ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Sổ khám bệnh, hồ sơ bệnh án của người bệnh trên phần mềm quản lý khám bệnh đã được chẩn đoán đái tháo đường tuýp 2 giai đoạn 2018-2019
Văn bản, hồ sơ, sổ sách có liên quan đến hoạt động quản lý điều trị người bệnh ĐTĐ tuýp 2 giai đoạn 2018-2019 :
- Các văn bản pháp quy có liên quan
- Báo cáo về trang thiết bị, nguồn lực, kinh phí dành cho cho hoạt động quản lý điều trị người bệnh ĐTĐ tuýp 2 giai đoạn 2018-2019
- Báo cáo về kế hoạch, chương trình hành động, công tác triển khai b Định tính :
Lãnh đạo bệnh viện, trưởng khoa Nội Tiết
Người trực tiếp cung cấp dịch vụ : Bác sỹ điều trị và điều dưỡng khoa Nội tiết
Đối tượng sử dụng dịch vụ : Người bệnh ĐTĐ tuýp 2 được chia làm 2 nhóm
- Nhóm người bệnh ĐTĐ tuýp 2 tái khám định kỳ thường xuyên đúng hẹn và có kết quả điều trị tốt
- Nhóm người bệnh ĐTĐ tuýp 2 tái khám định kỳ thường xuyên không đúng hẹn và có kết quả điều trị không tốt c Tiêu chí lựa chọn :
Nguồn số liệu thứ cấp được thu thập từ hồ sơ, sổ sách, báo cáo và kế hoạch liên quan đến quản lý và điều trị bệnh nhân ĐTĐ tại phòng khám khoa Nội tiết và bệnh viện quận Thủ Đức trong giai đoạn 2018-2019.
Nguồn số liệu sơ cấp – Người cung cấp thông tin chính :
- Người bệnh đáp ứng các tiêu chí sau : (1) trên 18 tuổi, (2) có khả năng trả lời phỏng vấn, (3) đồng ý tham gia nghiên cứu
- Cán bộ y tế : đồng ý tham gia nghiên cứu d Tiêu chí loại trừ : Không thỏa mãn những tiêu chí trên
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian : Từ ngày 08 tháng 09 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2019
Địa điểm : Khoa Nội tiết, bệnh viện Quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp giữa nghiên cứu định lượng và định tính Đầu tiên, số liệu định lượng được thu thập, sau đó tiến hành nghiên cứu định tính để phân tích sâu hơn.
Nghiên cứu định lượng được thực hiện để mô tả thực trạng quản lý bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú tại khoa Nội tiết, thông qua việc thu thập và phân tích số liệu thứ cấp.
Nghiên cứu định tính được thực hiện để hỗ trợ cho nghiên cứu định lượng, đồng thời phân tích các thuận lợi và khó khăn trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu : Áp dụng công thức tính cỡ mẫu 1 tỷ lệ: n = Z 2 1-α/2
n : Số hồ sơ bệnh án người bệnh ĐTĐ tuýp 2 tối thiểu cần cho nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 tái khám định kỳ đúng hẹn và đạt kết quả điều trị tốt được xác định là p = 0,5, do chưa có nghiên cứu tương tự tại địa phương Việc áp dụng tỷ lệ này giúp đảm bảo cỡ mẫu lớn nhất, bao trùm các yếu tố nghiên cứu.
α: Chọn mức ý nghĩa thống kê 95%, có α = 0,05 Z1-α/2 : Giá trị thu được bằng cách tra bảng Z, có α = 0,05; Z1-α/2 = 1,96
Ước tính có khoảng 10% hồ sơ người bệnh không được cập nhật thông tin đầy đủ Điều này bao gồm những trường hợp không thực hiện xét nghiệm máu tổng quát, người bệnh có kết quả bình thường sau khi tầm soát, hoặc những người chỉ khám một lần duy nhất và sau đó tử vong.
Cỡ mẫu tính được là n = 424 hồ sơ bệnh án Thực tế lấy được 430 hồ sơ
Chúng tôi đã thực hiện việc chọn mẫu định lượng từ hồ sơ bệnh án của 7.200 bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 đang được quản lý ngoại trú tại khoa Nội tiết từ ngày 01/11/2018 đến ngày 01/11/2019 bằng phương pháp ngẫu nhiên hệ thống Áp dụng công thức k = N/n, với N là tổng số hồ sơ và n là số mẫu cần chọn, chúng tôi tính được khoảng cách chọn là 16,7 Tuy nhiên, để đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu, khoảng cách mẫu được điều chỉnh xuống còn 16, nhằm phòng ngừa trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện nghiên cứu do không tái khám trong năm 2018 và 2019.
