Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng trong quá trình thực hiện tự chủ tài chính của bệnh viện đa khoa khu vực tân châu tỉnh an giang, giai đoạn 2016 2018

Đồng thời thu nhập của cán bộ y tế cũng tăng lên, tạo tâm lý ổn định và hài lòng đối với cán bộ y tế là tất yếu khách quan, phù hợp xu hướng cải cách hành chính, thấy được một số yếu tố

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

DƯ NGUYỄN VĂN TRÒN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TRONG QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN TỰ CHỦ TÀI CHÍNH CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂN CHÂU

TỈNH AN GIANG, GIAI ĐOẠN 2016 - 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI - 2019

HUPH

MỤC LỤC Sọan lại sau hoàn chỉnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

DƯ NGUYỄN VĂN TRÒN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TRONG QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN TỰ CHỦ TÀI CHÍNH CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂN CHÂU TỈNH

AN GIANG, GIAI ĐOẠN 2016 - 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

PHỤ LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Tổng quan về tài chính trong bệnh viện 5

1.1.1 Định nghĩa về việc phân loại bệnh viện 5

1.1.2 Các chính sách có liên quan đến tài chính trong bệnh viện 5

1.1.2.1 Vai trò, chức năng của tài chính 5

1.1.2.2 Một số chính sách có liên quan đến tự chủ tài chính 6

1.1.3 Thực trạng tài chính của bệnh viện 8

1.1.3.1 Thực trạng tự chủ mục thu 9

1.1.3.2 Thực trạng tự chủ mục chi 11

1.1.3.3 Thực trạng về việc đầu tư trang thiết bị y tế 12

1.2 Kinh nghiệm về thực hiện tự chủ tài chính của quốc tế trong bệnh viện 13

1.3 Kết quả tại Việt Nam về việc thực hiện tự chủ tài chính 15

1.4 Một số nghiên cứu về tự chủ tài chính trong bệnh viện 18

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới về tự chủ tài chính trong bệnh viện 18

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam về tự chủ tài chính trong bệnh viện 21

1.5 Một số thông tin về Bệnh viện đa khoa khu vực Tân Châu, tỉnh An Giang 25 1.6 Khung lý thuyết 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Phương pháp chọn mẫu 30

HUPH

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 30

2.4.2 Nghiên cứu định tính 31

2.4.2.1 Thảo luận nhóm 31

2.4.2.2 Phỏng vấn sâu 31

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.5.1 Nghiên cứu định lượng 31

2.5.2 Nghiên cứu định tính 31

2.5.2.1 Thảo luận nhóm 32

2.5.2.2 Phỏng vấn sâu 32

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 32

2.7 Các biến số nghiên cứu 32

2.8 Một số khái niệm và chỉ số đánh giá 32

2.8.1 Một số khái niệm biến số 32

2.8.1.1 Kết quả hoạt động tài chính 33

2.8.1.2 Kết quả cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh 33

2.8.2 Một số chỉ số đánh giá 34

2.9 Đạo đức nghiên cứu 35

2.10 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Thực trạng TCTC của Bv đkkv Tân Châu, An Giang 2016 - 2018 36

3.1.1 Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa khu vực Tân Châu 36

3.1.2 Kết quả hoạt động tài chính… 41

3.1.2.1 Kết quả hoạt động thu 41

3.1.2.2 Thực trạng các hoạt động chi 46

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới quá trình tự chủ của BVĐKV Tân Châu, An Giang 59

3.2.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tự chủ nguồn thu 59

3.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tự chủ mục chi 62

Chương 4: BÀN LUẬN 71

4.1 Thực trạng TCTC của Bv đkkv Tân Châu, An Giang 2016 - 2018 71

HUPH

4.1.1 Những đặc điểm tình hình chung 71

4.1.2 Thực trạng về tình hình thu 72

4.1.3 Thực trạng về tình hình chi 73

4.1.4 Thực trạng chênh lệch thu - chi và trích lập sử dụng các quỹ 75

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng trong quá trình thực hiện tự chủ tài chính tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tân Châu, tỉnh An Giang 75

4.2.1 Tự chủ nguồn thu 75

4.2.2 Tự chủ mục chi 78

4.2.3 Chênh lệch thu-chi và trích lập, sử dụng cac quỹ 80

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 81

KẾT LUẬN 82

1 Thực trạng thu - chi tài chính 82

2 Một số yếu tố ảnh hưởng 82

KHUYẾN NGHỊ 84

1 Thực trạng thu- chi tài chính 84

2 Một số yếu tố ảnh hưởng 84

3 Phổ biến kết quả sau khi nghiên cứu 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO 86

PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: Phiếu đồng ý tham gia phỏng vấn nghiên cứu 91

PHỤ LỤC 2: Bảng biến các số nghiên cứu 92

PHỤ LỤC 3: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo 99

PHỤ LỤC 4: Bảng hướng dẫn thảo luận nhóm 101

PHỤ LỤC 5: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo TCKT 103

PHỤ LỤC 6: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu CB phòng điều dưỡng 105

PHỤ LỤC 7: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo KHTH 107

PHỤ LỤC 8: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu giám định viên BHYT 109

PHỤ LỤC 9: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu TP tổ chức cán bộ 111

HUPH

Bộ Y tế Chẩn đoán hình ảnh Cận lâm sàng Chăm sóc sức khỏe

Cơ sở Y tế

Cơ sở vật chất Thanh toán theo trường hợp bệnh Dịch vụ y tế

Tổng sản phẩm quốc nội

Hệ thống y tế Khám chữa bệnh Ngân sách nhà nước Nhân viên y tế Một phần viện phí Phỏng vấn sâu Quy chế chi tiêu nội bộ Quản lý Y tế

Tài chính bệnh viện

Tự chủ tài chính Trang thiết bị y tế Thảo luận nhóm Tài sản cố định

Số liệu thứ cấp Vật tư tiêu hao Vật tư y tế

Tổ chức Y tế thế giới

HUPH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Bảng chi tiết giường bệnh 37

Bảng 3.2: Bảng chi tiết tình hình khám chữa bệnh 39

Bảng 3.3: Kết quả thu - chi trong 3 năm (2016-2018) 41

Bảng 3.4: Bảng chi tiết cơ cấu các nguồn thu 42

Bảng 3.5: Dự toán, thực hiện thu qua các năm 43

Bảng 3.6: Bảng chi tiết các mục thu 44

Bảng 3.7: Tổng hợp các nhóm chi 46

Bảng 3.8: Tổng hợp nhóm chi thanh toán cá nhân 47

Bảng 3.9: Tổng hợp nhóm chi hoạt động 48

Bảng 3.10: Nhóm chi cho chuyên môn 50

Bảng 3.11: Tình hình tài sản cố định trang thiết bị 51

Bảng 3.12: Tình hình trích lập các quỹ 52

Bảng 3.13: Tình hình sử dụng các quỹ 53

Bảng 3.14: Dự toán chi qua các năm 54

Bảng 3.15: Tổng hợp các khoản chi qua 3 năm 55

Bảng 3.16: Tổng hợp chi theo đối tượng 57

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Chịu tác động của quá trình công nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước, tự chủ tài chính xuất hiện như một xu hướng phát triển hiện đại trong khu vực và trên thế giới Việt Nam cũng có rất nhiều đơn vị thực hiện chương trình này Hiện tại, các bệnh viện công lập đã và đang phát triển theo chiều hướng tích cực Tuy nhiên, có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng cùng với những thách thức xảy ra trong quá trình thực hiện tự chủ tài chính

Để vận dụng tốt quá trình tự chủ tài chính vào đơn vị thì chúng ta cần hiểu rõ thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình này Các phương pháp nghiên cứu

từ định lượng đến định tính được thực hiện trên các đối tượng nghiên cứu khác nhau

để xác định những ưu và nhược điểm sau khi thực hiện quá trình tự chủ tài chính

Kể từ ngày 25 tháng 4 năm 2006, Nhà nước ban hành nghị định 43/2006/NĐ-CP về quyền tự chủ Các cơ quan tự chịu trách nhiệm về thực hiện các nhiệm vụ, tổ chức

bộ máy hoạt động, biên chế và tài chính Như chúng ta đã biết, tài chính là một vấn

đề hết sức nhạy cảm đối với tất cả loại hình công ty và lĩnh vực hoạt động của các bệnh viện cũng không ngoại lệ Mặc dù Nghị định 43 tạo ra một cơ chế tài chính mới thông thoáng hơn cho các bệnh viện, tạo điều kiện thuận lợi hơn trong hoạt động như các hoạt động liên quan đến sức khoẻ của công động, nhưng cũng có không ít thách thức Thách thức lớn nhất là các bệnh viện cần phải cải tiến cơ cấu lại bộ máy nhân sự và điều chỉnh các hoạt động ngày càng hiệu quả hơn để mang lại những lợi ích như tăng các nguồn thu cho bệnh viện, giảm được gánh nặng cho ngân sách nhà nước, quản lý chi phí, tiết kiệm hiệu quả tăng thu nhập cho nhân viên

y tế

Phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tự chủ tài chính và tìm ra những khó khăn cũng như thuận lợi trong quá trình này Sau đó, chúng ta sẽ khám phá ra những biện pháp hữu hiệu để phát triển những ưu điểm Mặt khác, cần tìm ra những biện pháp để kịp thời khắc phục những mặt còn hạn chế, và đưa ra những giải pháp thiết thực hơn để cải thiện hiệu quả Đồng thời có những khuyến nghị đến các cấp có thẩm quyền về các yếu tố ảnh hưởng trong quá trình thực hiện tự chủ tài chính trong thời gian tới Tất cả những điều này nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa

HUPH

bệnh cho người dân và tăng thu nhập cho người lao động Đó là hai mục tiêu lớn nhất của các bệnh viện công lập hiện nay, sao cho đủ sức cạnh tranh lành mạnh với các bệnh khác trong khu vực và các bệnh viện tư nhân

Quá trình tự chủ tài chính là điều tất yếu và cần thiết cho tất cả các đơn vị Việc phân tích sẽ giúp chúng ta hiểu rõ và vận dụng quá trình này một cách hiệu quả hơn, cải thiện năng suất và chất lượng công việc

