị lại có thể tiến hành kể cả khi họ chưa sử dụng lại heroin

Bỏ liều: Là khi đối tượng không tới CSĐT uống đầy đủ liều thuốc

Bỏ trị: là khi đối tượng không tới CSĐT methadone đầy đủ mỗi ngày

Trong trường hợp đối tượng bỏ uống từ 1 ngày tới 30 ngày ngày sẽ có cách

xử lý liều cho từng trường hợp cụ thể Nếu đối tượng không uống thuốc >30 ngày được coi là rời khỏi chương trình điều trị, phải làm thủ tục mới nếu

muốn quay lại điều trị

1.1.2 Giới thiệu về chương trình điều trị methadone

Lệ thuộc CDTP là một vấn đề nghiêm trọng trên toàn thế giới Vào năm 2010 đã có khoảng 15,9 triệu người, tương đương với 0,4% dân số thế giới, với độ tuổi từ 15 trở lên đang nghiện các CDTP [18] Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone đã được triển khai trên quy mô rộng lớn trên 70 quốc gia trên thế giới như Úc, Mỹ, Hà Lan, Ấn Độ, Thái Lan, Myanmar, Trung Quốc, Hồng Kông… điều trị cho khoảng 580.000 đối tượng tại khu vực Châu Âu và hơn 200.000 đối tượng tại khu vực Châu Á Tại những nước đã triển khai, chương trình đã góp phần đáng kể giúp giảm tội phạm, giảm sự lây truyền HIV trong nhóm NCMT và từ nhóm NCMT ra cộng đồng [4] Ở khu vực khu vực Châu Á, một số nước đã bắt đầu điều trị bằng methadone từ rất sớm Hồng Kông (1972), Thái Lan (1979), chương trình hầu như được phổ biến hơn từ những năm 2000 (Singapore), Indonexia (2003), Malaysia (2005), Đài Loan (2006), Campuchia (2010) [18]

HUPH

Hình 1.2 Độ bao phủ điều trị methadone trên thế giới [33]

Ở Việt Nam, từ trước năm 2008 sử dụng mô hình cai nghiện tập trung

mà ở đó người NCMT được cách ly và cắt cơn đơn thuần trong trại cai nghiện Nhưng mô hình này có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90% do bản chất nghiên là một bệnh lý mãn tính [22] Hình thức cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng hiệu quả nhưng chưa có cơ chế đầu tư phù hợp nên khó nhân rộng [7]

Theo Quy định số 3509/QĐ-BYT, quản lý điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone cho người nghiện các chất dạng thuốc phiện bao gồm các hoạt động sau [59]:

- Lập kế hoạch chung cho chương trình điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone cho người nghiện các CDTP

- Tổ chức thực hiện hoạt động điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone,

và duy trì hoạt động theo quy trình lặp lại hằng ngày

(1): Tiếp nhận đối tượng, kiểm tra thông tin cá nhân trên giấy tờ tùy thân của đối tượng [59]

(2): Cấp thuốc theo đơn thuốc được ghi trong Sổ khám bệnh của đối tượng Trước khi cấp thuốc, cần tư vấn cho đối tượng khám, xét nghiệm, đánh giá tình trạng sức khỏe, đánh giá tuân thủ điều trị của đối tượng Trường hợp

HUPH

không có dấu hiệu bất thường, đối tượng tuân thủ điều trị tốt, cấp thuốc uống hàng ngày theo đơn Ghi rõ tên thuốc, số lượng thuốc đã cấp và hướng dẫn sử dụng thuốc vào Sổ khám bệnh của đối tượng Trường hợp có dấu hiệu bất thường thì xử trí trong phạm vi chuyên môn Nếu vượt quá khả năng chuyên môn thì chuyển tuyến theo quy định [59]

(3): Nhắc lịch đối tượng đến khám lại định kỳ tại CSĐT theo lịch hẹn trên Sổ khám bệnh và Giấy chuyển tuyến [59]

Mô hình điều trị sử dụng methadone đã được bắt đầu tiến hành từ năm

2008 tại Hải Phòng và TPHCM Chương trình thí điểm thể hiện hiệu quả đáng

kể về kiểm soát nghiện, và sau đó được nhân rộng ở nhiều địa bàn trong nước [13] Trong những năm qua, chương trình có nhiều mở rộng và phát triển từ 6 CSĐT với 1.735 đối tượng đến hơn 52 nghìn đối tượng được điều trị tại 294 CSĐT từ năm 2009 đến năm 2017 Trong 6 tháng đầu năm 2017, chương trình tiếp tục mở rộng cấp phát thuốc tại 23 tỉnh với 216 điểm, cấp phát thuốc cho 22% tổng số đối tượng đang điều trị methadone, các tỉnh miền núi Điện Biên, Lai Châu, Sơn La, có đến 40-50% đối tượng uống thuốc methadone tại

xã So với cuối năm 2016, số đối tượng điều trị methadone tăng thêm là 1.288 đối tượng, số CSĐT tăng thêm 9 và số cơ sở cấp phát thuốc tăng thêm 35 điểm [9]

Chi phí dành cho chương trình khám sức khỏe và điều trị methadone được sử dụng từ nguồn ngân sách nhà nước, tùy theo từng trường hợp cụ thể theo Thông tư số 73/2017/TT-BTC Bảo đảm toàn bộ chi phí khám chữa bệnh

và điều trị methadone theo hướng dẫn chuyên môn do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định và giá dịch vụ khám bệnh, chứa bệnh, giá dịch vụ điều trị do các cơ quan thẩm quyền quyết định đối với cơ sở khám chữa bệnh nhà nước, cơ sở điều trị nghiện cửa nhà nước cho các đối tượng nghiện CDTP tự nghiện tham gia điều trị trong các cơ sở cai nghiện bắt buộc: trại giam, tạm giam,… Hỗ trợ tối thiểu 95% chi phí khám sức khỏe, điều trị nghiện cho các đối tượng nghiện các

HUPH

CDTP tự nguyện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng methadone tại CSĐT [58]

1.2 Thực trạng tuân thủ điều trị methadone

1.2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị methadone trên thế giới