16, sau đó lấy số được chọn cộng với 16 để xác định hồ sơ tiếp theo cho tới khi đủ
Các loại sổ sách theo dõi quản lý và nguồn lực cho hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 từ ngày 01/11/2018 đến 01/11/2019 bao gồm báo cáo của Bệnh viện về trang thiết bị, nguồn lực và kinh phí Ngoài ra, còn có báo cáo về kế hoạch, chương trình hành động và công tác triển khai quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2.
Phỏng vấn sâu cán bộ y tế :
- 01 lãnh đạo bệnh viện : Phó giám đốc phụ trách chuyên môn bệnh viện
- 01 lãnh đạo phòng khám khoa Nội tiết : Trưởng khoa Nội tiết
- 02 bác sỹ trực tiếp quản lý và theo dõi điều trị ngoại trú người bệnh ĐTĐ làm việc tại khoa Nội tiết
- 01 điều dưỡng trưởng khoa Nội tiết
Thảo luận nhóm : Người bệnh ĐTĐ tuýp 2 được chọn từ hồ sơ bệnh án người bệnh sau khi phân tích số liệu định lượng
Chia làm 2 nhóm người bệnh:
Nhóm 10 bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 đã có kết quả điều trị tích cực và thường xuyên tái khám đúng hẹn Mỗi tháng, các bệnh nhân đều đến khám ngoại trú tại khoa Nội tiết, với các chỉ số huyết áp, HbA1C và lipid/máu đạt kết quả tốt.
- Nhóm 10 người bệnh ĐTĐ tuýp 2 có kết quả điều trị không tốt và tái khám định kỳ thường xuyên không đúng hẹn : Người bệnh tái khám ngoại trú định
HUPH kỳ khoa Nội tiết không thường xuyên trong mỗi tháng, và có kết quả chỉ số HA, HbA1C, lipid/máu chưa tốt.
Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Công cụ thu thập số liệu a Định lượng :
Phiếu thu thập số liệu từ bệnh viện bao gồm hồ sơ bệnh án ngoại trú, cung cấp thông tin chung về đối tượng nghiên cứu như đặc điểm nhân khẩu học, tiền sử gia đình, kết quả các chỉ số xét nghiệm gần đây, phát hiện biến chứng của bệnh, tần suất xét nghiệm định kỳ và thông tin điều trị thuốc.
Phiếu tổng hợp thông tin về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc, nhân lực, tài chính và các hoạt động quản trị điều trị tại bệnh viện là rất quan trọng Nó giúp quản lý thông tin liên quan đến việc điều trị và quản lý bệnh nhân ĐTĐ một cách hiệu quả.
(1) - Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện (PVS-LĐBV)
(2) - Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sỹ trưởng khoa Nội tiết (PVS-BSTK)
(3) - Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sỹ điều trị (PVS-BSĐT)
(4) - Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng trưởng khoa Nội tiết (PVS-ĐDT)
(5) - Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm người bệnh ĐTĐ tuýp 2 có kết quả điều trị tốt và tái khám định kỳ thường xuyên đúng hẹn(TLN-TKĐH)
(6) - Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm người bệnh ĐTĐ tuýp 2 có kết quả điều trị không tốt và tái khám định kỳ thường xuyên không đúng hẹn (TLN-TKKĐH)
2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu viên trực tiếp tổng hợp số liệu thứ cấp
Nghiên cứu viên thực hiện phỏng vấn sâu với lãnh đạo và cán bộ y tế, đồng thời tổ chức thảo luận nhóm với người bệnh Họ giải thích lý do và nội dung nghiên cứu, xin phép ghi âm và lập biên bản phỏng vấn, cũng như thu thập chữ ký xác nhận sự đồng ý tham gia nghiên cứu Nội dung phỏng vấn và thảo luận dựa trên bộ câu hỏi đã chuẩn bị sẵn, với thời gian mỗi cuộc phỏng vấn và thảo luận kéo dài khoảng 30-45 phút.
HUPH a Thu thập số liệu định lượng
Trước khi thu thập số liệu, chúng tôi đã tổng hợp 430 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 đến khám và điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết trong khoảng thời gian từ 01/11/2018 đến 01/11/2019.
- Xuất dữ liệu từ máy tính
Thu thập số liệu của người bệnh được thực hiện thông qua phiếu thu thập số liệu thứ cấp, đã được soạn thảo sẵn dựa trên thông tin từ hồ sơ bệnh án ngoại trú của người bệnh ĐTĐ tuýp.
2 được quản lý ngoại trú của khoa Nội tiết
Năm 2018, khoa Nội tiết bệnh viện quận Thủ Đức đã tiến hành thu thập toàn bộ báo cáo và các văn bản liên quan đến hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2.
2019 b Thu thập số liệu định tính
Để thực hiện phỏng vấn sâu, cần liên hệ trước với cán bộ y tế tại bệnh viện để đặt lịch hẹn Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn đã chuẩn bị sẵn, mỗi cuộc phỏng vấn sẽ kéo dài từ 30 đến 45 phút.