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quá trình quản lý và sử dụng sao cho có hiệu quả nguồn tài chính trong các Bệnh Viện, là vấn đề hết sức quan trọng đối với những người làm công tác quản lý nói chung của các bệnh viện trên thế giới Cũng như tại Việt Nam công tác quản lý tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập Các bệnh viện công lập đã có thay đổi đáng kể, cơ cấu lại bộ máy, nhất là huy động vốn, mua sắm trang thiết bị hiện đại; có cơ chế đào tạo, nâng cao trình độ đội ngũ cán bộ; tạo điều kiện để giúp người dân được khám, chữa bệnh bằng những kỹ thuật cao, ngang tầm các nước có nền y học phát triển Đồng thời thu nhập của cán bộ y tế cũng tăng lên, tạo tâm lý ổn định và hài lòng đối với cán bộ y tế là tất yếu khách quan, phù hợp xu hướng cải cách hành chính, thấy được một số yếu tố ảnh hưởng, những tồn tại hạn chế đến hoạt động thu chi của bệnh viện, khai thác thêm các nguồn thu khác, cách quản lý và tăng năng suất lao động, đồng thời sắp xếp tiết kiệm chi để bù đắp phần kinh phí nhà nước không còn cấp để tiến tới thực hiện tự chủ hoàn toàn chi thường xuyên 100% TCTC nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, thật sự đã đem lại hiệu quả đối với các cơ

sở khám, chữa bệnh công lập hiện nay trên cả nước nói chung và tăng thu nhập cho nhân viên y tế

Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tân Châu, tỉnh An Giang là một trong những đơn vị công lập đang thực hiện cơ chế đảm bảo một phần chi thường xuyên giai đoạn 2016 -2018 Là một trong những đơn vị phải thực hiện lộ trình tự chủ kinh phí 100% theo nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của chính phủ đối với các đơn vị công lập và chuẩn bị cho việc chuyển sang cơ chế hoạt động như một doanh nghiệp độc lập

Xuất phát từ những yêu cầu nhận thức tầm quan trọng của vấn đề nêu trên

chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng trong quá trình thực hiện tự chủ tài chính của Bệnh viện Đa khoa khu vực Tân Châu tỉnh An Giang, giai đoạn 2016 – 2018”

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1- Thực trạng tự chủ tài chính của Bệnh viện Đa khoa khu vực Tân Châu tỉnh

An Giang giai đoạn 2016 - 2018

2- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng trong quá trình thực hiện tự chủ tài chính của Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tân Châu tỉnh An Giang, giai đoạn 2016 -

2018

HUPH

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về tài chính trong bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa về việc phân loại bệnh viện

Theo quy chế Bệnh viện của Bộ y tế ban hành thì Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người bệnh [14]

Theo nhà xuất bản thống kê Hà Nội cách phân loại bệnh viện, nếu phân loại theo quyền sở hữu đã có 2 loại đó là bệnh viện ngoài công lập ( bệnh viện tư nhân )

và bệnh viện công lập (thuộc sở hữu của nhà nước) [13] Nghiên cứu trong luận văn này chỉ đề cập đến bệnh viện công lập (sau đây gọi tắt là bệnh viện)

Theo nghị định 43/2006 của Chính phủ thì căn cứ vào khả năng huy động nguồn thu sự nghiệp, bệnh viện được chia thành 3 loại bệnh viện để thực hiện quyền

tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính [22] ( theo điều 9 NĐ 43/CP):

- Bệnh viện tự bảo đảm chi phí hoạt động

- Bệnh viện tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động

- Bệnh viện do NSNN bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động

Hàng năm nhà nước cấp ngân sách căn cứ vào cách phân loại này làm cơ sở

để cấp kinh phí cho các bệnh viện và là cơ sở để các bệnh viện thực hiện việc phân phối kết quả hoạt động tài chính (KQHĐTC) của đơn vị mình hàng năm

1.1.2 Các chính sách có liên quan đến tài chính trong bệnh viện

1.1.2.1 Vai trò, chức năng của tài chính

Đối với hoạt động của bệnh viện, tài chính bệnh viện (TCBV) có một vai trò rất là quan trọng, nó được quy định cụ thể bởi các chức năng về tài chính Đó là huy động được các nguồn tài chính về y tế một cách phù hợp với thực tại của đơn vị và luật pháp quy định; đồng thời quản lý và phân bổ các nguồn tài chính trong đơn vị [30] Ngoài hai chức năng trên, TCBV còn có chức năng rất quan trọng khác đó là chức năng phát triển kỹ thuật y tế khuyến khích và việc nâng cao chất lượng DVYT; nhằm bảo vệ cho người dân trước những rủi ro do các chi phí khám chữa bệnh y tế quá lớn, tránh cho người dân không bị nghèo hóa So với ngành tài chính doanh nghiệp thì đây cũng là hai chức năng khác biệt của TCBV và TCBV trong tư nhân hoạt động là vì mục tiêu đem đến lợi nhuận cho họ Các chức năng này đòi hỏi

HUPH

các bệnh viện thu sự nghiệp phải tăng thu sao cho hợp lý và đồng thời tiết kiệm chi phí phấn đấu sao cho giảm các chi phí khám và điều trị bệnh thấp nhất có thể

1.1.2.2 Một số chính sách có liên quan đến tự chủ tài chính

Thực hiện theo chủ trương của Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nước Chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP, ngày 14/08/2005 về việc đẩy mạnh xã hội hóa (XHH) các hoạt động giáo dục, y tế, văn hóa và thể dục, thể thao [21] Trong đó có lĩnh vực trong ngành y tế là chủ trương phát triển, nâng cao chất lượng y tế và đa dạng hóa các loại hình BHYT Đổi mới việc thu viện phí trên

cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp nhằm phục vụ cho người bệnh Từng bước biến chuyển việc ngân sách cấp kinh phí hoạt động thường xuyên (HĐTX) cho các cơ Sở Y tế KCB sang cấp trực tiếp cho các đối tượng thụ hưởng DVYT thông qua hình thức BHYT Chuyển biến hầu hết các bệnh viện trong công lập sang cơ chế hoạt động theo cung ứng các dịch vụ y tế, khuyến khích các cơ Sở

Y tế khám chữa bệnh tự tăng cường tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào NSNN [4]

Nghị định 95 được Chính phủ ban hành năm 1994, đến năm 2011 đã được 17 năm song vẫn chưa có sự thay đổi chính thức nào về mặt văn bản Giá viện phí vẫn

áp dụng theo cơ cấu giá thu MPVP, không được điều chỉnh theo chỉ số giá hàng năm đã bộc lộ quá nhiều bất hợp lý so với mặt bằng giá cả chung của xã hội Giá viện phí thấp, mang nặng tính bao cấp nhưng NSNN lại không bao cấp được phần thiếu hụt Điều này đòi hỏi nhà nước cần thay đổi cơ chế tính giá viện phí [26]

Chính vì thế từ ngày 25 tháng 4 năm 2006 Chính phủ ban hành Nghị định số 43/2006/NĐ-CP (Nghị định 43) trong đó qui định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm

về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập, thay thế cho Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 [20], [25] Mục tiêu của Nghị định 43 nhằm trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho đơn vị sự nghiệp công lập trong việc tổ chức, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng lao động

và nguồn lực về tài chính để hoàn thành nhiệm vụ được giao; phát huy mọi tiềm năng sẳn có của đơn vị sao cho cung cấp các dịch vụ y tế với chất lượng cao nhất có thể cho xã hội; nhằm tăng được nguồn thu cho đơn vị, từng bước giải quyết thu

HUPH

nhập cho người lao động ngày một tốt hơn Thực hiện tốt chủ trương của đảng về việc XHH trong cung cấp các dịch vụ y tế cho xã hội, biết huy động sức mạnh đóng góp của cộng đồng nhằm để phát triển cho các hoạt động trong đơn vị sự nghiệp, NSNN thì từng bước giảm dần sự bao cấp cho hoạt động

Theo Nghị định 43/CP quy định thì đối với các bệnh viện tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động được quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm

vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính [22] Bệnh viện căn cứ vào năng lực hiện

có được phép huy động vốn, tổ chức thực hiện các hoạt động dịch vụ y tế phù hợp với chức năng, nhiệm vụ của mình Người đứng đầu bệnh viện được quyết định ký hợp đồng thuê khoán nhân lực lao động Nhà nước rất khuyến khích trong việc bệnh viện tăng các nguồn thu, tiết kiệm các khoản chi phí, thực hiện việc tinh giản cho gọn biên chế nhưng vẫn đủ nguồn lực, tăng thêm nguồn thu nhập cho người lao động dựa trên việc hoàn thành nhiệm vụ được cấp trên giao cho Bệnh viện sau khi trang trải tất cả các khoản chi phí có liên quan, thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với NSNN và nếu có vốn góp thì phải phân phối lợi nhuận góp vốn cho cổ đông, sau đó bệnh viện được phép trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (PTHĐSN) tối thiểu bằng 25% chênh lệch thu chi (CLTC), sau đó trích lập quỹ tiền lương tăng thêm (tối đa không quá 2 lần quỹ tiền lương cấp bậc, chức vụ trong năm) và quỹ khen thưởng, phúc lợi (tối đa không quá 3 tháng tiền lương, tiền công và thu nhập tăng thêm bình quân thực hiện trong năm) Quy chế chi tiêu nội bộ quy định việc chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động trong đơn vị được thực hiện theo nguyên tắc: có hiệu suất công tác cao, đóng góp nhiều cho hoạt động thu, tiết kiệm trong chi tiêu đã được trả thu nhập cao hơn

Theo Nghị định 43/2006 mục tiêu chính của nghị định là đòn bẩy là động lực trong hoạt động của bệnh viện nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động chuyên môn của các bệnh viện, nâng cao hơn nữa hiệu quả hoạt động về tài chính Tự chủ trong tổ chức biên chế là điều kiện đủ để các bệnh viện thực hiện TCTC.[22]

Sau sáu năm thực hiện NĐ 43/2006, ngày 15/10/2012 Chính phủ ban hành NĐ85/2012/NĐ-CP Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2012 Nghị định này quy định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự

HUPH

nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập thay thế NĐ95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ NĐ 85 tạo ra bước chuyển đổi cơ bản một cách có lộ trình về cơ chế hoạt động của các cơ

Sở Y tế công lập [24]

Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ về việc Quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập ra đời Chính sách TCTC đã tạo điều kiện cho các bệnh viện tự chịu trách nhiệm và chủ động trong hoạt động cung cấp DVYT [25] Các bệnh viện công lập được phép huy động các nguồn vốn từ ngoài xã hội để đầu tư thêm trang thiết bị, tổ chức cung cấp các dịch vụ có chất lượng cao đáp ứng nhu cầu của nhân dân Muốn tăng được các nguồn thu, các bệnh viện đã mạnh dạng tăng cung cấp dịch vụ về số lượng, đa dạng hóa các loại hình cung cấp DVYT chất lương hơn, từ đó thực hiện chỉ tiêu chuyên môn tăng lên các dịch vụ khác kèm theo cũng được cải thiện [25]

