Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ theo hướng dẫn quốc gia tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk năm 2014

Đối tượng nghiên cứu là việc thực hiện các quy trình theo dõi cuộc đẻ của các CBYT tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk trong thời gian từ 1/4/2014 đến tháng 31/5/2014.. Kết quả n

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ THU HÀ

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC TUÂN THỦ 9 QUY TRÌNH THEO DÕI CUỘC ĐẺ THEO HƯỚNG DẪN QUỐC GIA TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA

KHOA TỈNH ĐĂK LĂK NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Mã số: 60.72.07.01

Hà Nội, năm 2014

HUPH

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ THU HÀ

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC TUÂN THỦ 9 QUY TRÌNH THEO DÕI CUỘC ĐẺ THEO HƯỚNG DẪN QUỐC GIA TẠI KHOA SẢN BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ một công trình nào khác

Tác giả

HUPH

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn thầy hướng dẫn khoa học PGS.TS Phan Văn Tường đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học y tế công cộng đã không quản ngại xa xôi, luôn quan tâm, truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian học tập tại Tây Nguyên

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk, cán

bộ y tế khoa Sản của bệnh viện đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thu thập số liệu nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp

đỡ có hiệu quả về tinh thần và vật chất giúp cho tôi hoàn thành được luận văn

HUPH

MỤC LỤC

TÓM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Sức khỏe sinh sản và công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em: 4

1.2 Làm mẹ an toàn và công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu 6

1.3 Quy trình theo dõi chuyển dạ đẻ thường 10

1.4 Một số nghiên cứu về thực trạng chăm sóc sức khỏe sinh sản và các yếu tố liên quan 15

1.5 Một số nghiên cứu về thực hiện quy trình chuyên môn trong bệnh viện ở Việt Nam: 19

1.6 Sơ lược về bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk: 21

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 24

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.6 Các biến số nghiên cứu 28

2.7 Phân tích số liệu 35

2.8 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục: 36

2 9 Đạo đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Các quy trình được quan sát: 37

3.2 Đặc điểm chung của các CBYT tham gia vào nghiên cứu: n=40 38

HUPH

3.3 Đánh giá việc thực hiện từng quy trình theo dõi cuộc đẻ: 39 3.4 Kết quả đánh giá từng quy trình theo dõi cuộc đẻ 47 3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ: 48 3.6 Các biện pháp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại khoa sản: 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Thực trạng thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk 56 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia 59 4.3 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu: 63

KẾT LUẬN 66

5.1 Thực trạng thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk: 66 5.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ: 66

KHUYẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO 68 PHỤ LỤC 73 CÂY VẤN ĐỀ 98 HUPH

TÓM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

Chăm sóc sức khỏe sinh sản là một trong những mục tiêu quan trọng của chương trình mục tiêu Quốc gia về y tế Theo kết quả đánh giá tổng quan ngành

y tế năm 2012 cho thấy rằng việc thực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản đã đạt được nhiều thành tích, tỷ suất chết mẹ đã giảm đáng kể trong vòng hai thập kỷ qua, từ 233 ca tử vong/100.000 trẻ đẻ sống năm 1990 xuống còn 69 ca trong năm 2009 và 67 ca/100 000 trẻ đẻ sống năm 2011; tỷ suất chết trẻ em dưới

1 tuổi còn 18‰; tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân dưới 2.500 gram còn 5,8% và tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi còn 26,6%

Trong thời gian qua, trong toàn quốc tỷ suất mắc tai biến sản khoa đã tăng

từ 2,2‰ năm 2009 lên 2,8‰ năm 2010, có xu hướng tăng với nhiễm trùng và sản giật Điều này đặt ra vấn đề về thực trạng tuân thủ theo Hướng dẫn Quốc gia

về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đánh giá thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ 9

quy trình theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản bệnh viện đa

khoa Tỉnh Đăk Lăk với 2 mục tiêu chính: 1/ Khảo sát sự tuân thủ 9 quy trình

theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk năm 2014 2/ Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản bệnh viện

đa khoa Tỉnh Đăk Lăk năm 2014

Nghiên cứu này được thiết kế bằng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính Đối tượng nghiên cứu là việc thực hiện các quy trình theo dõi cuộc đẻ của các CBYT tại khoa Sản bệnh viện

đa khoa Tỉnh Đăk Lăk trong thời gian từ 1/4/2014 đến tháng 31/5/2014 Trong nghiên cứu định lượng chúng tôi đã sử dụng bộ bảng kiểm được thiết kế sẵn để đánh giá Trong nghiên cứu định tính chúng tôi tiến hành phỏng vấn sâu các

HUPH

CBYT bao gồm: 01 BS Phó giám đốc bệnh viện, 01 BS trường khoa Sản, 1 nữ

hộ sinh trưởng khoa, 2 BS điều trị, 2 Hộ sinh và 1 cuộc thảo luận nhóm gồm các

3 bác sĩ và 4 Hộ sinh của khoa Sản

Kết quả thu được, tỷ lệ thực hiện đạt của các quy trình không cao trong đó

có 4 quy trình trình không có trường hợp nào thực hiện đạt là quy trình trình chuẩn bị trước khi đỡ đẻ, quy trình kiểm tra rau, quy trình cắt khâu TSM và quy trình theo dõi sau khi sổ thai, tiếp theo là quy trình khám nhận 1 sản phụ chuyển

dạ 16,7%, quy trình bấm ối 33,3%, quy trình đỡ đẻ thường ngôi chỏm 41,7%, quy tình theo dõi sản phụ 2 giờ đầu sau đẻ đạt 62,5%, riêng quy trình xử trí tích cực giai đoạn III có tỷ lệ đạt cao nhất là 100% Nghiên cứu không tìm thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa trình độ chuyên môn và tỷ lệ đạt Tuy nhiên theo kết quả thu được từ nghiên cứu định tính thì các yếu tố liên quan được tìm thấy đó là tình trạng quá tải của bệnh viện, sự hạn chế của cơ sở vật chất

Thông qua những kết quả đã thu thập được, chúng tôi xin đưa ra những khuyến nghị đến bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk là cải thiện cơ sở vật chất của phòng sanh nói riêng và khoa Sản nói chung, bổ sung thêm nhân lực đồng thời thường xuyên tổ chức kiểm tra đánh giá công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản để kịp thời phát hiện những sai sót và khắc phục nhằm ngày càng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của bệnh viện HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em là vấn đề luôn được các quốc gia trên thế giới quan tâm Ở nước ta, chăm lo bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em nói chung, chăm sóc sản khoa thiết yếu nói riêng luôn là một trong những trọng tâm ưu tiên hàng đầu của Đảng và Nhà nước Trong những năm qua, công tác Chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) đã đạt được những thành tích đáng khích lệ, hệ thống các dịch vụ chăm sóc SK cho bà mẹ trẻ em, KHHGĐ được mở rộng với chất lượng ngày càng cao, tình hình sức khỏe của bà mẹ, trẻ em được cải thiện đáng

kể

Kết quả đánh giá Tổng quan ngành y tế năm 2012 cho thấy rằng việc thực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản đã đạt được nhiều thành tích, tỷ số chết mẹ đã giảm đáng kể trong vòng hai thập kỷ qua, từ 233 ca tử vong/100.000 trẻ đẻ sống năm 1990 xuống còn 69 ca trong năm 2009 và 67 ca/ 100 000 trẻ đẻ sống năm 2011; tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi còn 18‰; tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân dưới 2.500 gram còn 5,8% và tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi còn 26,6%[34] Kết quả này là nhờ những nỗ lực trong việc triển khai nhiều chương trình chính sách và luật pháp về sức khỏe sinh sản trong toàn quốc, chất lượng dịch vụ CSSKSS ngày càng được nâng cao, cơ sở vật chất được hiện đại hóa, công tác truyền thông đạt được nhiều thành tựu to lớn[1]

Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đã đạt được, hệ thống CSSKSS còn nhiều hạn chế cần khắc phục, tỉ lệ tai biến sản khoa(TBSK) tăng nhanh trong thời gian qua, trong toàn quốc tỷ suất mắc tai biến sản khoa đã tăng từ 2,2‰ năm

2009 lên 2,8‰ năm 2010[34], có xu hướng tăng với nhiễm trùng và sản giật, điều này cho thấy chất lượng chăm sóc trong thời kỳ mang thai vẫn còn nhiều hạn chế, riêng tại Đăk Lăk, trong năm 2011 có 8 ca chết mẹ, trong đó 4 ca xảy ra

HUPH

do TBSK, tỉ số mắc do tai biến sản khoa/ tổng số đẻ tăng so với năm 2010, đưa tai biến sản khoa thành một vấn đề cấp thiết cần được quan tâm [9]

Để đảm bảo chất lượng dịch vụ, không ngừng nâng cao chuyên môn, ngày 12/9/2002, Bộ y tế đã ra quyết định số 3367/QĐ – BYT về ban hành hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ CSSKSS[28], hướng dẫn này đã được chỉnh sửa và bổ sung vào năm 2009 là cẩm nang hướng dẫn cho các cán bộ y tế nâng cao kỹ năng thực hành cung cấp dịch vụ, góp phần đẩy mạnh chất lượng phục vụ và giảm thiểu tỉ lệ tai biến trong CSSKSS

Từ năm 2002, bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk đã áp dụng Hướng dẫn Quốc gia (HDQG) vào công tác CSSKSS, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng áp dụng HDQG để kịp thời đưa ra các khuyến nghị nhằm nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk năm 2014”

Nghiên cứu của chúng tôi chọn 9 quy trình thường gặp và có vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc cuộc đẻ nhằm giảm thiểu tỷ lệ tai biến sản khoa Thưc hiện nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu hi vọng sẽ đánh giá được thực trạng tuân thủ Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản đồng thời tìm ra được những yếu tố liên quan, kịp thời đưa ra những khuyến nghị nhằm tăng chất lượng khám chữa

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1/ Khảo sát sự tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk năm 2014

2/ Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc

đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk năm

2014

HUPH

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sức khỏe sinh sản và công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em:

1.1.1 Công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em

Công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em luôn được các quốc gia trên thế giới cũng như ở Việt Nam quan tâm, đặc biệt là trong những năm gần đây Tuy nhiên công tác này mới chỉ đạt được những kết quả nhất định, vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề bức xúc, tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh vẫn còn cao[19, 22, 25]

Hàng năm trên thế giới còn hơn 580000 phụ nữ chết vì biến chứng của thai nghén và sinh đẻ, 98% những trường hợp chết này xảy ra ở các nước đang phát triển Tỷ lệ tử vong mẹ là 480/100000 trẻ đẻ sống ở các nước đang phát triển và 27/100000 trẻ đẻ sống ở các nước phát triển[52] Khoảng trên 40% phụ nữ mắc phải tai biến sản khoa trong khi mang thai , khi sinh và 15% phụ nữ mang thai phải chịu đựng những biến chứng lâu dài như: Vỡ tử cung, sa sinh dục, viêm tiểu khung, vô sinh, dò bàng quang - âm đạo[3, 17] Ở nước ta tỷ lệ tử vong mẹ

là 160/100000 trẻ đẻ sống, khu vực miền núi và Tây Nguyên có tỷ lệ tử vong mẹ

là 168 ca đến 916 ca trên 100000 trẻ đẻ sống ( chiếm trên 60% số ca tử vong mẹ trong cả nước )[14, 17, 21] Trong số các ca tử vong mẹ thì 76% là do nguyên nhân trực tiếp, như băng huyết 41%, sản giật 21,3%, nhiễm khuẩn 18,8% Đáng chú ý là 55% chết mẹ có thể ngăn cản được và hơn 35% hoàn toàn có thể tránh được nếu mỗi bà mẹ đều được chăm sóc trong khi mang thai và trong khi đẻ có

sự giúp đỡ của người hộ sinh có kỹ năng[11, 14]

Đối với tử vong sơ sinh trong khu vực có chiều hướng tăng, khoảng 60% chết sơ sinh trong tuần đầu là do sự thiếu chăm sóc khi mang thai và khi đẻ thiếu chăm sóc thiết yếu đối với trẻ sơ sinh Ở nước ta tỷ lê chết chu sinh trên toàn

HUPH

quốc là 22,2%0 , khu vực miền núi và Tây Nguyên có tỷ lệ chết chu sinh cao nhất với 37,4% và miền núi phía bắc với 27,4% Nguyên nhân hàng đầu gây ra

tử vong chu sinh là đẻ non chiếm 21,6% và ngạt sơ sinh là 17,5%[14, 17] Nguyên nhân cơ bản là do quản lý thai nghén kém, sinh đẻ không có sự giúp đỡ của cán bộ y tế có trình độ kỹ thuật giỏi Nếu được chăm sóc sản khoa thiết yếu thích hợp thì tính mạng bà mẹ và trẻ sơ sinh sẽ được an toàn[11, 19]

Sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh không thể tách rời nhau Chăm sóc sức khoẻ cần được cung cấp cho cả bà mẹ lẫn trẻ sơ sinh và mục tiêu lớn nhất là phải đạt được an toàn và khoẻ mạnh cho cả mẹ và con[15]

Hội nghị đã kêu gọi một chương trình hành động “ Tất cả các nước phải cố gắng thực hiện hoàn hảo việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu, sức khoẻ sinh sản cho các độ tuổi thích hợp trong thời gian sớm nhất Các chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản phải được xây dựng để phục vụ nhu cầu của phụ nữ bao gồm cả người vị thành niên Các chính phủ và các tổ chức khác phải thực hiện các hoạt động tích cực để phụ nữ thuộc tất cả các tầng lớp được chăm sóc sức khoẻ” Chương trình sức khoẻ sinh sản có những phạm trù hoạt động mới so với chương trình chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em / kế hoạch hoá gia đình Sức khoẻ sinh sản chứa nhiều nội dung hơn là những hiện tượng xảy ra trong tuổi sinh đẻ

và cũng chú trọng vào quyền sinh đẻ trong suốt đời người cho đến tuổi già Sức

HUPH

khoẻ sinh sản đề cập đến tất cả các mặt của đời sống tình dục và sinh đẻ bao gồm mười nội dung: Các hoạt động thông tin, giáo dục truyền thông và tư vấn về bảo vệ bà mẹ trẻ em / kế hoạch hoá gia đình; Các chăm sóc trong thời kỳ có thai

kể cả dinh dưỡng trong khi có thai, sau đẻ, thời kỳ cho con bú, tiêm chủng đầy

đủ cho trẻ em, khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ; Chăm sóc sức khoẻ vị thành niên; Phòng ngừa nạo hút thai và quản lý những hậu quả của nạo hút thai; Phòng chống nhiễm khuẩn đường sinh sản; Phòng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục kể cả HIV / AIDS; Đề phòng và điều trị vô sinh; Vai trò của nam giới với những vấn đề giới và sinh sản; Các bệnh nhiễm khuẩn và vô sinh; Giáo dục tình dục học, bản năng tình dục, trách nhiệm làm cha mẹ[3, 20]