Dựa vào danh sách bệnh nhân được chọn, nhóm nghiên cứu sẽ lọc ra những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ đáp ứng tiêu chí và chia thành hai nhóm Các bệnh nhân trong cùng một nhóm sẽ được hẹn tái khám vào cùng một ngày để tham gia thảo luận nhóm Nghiên cứu viên sẽ trực tiếp điều hành cuộc thảo luận, với sự hỗ trợ của một điều dưỡng khoa Nội tiết để ghi chép lại nội dung thảo luận.
Biến số nghiên cứu
- Nhóm biến số về đặc điểm nhân khẩu người bệnh ĐTĐ tuýp 2 đang quản lý
Nhóm biến số các nguồn lực đầu vào cho hoạt động quản lý người bệnh bao gồm cơ sở vật chất, trang thiết bị, xét nghiệm và thuốc điều trị ĐTĐ Ngoài ra, số lượng và trình độ nhân lực, nguồn tài chính, quy định quản lý thông tin người bệnh, cùng với quản trị điều hành cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình này.
Nhóm biến số trong quá trình quản lý bao gồm các hoạt động khám sàng lọc và chẩn đoán, điều trị và tái khám định kỳ, cùng với hoạt động tư vấn truyền thông.
- Nhóm biến số đầu ra/ kết quả của hoạt động quản lý người bệnh : Kết quả điều trị người bệnh đạt được b Định tính :
Thông qua phỏng vấn sâu với cán bộ y tế và thảo luận nhóm với người bệnh, bài viết nhằm khám phá những thuận lợi và khó khăn trong quản lý bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2, đồng thời cung cấp thông tin định lượng về thực trạng hoạt động này.
Nhóm biến số về thuận lợi và khó khăn trong hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 :
Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc, máy móc xét nghiệm
Kinh phí hoạt động : Nguồn kinh phí từ đâu, có đủ không
Nhân lực trong lĩnh vực y tế bao gồm số lượng nhân viên, trình độ chuyên môn, và các chương trình đào tạo liên quan đến điều trị Sự hài lòng của cán bộ y tế với công việc cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ y tế.
Quản lý thông tin : Quản lý thông tin người bệnh, chất lượng quản lý thông tin
Quản trị điều hành : Các quy định, chính sách, hoạt động kiểm tra, giám sát
Biến số định tính cung cấp thông tin bổ sung cho các kết quả điều trị bệnh nhân, chúng tôi đã tổ chức thảo luận nhóm với bệnh nhân ĐTĐ và thực hiện phỏng vấn sâu với cán bộ y tế để thu thập thêm thông tin.
Đánh giá của bệnh nhân về sự cải thiện chất lượng cuộc sống sau điều trị rất quan trọng Người bệnh nhận thấy sức khỏe của họ được cải thiện rõ rệt khi tuân thủ đúng các hướng dẫn điều trị, bao gồm việc sử dụng thuốc đúng cách, luyện tập thể dục thường xuyên, duy trì chế độ dinh dưỡng hợp lý và tái khám đúng hẹn.
Tìm hiểu sự hài lòng của người bệnh
Đánh giá về chất lượng quản lý người bệnh ĐTĐ :
- Nhận xét của người bệnh về những triển khai hoạt động khám chữa bệnh ngoại trú tại khoa Nội tiết ngày càng tốt hơn
Nhân viên y tế đánh giá cao hoạt động triển khai khám sàng lọc, chẩn đoán và điều trị, cho rằng quy trình làm việc và sổ sách quản lý ngày càng được cải thiện Chất lượng công việc không ngừng nâng cao, góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Tiêu chuẩn đánh giá
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:
Dựa trên quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017 của Bộ Y tế, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tuýp 2 đã được ban hành, xác định các mục tiêu điều trị cho từng đối tượng người bệnh ĐTĐ (Xem bảng 1.1, bảng 1.2)
Tiêu chuẩn khám sàng lọc và tần suất xét nghiệm định kỳ:
Dựa trên quyết định 3798/QĐ-BYT ngày 21/08/2017 về “ Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh Đái tháo đường tuýp 2” và quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017 của Bộ Y tế [16],[17]
- Xét nghiệm sàng lọc, tầm soát ĐTĐ tuýp 2 ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ (xem mục 1.3.1 về quản lý sàng lọc, chẩn đoán người bệnh ĐTĐ tuýp 2)
Tần suất xét nghiệm định kỳ là rất quan trọng đối với những người có nguy cơ mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) và những người đã được chẩn đoán mắc ĐTĐ tuýp 2 Việc quản lý điều trị và tái khám định kỳ giúp theo dõi tình trạng sức khỏe và điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời.
Thực hiện xét nghiệm định kỳ theo đúng tần suất quy định trong quyết định 3319/QĐ-BYT và 3798/QĐ-BYT của Bộ Y tế là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe cộng đồng.
