Thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch tại trung tâm can thiệp tim mạch, bệnh viện nhi trung ương năm 2018 và một số yếu tố ảnh hường

Nhằm tìm hiểu thực trạng tuân thủ quy trình theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích đề tài: “Thực trạng theo dõi

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

****&****

VŨ DUY CÁT

THỰC TRẠNG THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH

NHI SAU CAN THIỆP TIM MẠCH TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH TRẺ EM, BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI - 2018 HUPH

Trang 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

****&****

VŨ DUY CÁT

THỰC TRẠNG THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH

NHI SAU CAN THIỆP TIM MẠCH TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH TRẺ EM, BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

This PDF document was edited with Icecream PDF Editor.

Upgrade to PRO to remove watermark.

HUPH

Trang 3

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BS BYT BTTMP CĐK

Bác sĩ

Bộ y tế Bất thường tĩnh mạch phổi Chẩn đoán khác

CHA COĐM CTTM DĐMVT

Cao huyết áp Còn ống động mạch Can thiệp tim mạch

Dò động mạch vành tim

ĐM HEoĐMC HSBA

Động mạch Hẹp eo động mạch chủ

Hồ sơ bệnh án HVĐMP Hẹp van động mạch phổi QTKT

QTTD

Quy trình kỹ thuật Quy trình theo dõi TSNT TB Thông sàn nhĩ thất toàn bộ TLT

TLN

Thông liên thất Thông liên nhĩ TOF Tứ chứng fallot4 TLT - TP Thông liên thất, teo phổi TP2ĐR Thất phải hai đường ra

HUPH

Trang 4

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái niệm và các quá trình chăm sóc và theo dõi sau can thiệp tim mạch 4

1.1.1 Khái niệm can thiệp tim mạch 4

1.1.2 Quá trình tiếp nhận chăm sóc và theo dõi bệnh nhi trước can thiệp tim mạch 5 1.1.3 Các kỹ thuật can thiệp tim mạch ở bệnh nhi 7

1.2 Quy trìnhtheo dõi, chăm sóc sau can thiệp tim mạch 7

1.2.1 Quy trình chăm sóc sau can thiệp tim mạch 7

1.2.2 Quy trình theo dõi, chăm sóc sau can thiệp tim mạch tại bệnh viện Nhi Trung ương 8

1.3 Một số nghiên cứu về can thiệp tim mạch 10

1.3.1 Nghiên cứu về thực hành chăm sóc bệnh nhân sau can thiệp tim mạch 10 1.3.2 Theo dõi, đánh giá sau can thiệp tim mạch 12

1.4 Thông tin về địa điểm nghiên cứu 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 16

2.3 Thiết kế nghiên cứu 16

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 17

2.4.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu định lượng 17

2.4.2 Chọn mẫu cho cấu phần định tính 17

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 18

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 18

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 19

2.7 Đạo đức nghiên cứu 19

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 20

3.2 Thực trạng theo dõi và chăm sóc sau can thiệp tim mạch cho bệnh nhi tại Trung tâm tim mạch trẻ em 23

3.2.1 Thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi trước can thiệp và trong 2 giờ đầu sau can thiệp tim mạch 23

HUPH

Trang 5

3.2.2 Theo dõi và chăm sóc bệnh nhi tại Khoa Hồi sức tim mạch 25

3.2.3 Theo dõi và khám định kỳ sau can thiệp tim mạch cho các bệnh nhi tại phòng khám tim mạch 26

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch 29

3.3.1 Các yếu tố về chính sách 29

3.3.2 Nhân lực và trình độ học vấn 30

3.3.3 Các yếu tố về trang thiết bị và cơ sở hạ tầng 32

3.3.4 Các yếu tố về tài chính 32

3.3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến khám định kỳ sau can thiệp tim mạch 33

Chương 4: BÀN LUẬN 35

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 35

4.2 Thực trạng theo dõi và chăm sóc sau can thiệp tim mạch cho bệnh nhi tại trung tâm tim mạch trẻ em 36

4.2.1 Thực hành theo dõi và chăm sóc bệnh nhi trước và trong 2 giờ đầu sau can thiệp tim mạch 36

4.2.2 Theo dõi và chăm sóc bệnh nhi tại Khoa Hồi sức tim mạch 38

4.2.3 Theo dõi và khám định kỳ sau can thiệp tim mạch cho bệnh nhi 40

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch 41

4.3.1 Các yếu tố về chính sách 41

4.3.2 Nhân lực còn chưa đáp ứng được về số lượng và về chuyên môn 42

4.3.3 Các yếu tố về trang thiết bị và cơ sở hạ tầng: 43

4.3.4 Các yếu tố về tài chính 44

4.3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến khám định kỳ sau can thiệp tim mạch 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Quy trình chăm sóc và điều trị cho bệnh nhi sau can thiệp tim mạch

Phụ lục 2: Quy trình theo dõi cho bệnh nhi sau can thiệp tim mạch Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện

Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sỹ làm can thiệp Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ phụ trách bảo hiểm y tế bệnh viện Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng chăm sóc bệnh nhi

Phụ lục 7: Hướng dẫn phỏng vấn sâu gia đình bệnh nhi Phụ lục 8: Các biến số và định nghĩa biến số

HUPH

Trang 6

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 20 Bảng 3.2: Khoảng cách địa lý từ nhà đến viện của đối tượng tham gia nghiên cứu 22 Bảng 3.3: Trình độ văn hóa của bố/mẹ bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu 22 Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhi được bác sỹ theo dõi và chăm sóc trước can thiệp và

trong 2 giờ đầu sau can thiệp 23 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhi được bác sỹ theo dõi và chăm sóc tại khoa HSTM 25 Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhi được bác sỹ theo dõi và khám định kỳ sau can thiệp tim

mạch 27Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhi được điều dưỡng hướng dẫn khám định kỳ sau can

thiệp tim mạch 28 Bảng 3.8 Đặc điểm cán bộ NVYT 30

HUPH

Trang 7

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Mục đích can thiệp tim mạch 20 Biểu đồ 3.2: Điều kiện kinh tế gia đình bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu 21 Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ bệnh TBS trong nhóm thông tim điều trị và thông tim

chẩn đoán 21 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhi được điều dưỡng thực hiện theo dõi và chăm sóc

trong 2 giờ đầu sau can thiệp tim mạch 24 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhi được điều dưỡng thực hiện theo dõi và chăm sóc tại

khoa HSTM 26 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhi tái khám sau can thiệp tim mạch tại phòng khám 26

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Quá trình điều trị, chăm sóc và theo dõi các bệnh nhi khi mắc bệnh

TBS trước mổ, trước can thiệp 5

Sơ đồ 1.2: Quá trình điều trị, chăm sóc và theo dõi các bệnh nhi sau can thiệp

tim mạch 6

HUPH

Trang 8

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Can thiệp tim mạch là phương pháp phổ biến trong điều trị các bệnh tim mạch, được sử dụng cho mục đích điều trị các bệnh tim mạch và chẩn đoán hình ảnh Theo dõi và chăm sóc sau can thiệp nhằm phát hiện và xử lý kịp thời có thể giảm nguy cơ các biến chứng và tử vong ở bệnh nhi Nhằm tìm hiểu thực trạng tuân thủ quy trình theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch chúng tôi tiến

hành nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích đề tài: “Thực trạng theo dõi và chăm

sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch tại Trung tâm tim mạch trẻ em, bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018 và một số yếu tố ảnh hưởng” với 02 mục tiêu: (i) Mô tả

thực trạng theo dõi và chăm sóc sau can thiệp tim mạch cho bệnh nhi tại Trung tâm tim mạch trẻ em- bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2018; (ii) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch tại Trung tâm tim mạch trẻ em, bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2018

