ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Quy trình xét nghiệm sinh hóa – mẫu XN sinh hóa
Mẫu xét nghiệm sinh hóa cần đảm bảo đầy đủ thông tin theo chỉ định của bác sĩ lâm sàng và phải được chuyển đến Khoa Xét Nghiệm trong thời gian giới hạn sau khi lấy máu.
30 phút để đảm bảo công tác nhận mẫu ban đầu
Chỉ thực hiện cho lƣợt mẫu là mẫu xét nghiệm sinh hóa, không thực hiện quan sát trên mẫu nước tiểu và huyết học
Ban lãnh đạo bệnh viện đa khoa Cao Su Đồng Nai
Ban phụ trách khoa XN
KTV xét nghiệm làm việc tại khoa XN.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: từ tháng 3/2019 – tháng 8/2019 Địa điểm: KXN của BVĐK Cao Su Đồng Nai.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng phương pháp cắt ngang, kết hợp cả định tính và định lượng Phân tích định tính được thực hiện sau khi thu thập dữ liệu định lượng nhằm làm rõ các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình.
XN cung cấp giải thích bổ sung cho kết quả nghiên cứu định lượng Phần định lượng áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với phân tích Trong khi đó, phần định tính sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN) có trọng tâm.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lƣợng: áp dụng công thức ƣớc tính tỷ lệ cho việc tuân thủ quy trình XN:
Trong đó : n: là cỡ mẫu tối thiểu
Z(1-α/2)=1,96 với α=5% , Z là hệ số tin cậy
Theo nghiên cứu của Dương Hồng Thắng, tỷ lệ mẫu không tuân thủ quy trình xét nghiệm là 30% (P=0,3) Với sai số chấp nhận được là d=0,1, áp dụng công thức tính, chúng ta có thể xác định kích thước mẫu n Tổng cộng đã quan sát 81 mẫu xét nghiệm sinh hóa, tương đương với 243 quan sát trước, trong và sau khi thực hiện xét nghiệm.
Phỏng vấn trực tiếp các đối tƣợng nghiên cứu về hoạt động XN dựa trên bộ câu hỏi đƣợc thiết kế sẵn:
- 04 kỹ thuật viên XN trực tiếp thực hiện quy trình XN tại khoa
- 01 cuộc TLN 04 KTV của KXN.
Trình bày phương pháp chọn mẫu
Trong phương pháp lấy mẫu theo cụm, các nhóm mẫu XN sinh hóa được sắp xếp tự nhiên và chọn ngẫu nhiên Tuy nhiên, do hạn chế về nhân lực và thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã áp dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện Quá trình chọn mẫu bao gồm hai giai đoạn.
Giai đoạn 1: chọn mẫu thuận tiện lấy KTV, chọn toàn bộ 6 KTV
Trong giai đoạn 2, chúng tôi đã chọn lƣợt mẫu xét nghiệm bằng cách quan sát 81 lƣợt mẫu sinh hóa, với trung bình 15 lƣợt trên mỗi KTV Mỗi ngày, một KTV được quan sát 1 lƣợt vào buổi sáng và 1 lƣợt vào buổi chiều, tổng cộng quan sát 6 KTV với 6 lƣợt sáng và 6 lƣợt chiều Thời gian thu thập dữ liệu diễn ra trong 01 tháng, từ tháng 7 đến tháng 8 năm 2019.
Phỏng vấn sâu: chọn mẫu có chủ đích
- 04 KTV XN trực tiếp thực hiện quy trình XN tại khoa
Thảo luận nhóm: 01 cuộc thảo luận nhóm 04 KTV công tác tại KXN.
Trình bày phương pháp thu thập số liệu
2.6.1 Công cụ thu thập số liệu
- Thu thập số liệu định lƣợng: sử dụng bảng kiểm đã thiết kế sẵn (Phụ lục 4)
- Thu thập số liệu định tính: phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm theo nội dung hướng dẫn (Phụ luc 2,3)
2.6.2 Quy trình thu thập số liệu
- Liên hệ và xin h trợ từ ban giám đốc để tiếp cận các đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu viên tiến hành thu thập số liệu định lượng thông qua việc quan sát kỹ thuật viên thực hiện xét nghiệm tại khoa XN, với sự đồng ý của ban giám đốc và quản lý KXN Trước khi quan sát, NCV thông báo để tránh nhầm lẫn và đứng ở khoảng cách hợp lý để không ảnh hưởng đến công việc của KTV Cuối ngày, bảng kiểm được tổng hợp và chỉnh sửa ngay trong ngày để không làm ảnh hưởng đến công việc chung Trung bình mỗi ngày, một KTV được quan sát một lượt vào buổi sáng và một lượt vào buổi chiều, với tổng cộng 6 kỹ thuật viên được quan sát trong 6 lượt sáng và 6 lượt chiều, cho đến khi đủ mẫu trong một tháng.
- Thu thập số liệu định tính:
+ Phỏng vấn sâu: nghiên cứu viên phỏng vấn sâu 01 lãnh đạo BV, 01 quản lý KXN,
+ Thảo luận nhóm: ban phụ trách khoa chủ trì cuộc thảo luận, thành viên gồm 04 KTV
Trong cuộc PVS, thảo luận nhóm có kèm ghi chép biên bản cuộc phỏng vấn, thảo luận nhóm
Cụ thể nhƣ sau: tiến hành PVS các đối tƣợng chủ đích đã đƣợc chọn về các vấn đề nhƣ sau:
+ Công tác soạn thảo, tập huấn quy trình XN
+ Yếu tố chủ quan dẫn tới việc bỏ bước không tuân thủ quy trình XN
+ Thực trạng ở KXN: cơ sở vật chất, trang thiết bị, yếu tố cá nhân, chế độ chính sách của lãnh đạo BV
Xây dựng bảng kiểm quan sát để thu thập dữ liệu tiến hành quy trình XN.
Các biến số nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi xác định các biến số dựa trên mục tiêu nghiên cứu đã đề ra, tham khảo từ các tác giả Thái Văn Lâm (2014) và Dương Hồng Thắng.
