Khảo sát giá trị calprotectin trong phân trên bệnh nhân viêm ruột và hội chứng ruột kích thích ở một số bệnh viện trên địa bàn hà nội năm 2021 2022

Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin phân với một số đặc điểm về tuổi, giới và các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhận hội chứng ruột kích thích và viêm ruột .... Mối liên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VŨ THỊ NHUNG

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CALPROTECTIN TRONG PHÂN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT VÀ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH Ở MỘT SỐ BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720601

HÀ NỘI, 2022 HUPH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VŨ THỊ NHUNG

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CALPROTECTIN TRONG PHÂN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT VÀ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH Ở MỘT SỐ BỆNH VIỆN

TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

LỜI CẢM ƠN

Từ sâu thẳm trong trái tim em luôn ghi nhận những sự đóng góp giúp đỡ, sự ủng hộ,

sự hỗ trợ nhiệt tình của những người bên cạnh mình, nhân đây em muốn gửi lời cảm

ơn sâu sắc nhất tới họ

Lời đầu tiên em xin được tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban giám hiệu, Bộ phận sau Đại học, Phòng đào tạo, Trung tâm xét nghiệm trường Đại Học Y Tế Công Cộng, Khoa hoá sinh Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo các điều kiện cho em được học tập và làm luận văn một cách thuận lợi

Em xin bày tỏ sự biết ơn và sự cảm kích đặc biệt tới PGS.TS.BS Nguyễn Minh Hiền, người đã định hướng, trực tiếp dẫn dắt hướng dẫn và cố vấn cho em trong suốt thời gian thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học Em cũng xin trân thành cảm ơn PGS.TS Đào Việt Hằng phó giám đốc Trung tâm nội soi tiêu hóa Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Chị đã cho em những lời khuyên vô cùng quý giá về cả kiến thức chuyên môn cũng như định hướng nghiên cứu Một lần nữa em xin gửi lời cảm ơn đến TS BS.Thái Doãn Kì, Bs Ngà, Bs Hoài tại Bệnh viên Trung ương quân đội 108 đã đồng hành và ủng hộ em trong công cuộc lấy mẫu nghiên cứu Sau cùng em xin trần thành cảm ơn gia đình, bạn bè và các thầy cô giáo đã luôn đồng hành với em trong công việc cũng như trong cuộc sống

Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong luận văn này không tránh khỏi những thiếu sót

Em kính mong Quý thầy cô, các chuyên gia, những người quan tâm đến luận văn, đồng nghiệp, và bạn bè tiếp tục có những ý kiến đóng góp, giúp đỡ để luận văn được hoàn thiện hơn

Hà Nội, tháng 11 năm 2022

Vũ Thị Nhung

HUPH

IBD Viêm ruột mạn tính tự phát

(Inflammatory Bowel Diseases) IBS Hội chứng ruột kích thích

(Irritable bowel syndrome )

(Quality Control) ROC Receiver Operating Characteristic (Đường cong đặc

trưng hoạt động của bộ thu nhận) Sens Sensitivity (Độ nhạy)

Spec Speccificity (Độ đặc hiệu)

UC Ulcerative colitis

VLĐTTCM Viêm loét đại trực tràng chảy máu

CRP C-reactive protein ( Protein phản ứng C)

HUPH

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Hội chứng ruột kích thích và bệnh viêm ruột 4

1.1.1 Hội chứng ruột kích thích 4

1.1.2 Bệnh viêmruột 8

1.2 Calprotectin 24

1.2.1 Khái niệm, cấu trúc và nguồn gốc của calprotectin 24

1.2.2 Ngưỡng giá trị của xét nghiệm Calprotectin 26

1.2.3 Chỉ định xét nghiệm Calprotectin trong phân 28

1.2.4 Vai trò của xét nghiệm Calprotectin phân trong y học 29

1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về giá trị của Calprotectin trong chẩn đoán IBD và IBS 32

1.3.1 Các nghiên cứu quốc tế 32

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước 35

1.4 Vài nét về địa bàn nghiên cứu 37

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nguyên cứu 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 40

