Nhằm mục đích cung cấp thêm những thông tin về việc thực hiện hoạt động khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của CBYT tại tuyến xã/phường, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu “Thực trạ
Trang 1PHẠM THỊ PHƯƠNG DUNG
THỰC TRẠNG KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHÁM SÀNG LỌC VÀ TƯ VẤN TRƯỚC TIÊM CHỦNG CỦA CÁN BỘ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN TỨ KỲ - HẢI DƯƠNG NĂM 2018
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01
HÀ NỘI, 2019
HUPH
Trang 2PHẠM THỊ PHƯƠNG DUNG
THỰC TRẠNG KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHÁM SÀNG LỌC VÀ TƯ VẤN TRƯỚC TIÊM CHỦNG CỦA CÁN BỘ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN TỨ KỲ - HẢI DƯƠNG NĂM 2018
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS TRẦN HỮU BÍCH
HÀ NỘI, 2019
HUPH
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng
Đào tạo Sau đại học, các thầy cô giáo trường Đại học Y tế công cộng đã trang bị
kiến thức cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại trường trong hai năm qua Tôi xin được bày tỏ sự kính trọng cùng những lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS
Trần Hữu Bích là giảng viên hướng dẫn và hỗ trợ tôi hoàn thành luận văn này Kiến
thức về học thuật, sự tận tình trong giảng dạy, hướng dẫn của các thầy cô đã giúp
tôi có được những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, một tầm nhìn mới, sự tự tin
trong nghiên cứu khoa học
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo cùng đội ngũ cán bộ, nhân viên
Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, các cán bộ trạm y tế huyện Tứ Kỳ.đã nhiệt tình tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu thực địa và thu thập số liệu tại địa
bàn nghiên cứu
Thành công của luận văn văn này có phần góp sức rất đáng kể của những
người bạn học trong lớp Cao học YTCC 20, những người bạn đã chia sẻ và giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tập
Để có được kết quả học tập và luận văn này, đó là một quá trình nỗ lực mà
tôi đã trải qua cùng với tình yêu thương, sự động viên và hỗ trợ lớn lao của gia đình,
người thân, đây là món quà tôi dành cho họ
Hà Nội, tháng 5 năm 2019
HUPH
Trang 4MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN …i
MỤC LỤC ii
DANH MỤC BẢNG v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .vi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Khái niệm 4
1.2 Chương trình tiêm chủng mở rộng 4
1.2.1 Tình hình tiêm chủng trên thế giới 4
1.2.2 Chương trình Tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam 5
1.3 Khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng 7
1.3.1 ngh a công tác khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng 7
1.3.2 T chức thực hiện tư vấn và khám sàng lọc trước tiêm chủng 7
1.3.3 Quy trình thực hiện và khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng 8
1.3.4 Thực trạng kiến thức, thực hành khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng của CBYT 11
1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng 14
1.4.1 Các yếu tố t phía CBYT 14
1.4.2 Các yếu tố t phía Trung tâm y tế 17
1.5 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 22
1.6 Khung lý thuyết 24
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1 Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.1 Đối tượng Nghiên cứu định lượng 26
2.1.2 Đối tượng Nghiên cứu định tính 26
HUPH
Trang 52.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27
2.3 Thiết kế nghiên cứu 27
2.4 Cỡ mẫu 27
2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng 27
2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu định tính 28
2.5 Phương pháp chọn mẫu 28
2.5.1 Phương pháp chọn mẫu định lượng 28
2.5.2 Phương pháp chọn mẫu định tính 29
2.6 Phương pháp, công cụ và quy trình thu thập số liệu 30
2.6.1 Số liệu định lượng 30
2.6.2 Số liệu định tính 31
2.7 Biến số và ch số 31
2.7.1 Biến số, ch số định lượng 31
2.7.2 Chủ đề thông tin định tính 32
2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 32
2.8.1 Đánh giá thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng (Phụ lục 7): 32 2.8.2.Kiến thức khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của CBYT( Phụ lục 1) 33
2.9 Phương pháp phân tích số liệu 34
2.9.1 Số liệu định lượng 34
2.9.2 Số liệu định tính 34
2.10 Đạo đức của nghiên cứu 34
2.11 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 35
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 36
3.2 Kiến thức của CBYT tế về khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng cho trẻ em tại trạm y tế xã 39
3.2.1 Kiến thức của CBYT về khám sàng lọc 39
3.2.2 Kiến thức của CBYT về tư vấn trước tiêm chủng 45
3.3 Thực hành khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng 48
3.3.1 Thực hành khám sàng lọc 48
HUPH
Trang 63.3.2 Thực hành tư vấn 54
3.4 Một số yếu tố liên quan đến thực hiện khám sàng lọc của cán bộ y tế 55
3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của CBYT 58
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 72
4.1 Kiến thức, thực hành khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng cho trẻ em của CBYT tại trạm y tế xã 72
4.1.1 Kiến thức của nhân viên y tế về khám sàng lọc và tư vấn 72
4.1.2 Thực hành khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng 77
4.2.3 Một số yếu tố liên quan 85
4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của nhân viên y tế 87
4.6 Bàn luận một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 95
KẾT LUẬN 98
TÀI LIỆU THAM KHẢO 100
PHỤ LỤC 106
HUPH
Trang 7DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Lịch tiêm chủng cho trẻ em trong chương trình TCMR Việt Nam 6 Bảng 1.2 Thông tin hành chính về huyện Tứ Kỳ, t nh Hải Dương 23 Bảng 1.3 T lệ tiêm chủng của t ng loại vắc xin tại huyện Tứ Kỳ năm 2017 23 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tu i, theo trình độ học vấn và dân
HUPH
Trang 8Bảng 3.18 Hoạt động khám sức khỏe trước tiêm chủng cho trẻ của CBYT 51 Bảng 3.20 Kết quả quan sát CBYT tư vấn cho gia đình trẻ 52 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân và việc thực hiện khám sàng lọc
trước tiêm chủng của nhân viên y tế 55
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân và thực hành tư vấn trước tiêm
chủng của cán bộ y tế 56
Bảng 3.23 Những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng khám sàng lọc và tư vấn trước
tiêm chủng tại trạm y tế xã theo đánh giá của nhân viên y tế 57
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n=53) 36 Biểu đồ 3.2 T lệ NVYT trả lời đúng các nội dung dấu hiệu chống ch định 42 Biểu đồ 3.3 T lệ NVYT trả lời đúng các nội dung về tạm hoãn tiêm chủng 44 Biểu đồ 3.4 T ng hợp kiến thức về khám sàng lọc trước tiêm chủng của CBYT 44 Biểu đồ 3.5 T lệ NVYT trả lời đúng các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế 47 Biểu đồ 3.6 T ng hợp kiến thức về tư vấn trước tiêm chủng của CBYT 48 Biểu đồ 3.7 T ng hợp đánh giá thực hành đạt về khám sàng lọc và tư vấn trước
tiêm chủng của CBYT 54
HUPH
Trang 9TTYTDP Trung tâm y tế dự phòng
Trang 10TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng, là một trong những bước vô cùng quan trọng của quy trình tiêm chủng Khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng cho trẻ một cách đầy đủ theo quy định cũng chính là để đảm bảo công tác an toàn toàn trong tiêm chủng Là biện pháp để tiêm chủng an toàn Tuy nhiên việc thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của CBYT ở tuyến xã, phường còn hạn chế Bên cạnh đó một số nghiên cứu cũng ch ra rằng các CBYT thực hiện các bước trong khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng còn bỏ sót, không thực hiện đầy đủ các nội dung theo quy định Nhằm mục đích cung cấp thêm những thông tin về việc thực hiện hoạt động khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của CBYT tại tuyến
xã/phường, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu “Thực trạng kiến thức, thực hành
và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của cán bộ y tế xã thuộc huyện Tứ Kỳ- Hải Dương năm 2018 nhằm (1) Mô tả
kiến thức, thực hành khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của CBYT xã, (2) Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của CBYT Với thiết kế theo nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp định lượng và định tính và được tiến hành t tháng 2/2018 đến tháng 6/2018 Nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu định lượng thông qua phỏng vấn 53 nhân viên y tế thực hiện công tác khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng và quan sát thực tế dựa vào bảng kiểm với 530 lượt quan sát, CBYT khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng cho trẻ tại 27 trạm y tế xã, thị trấn huyện Tứ Kỳ, t nh Hải Dương Nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu định tính thông qua 06 cuộc phỏng vấn sâu với lãnh đạo Trung tâm y tế huyện, cán bộ phụ trách chương trình TCMR tuyến huyện và trạm trưởng 04 trạm y tế xã, thị trấn; 04 cuộc thảo luận nhóm bà mẹ hoặc người đưa trẻ đi tiêm chủng