Các bảng kiểm được phát triển dựa trên lý thuyết các bài học thực hành, nhằm giảng dạy cho sinh viên y theo quy định của Bộ Y tế về quản lý chất lượng xét nghiệm (QTXN) Quy trình thực hành chuẩn trong quản lý CLXN tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xây dựng theo Quyết định số 5530/QĐ-BYT, ban hành ngày 25 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng.
-Các biến số trong bảng kiểm đƣợc định nghĩa rõ ràng theo từng mục tiêu nghiên cứu
Các biến số nghiên cứu:
Thông tin của KTV: Tuổi, Giới, Chuyên môn, Thời gian công tác
Thông tin chung về CSVC - TTB
Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng tuân thủ QTXN sinh hóa máu của KTV:
Quy trình trước XN: Mẫu XN, nhận phiếu chỉ định XN và bệnh phẩm, Không thực hiện XN, Phân loại mẫu bệnh phẩm
Quy trình xét nghiệm bao gồm các bước chuẩn bị máy móc và hóa chất, kiểm tra chất lượng (QC), nhập thông tin bệnh nhân và tên xét nghiệm yêu cầu, lệnh cho máy chạy mẫu xét nghiệm, kiểm tra lại thông tin trước khi in kết quả, và cuối cùng là in hoặc sao chép kết quả.
Quá trình sau XN: Kiểm tra KQ bất thường, KQ đúng và phù hợp, Lưu KQ, Thời gian trả KQXN, Trả KQXN
Mục tiêu 2 của nghiên cứu là phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình xét nghiệm sinh hóa máu của kỹ thuật viên, bao gồm nhân lực trong phòng xét nghiệm, trình độ chuyên môn, chuyên ngành đào tạo và khối lượng công việc.
HUPH chú trọng đến công việc và chế độ chính sách trong hoạt động xét nghiệm (XN), bảo dưỡng và mua sắm trang thiết bị (TTB) Lãnh đạo bệnh viện quan tâm đến hoạt động XN, tạo ra môi trường làm việc hài lòng cho nhân viên Chế độ đãi ngộ hợp lý và mối quan hệ hỗ trợ giữa khoa XN và các khoa lâm sàng cũng được xem trọng, nhằm nâng cao hiệu quả công việc và sự hợp tác trong bệnh viện.
Biến số nghiên cứu trong bảng kiểm đƣợc định nghĩa rõ ràng trong từng mục tiêu nghiên cứu (xem bảng phụ lục 1).
Tiêu chuẩn đánh giá
Đánh giá thực hiện QTXN trong nghiên cứu này được thực hiện thông qua việc quan sát các bước trong quy trình Đánh giá được coi là đạt khi 100% các bước trong quy trình trước XN, quy trình XN và quy trình sau XN được thực hiện đầy đủ.
Phương pháp phân tích số liệu
NCV sử dụng bảng kiểm để theo dõi KTV, và vào cuối ngày, các bảng này được thu gom để kiểm tra lại Việc phát hiện và chỉnh sửa thiếu sót ngay lập tức giúp tránh tình trạng tổng hợp muộn, từ đó đảm bảo độ tin cậy của bảng kiểm.
Toàn bộ bảng kiểm đƣợc nghiên cứu viên tổng hợp lại thành file excel, để dễ dàng quản lý, truy xuất dữ liệu
Bảng dữ liệu cuối cùng trong file Excel chứa các giá trị quan trọng như tên quy trình, tỷ lệ (%) đạt, tần số đạt, tỷ lệ (%) không đạt và tần số không đạt.
Dữ liệu được thu thập thông qua phỏng vấn sâu với đối tượng có chủ đích, trong đó người tham gia nghiên cứu trả lời các câu hỏi đã được thiết kế sẵn và được ghi chép lại bằng phần mềm Word.
Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
Nghiên cứu này là một nghiên cứu mô tả, không bao gồm hoạt động can thiệp vào đối tượng nghiên cứu Các nghiên cứu viên đã quan sát nhân viên y tế thực hiện quy trình xét nghiệm và ghi chép vào bảng kiểm quan sát Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức – Trường Đại học Y tế công cộng phê duyệt với số hiệu 019-340/DD-YTCC.
Nghiên cứu đã được sự chấp thuận của lãnh đạo bệnh viện để thực hiện Kỹ thuật viên đã được thông báo trước về quá trình quan sát Tất cả thông tin thu thập từ bảng kiểm sẽ được bảo mật.
Kết quả nghiên cứu đã được trình bày cho ban lãnh đạo bệnh viện và ban phụ trách khoa Những kết quả này sẽ là cơ sở quan trọng cho công tác quản lý chất lượng xét nghiệm tại Khoa Xét Nghiệm của Bệnh viện Đa khoa Cao Su Đồng Nai.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mô tả đặc điểm 81 xét nghiệm đã quan sát
Bảng 3.1: Bảng mô tả đặc điểm 81 xét nghiệm đã quan sát
Thực hiện không đủ Tần số (n)
1 Thông tin về người bệnh, đây đủ, chính xác 71 87,7 10 12,3
2 Phiếu yêu cầu xét nghiệm hoàn thành đầy đủ thông tin và chính xác
3 Nhận mẫu xét nghiệm phải đƣợc ghi thông tin đầy đủ, chính xác
4 Mẫu xét nghiệm đƣợc bảo quản và vận chuyển đúng quy định
5 Tiếp nhận phiếu yêu cầu xét nghiệm và bệnh phẩm (kiểm tra thông tin trên phiếu và đối chiếu với mẫu bệnh phẩm)
6 Không thực hiện xét nghiệm khi mẫu bệnh phẩm không đầy đủ thông tin
7 Nhận bệnh phẩm xét nghiệm và lập hồ sơ ghi nhận vào sổ
8 Kiểm tra lại thông tin bệnh nhân giữa ống 81 100 0 0
HUPH nghiệm chứa máu và phiếu XN
9 Phân loại mẫu bệnh phẩm tùy theo loại xét nghiệm
10 Chuẩn bị máy và hóa chất (trạng thái máy sẵng sàng, hóa chất đầy đủ, kiểm tra hạn sử dụng và chất lƣợng)
12 Chuẩn bị mẫu, tách huyết thanh bằng máy quay ly tâm 3000 vòng/phút
13 Nhập thông tin bệnh nhân và tên xét nghiệm đƣợc yêu cầu
14 Lệnh cho máy tự phân tích mẫu theo phiếu
15 Kiểm tra lại thông tin trước khi in kết quả 81 100 0 0
16 In kết quả hoặc sao chép kết quả 81 100 0 0
17 Kiểm tra kết quả bất thường, thực hiện lại
18 Trả kết quả đúng và chính xác 73 90,1 8 9,9
19 Thời gian trả kết quả XN đúng theo yêu cầu 74 91,4 7 8,6
20 Trả kết quả XN chính xác không nhầm lẫn 75 92,6 6 7,4
Thực hiện tuân thủ quy trình trước xét nghiệm
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các bước hay bị bỏ sót trong quy trình trước XN
Sử dụng bảng kiểm quan sát, KTV đã thực hiện quy trình trước xét nghiệm sinh hóa máu trên 81 mẫu bệnh phẩm Kết quả cho thấy tỷ lệ thực hiện đúng quy trình của KTV đạt 82,7%.