TTĐT methadone là yếu tố quyết định đảm bảo đạt được các mục tiêu của chương trình, thực tế cho thấy khi đối tượng không TTĐT, không đến uống thuốc theo quy định thì nguy cơ tất yếu là tái sử dụng các CDTP, tiếp tục tham gia các hoạt động phạm pháp Các nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau về tình trạng tuân thủ điều trị methadone giữa các quốc gia và các khu vực trên thế giới Tỉ lệ tuân thủ điều trị tại Mỹ 83,0% [44], tỷ lệ này ở các nước Châu Âu thấp hơn, nghiên cứu tại Anh cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị là 58% [34] Nghiên cứu của Roux (2014) tại Pháp cho thấy sau 12 tháng điều trị, tỉ lệ tuân thủ của đối tượng là 35,2% trong khi đó tỉ lệ không tuân thủ và rất không tuân thủ là 55,9% và 9% tương ứng [49]

Tại Châu Á, các nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy tỉ lệ đối tượng tuân thủ điều trị kém từ 36,3% đến 88,2% [50], [57] Theo Gu (2012) nghiên cứu tại Quảng Châu, Trung Quốc, tỉ lệ bỏ điều trị là 51,3% và có 62% đối tượng là tuân thủ điều trị kém trong vòng 6 tháng điều trị [32] Nghiên cứu của Ramli năm 2012 tại Malaysia theo dõi trong vòng 2 năm (2007-2009) cho thấy có 31,0% đối tượng bỏ điều trị [45] Nghiên cứu 7181 đối tượng ngoại trú nhận MMT ở Thượng Hải Cho thấy tỷ lệ duy trì điều trị ổn định ở mức khá tốt trên 80% kể từ năm 2010 [37] Tỷ lệ duy trì điều trị ở Thượng Hải cao hơn nhiều khi so sánh với một nghiên cứu khác tại Tây An (Trung Quốc), trong số 10.398 đối tượng, 52,2% đã từ bỏ MMT, chỉ 11,8% thường xuyên đến phòng khám methadone hàng ngày (> 90% ngày sử dụng methadone) trong suốt thời gian điều trị [57]

Một nghiên cứu sự tiến triển tuân thủ methadone và các yếu tố ảnh hưởng trước và trong điều trị trên 145 đối tượng đã được chọn để nghiên cứu tuân thủ methadone lúc 3, 6 và 12 tháng (M3, M6 và M12) sử dụng bảng câu

HUPH

hỏi đa chiều sử dụng câu hỏi về sự hiện diện của đối tượng tại TTYT, uống thuốc và sử dụng ma tuý và biến số 3 "tuân thủ"/"không tuân thủ"/"không tuân thủ cao" Kết quả đến M12, 35,2% số người tham gia vẫn tuân thủ, 55,9% và 9% không tuân thủ và không tuân thủ cao [49]

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị methadone ở Việt Nam

Tại Việt Nam theo kết quả các nghiên cứu, tỷ lệ TTĐT có nhiều sự khác biệt Nghiên cứu thuần tập tiến cứu 965 đối tượng trong thời gian 24 tháng tại Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy một số kết quả sau 2 năm điều trị tại 2 địa điểm điều trị thử nghiệm ở Việt Nam: Tỷ lệ duy trì và TTĐT trong suốt 2 năm triển khai nghiên cứu là 82,3% Sau 2 năm theo dõi

có 171 đối tượng (17,7%) đã dừng và ra khỏi chương trình điều trị, tỷ suất ra khỏi chương trình dao động trong khoảng từ 7 đến 10,8 trường hợp trên 1000 đối tượng-tháng [13]

Một nghiên cứu khác cũng tại Hải Phòng năm 2016 cho thấy kết quả cho thấy kết quả tuân thủ thấp hơn khi có tới 55,2% đối tượng không TTĐT [19] Tại Cần Thơ sau 4 năm điều trị, tỷ lệ bỏ điều trị tích lũy là 44,0% (từ

2010 đến 2014) [42] Nghiên cứu của FHI (2014) cho thấy tỷ lệ duy trì và TTĐT trong suốt 2 năm triển khai nghiên cứu là 82,3% [13]

Nghiên cứu hồi cứu qua sổ theo dõi điều trị toàn bộ 2.638 đối tượng đăng ký tại 6 cơ sở MMT tỉnh Thái Nguyên từ 30/9/2011 đến 31/8/2015 Kết quả cho thấy tỉ lệ bỏ điều trị liên tục 30 ngày là 18,2% và có sự khác biệt giữa các cơ sở MMT (cao nhất là 40,7% ở Đồng Hỷ và thấp nhất là 8,5% tại Túc Duyên) [12] Một nghiên cứu khác của Phạm Minh Khuê (2017) tại Hải Phòng cho thấy trong 1055 đối tượng tham gia điều trị, có 10,5% đối tượng

bỏ điều trị và 3,0% bỏ liều trên 5 ngày liên tiếp trong năm đầu tiên điều trị Trong số 944 đối tượng điều trị ở năm thứ hai, tỉ lệ bỏ điều trị và bỏ liều trên

5 ngày liên tiếp lần lượt là 13,1% và 3,4% Sang năm thứ ba có 819 đối tượng được theo dõi, có 14,0% là bỏ điều trị và 8,3% bỏ liều trên 5 ngày liên tiếp Tổng số bỏ điều trị lũy tích trong 3 năm là 33,2% [43]

HUPH

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long (2017) [40] cho thấy 9,1% đối tượng có bỏ liều điều trị MMT trong 4 ngày qua; 4,6% đối tượng quên đến uống thuốc trong tuần qua và 37,3% đối tượng báo cáo không đến CSĐT trong vòng 3 tháng qua Tỉ lệ tuân thủ tuyệt đối (khi không bỏ liều trong cả 3 mốc 4 ngày qua, 1 tuần qua và trong 3 tháng qua) là 34,4%; nhóm còn lại là chưa tuân thủ chiếm 65,6% [40]

Nghiên cứu tại Thái Nguyên cho thấy tỉ lệ ra khỏi chương trình là 12,1% với các lý do bị bắt (44,0%), tử vong (16,4%) và chuyển đi cơ sở khác (11,0%) Tỉ lệ quay lại điều trị sau một thời gian bỏ điều trị hoặc ra khỏi chương trình là 8,9%, riêng trong những đối tượng bỏ điều trị là 13,3%; riêng trong nhóm đối tượng ra khỏi chương trình là 2,2% [12]