Việc thực hiện xét nghiệm không đúng tần suất quy định là một vấn đề nghiêm trọng Mặc dù đã tiến hành xét nghiệm, nhưng trong vòng một năm gần nhất, kể từ thời điểm nghiên cứu, không có bất kỳ xét nghiệm kiểm tra nào được thực hiện.
Không thực hiện xét nghiệm : Không thực hiện xét nghiệm lần nào trong quá trình được quản lý tại khoa Nội tiết
Tất cả các đối tượng tiền ĐTĐ và ĐTĐ đều được tư vấn về điều trị lối sống, dinh dưỡng và vận động thể dục phù hợp với chế độ của người bệnh ĐTĐ Ngoài ra, bệnh nhân cũng được hẹn lịch tái khám định kỳ ít nhất một lần mỗi tháng.
Tiêu chuẩn về số lượt khám bệnh mỗi ngày
Đến năm 2015, mỗi buồng khám phấn đấu tối đa khám 50 bệnh nhân trong 8 giờ, và đến năm 2020, chỉ còn 35 bệnh nhân trong cùng khoảng thời gian Trong trường hợp số lượng bệnh nhân tăng đột biến, mỗi buồng khám không được tăng quá 30% chỉ tiêu này.
Các cơ sở y tế cần điều phối và bố trí nhân lực cũng như số bàn khám để đảm bảo chất lượng khám bệnh Đối với các bàn khám có trên 65 lượt khám trong một ngày, cơ quan bảo hiểm xã hội chỉ thanh toán 50% mức giá khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở đi Nếu trong thời gian tối đa 01 quý, cơ sở y tế vẫn duy trì bàn khám trên 65 lượt/ngày, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ không thanh toán tiền khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn khám đó.
Tiêu chuẩn về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc điều trị, quản lý thông tin và quản trị điều hành
Nội dung Nguồn quy định Tiêu chuẩn đánh giá
Công văn số 110/BYT ngày 21/03/2011 của bệnh viện Nội
Tiết Trung Ương, Bộ Y tế về hướng dẫn triển khai hoạt động phòng chống ĐTĐ năm 2011 [1]
Nhân lực tham gia hoạt động quản lý ĐTĐ phải có chứng chỉ đào tạo tương ứng
Cơ sở vật chất, trang thiết bị
Cơ sở vật chất Công văn số 110/BYT ngày
21/03/2011 của bệnh viện Nội Tiết Trung Ương, Bộ Y tế về hướng dẫn triển khai hoạt động phòng chống ĐTĐ năm 2011 [1]
Cơ sở vật chất : Phải có
1 phòng khám và 1 phòng tư vấn ĐTĐ
Trang thiết bị y tế bao gồm các dụng cụ cần thiết như cân, thước đo, ống nghe, máy đo huyết áp, máy đo glucose máu, kim chích máu, que thử máu, bông cồn, tài liệu truyền thông, máy vi tính, ti vi, cùng với các loại sổ sách quản lý.
HUPH theo dõi bệnh nhân ĐTĐ và tiền ĐTĐ
Thuốc Quyết định số 3319/ QĐ-BYT ngày 19/07/2017 của Bộ y tế về “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tuýp 2” [16]
Danh mục thuốc viên và thuốc tiêm Insulin Phác đồ điều trị thuốc
Quy định quản lý thông tin
Lưu trữ hồ sơ bệnh án, cập nhật số liệu, thông tin thuốc
Thông tư 46/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 về quy định hồ sơ bệnh án điện tử [21] Đảm bảo dễ tìm thấy, cập nhật chính xác
Tần suất cập nhật thông tin điều trị theo quy định
Thông tư số 22/2013/TT-BYT năm 2013 về hướng dẫn đào tạo liên tục cho cán bộ y tế [10]
Cập nhật, tập huấn, đào tạo dưới bất kỳ hình thức nào ít nhất 2 năm/lần
Các nội dung về quản trị điều hành bệnh ĐTĐ đang áp dụng tại bệnh viện
- Công tác thực hiện các văn bản quy định về quản lý ĐTĐ
- Công tác triển khai thực hiện các quy định về quản lý ĐTĐ
- Công tác kiểm tra, đánh giá, giám sát hoạt động khám chữa bệnh và quản lý ĐTĐ
- Hướng dẫn thực hiện các văn bản theo quy định
- Các kế hoạch quyết định của bệnh viện về hoạt động quản lý hồ sơ, bệnh án, sổ khám chữa bệnh ĐTĐ
- Biên bản kiểm tra giám sát hoạt động quản lý ĐTĐ.
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu định lượng từ hồ sơ bệnh án sẽ được tổng hợp và phân tích theo tỷ lệ phần trăm, đồng thời so sánh với các tiêu chuẩn quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) để đưa ra những đánh giá chính xác.