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính Cấu phần định lượng sử dụng 86 HSBA của bệnh nhi được can thiệp trong thời gian nghiên cứu từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2018 (31 HSBA thu thập tiến cứu và 55 HSBA được bổ sung bằng cách thu thập hồi cứu nhằm tăng tính chính xác trong mô

tả thực trạng theo dõi và chăm sóc) Cấu phần định tính được thực hiện qua phỏng vấn sâu nhân viên y tế và người nhà bệnh nhi

Kết quả trên 86 bệnh nhi sau can thiệp tim mạch tại bệnh viện Nhi trung ương năm 2018 cho thấy thực hành theo dõi và chăm sóc bệnh nhi trong 2 giờ đầu sau can thiệp tim mạch: 96,34% các bước trong quy trình được BS thực hiện trên các đối tượng nghiên cứu; tỷ lệ này ở điều dưỡng là 54,6% Thực hành theo dõi và chăm sóc bệnh nhi tại Khoa Hồi sức tim mạch: 82,65% các bước trong quy trình được BS thực hiện trên các đối tượng nghiên cứu;tỷ lệ này ở điều dưỡnglà 87,92% Tại phòng khám tim mạch 100% các bước được thực hiện

Nghiên cứu cũng cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch bao gồm: Bệnh viện chưa có riêng quy định chăm sóc và theo dõi sau can thiệp tim mạch, nhân lực còn thiếu về số lượng và trình độ, khu

HUPH

Trang 9

vực chăm sóc thiếu về không gian, BHYT mặc dù thanh toán cho can thiệp tim mạch nhưng không thanh toán đầy đủ cho tầm soát di chứng

Nghiên cứu cũng khuyến cáo rằng nhân lực hiện tại của Trung tâm tim mạch trẻ

em BV Nhi Trung Ương không đáp ứng được yêu cầu theo tiêu chuẩn cần bổ sung thêm, diện tích phòng làm can thiệp cũng như các phòng chức năng không đúng theo tiêu chuẩn và còn quá chật hẹp, tỉ lệ bàn khám và máy siêu âm so với nhu cầu của bệnh nhân là chưa đủ đáp ứng, nhân lực cần được đào tạo và chuẩn hóa lại tường năm và đặc biệt cần triển khai đề án bệnh án điện tử và quản lý HSBA bằng phần mềm không dùng bênh án giấy

HUPH

Trang 10

Can thiệp tim mạch là phương pháp phổ biến trong điều trị các bệnh tim mạch, được sử dụng cho mục đích điều trị các bệnh tim mạch và chẩn đoán hình ảnh [1] Các phương pháp can thiệp tim mạch có thể gây ra các biến chứng bao gồm rối loạn nhịp tim, co thắt mạch, rò rỉ mạch, vỡ động mạch, tắc động mạch, phình động mạch, chảy máu chỗ chọc ống, sưng, phù nề, [1] Các biến chứng có thể chiếm tỷ lệ từ 1,5 - 9% các trường hợp can thiệp [13] Các biến cố tim mạch chính được ghi nhận là tử vong và tái nhập viện vì đau ngực, suy tim, các biến cố khác như tai biến mạch não, chảy máu sau 1 tháng, 3 tháng và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu [6]

Các nghiên cứu cho thấy vai trò của hoạt động quản lý trong việc giảm biến chứng sau can thiệp tim mạch bao gồm các nghiên cứu của Juran và cộng sự (1999) cho thấy có thể giảm biến chứng bằng các phương pháp cầm máu động mạch, bố trí nhân lực hợp lý, phương pháp tháo bộ mở đường vào mạch máu [10] Rolley và cộng sự (2010) cho thấy nhu cầu đào tạo, tập huấn cho cán bộ y tế trong việc giảm các biến chứng do can thiệp tim mạch [14] Liew R và cộng sự (2007) cho thấy hiệu quả việc tháo bộ mở đường mạch máu bởi các điều dưỡng được đảo tạo [12]

Tử vong và các biến chứng sau can thiệp tim mạch hoàn toàn có thể giảm thiểu được qua việc theo dõi và chăm sóc sau can thiệp tim mạch Quá trình theo dõi, chăm sóc có thể giúp phát hiện sớm, xử lý kịp thời các biến chứng qua đó đảm bảo sức khoẻ cho bệnh nhi được hồi phục tốt và tránh được nguy cơ tử vong sau

HUPH

Trang 11

quá trình can thiệp tim mạch [1] Hiện nay, tại Việt Nam chưa có các nghiên cứu về tuân thủ quy trình theo dõi, chăm sóc cho bệnh nhi, đặc biệt là bệnh nhi sau can thiệp tim mạch ở các điều dưỡng viên, các bác sỹ

Tại Bệnh viện Nhi trung ương, Trung tâm tim mạch trẻ em được thành lập từ ngày 1 tháng 3 năm 2016 tiền thân là khoa Tim mạch, nằm trong Trung tâm tim mạch trẻ em gồm có 6 đơn vị sau: (1) đơn vị can thiệp tim mạch tổng hợp (2) đơn

vị Hồi sức tim mạch tổng hợp, (3) đơn vị Gây mê hồi sức sau mổ, (4) đơn vị Hồi sức ngoại sau mổ tim, (5) Phòng khám và chẩn đoán các bệnh tim bẩm sinh (TBS)

và (6) Phòng tổng hợp Trên thực tế phòng can thiệp tim mạch đã bắt đầu hoạt động

và can thiệp những ca bệnh TBS từ năm 2004.Với vai trò là một bệnh viện đầu ngành về Nhi khoa của cả nước, đơn vị can thiệp tim mạch tổng hợp là một đơn vị mũi nhọn của bệnh viện có thể can thiệp điều trị và can thiệp chẩn đoán cho hầu hết các bệnh nhi TBS phức tạp như đặt Stent ống động mạch, bít dù lỗ thông liên thất (TLT), bít dò động mạch vành (DĐMV), nong hẹp van động mạch phổi bằng bóng qua da (HVĐMP), gần đây nhất là bít dù ống động mạch cho những trẻ sinh non nhẹ cân còn tồn tại ống động mạch (COĐM) mà sau hai lần điều trị thuốc đóng ống không có hiệu quả Ngoài ra, đơn vị can thiệp tim mạch còn thực hiệnchụp chẩn đoán các bệnh TBS phức tạp phục vụ cho chẩn đoán trước mổ với cân nặng thấp nhất 0,8kg đến 50kg ở các lứa tuổi nhi khoa từ 0 đến dưới 16 tuổi

Nhằm tìm hiểu thực trạng thực hiện quy trình của bác sỹ, điều dưỡng trong việc tuân thủ các quy trình theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch là cần thiết, qua đó tìm ra các giải pháp can thiệp nâng cao trình độ, kỹ năng trong theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch, từ đó giúp giảm các biến chứng và tử vong do can thiệp tim mạch Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với

đề tài: “Thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch tại

Trung tâm tim mạch trẻ em, Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2018 và một số yếu

tố ảnh hưởng”

HUPH

Trang 12

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng theo dõi và chăm sóc sau can thiệp tim mạch cho bệnh nhi tại Trung tâm tim mạch trẻ em, bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch tại Trung tâm tim mạch trẻ em, bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018

HUPH

Trang 13

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm và các quá trình chăm sóc và theo dõi sau can thiệp tim mạch

1.1.1 Khái niệm can thiệp tim mạch

Can thiệp tim mạch học (interventional cardiology) là một phần của tim mạch học (Cardiology), điều trị bệnh động mạch mạch vành với việc thông bóng và đặt stent, các phương pháp trị liệu này giúp thông mạch vành bị tắc giúp cung cấp máu tới tim, khỏi các cơn đau tim và cơn đau thắt hoặc đau ngực [11]