Kết quả cho thấy, 72,4% số lượt quan sát khám sàng lọc đạt yêu cầu Bên cạnh đó có 56,6% CBYT thực hiện đầy đủ các bước khám sàng lọc Số lượt quan sát tư vấn đạt yêu cầu 69,1% Có 50,9% CBYT thực hiện đầy đủ các bước trong
HUPH
Trang 11hoạt động tư vấn tiêm chủng T lệ CBYT có kiến thức đạt về khám sàng lọc là 69,8%, t lệ CBYT có kiến thức đạt về tư vấn trước tiêm chủng là 73,6%
Nghiên cứu ch ra mối liên quan giữa trình độ chuyên môn với thực hành khám sàng lọc trước tiêm chủng (p=0,0075), số lần tập huấn trong năm lớn hơn 2 lần cao gấp 3,67 lần so với CBYT được tập huấn dưới 2 lần/năm (p=0,03) Kết quả tương đương khi ch ra mối liên quan giữa thực hành tư vấn trước tiêm chủng với trình độ chuyên môn (p=0,03), số lần tập huấn trong năm (p=0,03) Đồng thời kết quả nghiên cứu cũng cho thấy một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của NVYT, tại các trạm y tế xã là: t phía gia đình của trẻ đưa trẻ đi tiêm; cơ sở vật chất, trang thiết bị của trạm y tế xã còn hạn chế; các vấn đề liên quan đến nhân lực của trạm y tế xã (thiếu về số lượng, yếu về chất lượng) cũng như các vấn đề liên quan đến công tác t chức, hỗ trợ và giám sát
Dựa trên kết quả nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị đối với TTYT huyện Tứ Kỳ, các trạm y tế, NVYT thực hiện công tác khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng và các bà mẹ, người nhà trẻ trực tiếp đưa trẻ đi tiêm nhằm nâng cao chất lượng công tác khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng tại các xã/thị trấn tại huyện Tứ Kỳ, t nh Hải Dương
HUPH
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng cho trẻ em là việc vô cùng quan trọng và cần thiết Mục tiêu của việc thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng cho trẻ chính là để đảm bảo an toàn tiêm chủng theo đúng quy định về sử dụng vắc xin và sinh phẩm y tế trong dự phòng và điều trị, loại tr những trường hợp chống ch định và tạm hoãn tiêm chủng vắc xin đối với trẻ Việc tư vấn và khám sàng lọc trước tiêm giúp dự phòng nguy cơ xảy ra những phản ứng sau tiêm, phát hiện ra bệnh lý sẵn có của trẻ và t đó hạn chế tối đa ch định vắc xin không đúng theo quy định [39]
Để đảm bảo an toàn trong các bu i tiêm chủng, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản quy phạm pháp luật về tiêm chủng, trong đó có Quyết định số 2301/QĐ-BYT ngày 12/6/2015 về hướng dẫn khám sàng lọc trước tiêm chủng đối với trẻ em, với mục đích phát hiện những trường hợp bất thường cần lưu ý để quyết định cho trẻ tiêm chủng hay không tiêm chủng vắc xin [7] Tuy nhiên, trên thực tế, việc thực hiện tư vấn và khám sàng lọc trước tiêm chủng cho trẻ em tại nhiều địa phương vẫn còn nhiều bất cập Theo kết quả của một số nghiên cứu cho thấy t lệ thực hiện đầy
đủ các bước tư vấn và khám sàng lọc trước tiêm chủng còn ở mức thấp Tại Hải Dương, t lệ khám sàng lọc trước tiêm chủng theo đúng quy định là 71%, công tác
tư vấn đạt t lệ thấp hơn ở mức 57,1%, t lệ CBYT bỏ qua, không thực hiện tư vấn
và khám sàng lọc trước tiêm chủng là 3,66% [23] Nghiên cứu tại Sông Công, t nh Thái Nguyên cũng cho thấy ch có 40,9% số CBYT thực hiện đầy đủ quy trình khám sàng lọc, 63,6% số CBYT thực hiện quy trình tư vấn đầy đủ [25] Một nghiên cứu khác tại huyện Thường Tín, thành phố Hà Nội cho thấy số lượt quan sát khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng đạt là 56,9%, tuy nhiên t lệ CBYT thực hiện đạt khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng ch có 44,8% [34] Điều đó cũng cho thấy thực trạng, hầu hết các CBYT trong các nghiên cứu làm công tác này ở tuyến xã/phường chưa thực hiện đầy đủ theo hướng dẫn về công tác khám sàng lọc của
Bộ y tế Việc khám sàng lọc và tư vấn cho trẻ trước tiêm không được thực hiện một cách đầy đủ là một trong những nguyên nhân dẫn đến tiêm chủng không an
HUPH
Trang 13toàn [35] Những hậu quả do tiêm chủng không an toàn gây ra, không những cho chính đối tượng được tiêm chủng như làm gia tăng phản ứng sau tiêm, nếu phản ứng nặng có thể để lại di chứng hoặc dẫn đến tử vong mà còn làm ảnh hưởng trực tiếp đến CBYT người làm trực tiếp công tác này, lo lắng chịu sức ép t dư luận nếu trẻ có phản ứng ngoài mong muốn sau tiêm chủng [35]
Tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, t nh Hải Dương, công tác tư vấn và khám sàng lọc trước tiêm chủng được thực hiện và giám sát thường xuyên Tuy nhiên, theo báo cáo công tác giám sát thường quy tại tuyến xã vào các ngày t chức tiêm chủng cho thấy việc thực hiện tư vấn và khám sàng lọc trước tiêm chủng còn một số điểm hạn chế [33]; [34] Trong 10 năm trở lại đây,trên địa bàn của huyện cũng chưa
có nghiên cứu nào về vấn đề khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng cho trẻ của
CBYT Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng kiến thức, thực hành
và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của cán bộ y tế xã thuộc huyện Tứ Kỳ- Hải Dương năm 2018 ” nhằm mong
muốn đề xuất được những giải pháp nâng cao hơn nữa t lệ khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng đầy đủ cho trẻ của CBYT, đưa ra những khuyến nghị phù hợp để đảm bảo công tác an toàn trong tiêm chủng
Câu hỏi nghiên cứu:
1 T lệ cán bộ y tế có kiến thức, thực hành khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng đầy đủ cho trẻ trên địa bàn huyện Tứ Kỳ , Hải Dương năm 2018 thực tế là bao nhiêu?
2 Những yếu tố nào ảnh hưởng đến đến việc thực hiện khám sàng lọc và tư vấn đầy đủ trước tiêm chủng cho trẻ của cán bộ y tế trên địa bàn huyện Tứ Kỳ , Hải
Dương năm 2018?
HUPH
Trang 14MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Mô tả thực trạng, kiến thức, thực hành khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của cán bộ y tế tại các trạm y tế xã/thị trấn huyện Tứ Kỳ, Hải Dương năm 2018
2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của cán bộ y tế xã/thị trấn huyện Tứ Kỳ, Hải Dương năm 2018
HUPH
Trang 15CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm
Tiêm chủng: Là việc đưa đưa vắc xin vào cơ thể con người với mục đích tạo cho cơ thể khả năng đáp ứng miễm dịch để dự phòng bệnh tật [6]
Phản ứng sau tiêm chủng: Là hiện tượng bất thường về sức khỏe bao gồm các biểu hiện tại chỗ tiêm chủng hoặc toàn thân xảy ra sau tiêm chủng, không nhất thiết do việc sử dụng vắc xin, bao gồm phản ứng thông thường sau tiêm chủng và tai biến nặng sau tiêm chủng [6]
Tai biến nặng sau tiêm chủng: Là những phản ứng bất thường sau tiêm chủng có thể đe dọa đến tính mạng người được tiêm chủng (bao gồm các triệu chứng như khó thở, sốc phản vệ, hội chứng sốc nhiễm độc, sốt cao, co giật, trẻ khóc kéo dài, tím tái, ng ng thở… ) hoặc để lại di chứng hoặc làm người được tiêm chủng tử vong [6]
Khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng: Là hoạt động nhằm phát hiện các trường hợp bất thường cần lưu ý để quyết định cho trẻ tiêm chủng hay không tiêm chủng vắc xin [7]
1.2 Chương trình tiêm chủng mở rộng
1.2.1 Tình hình tiêm chủng trên thế giới
Tiêm chủng là một biện pháp dự phòng chủ động hữu hiệu phòng chống các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng
Đến nay đã có khoảng 30 bệnh truyền nhiễm có vắc xin phòng bệnh và khoảng 190 quốc gia và vùng lãnh th đã đưa vắc xin vào sử dụng ph cập cho người dân và tiêm chủng thực sự có vai trò rất lớn đối với toàn xã hội Nhờ có vắc xin hàng năm trên thế giới đã cứu sống được khoảng 2,5 triệu trẻ em không bị chết do bệnh truyền nhiễm Những thành tựu quan trọng của vắc xin và tiêm chủng trên thế giới đã đạt
đó là: Bệnh đậu mùa đã t ng làm chết 2 triệu người mỗi năm cho tới cuối những năm 1960 và đã được thanh toán vào năm 1979 sau những chiến dịch tiêm chủng toàn cầu Số ca mắc bệnh bại liệt giảm t trên 300 000/năm giai đoạn 1980 xuống
ch còn 358 trường hợp vào năm 2014 Hai phần ba số nước đang phát triển đã loại
tr được uốn ván sơ sinh Số trường hợp tử vong do sởi được báo cáo giảm t 2,6
HUPH
Trang 16triệu/năm xuống còn 122000 năm 2012 Số tử vong liên quan đến ho gà đã giảm t 1.3 triệu/năm xuống còn 63000 ca vào năm 2013 Số mắc bệnh bạch hầu đã giảm