1.3 Tuân thủ điều trị methadone và đánh giá việc tuân thủ điều trị

Điều trị methadone là một hình thức điều trị cần thời gian dài, thường

là suốt đời, giống như đối với một bệnh mạn tính Việc không tuân thủ điều trị dẫn tới việc nồng độ methadone trong huyết tương không được duy trì, tác dụng dung nạp chéo vs heroin giảm, làm giảm tác dụng của quá trình điều trị tới các vấn đề về giảm sự hưng phấn của heroin dẫn tới xuất hiện các hội chứng cai, dấu hiệu them heroin trở lại, khả năng tái nghiện cao Chính vì vậy, đối tượng phải uống thuốc methadone hàng ngày dưới sự giám sát của cán bộ y tế để đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn Tuy nhiên, việc kiểm soát

và phân tích những yếu tố dẫn đến đối tượng thỉnh thoảng có một đợt dùng lại heroin (hoặc các chất ma túy khác) hoặc không tuân thủ các nguyên tắc điều trị hoặc bỏ điều trị là hết sức cần thiết Tuy nhiên hiện nay chưa có tiêu chuẩn chung để xác định hành vi TTĐT methadone Việc đánh giá tình trạng TTĐT methadone tuỳ thuộc vào từng nghiên cứu, chương trình điều trị methadone tại từng quốc gia và đặc điểm điều trị của đối tượng.

Bỏ trị được tính khi đối tượng tới CSĐT uống methadone đảy đủ hàng ngày Nghiên cứu của Lê Thị Hường (2016) cho biết việc sử dụng chất gây nghiện trong 3 tháng trở lại thời điểm nghiên cứu có liên quan tới việc tuân

HUPH

thủ điều trị, đối tượng không sử dụng chất gây nghiện thì thực hành tuân thủ điều trị tốt hơn những người có sử dụng chất gây nghiện, liều điều trị cũng có liên quan tới tình trạng tuân thủ, đối tượng có liều điều trị > 60mg thì thực hành tuân thủ điều trị tốt hơn những đối tượng có liều ≤ 60mg [16], đối với trường hợp có liều điều trị cao có thể được chia uống làm 2 lần trong ngày Nguyễn Thị Thắm (2016) đã tiến hành nghiên cứu bệnh trứng nhằm xác định

tỷ lệ bỏ trị và các yếu tố liên quan tới việc vấn đề bỏ trị lại xác định theo việc

bỏ uống methadone trên 5 ngày được coi là bỏ trị, bỏ uống quá một tháng coi

là rời chương trình Trong nghiên cứu này, chúng tôi xét trong hai trường hợp: (1) bỏ 1 liều thuốc Đối tượng chỉ bỏ 1 liều thuốc trong quá trình điều trị

và (2) bỏ ≥2 liều: là khi đối tượng không tới cơ sở điều trị uống thuốc từ 2 liều trở lên làm cơ sở mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của đối tượng tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu của FHI năm 2014 về “Đánh giá hiệu quả chương trình thí điểm điều trị nghiện các chất thuốc phiện bằng methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng” đã đưa ra khái niệm tuân thủ điều trị như sau: tuân thủ điều trị methadone được xác định là: “tốt” (good) nếu đối tượng không bỏ bất cứ một ngày điều trị nào trong khoảng thời gian nghiên cứu, “trung bình” (moderate) nếu đối tượng bỏ liều từ 1-4 ngày, và “tuân thủ kém” (poor) nếu đối tượng bỏ liều 5 ngày liên tục hoặc nhiều hơn [13]

Nghiên cứu của Raffa năm 2007 tại Mỹ, xác định tình trạng tuân thủ methadone dựa trên đánh giá tỉ lệ số ngày tham gia điều trị methadone [44] Nghiên cứu của Roux (2014), đánh giá tình trạng tuân thủ methadone bằng sử dụng bộ câu hỏi đa chiều và đánh giá 3 mức độ (tuân thủ, không tuân thủ, rất không tuân thủ) [49]

Nghiên cứu của Zhou (2017) về tình trạng tuân thủ điều trị tại Trung Quốc, đánh giá tình trạng tuân thủ methadone qua hai tiêu chí (i) xếp loại BN (bỏ điều trị hay còn duy trì) và (ii) phần trăm số ngày điều trị methadone

HUPH

>90%; 50%-90% và <50% tương ứng với 3 mức độ tốt, trung bình và kém [57]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hường tại Phú Thọ định nghĩa không tuân thủ điều trị methadone khi: (i) Bỏ bất kể liều điều trị nào trong suốt liệu trình điều trị và/hoặc (ii) Bị phát hiện sử dụng ma túy trong giai đoạn điều trị duy trì liều (bằng XN nước tiểu) [21] Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long (2017) tại Tuyên Quang đánh giá tình trạng tuân thủ điều trị methadone qua 3 câu hỏi: (i) Số ngày bỏ liều trong 4 ngày qua; (ii) Có bỏ liều trong tuần qua hay không; (3) Có bỏ liều trong 3 tháng qua Đối tượng sẽ được xếp vào tình trạng tuân thủ khi trả lời không với cả 3 câu hỏi trên [40]

Trong hướng dẫn “Điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng methadone” được ban hành kèm theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày 30/8/2010 của Bộ Y tế [7] có đưa ra TTĐT là người bệng phải uống thuốc methadone hàng ngày dưới sự giám sát của cán bộ Y tế để đảm bảo điều trị hiệu quả và an toàn Tài liệu tập huấn hướng dẫn cho tư vấn viên điều trị methadone đã đưa ra khái niệm TTĐT với các hoạt động rộng hơn, bao gồm

cả việc tuân thủ các quy định về chuyên môn khác: TTĐT là việc hàng ngày đến phòng khám và điều trị methadone để được uống thuốc đúng liều, đúng giờ mỗi ngày trong suốt quá trình điều trị bằng methadone Đến đúng lịch hẹn

để bác sĩ khác tư vấn, xét nghiệm và một số lịch hẹn khác [5] Dựa vào những nguyên tắc điều trị và hướng dẫn điều trị methadone kèm theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày 30/8/2010 của Bộ Y tế [7] đối tượng được coi là tuân thủ điều trị methadone khi không bỏ thuốc ngày nào trong 01 tháng qua Cách đánh giá dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế có ưu điểm là định nghĩa TTĐT đơn giản, dễ đánh giá, không cần phải hồi cứu hoặc theo dõi liên tục trong thời gian dài Tuy nhiên, cách đánh giá này cũng có nhược điểm có khả năng sai số khi đối tượng cố tình trả lời không đúng thực tế, và cần phải có đối chiếu với thông tin bệnh án để giảm thiểu sai sót