Chính sách TCTC đã tạo điều kiện cho các bệnh viện tự chịu trách nhiệm và chủ động trong hoạt động cung cấp DVYT [27]

Thực hiện theo cơ chế TCTC nhằm tạo ra cho các bệnh viện từ một đơn vị sự nghiệp thụ động, chỉ trông chờ vào NSNN cấp hàng năm, nay chuyển sang một đơn

bị hoạt động gần như cơ chế của một doanh nghiệp công ích, năng động, chủ động,

và sáng tạo hơn [32] Chính sách TCTC cho phép các bệnh viện chủ động sử dụng nguồn kinh phí được cấp điều hành phù hợp thực tế để hoàn thành nhiệm vụ được giao Sử dụng tiết kiệm kinh phí để nâng cao hiệu quả của tài chính Các bệnh viện được chủ động bố trí cả về số lượng lẫn chất lượng nguồn nhân lực sao cho phù hợp nhằm hoàn thành tốt về nhiệm vụ chuyên môn, tiết kiệm thấp nhất chi phí, cải thiện nguồn thu nhập cho NVYT, gắn chất lượng với hiệu quả Được tự chủ động xây dựng qui chế chi tiêu nội bộ, trong quản lý tài chính và phân phối nguồn thu nhập một cách công khai và minh bạch Thực hiện phân phối thu nhập theo hướng khuyến khích NVYT nâng cao hiệu quả làm việc, khích lệ tinh thần làm việc sáng tạo của NVYT, nâng cao chất lượng dịch vụ, nhưng vẫn phấn đấu tăng thu và phải tiết kiệm chi phí

1.1.3 Thực trạng tài chính của bệnh viện

HUPH

1.1.3.1 Thực trạng tự chủ mục thu

Căn cứ vào khả năng huy động nguồn thu sự nghiệp, bệnh viện được phân thành 3 loại để thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính [27]:

- Bệnh viện tự bảo đảm chi phí hoạt động

- Bệnh viện tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động

- Bệnh viện do NSNN bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động

Cách phân loại này là cơ sở để nhà nước cấp ngân sách hàng năm cho các bệnh viện

và là cơ sở để các bệnh viện thực hiện phân phối kết quả hoạt động tài chính

(KQHĐTC) hàng năm

Nguồn thu kinh phí hoạt động thường xuyên của các bệnh viện thực hiện TCTC, tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động bao gồm các nguồn thu chủ yếu sau [28], [29], [32]:

- Nguồn thu từ NSNN cấp cho hoạt động thường xuyên

- Nguồn thu từ thu sự nghiệp:

+ Thu MPVP (gọi chung là thu viện phí) do người bệnh không có BHYT đóng trực tiếp, hoặc thu từ tỷ lệ phần trăm cùng chi trả của người bệnh có BHYT, hoặc thu từ quỹ Bảo hiểm Y tế xã hội (BHYT) chi trả thay cho người bệnh hoặc các quỹ bảo hiểm khác chi trả

+ Thu từ các hoạt động dịch vụ y tế và dịch vụ bỗ trợ khác

- NSNN cấp cho một số mục chi hoạt động không thường xuyện

Ngân sách của nhà nước đầu tư cho các bệnh viện còn rất thấp, chưa thể đáp ứng được tất cả các yêu cầu chi tiêu hoạt động của bệnh viện, thường thì các nội dung chi phải phụ thuộc vào nguồn NSNN như chi đầu tư trang thiết bị, CSHT, và trả lương, các khoản phụ cấp cho NVYT[16] NSNN thường thì phân bổ kinh phí cho các bệnh viện công chủ yếu dựa trên quy mô giường bệnh và xếp hạng bệnh viện (giường bệnh kế hoạch nhà nước giao cho bệnh viện hàng năm) [32] Hình thức phân bổ kinh phí mang tính chất bình quân này của NSNN cho các bệnh viện

đã được thực hiện từ rất lâu và vẫn đang tiếp tục được thực hiện hầu hết các bệnh viện Về việc phân bổ kinh phí hằng năm, đơn thuần Nhà nước chỉ dựa vào các chỉ

số mang tính chất hành chính chứ không dựa vào các chỉ số hoạt động cụ thể của

HUPH

bệnh viện, việc này đã dẫn đến tình trạng có những bệnh viện năng động hoạt động tốt, thu hút đông người bệnh cũng chỉ được phân bổ kinh phí tương đương với các bệnh viện hoạt động yếu thụ động, ít bệnh nhân đến nếu có cùng số giường và đồng hạng bệnh viện Cơ chế phân bổ ngân sách này dễ dẫn đến hệ quả là bệnh viện chỉ quan tâm đến việc làm sao tăng số giường bệnh lên hơn là chú trọng đến việc phát triển các chuyên môn kỹ thuật nâng cao chất lượng khám và trị bệnh

Về việc tính đến giảm dần cấp từ NSNN trực tiếp cho bệnh viện đã tiến tới trực tiếp đi mua thẻ BHYT cho người dân là một thay đổi lớn mang tính bước ngoặt rất là quan trọng của công tác tài chính y tế tại Việt Nam Trong tương lai NSNN cấp kinh phí trực tiếp cho các bệnh viện vẫn thấp và đã tiếp tục giảm, do đó muốn

có kinh phí hoạt động thì phải tăng nguồn thu chủ yếu của các bệnh viện đã là nguồn thu sự nghiệp [16] Kể từ năm 2003 cho đến nay, từ việc cấp kinh phí trực tiếp NSNN cho các bệnh viện, nhà nước đã và đang chuyển một phần kinh phí chi đầu tư cho các bệnh viện sang hỗ trợ trực tiếp cho người bệnh qua thẻ BHYT và quỹ hỗ trợ KCB người nghèo (Quỹ 139) và mua thẻ BHYT cho người nghèo, trẻ

em dưới 6 tuổi, người già trên 85 tuổi…

- Nguồn thu từ viện phí

Hàng năm bệnh viện căn cứ vào chỉ tiêu giường bệnh do SYT giao (giường bệnh kế hoạch) và nhu cầu của người dân trong khu vực về KCB, bệnh viện đã giao các phòng chức năng chủ động lập kế hoạch thu một phần viện phí Trong đó giá viện phí ở bệnh viện trung ương thì do BYT phê duyệt căn cứ trên khung giá thu MPVP quy định tại các Thông tư quy định hiện hành về giá Trong điều kiện hiện tại nguồn kinh phí NSNN cấp còn hạn chế, nguồn thu từ viện phí đóng vai trò rất quan trọng đối với nguồn tài chính của đơn vị Tuy nhiên hiện nay cách tính toán giá thu viện phí chưa được hợp lý, trong giá chưa bao gồm đầy đủ tất cả các khoản chi phí của dịch vụ y tế được cung cấp Cách thức thanh toán tiền viện phí theo phí dịch vụ cũng không có tính khuyến khích cung cấp dịch vụ KCB sao cho có hiệu quả, dẫn đến có nguy cơ làm tăng chi phí KCB [6]

- Nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ

HUPH

Thu hoạt động từ các dịch vụ bao gồm thu hoạt động dịch vụ KCB và thu hoạt động dịch vụ khác bổ trợ như trông giữ xe, bán căng tin, nhà ăn, cửa hàng thuốc, bách hóa, nhà nghỉ cho thân nhân bệnh nhân, Đây cũng là các dịch vụ bệnh viện cung cấp theo nhu cầu của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân Giá thu được từ các hoạt động dịch vụ nêu trên là do bệnh viện quy định dựa trên cơ sở cân đối được các khoản thu, chi sao cho có tích lũy, đây cũng là điểm khác biệt lớn giữa thu giá các hoạt động dịch vụ và giá thu một phần viện phí [12], [17]

Do có sự khác biệt này mà nguồn thu từ hoạt động dịch vụ đã là nguồn thu tương đối quan trọng để đơn vị cải thiện tình hình thu nhập cho NVYT và có thêm tích lũy nguồn vốn cho đầu tư phát triển Nguồn thu tứ các hoạt động dịch vụ do đơn vị chủ động lên kế hoạch căn cứ vào khả năng của bệnh viện đáp ứng dựa trên nhu cầu của thân nhân, bệnh nhân Tuy nhiên trong việc đẩy mạnh công tác XHH, liên doanh, liên kết các dịch vụ y tế tại bệnh viện công cũng như các dịch vụ khác việc thu phí theo các dịch vụ cũng có thể dẫn đến tình trạng người dân tự chi trả chi phí y tế ngày càng cao hơn nếu không có cơ chế kiểm soát việc chỉ định và sử dụng dịch vụ y tế từ các cấp trên , đặc biệt là các dịch vụ y tế kỹ thuật cao [11]

1.1.3.2 Thực trạng tự chủ mục chi

Tại các bệnh viện hiện nay chi phí trong khám và điều trị bệnh đang gia tăng nhanh chóng Sự gia tăng chi phí cho cận lâm sàng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh sử dụng thuốc đã làm thay đổi cơ cấu chi phí theo hướng tăng tỷ trọng chi phí cho chuyên môn nghiệp vụ (CMNV), giảm tỷ trọng chi thanh toán cá nhân [11] Tuy nhiên hiện nay trong cơ cấu chi phí thường xuyên KCB của các cơ Sở Y

tế công lập không có tính chi phí khấu hao TSCĐ, cho nên các cơ Sở Y tế đang thực hiện theo chế độ thu một phần viện phí Đây cũng là những điểm khác biệt so sánh các bệnh viện công lập và bệnh viện ngoài công lập [19]

Hiện nay chế độ chính sách và cơ chế phân phối chi thu nhập ít có sự khác biệt nhiều, đa số còn mang tính chất bình quân chủ nghĩa, do đó chưa khuyến khích được NVYT có sang kiến mới sáng tạo và NVYT làm những công việc trong mi6 trường độc hại, nguy hiểm, có cường độ lao động cao Do cơ chế này nó dẫn đến tình trạng chảy máu chất sám, nó đã dịch chuyển nhân lực giõi từ những bệnh viện

HUPH

công sang bệnh viện tư nhân hoặc tuyến dưới đi lên tuyến trên làm việc Tại Việt Nam cơ chế TCBV còn bộc lộ nhiều điểm bất cập Trước hết, TCBV hiện tại chưa thực sự là động lực làm việc hiệu quả cho người lao động Lý do là giá DVYT và tiền công trực tiếp trả cho người lao động còn thấp, trong khi đó tính chất của công việc trong ngành y tế đòi hỏi cường độ lao động cao và có nhiều rủi ro, cho nên không khuyến khích người lao động cống hiến hết mình cho công việc [32]