Qua thời gian có nhiều phương pháp đã được sử dụng để cố gắng và giữ động mạch vành mở bao gồm: thuốc làm tan huyết được đưa vào mạch vành và sử dụng stent Thử nghiệm lâm sàng những năm 1990 đã chỉ ra lợi ích của đặt stent kim loại và sau đó thuốc được kết hợp với stent thành stent phủ thuốc [11]

Trước những kỹ thuật đặt stent, can thiệp tim mạch còn được tiếp cận kỹ thuật chụp CT mạch (CTA) và chụp MRI mạch (MRA), những kỹ thuật mà ngày càng trở nên đáng tin cậy và hữu ích trong chẩn đoán bệnh động mạch vành Điều

đó cho thấy rằng CTA mạch vành sẽ không giảm sự nghi ngờ mức độ cần thiết về

số lượng chụp mạch vành xâm lấn ở bệnh nhân bình thường hoặc không có biểu hiện tổn thương mạch vành,và còn hữu ích trong việc kết hợp với điều trị khác Trong thực tế CTA có thể tốt hơn về vai trò so với MRA, mặc dù đang có sự tiến bộ nhanh về kỹ thuật hơn các đánh giá nghiên cứu Cả hai kỹ thuật đều trở nên tin cậy hơn, mặc dù vậy, chúng trở nên hấp dẫn với can thiệp tim mạch cũng như can thiệp

X quang mạch, xa hơn nữa là những thảo luận giữa các nhà chuyên môn Can thiệp tim mạch còn được quan tâm ở lĩnh vực can thiệp ngoại vi về thận và xương hông, động mạch cảnh cổ và các can thiệp khác Những lĩnh vực có thể mâu thuẫn với chụp can thiệp X-Quang và chẩn đoán can thiệp thần kinh [11]

HUPH

Trang 14

1.1.2 Quá trình tiếp nhận chăm sóc và theo dõi bệnh nhi trước can thiệp tim mạch

Như chúng ta đều biết bệnh TBS được hình thành từ khi trẻ nằm trong bào thai và khi sinh ra trong mình đã mắc bệnh, vì vậy việc chăm sóc và theo dõi các bệnh nhi TBS phải được diễn rangay sau khi trẻ sinh ra đời Quá trình thăm khám điều trị, chăm sóc và theo dõi phải được các bác sĩ và điều dưỡng chuyên khoa tim mạch đảm nhiệm mới mong có kết quả tốt

Sơ đồ 1.1: Quá trình điều trị, chăm sóc và theo dõi các bệnh nhi khi mắc bệnh

TBS trước mổ, trước can thiệp

Bệnh nhi phát hiện mắc TBS đến khám tại phòng khám tim mạch

Nhập viện điều trị nội trú nếu bệnh nhi diễn biến nặng, cấp cứu nguy cơ tử vong cao

Nếu nhẹ chưa ảnh hưởng nhiều đến chức năng tim, phổi -> theo dõi tái khám định kỳ, kê đơn thuốc cho về nhà

Hội chẩn phẫu thuật tim hở sớm

Hội chẩn Điều trị nội khoa bảo tồn

Hội chẩn Can thiệp tim : can thiệp điều trị, can thiệp chẩn đoán

Hẹn bệnh nhi đến làm

hồ sơ hội chẩn

Bệnh nhi được nhận vào khoa Nội tim mạch chờ phẫu thuật, chờ can thiệp tim mạch và điều trị nội khoa

Xếp lịch hẹn phẫu thuật hoặc lịch

can thiệp tim mạch

HUPH

Trang 15

Sơ đồ 1.2: Quá trình điều trị, chăm sóc và theo dõi các bệnh nhi sau can thiệp tim

mạch

Như vậy can thiệp tim mạch có 02 mục đích gồm chẩn đoán hình ảnh và can thiệp điều trị, các quá trình can thiệp điều trị hay chẩn đoán đều cần phải theo dõi và chăm sóc chuyên sâu khi bệnh nhi vào viện sẽ được các bác sĩ cho chỉ định điều trị

và điều dưỡng thực hiện y lệnh điều trị: lấy dấu hiệu sinh tồn, cân đo bệnh nhi, làm các xét nghiệm trước mổ, trước can thiệp thực hiện y lệnh điều trị, và một số các y lệnh đặc biệt trên từng bệnh nhi cụ thể

Tại khoa nội tim mạch, bệnh nhi được hoàn thiện các thủ tục trước can thiệp và đủ điều kiện can thiệp

Bệnh nhi được chuyển xuống đơn vị

can thiệp tim mạch

Bệnh nhi được can thiệp xong

Theo dõi và chăm sóc tại phòng hồi tỉnh

Theo dõi và chăm sóc tại khoa hồi sức tim mạch

Ra viện và tái khám sau 1 tháng

HUPH

Trang 16

Sau can thiệp tim mạch bệnh nhi sẽ được chăm sóc đặc biệt hơn bao gồm: theo dõi các chỉ số về huyết động, tình trạng chảy máu tại vị trí băng ép, theo dõi về mức

độ tỉnh táo, chăm sóc vết băng, chăm sóc về dinh dưỡng, chăm sóc về tư thế bệnh nhi, theo dõi tình trạng bài niệu, theo dõi các rối loạn nhịp tim, rối loạn về nội môi, theo dõi các biến chứng xảy ra trong quá trình can thiệp và cả trong quá trình hồi sức đến khi ra viện, theo dõi bệnh nhi tuân thủ điều trị và tái khám sau can thiệp…

1.1.3 Các kỹ thuật can thiệp tim mạch ở bệnh nhi

Các can thiệp tim mạch ứng dụng trên người lớn không hẳn đã ứng dụng trên trẻ em được bởi trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ, tuy nhiên một số ứng dụng vẫn được áp dụng cho cả người lớn và trẻ em, nhưng với các kỹ thuật can thiệp trên trẻ em đòi hỏi phải nhẹ nhàng và khéo léo hơn nhiều, bao gồm:

- Chẩn đoán các bệnh tim bẩm sinh mà siêu âm không thể chẩn đoán hay không chẩn đoán hết phục vụ mổ tim hở

- Can thiệp tạm thời như: phá vách liên nhĩ cho các bệnh nhi có chẩn đoán đảo gốc động mạch lành vách liên thất, bất thường tĩnh mạch phổi (BTTMP) tắc nghẽn, teo van động mạch phổi lành vách liên thất…

- Can thiệp điều trị cho các bệnh nhi tim bẩm sinh (TBS) như: nong hẹp van động mạch phổi, hẹp eo động mạch chủ, bít dù ống động mạch, bít dù lỗ thông liên nhĩ, bít dù lỗ thông liên thất, đặt Stent ống động mạch và gần đây nhất tại Bệnh viện Nhi trung ương đã mở và nong van động mạch phổi thành công cho rất nhiều bệnh nhi teo van động mạch phổi có vách liên thất nguyên vẹn ở những trẻ sơ sinh

- Can thiệp đóng ống động mạch bằng dụng cụ cho trẻ sơ sinh nhẹ cân mà dùng các thuốc đóng ống động mạch sau 2 lần thất bại

1.2 Quy trìnhtheo dõi, chăm sóc sau can thiệp tim mạch

1.2.1 Quy trình chăm sóc sau can thiệp tim mạch

Theo dõi bệnh nhi là quá trình diễn ra liên tục trong một khoảng thời gian từ

khi bệnh nhi vào viện đến khi ra viện bao gồm các chỉ số sinh tồn như: mạch, nhiệt