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 40

2.3 Thiết kế nghiên cứu 41

2.4 Cỡ mẫu 42

2.5 Phương pháp chọn mẫu: 42

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu: 42

2.7 Các biến số nghiên cứu: 42

2.8 Phương pháp phân tích số liệu: 46

2.9 Các khái niệm, quy trình kỹ thuật, kiểm soát chất lượng, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 48

2.9.1 Lấy và bảo quản mẫu 48

2.9.2 Quy trình xét nghiệm Calprotectin trong phân 48

HUPH

2.9.3 Kiểm soát chất lượng xét nghiệm 53

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 54

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và cách khắc phục 54

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 55

3.1.1 Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 55

3.1.2 Giá trị của Calprotectin phân trong chuẩn đoán IBD, IBS 59

3.2 Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin phân với một số đặc điểm về tuổi, giới và các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhận hội chứng ruột kích thích và viêm ruột 63

3.2.1 Liên quan giữa nồng độ Calprotectin với tuổi, giới, trong nhóm IBS 63

3.2.2 Liên quan giữa nồng độ Calprotectin phân với tuổi, giới trong nhóm IBD 63 3.2.3 Liên quan giữa Calprotectin với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh IBS và IBD 64

3.2.4 Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong nhóm IBD 65

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 68

4.2 Giá trị của Calprotectin phân trong chẩn đoán phân biệt IBD, IBS 73

4.3 Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin phân với một số đặc điểm về tuổi, giới và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm hội chứng ruột kích thích (IBS) và nhóm bệnh viêm ruột (IBD) 75

4.3.1 Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin phân với tuổi, giới, trong nhóm IBS, IBD 75

4.3.2 Mối liên quan giữa nồng dộ Calprotectin với triệu chứng lâm sàng 75

4.3.3 Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin với cận lâm sàng của bệnh IBD 76

KẾT LUẬN 83

KHUYẾN NGHỊ 84 KINH PHÍ NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HUPH

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh viêm ruột ở các nước Châu Á 11

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng theo Chang J.C.,Cohen R.D 15

Bảng 1.3 Một số đặc điểm MBH giúp phân biệt UC với CD và viêm ruột do nhiễm khuẩn 21

Bảng 1.4 Bảng điểm Mayo đánh giá độ hoạt động bệnh 22

Bảng 1.5 Giá trị tham khảo của Calprotectin trong phân theo độ tuổi trong quần thể người châu Âu 27

Bảng 1.6: Các giá trị thử nghiệm khác nhau về xác định calprotectin trong phân 36 Bảng 2.1 Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm nghiên cứu 42

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu 43

Bảng 2.3 Phân loại độ hoạt động bệnh trên lâm sàng theo thang điểm Mayo 45

Bảng 2.4 Phân loại theo giai đoạn bệnh trên nội soi của Baron 46

Bảng 2.5 Xác định giá trị của xét nghiệm trong chẩn đoán phân biệt IBD và IBS 47 Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 55

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới 55

Bảng 3.3 Đặc điểm về thời gian mắc 56

Bảng 3.4 Đặc điểm về địa lý khu vực cư trú 56

Bảng 3.5 Đặc điểm về nghề nghiệp 57

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng 58

Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng 58

Bảng 3.8 Nồng độ Calprotectin ở bệnh nhân IBD và IBS 59

Bảng 3.9 Bảng số liệu tính toán hiệu quả chẩn đoán phân biệt IBD,IBS của một số giá trị Calprotectin 60

Bảng 3.10 Hiệu quả chẩn đoán phân biệt IBS,IBD của giá trị Calprotectin 61

Bảng 3.11 So sánh giá trị chẩn đoán phân biệt IBD, IBS của nồng độ Calprotectin với các xét nghiệm CRP,máu lắng 1h 62

Bảng 3.12 Liên quan giữa nồng độ Calprotectin với tuổi, giới trong nhóm IBS 63

HUPH

Bảng 3.13 Liên quan giữa nồng độ Calprotectin phân với tuổi và giới trong

nhóm IBD 63 Bảng 3.14 Liên quan giữa Calprotectin với triệu chứng đau bụng và phân máu ở

bệnh IBD, IBS 64 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin với vi hệ đường ruột của

bệnh IBD và IBS 64 Bảng 3.16 Mối liên quan giữa các mức độ hoạt động của bệnh theo thang điểm