Theo báo cáo chung tổng quan Ngành Y tế năm 2009 do Nguyễn Quốc Triệu

và các cộng sự trong chi thường xuyên của bệnh viện, Tỷ trọng chi cho con người là 26.5% [11], [13] Mức chi cho con người tương đối thấp so với các nước phát triển (70-80%) Chi DVCC là 4,1% Chi SCL tài sản cố định là 1,4% Phần chi cho chuyên môn nghiệp vụ (bao gồm chi cho thuốc, hóa chất, máu, vật tư tiêu hao, chi cho hoạt động chuyên môn khác) trên tổng chi là 59,3% trong đó chi vật tư tiêu hao chiếm 6,8% tổng chi và chi thuốc cao chiếm 49,5% tổng chi trong khi việc kiểm soát cung ứng và sử dụng thuốc còn nhiều khó khăn

1.1.3.3 Thực trạng về đầu tư trang thiết bị y tế

Theo đánh giá hiện nay mới chỉ có khoảng 30% số bệnh viện có TTBYT đáp ứng đầy đủ nhu cầu khám chữa bệnh Một số cơ Sở Y tế có số bệnh nhân đông dẫn đến việc sử dụng quá tải các TTBYT khiến cho không có thời gian cho công tác bảo dưỡng thiết bị Trong những năm gần đây nhà nước đã đầu tư thêm nhiều TTBYT cho các bệnh viện, từ đó góp phần đây mạnh nâng cao chất lượng KCB cho người dân Tuy vậy, số lượng và chủng loại TTBYT của các bệnh viện trong nước còn thấp so với thế giới và so với nhu cầu [11] Các máy móc thiết bị y tế từ XHH chủ yếu là những thiết bị chẩn đoán, điều trị, kỹ thuật cao do đó góp phần thúc đẩy các

kỹ thuật về y tế được phát triển; nhắm nâng cao chất lượng công tác chẩn đoán, điều trị; góp phần tăng thêm nguồn thu cho các bệnh viện; đáp ứng được nhu cầu KCB ngày càng đa dạng ngày càng cao của các tầng lớp nhân dân, nhất là các đối tượng

có khả năng chi trả, đồng thời người nghèo, người có thẻ BHYT cũng được hưởng lợi do nhiều TTBYT dùng để thực hiện các kỹ thuật thường quy trong toàn BV[11]

Bên cạnh mặt tích cực vẫn còn một số hạn chế Do các hình thức huy động vốn đầu tư TTBYT có cơ chế chia lợi nhuận nên dễ dẫn đến lạm dụng TTB để

HUPH

mang lại nguồn thu cho bệnh viện, trong đó có phần dành cho “thu nhập tăng thêm” của NVYT và lợi nhuận cho đối tác góp vốn Thực hiện đầu tư mua sắm thiết bị thông qua hình thức XHH đã góp phần khắc phục tình hình nhà nước thiếu vốn đề đầu tư vào TTBYT Tạo điều kiện cho các đơn vị trong việc huy động các nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư TTB Từ năm 2006-2010, các bệnh viện trực thuộc BYT đã huy động vốn đầu tư TTB với tổng số tiền khoảng gần 700 tỷ đồng [12]

1.2 Kinh nghiệm về thực hiện tự chủ tài chính của quốc tế trong bệnh viện

Từ kinh nghiệm cải cách y tế của các nước, World Bank đã tổng kết đánh giá

và nhận định rằng chính phủ các nước trao quyền tự chủ cho các cơ sở cung cấp dịch vụ KCB (bệnh viện) là hướng đi đúng và có hiệu quả khi hệ thống y tế các nước đạt được các yêu cầu sau [31]:

- Các nước đã thực hiện được BHYT toàn dân hoặc ít ra cơ quan BHYT phải

đủ mạnh để kiểm soát được chất lượng và chi phí KCB của bên cung cấp dịch vụ

- Cơ quan quản lý đã xây dựng được các quy trình lâm sàng hoặc các hướng dẫn điều trị Các hướng dẫn điều trị có khả năng giúp cải tiến chất lượng dịch vụ và giảm chi phí bằng cách hạn chế các dịch vụ không cần thiết

Hệ thống y tế tư nhân phát triển mạnh giúp cung cấp DVYT cho các bệnh nhân có bảo hiểm mua của tế tư nhân, bệnh nhân nước ngoài hoặc ai có khả năng tự chi trả cho các DV có giá cao hơn nhiều so với hỗ trợ của BHYT nhà nước [48]

Trường hợp Nhà nước trao quyền tự chủ khi đã áp dụng phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh (DRG) cho bên cung cấp dịch vụ cũng góp phần kiểm soát được chi phí KCB Phương thức chi trả theo DRG là phương thức chi trả mà mỗi bệnh nhân cùng một chẩn đoán đã thanh toán chi phí điều trị ở mức như nhau DRG đã yêu cầu bên cung cấp dịch vụ phải phấn đấu cắt giảm các chi phí không cần thiết để giảm chi phí điều trị Bên cạnh mặt tích cực, DRG cũng có một số hạn chế đó là các DRG tạo ra động cơ cho những người cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân xuất viện sớm; giảm chất lượng dịch vụ và lựa chọn bệnh nhân nào đem lại nhiều lợi nhuận hơn(các trường hợp bệnh dễ trong mỗi DRG) DRG cũng có thể tạo ra tình trạng gian lận như “khai tăng” mã nhằm hưởng chi phí cao hơn có lợi cho bên cung cấp dịch vụ Có nhiều giải pháp để giải quyết các hạn chế trên của DRG như:

HUPH

Có thể đưa ra các quy định cho những trường hợp nằm ngoài hệ thống (những trường hợp tốn kém một cách bất thường) để tránh trường hợp người cung cấp dịch

vụ cố tình giảm chất lượng dịch vụ trong các trường hợp bệnh điều trị tốn kém; xây dựng các quy trình lâm sàng; bên chi trả tăng cường giám sát phát hiện việc “khai tăng” mã của người cung cấp và áp dụng nhiều hình phạt khác nhau; kết hợp phương thức thanh toán theo DRG với các phương thức chi trả khác, một biện pháp chi trả bổ xung đang được nghiên cứu ở Mỹ là thưởng cho các bệnh viện bằng cách chi trả thêm nếu bệnh viện đạt điểm cao về các chỉ số chất lượng gọi là chi trả theo hiệu quả hoạt động (pay for performance) để khuyến khích nâng cao chất lượng dịch vụ

Quá trình "tự chủ", trong đó có TCTC được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới cùng với xu hướng đổi mới quản lý khu vực công diễn ra vào đầu những năm

80 của thế kỷ trước Khái niệm này ngày càng được xác định rõ hơn, tuy nhiên vẫn chưa có sự thống nhất Theo World Bank, tự chủ hóa và doanh nghiệp hóa là những cải cách đem lại cho các cơ quan cung ứng dịch vụ công có quyền tự chủ nhiều hơn

và dựa vào những khuyến khích của thị trường hoặc "tương tự thị trường" để thúc đẩy việc cải thiện kết quả hoạt động của mình [31]

Ở một số nước thực hiện cơ chế chi trả theo phí dịch vụ hoặc cơ chế thanh toán theo từng trường hợp bệnh, các bệnh viện thực hiện tự chủ nhanh chóng tăng

số lượng dịch vụ dẫn tới việc tạo sức ép về chi phí cho hệ thống BHYT (điển hình

là các nước như Hurgary và Slovakia) Ở Indonesia và trung Quốc, việc cho phép các BV liên doanh liên kết với các nhà thuốc hoạt động vì lợi nhuận đã gây ra tình trạng kê đơn bất hợp lý [43]

Mục đích giao quyền tự chủ cho các bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ và giảm chi phí giảm chi phí [31] Giao quyền quyết định số giường bệnh, nguồn nhân lực…là những tiến triển quan trọng và thiết yếu để tăng cường sự linh hoạt vốn rất cần thiết cho bệnh viện Tuy nhiên nếu các bệnh viện được quyền tự chủ quá lớn như quyết định lâm sàng, xác định giá thuốc, giá thu dịch vụ trong khi chưa có đầy đủ các điều kiện trên thì chi phí vẫn tiếp tục leo thang và chất lượng dịch vụ KCB vẫn khó kiểm soát Chưa có hướng dẫn điều trị đã không có cơ sở bảo

HUPH

đảm kiểm soát chất lượng đáng tin cậy cho các dịch vụ KCB Các bệnh viện có thể

tự quyết định điều trị cho bệnh nhân theo cách họ muốn Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ không có tác dụng bắt buộc các bệnh viện phải tiết kiệm chi phí

Để chạy theo mục đích tăng thu các bệnh viện đã chú trọng nhiều tới các dịch vụ và can thiệp đem lại nhiều lợi nhuận, dễ có nguy cơ lạm dụng dịch vụ đặc biệt các dịch

vụ kỹ thuật cao làm tăng chi phí điều trị từ đó làm giảm khả năng tiếp cận dịch vụ của người bệnh đặc biệt là người nghèo

Một số nước thực hiện TCTC trước khi thực hiện những cơ chế hiệu quả nhằm khuyến khích các bệnh viện công KCB cho người nghèo và bệnh nhân không

có bảo hiểm Ví dụ như Armania, các bệnh viện bị rơi vào tình trạng công suất sử dụng thấp, nguồn thu hạn chế do mức thu dịch vụ khá cao và các khoản phí ngoài luồng đã khiến bệnh nhân không muốn đến bệnh viện [31]

Bài học rút ra được cho Việt Nam từ các kinh nghiệm nêu trên, là thực hiện

cơ chế tự chủ bệnh viện phải quan tâm đến việc gắn liền với cải cách BHYT theo một lộ trình cho thích hợp Trước mắt thì cần có các biện pháp giảm thiểu các tác động không mong muốn làm tăng chi phí và giảm đi chất lượng trong dịch vụ y tế

1.3 Kết quả tại Việt Nam về việc thực hiện tự chủ tài chính

Khái niệm về TCTC theo NĐ 43 là trong đó qui định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị công lập

Từ năm 2002 theo hướng dẫn tại Nghị định 10 của Chính phủ tại Việt nam, một số bệnh viện bắt đầu thực hiện TCTC Sau 5 năm kết quả đạt được của các bệnh viện còn rất hạn chế do các đơn vị mới chỉ được giao quyền TCTC, chưa được giao quyền tự chủ về mặt biên chế, lao động và tổ chức bộ máy Do đó đến năm