HUPH

Trang 17

độ, huyết áp, SpO2, mức độ tỉnh táo, khả năng bài niệu, vấn đề về tiêu hóa, các rối loạn về nội môi, các biến chứng, di chứng [5]

Chăm sóc hậu phẫu bệnh nhi tim mạch cũng giống như các chăm sóc hậu

phẫu khác được chia làm 3 giai đoạn như sau:

 Giai đoạn hồi tỉnh trong khoảng 2 giờ - 4 giờ đầu sau can thiệp các biến chứng rất hay xảy ra trong giai đoạn này

 Giai đoạn hậu phẫu từ sau giai đoạn hồi tỉnh đến khi bệnh nhi tỉnh táo hoàn toàn chức năng sống trở về bình thường không còn đe dọa đến tính mạng bệnh nhi

 Giai đoạn hồi phục là khi bệnh nhi hồi phục hoàn toàn,có thể ra viện Chăm sóc hậu phẫu bệnh nhi sau CTTM: các giai đoạn chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp cũng giống như chăm sóc các bệnh nhi hậu phẫu nói chung nhưng thông thường các bệnh nhi sau can thiệp tim mạch chức năng tim chưa trở về bình thường vì vậy các thuốc về tim mạch vẫn phải dùng theo chỉ định của bác sỹ và một

số các rối loạn về nhịp thường xuyên diễn ra nhất là trong giai đoạn hồi tỉnh nên các bệnh nhi sau CTTM cần phải theo dõi theo chế độ đặc biệt được xây dựng từ những bác sỹ và điều dưỡng có kinh nghiệm về tim mạch [5]

1.2.2 Quy trình theo dõi, chăm sóc sau can thiệp tim mạch tại bệnh viện Nhi Trung ương

1.2.2.1 Đối với trường hợp can thiệp điều trị

Tại phòng hồi tỉnh và tại khoa HSTM bệnh nhi sẽ được theo dõi: mạch, nhiệt

độ, SpO2, nhịp tim, nhịp thở, tình trạng chảy máu vết chọc trong 2 giờ đầu tại phòng hồi tỉnh sau can thiệp và 6 giờ tiếp theo tại khoa hồi sức tim mạch

Thông thường bệnh nhi ra viện sau 2 ngày điều trị: mỗi bệnh nhi sẽ được siêu

âm tim, điện tâm đồ 12 chuyển đạo để đánh giá kết quả, nếu ổn định sẽ được ra viện

Người bệnh được cấp đơn thuốc, giấy ra viện và hẹn tái khám sau 1 tháng, sau 3 tháng và sau 6 tháng nếu tình trạng bệnh nhi ổn định bệnh nhi được hẹn 1 năm sau đến khám lại

 Ra viện và về nhà

Theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhi, kiểm tra nhiệt độ hàng ngày trong

1 tuần đầu tiên đề phòng nhiễm trùng bệnh viện

HUPH

Trang 18

Theo dõi tình trạng tím và khó thở của bệnh nhi để đánh giá tình trạng suy tim và rối loạn nhịp

Hướng dẫn cách sử dụng thuốc làm giảm áp lực máu lên phổi và thuốc lợi tiểu khi bệnh nhi ở nhà

Hướng dẫn người nhà bệnh nhi về chế độ ăn của bệnh nhi TBS và cách phát hiện các dấu hiệu bệnh nặng để kịp thời đưa bệnh nhi đến sơ sở y tế cấp cứu kịp thời

Theo dõi các dấu hiệu bất thường nếu có tình trạng tuột dụng cụ đã đặt trong tim như: bệnh nhi kích thích vật và, khó thở, mạch nhanh, phát hiện các dấu hiệu liệt chi, phát hiện các dấu hiệu chèn ép mạch do dụng cụ bị tuột di chuyển đến vị trí động mạch - tĩnh mạch nhỏ hơn

Nhắc lịch tái khám định kỳ theo quy trình tái khám của bệnh viện đã quy định tại (phụ lục 1.6.2.4)

1.2.2.2 Đối với can thiệp thông tim chẩn đoán

Đối với các bệnh nhi can thiệp thông tim chẩn đoán, khi có kết quả chẩn đoán điều dưỡng hoàn thiện bộ hồ sơ hội chẩn ngoại khoa Sau đó điều dưỡng tập hợp bộ hồ sơ và chuyển ra phòng hội chẩn, hội chẩn xong điều dưỡng Trưởng viết

giấy hẹn đưa cho bệnh nhi hoặc gia đình bệnh nhi

Hồ sơ sau đó được chuyển về lại khoa, điều dưỡng hành chính làm thủ tục xuất viện cho bệnh nhi và gia đình bệnh nhi, điều dưỡng Trưởng sẽ trả kết quả hội chẩn của bệnh nhi vào chiều thứ 6 hàng tuần

Các hoạt động theo dõi và chăm sóc của bệnh nhi trong nhóm này được điều dưỡng chăm sóc trực tiếp hướng dẫn theo y lệnh của bác sĩ điều trị theo quy trình như sau:

 Ra viện và về nhà

Theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhi, kiểm tra nhiệt độ hàng ngày trong

1 tuần đầu tiên đề phòng nhiễm trùng bệnh viện

Theo dõi tình trạng tím và khó thở của bệnh nhi để đánh giá tình trạng suy tim và rối loạn nhịp

Hướng dẫn cách sử dụng thuốc theo y lệnh của bác sĩ

HUPH

Trang 19

Hướng dẫn người nhà bệnh nhi về chế độ ăn của bệnh nhi TBS và cách phát hiện các dấu hiệu bệnh nặng để kịp thời đưa bệnh nhi đến sơ sở y tế cấp cứu kịp thời

Hướng dẫn người nhà bệnh nhi đưa con đến hội chẩn vào thứ 4 của tuần kế tiếp hoặc đưa bệnh nhi ra hội chẩn váo thứ 4 của tuần đó

Điều dưỡng chăm sóc hướng dẫn các thủ tục cần thiết cũng như chuẩn bị tâm

lý và tài chính để chuẩn bị cho cuộc mổ sắp tới

Hướng dẫn gia đình bệnh nhi cho bệnh nhi đến viện làm thủ tục mổ phiên theo đúng lịch hẹn

1.2.2.3 Quy trình tái khám tại Bệnh viện Nhi trung ương

Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, khi bệnh nhi tái khám, bệnh nhi sẽ được thực hiện theo các bước sau:

- Khám lại sau 1, 3, 6, 12 tháng và 3, 5 năm:

 Khám thông thường, siêu âm tim, điện tâm đồ 12 chuyển đạo làm các xét

nghiệm theo tình trạng bệnh của bệnh nhi nếu có

 Hẹn tái khám hoặc nhập viện điều trị theo y lệnh bác sỹ

 Điều dưỡng phòng khám thực hiện y lệnh

1.3 Một số nghiên cứu về can thiệp tim mạch

1.3.1 Nghiên cứu về thực hành chăm sóc bệnh nhân sau can thiệp tim mạch

Juran và cộng sự (1999) nghiên cứu can thiệp điều dưỡng nhằm giảm chảy máu tại vị trí ống thống được đưa vào sau PCI Nghiên cứu nhằm đo lường mối liên quan giữa can thiệp điều dưỡng và biến chứng tại vị trí ống thông được đưa vào ở bệnh nhân sau PCI và nhận xét một tiêu chuẩn chăm sóc nhằm giảm biến chứng chảy máu Trong bản mô tả, mối liên quan nghiên cứu bệnh nhân, can thiệp chăm sóc sau quá trình can thiệp động mạch vành đã được đo lường Kết quả cho thấy có mối liên quan giữa can thiệp điều dưỡng và tái chảy máu ở vị trí ống thông được đưa vào Hầu hết các yếu tố có ý nghĩa thống kê với giảm biến chứng tại vị trí ống thông được đưa vào ở giai đoạn đầu sau khi tháo bộ mở đường mạch máu là các biện pháp được sử dụngcan thiệp gồm cầm máu động mạch, bố trí nhân lực, và cán bộ, phương pháp tháo bộ mở đường mạch máu Chảy máu tại vị trí ống thông được đưa vào khi điều dưỡng quá tải, tuy vậy sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê [10]