Chiến lược quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản từ năm 2001 - 2010 ở nước ta đã được xây dựng và ban hành nhằm cải thiện sức khỏe bà mẹ trẻ em, hạ thấp tỷ lê tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh, thực hiên thành công chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001 - 2010[2, 31]

1.2 Làm mẹ an toàn và công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu

1.2.1 Làm mẹ an toàn[23, 47, 52]

Sáng kiến về làm mẹ an toàn trên phạm vi toàn cầu được tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra từ năm 1987 và được sự nhất trí của các tổ chức quốc tế lớn UNICEF, UNFPA, WB Từ năm 1995, Bộ Y tế đã phối hợp với tổ chức y tế thế giới và quỹ nhi đồng liên hiệp quốc khởi xướng chương trình làm mẹ an toàn ở Việt Nam.[52]

Mục đích của chương trình làm mẹ an toàn là đảm bảo cho mỗi một người phụ nữ được tiếp cận với dịch vụ sức khỏe sinh sản có chất lượng, đặc biệt là chăm sóc cho bà mẹ, phòng chống các tai biến sản khoa nhằm giảm tỉ lệ tử vong

HUPH

mẹ và trẻ em Chương trình đã thực hiện chăm sóc sản khoa thiết yếu cơ bản và chăm sóc sản khoa thiết yếu toàn diện.[8]

Nội dung của chương trình làm mẹ an toàn là những biện pháp được áp dụng để đảm bảo sự an toàn cho cả người mẹ và thai nhi ( cũng như trẻ sơ sinh)

mà mục đích là làm giảm tỉ lệ tử vong và bệnh tật ngay từ khi người phụ nữ còn mang thai, trong khi sinh và suốt trong thời kỳ hậu sản Chìa khóa của làm mẹ an toàn là KHHGĐ, chăm sóc người mẹ trước trong và sau khi sinh đồng thời đẩy mạnh công tác thông tin, giáo dục, truyền thông bao gồm tư vấn để cung cấp những kiến thức về SKSS, phát hiện và xử trí kịp thời những trường hợp bất thường của thai nghén và những hiện tượng xảy ra trong chuyển dạ mục đích làm giảm 5 tai biến sản khoa

1.2.2 Chăm sóc sản khoa thiết yếu:

Chăm sóc sản khoa thiết yếu là những chăm sóc y tế cơ bản cần thiết đối với bà mẹ trước, trong và sau đẻ có tác dụng giảm tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh do các tai biến sản khoa[3]

Công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu luôn được Đảng, Nhà Nước quan tâm Đó là sự nghiệp chung của mọi người, mọi gia đình và toàn xã hội Hoạt động chăm sóc sức khỏe của y tế cơ sở có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc thực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu Trong đó chăm sóc sản khoa thiết yếu ở tuyến cơ sở là vô cùng quan trọng cho việc nâng cao sức khỏe phụ

nữ, các bà mẹ mang thai, chuyển dạ và sau đẻ Giúp phát hiện sớm, cũng như làm giảm các nguy cơ, giảm tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh do các tai biến sản khoa

Để tiến hành các hoạt động chăm sóc sức khỏe cho nhân dân nói chung và chăm sóc sản khoa thiết yếu ở tuyến cơ sở nói riêng một cách có hiệu quả Thực

HUPH

hiện được công bằng trong chăm sóc y tế với một nguồn lực có hạn Huy động được sự tham gia tích cực của cộng đồng vào việc giải quyết những vấn đề có liên quan đến sức khỏe cộng đồng nơi mà họ đang sống và làm việc Muốn thực hiện điều này không cách nào khác là phải tăng cường công tác quản lý và điều hành các hoạt động y tế sơ sở nói chung, cũng như tăng cường điều hành chăm sóc sản khoa thiết yếu dựa vào cộng đồng[5] Tạo điều kiện cho mọi người dân nhất là các bà mẹ mang thai, chuyển dạ và sau đẻ dễ dàng tiếp cận được đến các dịch vụ y tế với chất lượng cao.[3]

1.2.3 Một số vấn đề liên quan đến việc thực hiện chương trình làm mẹ an toàn: 1.2.3.1 Kiến thức và kỹ năng của người đỡ đẻ là điều cốt yếu trong làm mẹ an toàn:

Chăm sóc không tốt trước khi sinh có thể do nhiều yếu tố, nhưng vai trò của người đỡ đẻ là hết sức quan trọng để đảm bảo làm mẹ an toàn, bởi vì những kiến thức và kinh nghiệm của họ và nếu được thường xuyên đào tạo lại nhằm mục đích nâng cao trình độ và cũng như kỹ năng đẻ ngày càng được hoàn hảo hơn sẽ giúp họ phát hiện kịp thời và xử trí những biến chứng sản khoa, đặc biệt

là chuyển tuyến đến các cơ sở chăm sóc thích hợp và kịp thời sẽ làm giảm được

tỷ lệ tử vong mẹ Hiện nay ở các nước thuộc thế giới thứ 3, chỉ có khoảng 55% các bà mẹ được những nữ hộ sinh có kỹ năng lành nghề chăm sóc trong khi đẻ Nếu những sản phụ được chăm sóc bởi những người đỡ đẻ có kỹ năng sẽ rất có ý nghĩa trong việc giảm tử vong mẹ

1.2.3.2 Liên quan giữa các chương trình và chính sách:

Công tác LMAT thực sự yêu cầu phải có sự cam kết đối những nhà hoạch định chính sách, quản lý các chương trình và cộng đồng Thực tế cho thấy nhiều Quốc gia đã đạt được những thành tích lớn trong việc giảm tử vong mẹ Thụy

HUPH

Điển, Hà Lan, Na Uy, Đan Mạch là những nước đã giảm được tử vong mẹ một cách đáng kể sau khi đưa ra những chính sách quốc gia thích hợp đầu tư cho chương trình LMAT như thiết lập hệ thống chăm sóc sản khoa do cán bộ y tế thực hiện với các tiêu chuẩn về chất lượng y tế

Sự cam kết của Chính phủ là yếu tố hàng đầu trong việc giảm tử vong mẹ Đòi hỏi phải có sự phân bổ nguồn lực phù hợp và chính sách thích hợp cho phép người phụ nữ có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế Bên cạnh đó, sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng là yếu tố cơ bản có thể làm giảm tử vong mẹ Người phụ nữ cần phải được giúp đỡ để có được những chăm sóc sức khỏe cần thiết Nhận biết những dấu hiệu nguy hiểm, tổ chức phương tiện giao thông chuyển tuyến trên,

hỗ trợ kinh phí, cung cấp gói đẻ sạch cho phụ nữ có thai là những yếu tố có tính chất quyết định để có thể giảm tử vong mẹ Sự thay đổi của cộng đồng là cần thiết cho LMAT thành công, vì vậy khi xây dựng các chiến lược phải dựa vào cộng đồng bao gồm: Các thành viên của cộng đồng đặc biệt là phụ nữ, những người cung cấp dịch vụ tại địa phương nhằm cải thiện sức khỏe bà mẹ, tuyên truyền, giáo dục để làm thay đổi hành vi của cộng đồng, phụ nữ, gia đình đề người bệnh được chăm sóc y tế sớm hơn; làm cho cộng đồng hiểu được những biến chứng sản khoa và các cơ sở y tế xử trí những biến chứng đó