Mayo và nồng độ calprotectin trong phân ở bệnh IBD 65 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa các giai đoạn hoạt động của bệnh trên hình ảnh nội

soi theo phân loại Baron với nồng độ Calprotectin trong phân ở bệnh IBD 66 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin với vị trí tổn thương đại trực

tràng trong nhóm IBD 66 Bảng 3.19 Tương quan giữa nồng độ Calprotectin cới các xét nghiệm cận lâm

sàng 67

HUPH

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Thang điểm Brisol 7

Hình 1.2: Bản đồ dịch tễ bệnh viêm ruột trên thế giới 10

Hình 1.3: Hình ảnh niêm mạc đại tràng bình thường và đại tràng tổn thương 16

Hình 1.4: Hình ảnh niêm mạc đại tràng theo mức độ viêm 17

Hình 1.5: Đặc điểm vị trí tổn thương đại trực tràng 18

Hình 1.6: Hình ảnh cấu trúc phân tử protein calprotectin 24

Hình 2.1: Mô hình thiết kế nghiên cứu 41

Hình 2.2: MÁY LIAISON XL 49

Hình 3.1: Đường cong ROC biểu diễn độ nhạy và độ đặc hiệu của nồng độ Calprotectin 59

Hình 3.2: Đường cong ROC biểu diễn độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm Calprotectin, CRP,máu lắng 1h 61

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nồng độ Calprotectin trong phân phản ánh số lượng bạch cầu trung tính có mặt

và là một chỉ số cho biết mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm ruột mạn tính Đề tài “Khảo sát giá trị Calprotectin trong phân trên bệnh nhân viêm ruột và hội chứng ruột kích thích ở một số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội năm 2021- 2022” được thực hiện với mục tiêu: (1) Xác định giá trị chẩn đoán phân biệt của xét nghiệm Calprotectin trong phân trên bệnh nhân viêm ruột và hội chứng ruột kích thích ở một số bệnh bệnh viện trên địa bàn Hà Nội năm 2021-2022; (2) Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin với các đặc điểm về tuổi, giới và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh IBD Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu, trên 152 bệnh nhân (117 IBS và 37 IBD), đã được chẩn đoán xác định bằng nội soi hoặc mô bệnh học.Tại 03 bệnh viện: Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 và bệnh viện Thanh Nhàn, trong khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2021 đến tháng 8 năm 2022 Xét nghiệm Calprotectin được thực hiện trên máy Liaison XL, theo phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang Địa điểm nghiên cứu tại khoa Hóa sinh bệnh viện Thanh Nhàn Kết quả thu được như sau: Điểm cut- off của nồng độ Calprotectin trong phân ở bệnh nhân IBD là 106,5 (µg/g), cho độ nhạy 97,3 %, độ đặc hiệu 93,0 % Khuyến nghị: Có thể sử dụng xét nghiệm định lượng Calprotectin trong phân để phân biệt IBD với IBS Đây là thủ thuật không xâm lấn nên hạn chế tai biến cho người bệnh HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ruột kích thích (Irritable bowel syndrome – IBS) và bệnh viêm ruột (Inflammatory Bowel Diseases- IBD) đều là những bệnh phổ biến và ảnh hưởng đến đường tiêu hóa, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh Tỷ lệ mắc bệnh IBS

từ 5%- 20% dân số (1), tỷ lệ này thay đổi theo từng nghiên cứu, theo từng vùng dân

cư (2) Hội chứng ruột kích thích (IBS) là một rối loạn tiêu hóa chức năng phổ biến, đặc trưng bởi đau bụng mạn tính hoặc khó chịu và thói quen đi tiêu bị thay đổi Tiêu chuẩn Rome IV thường được sử dụng để chẩn đoán lâm sàng IBS (3) Các tiêu chí yêu cầu : Đau bụng tái phát trung bình ít nhất 1 ngày / tuần trong 3 tháng gần đây, kết hợp với hai hoặc nhiều hơn sau: 1) liên quan đến đại tiện; 2) liên quan đến sự thay đổi tần số phân; và 3) liên quan đến sự thay đổi hình dạng của phân Bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng kéo dài làm người bệnh luôn lo lắng căng thẳng mất ngủ, luôn luôn lo sợ bị các bệnh hiểm nghèo khác của ruột (4) Bệnh viêm ruột (IBD)

là bệnh về đường tiêu hóa mạn tính, kéo dài và được cho là phát sinh từ hệ miễn dịch bất thường phản ứng với hệ vi sinh vật đường ruột (5) IBD có liên quan đến cộng đồng vi sinh vật đường ruột bị thay đổi cấu trúc và chức năng, có thể góp phần gây viêm và các biến chứng năng nề như thủng ruột, ung thư ruột kết, xuất huyết tiêu hóa, suy dinh dưỡng và viêm khớp (6) IBD ảnh hưởng đến hầu hết bệnh nhân trong độ tuổi từ 15 đến 30 tuổi Tuy nhiên, chúng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và không phân biệt giới tính Bệnh được biết đến từ lâu nhưng cơ chế bệnh sinh của bệnh hiện nay vẫn chưa rõ ràng, chưa có phương pháp điều trị triệt để, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn Bệnh nhân thường sống với gánh nặng triệu chứng đáng kể và nhiều nguy