Mức độ tuân thủ quy trình trước xét nghiệm cho thấy tiêu chí “Thông tin bệnh nhân đầy đủ, chính xác” có tỷ lệ không tuân thủ là 12,3%, chủ yếu do thiếu số giường, số phòng và khoa điều trị Tiêu chí “Phiếu yêu cầu xét nghiệm hoàn thành đầy đủ thông tin và chính xác” có tỷ lệ không tuân thủ 7,4%, với các trường hợp thiếu thông tin như giờ lấy máu và người lấy máu chưa ký tên Tiêu chí “Nhận mẫu xét nghiệm được ghi thông tin đầy đủ, chính xác” có tỷ lệ không tuân thủ 3,7%, do việc ghi sổ giao nhận chưa đầy đủ thông tin bệnh nhân và người giao mẫu quên ký tên Cuối cùng, tiêu chí “Mẫu xét nghiệm được bảo quản và vận chuyển đúng quy định” có tỷ lệ không tuân thủ 12,3%, chủ yếu do hộ lý chỉ mang một mẫu mà không có thùng vận chuyển.
Tỷ lệ không tuân thủ trong việc xử lý bệnh phẩm tại HUPH là 2,5%, chủ yếu do hộ lý mang theo nhiều mẫu và bỏ sót một tờ giấy chỉ định tại khoa điều trị.
Trong giai đoạn nhận mẫu xét nghiệm sinh hóa, các KTV nhấn mạnh rằng thông tin trên ống máu cần phải đầy đủ, bao gồm tên và năm sinh của bệnh nhân Điều này giúp họ phân biệt rõ ràng từng bệnh nhân trong quá trình thực hiện công tác nhận mẫu.
Trong tổng số 9 bước cần thực hiện để tuân thủ quy trình trước khi xét nghiệm, tỷ lệ thực hiện đầy đủ các bước đạt 82,7% Tuy nhiên, có 5/9 bước không được tuân thủ đầy đủ quy trình.
Trong 5 bước hay bị bỏ sót, bước ít bị bỏ sót nhất trong quy trình trước XN là bước
Tiếp nhận phiếu yêu cầu xét nghiệm và bệnh phẩm, bao gồm việc kiểm tra thông tin trên phiếu và đối chiếu với mẫu bệnh phẩm, chiếm 2,5% trong tổng số các bước thực hiện trong quy trình xét nghiệm sinh hóa.
Thực hiện tuân thủ quy trình xét nghiệm
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các bước trong quy trình XN
Mức độ thực hiện quy trình xét nghiệm cho thấy 100% tuân thủ tiêu chí chuẩn bị máy và hóa chất Kỹ thuật viên (KTV) đứng máy xét nghiệm sinh hóa cho biết: “Mỗi sáng, chúng tôi phân công vị trí công tác, người nào đứng ở vị trí chạy mẫu sinh hóa sẽ thay thuốc và chuẩn bị máy.” Khi được hỏi về quy trình thay thuốc, một KTV chia sẻ: “Việc thay thuốc phải tránh dư thừa hoặc thiếu thuốc trong quá trình chạy máy, và cần ghi tên thuốc lên ống Nếu không làm tốt, sẽ không kịp chuẩn bị máy đầu giờ.”
Tiêu chí về “Thực hiện nội kiểm” đạt 92,6% Ban phụ trách khoa cho biết rằng khoa thực hiện cả nội kiểm và ngoại kiểm một cách đều đặn Nội kiểm được thực hiện một lần trong ngày.
Khi có XN bất thường liên tiếp, tôi sẽ tiến hành nội kiểm lại để đảm bảo kết quả chính xác Chúng tôi thực hiện ngoại kiểm hàng tháng.
Tiêu chí thực hiện nội kiểm không được tuân thủ chủ yếu do việc quên không thực hiện chạy nội kiểm Trong quy trình xét nghiệm sinh hóa máu, việc tách huyết thanh bằng máy quay ly tâm đạt tỷ lệ 100% Khi được hỏi về công tác xét nghiệm sinh hóa, kỹ thuật viên cho biết: “Mẫu sinh hóa nào muốn phân tích ra kết quả cũng đều phải quay ly tâm tách huyết thanh, đây là bước không thể nào bỏ sót được Tôi cho ống máu vào máy quay ly tâm rồi nhấn nút để máy làm việc.”
Trong tổng số 7 bước thực hiện việc tuân thủ quy trình XN sinh hóa máu, tỷ lệ chung thực hiện đầy đủ các bước đạt 92,6%
Quy trình mà khoa chƣa thực hiện đƣợc hoàn chỉnh là việc “Thực hiện nội kiểm”, tỷ lệ là 92,6%
Sử dụng bảng kiểm quan sát KTV trong bộ phận XN sinh hóa để thực hiện QTXN sinh hóa máu trên 81 mẫu bệnh phẩm cho thấy tỷ lệ thực hiện đúng quy trình đạt 92,6% Bước duy nhất bị bỏ qua trong quy trình XN sinh hóa là bước chạy nội kiểm.
