Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (hsba) nội trú tại bệnh viện phục hồi chức năng tỉnh thừa thiên huế năm 2020

Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA như yếu tố nhân viên y tế: một số NVYT có ý thức chưa được tốt nên vẫn còn xảy ra tình trạng chưa

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGHÀNH: 8720802

Hà Nội – 2020 HUPH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGHÀNH: 8720802

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN TÙNG

Hà Nội – 2020 HUPH

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Bệnh viện Phục hồi chức

năng tỉnh Thừa Thiên Huế đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện

luận văn tại bệnh viện

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y tế công cộng đã

dạy dỗ giúp tôi trưởng thành rất nhiều Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

TS Trần Tùng và ThS Phạm Quốc Thành đã tận tình hướng dẫn trong từng bước đi

để hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè và các anh chị em

lớp cao học QLBV11-B1 đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Huế, ngày 02 tháng 8 năm 2020 Tác giả

Võ Thị Mỹ Vân

HUPH

MỤC LỤC

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮC iv

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái niệm, tầm quan trọng và thành phần hồ sơ bệnh án 4

1.1.1 Khái niệm về hồ sơ bệnh án 4

1.1.2 Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án 4

1.1.3 Thành phần của hồ sơ bệnh án 5

1.1.4 Phương pháp đo lường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 6

1.1.5 Quy định làm hồ sơ bệnh án 6

1.2 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án……… 7

1.2.1 Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới và việt nam…… 7

1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 11

1.3 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 13

1.3.1 Giới thiệu chung về Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế 13

1.3.2 Cơ cấu tổ chức và năng lực 13

1.3.3 Hoạt động chuyên môn 14

1.3.4 Một số văn bản liên quan đến hồ sơ bệnh án ở cấp bệnh viện 15

1.4 Khung lý thuyết 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Cỡ mẫu 17

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.4.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu 18

2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 18

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu định tính 18

2.5 Biến số của nghiên cứu 18

HUPH

2.5.1 Nghiên cứu định lượng 18

2.5.2 Nghiên cứu định tính 19

2.6 Tiêu chuẩn đánh giá 19

2.7 Phương pháp phân tích số liệu……… 20

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 20

Chương 3 KẾT QUẢ 20

3.1 Thông tin chung 21

3.1.1 Phân bố hồ sơ bênh án theo tình trạng bảo hiểm y tế 21

3.1.2 Số ngày điều trị 21

3.2 Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 21

3.2.1 Phần thông tin chung trong hồ sơ bệnh án 21

3.2.2 Phần thông tin bệnh án 23

3.2.3 Phần thông tin tổng kết bệnh án 24

3.2.4 Phần thông tin các phiếu bên trong HSBA 25

3.2.5 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 26

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 27

Chương 4 BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm chung 34

4.2 Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA 34

4.2.1 Phần thông tin chung trong bệnh án 34

4.2.2 Phần thông tin bệnh án 36

4.2.3 Phần thông tin tổng kết bệnh án 38

4.2.4 Phần thông tin các phiếu trong bệnh án 39

4.2.5 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 41

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 42

4.4 Những hạn chế của nghiên cứu và phương pháp khắc phục……… 45

4.4.1 Hạn chế của đề tài………45

4.4.2 Phương pháp khắc phục……… 45

KẾT LUẬN 46

KHUYẾN NGHỊ……… 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 48

HUPH

PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Nhân lực y tế tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế 14

Bảng 1.2 Công tác điều trị tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế 14 Bảng 3.2 Số ngày điều trị 21

Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 21

Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần thông tin bệnh án 23

Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần thông tin tổng kết bệnh án 24

Bảng 3.6 Thực trạng ghi chép phần thông tin về các phiếu trong HSBA 25

Bảng 3.7 Chất lượng ghi chép bệnh án 26

HUPH

chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020; (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020, giúp chúng tôi rà soát thực trạng chất lượng ghi chép HSBA so với quy định của Bộ Y tế Kết quả của nghiên cứu sẽ giúp bệnh viện xây dựng các kế hoạch cụ thể để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA trong thời gian tới Nghiên cứu được tiến hành với phương pháp

mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng là toàn bộ HSBA nội trú ra viện từ ngày 01/4/2020 đến ngày 30/7/2020 gồm 310 HSBA,

cỡ mẫu định tính là 11 cuộc phỏng vấn sâu Kết quả nghiên cứu tỉ lệ HSBA ghi chép đạt yêu cầu là 89%, trong đó phần thông tin chung đạt 92,6%, phần thông tin về bệnh

án đạt 80%, phần thông tin về tổng kết bệnh án đạt 83,9%, phần thông tin các phiếu bên trong HSBA đạt 77,1% Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA như yếu tố nhân viên y tế: một số NVYT có ý thức chưa được tốt nên vẫn còn xảy ra tình trạng chưa khai thác bệnh sử một cách toàn diện, ghi thiếu thông tin trong HSBA, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác về ghi chép HSBA chưa đồng đều; yếu tố quản lý: công tác đào tạo tập huấn về thực hiện quy chế làm HSBA chưa được triển khai tại bệnh viện mà chủ yếu là đào tạo về chuyên môn, phác đồ điều trị; công tác kiểm tra, giám sát, công tác có thực hiện nhưng chưa được nghiêm túc và hiệu quả, công tác bình bệnh án cấp độ khoa phòng và bệnh viện chưa thực hiện thường xuyên theo kế hoạch, chế độ thi đua khen thưởng đối với công tác ghi chép HSBA chưa được triển khai Đối với nhóm yếu tố này nếu được thực hiện nghiêm túc và thường xuyên thì sẽ là biện pháp thúc đẩy NVYT ghi chép tốt hơn; yếu

tố môi trường – cơ sở vật chất: Biểu mẫu HSBA còn rườm rà, nhiều thông tin trùng lặp dẫn đến công tác ghi chép mất nhiều thời gian, áp lực công việc tại các thời điểm bệnh đông nên dẫn đến tình trạng viết nhanh-vội, viết tắt không đúng quy định là nhóm yếu

HUPH

tố gây hạn chế trong ghi chép HSBA Như vậy lãnh đạo bệnh viện cùng với lãnh đạo các khoa phòng cần thường xuyên kiểm tra và giám sát công tác ghi chép HSBA, xây dựng kế hoạch và tổ chức thực hiện bình bệnh án, tập huấn đào tạo liên tục cho NVYT

về quy chế HSBA, đặc biệt là các đối tượng chưa có thâm niên và trình độ thấp, đưa nội dung thực hiện quy chế HSBA vào tiêu chuẩn thi đua nhằm góp phần nâng cao chất lượng ghi chép HSBA

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu y học, y tế và pháp lý” (1).Việc hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là một trong những nhiệm vụ quan trọng để đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe người bệnh an toàn và hiệu quả Dựa trên các thông tin được lưu trữ trên HSBA các bác sĩ có thể phát hiện ra các sai sót trong quá trình chẩn đoán, theo dõi hiệu quả các phương pháp điều trị và có thể đưa ra dự đoán về kết quả trong suốt quá trình sống của bệnh nhân Việc sử dụng HSBA cho phép chúng ta tăng cường giám sát và giảm trách nhiệm pháp lý Việc cung cấp một HSBA đầy đủ và chính xác rất quan trọng nhằm tránh các khiếu nại có thể xảy ra sau này và các rủi ro về mặt lâm sàng, chứng minh việc cung cấp các thông tin về đánh giá lâm sàng được thực hiện tại thời điểm đó có luôn được tuân thủ tốt hay không

Để tăng cường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, chính xác và đạt yêu cầu, Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001

về việc “Ban hành các mẫu hồ sơ bệnh án” được áp dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh (2) Tuy nhiên vấn đề sai sót thông tin trong quá trình ghi chép HSBA không phải là vấn đề mới mà nó đã trở thành thực trạng tồn tại đã lâu ở hầu hết các bệnh viện trên cả nước, cụ thể là tỉ lệ đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục còn rất thấp như nghiên cứu của Lê Thị Mận năm 2013 đạt 66,7% (3), của Phùng Văn Nhẫn năm

2015 HSBA đạt yêu cầu chỉ có 26,2 % (4), của Mai Thị Ngọc Lan năm 2016 và Nguyễn Thị Hồng Nhung năm 2018 ghi nhận là 59,5% và 13,2% đạt yêu cầu (5,6) Hầu hết các nghiên cứu trên chỉ ra rằng vấn đề ghi chép không đạt yêu cầu là do một

số yếu tố như ý thức của cán bộ còn chưa được nghiêm túc, trình độ chuyên môn và thâm niên công tác chưa được đồng đều do đó việc ghi chép còn sai sót và không đầy đủ

Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế là bệnh viện hạng 3 trực thuộc Sở Y tế Thừa Thiên Huế với quy mô 125 giường bệnh, số lượt khám chữa bệnh năm 2019 là 3.748 lượt, trong đó phục hồi chức năng và y học cổ truyền là hai chuyên ngành chính của bệnh viện Với đặc thù người bệnh điều trị phần lớn là người cao tuổi

bị khuyết tật do di chứng tai biến, đột quỵ, chấn thương, nhiễm CĐHH/dioxin, tự kỷ,…; các bệnh mãn tính về cơ xương khớp nên sức khỏe thường yếu và không ổn định, do đó việc ghi chép đòi hỏi phải đầy đủ, chính xác và có hệ thống nhằm đảm bảo chất lượng chăm sóc và điều trị tốt hơn Tuy nhiên kết quả kiểm tra và bình bệnh án

HUPH

cho thấy chất lượng thông tin được thu thập từ HSBA vẫn còn nhiều thiếu sót như thiếu thông tin, chữ viết tắt, triệu chứng ghi chép qua loa…Trong khi đó số lượng HSBA nội trú tăng dần qua từng năm (năm 2017: 1430 HSBA, năm 2018: 1866 HSBA

và đến năm 2019 tăng lên 2152 HSBA), với số lượng lớn như vậy thì việc kiểm tra chi tiết từng HSBA là không thể thực hiện được do không có thời gian và thiếu nguồn nhân lực Vì vậy, thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá chính

xác Cụ thể chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA Việc thanh toán

chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh thông qua quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) có ý nghĩa rất lớn trong việc giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh, đặc biệt là các bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn Việc thanh quyết toán giữa BHYT và bệnh viện dựa trên HSBA sau khi bệnh nhân ra viện Theo kết quả thẩm định năm 2019, BHYT đã từ chối thanh toán chí phí khám chữa bệnh là 515.678.000 đồng chiếm 8,4% tổng chi phí thanh toán khám chữa bệnh BHYT của bệnh viện do sai sót trong việc thực hiện quy chế làm HSBA Nếu tiếp tục tình trạng này sẽ gây nhiều khó khăn cho bệnh viện trong bối cảnh chính sách BHYT toàn dân và bệnh viện đang trong lộ trình thực hiện tự chủ theo nghị định số 16/2015/NĐ-CP của chính phủ (7-11) Do đó chất lượng ghi chép

HSBA đã và đang được Ban Giám đốc Bệnh viện đặc biệt quan tâm

Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho bệnh viện thì việc thực hiện đúng quy chế làm HSBA rất quan trọng Với bối cảnh nêu trên việc đánh giá về chất lượng ghi chép HSBA nội trú cần được quan tâm Vì vậy, việc nghiên

cứu“Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020” trở nên cấp thiết Kết quả của nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng cho các cấp lãnh đạo

của bệnh viện trong việc cải thiện và tăng cường chất lượng ghi chép HSBA HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020

HUPH

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm, tầm quan trọng và thành phần hồ sơ bệnh án

1.1.1 Khái niệm về hồ sơ bệnh án

Theo Khoản 1 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh (số 40/2009/QH12) được

Quốc Hội khóa 12 thông qua ngày 23/11/2009 quy định “Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu Y học, Y tế và pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.” (1)

Việc ghi chép HSBA phải được tiến hành thận trọng, tỉ mỉ và chính xác HSBA được nhân viên y tế (NVYT) tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh

NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh

từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ Do đó HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế HSBA được xem là công

cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện

1.1.2 Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án

Trong môi trường y tế hiện nay, sự đầy đủ và chính xác các nội dung ghi chép trong HSBA có tầm quan trọng sống còn đối với chất lượng chăm sóc và điều trị bệnh nhân, việc điều trị của một bệnh nhân được thực hiện bởi sự kết hợp nhiều bác sĩ và điều dưỡng khác nhau, do đó việc ghi chép phải được cập nhật và hoàn thành chính xác với đầy đủ thông tin sẽ đảm bảo rằng thông tin phù hợp sẽ được cung cấp cho tất

cả nhân viên y tế có liên quan và sẽ hỗ trợ họ trong việc đưa ra các quyết định chẩn đoán và phương hướng điều trị tiềm năng trong tương lai

Hồ sơ bệnh án có chất lượng ghi chép tốt là điều kiện thiết yếu trong việc chăm sóc sức khỏe an toàn và hiệu quả, dựa trên các thông tin được lưu trữ trên HSBA các bác sĩ có thể phát hiện ra các sai sót trong quá trình chẩn đoán, theo dõi hiệu quả các phương pháp điều trị, đưa ra dự đoán về kết quả trong suốt quá trình điều trị của bệnh

HUPH

nhân (12)

Việc sử dụng HSBA là một tiêu chuẩn để đánh giá sự chuyên nghiệp, phản ánh được chất lượng điều trị và chăm sóc của các dịch vụ được cung cấp Thông tin trong HSBA cho phép các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe xác định tình hình bệnh tật của người bệnh và cung cấp các dịch vụ chăm sóc phù hợp

Sự tăng cường chất lượng ghi chép HSBA được xem là chìa khóa trong việc phòng tránh các rủi ro lâm sàng, các khiếu nại về pháp lý có thể xảy ra trong tương lai Việc quản lý ghi chép HSBA là cách duy nhất để bác sĩ chứng minh rằng việc điều trị được thực hiện tại thời điểm đó có đúng hay là không Do đó, để đảm bảo HSBA có chất lượng ghi chép tốt thì trước hết cần phải đáp ứng được các tiêu chí như hình thức sạch sẽ, chữ viết dễ đọc, thông tin đầy đủ và chính xác

1.1.3 Thành phần hồ sơ bệnh án

Theo WHO năm 2006 thì HSBA bao gồm 4 phần chính (13):

- Hành chính: bao gồm dữ liệu cá nhân như tên người bệnh, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày sinh

- Dữ liệu pháp lý bao gồm sự đồng ý có chữ ký điều trị của các bác sĩ được chỉ định

- Dữ liệu tài chính liên quan đến việc thanh toán phí dịch vụ y tế

- Dữ liệu lâm sàng của bệnh nhân cho dù nhập viện hay điều trị như một bệnh nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân cấp cứu

Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế thì có 24 loại HSBA theo từng chuyên khoa được áp dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh (2)

Tuy có sự khác nhau trong hình thức điều trị nhưng thành phần HSBA luôn luôn bao gồm hai phần cơ bản đó là phần hành chính và phần chuyên môn

Phần hành chính bao gồm thông tin về cá nhân người bệnh (tên họ người bệnh, địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ và người cần liên hệ); thông tin liên quan đến thống kê - lưu trữ hồ sơ (số nhập viện, mã số, ngày nhập viện, ra viện); thông tin của tuyến dưới

và thông tin liên quan đến viện phí

Phần chuyên môn là các thông tin liên quan đến quá trình chẩn đoán và điều trị, chăm sóc của người bệnh như các kết quả xét nghiệm, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có), các tờ điều trị

HUPH

1.1.4 Phương pháp đo lường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

Để đánh giá chất lượng ghi chép HSBA trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng theo các quy định sau:

Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về “Ban hành các mẫu hồ sơ bệnh án” được áp dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh (2)

Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 về “Quy chế bệnh viện” quy định việc ghi chép hồ sơ bệnh án phải tuân thủ các nội dụng như sau: “Phải ghi chép đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, thông tin phải chính xác, trung thực ghi chép theo đúng quy chế chuyên môn về khám bệnh, chẩn đoán bệnh và điều trị.” (14)

1.1.5 Quy định làm hồ sơ bệnh án

Mỗi đơn vị y tế có thể thêm những quy định riêng về HSBA nhưng vẫn phải tuân thủ theo những quy định chung do Bộ Y tế ban hành (2)

Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:

Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú

Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa:

họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, thuốc kháng sinh phải được đánh số thứ tự để theo dõi Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy định Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ

sơ bệnh án Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hoàn chỉnh

hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh

và tổng kết hồ sơ bệnh án theo quy định

Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được

điều trị trong khoa 3 - 4 ngày Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên

Điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ:

Sắp xếp và dán HSBA, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của HSBA

Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định: Các giấy tờ hành chính, các tài liệu của tuyến dưới (nếu có), các kết quả xét nghiệm

HUPH

xếp lệch nhau từng lớp, huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh… theo thứ tự trước dưới, sau trên, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan,… (nếu có), các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh

Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường

Điều dưỡng chăm sóc điều trị có nhiệm vụ:

Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy dễ lấy Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án

và bàn giao cho điều dưỡng thường trực

Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án

Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho điều dưỡng hành chính

1.2 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

1.2.1 Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới và việt nam

❖ Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới

Hệ thống y tế nhiều nước trên thế giới trong những năm gần đây hầu như đã sử dụng HSBA điện tử, bên cạnh đó vẫn còn một số nước sử dụng HSBA bằng giấy, qua một số nghiên cứu được tìm hiểu trên thế giới về việc ghi chép bệnh án điện tử, bệnh

án giấy, các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng chất lượng ghi chép HSBA vẫn còn nhiều thiếu sót và chưa đảm bảo Theo WHO trong “Medical Records Manual: A Guide for Developing Countries” nhiều quốc gia đang phát triển gặp phải vấn đề chất lượng hồ

sơ y tế như: HSBA kém chất lượng, số lượng hồ sơ y tế chờ mã hóa thông tin còn tồn động nhiều, chất lượng mã hóa kém, khả năng truy cập và sử dụng dữ liệu từ hồ sơ y tế còn nhiều hạn chế Để giải quyết những vấn đề này thì việc cải thiện chất lượng thông tin được thu thập từ dữ liệu hồ sơ y tế và các biện pháp kiểm soát chất lượng ghi chép HSBA cần được thực hiện (13)

Trong thời gian qua có không ít những nghiên cứu đánh giá về chất lượng ghi chép của HSBA như nghiên cứu của Shannon M Dunlay năm 2008, của Faramarz Pourasghar năm 2008 (16), của Marieke Zegers năm 2011 (17), của ZS Fadl Elmula năm 2017 (18) và của Adam JP năm 2019 (15-19)

HUPH

Việc ghi nhận đầy đủ thông tin và các tình trạng y khoa vẫn còn nhiều thiếu sót Theo nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và các cộng sự khi tiến hành đánh giá 300 HSBA dựa trên các bảng kiểm và phỏng vấn sâu tại bệnh viện ở Tabriz, Iran Cho kết quả gần như tất cả 300 HSBA đều có vấn đề về chất lượng thông tin, trong đó 100% HSBA có biểu mẫu không tương thích với biểu mẫu chính thức do BYT ban hành Những người được phỏng vấn cho rằng chữ viết kém, thiếu tờ và thông tin không đầy đủ là những vấn đề chính gây ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép của HSBA, nguyên nhân là do khối lượng công việc của cả bác sĩ và y tá quá nhiều do đó

họ không có đủ thời gian dành cho ghi chép HSBA (16)

Việc đánh giá HSBA nội trú tại Bệnh viện đa khoa Fairfield ở Anh năm 2011 đã phát hiện rằng có sự khác biệt đáng kể về chất lượng ghi chép của HSBA, trong 149 HSBA được kiểm tra thì có tới 29% HSBA không ghi chép về nhận dạng bệnh nhân, 9% chữ viết hoàn toàn không dễ đọc, 11% ghi chép không chính xác, 83% không xác định được bác sĩ lâm sàng chính (20)

Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng hồ sơ điều dưỡng không được xem là công cụ để đánh giá chất lượng chăm sóc vì chúng không bao gồm tất cả các hoạt động chăm sóc mà điều dưỡng thực hiện, các hoạt động không được điều dưỡng ghi chép vào HSBA chiếm tỉ lệ từ 18% đến 45% Điều này cho thấy các điều dưỡng đã thực hiện nhiều hơn các hoạt động mà họ ghi vào HSBA (21) Tỉ lệ đầy đủ thông tin được điều dưỡng ghi chép đạt rất thấp trong nghiên cứu tại bệnh viện khartoum, Sudan chỉ đạt 18,8% trong tổng 400 HSBA được đánh giá (18), theo Marit Helen Instefjord

và các cộng sự có tới 86% HSBA không được điều dưỡng ghi chép với tiến độ thường xuyên và đầy đủ (22)

Trong 779 HSBA được Adam JP và các cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện thuộc trường đại học Montréal, Quebec thì mức độ thông tin trong HSBA được xem là đầy đủ

HUPH

Qua các nghiên cứu trên cho thấy mức độ đánh giá HSBA tại nhiều bệnh viện thì việc ghi nhận các thông tin trong HSBA vẫn còn nhiều thiếu sót, là vấn đề khiến chất lượng ghi chép của HSBA còn kém và lý do chính được cho là do điều kiện làm việc,

ý thức của NVYT, biểu mẫu Ngoài ra chất lượng ghi chép cũng có tác động đến việc cải thiện và nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân

❖ Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Việt Nam

Hiện tại Việt Nam chưa có quy định nào hướng dẫn đánh giá chất lượng hay phiếu đánh giá HSBA vì vậy việc đánh giá chất lượng ghi chép HSBA gặp không ít khó khăn, chủ yếu là dựa vào mẫu đánh giá mà bệnh viện tự ban hành

Tại hầu hết các bệnh viện tỉ lệ đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục còn rất thấp như của Nguyễn Anh Tuấn chỉ có 12,4%, Phùng Văn Nhẫn đạt là 26,2%, của Mai Thị Ngọc Lan đạt 59,5%, của Ngô Xuân Tiệp đạt 58,8% (4,5,23,25)

Việc ghi nhận các thông tin và các tình trạng y khoa vẫn còn nhiều thiếu sót, theo nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà thì trong 300 HSBA được đánh giá thì có tới 95,7% HSBA ghi chép thiếu về “đặc điểm liên quan đến bệnh tật”, của Trịnh Thế Tiến thì mục “tóm tắt kết quả cận lâm sàng” đạt rất thấp chỉ 13,5% (26,27)

Theo một đánh giá được tiến hành tại Bệnh viện Việt Nam–Thụy Điển Uông Bí năm 2011, có tới 23% HSBA ghi chép không chính xác “quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng”, 37% HSBA không ghi chép “tóm tắt bệnh án” và 57% không ghi chép nhận dạng bệnh nhân (28)

Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc ghi nhận các thông tin trong các phiếu HSBA vẫn còn nhiều thiếu sót, trong đó mục thường đạt tỉ lệ thấp là mục “thông tin hành chính” Thông thường mục này ít được nhân viên y tế chú trọng vì nghĩ không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh nên đôi khi bị bỏ qua, đặc biệt là các bác sĩ thường chỉ chú trọng vào các vấn đề lâm sàng nên họ dường như chú

ý nhiều hơn về những phần có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và bỏ qua việc xem xét các phần khác của HSBA như nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan trong 239 HSBA được chọn không có hồ sơ nào đạt mục này, của Trịnh Thế Tiến thì mục nghề nghiệp chỉ đạt 36,8%, Ngô Xuân Tiệp chỉ đạt 22,2% Nhìn chung có sự tương đồng giữa các nghiên cứu trong nội dung này (5,25,27)

Trong phần quản lý bệnh nhân thì tỉ lệ đạt các mục ở phần này có sự khác biệt nhiều ở các nghiên cứu Theo nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà và Trịnh Thế Tiến, tỉ lệ

HUPH

đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục trong phần này trên 95% Điểm tương đồng giữa 2 nghiên cứu này đều được thực hiện ở trung tâm y tế tuyến huyện, lượng bệnh nhân không quá nhiều nên việc ghi nhận đầy đủ thông tin tốt hơn, ngược lại trong nghiên cứu của Lê Thị Mận và Lê Thị Ngọc Hân đều được thực hiện tại bệnh viện hạng đặc biệt tuyến trung ương với lượng bệnh nhân quá nhiều trong khi nguồn lực bác sĩ và điều dưỡng lại thiếu nên tỉ lệ đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục đạt rất thấp trong phần này, 4/9 mục đạt dưới 80% trong đó mục “vào viện” chỉ đạt 64,5%”, 3/9 mục đạt dưới 80% trong đó mục “nơi chuyển đến” chỉ đạt 56,4% (3,26,27,29)

Một số nghiên cứu không đưa nội dung dấu giáp lai vào điều tra, tuy nhiên có 3 nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ này đạt 0% là bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu; bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh tỉnh Vĩnh Long; bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh tỉnh Cao Bằng (4,5,27)

Trong 175 HSBA được Dương Văn Lâm nghiên cứu tại Bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung Ương có 32,3% HSBA có chữ viết không hoàn toàn dễ đọc và 26,9% HSBA không “dán đúng thứ tự theo quy định” (30)

Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu có tỉ lệ HSBA bị rách nát không sạch sẽ lên đến 47,8% (4)

Thực tế qua một số kết quả đánh giá ở một số bệnh viện trong nước thì chất lượng ghi chép HSBA cũng bị ảnh hưởng bởi một số yêu tố như ý thức của NVYT còn chưa được tốt và nghiêm túc, trình độ chuyên môn và thâm niên công tác chưa được đồng đều nên việc ghi chép còn sai sót và không đầy đủ

Bên cạnh đó tình trạng quá tải bệnh viện, thiếu hụt nhân lực, biểu mẫu phức tạp, trùng lặp dẫn đến áp lực trong công việc của NVYT là rất lớn, đây được xem là yếu tố được ghi nhận hàng đầu cho sự không hoàn chỉnh các biểu mẫu, chất lượng ghi chép HSBA không đảm bảo Đặc biệt đối với các bác sĩ thường chỉ chú trọng vào các vấn

đề lâm sàng nên họ dường như chú ý nhiều hơn về những phần có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và bỏ qua việc xem xét các phần khác của HSBA Các điều dưỡng viên vì phải hoàn thành quá nhiều công việc và thời gian của họ hầu hết là được dành cho các nhiệm vụ điều trị, chăm sóc bệnh nhân và vào một số ngày khi khối lượng công việc lớn, việc bỏ qua thông tin của một số phần là không thể tránh khỏi, vì vậy việc ghi chép thường sai sót và không đầy đủ (6,30,31)

Việc kiểm tra, giám sát và bình bệnh án trong công tác ghi chép HSBA chưa

HUPH

được tiến hành thường xuyên, chủ yếu mang tính hình thức dẫn đến các sai sót không được phát hiện, nhắc nhở, không có hình thức xử lý và khắc phục nên dần dần trở thành sai sót khó thay đổi Vì vậy việc cải thiện chất lượng ghi chép HSBA gặp không

ít khó khăn (6,30,32)

Qua tìm hiểu các nghiên cứu trên đã phần nào phán ánh được thực trạng chất lượng ghi chép HSBA hiện này vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề hạn chế, việc ghi nhận các thông tin trong HSBA cũng bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố, tuy nhiên các đánh giá chưa đưa ra được mối liên quan giữa chất lượng ghi chép HSBA với chất lượng chăm sóc và điều trị, do đó cần có thêm các nghiên cứu chuyên sâu hơn nữa nhằm cung cấp thêm các tài liệu khoa học để cải thiện và nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân

1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

❖ Yếu tố nhân viên y tế

Nhóm yếu tố NVYT như ý thức cá nhân, trình độ chuyên môn và thâm niên công tác là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA

Thực tế qua một số kết quả đánh giá ở một số nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, Trịnh Thế Tiến và Nguyễn Thị Hồng Nhung…các tác giả đều chỉ ra rằng các yếu tố nhân viên y tế như trình độ chuyên môn không đồng đều (có sự chênh lệch trình độ chuyên môn giữa trung cấp, đai học và sau đại học); thâm niên công tác của NVYT (người có thời gian làm việc lâu năm có kinh nghiệm hơn và khả năng ghi chép tốt hơn những người mới vào làm ít năm) và ý thức của NVYT chưa được tốt, chưa đầy đủ và chưa hiểu hết tầm quan trọng của HSBA nên việc ghi chép HSBA không đúng dẫn đến sai quy chế, quy định (5,6,27)

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Faramarz Pourasghar năm 2008 thì khối lượng công việc lớn là nguyên nhân làm ý thức chấp hành quy chế về ghi chép HSBA chưa cao nên việc ghi chép đôi khi còn cẩu thả do đó chữ viết xấu, thiếu biểu mẫu và thông tin không đầy đủ (16)

❖ Yếu tố về quản lý

Nhóm yếu tố quản lý tại đơn vị cũng ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng ghi chép HSBA như công tác đào tạo, tập huấn; công tác kiểm tra giám sát; công tác bình bệnh án và công tác khen thưởng xử phạt

Công tác đào tạo tập huấn về HSBA rất quan trọng, giúp NVYT cập nhật được

HUPH

các kiến thức cũng như các quy định mới về ghi chép HSBA để việc thực hiện đúng theo các quy định hiện hành Thực tế qua một số kết quả đánh giá ở một số bệnh viện trong nước đều chỉ ra sự hạn chế ở mặt này, công tác đào tạo tập huấn về ghi chép HSBA hầu như không triển khai thực hiện (23,25,26)

Công tác kiểm tra giám sát: Đối với các bệnh viện, khoa điều trị nhận được sự quan tâm chỉ đạo kiểm tra, giám sát trực tiếp và thường xuyên của Lãnh đạo đơn vị đối với công tác ghi chép HSBA cho thấy hiệu quả trong việc nâng cao chất lượng HSBA thông qua việc kịp thời chỉnh sửa các sai sót (nếu có) và rút kinh nghiệm gắn liền với hoạt động chuyên môn hằng ngày Việc thực hiện kiểm tra và giám sát thường xuyên ở cấp độ khoa, cũng như cấp bệnh viện được nhiều nghiên cứu ghi nhận là có tác động thúc đẩy chất lượng ghi chép HSBA tốt hơn Tuy nhiên việc triển khai thực hiện thì đa

số cho rằng không được thường xuyên và liên tục (6,18,30)

Công tác bình bệnh án được tiến hành thường xuyên cũng chỉ ra những sai sót trong HSBA, góp phần nâng cao chất lượng ghi chép HSBA Tuy nhiên tại các khoa lâm sàng, hoạt động này của lãnh đạo khoa và điều dưỡng trưởng khoa có diễn ra nhưng lại mang tính hình thức, đối phó và chưa thường xuyên, chưa dựa trên tinh thần

tự giác và học hỏi nên hiệu quả mang lại chưa cao

Qua nghiên cứu can thiệp của Dương Văn Lâm thì chất lượng ghi chép HSBA phụ thuộc khá nhiều vào việc tập huấn, kiểm tra giám sát và bình bệnh án Trước can thiệp tỉ lệ HSBA tổng thể chỉ đạt 17,7% nhưng sau khi can thiệp tỉ lệ đạt HSBA đã lên 70,3% (30)

Công tác về thi đua khen thưởng: Việc xây dựng các quy chế về thi đua khen thưởng các nội dung có liên quan đến ghi chép HSBA cũng thúc đẩy chất lượng ghi chép HSBA, vì nếu chỉ kiểm tra thực trạng ghi chép mà không đưa ra các biện pháp khắc phục, can thiệp thì chất lượng ghi chép của HSBA cũng khó được cải thiện Một

số bệnh viện chưa có biện pháp xử lý các vi phạm về quy chế làm HSBA, chưa đưa nội dung nâng cao chất lượng ghi chép HSBA vào chỉ tiêu đánh giá thi đua khen thưởng hoặc chỉ nói chung chung, chưa cụ thể dẫn đến khó áp dụng và không hiệu quả (6,25,26,30)

Theo ý kiến của nhiều cán bộ kiểm tra HSBA và lãnh đạo phòng Kế hoạch tổng hợp thì các chế tài khen thưởng, xử phạt trong ghi chép HSBA rất hiệu quả, nhưng tại một số bệnh viện chưa thực hiện triệt để và nghiêm túc do chưa khuyến khích được

HUPH

NVYT ghi chép tốt cũng như chưa mang tính răn đe

❖ Yếu tố môi trường –cơ sở vật chất

Nhóm yếu tố môi trường-cơ sở vật chất được ghi nhận trong một số nghiên cứu trước là biểu mẫu phức tạp, trùng lặp, khối lượng công việc của NVYT lớn

Khối lượng công việc được xem là yếu tố được ghi nhận hàng đầu trong việc chất lượng ghi chép HSBA không đảm bảo Điều này xảy ra đặc biệt cao ở đối tượng ghi chép là điều dưỡng viên vì phải hoàn thành quá nhiều biểu mẫu Biểu mẫu chưa phù hợp, trùng lặp nhiều ở các nội dung hành chính, các chỗ dành cho ghi chép đôi khi không thuận tiện, quá nhỏ hoặc một số biểu mẫu đòi hỏi ghi chép quá nhiều là yếu tố được cho gây nên tình trạng chiếm nhiều thời gian, làm ảnh hưởng đến việc chăm sóc bệnh nhân nên một số thông tin có thể bị bỏ qua, vì vậy việc ghi chép thường không đầy đủ (15,16,32,33)