cơ bị khuyết tật mặc dù được điều trị nội khoa (7) IBD bao gồm chủ yếu là bệnh Crohn (CD) và viêm loét đại tràng (UC) (8) Cả hai đều gây ra các biến chứng nghiêm trọng và có thể dẫn đến các đoạn ruột phải được cắt bỏ (hay gặp hơn ở CD) IBD đã nổi lên như một căn bệnh toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ước tính trên toàn thế giới đã vượt hơn 5 triệu người (9) Ở Việt Nam, trong những thập kỉ trước IBD là bệnh hiếm gặp, nhưng ngày nay bệnh đang có xu hướng phát triển nhiều lên Các triệu chứng biểu hiện của IBS và IBD có thể tương tự nhau nhưng phương pháp điều trị lại hoàn toàn khác nhau Xét nghiệm nội soi đại tràng vẫn là tiêu chuẩn vàng để phân biệt,

HUPH

đánh giá mức độ nghiêm trọng và tiến triển của bệnh, cũng như tiên lượng và theo dõi điều trị của bệnh, nhưng nội soi là thủ thuật xâm lấn, chi phí cao, gây đau và khó chịu có thể gặp tai biến, mất nhiều thời gian và khá phức tạp Vì vậy tìm một marker

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao phân biệt hai bệnh lý đại tràng này mà không phải sử dụng thủ thuật can thiệp là hướng đi của các nhà khoa học trong thời gian gần đây Calprotectin là một protein liên kết canxi và kẽm thuộc họ S100 và được tạo thành khoảng 60% protein bào tương hòa tan trong bạch cầu hạt trung tính ở người,

có nguồn gốc chủ yếu từ bạch cầu trung tính và bạch cầu đơn nhân Nó có thể được phát hiện trong dịch cơ thể và các mẫu mô và đang nổi lên như một dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, theo dõi và xác định tiên lượng của các tình trạng đường tiêu hóa đặc biệt, Calprotectin trong phân (sau đây xin gọi tắt là Calprotectin) từ lâu đã được coi là dấu hiệu đầy hứa hẹn của bệnh lý đường tiêu hóa (10) Calprotectin là dấu ấn sinh học đặc trưng cho bệnh viêm ruột Định lượng Calprotectin giúp phát hiện, đánh giá mức độ hoạt động, của bệnh viêm ruột Đặc biệt

nó rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt IBD và IBS

Trong viêm ruột (IBD) thường gây tăng cao Calprotectin trong phân còn IBS thì lại không tăng (11) Các nhà khoa học cho rằng giá trị của Calprotectin trong phân chẩn đoán IBD chuẩn đoán tốt hơn các thông số sinh học khác như tăng CRP, giá trị tiểu cầu, hemoglobin, bạch cầu, và máu lắng trong máu Tương quan của Calprotectin trong phân với nội soi và mô học vượt trội hơn so với mối tương quan của nó với các chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng chủ yếu dựa trên dữ liệu chủ quan

Dựa vào bằng chứng khoa học và với hy vọng đưa một marker mới ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý đại tràng, nghiên cứu: “ Khảo sát giá trị Calprotectin trong phân trên bệnh nhân viêm ruột và hội chứng ruột kích thích ở một số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội năm 2021- 2022” được thực hiện với mục tiêu như sau:

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định giá trị chẩn đoán phân biệt của xét nghiệm Calprotectin trong phân trên bệnh nhân viêm ruột và hội chứng ruột kích thích ở một số bệnh bệnh viện trên địa bàn Hà Nội năm 2021-2022

2 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin với các đặc điểm về tuổi, giới và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh IBD

HUPH

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hội chứng ruột kích thích và bệnh viêm ruột