HUPH

Trang 20

Rolley và cộng sự (2010) nghiên cứu thực hành chăm sóc sau can thiệp mạch vành qua da Tác giả mô tả tiêu chuẩn thực hành và ưu tiên chăm sóc của điều dưỡng tim mạch tại Úc và New Zealand, thang đo được thiết kế theo các tài liệu hướng dẫn và tài liệu được tổng hợp Một nghiên cứu web-based với 116 mục đã được thực hiện với điều dưỡng tim mạch, qua danh sách email của các tổ chức điều dưỡng tim mạch, sử dụng số liệu thu thập online Số liệu từ 2008 tới 2009, tổng 148 người điền phiếu, trong đó 110 (74,3%) là hoàn thành phiếu điều tra Trung bình số năm kinh nghiệm về tim mạch của điều dưỡng là 12,3±7,61 Các chỉ tiêu chuẩn chăm sóc gồm có thời gian đi lại sau can thiệp, phương pháp tháo bộ mở đường mạch máu, giảm đau và tư thế người bệnh Đáp ứng thường xuyên với chăm sóc tâm thần có tác dụng tốt hơn các nhiệm vụ khác và còn cho thấy được sự thiếu hụt kiến thức trong lĩnh vực này Nghiên cứu này xác định được sự đa dạng trong các hình thức thực hành và nhu cầu đào tạo [14]

Hemtzenvà Straure (1998) thực hiện nghiên cứu biến chứng động mạch ngoại vi sau thông tim Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ từ 0,1-2% đối với biến chứng mạch máu sau thông tim mục đích chẩn đoán đã được ghi nhận, thông tim điều trị

có tỷ lệ 0,5-5% và sau quá trình dùng bộ mở đường mạch máu kích cỡ lớn truyền thuốc tan đông máu lên tới 14% [8]

Nasser và cộng sự (1995) nghiên cứu biến chứng mạch máu ngoại vi sau can thiệp Nghiên cứu cho thấy biến chứng mạch máu ngoại vi bao gồm tụ máu, giả phình, rò động mạch, tắc động mạch, nghẽn mạch do cholestrerol, và nhiễm trùng xuất hiện với tỷ lệ tổng từ 1,5-9% Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau can thiệp động mạch vành gồm tuổi, việc tái can thiệp thông tim, giới tính và bệnh mạch ngoại vi Các yếu tố có mức ảnh hưởng thấp hơn gồm có thuốc chống đông máu, sử dụng tác nhân tan huyết khối, mức độ tăng creatinine, lượng hồng cầu thấp, thời gian kéo dài thuốc chống đông máu, và kích thước bộ mở đường mạch máu được sử dụng [13]

Liew R và cộng sự (2007) nghiên cứu cách giảm các biến chứng, sử dụng hướng dẫn phương pháp tháo bộ mở đường mạch máu sau thông mạch vành Nghiên cứu cho thấy hiệu quả việc tháo bộ mở đường mạch máu bở các điều dưỡng

HUPH

Trang 21

được đào tạo.Không một trường hợp nào trong số các bệnh nhân được tháo bộ mở đường mạch máu tiến triển biến chứng hoặc tụ máu lớn Tiến triển đông máu nhỏ ở 1,6% số bệnh nhân Không có trường hợp nào trong số 484 bệnh nhân sử dụng ACD (arteriotomy closure device - thiết bị đóng mạch) tiến triển thành tụ máu lớn

và 0,8% phát triển thành tụ máu nhỏ Trung bình áp lực động mạch cao hơn ở bệnh nhân tiến triển tụ máu [12]

1.3.2 Theo dõi, đánh giá sau can thiệp tim mạch

Yan và cộng sự (2011) đã nghiên cứu cải thiện chất lương chăm sóc điều dưỡng Tác giả đã cho thấy kết quả của việc tham gia quản lý trong việc kiểm tra, theo dõi quá trình thực hiện thông tim mạch Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện, số xét nghiệm, số điều trị phẫu thuật,

và số biến chứng kết hợp, trong đó thực hiện kiểm tra, theo dõi sau phẫu thuật có tỷ

lệ thấp hơn (p<0,05) [17]

Schiks I và cộng sự (2007) nghiên cứu việc thực hiện đánh giá tháo bộ mở đường mạch máu động mạch đùi bởi các điều dưỡng có chứng chỉ về PCI Họ đào tạo điều dưỡng tháo bộ mở đường mạch máu động mạch đùi và quan sát việc tháo

bộ mở đường mạch máu động mạch đùi ở bệnh nhân PCI không có biến chứng Thiết kế và sử dụng bộ câu hỏi gồm 10 yếu tố và 65 mục Kết quả chỉ ra rằng kết quả của năm 1999 (n=43 quan sát với 13 điều dưỡng) và 2005 (n=42 quan sát và 16 điều dưỡng) đạt tiêu chuẩn hơn 90% tổng điểm đã không đạt được: Tỷ lệ lần lượt là 82% và 80% lần lượt [16]

Sangkachand và cộng sự (2011) nghiên cứu theo dõi, đánh giá thái độ thực hành và chất lượng chăm sóc điều dưỡng sau can thiệp tim mạch Nghiên cứu thực hiện trên 61 điều dưỡng và 202 bệnh nhân với hội chứng mạch vành ở khoa hồi sức tim mạch Dựa trên số liệu điều dưỡng về thái độ theo dõi tắc mạch máu và chất lượng chăm sóc đã đạt được Tập huấn đã cung cấp phần mềm ST-Map trong việc theo dõi Theo dõi số liệu đạt được sau 4 tháng Tỷ lệ điều dưỡng theo dõi tắc mạch

là 13% trước ST- Map và 90% sau ST-Map (p<0,001) Nguyên nhân phổ biến nhất trong việc không theo dõi tắc mạch trước ST Map là do thiếu kiến thức (62%) Nguyên nhân phổ biến liên quan theo dõi sau ST-Map là biết khi nào bệnh nhân bị tắc mạch (80%) Thời gian để đạt được 12 chuyển đạo điện tâm đồ trong đáp ứng

HUPH

Trang 22

với các biểu hiện hoặc thay đổi phân đoạn ST là 5-15 phút trước ST-Map và thường

ít hơn 5 phút so với sau (p<0,001) Nghiên cứu kết luận rằng ST-Map có mối liên quan với theo dõi tắc mạch, cải thiện thái độ của điều dưỡng về theo dõi tắc mạch,

và thời gian ngắn hơn để đạt được 12 chuyển đạo điện tâm đồ [15]

1.4 Thông tin về địa điểm nghiên cứu

Đơn vị can thiệp tim mạch tổng hợp thuộc Trung tâm tim mạch trẻ em được xây dựng trên diện tích 135m2 với các phòng chức năng như: phòng máy can thiệp diện tích 45m2, phòng điều khiến máy 10m2

, phòng rửa tay ngoại khoa 15m2,, phòng thay đồ&vệ sinh 15m2

, phòng sinh hoạt chung 20m2 tận dụng hành lang của lối đi lại giữa hai tòa nhà, phòng chờ và phòng hồi tỉnh với số giường thực kê chỉ có