Biểu mẫu được thiết kế sẵn nhiều khi chưa phù hợp với hiện tại, một số nội dung còn trùng lặp giữa các phần, các phiếu từ đó dẫn đến tình trạng NVYT phải ghi chép nhiều hơn nhưng không cần thiết Một số ý kiến cho rằng cần có sự nghiên cứu, tìm hiểu để có thể kết hợp, lồng ghép các biểu mẫu, mẫu phiếu với nhau để hạn chế ghi chép, hạn chế sự dư thừa và không thống nhất Số biểu mẫu cần hoàn thiện quá nhiều cộng với tình trạng quá tải bệnh viện xảy ra ở nhiều nơi cũng làm tăng thêm tình trạng đối phó trong ghi chép, dẫn đến chất lượng ghi chép HSBA không cao (5,6,34)

1.3 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

1.3.1 Giới thiệu chung về Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế

Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế là bệnh viện hạng 3 với quy

mô 125 giường bệnh, năm 2019 tiếp nhận khoảng là 3.748 lượt bệnh nhân vừa điều trị nội trú và ngoại trú, trong đó phục hồi chức năng và y học cổ truyền là hai chuyên ngành chính của bệnh viện Bệnh viện được thành lập vào năm 1999 với tên gọi sơ khai là bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế Năm 2003 Trung tâm Phục hồi chức năng trẻ tàn tật được sáp nhập vào bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng và đến năm 2014 thì đổi tên bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng thành bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế (7)

1.3.2 Cơ cấu tổ chức và năng lực

- Tổ chức bộ máy

Năm 2019 bệnh viện có 5 phòng chức năng, 6 khoa lâm sàng và 1 khoa cận lâm

HUPH

sàng Tổng số cán bộ viên chức của bệnh viện là 89 người

- Nhân lực

Bảng 1.1 Nhân lực y tế tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế

Cơ cấu nhân lực

Cao đẳng

Trung cấp Khác

1.3.3 Hoạt động chuyên môn

Theo số liệu báo cáo thống kê năm 2019 về hoạt động khám chữa bệnh đạt kết quả như sau:

Bảng 1.2 Công tác điều trị tại Bệnh viện Phục hồi chức năng

tỉnh Thừa Thiên Huế

Số BN điều trị ngoại trú Người 1.266 1.746 1.596 Tổng số ngày điều trị nội trú Ngày 35.487 37.130 36.749 Ngày điều trị bình quân nội trú Ngày 24,8 19,9 17,1

HUPH

Số HSBA nội trú qua các năm

Biểu đồ 1.1 Số lượng HSBA nội trú năm 2017 – 2019

1.3.4 Một số văn bản liên quan đến hồ sơ bệnh án ở cấp bệnh viện

Một số văn bản liên quan đến HSBA tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế:

- Biên bản số 626/BB-BVPHCN ngày 06/9/2019 về “kiểm tra Bệnh án” (9)

- Quyết định số 452/QĐ-BVPHCN ngày 20/06/2019 về “việc kiện toàn tổ kiểm tra Hồ sơ bệnh án” (35)

- Quy định số 453/QYĐ-BVPHCN ngày 20/06/2019 về “chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của Tổ kiểm tra Hồ sơ bệnh án” (36)

1.4 Khung lý thuyết

Xuất phát từ tình hình thực tế của bệnh viện, khung lý thuyết được xây dựng dựa theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế về hướng dẫn ghi chép HSBA (2); Quy chế của bệnh viện theo Quyết định số 1895/QĐ-BYT (14) và các văn bản quy định về HSBA tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế (9,35,36)

Yếu tố môi trường – cơ sở vật chất

- Khối lượng công

việc

- Biểu mẫu HSBA

Thực trạng ghi chép HSBA

- Hình thức sạch

sẽ, dễ đọc, không rách nát

- Thông tin chính xác và đầy đủ các mục HSBA

- Công tác bình bệnh án

- Công tác thi đua khen thưởng

HUPH

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

❖ Hồ sơ bệnh án

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Hồ sơ bệnh án nội trú ra viện từ ngày 01/4/2020 - 30/7/2020 được lưu trữ tại kho bệnh án thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế

Tiêu chuẩn loại trừ:

Các hồ sơ bệnh án nội trú đang điều trị chưa được ra viện

❖ Nhân viên y tế

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Lãnh đạo phòng KHTH; lãnh đạo khoa lâm sàng; điều dưỡng trưởng khoa; điều dưỡng viên và giám định viên BHYT của đơn vị

Tiêu chuẩn loại trừ:

Cán bộ quản lý, bác sỹ, điều dưỡng không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính

2.3.Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng

Toàn bộ HSBA nội trú đã ra viện từ ngày 01/4/2020- 30/7/2020 được trả về phòng KHTH gồm 310 HSBA

- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính

Phỏng vấn sâu (PVS) cách chọn mẫu có chủ đích nhằm tạo thuận lợi cho nghiên cứu viên tiếp xúc dễ dàng với người phỏng vấn đảm bảo được mục tiêu đã đặt ra

- 01 lãnh đạo phòng Kế hoạch tổng hợp

- 03 khoa lâm sàng bao gồm: khoa PHCN Nhi, PHCN Người lớn, YHCT Mỗi khoa chọn 3 người bao gồm lãnh đạo khoa, điều dưỡng trưởng khoa và điều dưỡng viên

- 01 giám định viên BHYT

Tổng cộng cỡ mẫu nghiên cứu định tính là 11 người

HUPH

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu

- Sử dụng các bảng kiểm được xây dựng dựa trên các Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế về hướng dẫn ghi chép HSBA; Quy chế của bệnh viện theo Quyết định số 1895/QĐ-BYT và các văn bản quy định về HSBA tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế để thu thập số liệu định lượng (Phụ lục 3)

- Thực hiện 11 cuộc phỏng vấn sâu cho từng đối tượng dựa trên phiếu PVS để thu thập thông tin định tính (Phụ lục 4-7)

2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

Việc đánh giá HSBA thông qua nhóm điều tra viên gồm 5 người có chuyên môn

và kinh nghiệm trong việc kiểm tra HSBA hàng tháng của bệnh viện bao gồm: 02 bác

sĩ chuyên khoa, 01 điều dưỡng trưởng phụ trách khối khám bệnh, 01 lãnh đạo phòng

Kế hoạch tổng hợp, 01 dược sĩ đại học đại diện khoa Dược

Các điều tra viên thảo luận và thống nhất cách đánh giá từng nội dung trong phiếu kiểm tra trước khi làm việc độc lập

Nghiên cứu viên sẽ nhận tất cả các phiếu kiểm tra sau khi các ĐTV đánh giá xong và tiến hành kiểm tra tính phù hợp, nếu phát hiện có nội dung nào chưa thích hợp thì yêu cầu ĐTV kiểm tra bổ sung

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu định tính

Nghiên cứu viên thực hiện 11 cuộc PVS cho từng đối tượng nghiên cứu tại phòng riêng và không bị gián đoạn nhằm thu được nhận định khách quan nhất Mỗi cuộc PVS kéo dài 30-45 phút Sau khi có sự đồng ý của các đối tượng nghiên cứu thì tất cả cuộc PVS mới được ghi âm

2.5 Biến số của nghiên cứu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng

Có 77 biến số được đánh giá theo thứ tự của toàn bộ HSBA và được chia làm 4 phần chính bao gồm: (phụ lục 2)

- Phần thông tin chung (33 biến số)

- Phần bệnh án (16 biến số)

- Phần tổng kết bệnh án (13 biến số)

- Các phiếu bên trong bệnh án (15 biến số)

HUPH

- Yếu tố quản lý: vai trò công tác đào tạo tập huấn, kiểm tra giám sát, bình bệnh

án và thi đua khen thưởng đối với chất lượng ghi chép HSBA

- Yếu tố môi trường-cơ sở vật chất: khối lượng công việc và biểu mẫu

2.6 Tiêu chuẩn đánh giá

Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án đạt tiêu chuẩn đánh giá phải có nội dung đạt trên 80% số nội dung khảo sát

Cụ thể như sau:

- Phần thông tin chung (33 mục, điểm tối đa là 33 điểm) được xem là đạt khi có

số điểm đánh giá ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này: ≥ 33x80%= 26,4 điểm

- Phần bệnh án (16 mục, điểm tối đa là 16 điểm) được xem là đạt khi có số điểm đánh giá ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này: ≥ 16x80%= 12,8 điểm

- Phần tổng kết bệnh án (13 mục, điểm tối đa 13 điểm) được xem là đạt khi có số điểm đánh giá ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này: ≥ 13x80%= 10,4 điểm