1.1.1 Hội chứng ruột kích thích

1.1.1.1 Dịch tễ và cơ chế bệnh sinh IBS:

IBS là một trong những bệnh lý đường ruột thường gặp nhất ở nước ta cũng như trên thế giới Tỷ lệ mắc bệnh từ 5%- 20% dân số, tỷ lệ này thay đổi theo từng nghiên cứu, theo từng vùng dân cư Ví dụ, tỷ lệ IBS là 21% ở Nam Mỹ so với 7% ở Đông Nam Á Tỷ lệ nữ mắc gấp hai lần nam giới, hoàn cảnh xã hội có ảnh hưởng tới sự phát sinh của IBS Tại Hoa Kỳ, bệnh nhân được phân bổ đồng đều giữa IBS với tiêu chảy, IBS với táo bón (IBS-C) và IBS với mô hình đại tiện hỗn hợp (IBS-M), trong khi ở châu Âu, các nghiên cứu đã phát hiện ra IBS-C (45,9%) hoặc IBS-D (50%) là nhóm mẫu chính (12) Tại Việt Nam nghiên cứu khảo sát bệnh tiêu hóa tại khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai (2004), bệnh lý ống tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất, trong nhóm bệnh lý đại trực tràng và hậu môn, IBS chiếm tới 83,4% (13) Bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, bệnh kéo dài làm người bệnh luôn lo lắng căng thẳng mất ngủ, luôn luôn lo sợ bị các bệnh hiểm nghèo khác của ruột Đây là một tình trạng dựa trên triệu chứng, đặc trưng bởi đau bụng hoặc khó chịu, với thói quen đi tiêu bị thay đổi, mà không phải do bất kỳ bệnh nào khác gây ra các loại triệu chứng này Cơ chế bệnh sinh không đồng nhất của IBS dường như ngụ ý những thay đổi về nhu động, cảm giác nội tạng, tương tác não - ruột, hệ vi sinh vật, chuyển hóa axit mật và tính thấm ruột, hơn nữa, kích hoạt miễn dịch có thể liên quan đến một loại viêm cấp độ thấp

1.1.1.2 Chẩn đoán lâm sàng IBS

* Bệnh đại tràng chức năng (14):

- Bệnh đại tràng chức năng hay còn gọi là hội chứng ruột kích thích, bệnh thể hiện bởi nhiều triệu chứng chủ yếu là các triệu chứng liên quan đến rối loạn vận động ống tiêu hóa: đại tràng dễ kích thích, tăng co bóp đại tràng, đại tràng quá mẫn cảm Đây là bệnh lành tính rất ít ảnh hưởng đến sức khỏe và thời gian sống Người bệnh

HUPH

thường quá lo lắng vế sức khỏe bệnh tật ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Thầy thuốc thường chủ quan coi đó chỉ là tổn thương chức năng không thăm dò đầy đủ có thể để sót các bệnh lý thực thể nguy hiểm đến tính mạng

- Bệnh đại tràng chức năng chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh nhân đến khám tại phòng khám tiêu hóa 20-40% Bệnh có xu hướng ngày càng tăng Vấn đề quản lý

và điều trị tốt bệnh lý đại tràng chức năng giúp cải thiện tốt chất lượng cuộc sống

a) Lâm sàng: Bệnh hay xảy ra ở người trẻ tuổi, trước 30 tuổi, tỷ lệ nữ mắc nhiều

hơn nam, ba triệu chứng thường gặp là đau bụng, táo bón và ỉa lỏng Ba triệu chứng

có thể phối hợp với nhau hay đơn độc

- Đau bụng: không có đặc điểm gì cố định, không có vị trí nhất định có thể đau dọc khung đại tràng, đau tăng lên sau ăn, thậm chí chưa ăn xong đã đau bụng làm người ta phải ngừng ăn, khi ăn phải thức ăn lạ dễ gây đau bụng các yếu tố khác như lạnh nóng cũng có thể gây đau Đau có thể triền miên nhiều ngày nhưng cũng có thể chỉ 1-2 ngày, một tháng có thể đau nhiều ngày, nhưng có bệnh nhân nhiều tháng mới đau một lần

- Phân lỏng hoặc nát, phân có thể sống, có mũi nhầy lẫn phân, bọt, lượng nhầy, bọt lượng nhiều ít tùy theo từng bệnh nhân

- Phân táo: phân trở lên rắn chắc, số lần giảm dưới 3 lần đại tiện/ tuần thường kèm theo mũi nhầy bọc ngoài phân Đặc điểm quan trọng nhất là phân không lẫn máu