Thực hiện tuân thủ quy trình sau xét nghiệm
Dùng bảng kiểm quan sát KTV thuộc bộ phận XN sinh hóa thực hiện quy trình sau
Trong nghiên cứu xét nghiệm sinh hóa máu trên 81 mẫu bệnh phẩm, kết quả cho thấy tỷ lệ KTV thực hiện đúng quy trình đạt 85,2% Một KTV nam 25 tuổi chia sẻ rằng khi in và ký tên trả kết quả, nếu phát hiện bất thường với kết quả sinh hóa quá cao, họ sẽ tiến hành kiểm tra lại một lần nữa.
Trong tổng số 4 bước thực hiện quy trình sau xét nghiệm, tỷ lệ tuân thủ đạt 85,2% Tuy nhiên, quy trình chưa hoàn chỉnh ở một số khía cạnh: kiểm tra kết quả bất thường chỉ đạt 93,8%; công tác trả kết quả đúng và chính xác đạt 90,1%; thời gian trả kết quả đúng yêu cầu là 91,4%; và tỷ lệ trả kết quả chính xác không nhầm lẫn đạt 92,6%.
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các bước hay bị bỏ sót trong quy trình sau XN
Trong quy sau XN có 4 bước đối với nghiên cứu này nhưng cũng có đến 4 bước không đƣợc tuân thủ đầy đủ quy trình
Trong 4 bước hay bị bỏ sót, bước ít bị bỏ sót nhất trong quy trình sau XN là bước
Trong quá trình kiểm tra kết quả xét nghiệm, có 6,2% trường hợp phát hiện bất thường và cần thực hiện lại xét nghiệm, chủ yếu do kết quả cao hơn giá trị cũ mà không được kiểm tra lại Bước "Trả kết quả đúng và chính xác" thường bị bỏ sót, chiếm 9,9%, thường xảy ra khi ký tên trả kết quả cho bệnh nhân, dẫn đến sự không trùng khớp giữa giấy chỉ định và giấy kết quả Tiêu chí "Thời gian trả KQXN đúng theo yêu cầu" không được tuân thủ trong 8,6% trường hợp, khi kết quả không được trả đúng hẹn Ngoài ra, tỷ lệ không tuân thủ tiêu chí "Trả kết quả chính xác không nhầm lẫn" là 7,4%, chủ yếu do nhầm lẫn trong việc gọi tên bệnh nhân Trong quy trình xét nghiệm, có 4 bước nhưng cũng có đến 4 bước không được thực hiện đầy đủ.
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ đạt của từng quy trình trước XN, quy trình XN, quy trình sau XN
Trong quy trình xét nghiệm sinh hóa, có ba giai đoạn chính: quy trình trước xét nghiệm, quy trình xét nghiệm và quy trình sau xét nghiệm Tỷ lệ thành công của quy trình trước xét nghiệm đạt 82,7%, trong khi quy trình xét nghiệm có tỷ lệ thành công là 92,6%, và quy trình sau xét nghiệm đạt 85,2%.
Trong 3 quy trình này có quy trình trước XN có tỷ lệ đạt cao nhất là 92,6% HUPH
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ đạt chung của quy trình XN sinh hóa máu
Quy trình xét nghiệm sinh hóa máu (QTXN) bao gồm ba giai đoạn: trước xét nghiệm, trong xét nghiệm và sau xét nghiệm Tỷ lệ đạt của quy trình trước xét nghiệm là 82,7%, trong khi quy trình xét nghiệm đạt 92,6% Tỷ lệ đạt của quy trình sau xét nghiệm là 85,2% Tổng tỷ lệ đạt chung của toàn bộ QTXN sinh hóa máu là 79,0%.
Một số yếu tố ảnh hưởng
3.5.1 Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, máy móc khoa xét nghiệm Điều kiện cơ sở hạ tầng chưa đảm bảo là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ xét nghiệm
Khi được hỏi về phòng kỹ thuật chung cho các bộ phận sinh hóa, huyết học và nước tiểu, một kỹ thuật viên cho biết: “Khoa XN chỉ có một phòng máy lạnh duy nhất, không có sự phân chia giữa các máy Diện tích KXN quá chật hẹp và nhiệt độ lạnh không đồng nhất giữa các ngày; vào những ngày lạnh, máy lạnh hoạt động tốt, nhưng vào những ngày nóng, máy lạnh không đủ sức làm mát.”
Theo tiêu chuẩn TCVN 9213:2012, phòng xét nghiệm hóa sinh và huyết học cần có diện tích tối thiểu 40m², nhưng hiện tại, khoa đang gộp chung hai phòng này Một kỹ thuật viên cho biết: “Khoa XN đang kết hợp nhiều phòng thành một để tiết kiệm diện tích, dẫn đến tình trạng chật chội và lộn xộn, đặc biệt vào buổi sáng khi có nhiều bệnh nhân đến lấy máu Điều này ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng nhầm lẫn trong xét nghiệm và trả kết quả.”
Khoa xét nghiệm chỉ có một tủ lạnh duy nhất để bảo quản toàn bộ thuốc thử và hóa chất, dẫn đến việc kiểm soát quá trình thay thuốc và sử dụng hóa chất trở nên khó khăn Thuốc thử có hạn sử dụng gần hết thường bị để sâu trong tủ, gây khó khăn trong việc thay thuốc cho máy sinh hóa và dễ bị hết hạn Việc thay thuốc thử vào đầu ngày cho máy sinh hóa mất nhiều thời gian, ảnh hưởng đến tiến độ thực hiện xét nghiệm và không đảm bảo trả kết quả đúng thời gian hẹn với bệnh nhân.