HUPH

1.4 Yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị methadone

Qua tổng hợp các tài liệu tham khảo từ các nghiên cứu trước đây, một

số yếu tố có mối liên quan với tuân thủ điều trị methadone bao gồm

1.4.1 Nhóm yếu tố thuộc về bản thân

Đặc điểm nhân khẩu

Tuổi: Yếu tố tuổi của đối tượng nghiên cứu là một trong những yếu tố

ảnh hưởng tới việc tuân thủ của đối tượng đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu Nghiên cứu của Rhoades tại Mỹ (1999) và nghiên cứu của Jiang (2014) [36, 47] cho thấy những người trẻ ra khỏi chương trình sớm hơn những người già Nghiên cứu của Jinma (2013) cũng chỉ ra những người trẻ

có tỉ lệ bỏ điều trị cao hơn (<30 tuổi với >=50 tuổi ; HR = 1,41 ; 95% CI: 1,16–1,71) [46] Nghiên cứu của Zang (2015) cho thấy khi tuổi tăng lên 10 năm thì tình trạng bỏ điều trị sẽ tăng lên 20,6% có ý nghĩa thống kê [56] Nghiên cứu của Shen (2016) tại Vân Nam, Trung Quốc cho thấy người trẻ có liên quan đến tình trạng tuân thủ điều trị kém (OR=1,04; 95%CI=1,01-1,05) [50] Nghiên cứu tại Vân Nam năm 2016 cũng cho thấy tuổi trẻ cũng là một yếu tố dự báo đáng kể về tuân thủ kém (OR 1,04; OR 95%, 1,01-1,05; giá trị

p <0,01) [50]

Giới tính: Nghiên cứu của Li Li (2012) cho thấy trong số những đối

tượng có cả gia đình và bạn bè nghiện chất thì tỉ lệ sử dụng heroin ở nữ (71,4%) cao hơn nam (50,0%) Còn trong số những đối tượng không có cả gia đình và bạn bè nghiện chất thì tỉ lệ sử dụng heroin ở nam (34,8%) cao hơn nữ (20,8% [39]

Tình trạng hôn nhân: Nghiên cứu của Phạm Minh Khuê (2017) tại

Hải Phòng cho thấy đối tượng có tình trạng hôn nhân là độc thân, ly dị và góa

có nguy cơ không tuân thủ điều trị (bỏ liều <5 ngày) chỉ bằng 0,67 lần (95%CI=0,24-1,86) so với đối tượng có tình trạng kết hôn; đối tượng có con

có nguy cơ không tuân thủ điều trị gấp 2,84 lần (95%CI=0,88-9,14) [43]

HUPH

Trình độ học vấn: Nghiên cứu của Jinma (2013) cho thấy người có

trình độ học vấn thấp hơn có tỉ lệ bỏ điều trị cao hơn (HR = 1,48 ; 95% CI: 1,17–1,87) [46] Theo Zang (2015) cũng cho thấy trình độ giáo dục từ tiểu học trở xuống có nguy cơ bỏ điều trị gấp 1,21 lần (HR: 1,21 ; 1,05–1,40) [56] Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long (2017) tại Tuyên Quang cho thấy trình

độ học vấn THPT trở xuống có nguy cơ bỏ liều trong 4 ngày qua cao gấp 3,81 lần (95%CI=1,04-13,94) so với trên THPT [40]

Nghề nghiệp: Các nghiên cứu tại Mỹ và Trung Quốc cho thấy những

người có công việc và công việc ổn định thường có kế hoạch điều trị và thành công trong duy trì điều trị hơn những người thất nghiệp hoặc có công việc không ổn định, phải xa nhà [28], [36] Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long (2017) tại Tuyên Quang cho thấy đối tượng có công việc thì nguy cơ bỏ liều chỉ bằng 0,28 lần (95%CI=0,08-0,97) đối tượng thất nghiệp [40]

Thu nhập: Nghiên cứu của Nguyễn Thu Hường tại Phú Thọ cho thấy

đối tượng có thu nhập dưới 3 triệu đồng một tháng có khả năng không tuân thủ gấp 1,5 lần (95%CI=1,01-2,4) so với đối tượng thu nhập từ 3 triệu trở lên [21] Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long (2017) tại Tuyên Quang cho thấy đối tượng có thu nhập thấp có nguy cơ bỏ liều trong 4 ngày cao gấp 5,56 lần (95%CI=1,09-28,35) so với đối tượng thu nhập trung bình và cao Và khả năng tuân thủ điều trị chỉ bằng 0,33 lần (95%CI=0,13-0,88) so với nhóm thu nhập cao [40]

Chỗ ở: Nghiên cứu năm 2014 tại Pháp cho thấy những đối tượng

không có chỗ ở ổn định là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới tỉ lệ bỏ điều trị sau 12 tháng [49]

Hành vi

Thâm niên sử dụng ma tuý: Một số nghiên cứu tại Trung Quốc cho

thấy những đối tượng sử dụng CDTP sớm hơn, thường xuyên hơn và thời gian sử dụng CDTP trước khi điều trị nhiều hơn thì có nguy cơ bỏ điều trị cao hơn [36], [51]

HUPH

Hành vi sử dụng ma tuý trong quá trình điều trị: Nghiên cứu của

Rafa (2007) cho thấy những đối tượng chỉ sử dụng Amphetamin hoặc chỉ sử dụng benzodiazepins hoặc liều methdone cao thì có tỉ lệ tuân thủ điều trị cao hơn nhưng sử dụng heroin lại làm tăng nguy cơ không tuân thủ điều trị [44] Nghiên cứu của Mahmood (2015) cho thấy các đối tượng sử dụng cùng lúc nhiều các CDTP khác ngoài heroin thì có khả năng duy trì trong chương trình cao hơn so với các BN không sử dụng [41] Nghiên cứu tại Thừa Thiên Huế năm 2017 cho thấy sử dụng CDTP trong 3 tháng qua với OR=10,03, 95%CI (5,4 – 18,5) có nguy cơ bỏ TTĐT cao hơn [17] Nghiên cứu của Phạm Minh Khuê (2017) tại Hải Phòng cho thấy đối tượng có sử dụng heroin trong 1 tháng qua có nguy cơ không tuân thủ điều trị gấp 12,4 lần (95%CI=4,19-36,75) so với nhóm không sử dụng heroin [43]