2007 Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ và các văn bản hướng dẫn kèm theo

ra đời, toàn bộ bệnh viện công lập đã triển khai thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với các đơn vị công lập [22] Sau 6 năm thực hiện NĐ 43/2006, đến ngày 15/10/2012 Chính phủ ban hành NĐ85 Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2012 thay thế NĐ95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ, NĐ 85 tạo ra bước chuyển đổi

HUPH

cơ bản một cách có lộ trình về cơ chế hoạt động của các cơ Sở Y tế công lập [24] Mục tiêu của Nghị định 43/2006 trong hoạt động bệnh viện không những là đòn bẩy

mà còn là động lực chính giúp nâng cao hiệu quả hoạt động tài chính Tự chủ trong

tổ chức hoạt động, trong tổ chức biên chế là điều kiện đủ để các bệnh viện thực hiện TCTC, nâng cao hiệu quả hoạt động tài chính Kế tiếp là Nghị định số 85/2012/NĐ-

CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ về Cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh công lập Cho đến khi Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ về việc Quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập ra đời đến nây đã có nhiều bệnh viện thực hiện tự chủ theo lộ trình của nghị định này có những thành công nhất định hiệu quả rõ rệt trong tự chủ tài chính [22], [24], [25]

Sau một thời gian thực hiện TCTC, hầu hết các chỉ số về KCB đều tăng, năng suất và chất lượng về chuyên môn của các bệnh viện ngày càng tăng [12] Các bệnh viện đã mạnh dạng thực hiện nhiều giải pháp thiết thực để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, giảm dần tình trạng nằm ghép và quá tải như nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị để rút ngắn thời gian điều trị, nâng cấp cơ sở thông qua việc tăng giường bệnh, giảm diện tích hành chính, mở rộng buồng bệnh, tăng cường giáo dục quy tắc ứng xử và y đức Các lĩnh vực hoạt động khác của bệnh viện cũng được mở rộng, hầu hết các bệnh viện đều phát triển cả về số lượng và quy mô, sử dụng một cách hiệu quả hạ tầng cơ sở vật chất, nguồn nhân lực, TTBYT để tăng số lượng các dịch vụ y tế nhằm đáp ứng nhu cầu cho xã hội

Bên cạnh các nguồn thu từ NSNN, BHYT và nguồn thu từ viện phí theo quy định hiện hành, các đơn vị còn chủ động trong việc xây dựng giá thu của các dịch

vụ phụ trợ nhằm tạo thêm nguồn thu nhập và bổ sung kinh phí cho đơn vị HĐTX, việc thực hiện TCTC thì nguồn thu sự nghiệp của các bệnh viện đều tăng lên đáng

kể Chỉ tính riêng các bệnh viện trực thuộc BYT, năm 2011 tổng nguồn thu sự nghiệp tăng, bằng 202,3% năm 2006 Tuy nhiên, các bệnh viện có mức tự chủ cao thì mức độ tăng thu mạnh hơn, các bệnh viện huyện thì xu hướng này không rõ rệt

Cơ cấu của các nguồn thu cũng có sự thay đổi và khác nhau giữa các bệnh viện Tại

HUPH

các bệnh viện trực thuộc BYT, tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp trong thu thường xuyên có xu hướng tăng (từ 70,2% năm 2006 tăng lên 84% năm 2011) trong khi nguồn NSNN cấp có xu hướng giảm dần (từ 29,8% giảm xuống chỉ còn 16% năm 2011) [12]

Trong quá trình thực hiện TCTC các đơn vị được chủ động trong việc sử dụng bố trí các nguồn tài chính, chủ động điều tiết các khoản chi hợp lý và hiệu quả hơn [6], [8] Được tự xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp thực tế, tăng cường tiết kiệm các khoản chi bằng cách cắt giảm các khoản chi phí không hợp lý, khoán chi đến tận các khoa phòng (như chi phí văn phòng phẩm, điện nước, nhiên liệu, hội họp, điện thoại, công tác phí…) Do đó tỷ trọng chi cho hoạt động hành chính có xu hướng giảm xuống Chi cho con người và phần thu nhập tăng thêm có xu hướng tăng lên ở các bệnh viện có nguồn thu lớn, đặc biệt là các bệnh viện tuyến trung ương hoặc ở các thành phố lớn, chi phí CMNV có xu hướng tăng lên đặc biệt là chi phí thuốc VTYT tiêu hao [9], [11]

Thu nhập tăng thêm của người lao động thực tế cho thấy rất khác nhau giữa các bệnh viện, hệ số lương tăng thêm ở các khu vực trung ương, thành phố thường cao hơn nhiều so với các đơn vị thuộc khu vực khác Cơ chế trả lương và thu nhập tăng thêm đã chú ý đến hiệu suất công việc và trình độ năng lực cán bộ Thu nhập của NVYT đa số được cải thiện rõ rệt

Thực hiện TCTC được phép huy động vốn để đầu tư nâng cấp CSHT và TTB của các đơn vị được tăng cường Tính đến năm 2010, các bệnh viện trực thuộc BYT

đã huy động vốn được khoảng 700 tỷ đồng để đầu tư TTB [12]

Thực hiện TCTC làm tăng tính cạnh tranh giữa các cơ sở cung ứng dịch vụ

về chất lượng, giá cả và phong cách phục vụ người bệnh [12] Các bệnh viện phải phấn đấu tăng hiệu quả hoạt động và tiềm cách thu hút thêm bệnh nhân, đặc biệt là các đối tượng có khả năng chi trả cao Tự chủ hóa cũng thúc đẩy việc đổi mới tư duy quản lý tài chính, phương thức hoạt động cũng như văn hóa ứng xử với người bệnh, tạo sự hài lòng cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

Mục tiêu của thực hiện TCTC là khai thác tiềm năng, sử dụng hiệu quả cơ sở vật chất, nguồn lực của đơn vị, cung cấp được nhiều DVYT với chất lượng tốt hơn

HUPH

[12], [32] Bên cạnh những mặt tích cực, cũng đã có một số tác động không mong muốn tại một số đơn vị trong một vài lĩnh vực Như được giao tự chủ nhưng chưa tính đủ các khoản chi phí trong cơ cấu giá thu viện phí, nên xuất hiện một vài hiện tượng tận thu của đơn vị Tăng nguy cơ lạm dụng cận lâm sàng như siêu âm, xét nghiệm, X quang và TTBYT kỹ thuật cao đặc biệt khác là dịch vụ từ các TTBYT bằng nguồn vốn huy động, từ đó có khả năng làm tăng chi phí khám và điều trị bệnh dẫn đến làm cho người dân giảm khả năng tiếp cận các dịch vụ YT kỹ thuật cao Thực hiện việc tiết kiệm chi đã dẫn đến các hiện tượng người bệnh bị cắt giảm chi quá mức gọi là tiết kiệm không hợp lý, làm ảnh hưởng ít nhiều đến chất lượng dịch

vụ YT Thông thường người ta chỉ cắt giảm chi ở các nhóm không được tính vào giá thu viện phí như: nhóm chi thanh toán cho con người, nhóm chi điện, nước, dịch

vụ công cộng (DVCC), nước thải y tế, rác thải đặc biệt là rác YT, chi cho sửa chữa thường xuyên MMTB, TSCĐ; chi thuê mướn lao động, dịch vụ bảo vệ, dịch vụ vệ sinh ), nếu thấy cần thiết cắt giảm cả mua sắm, sửa chữa lớn TSCĐ chưa cắp thiết nhằm để giảm chi và tăng thu phần nhập cho người lao động

1.4 Một số nghiên cứu về tự chủ tài chính trong bệnh viện

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới về tự chủ tài chính trong bệnh viện

Tự chủ tài chính trong bệnh viện là một cơ chế theo đó các bệnh viện công được trao quyền tự quyết định, tự chịu trách nhiệm về các khoản thu, khoản chi của đơn vị mình nhưng không vượt quá mức khung do nhà nước quy định

Đồng nghĩa với việc cạnh tranh phải lành mạnh để nâng cao chất lượng khám, điều trị và thu hút người dân Trên thế giới cho thấy kết quả TCTC của các bệnh viện đã được nhiều nhà nghiên cứu đánh giá rất cao, nhưng vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều chưa thống nhất

Một số nghiên cứu cho thấy, TCTC đã tạo sự cạnh tranh lành mạnh trong các bệnh viện, nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện, tăng chất lượng dịch vụ chi thu nhập và tăng thêm cho NVYT ngày càng cao hơn

Thực hiện TCTC là bệnh viện nhằm vào một số chi phí mà Bảo hiểm Y tế không chấp nhận thanh toán (ví dụ như tăng thêm giờ làm, nằm phòng đặc biệt, tăng chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh, dịch vụ vận chuyển ) để tăng thêm thu

HUPH

nhập cho bệnh viện, đồng thời tăng thu hút người bệnh chứ không chú trọng vào việc giảm giá dịch vụ KCB Như vậy, TCTC đã tạo nên sự cạnh tranh lớn trong hệ thống các bệnh viện tại nước này Mặc dù sự cạnh tranh khá phức tạp nhưng là động lực để tăng chất lượng dịch vụ KCB

Từ hồi cứu dữ liệu thanh toán viện phí của người bệnh nội trú ở các bệnh viện trong toàn quốc 3 năm (2002 - 2004), nghiên cứu của Chi - Chen Chen và cộng

sự cho thấy Đài Loan là nước có 16% bệnh viện công, 15% Bệnh viện Không thu lợi và 69% còn lại là các bệnh viện thu lợi nhuận [45]

Một số nghiên cứu khác lại cho thấy lợi ích đem lại từ tự chủ bệnh viện trên thực tế không đạt được như hy vọng, tự chủ bệnh viện tuy đạt được một số thành công nhất định về hiệu quả, chất lượng dịch vụ KCB nhưng không mang tính hệ thống Trong nhóm các nước đang phát triển, Jordan là một trong những quốc gia gặp khó khăn về kinh phí cho hệ thống Y tế, đặc biệt là trong các bệnh viện công Nghiên cứu can thiệp của Dwayne A Bank và cộng sự trong 2 bệnh viện công Princess Raya ở khu vực Irbid và Bệnh viện Al Karak trong 2 năm 2000-2001 cho thấy, việc tăng quyền tự chủ cho bệnh viện đã có hiệu quả rõ rệt về nhiều mặt, trong