Bàn ghế tại KXN hạn chế do diện tích khoa chật hẹp, dẫn đến khó khăn trong việc tiếp nhận mẫu từ khoa lâm sàng Khi KTV nhận mẫu trên bàn lấy mẫu bệnh nhân, việc này gây cản trở cho nhân viên khác cũng đang thực hiện lấy mẫu, dễ dẫn đến sai sót như thiếu giấy chỉ định xét nghiệm, thiếu thông tin bệnh nhân, nhầm ống máu và nhầm giấy Hệ quả là nhân viên trả kết quả cũng gặp khó khăn khi gọi tên bệnh nhân, có thể dẫn đến việc bệnh nhân nhận nhầm kết quả xét nghiệm.
Hệ thống điện nước đang được ưu tiên nâng cấp, nhưng vẫn chưa hoàn thiện KTV cho biết: “Chúng tôi rất lo lắng mỗi khi cúp điện, vì máy sinh hóa sẽ tắt và có nguy cơ hư hỏng, không kịp chạy mẫu cho bệnh nhân Cúp điện là tình trạng chung của cả huyện Về nước, tình hình khá ổn, chỉ có vấn đề rò rỉ, nhưng chưa bao giờ mất nước.”
Ghế ngồi chờ lấy máu và chờ kết quả XN của BV không đủ cho BN ngồi, một KTV
XN cho biết: “Lượng BN ngày càng đông, ghế ngồi chờ phía trước cũng không còn đủ chỗ nữa” (TLN-KTV nữ 23 tuổi-nhận mẫu xét nghiệm sinh hóa)
Trang thiết bị, máy móc chưa đảm bảo là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ xét nghiệm
Khoa XN đang đối mặt với thách thức do lượng bệnh nhân ngày càng tăng, khiến nhu cầu đặt thêm máy XN để cải thiện tốc độ trả kết quả trở nên cấp thiết Tuy nhiên, diện tích hạn chế của khoa XN không cho phép lắp đặt thêm máy mới Nhân viên kỹ thuật cho biết: “Phòng thực hiện chuyên môn đặt máy XN có diện tích hơi nhỏ, muốn đặt thêm máy sẽ không còn vị trí, chúng tôi sử dụng các phòng gần bên nhau để đặt máy rửa, hấp sấy.”
3.5.2 Nhân lực, chuyên môn và đào tạo
Tình trạng nhân lực chưa đảm bảo ảnh hưởng lớn đến việc tuân thủ xét nghiệm Nhân lực chỉ vừa đủ, trong khi bệnh nhân đông vào buổi sáng, dẫn đến không gian chật chội và dễ xảy ra sai sót Một kỹ thuật viên cho biết: “Nếu có ai nghỉ phép hoặc đi khám sức khỏe nông trường, chúng tôi gặp khó khăn Tuy nhiên, đội ngũ trẻ và năng động giúp công việc trở nên vui vẻ hơn.”
Ban phụ trách khoa cho biết rằng đội ngũ nhân sự chủ yếu là người trẻ, với 4 nam và 2 nữ, giúp hỗ trợ công việc nặng Hiện tại, khoa có 1 trưởng khoa là CNXN, nhưng nhân lực vẫn chưa đủ đáp ứng nhu cầu công việc Mặc dù nhân sự được phân công theo vị trí, nhưng do một số người phải trực và đi công tác ngoại viện, tình hình chung vẫn thiếu hụt Có 2 nhân viên phụ trách lấy máu vào buổi sáng, đồng thời thực hiện công tác nhận mẫu xét nghiệm lâm sàng, dẫn đến tình trạng tạm gián đoạn trong việc lấy máu, gây trễ kết quả cho bệnh nhân và dễ bỏ sót giấy chỉ định thiếu thông tin.
Tình trạng chuyên môn và đào tạo chưa đảm bảo ảnh hưởng đến việc tuân thủ xét nghiệm Đội ngũ nhân viên chỉ có một cử nhân đại học và phần lớn là KTV trung cấp, dẫn đến nhiều nhiệm vụ quan trọng như nội kiểm, ngoại kiểm, kiểm tra hóa chất và thuốc thử không được thực hiện đúng cách Khi nhân sự phụ trách nghỉ phép, công việc sẽ bị đình trệ, gây ảnh hưởng đến quy trình xét nghiệm.
HUPH nhân viên đảm nhận nhiều công việc dẫn tới sai sót hay bỏ quên các bước không đƣợc chú ý
Nhân viên trong khoa thường xuyên tự học hỏi lẫn nhau thông qua công tác chuyên môn và các cuộc thảo luận, họp khoa KXN áp dụng nhiều phương thức đào tạo nhằm nâng cao trình độ chuyên môn và tay nghề cho nhân viên Hằng năm, bệnh viện tổ chức chương trình đào tạo để củng cố kiến thức cho nhân viên, bao gồm cả các lớp đào tạo ngắn hạn và dài hạn, tại bệnh viện hoặc tại các trung tâm kiểm chuẩn như An toàn sinh học, nội kiểm, ngoại kiểm và quy trình thao tác chuẩn.
Bệnh viện cho biết rằng hiện tại không cần bổ sung thêm nhân lực cho khoa, mà chỉ cần nâng cao trình độ của nhân viên hiện có Bệnh viện ủng hộ việc nhân viên tự phát triển kỹ năng và kiến thức của mình.
3.5.3 Quản lý, chế độ, chính sách
3.5.3.1 Mối quan hệ giữa xét nghiệm với các khoa lâm sàng và trao đổi thông tin
Mối quan hệ giữa xét nghiệm và các khoa lâm sàng, cùng với việc trao đổi thông tin, là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự tuân thủ quy trình xét nghiệm.
Sự liên quan giữa các khoa lâm sàng và khoa XN thể hiện rõ qua việc chỉ định XN, lấy mẫu và phản hồi kết quả từ bác sĩ lâm sàng Kỹ thuật viên cho biết rằng không có XN, một số bệnh sẽ không thể chẩn đoán chính xác XN đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc chữa bệnh, đặc biệt là trong các cuộc phẫu thuật; nếu không có XN, việc thực hiện phẫu thuật sẽ không khả thi.