2 giường trên diện tích 30m2

Tổng số nhân lực cả bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh là 14 và 1 hộ lý, thực tế chưa đảm bảo được tiêu chuẩn của một khu can thiệp kỹ thuật cao

Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) tiêu chuẩn một phòng can thiệp tim mạch diện tích phải có là (30x30 ft2) tương đương 83m2, phòng hồi tỉnh tiêu chuẩn (12x17ft2) tương đương 18,5m2, phòng điều khiển máy (25-30ft, deep 10ft) tương đương 28m2

Nhân viên điều dưỡng phải là những người được đào tạo chuyên xâu

về các kỹ năng chăm sóc bao gồm kinh nghiệm chăm sóc, kiến thức về thuốc tim mạch, khả năng về truyền dịch, quản lý thuốc và kinh nghiệm trong các kỹ thuật vô trùng Tốt nhất là được đào tạo có chứng chỉ và phải có tối thiểu một nhân viên kỹ thuật X- quang được học về chụp động mạch và phải hiểu về nguyên tắc kỹ thuật hình ảnh [19],[20]

Yêu cầu nhân lực tối thiểu của phòng can thiệp kỹ thuật cao có thể đạt đến

18 người bao gồm các vị trí [19], lý tưởng nhất là phòng can thiệp được đặt trong một khu vực, nơi các phòng chức năng thông tim tiêu chuẩn nằm trongcùng khu vực chung với khu phẫu thuật tim hở, để người (bác sĩ tim mạch, bác sĩ phẫu thuật,

kỹ thuật viên thông tim, kỹ thuật viên phòng mổ, bác sĩ truyền dịch) và thiết bị (ống thông, stent, bắc cầu tim phổi, tưới máu thiết bị, thiết bị phẫu thuật) đều sẵn cho tất

cả [19],[20]

HUPH

Trang 23

Yêu cầu về gây mê toàn thân trẻ em đòi hỏi không gian rộng hơn ở phần đầu củabảng cho nhân viên và thiết bị so với thông thường phòng thí nghiệm thông tim Khu vực này nên có nguồn cung cấp khí y tế chuyên dụng (chân không, không khí y

tế, nitơ, oxit nitơ, oxy và các dòng khí thải) [20]

Số lượng bệnh nhi được can thiệp tim mạch và can thiệp điện sinh lý là 1200 ca/năm trong đó 65% là can thiệp điều trị và 30% can thiệp chẩn đoán phục vụ phẫu thuật và 5% can thiệp kết hợp

Với số lượng bệnh nhi được can thiệp nhiều như vậy công tác theo dõi và chăm sóc các bệnh nhi sau can thiệp tim mạch cũng là một thách thức lớn đối với đội ngũ cán

bộ quản lý trong Trung tâm Theo dõi và đánh giá những tai biến, biến chứng sau can thiệp tim mạch và những cảnh báo nguy cơ có thể tránh được đó là công việc cần làm và phải làm của đội ngũ quản lý của Trung tâm tim mạch trẻ em và việc xác định được tỉ lệ các biến chứng về mạch máu cho những bệnh nhi sau can thiệp tim mạch và xây dựng được quy trình tái khám định kỳ chuẩn cho các bệnh nhi này là rất cần thiết

HUPH

Trang 24

Khung lý thuyết

(Khung lý thuyết dựa trên khung lý thuyết Hệ thống y tế (Six Building Blocks) của WHO [3]

Yếu tố ảnh hưởng Chăm sóc sau can thiệp tim mạch Chất lượng chăm sóc sau can

Đặc điểm nhân khẩu học của người

bệnh

Kết quả sau can thiệp tim mạch

Kết quả theo dõi, chăm sóc tại khoa

HSTM

Kết quả can thiệp,theo dõi và chăm

sóc

HUPH

Trang 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bác sỹ điều trị TT can thiệp tim mạch tổng hợp

- Điều dưỡng TT can thiệp tim mạch tổng hợp

- Người nhà bệnh nhi đến can thiệp tim mạch trong thời gian nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin

- Đối tượng không đồng ý tham gia nhóm nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 4/2018 đến tháng 9/2018

- Địa điểm nghiên cứu:

Trung tâm tim mạch trẻ em, Bệnh viện Nhi trung ương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, thông tin thu thập từ HSBA các bệnh nhi làm can thiệp

từ 1/1/2018 đến 31/8/2018 tổng số 426 HSBA Kết hợp song song định lượng và định tính Cấu phần định lượng nhằm đáp ứng mục tiêu 1 và một phần của mục tiêu

2 Cấu phần định tính nhằm đáp ứng mục tiêu 2

HUPH

Trang 26

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu định lượng

* Chọn mẫu:

Từ 426 HSBA được đánh số thứ tự từ 1 đến 426 bệnh án, khoảng cách cỡ mẫu được tính k=426/81 = 5,2 làm tròn là 5 như vậy lấy bệnh án số 1 đầu tiên thì tiếp theo là bệnh án số 6, 11, 16… cứ như vậy cho đến khi đủ 85 HSBA Các trường hợp bệnh án không đủ thông tin thì lấy bệnh án kế tiếp liền kề cho đến khi đủ 85 HSBA bệnh nhi sau can thiệp tim mạch

Thông tin bệnh nhi đến khám lại được trích lục trên phần mềm quản lý bệnh

viện Ehospital theo danh sách bệnh nhi mà học viên đã lựa chọn

2.4.2 Chọn mẫu cho cấu phần định tính

Đối với lãnh đạo, nhân viên phụ trách bảo hiểm y tế của bệnh viện, bác sỹ và điều dưỡng chọn mẫu có chủ đích

Đối với người nhà bệnh nhi: chọn ngẫu nhiên 3 người nhà bệnh nhi đến can thiệp tim mạch trước khi hoàn chỉnh hồ sơ xuất viện

HUPH

Trang 27

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

 Thông tin thu thập được bằng bảng kiểm dựa vào hồ sơ bệnh án (HSBA)

để thu thập thông tin quy trình được thực hiện bởi bác sĩ và điều dưỡng

 Quy trình chăm sóc sau can thiệp tim mạch hiện nay chưa có quy trình riêng, do vậy vẫn sử dụng chung với quy trình chăm sóc sau mổ Do vậy, bảng kiểm được xây dựng dựa trên các quy định về chăm sóc sau mổ tại bệnh viện và theo quy định của Bộ Y tế

 Có 3 nhóm quy trình bao gồm quy trình thực hiện tại phòng hồi tỉnh, tại khoa hồi sức tim mạch, và tái khám sau 1 tháng tại phòng khám tim mạch Chi tiết từng hoạt động trong quy trình được xây dựng và trình bày trong Phụ lục1và phụ lục 2

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Điều tra viên là 03 điều dưỡng nội trú nhi khoa đang theo học 6 tháng tại Khoa Hồi sức tim mạch không tham gia vào chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp Điều tra viên sử dụng hồ sơ bệnh án của các bệnh nhi được lựa chọn và thu thập thông tin

từ HSBA về các hoạt động chăm sóc bệnh nhi vào các thời điểm: (1) ngay sau khi hội chẩn có bệnh TBS và có chỉ định CTTM (để đánh giá quy trình được thực hiện tại phòng hồi tỉnh- Trung tâm tim mạch mạch trẻ em), (2) ngay sau khi hoàn chỉnh

hồ sơ xuất viện (để đánh giá quy trình tại khoa hồi sức tim mạch và xuất viện), và (3) ngay sau khi hoàn chỉnh thủ tục tái khám lần 1 - tái khám sau 1 tháng (để đánh giá quy trình tái khám tại phòng khám tim mạch) để hoàn chỉnh bảng kiểm

- Ba điều tra viên này được tập huấn về phương pháp thu thập số liệu bởi học viên và giáo viên hướng dẫn 2