- Các phiếu bên trong HSBA (15 mục, điểm tối đa là 15 điểm) được xem là đạt khi có số điểm đánh giá ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này: ≥ 15x80%= 12 điểm Mức chia các biến độc lập:

- Tình trạng BHYT của người bệnh: có/không

- Số ngày điều trị: trong 310 HSBA nội trú được đánh giá thì số ngày điều trị bình quân nội trú là 16,6 ngày, trong nghiên cứu này cho phép chúng tôi sử dụng mức

<17 ngày và ≥17 ngày để đánh giá

❖ Giải thích lý do chọn điểm cắt là 80% để đánh giá chất lượng ghi chép HSBA:

Việc chọn điểm cắt để đánh giá chất lượng HSBA chỉ mang tính tương đối, chủ yếu dựa vào kỳ vọng của nhà quản lý mong muốn chất lượng dịch vụ của bệnh viện được nâng lên như thế nào và dựa vào nguồn nhân lực thực tế, quy mô bệnh tật cũng như lượng bệnh đến với bệnh viện mình mà chọn kỳ vọng cho phù hợp Hiện nay qua một số nghiên cứu trước đây tại Việt Nam đều chọn điểm kỳ vọng là 70%, tuy nhiên các nghiên cứu đã thực hiện cách đây 2,3 năm, tỉ lệ này sẽ không phù hợp với thời

HUPH

điểm hiện nay do sự kiểm soát về chất lượng khám-chữa bệnh, cũng như sự kiểm soát chặt chẽ của cơ quan BHYT trong việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh, trong đó có quy chế chẩn đoán, kê đơn phải phù hợp Vì vậy đòi hỏi các bệnh viện phải nâng cao chất lượng ghi chép HSBA nhằm đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cũng như hạn chế BHYT xuất toán Thêm vào đó Bệnh viện Phục hồi chức năng có đặc thù là điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân khó khăn trong vận động, bên cạnh đó lượng bệnh nhân phù hợp không ảnh hưởng của việc quá tải vì vậy nhân viên

y tế có đủ thời gian để thực hiện ghi chép HSBA hoàn chỉnh hơn, thêm vào đó nguồn thu của đơn vị chủ yếu là khám chữa bệnh BHYT vì vậy lãnh đạo bệnh viện rất quan tâm đến nâng cao chất lượng ghi chép HSBA nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, thu hút bệnh nhân đến điều trị và hạn chế tối đa việc xuất toán của BHYT

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu định lượng sau khi thu thập sẽ được nhập vào máy tính bằng phần mềm EpiData3.1 và phân tích các thông tin mô tả và thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0 Các phương pháp thông kê mô tả phù hợp được sử dụng: giá trị trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn được dùng để mô tả biến định lượng, giá trị tần số, tỷ lệ được dùng để mô tả biến phân loại Điểm đánh giá các tiểu mục trong HSBA cũng như điểm tổng đánh giá chất lượng ghi chép được phân thành các nhóm đạt/không đạt

Số liệu định tính sau khi được thu thập sẽ được xử lý theo phương pháp gỡ băng

và mã hóa, sau đó dùng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận dưới dạng văn bản

để phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Mọi thông tin các nhân của đối tượng nghiên cứu đều được giữ kín Các thông tin

và số liệu thu được trong quá trình PVS chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi được Hội đồng đạo đức của trường Đại học Y

tế công cộng thông qua với quyết định số 033/2020/YTCC-HD3 ngày 30/3/2020 và được sự đồng ý của Ban giám đốc bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế Kết quả của nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng cho các cấp lãnh đạo của bệnh

viện trong việc cải thiện và tăng cường chất lượng ghi chép HSBA nội trú

HUPH

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Thông tin chung

3.1.1 Phân bố hồ sơ bệnh án theo tình trạng BHYT

Biểu đồ 3.1 Phân bố HSBA theo tình trạng BHYT

Số HSBA có bảo hiểm y tế được tổng hợp là 298 hồ sơ, chiếm tỉ lệ 96,1% , số hồ sơ không có bảo hiểm y tế là 12 hồ sơ, chiếm tỉ lệ 3,9%

3.1.2 Ngày điều trị nội trú

Bảng 3.2 Số ngày điều trị nội trú

Số hồ sơ có ngày điều trị nội trú ≥17 ngày chiếm tỉ lệ cao hơn so với số hồ sơ có ngày điều trị nội trú <17 ngày là 54,5% và 45,5%

3.2 Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

3.2.1 Phần thông tin chung

Bảng 3.3 Thực trạng chất lượng ghi chép phần thông tin chung

TT Nội dung ghi chép thông tin chung Ghi chép đạt

Số lượng Tỉ lệ Hành chính

Ra viện

HUPH

29 Tình hình tử vong 310 100

32 Ngày tháng năm – BS Trưởng khoa ký tên 293 94,5

33 Không viết tắt ở phần thông tin chung 229 73,9

34 Đánh giá chất lượng ghi chép phần thông tin

Trong 33 mục được đánh giá có 3/33 mục có tỉ lệ ghi chép đạt nhỏ hơn 80% là mục “nơi làm việc” đạt 78,4% (243 HSBA); mục “bệnh kèm theo khi ra viện” đạt 74,5% (231 HSBA) và tiêu chí “không viết tắt ở phần thông tin chung” đạt 73,9% (229 HSBA)

Tỉ lệ đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục trong phần này là 92,6% ( 287 HSBA)

3.2.2 Phần thông tin bệnh án

Bảng 3.4 Thực trạng chất lượng ghi chép phần thông tin bệnh án

TT Nội dung ghi chép thông tin bệnh án Ghi chép đạt

15 Ngày tháng năm – Bác sĩ làm BA ký tên 310 100

17 Đánh giá chất lượng ghi chép thông tin phần bệnh án 248 80

Trong 16 mục được đánh giá có 6/16 mục có chất lượng ghi chép đạt 100% là mục “lý do vào viện”, mục “quá trình bệnh lý”, mục “tiền sử bệnh bản thân”,mục

“tiên lượng”, mục “hướng điều trị” và mục “ngày tháng năm – bác sĩ làm bệnh án ký tên”

Có 4/16 mục có chất lượng ghi chép đạt nhỏ hơn 80% là mục “đặc điểm liên quan đến bệnh tật” đạt 64,8% (201 HSBA); “những hoạt động lượng giá di truyền” đạt 72,9% (226 HSBA), “các xét nghiệm và lượng giá cần thiết” đạt 45,2% (140 HSBA) và mục “bệnh được chẩn đoán khi vào khoa điều trị” đạt 65,8% (204 HSBA)

Tỉ lệ đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục trong phần này là 80% ( 248 HSBA)

3.2.3 Phần thông tin tổng kết bệnh án

Bảng 3.5 Thực trạng chất lượng ghi chép phần thông tin tổng kết bệnh án

TT Nội dung ghi chép thông tin tổng kết bệnh án Ghi chép đạt

Số lượng Tỉ lệ

2 Tóm tắt kết quả XN CLS có giá trị chẩn đoán 172 55,5

Trong 13 mục được đánh giá thì tỉ lệ ghi chép đạt giữa các mục tương đối không đồng đều Có 4/13 mục có chất lượng ghi chép đạt 100% là mục “quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng”, mục “bệnh chính”, mục “tình trạng người bệnh ra viện” và mục

“ngày tháng năm - bác sĩ điều trị ký tên”

Có 3/13 mục có chất lượng ghi chép đạt nhỏ hơn 80% là mục “tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán” đạt 55,5% (172 HSBA), mục “kết quả điều trị” đạt 61,6% (191 HSBA) và mục “không viết tắt ở phần tổng kết bệnh án” đạt 71,9% (223 HSBA)

Tỉ lệ đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục trong phần này là 83,9% ( 260 HSBA)