(TLN-KTV nữ 23 tuổi-nhận mẫu xét nghiệm sinh hóa)
Việc trao đổi thông tin giữa các khoa bằng điện thoại cũng là điều rất quan trọng
Chúng tôi thường xuyên liên hệ với lâm sàng qua điện thoại để xử lý các vấn đề liên quan đến mẫu máu, như khi mẫu không đạt yêu cầu, lượng máu quá ít, hoặc khi phát hiện máu bị tiêu huyết sau khi quay ly tâm Việc thông báo kịp thời cho bác sĩ lâm sàng là rất quan trọng để lấy máu trước khi truyền dịch Ngoài ra, nếu máu bị đông trong quá trình chạy công thức máu, chúng tôi cũng cần thông báo ngay để đảm bảo kết quả được trả kịp thời cho bệnh nhân trong tình huống cấp cứu Thậm chí, khi phát hiện đường huyết quá thấp, tôi cũng phải báo cáo ngay cho lâm sàng.
BÀN LUẬN
Thực hiện các quy trình xét nghiệm
4.1.1 Thực hiện quy trình trước XN:
Quy trình chuẩn bị trước khi xét nghiệm (XN) đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng kết quả xét nghiệm, với 9 bước thực hiện, trong đó có 5/9 bước không được tuân thủ đầy đủ, dẫn đến tỷ lệ thực hiện đúng chỉ đạt 82,7% Nguyên nhân chính của sự không tuân thủ này là do khối lượng công việc lớn, số lượng bệnh nhân đông, và không gian làm việc chật chội, gây ra sai sót trong quá trình lấy mẫu và kiểm tra thông tin Giai đoạn chuẩn bị này bao gồm việc kiểm tra thông tin bệnh nhân, phiếu chỉ định xét nghiệm, bảo quản và vận chuyển mẫu, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả xét nghiệm Do thiếu nhân lực, nghiên cứu này dựa vào thông tin do cán bộ xét nghiệm cung cấp, đây cũng là một hạn chế của đề tài.
Nghiên cứu của Phan Thị Khuê vào năm 2011 về hoạt động chức năng của khoa XN tại BV Bệnh Nhiệt Đới Trung Ơng cho thấy rằng, mặc dù đã xây dựng nhiều quy trình liên quan đến xét nghiệm, nhưng chủ yếu tập trung vào quy trình kỹ thuật và chuyên môn, trong khi các quy trình đảm bảo quản lý vẫn chưa được chú trọng đầy đủ.
Theo nghiên cứu của Thái Văn Lâm, tỷ lệ thực hiện quy trình trước xét nghiệm là 71,2% và tỷ lệ đạt chung của toàn bộ quy trình là 67,4% Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tuân thủ quy trình trước xét nghiệm đạt 82,7%, cao hơn so với tỷ lệ trước đó Nguyên nhân chính là do Bệnh viện Đa khoa Cao Su Đồng Nai có đội ngũ kỹ thuật viên chuyên ngành xét nghiệm, tất cả đều có ít nhất 2 năm kinh nghiệm làm việc trong phòng lab, điều này góp phần tạo nên sự khác biệt trong tỷ lệ tuân thủ quy trình.
Nghiên cứu của Trần Anh Toàn cho thấy tỷ lệ tuân thủ quy trình lấy máu là 70,7% Mặc dù nghiên cứu này không đề cập trực tiếp đến quy trình lấy máu, nhưng quy trình này được xem là một phần quan trọng trong quy trình trước xét nghiệm Tại BVĐK Cao Su Đồng Nai, tỷ lệ tuân thủ quy trình trước xét nghiệm cao hơn nhờ vào sự chú trọng vào trình độ chuyên môn của nhân viên y tế Khoa Xét nghiệm (KXN) có đội ngũ nhân viên chuyên ngành và được tập huấn hàng năm, đảm bảo quy trình lấy máu được thực hiện đúng cách Việc tuân thủ quy trình trước xét nghiệm là rất quan trọng, vì sai sót trong quá trình này có thể dẫn đến kết quả xét nghiệm không chính xác, chẩn đoán sai và điều trị không hiệu quả, gây tốn kém cho bệnh nhân Do đó, việc phát hiện và khắc phục những lỗi trong quy trình là cần thiết để hạn chế sai sót trong phòng xét nghiệm.
4.1.2 Thực hiện quy trình XN
Quy trình xét nghiệm được thực hiện hiệu quả với tỷ lệ hoàn thành đạt 92,6%, bao gồm 7 bước, và hầu hết các tiêu chí đều được thực hiện đầy đủ Tuy nhiên, tiêu chí về “Thực hiện nội kiểm” chỉ đạt mức 92,6% Việc thực hiện tốt các bước trong quy trình xét nghiệm sinh hóa là yếu tố quan trọng để đảm bảo chất lượng xét nghiệm.
Nghiên cứu của Phan Thị Khuê chỉ ra rằng, để đảm bảo chất lượng xét nghiệm, hệ thống nội kiểm và ngoại kiểm đã được áp dụng Tuy nhiên, hệ thống này vẫn còn mang tính tự phát, chủ yếu dựa vào việc tự đánh giá của bệnh viện, đặc biệt trong giai đoạn xét nghiệm và quy trình thẩm định phương pháp.
XN, quy trình chạy mẫu nội kiểm tra, ngoại kiểm tra [15]
Chương trình đào tạo đảm bảo chất lượng xét nghiệm cho PXN cộng đồng (2000) của Gabriele Mallapaty khuyến cáo rằng việc quay ly tâm ống máu xét nghiệm sinh hóa tách huyết thanh cần được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi lấy máu Ngoài ra, không nên thực hiện xét nghiệm với mẫu bị tiêu huyết, mà cần tiến hành lấy máu lại để đảm bảo độ chính xác của giá trị xét nghiệm sinh hóa, đặc biệt là đối với xét nghiệm Glucose.