Cùng với việc nâng cao nhận thức về tử vong mẹ, thay đổi những chính sách không thích hợp về sức khỏe, đảm bảo những dịch vụ cần thiết bao gồm KHHGĐ, điều trị phá thai không an toàn, nâng cao kỹ năng đỡ đẻ, chăm sóc cấp cứu sản khoa và lôi cuốn sự tham gia của cộng đồng vào việc phát triển một cách

có hiệu quả các dịch vụ sức khỏe bà mẹ sẽ làm giảm tử vong mẹ và phụ nữ cũng như cộng đồng sẽ khỏe mạnh hơn Đó chính là mục đích của làm mẹ an toàn

HUPH

1.3 Chăm sóc trong chuyển dạ đẻ thường[28]

Chuyển dạ là một quá trình quan trọng nhất, dễ xảy ra tai biến nhất cho cả

mẹ và bé, vì vậy cần phải chuẩn bị tâm lý tốt cho sản phụ và được người có chuyên môn giúp đỡ trong quá trình này

Trong khi theo dõi và chăm sóc người phụ nữ chuyển dạ đẻ, cán bộ y tế phải khai thác yếu tố về người mẹ, sự phát triển của thai, tình trạng hiện tại của thai nhi và phần phụ, diễn biến của chuyển dạ để tiên lượng cuộc đẻ để có những thái độ xử trí thích hợp Đặc biệt phải quan tâm nhiều hơn đến những cuộc chuyển dạ mà người mẹ bị các bệnh nội khoa mãn hay cấp tính hoặc sản phụ có sẹo mổ ở tử cung

1.3.1 Tư vấn cho sản phụ

Nguyên tắc chung về tư vấn trong chuyển dạ là động viên để sản phụ bớt

lo âu, lắng nghe những điều khiến bản thân, gia đình và sản phụ lo lắng, thông cảm và tôn trọng những truyền thống văn hóa và tôn giáo của sản phụ Nói cho sản phụ và gia đình họ biết những điều có thể xảy ra và là cho sản phụ hiểu về tình trạng của sản phụ và cách xử trí để làm giảm sự lo âu và giúp họ chuẩn bị trước cho những tình huống có thể xảy ra Thông báo cho sản phụ và gia đình về những tai biến thường gặp khi chuyển dạ

1.3.2 Các nguyên tắc chăm sóc trong khi chuyển dạ:

Tốt nhất bà mẹ phải được theo dõi chuyển dạ tại cơ sở y tế Người hộ sinh cần giải thích những ích lợi của việc đẻ tại cơ sở y tế để được chăm sóc chu đáo Trong trường hợp không thể đến được cơ sở y tế, nên mời cán bộ đã được đào tạo về đỡ đẻ đến đỡ tại nhà

Phải theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ một cách toàn diện, có hệ thống, phải thành thạo các thao tác chuyên môn, phải biết ghi và phân tích được

HUPH

biểu đồ chuyển dạ, phát hiện các yếu tố bất thường trong chuyển dạ, để kịp thời

xử trí (thuốc, thủ thuật, phẫu thuật hay chuyển tuyến) đảm bảo an toàn cho mẹ và con

Khi đỡ đẻ, đỡ rau, kiểm tra rau, làm rốn sơ sinh phải thao tác đúng quy trình Một số trường hợp phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn cũng phải thao tác đúng quy trình và đảm bảo vô khuẩn mới hy vọng góp phần hạ tỷ lệ năm tai biến sản khoa

Tận tình, kiên nhẫn và tỉ mỉ là những đức tính cần thiết của người chăm sóc chuyển dạ Trong khi theo dõi quá trình chuyển dạ, CBYT cần động viên, hỗ trợ về tinh thần giúp cho sản phụ bớt lo lắng

CBYT nên khuyến khích sản phụ đi lại, không nên nằm tại chỗ, hướng dẫn cách thở khi không có cơn co và khi có cơn co tử cung, khuyến khích sản phụ đi tiểu 2 giờ/lần

1.3.3 Quy trình theo dõi trong quá trình chuyển dạ:

1.3.3.1 Với cuộc chuyển dạ đẻ thường:

A Theo dõi toàn thân:

Mạch:

Trong chuyển dạ bắt mạch 4 giờ/ lần, ngay sau đẻ phải đếm mạch, ghi lại trong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút/ lần trong giờ đầu, 30 phút/ lần trong giờ thứ hai và 1 giờ/ lần trong 4 giờ tiếp theo, bình thường mạch 70-80 lần/phút, mạch nhanh ≥ 100 lần/ phút hoặc chậm ≤ 60 lần/ phút, tuyến xã phải hồi sức rồi chuyển tuyến gần nhất, tiếp theo các tuyến trên phải khám, tìm nguyên nhân để

xử trí

Huyết áp:

HUPH

Đo huyết áp: trong chuyển dạ 4 giờ/ lần, ngay sau đẻ phải đo huyết áp để ghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ/ lần trong 2 giờ đầu, phải đo huyết áp thường xuyên khi có chảy máu hoặc mạch nhanh, các tuyến trên phải có xử trí kịp thời khi huyết áp cao hoặc choáng

Thân nhiệt:

Đo thân nhiệt 4 giờ/ lần, bình thường ≤ 37oC, khi nhiệt độ ≥ 38oC thì phải giảm nhiệt độ bằng các phương tiện đơn giản, đồng thời cho sản phụ uống đủ nước

Quan sát diễn biến toàn thể trạng: nếu bà mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó thở cần có xử trí thích hợp tùy theo nguyên nhân

B Theo dõi cơn co tử cung:

Theo dõi độ dài một cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co

Trong pha tiềm tàng đo 1 giờ/lần trong 10 phút, pha tích cực 30 phút/ lần trong 10 phút

C.Theo dõi nhịp tim thai:

Nghe tim thai ít nhất 1 giờ/ lần ở pha tiềm tàng, 30 phút/ lần ở pha tích cực, nghe tim thai trước và sau vỡ ối hay khi bấm ối

Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung, đến giai đoạn rặn

đẻ nghe tim thai sau mỗi cơn rặn

Đếm nhịp tim thai trong 1 phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không? Nhịp tim thai trung bình từ 120-160 lần/ phút, nếu tim thai trên 160 lần/ phút hoặc dưới 120 lần/ phút hoặc không đều thì phải tìm nguyên nhân để xử trí kịp thời

D Theo dõi tình trạng ối:

HUPH

Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm khám âm đạo ( 4 giờ/ lần) và khi vỡ

ối, bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay trắng đục, nếu nước ối màu xanh, màu đỏ hoặc nâu đen, hôi thì phải tìm nguyên nhân để xử trí Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ thì phải cho kháng sinh và tìm nguyên nhân để

xử trí

E Theo dõi mức độ xóa mở CTC:

Thăm âm đạo 4 giờ/ lần, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn Trường hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm âm đạo để đánh giá cổ

tử cung, độ lọt của ngôi, tuy nhiên cần hạn chế thăm âm đạo để tránh nhiễm khuẩn Quá trình chuyển dạ được chia làm 2 giai đoạn bao gồm: pha tiềm tàng kéo dài 8 giờ ( từ khi CTC xóa đến mở 3cm) và pha tích cực kéo dài tối đa 7 giờ ( từ khi CTC mở 3cm đến 10cm)