- Các triệu chứng thường gặp khác: Bụng đầy hơi, ậm ạch, trung tiện nhiều, chán ăn, ăn không ngon miệng nhưng không có dấu hiệu sút cân Toàn trạng không

bị ảnh hưởng nhiều Các triệu chứng khác ngoài tiêu hóa như nhức đầu, mất ngủ, bốc hỏa

b) Các thăm dò cận lâm sàng

Chẩn đoán chủ yếu là chẩn đoán loại trừ Muốn vậy phải làm đủ các thăm dò và các xét nghiệm: Công thức máu, Bilan tuyến giáp: TSH, FT4, T3, xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân, xét nghiệm phân: soi phân tìm hồng cầu trong phân, tìm ký sinh trùng, cấy phân tìm vi khuẩn

Chụp khung đại tràng: Loại trừ các bệnh lý tắc nghẽn, soi đại trực tràng, sinh thiết nhiều mảnh, nhiều nơi trực tràng và các đoạn đại tràng

HUPH

Tất cả các thăm dò đó đều bình thường ở người bệnh được chẩn đoán IBS hoặc có thể phát hiện các dấu hiệu rất lành tính như túi thừa đại tràng, các polyp nhỏ

Các thăm dò rất cần thiết giúp loại trừ các bệnh lý tổn thương thực thể: Polyp đại tràng, ung thư đại tràng, các bệnh lý viêm mạn tính đại tràng, tổn thương loét đại tràng

c) Chẩn đoán:

- Chẩn đoán IBS không được xác nhận bằng một xét nghiệm cụ thể nào Nó

được chẩn đoán bằng cách sử dụng các tiêu chí dựa trên các triệu chứng lâm sàng như tiêu chí Rome

- Tiêu chuẩn chẩn đoán IBS lâm sàng gồm 6 triệu chứng chính:

+ Đau thay đổi khi nghỉ

+ Đau bụng nhưng kèm phân mềm hơn

+ Đau bụng kèm phân thường là bình thường

+ Bụng chướng

+ Phân có nhầy

+ Đại tiện không hết phân

Tiêu chuẩn chẩn đoán của ROME

+ Kiểu đau ( 2/3 tiêu chuẩn đau bụng)

+ Với thay đổi số lần đại tiện

+ Với thay đổi mức độ cứng của phân

 Ngày nay, Tiêu chuẩn Rome IV là tiêu chuẩn vàng hiện hành để chẩn đoán IBS (15)

- Đau bụng tái phát, trung bình ít nhất 1 ngày/tuần trong 3 tháng trở lại đây, có

liên quan đến ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Lên quan đến đại tiện

+ Có sự thay đổi tần số đại tiện

+ Có sự thay đổi khuân phân

- Tiêu chuẩn thỏa mãn khi các triệu chứng khởi phát ít nhất 6 tháng trước khi

chẩn đoán và kéo dài trong 3 tháng trở lại đây

- Loại trừ trường hợp có tổn thương thực thể phát hiện qua thăm trực tràng,

nội soi đại tràng toàn bộ hoặc nội soi đại tràng sigma

HUPH

 Chẩn đoán IBS thể tiêu chảy :

Dựa theo thang điểm Brisol đánh giá hình dạng phân: IBS thể tiêu chảy được định ngĩa khi > 25% số lần đi ngoài phân có dạng typ 6 hoặc 7 (phân mềm, xốp hoặc toàn nước)

Type 1 Phân rơi thành cục nhỏ, rắn, cứng

Type 2 Phân thành khối gồm nhiều cục nhỏ dính vào nhau Type 3 Phân khuôn,có các vết nứt thành khe trên bề mặt Type 4 Phân khuôn,bề mặt trơn nhẵn và mềm

Type 5 Phân mềm,thành các viên tròn có bờ rõ ràng

Type 6 Phân mềm, nhão ,thành từng mẩu nhỏ không thành

khuôn

Hình 1.1 Thang điểm Brisol (16)

HUPH

Đau khó chịu ở bụng và rối loạn phân Không Chẩn đoán nguyên

nhân không phải IBS

Tìm hiểu các dấu hiệu báo động phân máu, phân

nhày, thiều máu, gầy sút cân Triệu chứng mới xuất hiện ở người trên 50 tuổi Tính chất triệu chứng mới thay đổi Tiền sử gia đình có người ung thư

Không

Huyết thanh chẩn đoán bệnh

Coeliaque Hội chứng ruột kích thích

Dương tính máu: dấu hiệu hội chứng kém hấp thu, Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa

hội chứng viêm, phân lỏng: định lượng

TSH, xét nghiệm phân, Nội soi đại tràng: các xét nghiệm khác tùy theo triệu chứng báo động