Hành vi sử dụng bia, rượu; thuốc lá: Nghiên cứu của Xin Li (2013)

cho tỉ lệ bỏ điều trị thấp hơn ở đối tượng thích sử dụng rượu hơn các CDTP khác (OR=0,72; 95%CI 0,53-0,99) [64] Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long (2017) tại Tuyên Quang cho thấy đối tượng có hút thuốc thì nguy cơ bỏ liều điều trị trong 1 tuần chỉ bằng 0,16 lần (95%CI=0,03-0,79) [40]

Bị bắt vào tù: Nghiên cứu tại Trento, Italia năm 2012 cũng cho thấy

những người chưa có tiền sử bị bắt đi tù thì dễ đạt được thành công trong việc duy trì điều trị hơn những người có tiền sử đi tù [48]

Quá trình điều trị

Thời gian điều trị methadone: Nghiên cứu của Li Li (2012) cho thấy

đối tượng dưới 2 năm điều trị MMT có nguy cơ cao sử dụng heroin thêm trong quá trình điều trị methadone hơn người có thời gian điều trị trên 2 năm [39]

Liều điều trị methadone: Liều điều trị methadone là một trong những

yếu tố quyết định đến việc duy trì đối tượng trong chương trình Phân tích liều điều trị liên quan đến duy trì đối tượng trong điều trị MMT, trên thế giới khuyến cáo rằng liều điều trị tối đa cho phép là từ 60-100mg/ngày [55], [30]

HUPH

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, điều trị methadone ở liều từ 60 đến 100mg/ngày mang tính hiệu quả cao hơn trong duy trì đối tượng trong chương trình so với việc áp dụng methadone liều thấp khoảng 40mg/ngày [60], [30], [26] Nghiên cứu của Shen (2016) tại Vân Nam, Trung Quốc cho thấy liều methadone hàng ngày thấp (<60mg) có liên quan đến tình trạng tuân thủ điều trị kém (OR=4,07; 95%CI=2,88-5,74) [50] Nghiên cứu tại Trung Quốc (2014) [36], Malaysia (2012) [45] và Pháp (2014) [49] đều chỉ ra rằng liều điều trị methadone thấp làm đối tượng vẫn tiếp tục sử dụng CDTP và đây là yếu tố ảnh hưởng tới bỏ điều trị của đối tượng Nghiên cứu tại Hải Phòng năm

2016 cho thấy yếu tố liên quan đến bỏ trị là liều methadone < 120 mg (OR = 3,12, CI = 1,19 – 8,22) [20] Nghiên cứu của Phạm Minh Khuê (2017) tại Hải Phòng cho thấy đối tượng có liều methadone hàng ngày là 60-119 mg bằng 0,4 lần (95%CI=0,17-0,94) và liều 120-380 mg bằng 0,28 lần (95%CI=0,09-0,86) so với liều <60 mg [43]

Tác dụng phụ của điều trị methadone: Khi điều trị methadone, các tác

dụng phụ phổ biến của methadone bao gồm táo bón, khô miệng và tăng tiết

mồ hôi.Các triệu chứng: rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, giãn mạch và gây ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở đàn ông, rối loạn chức năng tình dục, giữ nước, tăng cân ít gặp hơn và có thể không liên quan đến methadone Hầu hết những người nghiện CDTP có ít tác dụng không mong muốn, tuy nhiên triệu chứng táo bón, rối loạn chức năng tình dục, tăng tiết mồ hôi, có thể vẫn tồn tại trong quá trình điều trị Nghiên cứu của Nguyễn Thu Hường tại Phú Thọ cho thấy nguy cơ bỏ TTĐT methadone cao hơn ở các đối tượng có gặp tác dụng phụ trong quá trình điều trị OR=5,8 [21]

Sức khoẻ của bản thân

Nghiên cứu của Yin W cho thấy sự gián đoạn trong điều trị MMT của đối tượng thường do có vấn đề sức khỏe như nhiễm HIV, viêm gan C và các nhiễm trùng khác [60] Nghiên cứu của Xin Li (2013) tại Australia cho thấy tỉ

lệ bỏ điều trị cao hơn ở nhóm có HCV (OR=4,91; 95%CI: 2,43-9,94) [54]

HUPH

Đối tượng trầm cảm có nhiều khả năng không TTĐT [40] Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long (2017) cho thấy có vấn đề sức khỏe thì khả năng bỏ liều trong 4 ngày qua chỉ bằng 0,03 lần (95%CI=0,00-0,94) so với đối tượng không có các vấn đề nào; đối tượng có HIV dương tính có nguy cơ bỏ liều trong 4 ngày chỉ bằng 0,2 lần Ngoài ra, đối tượng có vấn đề về các sinh hoạt thường ngày thì khả năng tuân thủ điều trị gấp 3,74 lần (1,16- 12,07) [40]

1.4.2 Nhóm yếu tố thuộc về gia đình, cộng đồng

Hỗ trợ từ gia đình: Nghiên cứu của Trần Vũ Hoàng (2015) về phân tích

các yếu tố dự báo nguy cơ không tuân thủ điều trị ở đối tượng có mâu thuẫn gia đình (aOR=1,6; 95%CI=1,2-1,9) [35] Nghiên cứu của Nguyễn Thu Hường tại Phú Thọ cho thấy phần lớn đối tượng tham gia điều trị đều có được

sự hỗ trợ từ gia đình (trên 90%), đối tượng có khó khăn từ gia đình có nguy

cơ bỏ liều cao hơn so với đối tượng không có khó khăn [21]

Sự kì thị phân biệt đồng xử: Với phương pháp nghiên cứu định tính

bằng bằng câu hỏi phỏng vấn bán cấu trúc với 19 đối tượng trong một chương trình MMT tại đô thị Cho thấy cảm nhận về thái độ khinh miệt, lo ngại về sự phụ thuộc methadone, xấu hổ và kỳ thị xung quanh MMT có liên quan đến

TTĐT của đối tượng [38]

Sự lôi kéo từ bạn bè: Nghiên cứu của Li Li (2012) cho thấy những đối

tượng có bạn bè cũng nghiện chất thì có khả năng sử dụng heroin gấp 2,88 lần

so với đối tượng mà không có bạn nghiện chất [39]