Để theo dõi quá trình chuyển dạ, CBYT sẽ sử dụng biểu đồ chuyển dạ, bình thường CTC mềm, mỏng, không phù nề, đường biểu diễn CTC trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động Nếu CTC không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn CTC chuyển sang bên phải đường báo động hoặc CTC mở hết

mà đầu không lọt thì phải mổ lấy thai

F Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi thai:

CBYT phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn ngoài thành bụng và thăm âm đạo Có 4 mức độ lọt của ngôi thai là: cao lỏng, chúc, chặt, lọt Khi đầu đã lọt có 3 mức: lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp Sau khi đánh giá, CBYT phải ghi độ lọt vào biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm những trường hợp chuyển dạ đình trệ, ngôi thai không tiến triển thì phải mổ lấy thai

G Theo dõi khi thai sổ:

HUPH

Sau mỗi cơn rặn, người đỡ phụ lại nghe nhịp tim thai, báo lại cho người đỡ chính, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lý thích hợp đồng thời luôn quan sát bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ

Khi thai đã sổ ra ngoài thì hạ thấp bàn đẻ, người đỡ chính phải quan sát sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách và đánh giá mức co hồi tử cung

để chuẩn bị xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ

Sau khi đỡ đẻ phải ghi lại tình hình diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ bệnh án

H Theo dõi khi sổ rau:

Ngay sau khi sổ thai, kiểm tra thấy rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay Sau khi sổ rau và kiểm tra đủ bánh rau thì kiểm tra lại âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn nếu có rách hoặc cắt chủ động thì khâu cầm máu ngay Nếu bị băng huyết do đờ tử cung phải tập trung cấp cứu bằng các biện pháp làm ngừng chảy máu và bồi phụ lượng máu đã mất

Nếu thai bị ngạt sau sinh thì phải hồi sức thai ngay

1.3.3.2 Với cuộc chuyển dạ có dấu hiệu bất thường:

Người hộ sinh tại các tuyến trong trường hợp này phải theo dõi y lệnh của thầy thuốc Khi theo dõi chuyển dạ, trong và sau mỗi lần thăm khám, người hộ sinh phải nói cho sản phụ biết tình hình cuộc chuyển dạ lúc đó để họ yên tâm

1.3.4 Theo dõi – chăm sóc bà mẹ trong 2 giờ đầu sau đẻ

Sản phụ vẫn nằm ở phòng đẻ và được theo dõi về thể trạng, mạch, huyết

áp, co hồi tử cung, ra máu tại các thời điểm 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút,

90 phút và 120 phút

1.3.5 Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ ngay sau đẻ:

HUPH

Các sản phụ sau khi đẻ đều được tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ bao gồm một số nội dung sau: Tư vấn về con nằm chung với mẹ, tư vấn về bú sớm, cách cho con bú và tư thế bú đúng

1.4 Một số nghiên cứu về thực trạng chăm sóc sức khỏe sinh sản và các yếu

tố liên quan

1.4.1 Thế giới:

Ở nhiều nơi trên thế giới, phụ nữ thích sinh con ở nhà với sự giúp đỡ của bà

mụ vườn hoặc người thân

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 136 triệu ca sinh: tại các nước kém phát triển có ít hơn hai phần ba ca sinh do cán bộ y tế có chuyên môn đỡ sinh, còn tại các nước ít phát triển nhất chỉ

có một phần ba ca sinh do cán bộ y tế có chuyên môn đỡ sinh[46] Ngày 19/9/2008, Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp quốc công bố ở một số nơi của Châu Á, tỷ

lệ phụ nữ khi sinh được nữ hộ sinh đỡ đẻ ở mức 31% đến 40% trong năm 1995 –

2005 Nhiều nước Châu Phi cũng có mức tương tự[44] Có khoảng cách khá xa giữa tình trạng sức khỏe của những phụ nữ giàu và nghèo, ở những nước có thu nhập cao chỉ có 1% bà mẹ tử vong Từ những kết quả trên cho thấy, trong công tác chăm sóc chuyển dạ đẻ thì nhân viên y tế đóng vai trò hết sức quan trọng Theo WHO, trên thế giới có nhiều loại hình nhân viên y tế đủ tiêu chuẩn thực hiện chăm sóc chuyên môn trong thời gian mang thai , trong và sau khi sinh, phát hiện sớm các biểu hiện khi tình hình vẫn trong tầm kiểm soát, can thiệp và

xử trí biến chứng kịp thời

Các nước và các khu vực trong một nước có thể đang ở những giai đoạn khác nhau trong xây dựng hệ thống nhân viên chăm sóc thai sản: một số khu vực còn thiếu nữ hộ sinh có kỹ năng ở cộng đồng Nhân viên y tế cơ sở có thể đảm nhiệm việc chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh nhưng thường phải đảm đương nhiều

HUPH

công việc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu nên không có đủ thời gian để thực hiện chăm sóc sản phụ và sơ sinh, nhất là trong thời gian sinh đẻ Khó khăn chính là việc bảo đảm có đủ cán bộ y tế có chuyên môn, được phân bố hợp lí, có giám sát hỗ trợ nhất là tuyến cơ sở.[47, 52]

Một số nước tuy đã đào tạo đủ cán bộ y tế có chuyên môn tại cộng đồng nhưng vẫn đối mặt một số khó khăn trong việc suy trì chất lượng dịch vụ chăm sóc sản nhi Mọi yếu tố trong chăm sóc có kỹ năng trong khi sinh đều phải được đảm bảo: chất lượng chuyên môn bảo đảm, giám sát và chuyển tuyến hiệu quả, bảo đảm các dịch vụ ngoại viện cho các đối tượng nghèo, khó khăn, có đủ trang thiết bị, vật tư thiết yếu nhất là các loại thuốc men cấp cứu, trang thiết bị phẫu thuật, an toàn truyền máu và xét nghiệm[50]

1.4.2 Việt Nam:

Trong những năm qua công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung và công tác CSSKSS nói riêng đã đạt được những thành tích đáng khích lệ Theo thống kê của Bộ y tế và Tổng cục thống kê, trong thời gian từ 1990 đến 2002 tỷ

lệ tử vong mẹ giảm từ 200/100.000 trẻ đẻ ra sống xuống còn 91/100.000[21, 26] Tuy đã đạt được những kết quả đáng kể nhưng trên thực tế công tác CSSKSS cũng còn những tồn tại cần khắc phục Theo kết quả điều tra cơ bản về dịch vụ CSSKSS tại 12 Tỉnh củaUNFPA tài trợ đã cho thấy một số thực trạng về cung cấp dịch vụ CSSKSS cần phải được quan tâm[25, 43]

Đối chiếu với những quy định trong HDQG cho thấy cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS còn chưa đầy đủ, ở tuyến Tỉnh thì phần lớn các dụng cụ và trang thiết bị đều có nhưng số lượng còn hạn chế

HUPH

Trang thiết bị phòng chống nhiễm khuẩn: chỉ các cơ sở tuyến Tỉnh có đầy

đủ còn tuyến huyện và đặc biệt là tuyến xã, phần lớn các cơ sở y tế thiếu 3 trong

số 5 loại văn bản hướng dẫn và kính bảo hộ cho người cung cấp dịch vụ

Thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS tại các trạm y tế không được cung cấp đầy đủ, phần lớn trạm y tế không đủ 10 nhóm thuốc thiết yếu, các loại thuốc trong mỗi nhóm cũng không đủ hoặc quá hạn sử dụng [35]