1.1.2.1 Vài nét về bệnh viêm ruột IBD (18)

Bệnh viêm ruột (IBD) đề cập đến các bệnh viêm đường ruột mãn tính hoặc thuyên giảm/tái phát và bao gồm chủ yếu là viêm loét đại trực tràng chảy máu ( sau này xin viết tắt là UC) và bệnh Crohn (CD) UC và CD là các dạng chính của bệnh viêm ruột chưa rõ nguyên nhân Cả hai bệnh đều phát triển bệnh lý phức tạp không

HUPH

rõ nguyên nhân và chủ yếu ảnh hưởng đến đường tiêu hóa, gây ra các triệu chứng lâm

sàng khác nhau

- UC: là một bệnh viêm không đặc hiệu lan tỏa không rõ nguyên nhân, liên tục ảnh hưởng đến niêm mạc đại tràng gần trực tràng và thường tạo thành vết ăn mòn và/hoặc loét Nó thường lặp lại các chu kỳ tái phát và thuyên giảm trong suốt quá trình của nó và có thể kèm theo các biến chứng ngoài đường tiêu hóa Khi nó ảnh hưởng rộng rãi đến ruột già trong một thời gian dài, nguy cơ phát triển ung thư sẽ tăng lên

- CD là một bệnh viêm mãn tính không rõ nguyên nhân, đặc trưng bởi các vùng

bị ảnh hưởng không ngừng với viêm và/hoặc u hạt xuyên màng cứng Nó có thể ảnh hưởng đến bất kỳ vùng nào trong đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn, nhưng có nhiều khả năng liên quan đến ruột non và ruột già (đặc biệt là hồi tràng) và vùng quanh hậu môn

Nguyên nhân của UC vẫn chưa được xác định, nhưng nó được coi là phát triển

do hệ miễn dịch đường ruột bất thường và hệ vi sinh vật đường ruột bị thay đổi do các yếu tố môi trường như chế độ ăn uống và nhiễm trùng ở những người nhạy cảm

về mặt di truyền Bệnh nhân IBD thường bị suy giảm chất lượng cuộc sống hàng ngày

vì cả hai bệnh đều phát triển ở lứa tuổi trẻ, biểu hiện các triệu chứng như đau bụng, tiêu chảy và phân có máu, và tiến triển theo chu kỳ với các chu kỳ tái phát và thuyên giảm nhiều lần Ngoài ra, nó có thể phát triển các biến chứng ngoài đường tiêu hóa ở các cơ quan hệ thống như khớp, da và mắt.Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (CRC) tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân UC có tổn thương rộng trong thời gian dài, và người ta cũng biết rằng tỷ lệ ung thư ở ruột non và ruột già, đặc biệt là ở vùng trực tràng và ống hậu môn cao ở bệnh nhân CD IBD không được coi là bệnh ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng sống của bệnh nhân, mặc dù bệnh nhân IBD có tiên lượng sống ngắn hơn một chút so với người bình thường

UC và CD được gọi chung là IBD vì hai bệnh có chung các đặc điểm chung hoặc giống nhau; tuy nhiên, vị trí bệnh, hình thái và sinh lý bệnh có sự khác biệt rõ ràng giữa chúng và chúng được coi là những bệnh độc lập Hơn nữa, cần phải phân loại chúng vì quy trình chẩn đoán, can thiệp điều trị và theo dõi theo dõi có phần khác

HUPH

nhau Đáng chú ý, nó được gọi là “IBD chưa được phân loại” khi các tổn thương ở đại tràng có các đặc điểm của IBD mà không thể được phân loại là UC hoặc CD Số lượng bệnh nhân IBD không ngừng tăng lên qua từng năm

1.1.2.2 Dịch tễ học IBD

Hình 1.2: Bản đồ dịch tễ bệnh viêm ruột trên thế giới

Trong thập kỷ qua, IBD đã xuất hiện nhanh chóng ở châu Á và Đông Âu và trở thành một căn bệnh toàn cầu Tỷ lệ phổ biến IBD vẫn cao nhất ở các nước phương Tây Tuy nhiên, khoảng cách giữa các nước phương Đông và phương Tây đang thu hẹp với sự gia tăng của IBD ở các nước phương Đông Nhìn chung, các quốc gia châu