1.4.3 Nhóm yếu tố thuộc về cơ sở điều trị

Tiếp cận CSĐT: Việc tiếp cận CSĐT phụ thuộc vào khoảng cách và

thời gian đối tượng cần để đến các cơ sở tham gia điều trị Nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2013 [46] và tại Pháp năm 2014 [49] cho thấy khoảng cách

từ nhà đến CSĐT quá xa, mất thời gian đi lại đến phòng khám làm tăng nguy

cơ bỏ điều trị của đối tượng Nghiên cứu của Che Y chỉ ra những đối tượng có thời gian đi từ nhà tới cơ sở >30 phút có nguy cơ bỏ điều trị cao 1,63 lần (95%CI: 1,07-2,49) sau 12 tháng [29] Phân tích đơn biến trong nghiên cứu

HUPH

của Nguyễn Thu Hường tại Phú Thọ cho thấy đối tượng có vấn đề về đi lại

xa, không sắp xếp được thời gian có khả năng không tuân thủ điều trị cao gấp 2,5; 8,4 lần so với các đối tượng không có các vấn đề trên [21]

Mức phí chi trả cho việc điều trị methadone: Nghiên cứu thử nghiệm

lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tại San Francisco đã chỉ ra rằng cung cấp điều trị methadone miễn phí đem lại hiệu quả cao trong việc kết nối đối tượng nghiện CDTP tới các CSĐT nghiện chất và tăng tỉ lệ duy trì trong chương trình điều trị methadone cao hơn hẳn so với hình thức phải trả phí [27] Bên cạnh đó họ phải chi trả một số phí khác liên quan tới việc đi lại CSĐT và điều này góp phần không nhỏ ảnh hưởng tới duy trì điều trị của đối tượng [60] Hiện nay, ở nhiều CSĐT vẫn duy trì cung cấp methadone miễn phí cho đối tượng, nhưng một số cơ sở đã bắt đầu tiến hành thu một khoản phí nhỏ của đối tượng cho mỗi liều điều trị để khắc phục tình hình nguồn tài trợ suy giảm Ở TTYT quận Tây Hồ, hiện nay mức phí cho mỗi liều methadone là 10 nghìn đồng theo quy định của nghị quyết 14/2017/NQ-HĐND [15] Nghiên cứu tại Hải Phòng năm 2016 cho thấy chưa có tiền đóng phí điều trị (12,1%) là một

trong số nguyên nhân không TTĐT [20]

Sự hỗ trợ của cán bộ y tế: Nghiên cứu của Nguyễn Thu Hường tại Phú

Thọ cho thấy nguy cơ bỏ TTĐT methadone thấp hơn ở cở sở thị xã Phú Thọ

do các cán bộ tại TX Phú Thọ và TTAIDS cần thường xuyên trao đổi, chia sẻ

kinh nghiệm về điều trị, tập huấn để tư vấn bệnh nhân tuân thủ điều trị [21]

Mức độ hài lòng với dịch vụ điều trị: Nghiên cứu của Zhou (2017) tại

Trung Quốc cho thấy không hài lòng với dịch vụ MMT là các yếu tố nguy cơ không tuân thủ điều trị ở đối tượng [57] Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy đối tượng không hài lòng với các dịch vụ MMT có mối liên quan đến tình trạng không tuân thủ điều trị ở đối tượng [50], [57]

1.5 Khung lý thuyết

Qua tổng quan tài liệu từ các nghiên cứu tại Việt Nam và quốc tế, cũng như tham khảo các văn bản hướng dẫn điều trị methadone tại Việt Nam,

HUPH

nghiên cứu của chúng tôi đã xây dựng khung lý thuyết với trọng tâm là thực hành tuân thủ trong quá trình điều trị methadone, các yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ bao gồm các yếu tố: yếu tố cá nhân, yếu tố cung cấp dịch

vụ, kiến thức về điều trị và các yếu tố gia đình/cộng đồng

Thực trạng TTĐT được đánh giá dựa trên quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày 30/8/2010 của Bộ Y tế [7]

HUPH

Hình 1.3 Khung lý thuyết các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị methadone

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

- Có TTĐT: Không bỏ ngày nào

- Không TTĐT: Bỏ ít nhất 1 liều trong 1 tháng

Yếu tố từ gia đình, cộng đồng

- Mối quan hệ, hỗ trợ từ gia đình

- Mối quan hệ, hỗ trợ từ cộng đồng/xã hội (lôi

kéo từ bạn bè, tham gia các hoạt động…)

Yếu tố từ cơ sở điều trị

- Quy trình điều trị, quy định của cơ sở

- Cơ sở vật chất, trang thiết bị

- Tính thuận tiện (khoảng cách, giờ mở cửa,

thời gian chờ…)

- Trình độ, thái độ của cán bộ cung cấp dịch

vụ

- Chi phí điều trị và chi phí liên quan

- Sự sẵn có của các dịch vụ liên quan (xét

nghiệm, điều trị bệnh đồng nhiễm, chuyển

gửi…)

Yếu tố cá nhân

- Đặc điểm nhân khẩu (tuổi, giới, hôn nhân, học

vấn, nghề nghiệp, thu nhập, ở với ai,…)

- Hành vi (tiền sử SDMT, SDMT trong khi

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

Quận Tây Hồ nằm ở phía Tây Bắc của Hà Nội Diện tích 24,0km2, gồm

8 phường: Bưởi, Yên Phụ, Thuỵ Khuê, Tứ Liên, Quảng An, Nhật Tân, Xuân

La, Phú Thương Dân số của quận đến năm 2017 là 168.300 người [10], quận

Tây Hồ có mật độ dân số thấp nhất trong các quận nội thành với mật độ là

7.012 người/km2 [2] Hiện nay, Trung tâm Y tế quận Tây Hồ đang triển khai

cung cấp các dịch vụ chăm sóc và điều trị ARV cho 342 đối tượng, số đối

tượng ARV mới điều trị từ 1/1/2018 Đặc điểm tình hình dịch HIV tại quận

chủ yếu là do ma túy, khoảng 60% đối tượng đã từng sử dụng ma túy [1]

Chương trình điều trị thay thế CDTP bằng thuốc methadone đã được

triển khai trên địa bàn quận Tây Hồ từ năm 2015 So với các sơ sở khác như

Từ Liêm và Long Biên (Triển khai từ năm 2009) thì việc điều trị methadone

trên địa bàn quận Tây Hồ diễn muộn hơn khá nhiều [24] Tính đến ngày

31/12/2017 cơ sở đang quản lý, điều trị cho 345 đối tượng, phòng khám điều

trị methadone đáp ứng điều trị cho đối tượng đến từ 3 quận nội thành: Hoàn

Kiếm: 115 đối tượng, Ba Đình: 106 đối tượng, Tây Hồ 124 đối tượng [24]