HUPH cần phải tiến hành phân tích càng sớm càng tốt trong vòng 2h sau khi lấy máu bệnh nhân
Theo nghiên cứu của Thái Văn Lâm, tỷ lệ tuân thủ quy trình xét nghiệm (QTXN) đạt 92,9%, trong khi nghiên cứu hiện tại ghi nhận tỷ lệ tương tự là 92,6% Quy trình xét nghiệm chủ yếu phụ thuộc vào máy móc và thiết bị, do đó, khả năng xảy ra sai sót hoặc bỏ sót bước là rất thấp Tuy nhiên, nguyên nhân chính dẫn đến sai sót là do việc thực hiện nội kiểm không thường xuyên, dẫn đến việc bỏ qua các bước trong quy trình.
Theo nghiên cứu của Dương Hồng Thắng, tỷ lệ tuân thủ quy trình xét nghiệm chỉ đạt 76%, một con số khá thấp so với nghiên cứu hiện tại Mẫu xét nghiệm tại bệnh viện sản - nhi chủ yếu là phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ, do đó việc lấy mẫu và kiểm tra lại là điều bình thường, dẫn đến một số hạn chế trong quy trình.
Theo nghiên cứu của Trần Anh Toàn, tỷ lệ tuân thủ quy trình đạt 84,2% và được khảo sát trên ba quy trình huyết học, sinh hóa và nước tiểu Việc xem xét nhiều quy trình dẫn đến tỷ lệ sai sót cao hơn, trong khi nghiên cứu này chỉ tập trung vào quy trình xét nghiệm sinh hóa, điều này có thể là nguyên nhân gây ra sự chênh lệch Bệnh viện Đa khoa Cao Su Đồng Nai chú trọng vào nguồn nhân lực với toàn bộ nhân viên là kỹ thuật viên xét nghiệm, không có chuyên ngành khác Quy mô của Bệnh viện Bưu Điện là 300 giường, trong khi quy mô bệnh viện trong nghiên cứu này là 120 giường.
BN của BVĐK Cao Su Đồng Nai là thấp hơn hẳn, nên việc tuân thủ đƣợc quản lý chặt chẽ hơn
Trong giai đoạn này, phòng xét nghiệm cần thực hiện các xét nghiệm theo quy trình chuẩn để đảm bảo độ chính xác cao và đáp ứng yêu cầu của khách hàng Đây là thời điểm quan trọng cho các bước phân tích mẫu xét nghiệm, trong đó kỹ thuật viên sẽ điều khiển hoạt động của máy móc.
4.1.3 Thực hiện quy trình sau XN
Quy trình sau xét nghiệm (XN) được thực hiện bởi kỹ thuật viên với tỷ lệ hoàn thành đạt 85,2% Mặc dù quy trình này đã được thực hiện khá tốt, vẫn còn một số sai sót cần được chú ý để nâng cao chất lượng Sau khi hoàn thành xét nghiệm, việc ghi nhận kết quả, đánh giá và gửi trả kết quả đến nơi yêu cầu là những bước quan trọng trong quy trình này.
HUPH nhấn mạnh tầm quan trọng của chất lượng chuyên môn để tránh sai sót và bảo vệ chất lượng chăm sóc và điều trị Nghiên cứu của Phan Thị Khuê chỉ ra rằng quy trình sau xét nghiệm bao gồm quy trình lưu mẫu và quy trình trả kết quả Việc xây dựng các quy trình này không chỉ phục vụ cho cán bộ Khoa Xét Nghiệm mà còn ảnh hưởng đến hoạt động của các khoa khác.
Hệ thống lưu trữ thông tin hiện tại còn hạn chế, chủ yếu dựa vào giấy tờ để trao đổi thông tin và kết quả Mặc dù đã có máy tính, nhưng việc ứng dụng vẫn chưa được tối ưu, và hệ thống máy móc hiện đại vẫn chưa được triển khai đầy đủ.
Theo nghiên cứu của Thái Văn Lâm, tỷ lệ tuân thủ quy trình sau xét nghiệm đạt 71,2%, cao hơn so với hai nghiên cứu trước đó nhờ vào việc bệnh viện đang chuẩn hóa hệ thống lưu trữ hồ sơ Đội ngũ nhân viên thực hiện công việc là các kỹ thuật viên trẻ tuổi, có kinh nghiệm 2 năm trong ngành, năng động, sáng tạo và nhiệt tình trong công tác xét nghiệm.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình xét nghiệm
4.2.1 Cơ sở hạ tầng – trang thiết bị, máy móc
Khoa Xét nghiệm tại Bệnh viện đa khoa Cao Su Đồng Nai, nằm ở tầng trệt, chủ yếu thực hiện các xét nghiệm sinh hóa, huyết học và nước tiểu Mặc dù các phòng chức năng đã được trang bị theo tiêu chuẩn 35/2005/QĐ – BYT về hệ thống chậu rửa, gạch ốp tường, ánh sáng và hệ thống ống thải, nhưng diện tích của nhiều phòng vẫn chưa đạt yêu cầu Hệ thống điện và nguồn nước của bệnh viện được chú trọng, tuy nhiên thường xuyên gặp sự cố cần khắc phục nhanh chóng để nâng cao chất lượng công tác xét nghiệm Theo nghiên cứu của Phạm Bích Ngân và Võ Quang Đức, chỉ có 25% số phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn vệ sinh về môi trường không khí.
HUPH cho thấy tình trạng phòng xét nghiệm rất kém, với 31% số phòng có môi trường không đạt yêu cầu Nhiệt độ trong phòng xét nghiệm thường xuyên đạt mức cao nhất từ 29-33 độ C Đánh giá từ dự án ADB cho thấy không có trung tâm y tế dự phòng nào đạt tiêu chuẩn Quốc gia, chỉ 26% thiết bị được sử dụng tốt tại hơn 50% số trung tâm được khảo sát Kết quả từ 29 trung tâm y tế dự phòng miền Bắc năm 2006 cho thấy 70,4% khoa xét nghiệm chỉ đạt 50-70% tiêu chuẩn, trong khi 29,6% khoa có trang bị dưới 50% Việc bảo trì và hiệu chỉnh thiết bị gặp khó khăn do thiếu nhân lực chuyên môn, kinh phí hạn chế và khoảng cách địa lý xa với nhà cung cấp Mặc dù điều kiện bảo quản hóa chất tại khoa khá tốt, nhưng một số hóa chất và test thử nhanh chưa được nhân viên chú ý đến việc bảo quản ở nhiệt độ phòng.