t 80.000 trường hợp năm 1975 xuống còn dưới 10.000 nghìn ca như hiện nay.Vắc xin phòng Haemophilus influenza B( Hib) đã làm giảm 90% t lệ mắc bệnh viêm màng não do Hib ở châu Âu trong 10 năm T chức y tế thế giới ước tính rằng việc thanh toán bệnh Bại Liệt đã giúp chính phủ các quốc gia tiết kiệm được 275 triệu USD mỗi năm cho chi phí điều trị phục hồi chức năng Việc thanh toán bệnh Đậu Mùa giúp tiết kiệm được 275 triệu USD mỗi năm cho chi phí y tế trực tiếp [13]
1.2.2 Chương trình Tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam
Chương trình TCMR ở Việt Nam được nhà nước quan tâm và ch đạo thực hiện t rất sớm đến nay đã hơn 30 năm Đây là những dấu mốc quan trọng về sự hình thành và phát triển của chương trình TCMR ở nước ta: Giai đoạn thí điểm (1981-1984) là giai đoạn TCMR bắt đầu được triển khai thí điểm ở Việt Nam Giai đoạn mở rộng dịch vụ tiêm chủng trong cả nước ( 1985-1990): Năm 1985, chương trình TCMR được đẩy mạnh và triển khai trên cả nước với 6 loại vắc xin: Lao,Bạch Hầu, Ho Gà, Uốn Ván, Sởi, Bại Liệt Đến năm 1990, đã có 100% số huyện với trên 64% số xã triển khai chương trình TCMR Giai đoạn xóa trắng về tiêm chủng (1991-1995) đánh dấu mốc quan trọng trong công tác TCMR về thực hiện tiêm chủng ở 100% xã phường trên toàn quốc, góp phần đảm bảo công bằng trong chăm sóc y tế của Đảng và nhà nước ta Giai đoạn nâng cao t lệ tiêm chủng và mở rộng vắc xin mới trong TCMR: Năm 2014 vắc xin viêm não Nhật Bản B được triển khai 100% số huyện trên cả nước, vắc xin tả, thương hàn được triển khai ở các vùng có nguy cơ cao T tháng 6/2010, Vắc xin Hip phòng bệnh viêm ph i và viêm màng não mủ do Hip trong thành phần vắc xin phối hợp DPT_VGB_Hib được triển khai trên toàn quốc đây là vắc xin thứ 11 được đưa vào TCMR ở Việt Nam.Vắc xin phòng bệnh Rubella là vắc xin thứ 12 được triển khai trong chương trình TCMR của Việt Nam
Tại Việt Nam lợi ích của tiêm chủng thực sự vô cùng to lớn Chương trình TCMR đã được Bộ Y tế và các t chức quốc tế đánh giá là một trong những chương trình Y tế công cộng hiệu quả và thành công nhất ở Việt Nam Chính nhờ có
HUPH
Trang 17chương trình TCMR hàng năm chúng ta đã bảo vệ được cho được hàng triệu trẻ không bị mắc, không bị chết cũng như các di chứng của các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, ph biến Bảo vệ cho hàng triệu phụ nữ và trẻ sơ sinh không bị mắc uốn ván trong sản khoa
Đã có 11 nghìn xã phường, 704 huyện của cả nước được tiêm chủng Hơn 1,6 triệu trẻ em, gần 1,7 triệu phụ nữ có thai được bảo vệ hàng năm với khoảng 50 triệu mũi tiêm để phòng 12 bệnh nguy hiểm nhất, ph biến nhất liên quan đến sự sống còn của trẻ em
Thanh toán bệnh đậu mùa t năm 1979 Thanh toán bệnh Bại Liệt năm 2000
và loại tr bệnh Uốn ván sơ sinh vào năm 2005 Chương trình TCMR của nước ta đang thực hiện mục tiêu loại tr bệnh sởi và giảm t lệ nhiễm viêm gan vi rút B ở trẻ dưới 5 tu i xuống còn 1% trước năm 2020 [11]; [37]
Hiện có 8 loại vắc xin sử dụng trong tiêm chủng mở rộng cho trẻ dưới 1 tu i hiện đang triển khai trên toàn quốc là [37]: Vắc xin Lao (BCG), Vắc xin Viêm gan
B (VGB), Vắc xin Bạch hầu – Ho gà – Uốn ván (DPT), Vắc xin Bại liệt dạng uống (OPV), Vắc xin Uốn ván, Vắc xin Sởi và Vắc xin 5 trong 1 (Quinvaxem) [10],[ 13]
Bảng 1.1 Lịch tiêm chủng cho trẻ em trong chương trình TCMR Việt Nam
Trang 181.3 Khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng
1.3.1 Ý nghĩa công tác hám s ng c v tư v n trước tiêm chủng
Khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng là một trong những hoạt động trong quy trình tiêm chủng Đó là một trong những bước bắt buộc và vô cùng quan trọng mà CBYT phải thực hiện trước khi quyết định cho trẻ tiêm chủng Việc khám sàng lọc trước khi tiêm phòng bệnh chính là phải căn cứ vào thực trạng tình hình sức khỏe của trẻ em để t đó có căn cứ, ch định phù hợp và quyết định cho trẻ tiêm chủng hay không tiêm chủng vắc xin
Việc tư vấn trước khi tiêm chủng vắc xin được thực hiện sau khi khám sàng lọc và có ch định được tiêm chủng vắc xin, CBYT phải có trách nhiệm tư vấn những vấn đề có liên quan đến tiêm chủng như thông báo cho người nhà trẻ về loại vắc xin được tiêm chủng lần này, tác dụng, lợi ích của việc sử dụng vắc xin và những phản ứng mà trẻ có thể gặp phải sau tiêm chủng, hướng dẫn gia đình trẻ cách theo dõi trẻ sau tiêm [9]
Để đảm bảo vấn đề an toàn tiêm chủng việc khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng nhằm có ch định phù hợp là điều cần thiết, phát hiện những trường hợp chống ch định và tạm hoãn tiêm, đặc biệt là đối tượng trẻ em, giải thích cụ thể cho người thân của trẻ, về những phản ứng sau tiêm chủng Để gia đình trẻ chủ động trong việc theo dõi, biết cách xử trí kịp thời các phản ứng không mong muốn có thể xảy ra sau đó, góp phần hạn chế những tai biến đáng tiếc xảy ra [7]; [9]
1.3.2 Tổ chức thực hiện tư v n v hám s ng c trước tiêm chủng
Mục đ ch: Khám sàng lọc trước tiêm chủng nhằm phát hiện các trường hợp
bất thường về sức khỏe cần lưu ý để quyết định có cho trẻ tiêm chủng hay không tiêm chủng vắc xin [7]
Tư vấn trước tiêm chủng nhằm cung cấp cho người nhà trẻ hiểu hơn về tiêm chủng, lợi ích của vắc xin, những phản ứng có thể trẻ gặp phải sau bu i tiêm chủng, ghi chép vào s những mũi tiêm lần sau [9]
Người thực hiện: Trình độ chuyên môn bao gồm Bác sỹ, y sỹ sẽ trực tiếp
khám sàng lọc và tư vấn cho người nhà trẻ các thông tin của trẻ Điều dưỡng, nữ hộ sinh giúp bác sỹ ghi các thông tin của trẻ, ghi cặp nhiệt độ cho trẻ [7]
HUPH
Trang 19Phương tiện thực hiện: Cặp nhiệt độ, ống nghe, phiếu khám sàng lọc, phiếu
khám sàng lọc cho trẻ sơ sinh [7]
1.3.3 Quy trình thực hiện v hám s ng c v tư v n trước tiêm chủng
Theo quyết định số 2301/QĐ-BYT ngày 12 tháng 06 năm 2015 về việc ban hành hướng dẫn khám sàng lọc trước tiêm chủng đối với trẻ em với mục đích phát hiện trường hợp bất thường cần lưu ý để quyết định cho trẻ tiêm chủng hay không tiêm chủng vắc xin Đồng thời cũng nêu rõ các trường hợp chống ch định và tạm hoãn tiêm chủng vắc xin [7]
Các trường hợp chống chỉ định:
Trẻ có tiền sử sốc hoặc phản ứng nặng sau tiêm chủng vắc xin lần trước (có cùng thành phần): sốt cao trên 39°C kèm co giật hoặc dấu hiệu não/màng não, tím tái, khó thở
Trẻ có tình trạng suy chức năng các cơ quan (như suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy tim, suy thận, suy gan )
Trẻ suy giảm miễn dịch (bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh, trẻ nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng IV hoặc có biểu hiện suy giảm miễn dịch nặng) chống ch định tiêm chủng các loại vắc xin sống
Không tiêm vắc xin BCG cho trẻ sinh ra t mẹ nhiễm HIV mà không được điều trị dự phòng lây truyền t mẹ sang con
Các trường hợp chống ch định khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với t ng loại vắc xin
Các trường hợp tạm hoãn:
Trẻ mắc các bệnh cấp tính, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng
Trẻ sốt ≥ 37,5°C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 35,5 °C (đo nhiệt độ tại nách)
Trẻ mới dùng các sản phẩm globulin miễn dịch trong vòng 3 tháng tr trường hợp trẻ đang sử dụng globulin miễn dịch điều trị viêm gan B
Trẻ đang hoặc mới kết thúc đợt điều trị corticoid (uống, tiêm) trong vòng 14 ngày
Trẻ có cân nặng dưới 2000
HUPH
Trang 20 Các trường hợp tạm hoãn tiêm chủng khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với t ng loại vắc xin,
Bên cạnh đó việc ghi chép việc khám sàng lọc và lưu bảng kiểm cũng được đưa
ra trong hướng dẫn:
Đối với trẻ được khám sàng lọc tại bệnh viện: Trường hợp bệnh viện sử dụng bệnh án riêng cho trẻ sơ sinh: toàn bộ nội dung khám sàng lọc (như bảng kiểm) và y lệnh ch định tiêm phải được ghi trong hồ sơ bệnh án Trường hợp bệnh viện không sử dụng bệnh án riêng cho trẻ sơ sinh: toàn bộ nội dung khám sàng lọc được ghi theo bảng kiểm Bảng kiểm được lưu trong hồ sơ bệnh án Thời gian lưu theo quy định lưu hồ sơ bệnh án
Đối với trẻ được khám sàng lọc tại các điểm tiêm chủng khác (tr bệnh viện): toàn bộ nội dung khám sàng lọc được ghi theo bảng kiểm, lưu tại các điểm tiêm chủng
Thời gian lưu: 15 ngày
(BYT - Quyết định số 2301/QĐ-BYT ngày 12 tháng 06 năm 2015 về việc ban hành hướng dẫn khám sàng lọc trươc tiêm chủng đối với trẻ em)
Viện vệ sinh dịch tễ trung ương cũng đã ban hành quy trình ch định tiêm vác xin và tư vấn trước tiêm chủng gồm 4 bước Được Căn cứ Quy định về sử dụng vắc xin và sinh phẩm y tế trong dự phòng và điều trị (Quyết định
số 23/2008/QĐ-BYT, ngày 07 tháng 07 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế) về quy
Trang 21
Xác định tên, tuổi, địa chỉ
Hỏi tình hình sức hoẻ hiện tại: Trẻ hiện tại
có ăn ngủ bình thường không? Mấy hôm nay trẻ có đang s mũi, ho không? Trẻ có đang dùng thuốc gì không?
Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng: T trước
tới giờ trẻ có bị dị ứng với loại thức ăn nào không? T lúc sinh ra trẻ có mắc bệnh bẩm sinh nào không?
Kiểm tra sổ tiêm chủng của trẻ: Kiểm tra các
loại VX mà trẻ đã tiêm, nơi tiêm Hỏi những biểu hiện của trẻ sau khi tiêm VX lần trước
Quan sát toàn trạng: tinh thần, da, niêm mạc
Khám thực thể: Nghe tim, nghe ph i, cặp nhiệt
độ
CBYT sau khi KSL sẽ có ch định cụ thể cho trẻ tiêm hay hoãn tiêm VX trong lần tiêm chủng này
Các trường hợp tạm hoãn tiêm chủng: Trẻ
mắc các bệnh cấp tính, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng, trẻ đang sốt, trẻ đẻ ra có cân nặng
<2500g
Các trường hợp chống chỉ định CCĐ tiêm chủng: Trẻ có phản ứng nặng với lần tiêm
trước, trẻ bị suy chức năng các cơ quan (suy tim, suy thận, suy gan, …), trẻ bị nhiễm HIV
Hướng dẫn người nhà trẻ cách theo dõi và chăm sóc trẻ: Cần cho trẻ ở lại điểm tiêm chủng 30 phút để theo dõi Sau khi về nhà vẫn phải theo dõi trẻ ít nhất 1 ngày, Không dùng tay hoặc đắp bất cứ thứ gì lên vị trí tiêm Nếu phát hiện trẻ có những dấu hiệu bất thường phải đưa trẻ đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được chăm sóc và xử trí kịp thời, Hẹn ngày tiêm chủng tiếp theo
Bước 4:
Tư vấn tiêm chủng
HUPH
Trang 221.3.4 Thực trạng kiến thức, thực hành khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng của CBYT
Kiến thức,thực hành của CBYT về khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng là rất quan trọng Đó cũng là một trong những yếu tố quyết định để đảm bảo công tác an toàn trong tiêm chủng một trong những nguyên nhân của việc tiêm chủng không an toàn,
đó là việc CBYT ra ch định sai trong tiêm chủng bao gồm: Khám sàng lọc không đúng quy định, khai thác tiền sử không đúng, không thuộc lịch tiêm chủng[35] Để đảm bảo công tác an toàn trong tiêm chủng, mỗi một CBYT phải có kiến thức tốt về quy trình tiêm chủng an toàn, trong đó các CBYT trực tiếp tham gia vào công tác khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng cần phải nắm rõ về lịch tiêm chủng, liều lượng, đường dùng của vắc xin, những nội dung CCĐ, tạm hoãn trong tiêm chủng[35] Các nội dung cần tư vấn cho gia đình trẻ nhằm mục đích để theo dõi và phát hiện sớm những phản ứng bất thường sau tiêm chủng để có hướng xử trí kịp thời tránh những tai biến nặng xảy ra
Theo một số nghiên cứu gần đây cho thấy kiến thức của CBYT về lịch tiêm chủng các loại vắc xin chưa đồng đều, Kết quả nghiên cứu về kiến thức TTC của CBYT tại các trạm y tế phường ở thành phố Hải Dương cho thấy, CBYT chưa nắm
rõ về lịch tiêm chủng của các loại vắc xin như: với vắc xin VGBSS Vắc xin BCG còn 20% CBYT không nắm được lịch tiêm của loại vắc xin này; 12,4% với vắc xin VGBSS; CBYT chưa nắm được lịch uống của vắc xin bại liệt là 17,1% có đến 21,9% CBYT không nắm được lịch tiêm vắc xin Quinvaxem [23]
Nghiên cứu về thực trạng kiến thức, thái độ Thực hành tiêm chủng của CBYT ở hai huyện biên giới t nh Lạng Sơn của tác giả Dương nh Dũng cho thấy, còn 41,3% CBYT không nắm rõ về đường tiêm, liều lượng, vị trí tiêm vắc xin[12]
Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn nh Tú cũng cho thấy t lệ CBYT không nắm rõ về việc ch định tiêm hay hoãn tiêm cho trẻ cũng chiếm t lệ khá cao
có đến 48,9% CBYT không biết cần phải CCĐ tiêm cho trẻ khi trẻ có biểu hiện suy chức năng các cơ quan( suy hô hấp, tuần hoàn, suy tim ) 19,8% CBYT không biết đến việc phải hoãn tiêm cho trẻ khi trẻ đang mắc các bệnh cấp tính Có đến 39,6% CBYT không có câu trả lời CCĐ tiêm cho trẻ khi trẻ có tiền sốc, phản ứng với loại
HUPH
Trang 23vắc xin lần trước Kiến thức của CBYT về nội dung tư vấn cho gia đình trẻ sau tiêm chủng còn 15,9% CBYT không trả lời được cần phải theo dõi trẻ tại nhà sau tiêm chủng 30,8% CBYT không đề cập đến những dấu hiệu bất thường cần phải đưa trẻ đến cơ sở y tế 55,5% không trả lời được cần phải giải thích cho người nhà trẻ vì sao trẻ phải CCĐ tiêm hoặc hoãn tiêm.T lệ CBYT không trả lời được cần phải giải thích cho người nhà trẻ phải cho trẻ ở lại trạm theo dõi 30 phút là 40,7% [36]
Nghiên cứu của tác giả Ngô Thi Nhu tại 8 xã của huyện Tiền Hải,t nh Thái Bình cho thấy CBYT nắm rõ về đường tiêm của vắc xin ch đạt với t lệ 68,4%; thực hành khám phân loại cho trẻ trước tiêm còn 18,4% CBYT không khám phân loại cho trẻ trước tiêm chủng[22]
Kiến thức của CBYT về việc CCĐ và hoãn tiêm cho trẻ trong nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Nhung ở Hải Dương cho thấy vẫn còn 4,8% CBYT không biết phải tạm hoãn tiêm cho trẻ khi trẻ có cân nặng <2000g 3,8% CBYT không trả lời được cần phải hoãn tiêm cho trẻ khi trẻ đang mắc bệnh cấp tính[23]
Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn chi tiết về khám sàng lọc trước tiêm chủng theo Quyết định 2301/QĐ- BYT ngày 12/6/2015, nhằm phát hiện trường hợp bất thường cần lưu ý để quyết định cho trẻ tiêm chủng hay không tiêm chủng vắc xin [7].Tuy nhiên Thực trạng về công tác tiêm chủng gần đây cũng ch ra rằng mặc dù việc thực hiện khám sàng lọc trước tiêm chủng đã có bảng kiểm theo quy định nhưng không phải tất cả các CBYT làm công tác này đều thực hiện tốt Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Trần thị Mỹ Hạnh ở thành phố Vũng Tàu cho thấy, công tác tư vấn trước tiêm chủng của CBYT ở đây ch đạt có 50%, nhiều CBYT đã
bỏ qua khâu tư vấn cho gia đình của trẻ Trong số CBYT thực hiện tý vấn trước tiêm chủng, có tới 35% CBYT chưa làm tốt công tác này, 33% CBYT thực hiện khám sàng lọc cho trẻ không đạt theo quy định [16]
Công tác tiêm chủng tại Hải Dương qua nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Nhung cho thấy 28,6% CBYT cũng chưa thực hiện tốt công tác khám sàng lọc, nhất là khâu phân loại và ch định tiêm chủng Thực hành tư vấn trước tiêm chủng vẫn còn 42,9% CBYT còn làm không tốt công tác tư vấn tiêm chủng cho gia đình của trẻ[23] Ở huyện Sóc Sơn - Hà Nội, t lệ CBYT không thực hiện công tác khám
HUPH
Trang 24sàng lọc cho trẻ trước tiêm chủng ch là 18,2% T lệ này thấp hơn các kết quả nghiên cứu của địa bàn khác, việc thực hiện khám sàng lọc theo đúng quy định vẫn chưa thực sự đi vào nề nếp, một số bộ phận CBYT vẫn chưa thực sự chú trọng đến công tác này [36]
Đối chiếu với quyết định về hướng dẫn khám sàng lọc trước tiêm chủng đối với trẻ em và quy trình thực hiện TCMR Tại các TYT huyện Vạn Ninh, t nh Khánh Hòa cũng cho thấy thực trạng về công tác khám sàng lọc cho trẻ của CBYT Theo quan sát các bước trong quy trình khám sàng lọc việc không thực hiện cặp nhiệt độ cho trẻ chiếm cao nhất 20,5% Với các bước thực hiện tư vấn trước tiêm chủng, CBYT không hướng dẫn cách theo dõi và chăm sóc trẻ sau tiêm là 25,6%, không giải thích phản ứng có thể xảy ra sau tiêm là 17,1% [30] Tại thành phố Sông Công - Thái Nguyên cho thấy có 59,1% số CBYT thực hiện không đầy đủ quy trình KSL, bên cạnh đó có 36,4% CBYT thực hiện công tác tư vấn không đạt yêu cầu Các CBYT còn bỏ qua như không cặp nhiệt độ cho trẻ là: 8,9%, bỏ qua không khám tim, ph i cho trẻ là 7,6%.[25]
Một nghiên cứu khác của tác giả Nhan Văn ứng năm 2011 tai huyện Đông Hải, t nh Bạc liêu cho thấy chưa có sự đồng nhất giữa nhận thức và thực tế trong việc khám phân loại và tư vấn cho trẻ Khi phỏng vấn hầu hết các CBYT đều cho rằng việc khám phân loại và tư vấn tiêm chủng là điều cần thiết và bắt buộc phải làm trước khi cho trẻ tiêm chủng nhưng trên thực tế quan sát ch có 8/11 xã, thị trấn
và phòng khám đa khoa khu vực thực hiện nghiêm túc công tác này[42]
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Lành về kiến thức, thực hành về tiêm chủng của CBYT cũng cho thấy còn 25% CBYT thực hành không đầy đủ về tư vấn cho trẻ trước tiêm chủng; 33% CBYT thực hành khám ch định tiêm chủng không đạt theo quy định[19]