- Quá trình thu thập số liệu:

 Số liệu thứ cấp: Dựa trên bệnh án của bệnh nhi sau can thiệp tim mạch, một số HSBA của bệnh nhi không đủ tiêu chuẩn lựa chọn học viên chủ động loại khỏi danh sách lấy số liệu (6 HSBA)

 Số liệu sơ cấp: phỏng vấn sâu các đối tượng nghiên cứu bằng các hướng dẫn phỏng vấn sâu (phụ lục 3,4,5,6 và 7) Các chủ đề phỏng vấn được xây dựng dựa trên khung lý thuyết của nghiên cứu

HUPH

Trang 28

 Các cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện bởi học viên Nội dung phỏng vấn được ghi âm và ghi chép bởi 1 trong 3 điều dưỡng đã tham gia thu thập số liệu định lượng nêu trên

 Phỏng vấn 3 người nhà được chọn, bác sĩ làm can thiệp, bác sĩ gây mê, 1 cán bộ BHYT, điều dưỡng chăm sóc và 1 lãnh đạo bệnh viện

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

Thông tin thu thập được từ phiếu điều tra được nhập liệu bằng phần mềm Excell và, phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 Thống kê mô tả việc thực hiện các quy trình theo dõi và chăm sóc bệnh nhi Số liệu định tính được gỡ băng và phân tích theo chủ đề

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng y đức Trường Đại học Y tế công cộng theo quyết định số 236/2018/YTCC - HD3

Nội dung nghiên cứu phù hợp, được lãnh đạo các khoa phòng và lãnh đạo bệnhviện Nhi trung ương ủng hộ Đối tượng nghiên cứu được giải thích một cách rõ ràng về mục đích và nội dung nghiên cứu trước khi tiến hành lấy số liệu.Nghiên cứu

chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận, hợp tác tham gia của đối tượng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được phản hồi và phổ biến cho lãnh đạo các khoa phòng trong trung tâm và lãnh đạo bệnh viện sau khi kết thúc nghiên cứu Kết quả nghiên cứu góp phần xây dựng các giải pháp nhằm hạn chế đến mức tối đa các tai biến có thể xảy ra sau khi can thiệp và đưa ra các chiến lược chăm sóc và theo dõi thích hợp

2.8 Hạn chế nghiên cứu

Đề tài mới nội dung liên quan đến chăm sóc và theo dõi sau can thiệp tim mạch trẻ em rất ít, hiện tại can thiệp tim mạch trên người lớn tại Việt Nam mới phát triển từ năm 1990 và trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương mới làm từ năm 2004 Các nghiên cứu về theo dõi và chăm sóc sau can thiệp tim mạch rất ít nói về nội dung này đây chính là hạn chế lớn nhất của đề tài

Số liệu thu thập hồi cứu HSBA có thể không phản ảnh chân thực hết thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch do sai số có thể gặp phải như một số nội dung thu thập liên quan đến cả quan sát và cả bút tích trong HSBA

mà bác sĩ và hoặc điều dưỡng không ghi lại Vì vậy có thể không thu thập được hết thông tinh cần thiết như mong muốn

HUPH

Trang 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Mục đích can thiệp tim mạch Nhận xét:

Trong số 79 HSBA của bệnh nhi, có 44 bệnh nhi can thiệp phục vụ cho mục đích điều trị chiếm 55,7% và 35 bệnh nhi can thiệp phục vụ mục đích chẩn đoán chiếm 44,3%

Bảng 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu

Mục đích can

thiệp Đặc điểm

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

Chẩn đoán 44%

Điều trị 56%

HUPH

Trang 30

Biểu đồ 3.2: Điều kiện kinh tế gia đình bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu Nhận xét:

Đại đa số các gia đình có con bị bệnh TBS có điều kiện kinh tế ở mức chung bình và nghèo, số rất ít có mức khá

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ bệnh TBS trong nhóm thông tim điều trị và thông tim

chẩn đoán Nhận xét:

Ở nhóm bệnh nhi thông tim điều trị phần lớn là trẻ mắc bệnh còn ống động mạch chiếm 43,2%, ít nhất là bệnh thông liên nhĩ 4,5% Nhóm thông tim nhằm mục đích chẩn đoán đa phần là trẻ mắc tứ chứng Fallot với 51,2%

HẸP van động mạch phổi

Thông liên thất

Tứ chứng Fallot

Dò động mạch vành Thông liên thất – Teo

van động mạch phổi

Chẩn đoán khác

M Ụ C Đ Í C H C A N T H I Ệ P

Điều trị Chẩn đoán

HUPH

Trang 31

Bảng 3.2: Khoảng cách địa lý từ nhà đến viện của đối tượng tham gia nghiên cứu

Nội dung

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

Tỉ lệ (%) Trình độ văn hóa

HUPH

Trang 32

3.2 Thực trạng theo dõi và chăm sóc sau can thiệp tim mạch cho bệnh nhi tại Trung tâm tim mạch trẻ em

3.2.1 Thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi trước can thiệp và trong 2 giờ đầu sau can thiệp tim mạch

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhi được bác sỹ theo dõi và chăm sóc trước can thiệp và

trong 2 giờ đầu sau can thiệp

Mục đích can thiệp

Theo dõi, chăm sóc

Điều trị (n=44)

Chẩn đoán (n=35)

Tổng (n=79)

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

Tỷ lệ

%

Khám gây mê bệnh nhi

Ghi y lệnh chuyển bệnh nhi

Nhận định toàn trạng và dấu hiệu sinh tồn sau CTTM 38 86,4% 30 85,7% 68 86,1 Bác sĩ nội tim mạch ký biên

Bác sĩ ký bảng kiểm vật tư tiêu hao sau can thiệp 42 95,5% 33 94,3% 75 94,9 Nhận định các dấu hiệu bất

Ký giấy cam kết khi đã giải

Đánh giá lại toàn trạng bệnh

Ký phiếu gây mê hồi sức

Ký y lệnh chuyển bệnh nhi

về khoa hồi sức đầy đủ 37 84,1% 32 91,4% 69 87,3

Ký lược đồ phẫu thuật thủ

ký giấy cam kết khi đã giải thích cho người nhà

HUPH

Trang 33

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhi được điều dưỡng thực hiện theo dõi và chăm sóc

trong 2 giờ đầu sau can thiệp tim mạch Nhận xét:

Trong 2 giờ đầu sau can thiệp điều dưỡng thực hiện quy trình theo dõi và chăm sóc đạt tỉ lệ chung trong nhóm can thiệp điều trị là 48,2% thấp nhất là bắt mạch mu chân 30p/lần ghi bảng điểm hồi tỉnh chỉ đạt 25,6% Trong nhóm thông tim chẩn đoán tỉ lệ chung là 38,1% thấp nhất cũng là bắt mạch mu chân 30p/lần ghi bảng điểm hồi tỉnh 8,3%

A3 Bắt mạch mu chân 30phút/lần ghi vào bảng điểm hồi tỉnh

A4 Đánh giá tình trạng đầu chi bên băng ép ghi bảng điểm hồi tỉnh

A5 Điều dưỡng ký bảng kiểm an toàn phẫu thuật

A6 Điều dưỡng ký bảng kiểm vật tư tiêu hao can thiệp

A7 Ghi nhận định tình trạng bệnh nhi trước khi chuyển khoa

Chart Title

HUPH

Trang 34

3.2.2 Theo dõi và chăm sóc bệnh nhi tại Khoa Hồi sức tim mạch Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhi được bác sỹ theo dõi và chăm sóc tại khoa HSTM

Tổng (n=79)