HUPH

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng đang điều trị methadone tại CSĐT methadone của Trung tâm

Y tế quận Tây Hồ, Hà Nội, với tiêu chuẩn cụ thể như sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

− Đang điều trị tại CSĐT methadone của TTYT quận Tây Hồ;

− Từ 18 tuổi trở lên;

− Tự nguyện tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

− Người bị bệnh nặng, rối loạn tâm thần hoặc tổn thương thần kinh… không thể hiểu mục đích nghiên cứu hoặc không đủ khả năng để trả lời, không đồng ý tham gia nghiên cứu (tiêu chuẩn này dựa vào đánh giá của cán bộ tuyển chọn)

− Những người không có mặt tại thời điểm nghiên cứu (không đến uống thuốc trong thời gian cán bộ tiếp cận, mời tham gia phỏng vấn)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

− Nghiên cứu được thực hiện tại TTYT quận Tây Hồ, Hà Nội

− Thời gian thực hiện: Từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 11 năm 2019

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu ước tính cỡ mẫu sử dụng để thu thập số liệu dựa trên công thức tính cỡ mẫu một tỷ lệ

d = 0,05 (Sai số tuyệt đối là 0,05)

p = 82,3% (Tham khảo từ nghiên cứu của tổ chức FHI 360 thực hiện năm 2014 [13])

Thay số vào công thức, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết để phân tích là 224 đối tượng Nghiên cứu quyết định tiến hành thu thập số liệu toàn bộ đối tượng đang điều trị tại cơ sở nghiên cứu là 345 đối tượng Sau khi loại trừ các trường hợp không đáp ứng đủ tiêu chí về đối tượng nghiên cứu, cỡ mẫu được đưa vào để thu thập số liệu là 322 đối tượng Sau quá trình làm sạch số liệu, loại bỏ các trường hợp từ chối tham gia, cỡ mẫu cuối cùng đưa vào phân tích

là 300 đối tượng

2.5 Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu

2.5.1 Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu

− Bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp đối tượng: Bao gồm các thông tin về đặc biểm nhân khẩu, hành vi nguy cơ và hành vi dự phòng, quá trình điều trị methadone, các bệnh đồng nhiễm, các yếu tố về gia đình cộng đồng, các yếu tố về CSĐT… Bộ câu hỏi được xây dựng dựa trên một số các nghiên

cứu đã thực hiện về chủ đề này (Phụ lục 1 – Bộ câu hỏi phỏng vấn đối

tượng)

− Phiếu thu thập thông tin bệnh án: về tiền sử, quá trình điều trị methadone,

các xét nghiệm và điều trị các bệnh đồng nhiễm khác… (Phụ lục 2 – Phiếu

thu thập thông tin bệnh án)

− Bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp và phiếu thu thập thông tin từ bệnh án sử dụng mã số (ID) của đối tượng để vừa có thể đảm bảo tính bí mật thông tin vừa có thể kết nối thông tin giữa bộ câu hỏi phỏng vấn và thông tin từ bệnh án

2.5.2 Tổ chức triển khai nghiên cứu

Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiên bộ công cụ nghiên cứu

− Bộ công cụ được học viên xây dựng dựa trên các tài liệu hướng dẫn điều trị, hồ sơ bệnh án, đặc điểm của điều trị và tham khảo các nghiên cứu

HUPH

tương tự Bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp được thiết kế bằng bộ nhập liệu KoBoToolbox để sử dụng máy tính để phỏng vấn (kobotoolbox.org)

− Bộ công cụ nghiên cứu được thử nghiệm với 10 đối tượng sau đó đã được học viên chỉnh sửa hoàn thiện và đưa vào nghiên cứu

Bước 2: Tập huấn về nội dung thu thập số liệu

− Học viên đã trực tiếp hướng dẫn kỹ năng phỏng vấn, thu thập thông tin bệnh án cho 4 cán bộ thu thập thông tin, các cán bộ này là nhân viên của Trung tâm y tế quận Tây Hồ Ngoài ra, có 2 cán bộ hành chính/tư vấn của CSĐT methadone được hướng dẫn để họ sàng lọc, mời đối tượng tham gia

Bước 3: Điều tra, giám sát

− Chuẩn bị: Sau tập huấn, nghiên cứu viên liên hệ với giám đốc TTYT quận Tây Hồ và trưởng CSĐT, trao đổi kế hoạch làm việc Lập danh sách tất cả đối tượng của cơ sở, lựa chọn đối tượng đủ điều kiện vào nghiên cứu Cán

bộ hỗ trợ tuyển chọn tiếp cận đối tượng, cung cấp thông tin về nghiên cứu

và thỏa thuận tham gia nghiên cứu

− Đối tượng đủ tiêu chuẩn được mời phỏng vấn ở một phòng riêng, đảm bảo yên tĩnh tại CSĐT

Bước 4: Thu thập kết quả

− Đối tượng được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn trên máy tính, sau mỗi ngày điều tra, học viên tiến hành kiểm tra, cắt số liệu và tổng hợp số liệu

− Các số liệu thứ cấp được thu thập dựa trên bảng kiểm điện tử đã thiết kế sẵn, chạy trên nền công cụ kobotoolbox Các thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án tương ứng với các đối tượng tham gia phỏng vấn, do cán bộ quản

lý chương trình tại TTYT cung cấp Các thông tin thu thập được sau đó tổng hợp và gộp chung với số liệu phỏng vấn

HUPH

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

− Số liệu phỏng vấn đối tượng sau khi hoàn thành đã được làm sạch và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0

− Mô tả qua các biến định lượng như giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị min, max; biến định tính như số lượng và tỷ lệ %

− Kiểm định với biến định tính: Sử dụng test so sánh test 2, các so sánh có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Sử dụng test Fisher-exact có hiệu chỉnh khi

hệ số mong đợi nhỏ hơn 5)

− Các yếu tố liên quan được đánh giá thông qua sử dụng phân tích hồi quy logistics đơn biến và đa biến, tính tỷ suất chênh (OR) và OR hiệu chỉnh với khoảng tin cậy 95% (95% CI) Mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 được sử dụng để đánh giá mối liên có ý nghĩa trong thống kê phân tích