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Minh Trang về thực trạng thực hiện quy trình tiêm chủng mở rộng tại các TYT của huyện Vạn Ninh, t nh Khánh Hòa năm 2015cho kết quả còn 20,5% CBYT không cặp nhiệt độ cho trẻ trước khi tiêm; 25,6% CBYT không hướng dẫn theo dõi, chăm sóc trẻ sóc trẻ sau tiêm; 17,1% CBYT không giải thích những phản ứng có thể xảy ra sau tiêm chủng.Kết quả thực
HUPH
Trang 25hiện quy trình tiêm chủng an toàn: còn 20,5% lượt quan sát số mũi tiêm CBYT không thực hiện đạt khám sàng lọc trước tiêm 30,8% lượt quan sát số mũi tiêm không được CBYT tư vấn đạt [30]
Như vậy có thể thấy, kết quả ở các nghiên cứu đã phản ánh thực trạng kiến thức, thực hành khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng theo quyết định của Bộ
y tế đều đang ở mức thấp Một hạn chế nữa các kết quả NC có rất ít các kết quả là
NC chuyên về KSL, TV mà đa số các tác giả NC cứu chung về công tác tiêm chủng KSL,TV tiêm chủng ch là một phần trong quy trình tiêm chủng Thực hiện khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng của CBYT ở y tế tuyến cơ sở cần phải được chú trọng và quan tâm để đảm bảo an toàn trong tiêm chủng.Với thực trạng KSL,TV này như hiện nay cần phải có những NC có quy mô rộng và bài bản hơn nữa mới có thể đánh giá khái quát được sâu sắc hơn về vấn đề này
1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng
1.4.1 Các yếu t t ph a C T
Nhân lực y tế
Theo Quyết định 2301 của Bộ Y tế người làm công tác KSL, TV vấn TC chủng phải có trình độ chuyên môn là Bác sỹ, y sỹ [7] Hiện nay các TYT xã của huyện ch có 19/27 TYT có bác sỹ, 27/27 trạm có y sỹ nhưng do những NVYT này phải kiêm nhiệm nhiều chương trình y tế và không có mặt thường xuyên tại trạm do nhiều công việc bởi vậy để người dân có nhu cầu khám, tư vấn về các vấn đề sức khỏe cũng như về tiêm chủng sẽ khó tiếp cận bởi việc cung cấp thông tin t CBYT
là không sẵn sàng [32];[33] Tại xã Quý Sơn, huyện Lục Ngạn, Bắc Giang cho thấy, cán bộ chuyên trách về TCMR còn thiếu, hơn nữa còn có nhiều thay đ i do sự điều động, luân chuyển cán bộ giữa các xã, do có sự biên sự biến động về nhân lực dẫn đến chất lượng chuyên môn trong công tác tiêm chủng chưa đảm bảo [4]
Bên cạnh số lượng nhân viên y tế tham gia tiêm chủng, chất lượng hay trình
độ chuyên môn của CBYT đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng đến việc thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng Như vậy để thực hiện tốt về hoạt động tiêm chủng nói riêng và các hoạt động y tế nói chung cần đảm bảo cả về số lượng
HUPH
Trang 26và chất lượng CBYT Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Sơn ở Thuận Thành Bắc Ninh năm 2013 cũng cho thấy trình độ chuyên môn là y sỹ chiếm t lệ cao nhất 42,6%; Nữ hộ sinh 25.7%; Bác sỹ 13,9%; Điều dưỡng 11,0%; Dược tá 3,6%; Kỹ thuật viên y tế 2,9% [41] Tại t nh Lạng Sơn, trung bình toàn t nh mỗi trạm có 5-8 CBYT Phần lớn CBYT xã có trình độ trung cấp (77,3%); 2,8% có trình
độ cao đẳng và 14,8% có trình độ đại học Vẫn còn 5,0% CBYT xã có trình độ đào tạo sơ cấp T lệ y sỹ chiếm 39,5%, điều dưỡng là 20,3%, hộ sinh là 16,7%, dược sỹ trung học trở lên ch chiếm 4,1% T lệ bác sỹ là 14,3%, có 80,1% TYT xã có bác
sỹ [43] Theo các kết quả các nghiên cứu ở trên trình độ của CBYT ở tuyến xã là thấp, tình trạng thiếu bác sỹ ở tuyến y tế cơ sở là khá ph biến điều đó ảnh hưởng đến công tác khám bệnh nói chung và công tác khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng nói riêng của y tế tuyến cơ sở Do không đủ bác sỹ ở các TYT nên nhân lực KSL và tư vấn tiêm chủng chủ yếu là các y sỹ [43]
Việc thiếu nhân lực dẫn đến CBYT không có đủ thời gian để có thể tư vấn đầy đủ cho các bà mẹ cũng có trong kết quả nghiên cứu của tác giả Trần thị Thanh Nhàn và Hà Văn Nguyên năm 2012 tại Bắc Giang cho thấy,trạm y tế thường ch t chức tiêm chủng trong một đợt duy nhất của tháng, với số lượng rất đông đối tượng đến tiêm chủng, tuy nhiên do thiếu CBYT đã làm ảnh hưởng tới các bà mẹ không được CBYT tư vấn đầy đủ trước tiêm chủng[24]
Thiếu CBYT ở các trạm dẫn đến việc các CBYT phải kiêm nhiệm chương trình y tế khác nhau, mỗi một CBYT thường phải kiêm nhiệm t 3-5 chương trình y
tế Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khắc Nguyên cho thấy các TYT xã/phường đang phải thực hiện khoảng trên 20 chương trình y tế, trong khi đó mỗi trạm thực tế ch có 5- 7 người Vào những thời điểm CBYT đi học dài hạn, ngh chế
độ thai sản, thì CBYT phải kiêm nhiệm 3 chương trình y tế trở lên chiếm đa số Ngoài ra trong các bu i tiêm chủng các CBYT khám sàng lọc và tư vấn cho trẻ vẫn phải kiêm nhiệm việc khám, chữa bệnh cho người dân đến TYT vào các bu i tiêm chủng Chính điều đó làm cho CBYT khám sàng lọc và tư vấn cho trẻ bị gián đoạn
và ảnh hưởng tới chất lượng khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng của CBYT[25]
HUPH
Trang 27Theo báo cáo hoạt động y tế cuối năm 2017 của trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ cho thấy có đến 18/27 trạm y tế trên địa bàn của huyện thiếu nhân lực làm việc do
có một số trạm có cán bộ ngh hưu, cán bộ đi học, cán bộ ngh phép, ngh thai sản chính điều đó làm ảnh hưởng đến công việc chuyên môn của cả trạm mà đặc biệt trong những ngày tiêm chủng, bởi số trẻ ra tập chung đông nếu không có sự hỗ trợ
t nhân viên khác thì cán bộ trực tiếp làm công tác khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng phải thực hiện tất cả t khâu cặp nhiệt độ, khám, tư vấn và ghi chép vào phiếu khám và hướng dẫn trẻ đến phòng tiếp theo Hiện tại ở mỗi trạm y tế có 2 CBYT đảm nhiệm công tác khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng, bởi vậy Có những trạm người đi học, người ngh hưu lại chính là những người làm công tác này
sẽ càng khó khăn hơn trong công tác khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm cho trẻ trong những ngày tiêm chủng Đối với TTYT huyện Tứ Kỳ trình độ chuyên môn của cán bộ công tác tại trạm y tế ch có 37,7% CBYT có trình độ đại học, còn lại là trình độ y sỹ và trung cấp Điều đó cho thấy,trình độ chuyên môn của NVYT tuyến
cơ sở còn hạn chế gây nên những khó khăn nhất định trong công tác thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng.Theo quyết định về hướng dẫn khám sàng lọc
và tư vấn trước tiêm chủng của Bộ Y tế thì t trình độ là y sỹ là có thể khám sàng lọc và tư vấn trong bu i tiêm chủng Nhưng đa số CBYT làm công tác ở tuyến xã ít
có cơ hội được tiếp xúc với nhiều bệnh nhân với nhiều các loại bệnh lý khác nhau nên trong công tác này gặp những khó khăn nhất định [33]
Ngoài ra một số yếu tố như thâm niên công tác cũng ảnh hưởng tới chất lượng việc thực hiện khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng của CBYT Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Nguyên cho thấy CBYT có thâm niên công tác lâu hơn, có nhiều kinh nghiệm hơn, họ thực hiện việc khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng đạt
là 77,3% cao hơn so với CBYT có thâm niên công tác ít hơn khám sàng lọc và tư vấn ch đạt 22,7%[25].Yếu tố về thâm niên công tác ảnh hưởng tới chất lượng khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng cũng được tác giả Cao Xuân trường đề cập đến trong phần nghiên cứu định tính[34]
Đào tạo tập huấn
HUPH
Trang 28Mặc dù hàng năm công tác đào tạo tập huấn về tiêm chủng luôn được TTYT triển khai tới các xã trên địa bàn của huyện nhưng do nguồn kinh phí bị cắt giảm nên thường TTYT ch mời giáo viên tập huấn một bu i/ 1 năm cho các CBYT Nội dung trong các bu i tiêm chủng thường lồng ghép rất nhiều nội dung về tiêm chủng chính vì vậy với những CBYT có kinh nghiệm trong công tác này ngoài những kiến thức mới tập huấn họ đã có kinh nghiệm để làm việc nhưng với những cán bộ trẻ chưa có kinh nghiệm thì với số lượng bu i tập huấn này chưa giúp được hết cho họ trong công tác tiêm chủng [33]