3.2.4 Phần thông tin các phiếu bên trong HSBA

Bảng 3.6 Thực trạng chất lượng ghi chép phần thông tin về các phiếu trong

Bác sĩ ghi y lệnh toàn diện:nhận xét, chỉ định, thuốc, phân

cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ

thuật, kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào HSBA

192 61,9

3 Chỉ định thuốc ghi đầy đủ, đúng thứ tự cho thuốc theo đường

dùng

246 79,4

4 Bác sĩ ký, ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, chỉ định 286 92,3

6 Sau mỗi ngày phải kẻ ngang trong tờ điều trị 301 97,1

9 Bác sĩ trưởng khoa thăm khám người bệnh điều trị nội trú 286 92,3

10 Có đầy đủ phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc ghi chính xác nội dung 260 83,9

11 Chỉ định cận lâm sàng đầy đủ, khớp giữa HSBA và kết quả 202 65,2

13 Hồ sơ được dán đúng trình tự thời gian và thứ tự theo quy định 266 85,8

HUPH

14 Hình thức HSBA 310 100

16 Đánh giá chất lượng ghi chép thông tin về các phiếu trong

bệnh án

239 77,1

Trong 15 mục được đánh giá có 3/15 mục đạt chất lượng ghi chép 100% là mục

“bác sĩ điều trị khám bệnh, ra y lệnh, ghi nhận xét hằng ngày”, mục “tóm tắt ra viện”, mục “sơ kết 15 ngày điều trị” và mục “hình thức HSBA”

Có 5/15 mục có chất lượng ghi chép đạt nhỏ hơn 80% là mục “bác sĩ ghi y lệnh toàn diện” đạt 61,9% (192 HSBA); mục “chỉ định thuốc ghi đầy đủ, đúng thứ tự cho thuốc theo đường dùng” đạt 79,4% (243 HSBA); mục “tờ điều trị đầy đủ thông tin hành chính” đạt 78,4% (246 HSBA); mục “chỉ định cận lâm sàng đầy đủ, khớp giữa HSBA và kết quả” đạt 65,2% (202 HSBA) và tiêu chí“không viết tắt ở các phiếu trong HSBA” đạt 65,2% (202 HSBA)

Tỉ lệ đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục trong phần này là 77,1% ( 239 HSBA)

3.2.5 Chất lượng ghi chép của HSBA

Bảng 3.7 Chất lượng ghi chép của HSBA

Chất lượng ghi chép HSBA

Chất lượng ghi chép phần thông tin các

Nhận xét: Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án đạt tiêu chuẩn đánh giá phải có nội

dung đạt trên 80% số nội dung khảo sát

Qua 4 phần được khảo sát và đánh giá có 3/4 phần có chất lượng ghi chép đạt

HUPH

≥80% là phần thông tin chung, phần bệnh án và phần tổng kết bệnh án với tỉ lệ 92,6%, 80% và 83,9% Phần có chất lượng ghi chép đạt thấp nhất là các phiếu trong HSBA với tỉ lệ 77,1%

Có 276 hồ sơ đạt chất lượng đánh giá toàn bộ với tỉ lệ 89%

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

Kết quả thực hiện 11 cuộc PVS cho thấy chất lượng ghi chép bị ảnh hưởng bởi một số các yếu tố sau:

Yếu tố nhân viên y tế

Yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA được các đối tượng đề cập đến

là ý thức của NVYT về tầm quan trọng của HSBA

Đối với bác sĩ và điều dưỡng trực tiếp tham gia điều trị, hoàn thiện HSBA thì việc ghi chép đầy đủ, chính xác thông tin về bệnh nhân phục vụ tốt hơn cho công tác chuyên môn, giúp cho việc đưa ra các chỉ định cho việc điều trị tiếp theo, chăm sóc bệnh nhân toàn diện dựa trên các dựa trên cơ sở dữ liệu trong HSBA

Bên cạnh việc có ý nghĩa quan trọng trong quá trình khám và điều trị cho bệnh nhân, thì hầu hết cán bộ tham gia phỏng vấn cũng cho rằng HSBA cũng quan trọng trong công tác nghiên cứu khoa học và đào tạo chuyên môn thông qua kinh nghiệm thực tế

“HSBA rất quan trọng, bác sĩ căn cứ vào đấy để xem tình trạng của bệnh nhân như thế nào để đưa ra lộ trình điều trị thích hợp, với bệnh nhân điều trị cả tuần hoặc cả tháng thì HSBA như một quyển nhật ký giúp nhìn lại cả quá trình điều trị” (PVS 02-Lãnh đạo

khoa)

“HSBA không chỉ phục vụ chuyên môn mà còn phục vụ nhiều lĩnh vực khác như nghiên cứu khoa học và liên quan đến cả pháp luật nên việc làm bệnh án cần phải cẩn thận, tỉ mỉ, ngoài viêc giúp theo dõi điều trị tốt mà còn chính là bảo vệ mình” (PVS

04-Lãnh đạo khoa)

Mặc dù hiểu được tầm quan trọng của việc ghi chép đúng, đầy đủ, chính xác, tuy nhiên do ý thức cá nhân của một số NVYT chưa được tốt nên vẫn còn xảy ra tình trạng chưa khai thác bệnh sử một cách toàn diện, còn qua loa, ghi sai, ghi thiếu thông tin trong HSBA

“Mặc dù biết là theo quy định thì phải ghi chép đầy đủ các mục trong HSBA nhưng tối thấy có một số nội dung còn chồng chéo và lặp lại nhiều lần nhất là các

HUPH

thông tin hành chính nên ghi chép còn hay bỏ sót”(PVS 08-Điều dưỡng viên)

“Trong quá trình khám và điều trị bệnh, việc khai thác tiền sử bệnh của bệnh nhân còn vắn tắt quá, những đặc điểm liên quan đến bệnh, rồi diễn biến ra sao để mà đầy đủ thông tin để sau này giúp cho việc khai thác bệnh, khám bệnh được chính xác hơn, vấn

đề này đôi khi vẫn xảy ra, theo tôi nghĩ một phần là do bệnh đông, một phần là do ý thức chưa cao.” (PVS 01-Lãnh đạo Phòng KHTH)

Một số HSBA có chất lượng ghi chép không đạt là do một số NVYT viết tắt, viết

ẩu, có khi bỏ trống các thông tin dẫn đến HSBA không hoàn chỉnh

“Một số bác sĩ có thói quen hay viết tắt và viết ngoáy nên nhiều khi các điều dưỡng không thể nào đọc được, do đó việc thực hiện các chỉ định của bác sĩ đôi khi gặp không ít các khó khăn”(PVS 10-Điều dưỡng viên)

Yếu tố trình độ và thâm niên công tác của NVYT có sự khác biệt là giữa NVYT mới vào và NVYT đã có kinh nghiệm làm việc lâu năm trong việc ghi chép HSBA Người có trình độ chuyên môn càng cao thì khi khám bệnh sẽ có những đánh giá về mặt kiến thức cũng như các kỹ năng xử trí và đưa ra các quyết định can thiệp tốt hơn

so với người có trình độ chuyên môn thấp hơn, do đó thông tin về chất lượng khám và điều trị cũng cao hơn Đối với các bác sĩ và điều dưỡng trẻ mới ra trường thường chưa

có nhiều kinh nghiệm, các hình thức và quy định chưa nắm rõ nên ghi chép còn đơn giản, thiếu thông tin, đôi khi không đúng quy định ghi chép Do đó chất lượng ghi chép ở nhóm này chưa cao

“Việc chăm sóc người bệnh được điều dưỡng ghi chép hằng ngày và liên tục vào HSBA, tuy nhiên điều đó thường rất khó khăn khi mà các điều dưỡng có trình độ khác nhau thì kỹ thuật chăm sóc của họ ít nhiều cũng có sự khác biệt, những điều dưỡng có trình độ chuyên môn cao hơn thì kỹ năng ghi chép tốt hơn, nội dung đầy đủ và phong phú hơn, còn những điều dưỡng có trình độ thấp hơn thì nội dung ghi chép còn sơ sài”

(PVS 07-Điều dưỡng trưởng khoa)

“Theo tôi thấy đối với các bác sĩ hay điều dưỡng mới ra trường hay mới đi làm thì kinh nghiệm trong chuyên môn cũng như sự hiểu biết trong ghi chép HSBA còn hạn chế nên việc ghi chép thường xảy ra lỗi nhất là ở phần đưa ra các chỉ định điều trị và diễn biến chăm sóc ghi chép còn sơ sài và chưa đầy đủ Ví dụ: bệnh nhân kêu đau nhức vùng chân phải thì điều dưỡng phải đánh giá đau như thế nào ? đau ở đâu ? đau vào lúc nào ? Có sưng → sưng to hay nhỏ, có đỏ, nóng ? chứ không thể đánh giá

HUPH

chung chung là bệnh nhân đau nhức vùng chân phải thôi, do đó chất lượng ghi chép ở nhóm đối tượng này tương đối chưa tốt” (PVS 05-Điều dưỡng trưởng khoa)