Thông tin định tính : Các tập tin ghi âm sẽ được mã hóa và phân tích theo chủ đề
dưới dạng văn bản Tiến hành chọn lọc những trích dẫn phù hợp theo từng mục tiêu nghiên cứu.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thực hiện với sự chấp thuận của ban lãnh đạo Bệnh viện quận Thủ Đức và trưởng khoa Nội Tiết, đồng thời được Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y Sinh học trường Đại học Y tế công cộng phê duyệt với mã số 019-497/DD-YTCC.
Trước mỗi cuộc phỏng vấn, chúng tôi giải thích rõ ràng mục tiêu và nội dung nghiên cứu cho đối tượng tham gia, đảm bảo rằng họ hoàn toàn tự nguyện trong việc quyết định tham gia hoặc từ chối Chúng tôi tôn trọng quyền tự nguyện của họ trong quá trình này.
- Tất cả các thông tin của đối tượng nghiên cứu được mã hóa, đảm bảo giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng cho lãnh đạo bệnh viện và khoa Nội Tiết về tình hình hoạt động hiện tại, những thuận lợi và khó khăn trong quản lý bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú, cùng với các phương pháp giải quyết các vấn đề còn tồn tại.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thông tin đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú đang được quản lý
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của nhóm người bệnh ĐTĐ tuýp 2 (n= 430)
TT Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
3 Kinh doanh, buôn bán, nội trợ 100 38,3
Tiền sử gia đình có bệnh ĐTĐ
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ
Thông tin kết quả bảng 3.1 cho thấy đặc điểm người bệnh ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú đang được quản lý :
Tỷ lệ giới tính trong nhóm bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 cho thấy nữ giới chiếm 60,2%, tương đương 2/3 tổng số người bệnh, trong khi nam giới chiếm 39,8% Độ tuổi mắc bệnh ĐTĐ tuýp 2 dao động từ 25 đến 93 tuổi, với tỷ lệ cao nhất ở nhóm 45-69 tuổi (61,8%), tiếp theo là nhóm 30-44 tuổi (21,9%), nhóm trên 70 tuổi (14,7%) và thấp nhất là nhóm người trẻ dưới 30 tuổi (1,6%).
Nghề nghiệp trong xã hội hiện nay cho thấy rằng thành phần kinh doanh buôn bán và nội trợ chiếm tỷ lệ cao nhất với 38,3% Tiếp theo là lao động tay chân với 26,5%, trong khi đó, nhóm người già và nghỉ hưu chiếm 21% Cuối cùng, lao động trí óc có tỷ lệ thấp nhất, chỉ đạt 14,2%.
Tỷ lệ người bệnh mắc bệnh ĐTĐ có tiền căn gia đình cho thấy rằng 66.7% không có tiền căn gia đình, trong khi 29.8% có tiền căn Một tỷ lệ nhỏ, 3.5%, không rõ tiền căn gia đình liên quan đến bệnh lý ĐTĐ.
Tỷ lệ người bệnh mắc bệnh ĐTĐ trong khoảng thời gian 5-10 năm chiếm 51,3%, trong khi tỷ lệ người bệnh có thời gian mắc bệnh trên 10 năm là 20,7% và dưới 5 năm là 28% Điều này cho thấy tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ trên 5 năm rất cao, đặc biệt là trong giai đoạn 5-10 năm Hơn nữa, hầu hết người bệnh đều sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong quá trình khám chữa bệnh, với tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT lên tới 96,5%, trong khi chỉ có 3,5% không sử dụng.
Hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết bệnh viện quận Thủ Đức năm 2018-2019
3.2.1 Các nguồn lực đầu vào cho hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú khoa Nội tiết năm 2018-2019 :
Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc điều trị ĐTĐ :
Bảng 3.2: Tình hình cơ sở vật chất, trang thiết bị
HUPH Đạt Không đạt Đạt Không đạt
Có phòng khám ĐTĐ riêng x x
Có phòng tư vấn chuyên sâu về ĐTĐ x x
Trong phòng khám ĐTĐ có thước đo, ống nghe, máy đo HA, bộ máy đo ĐH mao mạch, bông cồn x x
Khoa Nội tiết được thành lập theo quyết định số 707/TC-QĐ của bệnh viện vào ngày 02/10/2008, nhằm quản lý bệnh nhân ngoại trú mắc các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường, tuyến giáp, suy thượng thận, và rối loạn lipid máu Hơn 95% bệnh nhân đến khám và được quản lý là đái tháo đường tuýp 2 Hiện tại, khoa có 3 phòng khám: 01 phòng khám BHYT (15m² với 3 bàn khám), 01 phòng khám dịch vụ Nội tiết (10m² với 1 bàn khám), và 01 bàn khám chuyên gia Nội tiết trong phòng khám chuyên gia của bệnh viện Tuy nhiên, phòng tư vấn đái tháo đường theo quy định của Bộ Y tế vẫn chưa được thiết lập.