N/C của Nguyễn Xuân Sơn tại Thuận Thành Bắc Ninh cũng cho thấy số CBYT không được tập huấn hàng năm là 25,7% [41]
Việc đào tạo và tập huấn cho CBYT là rất cần thiết v a nâng cao kiến thức cho CBYT khi luôn được trau dồi kiến thức họ sẽ làm tốt hơn công việc của mình
1.4.2 Các yếu t t ph a Trung t m y tế
Giám sát, hỗ trợ
Cùng với việc triển khai tập huấn, dựa trên hệ thống giám sát của các tuyến công tác giám sát TCMR là cơ hội rất tốt để thực hiện hoạt động giám sát hỗ trợ, cập nhật thông tin và tăng cường kỹ năng chuyên môn, thực hành của cán bộ y tế Đây là biện pháp hiệu quả nhằm cải thiện và duy trì hiệu quả dịch vụ tiêm chủng có chất lượng cao Giám sát hỗ trợ là một quá trình trong đó giám sát viên làm việc cùng đối tượng được giám sát nhằm nâng cao kỹ năng thực hành của người được giám sát bằng cách trao đ i thông tin hai chiều, hiệu quả giúp xác định và giải quyết vấn đề cũng như việc phát triển lập kế hoạch và giám sát trình độ chuyên môn; Giám sát hỗ trợ gồm: Giám sát trong bu i tiêm chủng để có thể quan sát trực tiếp và
hỗ trợ về kỹ năng khám sàng lọc và tư vấn cho trẻ của CBYT Trong hoạt động giám sát hỗ trợ, đào tạo tại chỗ cho CBYT là cơ hội lý tưởng, tiếp theo những khóa đào tạo chính thức và ph biến kiến thức về TCMR nói chung và công tác khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng nói riêng Cán bộ làm công tác giám sát hỗ trợ cũng đồng thời là người hướng dẫn và đào tạo về kiến thức và kỹ năng khám sàng lọc và
tư vấn trước tiêm chủng
HUPH
Trang 29Kiến thức và kỹ năng của người giám sát trong các bu i tiêm chủng là một trong những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả tốt hay không tốt của các hoạt động trong bu i tiêm chủng Nếu người giám sát có kiến thức và kỹ năng giám sát tiêm chủng tốt sẽ phát hiện kịp thời những vấn đề còn tồn tại trong những bu i tiêm chủng để kịp thời điều ch nh một cách tốt nhất cho những bu i tiêm chủng tiếp theo Theo một nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải về “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới công việc giám sát của TTYT huyện Lương Tài- Bắc Ninh đối với các hoạt động của trạm y tế xã năm 1999” Kết quả cho thấy kiến thức của giám sát viên mô tả về quy trình giám sát đạt mức trung bình chiếm t lệ 33.3%; yếu chiếm 66.7%, không có loại khá, gỏi T lệ giám sát viên được đào tạo, tập huấn về giám sát chiếm 12.5%; giám sát viên không được đào tạo, tập huấn giám sát chiếm t lệ 87,5% kinh phí giám sát hạn hẹp [14]
Nghiên cứu của viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương và viện chiến lược và chính sách y tế năm 2008 cho thấy t lệ cán bộ giám sát tiêm chủng tại tuyến huyện còn 17,3% CBYT chưa được tập huấn về tiêm chủng và giám sát tiêm chủng, trong đó hầu hết là những người mới tham gia giám sát tiêm chủng do vậy họ chưa có kỹ năng để giám sát trong các bu i tiêm chủng Có 59% CBYT có nhu cầu được đào tạo tạo kỹ năng giám sát quy trình tiêm chủng an toàn Do thiếu CBYT ở các TTYTDP huyện, mỗi cán bộ giám sát phải lồng ghép nhiều nội dung khi về giám sát tuyến xã và thiếu kinh phí cho hoạt động giám sát, nên hoạt động giám sát tiêm chủng chưa được thực hiện đều đặn vào ngày tiêm chủng thường xuyên tại các TYT
xã, việc giám sát còn nặng về hình thức (cán bộ giám sát thường không dùng bảng kiểm, ch có mặt đầu bu i tiêm…) nên hiệu quả giám sát còn hạn chế [37]
CBYT làm công tác giám sát của TTYT huyện Tứ kỳ công tác ở các khoa khác nhau kiến thức và kỹ năng giám sát về tiêm chủng không đồng đều Mặc dù tất
cả các CBYT đã được tập huấn về tiêm chủng nhưng số lần tập huấn trong năm là rất ít [33].Đó cũng là một trong những yếu tố hạn chế trong công tác giám sát các hoạt động tiêm chủng ở các TYT xã của TTYT huyện
Cung cấp dịch vụ:
Cơ sở vật chất
HUPH
Trang 30Theo quy định của Bộ Y tế khu vực chờ tiêm phải bố trí đủ chỗ ngồi cho ít nhất 50 đối tượng trong mỗi bu i tiêm chủng, bảo đảm che được mưa ,nắng, kín gió
và thông thoáng Khu vực thực hiện khám phân loại và tư vấn có diện tích tối thiểu 8m²; khu vực thực hiện tiêm chủng có diện tích tối thiểu 8m² Khu vực theo dõi sau
và xử trí sau tiêm có diện tích tối thiểu là 15m² Ngoài ra các phòng bố trí trong
bu i tiêm chủng đảm bảo đủ điều kiện về vệ sinh, đủ ánh sáng và bố trí theo nguyên tắc một chiều[9] Nhưng hiện nay theo như quy định của Bộ Y tế,hầu như các trạm
y tế chưa được đầu tư xây mới, thường tu sửa lại, ch một số khi có chương trình dự
án đầu tư về các xã mới có kế hoạch xây dựng lại
Theo nghiên cứu của tác giả Cao Xuân Trường ở Thường Tín- Hà Nội cho thấy cơ sở vật là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến công tác khám sàng lọc và
tư vấn tiêm chủng của CBYT, do các trạm y tế xã không được đầu tư nâng cấp, phòng dành cho ngồi chờ, phòng khám sàng lọc cho trẻ chật hẹp khiến cho tâm lý của người nhà trẻ không thoải mái ít nhiều ảnh hưởng tới công tác khám sàng lọc và
tư vấn tiêm chủng của CBYT[34]
Nghiên cứu của viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và Viện Chiến Lược và Chính sách Y tế về đánh giá nguồn nhân lực y tế, các phát hiện chính của đề tài cũng đề cập đến: cơ sở vật chất, trang thiết bị được trang bị chưa đầy đủ, cũ, hoặc lâu ngày đã hỏng, hoặc không phù hợp, khiến cho cán bộ TYT xã khó có thể thực hiện đúng các quy định trong tiêm chủng an toàn, trong đó có công tác khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng[37]
Báo cáo t ng kết công tác y tế cuối năm 2017 của TTYT huyện cho thấy cơ
sở vật chất của một số xã đã quá xuống cấp thiếu phòng triển khai nhiệm vụ nhất là
để phục vụ các bu i tiêm chủng.Nguyên nhân cơ bản của tình trạng này, do kinh phí đầu tư hạn chế dẫn đến việc đầu tư xây dựng mới cơ sở vật chất cho các TYT xã ch
ở mức tối thiểu, còn lại tận dụng cải tạo công trình nhà cấp 4 có t trước đã xuống cấp, không đảm bảo tính bền vững của công trình Các xã đã đạt chuẩn không được
bố trí kinh phí để bảo dưỡng, sửa chữa định kỳ cơ sở vật chất, mua sắm b sung trang thiết bị cho trạm y tế, đặc biệt là những xã đã được công nhận đạt chuẩn t những năm 2005 trở về trước Trang thiết bị của các trạm chưa được đầu tư mua
HUPH
Trang 31sắm đồng bộ, hầu hết hàng năm ch được b sung t ng bước CBYT ngồi khám cho trẻ trong phòng làm việc chật hẹp Bên cạnh đó làm cho tâm lý của người đưa trẻ đi
tiêm cảm thấy không thoải mái khi đưa trẻ đi tiêm[32];[33]
Yếu tố khác
Các trường hợp phản ứng xảy ra sau tiêm
Nghiên cứu về thái độ của các bà mẹ với các phản ứng sau tiêm chủng tại Bình Xuyên- V nh Phúc đã cho thấy có 31,8% bà mẹ còn phân vân, do dự và 9,3%
bà mẹ trả lời không tiếp tục đưa con đi tiêm nữa sau khi có thông tin về phản ứng, tai biến sau tiêm chủng Có 77,6% các bà mẹ trả lời có lo lắng khi đưa con đi TC[21] Nghiên cứu về kiến thức, thực hành tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tu i của các bà mẹ và một số yếu tố liên quan tại thành phố Móng Cái- Quảng Ninh của tác giả Nguyễn Thanh Hương cho thấy, với 48% các trường hợp trẻ không được tiêm chủng đầy đủ là do các bà mẹ lo lắng về các phản ứng sau tiêm, vì vậy các bà
mẹ cũng không muốn tiêm cho trẻ mặc dù các bác sỹ đã khám sàng lọc và tư vấn cho trẻ [18] Những phản ứng của trẻ sau tiêm vắc xin dù nặng hay nhẹ đều tác động đến tâm lý các bà mẹ và gia đình trẻ, nhất là những trường hợp phản ứng nặng dẫn đến tử vong Qua những nghiên cứu ở trên, cho thấy sự lo lắng của các bà mẹ khi đưa con đi tiêm chủng chính là một trong những yếu tố làm ảnh hưởng tới công tác khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng của CBYT.Chính vì vậy, CBYT phải khám sàng lọc và tư vấn kỹ lưỡng cho gia đình trẻ về việc ch định, chống ch định và các thông tin về vắc xin để gia đình trẻ yên tâm và có niềm tin với CBYT Họ sẽ không còn e ngại với vắc xin và tiêm chủng Ðiều đó cũng giúp cho CBYT khám sàng lọc