“Em vào công tác chỉ mới một năm, phải học tập cách ghi từ các anh chị đã lâu năm, có sự khác biệt nhiều khi đi học tại nhà trường và làm việc tại bệnh viện, trong quá trình ghi chép HSBA mặc dù điều dưỡng trưởng khoa nhiều kinh nghiệm và công tác lâu năm hướng dẫn chi tiết và theo sát trong khi làm việc nhưng thỉnh thoảng có một vài nội dung em vẫn còn quên và sai sót trong phần ghi chép của mình”(PVS 10-Điều dưỡng viên)

Qua các cuộc trích dẫn từ phỏng vấn sâu các điều dưỡng trưởng, điều dưỡng viên các khoa lâm sàng, đại diện một thành phần có thực hiện ghi chép hằng ngày thì thấy rằng trình độ chuyên môn, đặc biệt là thâm niên công tác sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng ghi chép HSBA

Yếu tố quản lý

Công tác ghi chép HSBA luôn được Ban lãnh đạo đơn vị quan tâm và đốc thúc Tuy nhiên việc triển khai và thực hiện của các khoa lâm sàng về công tác ghi chép HSBA vẫn chưa đạt hiệu quả cao do nhiều yếu tố nên chất lượng ghi chép HSBA vẫn còn nhiều điểm hạn chế cần khắc phục

“Mỗi khi có các chỉ đạo của Ban giám đốc về thực hiện quy chế HSBA thì các lãnh đạo khoa lâm sàng cũng triển khai ngay cho nhân viên, rồi nhắc nhở thực hiện cho tốt, cho đúng quy định, nhằm đảm bảo chất lượng điều trị tốt cho người bệnh vừa đảm bảo không xảy ra xuất toán bảo hiểm” (PVS 6-Điều dưỡng trưởng khoa)

“Tại mỗi cuộc họp giao ban bệnh viện hay các cuộc họp khác có vấn đề liên quan đến ghi chép HSBA thì lãnh đạo khoa cũng nhắc nhở mọi người trong khoa, rồi đông viện mọi người cố gắng làm tốt và rút kinh nghiệm để không lặp lại các sai sót

đó, tránh ảnh hưởng đến bệnh nhân cũng như ảnh hưởng đến mình” (PVS 09-Điều

HUPH

phỏng vấn đều có chung ý kiến là cần triển khai các hoạt động đào tạo tập huấn về ghi chép HSBA, thông qua đó mọi người có thể trao đổi, giải đáp các ý kiến băn khoăn, những vướng mắc của cán bộ, nhằm thống nhất việc thực hiện các quy định về ghi chép HSBA để công tác chuyên môn đạt được hiệu quả Như thế chất lượng ghi chép

sẽ được nâng cao lên rất nhiều

“Từ khi tôi vào làm đến nay đã 3 năm, bệnh viện có tập huấn về các vấn đề chuyên môn và các quy định, nhưng chưa được tập huấn về cách ghi chép HSBA, chỉ

là người đi trước chỉ lại người đi sau thôi, nếu được nên tập huấn về ghi chép HSBA, đặc biệt là các bác sĩ trẻ” (PVS 03-Lãnh đạo khoa)

“Hiện tại bệnh viện cũng chưa tổ chức được các lớp tập huấn về hướng dẫn cách ghi HSBA, do đó tôi nghĩ rằng cần phải có những buổi tập huấn hay các cuộc hội thảo

về HSBA tại khoa hoặc bệnh viện như thế sẽ giúp cho nhân viên cập nhật được các kiến thức cũng như các quy định hiện hành để tránh xảy ra các sai sót trong chỉ định, điều trị và chăm sóc đặc biệt là khối bác sĩ.” (PVS 02-Lãnh đạo khoa)

“Mình cũng muốn điều dưỡng có những buổi tập huấn về ghi chép HSBA một cách bài bản và kết hợp với các buổi bình bệnh án” (PVS 9-Điều dưỡng viên)

Việc kiểm tra, đánh giá có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Tại bệnh viện đã thành lập tổ kiểm tra HSBA nhưng hoạt động hiệu quả chưa cao, do nhiều yếu

tố như nhân lực, áp lực công việc và mối quan hệ trong công việc Với kế hoạch kiểm tra HSBA được thực hiện vào ngày thứ 3 và thứ 4 của tuần đầu tiên hàng tháng Tổ kiểm tra HSBA bao gồm 14 người được chia làm 3 nhóm kiểm tra về : quy chế chuyên môn, các chỉ định điều trị lâm sàng và cận lâm sàng của bác sĩ; các phiếu chăm sóc của điều dưỡng và kỹ thuật viên; kiểm tra và giám sát về công khai thuốc, thủ thuật và thanh toán Qua đó cũng đem lại kết quả, số lượng lỗi sai ngày càng được cải thiện, số lượng hồ sơ bảo hiểm y tế xuất toán cũng giảm dần

“Làm sao ghi lại tất cả các lỗi được em, báo cáo chỉ thể hiện một phần thôi, các lỗi nhỏ sửa được thì để họ sửa, cái gì quá lắm hoặc lỗi thanh toán sai, không sửa được, nộp hồ sơ quá muộn thì mới tính, mới ghi vào chứ lỗi nào cũng báo cáo thì ghi sao nổi mà quan hệ cũng căng thẳng lắm, nên cũng khó nói thực chất lắm” (PVS 01-

Lãnh đạo Phòng KHTH)

“Sau mỗi đợt kiểm tra, giám sát và nhắc nhở cách thức ghi chép nội dung HSBA thì tình hình sai sót về hành chính và chuyên môn có giảm đáng kể, điều này cũng cho

HUPH

thấy công tác kiểm tra và giám sát nếu được thực hiện thường xuyên thì sẽ mang lại hiệu quả tốt” (PVS 04-Lãnh đạo khoa)

Theo các đối tượng được PVS cho rằng đây là phương pháp hiệu quả cần được duy trì thường xuyên

“Mình vẫn muốn bệnh viện tiếp tục duy trì những biện pháp kiểm tra sát sao hồ

sơ bệnh án của bác sĩ, điều dưỡng”(PVS 08-Điều dưỡng viên)

Việc bình bệnh án giúp các NVYT phân tích và phát hiện các sai sót trong HSBA Từ đó đưa ra được những điểm thống nhất, giúp cho mọi người rút kinh nghiệm và khắc phục các sai sót để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Tuy nhiên hiện nay tại bệnh viện thì việc lập và thực hiện kế hoạch về bình bệnh án chưa hiệu quả do việc tập trung tất cả các cán bộ có liên quan đến bình bệnh án trong một lúc và tại một thời điểm là điều khá khó khăn vì mỗi người đều có công việc riêng Vì vậy chưa đem lại kết quả như mong muốn, ngoài ra chưa có hướng xử lý nên vẫn khó đi vào nề nếp

“Không những công tác bình bệnh án mà các sinh hoạt chuyên môn nói chung đều ít thực hiện, từ đầu năm đến nay chỉ mới thực hiện 1 lần bình bệnh án với trường hợp bệnh nhi bại não thể hiếm gặp, chứ chưa tổ chức được bình các trường hợp khó

để nâng cao trình độ chuyên môn cho bác sĩ, cũng chưa tổ chức được buổi bình kế hoạch chăm sóc nào vì thực sự quá nhiều nội dung họp, thời gian làm chuyên môn còn khó khăn do chia sẻ nhân lực ở nhiều vị trí, nhiều nội dung công việc” (PVS 02-Lãnh

đạo khoa)

“Theo tôi được biết thì việc bình bệnh theo kế hoạch phải được thực hiện định kỳ hàng tháng, nhưng trên thực tế thì rất ít có những buổi bình bệnh án, có thể là do điều kiện của công việc, rồi công tác chuyên môn, rồi những công tác kiêm nhiệm khác nên việc tổ chức bình bệnh án chưa được diễn ra thường xuyên, đối với bản thân tôi thì cũng mong muốn có những buổi bình bệnh án để qua đó biết được những vấn đề nào chưa đúng cần khắc phục, sửa chữa, cùng nhau trao đổi kinh nghiệm chuyên môn cũng như cách ghi chép HSBA sao cho ngày càng hoàn thiện hơn, tốt hơn.” (PVS 03-Lãnh đạo khoa)

“Việc xây dựng được lịch bình bệnh án thực sự đối với các khoa lâm sàng khó

mà thực hiện, mỗi khoa có 3 bác sĩ người thì khám bệnh, người thì đi học, người thì kiêm nhiệm nhiều công việc, đó là chưa kể tại những thời điểm bệnh đông thì 2 bác sĩ phải tăng cường khám bệnh, nên có lúc nào đông đủ đâu mà bình được, kể cả điều

HUPH