đó có cải thiện về quản lý và tự chủ kinh tế [44] Bệnh viện Princess Raya (PR) được thành lập năm 1995 với số giường bệnh là 64 Chỉ riêng chi lương năm 1999 cho nhân viên chiếm 40% chi phí hoạt động của bệnh viện Riêng chi thuốc đã chiếm khoảng 69% các chi phí ngoài trả lương Do cân đối được tài chính nên Bệnh viện hoạt động có hiệu quả Từ kinh nghiệm của Bệnh viện PR, BYT Jordan cũng

đã đề ra chính sách về quyền TCTC bệnh viện trong việc cân đối thu chi cho 23 bệnh viện công của nước này [44]

Năm 1998, Trường đại học y tế công cộng Havard đã thực hiện một số nghiên cứu về tự chủ bệnh viện tại năm nước đang phát triển, Ấn Độ, Indonesia, Ghana, Zimbabwe, Kenya [46] Nghiên cứu kết hợp cả phân tích định lượng và định tính (thu thập và phân tích số liệu thứ cấp, quan sát trực tiếp, phỏng vấn và phát vấn) những kinh nghiệm dựa trên khung lý thuyết mà nhóm nghiên cứu đưa ra với bốn tiêu chí đánh giá kết quả tự chủ bệnh viện là hiệu quả, công bằng, chất lượng KCB và độ tin tưởng của cộng đồng Tại Bang Andhra Pradesh Ấn Độ, mô hình

HUPH

Chính phủ bang này sử dụng để trao quyền tự chủ cho bệnh viện là thông qua việc tạo ra một tổ chức độc lập thay thế cho BYT trong quản lý bệnh viện nhưng vẫn nằm dưới sự quản lý của chính phủ bang thay vì trao quyền tự chủ cho từng bệnh viện Trong mô hình này, bệnh viện có một mức độ tự quyết về tài chính và quản lý, tuy nhiên không đáng kể Các bệnh viện đã tìm được một số hình thức để tăng thu như thu viện phí, quyên góp, xổ số và nhận các hỗ trợ từ bên ngoài Một số kết quả thu được là thời gian bảo trì và sửa chữa TTB y tế giảm mạnh, số lượng TTB được đầu tư tăng nhanh, đặc biệt trong khu vực cấp cứu và hồi sức, CSHT, điện, nước đều được cải thiện Chất lượng KCB cũng được đánh giá tốt lên thông qua nghiên cứu định tính trên phản hồi của bệnh nhân Một số điểm chưa đạt được trong tự chủ bệnh viện ở mô hình này là chế độ khuyến khích về lương cho nhân viên không thay đổi so với cơ chế cũ do bệnh viện vẫn không có quyền tự chủ về nhân lực

Indonesia bắt đầu thực hiện TCTC từ năm 1991 tại Bệnh viện đơn vị Swadana [44] Đây là một bệnh viện trực thuộc chính phủ, chịu sự quản lý của BYT, Bộ Nội vụ và chính quyền địa phương Mô hình tự chủ tại Swadana và tính chất của hệ thống quản lý về cơ bản rất tương đồng với Việt Nam Bệnh viện có quyền giữ lại viện phí, được mua phụ kiện thiết bị, thuốc, tăng lương cho cán bộ và thuê cán bộ hợp đồng Bệnh viện được tổ chức đấu thầu cho thuê dịch vụ ăn uống, giặt và vệ sinh Tuy nhiên, Bệnh viện Không được dùng viện phí để đầu tư CSHT

và TTB Giá viện phí được quy định và quá trình lên kế hoạch vẫn tập trung ở mức quản lý cao hơn Sau khi thực hiện TCTC, nguồn kinh phí của Bệnh viện đã tăng lên đáng kể Điều đáng ngạc nhiên là nguồn thu từ NSNN hỗ trợ cũng tăng lên, công bằng tiếp cận dịch vụ giảm do viện phí tăng, bằng chứng là số lượng giường bệnh phục vụ người nghèo giảm và mức viện phí gần đạt mức tại bệnh viện tư Số lượng cán Bộ Y tế khá ổn định vì tự chủ Bệnh viện Không cho phép thuê hay sa thải cán bộ biên chế Nếu chất lượng dịch vụ KCB được đánh giá dựa trên tiêu chí

tỷ lệ sử dụng giường bệnh và thời gian sử dụng dịch vụ thì hầu như không có nhiều thay đổi Bằng chứng rõ ràng cho thấy tự chủ bệnh viện là thu nhập tăng thêm cho bác sỹ từ đó số ngày nghỉ của bác sỹ giảm (nghiên cứu chỉ nhắc đến đối tượng bác

sỹ mà không đề cập tới những loại hình NVYT khác)

HUPH

Bệnh viện Stanford tọa lạc ở bang California của Mỹ Nơi đây được biết đến nổi tiếng khắp thế giới trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư cùng một

số chuyên ngành khác như cấy ghép nội tạng, cung cấp thuốc tim mạch, thực hiện phẫu thuật và các ca giải phẫu thần kinh Với đội ngũ nhân viên nhiệt tình và tâm huyết, tay nghề thành thạo cũng với cơ sở vậy chất kỹ thuật hiện đại tân tiến Hơn nữa đây là một trong những bệnh viện đầu tiên trên thế giới ứng dụng công nghệ tế bào gốc để điều trị thành công bệnh ung thư nên rất được người bệnh tin tưởng chính từ cơ chế tự chủ tài chính của bệnh viện [39]

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam về tự chủ tài chính trong bệnh viện

Khái niệm tự chủ tài chính trong bệnh viện là nhà nước trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập, trong khuôn khổ về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập do Nhà Nước quy định

Tại Việt Nam các bệnh viện bắt đầu thực hiện cơ chế TCTC gắn liền với tự chủ bệnh viện bắt đầu từ năm 2002 theo nghị định 10/2002 của chính phủ, sau đó là

NĐ 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006, NĐ85 ngày 15/10/2012 Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2012 thay thế NĐ95/CP ngày 27/8/1994, Mục tiêu Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính Phủ trong hoạt động bệnh viện là nâng cao hiệu quả hoạt động của các bệnh viện mà đòn bẩy, động lực chính

là nâng cao hiệu quả hoạt động tài chính Tự chủ trong tổ chức hoạt động, trong tổ chức biên chế là điều kiện đủ để các bệnh viện thực hiện TCTC, nâng cao hiệu quả hoạt động tài chính [22] Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ về Cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập [24] Sau đó đến khi Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ về việc Quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập hiện nay.[25]

Hiện tại đơn vị sự nghiệp y tế công lập đã được giao quyền tự chủ như sau:

- Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư

- Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên;

- Đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường xuyên;

HUPH

- Đơn vị do ngân sách nhà nước bảo đảm chi thường xuyên

Nhóm nghiên cứu chính sách phát triển của Ngân hàng thế giới đã công

bố kết quả của một nghiên cứu gần đây của họ về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện công tại Việt Nam vào tháng 7 năm 2012 [31] Theo kết quả của nghiên cứu này, chính sách tự chủ bệnh viện tại Việt Nam dẫn đến tăng cả số lượng bệnh nhân nội trú và ngoại trú mặc dù không nhiều Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng giường bệnh và hiệu quả hoạt động thì không thay đổi do cấu trúc chi phí không thay đổi Nghiên cứu này chỉ ra rằng mặc dù số lượng bệnh nhân tăng và cấu trúc chi không thay đổi, song tổng chi phí không tăng Trong khi đó, chi phí từ tiền túi của bệnh nhân và chi phí cho một ca bệnh lại tăng Bên cạnh đó, cũng không thấy sự cải thiện về chất lượng KCB và mức độ nguồn lực được sử dụng

Kết quả của các nghiên cứu khác tại các bệnh viện công lập ở Việt Nam lại cho thấy sau khi thực hiện cơ chế TCTC, các đơn vị đều mở rộng các loại hình dịch

vụ KCB [32,33] Do vậy, nguồn thu của các bệnh viện đều tăng Tỷ trọng và cơ cấu nguồn thu đều thay đổi theo hướng tỷ trọng NSNN cấp giảm, tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp tăng Cơ cấu chi cũng có sự thay đổi, thu nhập của NVYT cũng tăng

Năm 2009, Viện Chiến lược và chính sách y tế phối hợp với Vụ Kế hoạch tài chính BYT đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tình hình thực hiện Nghị định 43/CP trong hệ thống bệnh viện công lập [34] Nghiên cứu gồm 3 mục tiêu, trong đó có mục tiêu đánh giá kết quả triển khai thực hiện Nghị định 43 tại các bệnh viện công lập về các mặt thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính Nghiên cứu sử dụng phương pháp điều tra cắt ngang kết hợp với hồi cứu các số liệu hoạt động của bệnh viện trong khoảng thời gian từ năm 2005 đến năm 2008 Số liệu được thu thập dựa trên biểu mẫu có sẵn, phỏng vấn cán Bộ Y tế, thảo luận nhóm (TLN) và phân tích bệnh án Nghiên cứu được thực hiện tại 18 bệnh viện gồm 7 bệnh viện tuyến trung ương (tại Hà Nội có Bệnh viện Mắt, Bệnh viện Bạch Mai), 5 bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố và 6 bệnh viện tuyến quận huyện Kết quả nghiên cứu cho thấy, hầu hết các bệnh viện đều mở rộng các loại hình dịch vụ KCB, do đó

có sự thay đổi rõ rệt về các hoạt động chuyên môn So sánh số liệu 2008 và 2005 tại các bệnh viện trung ương cho thấy công suất sử dụng giường bệnh tăng 17%, số

HUPH

lượt nhập viện tăng 1,2 - 1,4 lần, số xét nghiệm bình quân/lượt bệnh nhân tăng 1,4 lần và chụp CT Scaner trung bình/lượt bệnh nhân tăng 2 lần

TCTC đã tạo điều kiện cho các bệnh viện chủ động hơn về tài chính Tổng nguồn thu của các bệnh viện tăng nhanh qua các năm từ khi thực hiện tự chủ So sánh năm 2008 với năm 2005, nguồn thu của bệnh viện tuyến trung ương tăng gần 3 lần, trong đó mức tăng chủ yếu là từ nguồn thu sự nghiệp bao gồm viện phí trực tiếp, viện phí BHYT và nguồn thu khác Tỷ trọng và cơ cấu các nguồn thu thay đổi theo hướng tỷ trọng nguồn thu từ NSNN cấp cho HĐTX giảm liên tục qua các năm, trong khi tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp tăng và chiếm đến 72% ở bệnh viện tuyến trung ương Về cơ cấu chi cũng có sự thay đổi tỷ trọng chi cho thuốc trong tổng chi cho chuyên môn nghệp vụ có xu hướng tăng Chi duy tu bảo dưỡng chỉ chiếm một tỷ trọng rất nhỏ trong tổng chi cho CMNV (khoảng 1%) và có xu hướng giảm rõ rệt Chẳng hạn, thu nhập của NVYT làm việc tại các bệnh viện trung ương năm 2008 đã tăng 1,7 lần so với năm 2005.[34]