Ở Việt Nam có hai lựa chọn cho người phụ nữ khi sinh: sinh ngoài cơ sở y

tế ( sinh tại nhà hoặc sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại cơ sở y tế ( y tế tư nhân hoặc trạm y tế xã và các cơ sở y tế tuyến cao hơn)

Sinh tại cơ sở y tế đang trở nên là một lựa chọn phổ biến, đặc biệt những nơi đô thị có điều kiện kinh tế Theo báo cáo ban đầu về thực trạng cung cấp dịch vụ và chăm sóc sức khỏe sinh sản tại 7 tỉnh do UNFPA tài trợ năm 2005 thì phần lớn phụ nữ được phỏng vấn cho biết họ đã đến cơ sở y tế nhà nước để đẻ trong lần sinh con vừa rồi, bên cạnh đó cũng có một tỷ lệ đáng kể sinh tại nhà 18,9%[25] Hiện nay tại Việt Nam việc sinh con tại nhà cũng còn gặp ở hầu hết các cộng đồng với mức độ phổ biến khác nhau, từ những cuộc đẻ không có sự trợ giúp nào đến những cuộc đẻ được trợ giúp bởi những người không được đào tạo hoặc những người có chuyên môn Thực hành của những người trợ giúp cuộc

đẻ tại nhà còn gây nhiều nguy cơ và hầu như không bao giờ chăm sóc trẻ sơ sinh

và theo dõi sau sinh

Theo cuộc điều tra về thực trạng tình hình dịch vụ làm mẹ an toàn ở Việt Nam tháng 7/2003 cho thấy tỷ lệ sử dụng các dịch vụ y tế trong cuộc đẻ cũng như người đỡ đẻ cho sản phụ ở các tỉnh khác nhau cũng khác nhau Tỷ lệ sản phụ được người có chuyên môn đỡ đẻ cao nhất ở những tỉnh đồng bằng (Hà Tây, Kiên Giang) và thấp nhất ở những tỉnh miền núi (Đăk Lăk) và còn một tỷ lệ lớn

HUPH

các bà mẹ sinh con với sự giúp đỡ của các bà mụ vườn (14,3% ở Đăk Lăk và 13,3% ở Cao Bằng)[23]

Theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012, thực hiện chương trình mục tiêu Quốc gia về y tế năm 2012-2015, công tác chăm sóc SKSS bà mẹ

đã có những biến chuyển tốt, trong năm 2010 tỷ lệ phụ nữ đẻ do cán bộ được đào tạo hỗ trợ trung bình cả nước đạt 95,7% tăng so với năm 2009[33, 34]

Việt Nam được xếp vào nhóm những nước có tỷ lệ cán bộ y tế/10.000 dân cao (35 người/vạn dân, 2009), nhưng cơ cấu lại không đồng đều

Báo cáo đánh giá thực hiện chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh sản việt nam 2001-2010 của trường đại học y tế công cộng tháng 10/2009: tỷ lệ các tuyến cung cấp dịch vụ CSSKTY cơ bản và CSSKTY toàn diện đạt yêu cầu chất lượng theo HDQG, về CSSKSS còn thấp hơn nhiều so với yêu cầu Chỉ có 16,7% số TTYT và 39,3% số BV huyện có đạt được chuẩn này[31]

Rất nhiều CBYT không có khả năng liệt kê được 9 bước khám thai và không biết cách xử trí tiền sản giật và sản giật, đặc biệt xử trí tai biến sản khoa

còn chưa tốt, không nắm được nguyên tắc sử dụng magnesium sulphate khi có

tiền sản giật hoặc sản giật, hiểu biết về phòng chống nhiễm khuẩn còn thấp Có tới 50% CBYT không biết 7 bước rửa tay Ở tuyến xã chỉ có 41,1% biết quy trình rửa tay và 50% CBYT không biết quy trình vô khuẩn dụng cụ, khả năng đọc biểu đồ chuyển dạ khi đẻ thấp (42,5% ở tuyến xã).[31]

Việc lập biểu đồ chuyển dạ chính xác thấp, khiến cho việc sử dụng theo dõi khi đẻ không có tác dụng nhiều Xử trí tích cực giai đoạn 3 khi sinh còn chưa tốt Hầu hết CBYT tại tuyến huyện và xã không có khả năng mô tả chính xác xử trí

tích cực giai đoạn 3 khi sinh Sử dụng oxytocin còn chưa đúng (không đúng liều,

HUPH

không kết hợp với các thao tác khác ví dụ kiểm soát rau bằng kéo dây rau và xoa bóp tử cung )

Kỹ năng tư vấn của CBYT còn chưa được tốt Điểm trung bình của tư vấn cho người mẹ sau khi sinh đạt 70,8% nhưng các nội dung tư vấn theo dõi và chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh ít được cung cấp dịch vụ thực hiện và chỉ đạt 33,5% Điểm trung bình cho thực hiện các bước tư vấn đặt dụng cụng tử cung ở cả 3

tuyến đạt 80% nhưng bước “ trao đổi với khách hàng trước khi thực hiện thủ

thuật” chỉ đạt 30,7%, dùng găng vô khuẩn và thay găng vô khuẩn trong các bước

thăm khám âm đạo và đặt dụng cụ tử cung chỉ đạt 28% và 17,3%[31]

Hiện chưa có chương trình tập huấn riêng về kỹ năng tư vấn CBYT chỉ được học lồng ghép trong các chương trình đào tạo khác, họ chỉ mới có khả năng giải thích được những từ ngữ đơn giản cho người nhận dịch vụ mà thôi

1.5 Một số nghiên cứu về thực hiện quy trình chuyên môn trong bệnh viện ở Việt Nam:

Nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh là mục tiêu được Bộ Y tế đặc biệt quan tâm Bên cạnh việc hỗ trợ nâng cao trình độ chuyên môn của CBYT, cải thiện cơ sở vật chất của các trung tâm chăm sóc sức khỏe, Bộ Y tế đã ban hành nhiều quy trình chuẩn trong trong công tác chăm sóc sức khỏe người bệnh nhằm phòng ngừa và giảm thiểu các tai biến có thể xảy ra do sai sót trong

chuyên môn, khắc phục được các nguyên nhân gây tai biến nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh, mặt khác việc ban hành các quy trình chuẩn còn là cơ sở cho việc kiểm tra giám sát, kịp thời phát hiện những sai sót để sửa chữa góp phần làm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Tại Việt Nam hiện nay, việc nghiên cứu về đánh giá sự tuân thủ các quy trình chuyên môn còn chưa nhiều

HUPH

Trong công tác chăm sóc sức khỏe người bệnh, công tác kiểm soát nhiễm khuẩn là bước cực kỳ quan trọng nhằm giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của người bệnh khi đến khám và điều trị tại bệnh viện Theo tổ chức y tế thế giới, rửa tay là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng rửa tay giúp làm giảm 50% nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện cũng như nguy cơ phơi nhiễm cho nhân viên y tế Tại Việt Nam, Bộ y

tế đã phát động phong trào rửa tay thường quy, tuy nhiên việc thực hiện rửa tay theo đúng quy trình của NVYT còn chưa cao Theo nghiên cứu của Đoàn Hoàng Yến về tuân thủ quy trình rửa tay thường quy của nhân viên y tế tại bệnh viện Tim Hà Nội chỉ có 33,8% NVYT thực hiện đầy đủ các bước trong quy trình[45], một nghiên cứu khác tại bệnh viện đa khoa Ba Tri của Phùng Thị Tuyết Thu cũng có tỷ lệ đạt về rửa tay thường quy thấp 21,1%[42] Theo đó một số yếu tố liên quan cũng được xác định là bệnh nhân đông, công việc nhiều, thời điểm rửa tay quá nhiều, chưa có sự kiểm tra giám sát do đó NVYT thường rút ngắn các bước trong quy trình