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

Tỷ lệ

%

Ghi nhận định bệnh nhi ngay khi tiếp nhận từ phòng hồi tỉnh

HUPH

Trang 35

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhi được điều dưỡng thực hiện theo dõi và chăm sóc tại

38.9 86.1

33.3

75

87.1

88.6 54.4

B2 Ghi số lượng nước tiểu trong 6h tiếp theo

B3 Đo huyết áp và ghi vào bảng theo dõi khi về khoa hồi sức

B4 Điều dưỡng ký nhận bảng điểm hồi tỉnh khi nhận bàn giao từ phòng hồi tỉnh

B5 Thực hiện y lệnh

đủ sau can thiệp

B6 Tính lượng dịch vào và dịch

ra theo y lệnh

B7 Tháo băng ép sau

6 giờ đúng quy định

B8 Ký bàn giao hết ca đầy đủ

Chart Title

Không tái khám 20,5%

Tái khám 79,5%

HUPH

Trang 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhi được bác sỹ theo dõi và khám định kỳ sau can thiệp tim

mạch

Theo dõi

Tổng (n=63)

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

HUPH

Trang 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhi được điều dưỡng hướng dẫn khám định kỳ sau can

thiệp tim mạch

Tổng (n=63)

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

Tỷ lệ

%

Số lượng

Trang 38

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch

3.3.1 Các yếu tố về chính sách

Bệnh viện chưa có quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhi sau can thiệp tim mạch, tuy nhiên lãnh đạo, BS và ĐD cũng đã nhận thức rõ tầm quan trọng của việc cần có quy trình này

Hiện tại nay quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhi sau can thiệp tim mạch là quy trình chăm sóc và theo dõi hậu phẫu nói chung, chưa có quy trình riêng cho chăm sóc sau can thiệp tim mạch.Qua phỏng vấn sâu, lãnh đạo Bệnh viện cho biết rất cần có quy trình chăm sóc và theo dõi chuyên sâu cho lĩnh vực can thiệp tim mạch

“tôi nghĩ nếu có quy trình chăm sóc chuyên sâu cho lĩnh vực tim mạch Nhi khoa nói chung và tim mạch can thiệp Nhi khoa nói riêng thì rất tốt”PVS - LĐ1

Yêu cầu cần có quy trình chăm sóc và theo dõi chuyên biệt cho can thiệp tim mạch cũng được lãnh đạo Khoa nhận định là cần thiết vì góp phần giảm tai biến và biến chứng cho bệnh nhi

“Tỷ lệ tai biến, biến chứng trên các bệnh nhi sau can thiệp hàng năm đã được báo cáo và ghi nhận nếu chúng ta quản lý tốt sẽ góp phần cảnh báo cho bệnh nhi và bác sĩ tránh được các tai biến chồng tai biến sau này” PVS - LĐ2”

Các bác sỹ, điều dưỡng tham gia can thiệp tim mạch đều cho rằng quá trình chăm sóc, theo dõi sau can thiệp tim mạch còn nhiều bất cập như mỗi bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng là khác nhau, do đó nhu cầu chăm sóc là khác nhau Trong khi đó việc theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau can thiệp tim mạch còn chung chung, chưa phản ánh được hết đối với mỗi loại bệnh, do đó khó khăn trong việc đánh giá người bệnh cũng như đánh giá hiệu quả công việc của điều dưỡng, bác sỹ

“Tôi thấy việc theo dõi, chăm sóc các bệnh nhân sau can thiệp tim mạch hiện nay còn chung chung, chưa cụ thể với mỗi loại can thiệp, điều đó gây khó khăn trong hoạt động theo dõi đánh giá người bệnh cũng như hiệu quả công việc” PVS-Bs

Công tác theo dõi, đánh giá, giám sát hiện nay còn chưa được thực hiện một cách đồng bộ, điều này được lãnh đạo khoa giải thích là do chưa có cơ chế cụ thể trong việc thực hiện

“Hiện nay chưa có cơ chế cụ thể trong việc theo dõi, đánh giá và giám sát cũng như chưa có các chế tài kỷ luật và khen thưởng, nên công tác quản lý cũng gặp nhiều khó khăn” PVS -LĐK

HUPH

Trang 39

HUPH

Trang 40

Quá tải và sự thiếu kinh nghiệm của các BS trẻ ảnh hưởng đến việc thực hiện đầy

đủ các quy trình

Kết quả phỏng vấn sâu cho thấy quá tải là phổ biến ở bác sỹ tại khu vực chăm sóc BN sau can thiệp tim mạch Điều này dẫn đến việc mặc dù các BS biết các yêu cầu trong quy trình theo dõi và chăm sóc nhưng không thể thực hiện tốt được

“Quy trình thăm khám cho các bệnh nhi sau can thiệp có đề ra nhưng vì khối lượng công việc nhiều đôi khi chúng tôi không thể thực hiện ngay được” PVS - BSCT2

“Vẫn biết khám lại bệnh nhi ngay sau khi tiếp nhận từ phòng hồi tỉnh về là rất quan trọng song đôi khi chúng tôi phải dành thời gian đó cho các bệnh nhi nặng

và cấp thiết hơn, chỉ thực hiện được nếu các bệnh nhi đó chuyển về hồi sức tim mạch trong tình trạng nặng” PVS - BSCT3

Ngoài ra, một số bác sỹ trẻ chưa có kinh nghiệm chưa thực hiện đầy đủ các hoạt động theo dõi và chăm sóc

“Việc ký HSBA chuyển bệnh nhân về khoa HSTM đôi khi bị bỏ sót thường rơi vào bác sĩ trẻ chưa có nhiều kinh nghiệm” PVS - BSGM2

Điều dưỡng của trung tâm chưa đủ về số lượng và kinh nghiệm theo dõi và chăm sóc sau can thiệp tim mạch nên một số hoạt động trong quy trình bị bỏ sót

Nhân lực điều dưỡng của trung tâm hiện tại vẫn còn thiếu, đặc biệt vị trí điều dưỡng hồi tỉnh, do đó một số điều dưỡng phụ mê phải kiêm nhiệm công tác theo dõi

và chăm sóc giai đoạn hồi tỉnh của bệnh nhi sau can thiệp tim mạch nên chưa có kinh nghiệm thực hiện các hoạt động theo quy trình

“về cơ bản nhân lực bác sĩ và điều dưỡng đã đáp ứng được chuyên môn sâu trong lĩnh vực can thiệp tim mạch Nhi khoa, song nhân lực theo dõi và chăm sóc sau can thiệp còn thiếu và yếu”PVS - BSCT1

“việc thực hiện một số bước trong quy trình đạt tỷ lệ rất thấp là do thời điểm bệnh nhân chuyển ra phòng hồi tỉnh không có điều dưỡng làm hồi tỉnh chuyên trách

mà chỉ có điều dưỡng phụ mê kiêm nhiệm” PVS - BSCT2

Một số điều dưỡng vẫn còn việc thiếu kinh nghiệm trong hoạt động chăm sóc sau can thiệp tim mạch do chủ yếu là điều dưỡng ở chăm sóc hậu phẫu chuyển sang

HUPH

Tiêu đề	Thực trạng theo dõi và chăm sóc bệnh nhi sau can thiệp tim mạch tại trung tâm can thiệp tim mạch, bệnh viện nhi trung ương năm 2018 và một số yếu tố ảnh hưởng
Tác giả	Vũ Duy Cát
Người hướng dẫn	TS. Lê Thị Kim Ánh
Trường học	Trường Đại Học Y Tế Công Cộng
Chuyên ngành	Quản lý bệnh viện
Thể loại	Luận văn thạc sĩ
Năm xuất bản	2018
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	99
Dung lượng	2,18 MB