Phòng khám được trang bị đầy đủ thiết bị y tế theo quy định, bao gồm thước đo, ống nghe, máy đo huyết áp, bộ máy đo đường huyết mao mạch và bông cồn Mỗi phòng khám đều có máy vi tính phục vụ cho bác sĩ trong quá trình khám bệnh Hiện tại, khoa Nội tiết đã chuyển sang sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử, hoàn toàn không sử dụng hồ sơ giấy, do đó mọi dữ liệu liên quan đến khám chữa bệnh đều được lưu trữ trên máy vi tính.
Tài liệu truyền thông hiện tại chưa đầy đủ, chỉ bao gồm hình ảnh hướng dẫn sử dụng tiêm insulin mà không có tờ rơi hay phiếu hướng dẫn in sẵn Mặc dù có một màn hình ti vi treo tường để trình chiếu thông tin cho bệnh nhân trong thời gian chờ đợi, nhưng việc trình chiếu không được thực hiện thường xuyên.
Phòng khám có diện tích chỉ 15-20m² nhưng lại có tới 3 bàn khám bệnh, dẫn đến tình trạng đông bệnh nhân Nhiều bác sĩ và bệnh nhân cùng nói chuyện một lúc, tạo ra không khí ồn ào, khiến việc khám và giao tiếp trở nên khó khăn.
Bảng 3.3: Danh mục các xét nghiệm chuyên sâu liên quan đến chẩn đoán ĐTĐ
HbA1C (được NGSP cấp giấy chứng nhận và chuẩn hóa) x x
Chẩn đoán định tuýp ĐTĐ (Anti GAD, ICA,
Phòng sinh hóa của bệnh viện có khả năng thực hiện xét nghiệm glucose/máu, đáp ứng yêu cầu chẩn đoán bệnh tiểu đường (ĐTĐ) theo quy định của Bộ Y tế Tuy nhiên, xét nghiệm HbA1C, phản ánh mức đường huyết trung bình trong 3 tháng của bệnh nhân ĐTĐ, hiện chưa được NGSP cấp giấy chứng nhận và chuẩn hóa Do đó, theo quy định của Bộ Y tế, kết quả HbA1C tại bệnh viện không được sử dụng để chẩn đoán ĐTĐ.
Các xét nghiệm chuyên sâu để phân loại tuýp ĐTĐ chưa được thực hiện rộng rãi do nhu cầu thấp và không được bảo hiểm y tế thanh toán Trước năm 2018, nếu bác sĩ muốn thực hiện xét nghiệm định lượng kháng thể để chẩn đoán tuýp ĐTĐ, mẫu máu sẽ được gửi đến trung tâm chẩn đoán Y khoa Medic tại thành phố Hồ Chí Minh, và kết quả sẽ có sau khoảng 5-7 ngày.
Năm 2019, nhằm đáp ứng nhu cầu của người bệnh về kết quả nhanh chóng và giải đáp thắc mắc liên quan đến chi phí bảo hiểm y tế cho xét nghiệm, các bệnh viện đã thay đổi quy trình, không còn gửi mẫu như trước đây để tạo sự thuận tiện hơn cho bệnh nhân.
“ Xét nghiệm HbA1C của mình chưa được chuẩn hóa, xét nghiệm định tuýp ĐTĐ chưa triển khai do nhu cầu cần xét nghiệm không cao, trong
HUPH thời gian tới bệnh viện sẽ cố gắng triển khai để phục vụ cho người bệnh” (PVS-LĐBV)
Trước đây, các xét nghiệm mà bệnh viện không thực hiện được sẽ được gửi mẫu lên Medic Hiện nay, để tiết kiệm thời gian và thuận tiện hơn, bệnh nhân có thể tự đi làm xét nghiệm và mang kết quả về.
Bảng 3.4: Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ tại bệnh viện
Danh mục các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ Thực trạng
Thiazolidinedione x x ức chế men α-glucosidase x x Ức chế men GDPP-4 x x Ức chế SGLT - 2 x x Đồng vận GLP-1 x x
Danh mục thuốc bảo hiểm y tế (BHYT) điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) tại bệnh viện rất phong phú, bao gồm hầu hết các nhóm thuốc cần thiết Năm 2019, bệnh viện đã bổ sung thêm 02 loại thuốc mới là nhóm ức chế SGLT-2 và đồng vận GLP-1, cả hai đều có chứng cứ rõ ràng về việc giảm nguy cơ biến cố tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ Tất cả các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ đều được BHYT chi trả hoàn toàn, ngoại trừ nhóm thuốc mới ức chế SGLT-2.
BHYT chỉ chi trả 70% chi phí và việc chỉ định sử dụng thuốc nhóm đồng vận GLP-1 phải tuân thủ quy định nghiêm ngặt Để được chỉ định, cần có đầy đủ bằng chứng theo yêu cầu của BHYT; nếu không, sẽ bị loại trừ khỏi danh sách chi trả.