Năm 2017, Trần Ngọc Anh nghiên cứu “Thu chi tài chính của Bệnh viện đa khoa huyện Krông Năng tỉnh Đắk Lăk 3 năm (2012 - 2016)’’ [35] Nghiên cứu mô

tả cắt ngang, hồi cứu số liệu thứ cấp kết hợp PVS cán bộ quản lý Kết quả cho thấy sau 3 năm thực hiện TCTC nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện đạt hiệu quả thu nhập nhân viên cao nhất là 9,1 triệu và thấp nhất là 6,7 triệu / tháng

Ông Võ Thành Hưng - Vụ trưởng Vụ Tài chính hành chính sự nghiệp (Bộ Tài chính) cho biết, mục tiêu của Nghị định số 16/2015/NĐ-CP có thể tạo ra bước đột phá mới trong cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập, mà trước đây vẫn còn rất nhiều hạn chế Bên cạnh đó, kết quả đổi mới cơ chế hoạt động của đơn vị sự nghiệp công lập phải hướng tới việc cung cấp dịch vụ sự nghiệp công tốt hơn cho các tầng lớp nhân dân và đảm bảo cho các đối tượng chính sách và người nghèo được tiếp cận và hưởng thụ các dịch vụ công cơ bản, thiết yếu với chất lượng cao hơn, công bằng hơn [37]

Theo ông Nguyễn Nam Liên, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính, Bộ Y tế, tính đến thời điểm hiện tại, 100% đơn vị sự nghiệp y tế công lập đã được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài

HUPH

chính Theo số liệu báo cáo của các đơn vị sự nghiệp y tế trực thuộc Bộ Y tế và 63 tỉnh, thành phố, số lượng các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên ngày càng tăng:

Từ 28 đơn vị (chiếm 1,3%) năm 2013 lên 89 đơn vị, (chiếm 4,2%) năm 2017; số lượng các đơn vị do ngân sách đảm bảo chi hoạt động thường xuyên giảm, từ 678 đơn vị (chiếm 31,8%) năm 2013 xuống 592 đơn vị (chiếm 27,9%) năm 2017 Theo

số liệu của Sở Y tế Hà Nội, với nhiều cơ chế chính sách ưu đãi đặc thù, hiện đã có đến 42 bệnh viện, trong đó 5 bệnh viện tự chủ hoàn toàn là Bệnh viện đa khoa Hòe Nhai, Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Bệnh viện Mắt Hà Đông 36 bệnh viện còn lại đã có lộ trình phù hợp trong giai đoạn 2018 - 2020 Mức độ tự chủ tài chính của các đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường xuyên cũng tăng cao, tỷ lệ đơn vị đã tự chủ được 80-95% chi thường xuyên cao [38]

Theo báo cáo thực hiện tự chủ tài chính của Vụ kế hoạch Bộ y tế Theo số liệu báo cáo của các đơn vị sự nghiệp y tế trực thuộc Bộ Y tế và 63 tỉnh, thành phố Trong đó số lượng các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên ngày càng tăng: từ 28 đơn vị (chiếm 1,3%) năm 2013 lên 89 đơn vị (chiếm 4,2%) năm 2017 Số lượng đơn vị tự đảm bảo một phần chi hoạt động thường xuyên từ 1.424 đơn vị chiếm 67% tăng lên 1.441 đơn vị chiếm tỷ lệ 68% Số lượng các đơn vị do ngân sách đảm bảo chi hoạt động thường xuyên giảm, từ 678 đơn vị (chiếm 31,8%) năm 2013 xuống 592 đơn vị (chiếm 27,9%) năm 2017

Phân chia thống kê theo Trung ương số lượng các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên ngày càng tăng: từ 06 đơn vị (chiếm 10%) năm 2013 lên 19 đơn vị, (chiếm 35,3%) năm 2017 Số lượng đơn vị tự đảm bảo một phần chi hoạt động thường xuyên từ 49 đơn vị chiếm 81,7% tăng lên 50 đơn vị chiếm tỷ lệ 66,7% Số lượng các đơn vị do ngân sách đảm bảo chi hoạt động thường xuyên, từ 5 đơn vị (chiếm 8,3%) năm 2013 xuống 6 đơn vị (chiếm 8,0%) năm 2017

Phân chia thống kê theo địa phương thì số lượng các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên ngày càng tăng từ 22 đơn vị (chiếm 1,1%) năm 2013 lên 70 đơn vị, (chiếm 3,4%) năm 2017 Số lượng đơn vị tự đảm bảo một phần chi hoạt động thường xuyên từ 1.375 đơn vị chiếm 66,4% tăng lên 1.391 đơn vị chiếm tỷ lệ 68%

HUPH

Số lượng các đơn vị do ngân sách đảm bảo chi hoạt động thường xuyên giảm, từ

673 đơn vị (chiếm 32,5%) năm 2013 xuống 586 đơn vị (chiếm 28,6%) năm 2017 [15] Thể hiện chụ thể qua bảng số liệu sau đây:

1.5 Một số thông tin về Bệnh viện Đa khoa khu vực Tân Châu, tỉnh An Giang

Bệnh viện đa khoa khu vực Tân Châu là bệnh viện hạng II theo Quyết định

số 389/QĐ-UBND ngày 24/02/2016 của UBND tỉnh An Giang [1], [2], [3]

Bệnh viện bắt đầu tự chủ tài chính một phần kinh phí từ có Nghị định số 10//2002/NĐ-CP, Ngày 16/01/2002 qua các giai đoạn 2004-2006; 2007-2009; 2010-2012; 2013-2015 và 2016 - 2018 Giai đoạn 2016 - 2018 là giai đoạn cuối cùng tự chủ một phần chi thường xuyên, tuy nhiên đến đầu năm 2018 bệnh viện mạnh dạng xin bước vào tự chủ 100% chi thường xuyên trong giai đoan 3 năm tự chủ một phần (2016 - 2018) Sau hơn 14 năm thực hiện tự chủ một phần kinh phí, bệnh viện ngày càng hoạt động hiệu quả theo thời gian, tình hình chất lượng KCB ngày được nâng cao, thu nhập chung của toàn bệnh viện năm sau luôn cao hơn năm

HUPH

trước Hiện tại, chỉ tiêu giao là 250 giường kế hoạch (Năm 2016 là 210 giường, năm 2017 là 250 giường, năm 2018 là 250 giường); Thực hiện từ 320 đến 350 giường thực kê (Phụ lục 7)

Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tân Châu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh An Giang, với trang thiết bị y tế cơ sở vật chất đầy đủ tiên tiến xứng tầm là một bệnh viện hạng II của tỉnh Hiện tại là bệnh viện tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên từ đầu năm 2018 (Phụ lục 3)

Bệnh viện nằm ở phía tây bắc tỉnh An Giang, thuộc khu vực biên giới giáp quận Lecdec, tỉnh KanDal, Vương quốc Campuchia

Vị trí xây dựng: tại số 485 đường Nguyễn Tri Phương, phường Long Thạnh, Thị xã Tân Châu, Tỉnh An Giang

Địa giới hành chính: Đông giáp tỉnh Đồng Tháp theo sông Tiền Tây giáp huyện An Phú và thị xã Châu Đốc theo sông Hậu Nam giáp huyện Phú Tân Bắc giáp quận Lecdec, tỉnh Kandal – Vương quốc Campuchia Khu đất có tổng diện tích đất 17.505 m2: Diện tích xây dựng: 4.863 m2; Tổng DT sàn: 10.863 m2 (Phụ lục 9)

Có 4 phòng: Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp; Phòng Tổ Chức hành chính; Phòng Tài Chánh Kế Toán; Phòng Điều Dưỡng;

Các khoa lâm sàng và cận lâm sàng: Khoa Khám bệnh; Khoa Cấp Cứu - Hồi

Sức Tích Cực - Chống Độc; Khoa Ngoại Tổng Hợp; Khoa Nội Tổng Hợp; Khoa Phụ Sản; Khoa Nhi; Khoa Truyền Nhiễm; Khoa Liên chuyên khoa (Mắt - Tai Mũi Họng); Khoa Răng Hàm Mặt; Khoa Y Dược Cổ Truyền; Khoa Vật Lý Trị Liệu - Phục Hồi Chức Năng; Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ; Phòng khám khu vực Vĩnh Hòa; Khoa Xét Nghiệm; Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh; Khoa Dược; Khoa Dinh Dưỡng; Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn (Phụ lục 7)

Tình hình nhân lực tổng số CC-VC năm 2016 là 250, năm 2017 là 257 và tính đến tháng 12/2018 là: 257 người Trong đó: Biên chế 184 người; Hợp đồng trong biên chế: 29 người; Hợp đồng viện phí: 44 người Trong đó: Bác sĩ: 34; BSCK I: 17; BSCK II: 2; Thạc sĩ: 1; Dược sĩ đại học: 9; Dược trung học: 17; Dược

tá sơ học: 4; Cử nhân điều dưỡng: 9; Cao đẳng điều dưỡng 2; Trung học điều

HUPH

dưỡng: 55; Sơ học điều dưỡng: 7; Y sĩ đa khoa: 40; Trung học hộ sinh: 13; Sơ học

hộ sinh: 4; Kỹ thuật viên y: 14; Khác: 36 (Phụ lục 9)

Trong thời gian qua bệnh viện cử rất nhiều CC-VC từ ban giám đốc đến các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên tham dự đầy đủ các lớp đào tạo và tập huấn, bồi dưỡng chuyên môn khi có thư mời của Sở Y tế An Giang, Trung tâm chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS… của các bệnh viện cùng tuyến và tuyến trên 01 Dược sĩ chuyên khoa I Dược tại Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ; 18 Cử nhân điều dưỡng tại Trường đại học Nguyễn Tất Thành Tp.HCM 04 Thạc sĩ điều dưỡng do Trường Đại học Thăng Long – Hà Nội đào tạo tại tỉnh Kiên Giang Trong năm bệnh viện có tiếp nhận bác sĩ, y sĩ, dược sĩ trung học của Trung tâm y tế thị xã Tân Châu và những sinh viên của trường Cao đẳng Y

tế An Giang đến thực tập tại BV

Công tác khám chữa bệnh nội trú luôn quan tâm giải quyết vấn đề quá tải bệnh viện, nhằm hạn chế đến mức thấp nhất việc phiền hà của người bệnh trong thời gian điều trị Từ đó, bệnh viện đã có giải pháp sàng lọc kỹ bệnh nhân trước khi quyết định cho nhập viện điều trị, tăng cường công tác hội chẩn, trang bị thêm thiết

bị y cụ để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị đúng phác đồ, đẩy mạnh công tác tư vấn, giáo dục sức khoẻ, chăm sóc người bệnh toàn diện, kiểm soát nhiễm khuẩn đảm bảo số ngày nằm viện bình quân của mỗi bệnh nhân là 05 ngày (chỉ tiêu của Sở Y tế giao là 7 ngày) (Phụ lục 7)