và tư vấn trước tiêm chủng khai thác được thông tin tốt hơn về tình hình sức khỏe của trẻ Cũng chính là đảm bảo công tác an toàn trong tiêm chủng được tốt hơn
Nghiên cứu của viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và Viện Chiến Lược và Chính sách Y tế về đánh giá nguồn nhân lực y tế cũng cho thấy: CBYT xã chịu sức
ép tâm lý và căng thẳng thần kinh rất lớn váo ngày tiêm chủng thường xuyên, nhất
là những CBYT trực tiếp khám và tư vấn cho trẻ, và những CBYT trực tiếp tiêm chủng cho trẻ.V a phải đảm bảo tiêm an toàn sau một loạt sự cố sau tiêm chủng,
v a bị thúc bách về thời gian trong bối cảnh chật chội, đông đúc, ồn ào Bởi vậy
HUPH
Trang 32một số quy định khó có thể thực hiện được đầy đủ trong bu i tiêm chủng thường xuyên như tư vấn trước tiêm, dặn dò gia đình trẻ sau tiêm[37]
Sự e ngại những phản ứng sau tiêm chủng, dẫn đến việc khi ch định tiêm chủng cho trẻ đã gây áp lực cho CBYT Trong nghiên cứu của Cao xuân trường kết quả phần nghiên cứu định tính cũng đề cập đến CBYT lo lắng, chưa làm hết trách nhiệm trong công tác khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng cho trẻ [34]
Ảnh hưởng từ bà mẹ/ người nhà đưa trẻ đi tiêm chủng
Trong các bu i tiêm chủng thường xuyên, hàng tháng mặc dù trong lập kế hoạch cho bu i tiêm chủng các TYT phân chia số lượng trẻ theo đúng quy định là tối đa 50 trẻ/ 1 bu i tiêm chủng [9] Nhưng trẻ thường đến dồn vào đầu bu i tiêm chủng, dẫn đến tình trạng chen chúc và nhốn nháo làm cho CBYT khám sàng lọc và
tư vấn trước tiêm cho trẻ ít nhiều bị phân tâm trong công việc Do áp lực của công việc, áp lực t người nhà của trẻ, dẫn đến tình trạng CBYT thực hiện không đầy đủ hoặc bỏ qua các bước khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng để nhanh chóng khám cho trẻ khác
Nghiên cứu của tác giả Nhan Văn ứng cho thấy ở TYT thực hiện tốt an toàn tiêm chủng do số lượng trẻ đi tiêm phòng ch có t 50-60 trẻ, NVYT không bị quá tải có điều kiện thực hiện đúng các quy trình hơn[42]
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khắc Nguyên cho thấy có sự khác nhau về chất lượng khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của CBYT Nhóm bà mẹ trên
30 tu i thì trẻ được khám sàng lọc đầy đủ cao gấp 2,2 lần so với bà mẹ có độ tu i dưới 30 tu i Những trẻ có mẹ mà trình độ học vấn t THPT trở lên thì CBYT khám sàng lọc đầy đủ cao gấp 1,16 lần và tư vấn đầy đủ cao gấp 2,4 lần so với trẻ
có mẹ mà trình độ học vấn t THCS trở xuống [25]
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khắc Nguyên cũng cho thấy có yếu tố ảnh hưởng t bà mẹ/ người nhà đưa trẻ đi tiêm như áp lực t phía gia đình trẻ, tâm lý muốn con em mình phải được tiêm nhanh, tiêm trước, không muốn nghe tư vấn, đã làm ảnh hưởng đến công tác khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng của CBYT[25] Yếu tố này cũng đã được đề cập đến trong nghiên cứu của Cao Xuân Trường cũng cho rằng yếu tố bà mẹ và người nhà đưa trẻ đi tiêm có ảnh hưởng tới việc CBYT
HUPH
Trang 33thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm[34]
Tiếp nhận và phản hồi ý kiến của người đưa trẻ đi tiêm đối với công tác khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng với CBYT
Việc tiếp nhận và phản hồi ý kiến của người đưa trẻ đi tiêm với CBYT khám sàng lọc và tư vấn tiêm chủng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng công tác này Người đưa trẻ đi tiêm có nhu cầu và thể hiện mong muốn trẻ được khám, tư vấn kỹ lưỡng hơn về tiêm chủng, được giải đáp các băn khoăn, thắc mắc, với thái độ thân thiện, giao tiếp đúng mực Vì vậy, các CBYT cũng cần quan tâm đến những nhu cầu này và cung cấp thông tin một cách chi tiết hơn
1.5 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu
Tứ Kỳ là huyện đồng bằng Bắc Bộ Cũng giống nhiều huyện khác của t nh Hải Dương, Tứ Kỳ nằm hoàn toàn ở giữa hệ thống sông Thái Bình và cách trung tâm thành phố Hải Dương 10 km Với diện tích đất tự nhiên 170,3 km2, thu nhập bình quân đầu người 27,5 triệu đồng/ người/năm Đơn vị hành chính của huyện gồm
có 26 xã và một thị trấn.Trong những năm gần đây kinh tế của huyện đã có nhiều thay đ i, đường giao thông đi lại thuận tiện đó cũng là một điều kiện thuận lợi cho các trạm y tế đến nhận vắc xin t trung tâm y tế một cách thuận tiện hơn
Trung tâm Y tế Tứ Kỳ được thành lập tháng 5/2005 chịu sự ch đạo trực tiếp của Sở Y tế Hải Dương, mô hình t chức theo quy định của Bộ Y tế và UBND t nh Hải Dương Trung tâm có chức năng triển khai thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn
kỹ thuật về Y tế dự phòng và quản lý các Trạm Y tế (TYT) xã/Thị trấn T ng số cán
bộ toàn Trung tâm là 178 người, trong đó có: 37 CBYT tại TTYT và 141 CBYT tại các TYT xã/thị trấn Công tác CSSK cho nhân dân luôn được quan tâm chú trọng, trong nhiều năm qua không có nhiều dịch bệnh lớn xẩy ra trên địa bàn Về cơ sở vật của y tế tuyến cơ sở cơ bản đáp ứng được công tác khám chữa ban đầu cho người dân trong huyện
Hoạt động tiêm chủng của các TYT xã trong huyện được t chức vào ngày 25 hàng tháng theo sự ch đạo của Sở Y Tế Hải Dương Công tác TCMR luôn được quan tâm và ch đạo sát sao Trước, trong và sau bu i tiêm chủng đều có CBYT của TTYT xuống giám sát hỗ trợ và ch đạo.Kết quả tiêm chủng của huyện hàng năm
HUPH
Trang 34luôn hoàn thành theo ch tiêu của Sở Y Tế giao T lệ tiêm chủng vắc xin đầy đủ của huyện trong năm 2017 đạt 99,8%
Bảng 1.2 Thông tin hành ch nh về huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương
Nguồn: Báo cáo công tác tiêm chủng của huyện Tứ Kỳ, t nh Hải Dương năm 2017
Bảng 1.3 T lệ tiêm chủng của t ng loại vắc xin tại huyện Tứ Kỳ năm 2017
Trang 35Những thuận lợi trong công tác TCMR của huyện : được sự quan tâm ủng hộ các ban ngành trong huyện; có sự giám sát của TTYT trong các bu i tiêm chủng tại các TYT xã; việc cấp phát vắc xin t TTYT tới các TYT xã diễn ra thuận lợi đảm bảo an toàn và theo đúng quy định; có sự phối hợp chặt chẽ giữa bệnh viện đa khoa của huyện và TTYT để sẵn sàng hỗ trợ xử lý khi có những trường hợp phản ứng sau tiêm chủng Sự tin tưởng của người dân trong huyện đối với các trạm y tế xã trong việc khám chữa bệnh cũng như việc lựa chọn trạm y tế xã là cơ sở y tế để đưa con
em mình đến tiêm chủng
Những khó khăn trong công tác TCMR của huyện: Trình độ chuyên môn không đồng đều, thiếu bác sỹ trong công tác khám sàng lọc và tư vấn trong các bu i tiêm chủng Cơ sở vật chất của một số TYT chưa đảm bảo đúng diện tích, bố trí các phòng một chiều theo quy định của tiêm chủng Không có kinh phí hỗ trợ cho các
bu i tiêm chủng Nhưng có lẽ sự thách thức lớn nhất hiện tại với công tác tiêm chủng của huyện đó là những phản ứng sau tiêm chủng Để đảm bảo cho những
bu i tiêm chủng diễn ra an toàn, toàn thể ban lãnh đạo TTYT đã đặt ra những mục tiêu cụ thể một trong những mục tiêu đó nâng cao chất lượng khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng Để công tác tiêm chủng ngày một tốt hơn đạt được t lệ tiêm chủng cao và đảm bảo an toàn trong tiêm chủng [31];[32];[33]
1.6 Khung lý thuyết
Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên một số quyết định và các nghiên cứu đã được thực hiện về thực trạng khám sàng lọc, tư vấn tiêm chủng của CBYT
Trang 36
Khung lý thuyết được xây dựng căn cứ theo Quyết định số 678/QĐ – VSDTTW ngày 07/6/2013 về việc ban hành Quy trình ch định tiêm vắc xin và tư vấn trước tiêm chủng và các nghiên cứu đã được thực hiện về thực trạng thực trạng khám sàng lọc, tư vấn tiêm chủng của CBYT xã [7];[23];[25];[34] Nghiên cứu đã xây dựng khung lý thuyết và phân nhóm các yếu tố Sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng về kiến thức, thực hành cho nhóm yếu tố cá nhân của NVYT, các yếu tố t TTYT huyện Yếu tố cung cấp dịch vụ của cơ sở y tế và các yếu tố khác được phân tích bằng phương pháp nghiên cứu định tính