Trong công tác chống nhiễm khuẩn, quy trình thay băng rửa vết thương cũng cần được chú trọng, một nghiên cứu của Ngô Thị Huyền cho kết quả 38,9% NVYT thực hành đúng quy trình thay băng, tỷ lệ thực hiện đúng các quy trình thay băng có liên quan đến thâm niên công tác của NVYT[7] Một nghiên cứu khác tại bệnh viện đại học Y Hà Nội lại cho kết quả cao hơn rất nhiều, >90% NVYT thực hiện đạt quy trình thay băng, tuy nhiên cũng đưa ra một số yếu tố liên quan như NVYT làm hành chính lại thực hiện tốt hơn điều dưỡng chăm sóc

HUPH

1.6 Sơ lược về bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk:

1.6.1 Bệnh viện đa khoa Tỉnh:[9]

Vị trí: nằm ở trung tâm Thành phố Buôn Ma Thuột là bệnh viện hạng I, là tuyến điều trị cao nhất của tỉnh về thu dung điều trị, chăm sóc sức khỏe cho người bệnh với quy mô 950 giường bệnh, với tổng số 1.050 cán bộ công nhân viên (bao gồm cả nhân viên hợp đồng) trong đó có 70 người là dân tộc thiểu số;

có 34 khoa phòng, trong đó có 06 phòng chức năng, 19 khoa lâm sàng, 06 khoa cận lâm sàng và 03 khoa hậu cần Tỷ lệ CBCNV/giường bệnh đạt 1,26 (so với TTLT 08 là 1,25-1,40) Trong năm 2013 bệnh viện đã khám cho 350.926 lượt bệnh nhân và điều trị nội trú 42.068 lượt

1.6.2 Khoa Sản của bệnh viện :

Gồm 4 khoa chính: Phòng khám, phòng sinh, phụ khoa và hậu phẫu

Khoa được bố trí liên hoàn, hợp lý để đảm bảo công tác

Trang thiết bị phải đồng bộ và đúng chuyên khoa

1.6.2.2 Phân công công tác:

a Bác sĩ sản – phụ khoa:

HUPH

- Đối với sản phụ tới khám phải hỏi tỉ mỉ về quá trình thai nghén, thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cần thiết, chẩn đoán rõ tuổi thai, tình trạng thai nghén, hướng dẫn sản phụ giữ vệ sinh thai nghén, tiên lượng cuộc đẻ

- Thực hiện đỡ đẻ thường, phụ bác sĩ thực hiện đỡ đẻ khó

- Thực hiện đầy đủ, chính xác y lệnh của Bác sĩ điều trị, thường xuyên theo dõi tình trạng của sản phụ và trẻ sơ sinh, kịp thời báo cáo bác sĩ điều trị khi có diễn biến bất thường và ghi đầy đủ các diễn biến vào phiếu theo dõi, phiếu chăm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng:

Việc thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ của CBYT tại khoa Sản bao gồm :

- Quy trình khám nhận một sản phụ chuyển dạ

- Quy trình chuẩn bị trước khi đỡ đẻ

- Quy trình kỹ thuật bấm ối

- Quy trình đỡ đẻ thường ngôi chỏm

- Quy trình cắt khâu TSM

- Quy trình xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ

- Quy trình kiểm tra rau

- Quy trình theo dõi sản phụ sau sổ thai

- Quy trình theo dõi sản phụ 2 giờ đầu sau đẻ

 Tiêu chuẩn nhận vào : Các Bác sĩ hoặc hộ sinh của khoa Sản đã kí hợp đồng với bệnh viện, có thâm niên công tác trên 1 năm, trong bảng mô tả công việc có thực hiện các quy trình theo dõi cuộc đẻ

 Tiêu chuẩn loại trừ : Các Bác sĩ hoặc hộ sinh đang trong thời gian thử việc hoặc có thời gian công tác dưới 1 năm và không thỏa mãn các tiêu chuẩn trên

2.1.2 Nghiên cứu định tính: Cán bộ y tế của bệnh viện và khoa Sản, bao gồm:

- Phó giám đốc bệnh viện

- Trưởng khoa Sản

- Bác sĩ khoa Sản

HUPH

- Hộ sinh trưởng khoa Sản

- Hộ sinh của khoa Sản

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu: từ ngày 1/4/2014 đến ngày 31/5/2014

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng sanh của khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

- Cỡ mẫu: Quan sát các cán bộ y tế của khoa Sản thực hiện các quy trình theo

dõi cuộc đẻ với số lần quan sát tối thiểu cho mỗi quy trình là 30 lần

Trong thời gian nghiên cứu từ 1/4/2014 đến ngày 31/5/2014, quan sát được

40 CBYT thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ trên 48 sản phụ đẻ thường tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk với số lần quan sát cho mỗi quy trình

là 48 lần, riêng quy trình cắt khâu TSM là 42 lần và quy trình bấm ối là 30 lần

- Cách chọn mẫu: quan sát ngẫu nhiên các cán bộ y tế thực hiện 9 quy trình trên các sản phụ vào đẻ tại khoa Sản trong thời gian nghiên cứu, chỉ thực hiện quan sát đánh giá các quy trình ở những sản phụ đẻ thường nhập viện trong thời gian nghiên cứu Trung bình một tháng (không kể thứ bảy và chủ nhật) có khoảng 400 ca đẻ thường (số liệu lưu trên máy tính của phòng kế hoạch tổng hợp

HUPH

tháng 2 năm 2014), như vậy mỗi ngày trung bình có khoảng 10 ca đẻ thường Để đảm bảo hiệu quả quan sát, mỗi ngày trong giờ hành chính không kể thứ bảy và chủ nhật, nghiên cứu viên chọn ngẫu nhiên 5 sản phụ đến khám và có chỉ định sinh thường tại khoa Sản bệnh viện, chọn 1 sản phụ sau khi được quan sát đánh giá quy trình khám nhận một sản phụ chuyển dạ sẽ được đưa vào phòng chờ sanh và tiếp tục chọn sản phụ tiếp theo Các sản phụ sau khi được chọn theo dõi nếu có chỉ định sinh mổ hoặc sinh giúp bằng dụng cụ thì các quy trình chưa được đánh giá hoặc các quy trình do CBYT không thỏa tiêu chuẩn chọn vào sẽ được quan sát ở sản phụ tiếp theo

2.4.2 Nghiên cứu định tính:

Số liệu định tính được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm Các đối tượng được chọn có chủ đích là đại diện cho các bên liên quan đến vấn đề nghiên cứu và đồng ý tham gia vào nghiên cứu Nội dung phỏng vấn và thảo luận được ghi băng sau đó gỡ băng và phân tích theo chủ đề Những chủ đề chính: 1/Thực trạng tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ theo HDQG; 2/Những khó khăn và thuận lợi trong việc tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ theo HDQG

Số lượng cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm như sau:

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ nghiên cứu

 Phiếu thu thập số liệu định lượng gồm: Bảng kiểm 9 quy trình theo dõi cuộc

đẻ bao gồm:

Mỗi bảng kiểm được xây dựng dựa vào Hướng dẫn theo dõi, giám sát và đánh giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2004 và Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản được Bộ Y tế ban hành năm 2009[24, 28] Bảng kiểm gồm 3 phần:

+ Phần 1: Thông tin của cán bộ y tế thực hiện quy trình, thời gian thực hiện + Phần 2: Bảng kiểm đánh giá quy trình

+ Phần 3: Kết quả đánh giá

Các bảng kiểm được đánh giá thử nghiệm với số lần quan sát cho mỗi quy trình là 10 lần sau đó được chỉnh sửa, rút ngắn một số bước cho phù hợp với điều kiện tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk

 Số liệu định tính

Sử dụng máy ghi âm và ghi chép khi tiến hành PVS và TLN Sử dụng hướng dẫn PVS dành cho Phó Giám đốc, trưởng khoa Sản, Bác sĩ khoa Sản, hộ sinh trưởng, hộ sinh khoa Sản và hướng dẫn TLN về thực trạng tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ tại khoa Sản và các khó khăn thuận lợi trong việc thực hiện các

quy trình theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia

2.5.2 Tổ chức thu thập số liệu:

2.5.2.1 Nghiên cứu định lượng

- Nghiên cứu viên ( NCV): là tác giả đề tài, hiện đang là bác sĩ Sản khoa

HUPH

- Điều tra viên ( ĐTV): Là 2 học viên của lớp cao học quản lý bệnh viện khóa IV Tây Nguyên, ĐTV được tập huấn cách phỏng vấn sâu và tổ chức thảo luận nhóm

Hàng ngày từ 7 giờ sáng từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần, nghiên cứu viên sẽ có mặt tại phòng cấp cứu Sản quan sát các cán bộ y tế thực hiện các quy trình theo dõi cuộc đẻ Các quy trình được đánh giá trên những sản phụ vào đẻ tại khoa Sản trong thời gian nghiên cứu được chẩn đoán chuyển dạ thực sự và có khả năng đẻ thường Mỗi sản phụ sẽ được theo dõi và đánh giá liên tục từ lúc bắt đầu chuyển

dạ cho đến khi kết thúc chuyển dạ Trong quá trình theo dõi, nếu sản phụ có chỉ định đẻ mổ hoặc đẻ giúp bằng dụng cụ thì các quy trình chưa được quan sát sẽ tiếp tục được quan sát ở sản phụ tiếp theo cho đến khi đủ số lượng là ít nhất 30 lần quan sát cho 1 quy trình

- Sau khi thu thập đủ số liệu định lượng, nghiên cứu viên cùng với 2 ĐTV

sẽ tiến hành thu thập số liệu định tính:

 Phỏng vấn sâu

- Đầu tiên nghiên cứu viên gặp trực tiếp ĐTNC trình bày lý do nghiên cứu

và xin phép được phỏng vấn sâu Khi ĐTNC đồng ý chấp nhận tham gia nghiên cứu và ký vào giấy đồng ý tham gia nghiên cứu thì ĐTV bắt đầu thực hiện cuộc phỏng vấn sâu

- Phương pháp phỏng vấn sâu được lựa chọn là phỏng vấn bán cấu trúc Người tham gia nghiên cứu trả lời các câu hỏi đã được thiết kế sẵn

- Địa điểm của các cuộc phỏng vấn sâu là tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk

- Các cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện trong giờ hành chính với thời gian cho một cuộc phỏng vấn trung bình là 30 phút

HUPH

- Nghiên cứu viên là người trực tiếp thực hiện các cuộc phỏng vấn sâu cùng với sự hỗ trợ của 1 ĐTV

 Thảo luận nhóm

- Trong nghiên cứu này thực hiện 1 cuộc thảo luận nhóm để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ tại bệnh viện Một cuộc thảo luận nhóm gồm 3 bác sĩ và 4 hộ sinh trực tiếp thực hiện quy trình theo dõi cuộc đẻ

- Thời gian của cuộc thảo luận nhóm là 70 phút

- Trong cuộc thảo luận nhóm, các chủ đề được đưa ra thảo luận được dựa trên nội dung của bộ công cụ nghiên cứu là bảng hướng dẫn thảo luận nhóm được thiết kế sẵn phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

- Nghiên cứu viên và 2 điều tra viên trực tiếp thực hiện thảo luận nhóm Nghiên cứu viên là người điều hành chính của buổi thảo luận nhóm Điều tra viên là thư ký, ghi chép lại những nội dung trong buổi thảo luận nhóm

- Nghiên cứu sử dụng băng ghi âm cho tất cả các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm, nếu được ĐTNC cho phép Ngoài ra còn sử dụng giấy bút, sổ sách để ghi chép các thông tin khi thực hiện thảo luận nhóm

2.6 Các biến số nghiên cứu

2.6.1 Định nghĩa biến số định lượng

Bảng 2.1: Định nghĩa biến số định lượng:

TT Biến số nghiên

Phương pháp thu thập Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

HUPH

TT Biến số nghiên

Phương pháp thu thập

Tuổi

Là tuổi tính theo dương lịch, bằng năm 2014 trừ đi năm sinh

2 Trình độ chuyên

môn

Trình độ chuyên môn liên quan đến cấp đào tạo

Phân loại (Bác sĩ / NHS)

Phỏng vấn trực tiếp

3 Thâm niên công

tác

Là thời gian tính bằng năm, bằng năm 20114 trừ đi năm bắt đầu vào làm viêc

Phân loại (có/không)

Phỏng vấn trực tiếp

Thực hiện từng quy trình theo dõi cuộc đẻ

Phân loại (đạt/không đạt) Bảng kiểm

HUPH

TT Biến số nghiên

Phương pháp thu thập phụ chuyển dạ chuyển dạ

4.1 Các bước giới

thiệu Thực hiện đầy đủ

Phân loại (có/không) Bảng kiểm

4.2 Các bước hỏi Thực hiện đầy đủ Phân loại

(có/không) Bảng kiểm

4.3 Các bước thăm

khám ngoài Thực hiện đầy đủ

Phân loại (có/không) Bảng kiểm

4.4 Các bước thăm

khám trong

Thực hiện đầy đủ bước IV

Phân loại (có/không) Bảng kiểm

Phân loại (đạt/không đạt) Bảng kiểm

5.1 Các bước tư vấn Thực hiện đầy đủ Phân loại

5.4 Thực hiện các

bước vô khuẩn

Thực hiện đầy đủ các bước vô khuẩn

Phân loại (có/không) Bảng kiểm

HUPH

TT Biến số nghiên

Phương pháp thu thập

Phân loại (đạt/không đạt) Bảng kiểm

6.1 Chuẩn bị Chuẩn bị đầy đủ Phân loại

(có/không) Bảng kiểm

6.2 Kỹ thuật Thực hiện đầy đủ

các bước

Phân loại (có/không)) Bảng kiểm

6.3 Theo dõi Thực hiện đầy đủ

bước theo dõi

Phân loại (có/không) Bảng kiểm

Phân loại (đạt/không đạt) Bảng kiểm

7.1 Giúp đỡ Giúp đỡ cho sản

phụ

Phân loại (có/không) Bảng kiểm

7.2 Đỡ đầu Thực hiện đầy đủ

bước đỡ đầu

Phân loại (có/không) Bảng kiểm

7.3 Đỡ vai Thực hiện đầy đủ

bước đỡ vai

Phân loại (có/không) Bảng kiểm

7.4 Đỡ mông và chi

Thực hiện đầy đủ bước đỡ mông và

chi

Phân loại (có/không) Bảng kiểm

HUPH