Vào cuối năm 2018 và trong năm 2019, số lượng thuốc điều trị đái tháo đường thường xuyên không đủ, với sự thay đổi liên tục giữa các nhóm thuốc và thế hệ thuốc Nguyên nhân chủ yếu là do sự thay đổi trong cơ số thầu và sự gia tăng đột biến số lượng bệnh nhân, đặc biệt là tình trạng thiếu thuốc tiêm insulin kéo dài.
Bệnh viện quận Thủ Đức đã ban hành Kế hoạch số 19/TB-KHTH vào ngày 26/09/2019 nhằm kiểm soát toa thuốc ngoại trú, nhằm ngăn chặn việc sử dụng quá mức quỹ BHYT Theo quy định, mức trần toa thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ tại khoa Nội tiết là 550.000 đồng (không bao gồm xét nghiệm và cận lâm sàng khác) Đối với những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc di chuyển hoặc người cao tuổi, cần có đơn xác nhận của bác sĩ điều trị, bác sĩ trưởng khoa và trưởng phòng kế hoạch tổng hợp để nâng mức trần toa thuốc BHYT lên tối đa từ 800.000 đồng đến 1 triệu đồng.
Để ngăn chặn việc sử dụng vượt mức quỹ trần bảo hiểm y tế (BHYT), chúng tôi đã quy định mức trần cho mỗi toa thuốc, và mức trần này sẽ khác nhau tùy thuộc vào từng khoa.
Bệnh viện thường xuyên thiếu thuốc, như lần trước thiếu insulin gần 2 tuần Mặc dù tôi có bảo hiểm y tế, nhưng vẫn phải mua thuốc ngoài với chi phí cao, buộc tôi phải đi khám ở nơi khác.
Bệnh viện quận Thủ Đức hoạt động độc lập về tài chính, tự cân đối thu chi mà không nhận hỗ trợ từ nhà nước Khoa Nội tiết cũng tự thu tự chi kinh phí hoạt động, ngoài khoản chi trả từ BHYT, còn nhận tài trợ từ các công ty Dược thông qua các hoạt động câu lạc bộ ĐTĐ và các buổi giới thiệu sản phẩm thuốc.
Một số thuận lợi và khó khăn trong hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp
3.3.1 Một số thuận lợi, khó khăn về cơ sở vật chất, trang thiết bị, xét nghiệm, thuốc và kinh phí hoạt động a Những thuận lợi :
Bệnh viện quận Thủ Đức có vị trí thuận lợi trên đường giao thông chính, với nhiều tuyến xe buýt phục vụ, giúp người bệnh dễ dàng tái khám Nằm gần quận 9, quận 2 và Bình Dương, bệnh viện cũng thuận tiện tiếp nhận các trường hợp chuyển đến từ các khu vực khác.
“ Tôi chỉ cần đi 1 tuyến xe buýt là tới trước cổng bệnh viện, rất thuận tiện” (TLN-TKĐH)
Phòng khám điều trị ngoại trú ĐTĐ được trang bị đầy đủ thiết bị, bao gồm máy thử đường huyết mao mạch tại chỗ, giúp rút ngắn thời gian chờ đợi cho bệnh nhân và hỗ trợ bác sĩ trong việc xử lý nhanh các trường hợp cấp cứu như hạ hoặc tăng đường huyết Khoa Nội tiết thường xuyên kiểm tra độ chính xác của máy thử đường huyết mao mạch so với xét nghiệm glucose/máu tại phòng sinh hóa, đảm bảo rằng thiết bị cá nhân của khoa có độ chính xác cao.
Chúng tôi thường xuyên kiểm tra độ chính xác của máy test đường huyết mao mạch tại phòng khám so với xét nghiệm glucose/máu tại phòng sinh hóa.
“ Phòng khám có 2 loại máy đo HA, một máy đo tự động do Nhật tài
HUPH trợ và một bộ máy đo thủ công chúng tôi dùng để kiểm chứng khi HA người bệnh có vấn đề” (PVS-ĐDT)
Bệnh viện có khả năng thực hiện xét nghiệm HbA1C, mặc dù chưa được NGSP cấp giấy chứng nhận và chuẩn hóa Tuy nhiên, việc chẩn đoán bệnh tiểu đường (ĐTĐ) trở nên dễ dàng nhờ vào các xét nghiệm glucose/máu, bao gồm mẫu xét nghiệm máu đói và test dung nạp 75gr glucose Kết quả xét nghiệm được đảm bảo chính xác và thời gian trả kết quả hợp lý Ngoài ra, bệnh viện còn cung cấp các xét nghiệm như ABI, siêu âm Doppler màu mạch, và DSA, hỗ trợ hiệu quả trong việc chẩn đoán và điều trị các biến chứng thần kinh, mạch máu và các biến chứng khác liên quan đến ĐTĐ.
“Tôi đi xét nghiệm ở viện Pasteur và Trung tâm Medic quận 10, kết quả so sánh cũng giống như ở đây ” (TLN-TKKĐH)
Thời gian chờ đợi kết quả xét nghiệm của tôi là khoảng 2 đến 3 tiếng, điều này tôi thấy là hợp lý Một số bệnh viện lớn khác có thời gian chờ đợi còn lâu hơn.