4.2.2 Nhân lực, chuyên môn và vấn đề đào tạo
Theo nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương năm 2009, 61/64 Trung tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh cho thấy gần 40% Trung tâm chưa đạt yêu cầu về số lượng nhân viên xét nghiệm Trong số đó, 8% là bác sĩ, 33% là cử nhân, 35% là kỹ thuật viên, và phần còn lại là nhân viên chưa được đào tạo đúng chuyên ngành.
Hiện tại, nguồn nhân lực tại XN đã đủ cho các bộ phận, nhưng chỉ có một người có trình độ đại học Sự thiếu hụt nhân lực trình độ cao đã ảnh hưởng đến công tác đảm bảo chất lượng của XN.
Khoa XN của BV có 100% nhân lực đúng chuyên ngành, tạo lợi thế lớn cho việc cung cấp dịch vụ xét nghiệm Với số lượng nhân viên biên chế đầy đủ, việc cử nhân viên tham gia các lớp đào tạo ngắn hạn để cập nhật kiến thức mới là rất cần thiết Điều này giúp khoa thường xuyên cập nhật các phương pháp xét nghiệm mới, nâng cao chất lượng phục vụ công tác xét nghiệm tại BV.
4.2.3 Quản lý, chế độ, chính sách
4.2.3.1 Mối quan hệ giữa xét nghiệm với các khoa lâm sàng và trao đổi thông tin
Xét nghiệm là yếu tố thiết yếu trong y học, giúp bác sĩ chẩn đoán chính xác bệnh lý và xác định phương hướng điều trị phù hợp Quy trình xét nghiệm bao gồm việc lấy mẫu, vận chuyển và kiểm tra mẫu tại khoa xét nghiệm Nếu mẫu không đạt yêu cầu, khoa sẽ liên hệ để lấy mẫu lại Để nâng cao hiệu quả, bệnh viện đang ứng dụng công nghệ thông tin vào quy trình xét nghiệm, giúp rút ngắn thời gian và tăng độ chính xác Bệnh viện Bạch Mai đã triển khai công nghệ này từ lâu, với khoảng 12.000 – 13.000 xét nghiệm mỗi ngày, tự động hóa nhiều bước để giảm thiểu sai sót và áp lực công việc.
Theo ban lãnh đạo BV, bệnh nhân đến khám chủ yếu là người cao tuổi mắc bệnh mãn tính như tiểu đường và cao huyết áp, cùng với công nhân cao su tại Long Khánh Người lớn tuổi thường không muốn chờ đợi lâu, trong khi công nhân cao su cần khám nhanh để trở lại làm việc, do đó, nhu cầu nhận kết quả nhanh chóng là rất cần thiết.
4.2.3.2 Sự quan tâm của lãnh đạo bệnh viện với xét nghiệm
Lãnh đạo bệnh viện đang chú trọng đến việc chăm sóc nhân viên thực hiện xét nghiệm, điều này phản ánh một vấn đề lớn trong toàn ngành y tế, không chỉ riêng tại Bệnh viện Đa khoa Cao Su Đồng Nai Hiện nay, bệnh viện đã áp dụng nhiều chế độ đãi ngộ cho nhân viên xét nghiệm, bao gồm chế độ bồi dưỡng độc hại, hỗ trợ khi làm việc trong môi trường có bệnh truyền nhiễm, chế độ bảo hộ lao động và phụ cấp nghề nghiệp.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Diệp và cộng sự năm 2008, hơn 50% trong số 132 cơ sở y tế thực hiện phụ cấp đặc thù nghề nghiệp cho nhân viên y tế Tuy nhiên, tỷ lệ nhân viên y tế được khám sức khỏe định kỳ chỉ đạt 18,5%, cho thấy sự cần thiết cải thiện chăm sóc sức khỏe nghề nghiệp trong ngành y tế.
Ban lãnh đạo bệnh viện và ban phụ trách khoa cần theo dõi chặt chẽ công tác xét nghiệm tại KXN, đồng thời thường xuyên yêu cầu nhân viên bảo trì hệ thống điện và nước để đảm bảo hoạt động hiệu quả.
HUPH trực tiếp liên hệ kỹ sƣ h trợ khi trang thiết bị gặp sự cố, đề xuất lắp đặt thêm máy mới khi cần thiết.
Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số
4.3.1 Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ áp dụng tại BV tuyến huyện nên KQ thu đƣợc không đƣợc áp dụng cho các BV khác tuyến trên toàn quốc
Do nguồn lực có hạn nên nghiên cứu không đánh giá hết các quy trình xét nghiệm tại BV
Công cụ nghiên cứu chủ yếu sử dụng bảng kiểm quan sát cá nhân Mặc dù phương pháp lấy mẫu dự kiến là mẫu cụm với cỡ mẫu 162, nhưng do hạn chế về nhân lực và thời gian, chúng tôi đã áp dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện với cỡ mẫu 81 Điều này dẫn đến việc một KTV quan sát nhiều lần, gây ra sai sót do trùng lặp.
4.3.2 Sai số và biện pháp khắc phục sai số
Nghiên cứu có thể gặp phải nhiều sai số, bao gồm sai số trong quá trình ghi nhận bảng kiểm quy trình và sai số do đối tượng nghiên cứu không hiểu rõ câu hỏi trong lúc phỏng vấn Thêm vào đó, vấn đề quan sát có thể dẫn đến sự mất tự nhiên của đối tượng nghiên cứu, khiến họ không thể thể hiện đúng như trong công việc hàng ngày.
Biện pháp khắc phục sai số:
-Thiết kế bộ câu hỏi rõ ràng, dễ hiểu, giải thích thật rõ ràng cho KTV trước khi tiến hành thực hiện quan sát
-Nghiên cứu viên quan sát ngẫu nhiên, không báo trước
-Kiểm tra phiếu điều tra ngay sau khi thu thập HUPH