Công tác khám bệnh ngoại trú, nhất là bệnh nhân khám BHYT tại khoa Khám bệnh vẫn luôn trong tình trạng quá tải Bệnh viện đã từng bước triển khai khám bệnh theo đúng quy trình khám bệnh của Bộ Y tế quy định, đã tạo được tâm

lý thoải mái cho bệnh nhân đến khám bệnh, rút ngắn được thời gian chờ khám, nơi cấp phát thuốc BHYT rộng rãi, thoáng mát đã đáp ứng khá tốt yêu cầu phục vụ người bệnh (Phụ lục 7)

Công tác KCB nội trú lẫn ngoại trú luôn luôn trong tình trạng quá tải, nhân viên y tế trực gác đảm bảo đầy đủ 24/24, làm việc 100% công sức đảm bảo nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân và hoạt động trong bệnh viện

HUPH

Tổ chức triển khai thực hiện đúng theo kế hoạch chỉ đạo của Bộ Y tế, Sở Y

tế, của UBND tỉnh và thị xã trong công tác tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào để cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú Tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước Thành lập và

tổ chức thực hiện công tác cấp cứu ngoại viện Chuyển người bệnh lên tuyến trên, cùng tuyến hoặc tuyến dưới khi bệnh viện không đủ khả năng giải quyết Kết hợp với Trung Tâm y tế phòng chống các dịch bệnh nguy hiểm, cùng với Hội chữ thập

đỏ trong công tác từ thiện, công tác quân dân y kết hợp, công tác nghiên cứu khoa học, công tác hợp tác quốc tế cũng là thế mạnh của bệnh viện Bệnh viện là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ Y tế ở bậc trung học, cao đẳng, đại học Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến dưới để nâng cao trình độ chuyên môn

Bệnh viện luôn bố trí tốt việc trực lãnh đạo, trực khám chữa bệnh, cấp cứu bệnh nhân, trực bảo vệ trật tự, vệ sinh, điện nước, phòng chống cháy nổ… phục vụ tốt bệnh nhân và hoạt động của bệnh viện trong những ngày thường và trong dịp các ngày nghỉ lễ, tết (Phụ lục7)

HUPH

1.6 Khung lý thuyết: Quá trình tự chủ, tự chịu trách nhiệm

về tài chính trong bệnh viện

Khung lý thuyết trên được xây dựng xuất phát từ mô hình hoạt động của bệnh viện, từ thực trạng tự chủ tài chính Thể hiện tình hình thu - chi tài chính hiện tại của bệnh viện, các nguồn thu hiện có, và các mục chi phí có liên quan, chênh lệch thu - chi, trích lập các quỹ, sử dụng các quỹ Để từ đó triển khai nghiên cứu phát hiện những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình TCTC, phát hiện ra những cơ hội, thách thức trong quá trình TCTC, phát huy những ưu điểm và khắc phục những hạn chế Từ đó đưa ra những kết luận và khuyến nghị nhằm phục vụ cho hoạt động của bệnh viện ngày càng được tốt hơn trong thời gian tới Nhóm biến số là các nguồn thu, các mục chi và một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tự chủ tài chính Nội dung chính của khung lý thiết là thực trạng quá trình TCTC và một số yếu tố ảnh hưởng

Tự chủ nguồn thu

Các nguồn thu khác

Viên trợ tài trợ

Tự chủ mục chi

Chính sách

Nguồn lực

Cơ hội

Cáckhoản mục chi phí

Chính sách

Nguồn lực

HUPH

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Số liệu thứ cấp: Tài liệu sổ sách tình hình khám chữa bệnh tại phòng KHTH, báo cáo tổng hợp tình hình tài chính, sổ sách thu - chi tài chính, sổ trích lập

và sử dụng các quỹ, các bảng chi thu nhập của nhân viên, kế hoạch dự toán thu chi hàng năm, sổ chi tiết các mục thu - chi

- Cán bộ quản lý của Bệnh viện

- NVYT của Bệnh viện

- Giám định viên BHYT tại Bệnh viện

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 10 năm 2019

- Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tân Châu, tỉnh An Giang

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng hồi cứu số liệu thứ cấp và định tính

Hồi cứu số liệu thứ cấp nhằm thu thập các thông tin định lượng cho các biến

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Hồi cứu số liệu thứ cấp liên quan đến hoạt động của bệnh viện trong các năm

2016, 2017, 2018 qua các tài liệu, báo cáo, sổ sách của Bệnh viện; các quyết định, biên bản làm việc của các cơ quan có liên quan theo các nguồn sau:

+ Số liệu về cơ cấu tổ chức và nguồn nhân lực: Thu thập từ Phòng Tổ chức cán bộ Bệnh viện

+ Số liệu về TTB, vật tư y tế (VTYT) : Thu thập từ phòng Vật tư TTB y tế + Số liệu về thuốc: Thu thập từ Khoa Dược

HUPH

+ Số liệu về tài chính: Thu thập từ Phòng Tài chính kế toán bệnh viện qua sổ

kế toán, các báo cáo thống kê và báo cáo hoạt động tài chính hàng năm của Bệnh viện Quyết định giao dự toán và biên bản thẩm tra quyết toán hàng năm của Sở Y

tế Biên bản thanh tra hoạt động tài chính và Biên bản kiểm toán

+ Về kết quả hoạt động KCB: Thu thập từ Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện các quyết định giao chỉ tiêu kế hoạch nhà nước hàng năm của Sở Y tế Báo cáo tổng kết hàng năm, báo cáo kiểm tra bệnh viện các năm, báo cáo thống kê của Bệnh viện

2.4.2 Nghiên cứu định tính

2.4.2.1 Thảo luận nhóm

Thảo luận 2 nhóm NVYT: nội dung thảo luận có trọng tâm, nhóm thảo luận

đã được chia theo các nhóm cùng trình độ chuyên môn hoặc cùng lĩnh vực, bộ phận công tác: Bác sỹ các trưởng khoa lâm sàng (nhóm 1) và Điều dưỡng khoa lâm sàng (nhóm 2)

Chọn mẫu có chủ đích: chọn những người có thời gian làm việc tại Bệnh viện trên 6 năm, có hiểu biết chuyên môn, sẵn sàng chia sẻ thông tin

2.4.2.2 Phỏng vấn sâu

- PVS 6 cán bộ lãnh đạo, quản lý gồm lãnh đạo bệnh viện, Trưởng phòng Kế hoach tổng hợp, lãnh đạo Phòng Tài chính kế toán , Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Điều dưỡng, một Giám định viên BHYT tại Bệnh viện là người làm việc tại Bệnh viện trên 6 năm, có hiểu biết chuyên môn và thẳng thắn, sẵn sàng chia sẻ thông tin

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng

- Hồi cứu các số liệu từ sổ sách, báo cáo, quyết định bằng cách thu thập thông tin dựa theo khung mẫu thu thập thông tin đã thiết kế sẵn

- Hồi cứu số liệu nghiên cứu thực hiện từ tháng 4 đến tháng 10/2019

2.5.2 Nghiên cứu định tính

Thảo luận nhóm, PVS nhằm thu thập thông tin đánh giá của cán bộ nhân viện Bệnh viện, về kết quả sau 3 năm thực hiện TCTC của Bệnh viện Nội dung TLN, PVS đã được thực hiện theo bộ câu hỏi chuẩn bị trước cho từng đối tượng

HUPH

Nội dung thực hiện đã được ghi âm toàn bộ, đồng thời đã ghi chép thêm những thông tin ghi chú cần thiết

- Nội dung các cuộc TLN được tổng hợp và được bổ sung vào nội dung PVS

2.5.2.2 Phỏng vấn sâu

- Nghiên cứu viên đã thực hiện PVS 5 cán bộ quản lý của Bệnh viện

- Nội dung phỏng vấn thực hiện theo bộ câu hỏi hướng dẫn được thiết kế riêng cho từng đối tượng và được ghi âm toàn bộ

- Trong PVS, các cán bộ quản lý được cung cấp 1 số kết quả nghiên cứu định lượng và TLN

- Trong PVS, lãnh đạo bệnh viện đã được cung cấp 1 số kết quả nghiên cứu định lượng, TLN, PVS cán bộ quản lý và người bệnh

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

- Nghiên cứu định lượng: số liệu từ các biểu mẫu thu thập đã được nhập liệu bằng Excel theo phương pháp thống kê mô tả

- Nghiên cứu định tính: gỡ băng, mã hóa theo chủ đề và trích dẫn theo mục tiêu nghiên cứu

2.7 Các biến số nghiên cứu

Các nhóm biến số chính:

(1)- Kết quả hoạt động tài chính;

(2)- Kết quả hoạt động cung cấp dịch vụ

2.8 Một số khái niệm và chỉ số đánh giá

2.8.1 Một số khái niệm biến số:

HUPH

2.8.1.1 Kết quả hoạt động tài chính

- Kết quả hoạt động tài chính

+ KQHĐTC là phần chênh lệch thu lớn hơn chi hàng năm (nếu có)

+ Quỹ PTHĐSN: Là quỹ được hình thành từ KQHĐTC của đơn vị Quỹ dùng để đầu tư, phát triển nâng cao hoạt động sự nghiệp, bổ sung vốn đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm TTB, phương tiện làm việc, chi áp dụng tiến bộ khoa học kỹ thuật công nghệ, trợ giúp thêm đào tạo, huấn luyện nâng cao tay nghề năng lực công tác cho cán bộ, viên chức đơn vị

2.8.1.2 Kết quả cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh

- Giường bệnh kế hoạch là giường được ghi vào chỉ tiêu kế hoạch của nhà nước phân cho bệnh viện

- Giường bệnh thực kê là tổng số giường thực tế tại bệnh viện

- Người bệnh nội trú là người bệnh được nhập viện để điều trị và ít nhất phải

ở trong bệnh viện trong một đêm

- Người bệnh ngoại trú là người bệnh không phải nhập viện và không ở lại điều trị tại bệnh viện qua đêm

HUPH