Thuốc điều trị ĐTĐ rất đa dạng, bao gồm nhiều nhóm thuốc khác nhau, giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp phù hợp cho từng bệnh nhân Việc sử dụng insulin dưới dạng bút tiêm không chỉ giảm lo ngại về đau đớn khi tiêm mà còn mang lại sự tiện lợi hơn so với insulin dạng lọ, từ đó nâng cao sự tuân thủ trong việc sử dụng thuốc của người bệnh.
“Những bệnh viện khác bác sỹ cấp lọ tiêm insulin, tôi rất sợ kim vì vậy tôi khám ở đây để được cấp bút tiêm” (TLN-TKKĐH) b/ Những khó khăn :
Cơ sở vật chất hạn chế và chật chội đang là thách thức lớn nhất đối với khoa Nội tiết và toàn bộ bệnh viện hiện nay.
Bệnh viện hiện đang đối mặt với khó khăn lớn nhất về cơ sở vật chất Để khắc phục tình trạng này, bệnh viện đã quyết định mở thêm các phòng khám vệ tinh.
Tuy nhiên : “Có lần tôi khám phòng khám vệ tinh của bệnh viện ở dưới phường, toàn bác sỹ trẻ mới ra trường cấp thuốc, về tôi đâu có uống,
HUPH chịu khó lên đây ngồi chờ được khám” (TLN-NBTKKĐH)
“Phòng khám nhỏ quá, ồn ào, khu vực ngồi chờ khám cũng vậy, ngay trên lối đi, không có đủ ghế để ngồi chờ” (TLN-TKĐH)
Phòng khám hiện đang gặp khó khăn về không gian, với phòng chờ khám bệnh không đủ Hiện tại, chưa có phòng tư vấn riêng cho bệnh nhân ĐTĐ Để giảm tải lượng bệnh nhân khám trong giờ hành chính, khoa đã mở thêm phòng khám dịch vụ, bao gồm khám chuyên gia và dịch vụ khám vào các ngày nghỉ cuối tuần, lễ tết, cũng như khám ngoài giờ vào buổi chiều tối.
Để giảm bớt tình trạng quá tải, khoa Nội tiết đã triển khai thêm dịch vụ khám bệnh ngoài giờ vào buổi chiều tối trong tuần Tuy nhiên, do mới bắt đầu hoạt động nên số lượng bệnh nhân đến khám vẫn chưa đông.
Khoa Nội tiết đã đề xuất với ban lãnh đạo bệnh viện về việc mở rộng thêm các dịch vụ như phòng tư vấn và phòng chăm sóc bàn chân cho bệnh nhân đái tháo đường Tuy nhiên, tình trạng thiếu phòng ốc đang là vấn đề chung của nhiều khoa, dẫn đến việc khoa Nội tiết vẫn chưa thể giải quyết được vấn đề này.
Cơ số thuốc dự trù không đủ đáp ứng khi bệnh gia tăng đột biến, dẫn đến tình trạng thiếu thuốc kéo dài, đặc biệt là insulin Việc thường xuyên thay đổi nhóm thuốc và thế hệ thuốc gây khó khăn cho bác sĩ trong việc kê toa, buộc họ phải đổi thuốc hoặc kê toa ngoài để bệnh nhân tự mua.
Tình trạng thiếu thuốc dự trù cho bệnh nhân xảy ra do sự gia tăng đột biến số lượng người bệnh, dẫn đến việc các hãng dược không kịp cung cấp thuốc Bên cạnh đó, việc thay đổi các thế hệ thuốc cũng liên quan đến sự thay đổi cơ số thầu của bệnh viện.
Mức trần toa thuốc BHYT gây khó khăn cho bệnh nhân và bác sĩ điều trị Khi bệnh nhân xin cấp toa thuốc dài ngày, bác sĩ thường phải chuyển sang loại thuốc hoặc nhóm thuốc có giá rẻ hơn để đảm bảo chi phí Đặc biệt, những bệnh nhân sử dụng insulin liều cao thường phải tái khám nhiều lần trong tháng để có đủ lượng insulin cần thiết.
“ Tôi tiêm insulin nhiều, cứ 3 ngày là hết 1 bút Insulin, nhưng đi khám bác sỹ chỉ cho có 2 cây, vì vậy mỗi tháng tôi đến bệnh viện khám 4 lần”
Nhiều khi, để cung cấp cho bệnh nhân thuốc chính hãng chất lượng tốt hơn, nhưng do mức trần toa quy định, bác sĩ phải chuyển sang thuốc rẻ hơn để đủ cấp cho bệnh nhân một tháng thuốc.
3.3.2 Một số thuận lợi, khó khăn về nhân lực a/ Những thuận lợi :