KHÁM SÀNG LỌC
VÀ TƯ VẤN TRƯỚC TIÊM CHỦNG
Yếu tố khác
- Phản ứng sau tiêm chủng
- Bà mẹ, người nhà của trẻ đưa trẻ đi tiêm chủng
Yếu tố nhân lực
- Trình độ chuyên môn
- Kiến thức khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng
- Thâm niên công tác
- Kiêm nhiệm chương trình
- Công tác đào tạo, tập huấn về khám sàng lọc, tư vấn
- Giám sát, hỗ trợ của tuyến trên
- Ch đạo, ph biến các quy định các văn bản hướng dẫn về công tác tiêm chủng
HUPH
Trang 37CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đ i tượng Nghiên cứu định ượng
NVYT thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng tại 27 trạm y tế xã/ thị trấn của huyện Tứ Kỳ - t nh Hải Dương
2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Đang công tác và có mặt tại trạm y tế trong thời điểm nghiên cứu
- Đồng ý và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu
- Có khả năng trả lời câu hỏi, có đầy đủ sức khỏe về thể chất và tinh thần để đảm bảo tham gia vào nghiên cứu
2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đồng ý hoặc tự nguyện tham gia vào nghiên cứu
- Không có mặt tại thời điểm nghiên cứu, không có khả năng trả lời những câu hỏi phỏng vấn
2.1.2 Đ i tượng Nghiên cứu định t nh
- Lãnh đạo trung tâm y tế huyện
- Cán bộ phụ trách chương trình TCMR tuyến huyện
- Trưởng trạm y tế xã, thị trấn
- Người nhà trẻ
2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả các đối tượng đồng ý và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, có đầy
đủ sức khỏe về thể chất và tinh thần để đảm bảo tham gia vào nghiên cứu
- Lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện và cán bộ phụ trách công tác TCMR tuyến huyện là những người có nhiều kinh nghiệm, nắm được nhiều thông tin về công tác tiêm chủng, bố trí và t chức bu i tiêm chủng, thực hiện an toàn tiêm chủng tại địa phương
- Trạm trưởng trạm y tế xã, thị trấn điều hành và quản lý bao quát các hoạt động của trạm y tế, phân công cán bộ, trong đó chọn đa dạng về đặc thù của các trạm y tế
HUPH
Trang 38- Bà mẹ và người đưa trẻ đi tiêm là đại diện cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ
2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Không có đủ sức khỏe, khả năng để tham gia tại thời điểm nghiên cứu: Mắc bệnh, bận công việc, đi công tác
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: T tháng 2 đến tháng 6 năm 2018
- Địa điểm: Toàn bộ các TYT, thị trấn thuộc huyện Tứ Kỳ- Hải Dương
2.3 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang, kết hợp giữa nghiên cứu định lượng
và định tính
Nghiên cứu được tiến hành nghiên cứu theo các bước: Phần nghiên cứu định lượng được thực hiện trước nhằm mô tả về kiến thức và thực hành khám sàng lọc và
tư vấn trước tiêm chủng của cán bộ y tế, cũng như xác định một số yếu tố liên quan
có thể (đáp ứng mục tiêu 1 ) Nghiên cứu định tính để xác định và tìm hiểu sâu hơn
về các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng của cán bộ y tế, nhằm b sung thông tin và giải thích cho kết quả của nghiên cứu định lượng (đáp ứng mục tiêu 2)
2.4 C mẫu
2.4.1 C m u nghiên cứu định ượng
- Chọn mẫu toàn bộ NVYT khám sàng lọc, tư vấn trước tiêm chủng tại 27 trạm y tế xã, thị trấn huyện Tứ Kỳ Mỗi TYT có 2 NVYT làm công tác này, vậy số NVYT tham gia vào nghiên cứu là 54 NVYT Tuy nhiên, tại thời điểm nghiên cứu
có 01 NVYT vắng mặt, không thể tham gia nghiên cứu nên tổng số NVYT tham gia nghiên cứu này là 53 người
- Số lượt quan sát NVYT tư vấn và khám sàng lọc trước tiêm chủng cho trẻ:
530 lượt
- Chọn quan sát mỗi CBYT khám và tư vấn: 10 lượt
HUPH
Trang 392.4.2 C m u nghiên cứu định t nh
Nhằm tìm hiểu sâu hơn một số nội dung liên quan đến chủ đề nghiên cứu, b sung cho kết quả phần nghiên cứu định lượng, phần nghiên cứu định tính đã thu thập thông tin t :
- 06 cuộc phỏng vấn sâu, bao gồm: 01 PVS đối với lãnh đạo Trung tâm y tế huyện; 01 PVS đối với cán bộ phụ trách chương trình TCMR tuyến huyện; 04 PVS đối với trạm trưởng trạm y tế xã, thị trấn
- 04 thảo luận nhóm bà mẹ hoặc người đưa trẻ đi tiêm chủng
2.5 Phương pháp chọn mẫu
2.5.1 Phương pháp ch n m u định ượng
- Chọn mẫu đối với NVYT:
Căn cứ vào danh sách NVYT tại các trạm y tế xã, thị trấn do TTYT huyện cung cấp và kế hoạch phân công công việc t chức bu i tiêm chủng tại trạm y tế xã, thị trấn, tại thời điểm nghiên cứu có 53 NVYT trực tiếp làm công tác khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng Nghiên cứu đã sử dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ để thu thập thông tin t các NVYT làm công tác khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng
- Chọn mẫu quan sát trường hợp khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng: Thực tế triển khai công tác tiêm chủng tại các trạm y tế xã, thị trấn cho thấy
số trẻ được tiêm chủng mỗi tháng dao động trong khoảng 50 – 200 trẻ tùy theo t ng trạm Theo quy định, mỗi bu i tiêm chủng tại trạm y tế xã, thị trấn ch được t chức tiêm tối đa cho 50 trẻ Do đó, các trạm y tế t chức tiêm chủng cho trẻ t 1 – 4 bu i trong 1 – 2 ngày liên tiếp nhau
Nghiên cứu thực hiện quan sát trong 1 bu i tiêm chủng với số trẻ tối đa của
bu i tiêm chủng đó, dự kiến là 50 trẻ/bu i tiêm chủng (căn cứ theo báo cáo số lượng trẻ tiêm chủng tháng trước liền kề của t ng trạm y tế)
Do chúng ta tiến hành quan sát lượt khám sàng lọc và tiêm chủng trên mỗi CBYT là 10 lượt, mỗi trạm lại có 2 nhân viên nên trong 1 bu i tiêm chủng, t ng số lượt quan sát là 20 lượt Mỗi lượt quan sát trung bình thời gian cho 1 trẻ t 5 – 7 phút
Áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, có hệ số k = 50/20 = 2,5 Vì vậy, người quan sát sẽ thực hiện quan sát trên nhân viên y tế theo thứ tự lần
HUPH
Trang 40lượt với bước nhảy là 2 trẻ, ưu tiên bắt đầu quan sát t trẻ thứ 2 hoặc thứ 3 (đề phòng số trẻ trong một bu i tiêm chủng không đủ 50 trẻ)
Đối với trạm y tế ch có 1 nhân viên y tế, thì hệ số k = 50/10 = 5 Như vậy, người quan sát sẽ tiến hành quan sát theo thứ tự lần lượt với bước nhảy là 5 trẻ, đến khi đủ 10 lượt quan sát
Đánh giá kết quả quan sát, nghiên cứu đã thực hiện quan sát được 530 trẻ, đảm bảo quan sát toàn bộ quá trình khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng khách quan và cung cấp thông tin trung thực
2.5.2 Phương pháp ch n m u định t nh
- Nghiên cứu thực hiện chọn mẫu có chủ đích đối với 02 cuộc phỏng vấn sâu dành cho 01 lãnh đạo Trung tâm y tế huyện và 01 cán bộ phụ trách chương trình TCMR huyện, nhằm tìm hiểu thông tin về đánh giá công tác triển khai thực hiện khám sàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng tại các trạm y tế xã, các biện pháp quản
lý và nâng cao năng lực cho các trạm y tế xã
- Nghiên cứu lựa chọn chủ đích 04 trạm y tế để thực hiện 04 cuộc PVS đối với trạm trưởng và 04 TLN với các bà mẹ hoặc người đưa trẻ đi tiêm chủng
-Tiêu chí chọn trạm y tế như sau:
+ 01 trạm y tế ở khu vực trung tâm, có điều kiện kinh tế xã hội phát triển, thuận lợi trong giao thông, đi lại
+ 01 trạm y tế ở khu vực xa xôi, cách xa trung tâm y tế huyện, gặp khó khăn trong triển khai các công tác y tế, địa bàn rộng, điều kiện sống của người dân còn hạn chế
+ 01 trạm y tế bị thiếu nhân lực, không có bác sỹ hiện công tác tại trạm + 01 trạm y tế mới được đầu tư xây dựng hoặc nâng cấp, có đầy đủ nhân lực theo chức danh chuyên môn
Tiêu chí chọn đối tượng cho TLN bà mẹ người đưa trẻ đi tiêm chủng:
Chọn 04 - 06 bà mẹ hoặc người đưa trẻ đi tiêm chủng trong một bu i tiêm tại trạm y tế xã của các xã được lựa chọn phía trên để mời tham gia vào thảo luận nhóm Tiêu chí lựa chọn đối tượng là người thường xuyên đưa trẻ đi tiêm chủng và nắm bắt được nhiều thông tin nhất về việc tiêm chủng của trẻ, đa dạng về độ tu i,
HUPH