− Số liệu được trình bày bằng bảng và biểu đồ minh hoạ

2.7 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Bảng biến số, chỉ số nghiên cứu

thu thập

I Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

6 TTĐT trong 3 tháng qua Tỷ lệ Phỏng vấn

III Một số yếu tố liên quan đến TTĐT của đối tượng

hiểm y tế (BHYT) cá nhân

Chi tiết xem phụ lục 3

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, dựa vào những nguyên tắc điều trị theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày 30/8/2010 của Bộ Y tế [7], TTĐT methadone được xác định cụ thể như sau:

+ Có tuân thủ điều trị methadone: không bỏ thuốc ngày nào trong 01 tháng qua

+ Không TTĐT methadone: bỏ ít nhất 1 liều điều trị trong vòng 01 tháng qua

+ Bỏ uống thuốc 6-30 ngày: khởi liều methadone lại từ đầu, nhưng vẫn

sử dụng hồ sơ bệnh án cũ;

+ Bỏ uống thuốc hơn 30 ngày liên tục Đối tượng đăng ký điều trị, làm thủ tục, hồ sơ bệnh án lại từ đầu như một đối tượng mới

HUPH

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các đối tượng được chọn vào nghiên cứu được hỏi và tự nguyện đồng ý tham gia vào nghiên cứu Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành tự điền vào phiếu điều tra Họ có thể từ chối tham gia trong bất kỳ thời điểm nào trong thời gian diễn ra việc thu thập số liệu mà không cần giải thích lý do Thù lao cho đối tượng không được trả bằng tiền mặt mà được quy đổi thành quà tặng

Bộ công cụ thâp thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp được sử dụng mã số, thu thập khuyết danh để đảm bảo giữ bí mật tuyệt đối về các thông tin tế nhị mà đối tượng cung cấp Nghiên cứu sử dụng bản cung cấp thông tin và thoả thuận tham gia nghiên cứu với đối tượng nghiên cứu để đảm bảo đối tượng nghiên cứu hiểu rõ về mục đích của nghiên cứu và hoàn toàn đồng ý tham gia nghiên cứu

Các số liệu thông tin thu thập chính xác, trung thực chỉ phục vụ cho mục đich nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

Nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng đạo đức của trường Đại học

Y tế công cộng Hà Nội theo quyết định số 281/2019/YTCC-HD3 Nghiên cứu cũng được sự chấp thuận và tạo điều kiện thuận lợi của CSĐT methadone Trung tâm Y tế quận Tây Hồ

Nghiên cứu không có tác động trực tiếp lên đối tượng tham gia nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được thông báo cho đơn vị nhằm cung cấp thêm thông tin để cải thiện chất lượng của chương trình điều trị nghiện các CDTP bằng methadone tại Trung tâm Y tế quận Tây Hồ

HUPH

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên tất cả đối tượng đang điều trị tại CSĐT methadone quận Tây Hồ với cỡ mẫu là 300 đối tượng Trong thời gian thu thập số liệu có 10 đối tượng đang chuyển điều trị tại CSĐT khác hoặc bỏ điều trị trên 01 tháng Tổng số phiếu phỏng vấn trực tiếp và trích lục hồ sơ bệnh án được sử dụng để phân tích là 300

3.1 Các đặc điểm của đối tượng trong nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng

Bảng trên mô tả các thông tin chung về đối tượng Kết quả cho thấy, có 96,7% số người tham gia nghiên cứu là nữ giới, nam giới chỉ chiếm 3,3% Bên cạnh đó, nhóm các đối tượng có độ tuổi từ 40-49 chiếm tỷ lệ cao nhất (39,3%) Nhóm có độ tuổi 18-29 chỉ chiếm 1%, nhóm tuổi 30-39 tuổi và 50 tuổi trở lên có tỷ lệ là 32% và 27,7% Các đối tượng tham gia nghiên cứu sinh sống tại 3 quận Tây Hồ, Ba Đình, Hoàn kiếm có tỷ lệ khá tương đương nhau, lần lượt là 34,3%; 32,7% và 33% Xét về tình trạng hôn nhân của đối tượng, nhóm đối tượng có tình trạng đã kết hôn chiếm tỷ lệ cao nhất (58,3%) Tiếp theo là nhóm chưa kết hôn chỉ chiếm 24,3%, nhóm đối tượng đã ly hôn cũng chiếm tới 14,7%, nhóm có tình trạng ly thân và góa chỉ chiếm 2,7% Nhóm đối tượng có trình độ học vấn là THPT và dưới THPT có tỷ lệ tương đương nhau (48,7% và 47,7%), chỉ có 3,7% đối tượng có trình độ học vấn trên THPT

Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp và thu nhập của đối tượng

HUPH

Bảng trên mô tả phân bố tỷ lệ về đặc điểm nghề nghiệp và thu nhập hang tháng của đối tượng Kết quả cho thấy có tới 31% số người hiện đang Không đi làm/thất nghiệp, chỉ 69% số người tham gia nghiên cứu là có việc làm Xét về thu nhập bình quân hang tháng, số người có mức thu nhập 1-5 triệu/tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%) Số người có thu nhập 5-10 triệu/tháng và không có thu nhập có tỷ lệ tương đương nhau (26% và 26,3%), chỉ có 6% số người có mức thu nhập bình quân hàng tháng >10 triệu

3.1.2 Đặc điểm hành vi của đối tượng

Bảng 3.3: Hành vi sử dụng rượu/bia, thuốc lá của đối tượng

Bảng trên mô tả tỷ lệ tần suất sử dụng rượu/bia và thuốc lá trong 1 tháng gần đây của đối tượng Kết quả chỉ ra rằng, đối với tình trạng sử dụng rượu/bia, chỉ 50,7% số người không uống, số người có tần suất sử dụng vài tuần 1 lần và sử dụng hàng tuần có tỷ lệ bằng nhau (19%) Bên cạnh đó, vẫn

có tới 11,3% số người sử dụng rượu/bia hàng ngày Đối với tình trạng về sử dụng thuốc lá, có tới 75,7% số người vẫn sử dụng thuốc lá hàng ngày, chỉ có 19,3% số người không hút Số người có tần suất sử dụng vài tuần 1 lần và hàng tuần có tỷ lệ lần lượt là 1,3% và 3,7%

HUPH