Á có mật độ dân số cao hơn cũng có tổng số ca IBD cao hơn.Tỷ lệ IBD thay đổi đáng

kể cả trong và giữa các vùng địa lý Hầu hết các nghiên cứu bắt nguồn từ Châu Âu

và Bắc Mỹ, nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất đã được báo cáo Tại Quận Olmsted, Minnesota, Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc CD tăng từ 8,7 lên 10,7 trên 100.000 người-năm từ

1970 đến 2000; tỷ lệ mắc UC tăng từ 10,7 lên 12,2 trên 100.000 từ năm 2000 đến

2010 (19) Ở Canada, tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo thay đổi đáng kể giữa các vùng Tỷ

lệ mắc IBD cao nhất được tìm thấy ở Nova Scotia ở miền Đông Canada, nơi tỷ lệ mắc hàng năm cho cả CD và UC giảm đáng kể từ 27,4 xuống 17,7 và 21,4 xuống 16,7 tương ứng trên 100.000 người-năm trong giai đoạn 1996–2009 (20) Ở châu Âu, tỷ

HUPH

lệ mắc IBD cho thấy sự gia tăng chung trên toàn châu lục Ở Đan Mạch, tỷ lệ mắc

CD tăng từ 5,2 lên 9,1 trên 100.000 và UC tăng từ 10,7 lên 18,6 trên 100.000 từ 1980 đến 2013 (21) Tương tự ở Pháp, tỷ lệ mắc CD và UC tăng từ 4,2 và 1,6 trên 100.000 lên 9,5 và 4,1 trên 100.000 tương ứng từ năm 1988–1990 đến 2009–2011 (22) Trái ngược với các nước phương Tây, chỉ hai mươi năm trước IBD được cho là một căn bệnh hiếm gặp ở châu Á Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã cho thấy sự xuất hiện nhanh chóng của IBD trong khu vực Châu Á (23)

Bảng 1.1.Tỷ lệ mắc bệnh viêm ruột ở các nước Châu Á

Seoul (Hàn Quốc) 1997

2001

7.57/100,000 14.5/100,000

Người ta ước tính rằng có hơn 160.000 bệnh nhân UC (khoảng 100 ca trên 100.000 dân) và khoảng 40.000 bệnh nhân CD (khoảng 27 trên 100.000 dân) Cả UC

và CD đều phát triển ở độ tuổi tương đối trẻ; bệnh nhân có nhiều khả năng phát triển bệnh trong khoảng cuối độ tuổi 10 đến đầu độ tuổi 30 Ở các nước phương Tây, số bệnh nhân IBD có xu hướng là phụ nữ, đặc biệt là bệnh nhân CD, nhưng ở Nhật Bản lại có tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế Ở Tây Âu, Bắc Mỹ và Châu Đại Dương, độ tuổi khởi phát trung bình của các trường hợp ở người lớn là trung bình 31–34 tuổi (19) Thời điểm khởi phát bệnh hay gặp nhất là từ 15 - 40 tuổi (24) Tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, có khoảng > 15% số bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán có tuổi trên 60 tuổi (25) Hiên nay ở nước ta UC hay gặp hơn ở bệnh CD Ngày xưa UC là bệnh hiếm gặp ở nước ta, nhưng gần đây do công nghiệp hóa nhanh để bắt theo xu hướng Phương tây, con người Việt Nam cũng đang dần thay đổi nhiều về chộ độ ăn, những thực phẩm ăn nhanh, ăn liền đang là món ăn yêu thích của giới trẻ, dẫn đến tỷ

HUPH

lệ mắc các bệnh về đường tiêu hóa đang có xu hướng gia tăng Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có số liệu chính xác về tỷ lệ mắc bệnh UC tại nước ta do chưa có nghiên cứu thống kê về bệnh UC Hiện tại, mới chỉ có vài báo cáo về một số trường hợp UC gặp trong quá trình điều trị của tác giả như Vũ Văn Khiên (26)

Nguyên nhân của IBD vẫn chưa được làm rõ, tuy nhiên người ta coi rằng tình trạng viêm xảy ra ở những người có khuynh hướng di truyền là kết quả của việc suy giảm các cơ chế điều chỉnh của hệ thống miễn dịch niêm mạc ruột, do sự tham gia của các yếu tố môi trường khác nhau Một mức độ ảnh hưởng di truyền nhất định được gợi

ý bởi tỷ lệ IBD trong quan hệ huyết thống cao hơn một chút và các báo cáo về sự tích lũy IBD trong gia đình Nghiên cứu về gen nhạy cảm với bệnh cũng được tiến hành

ở Nhật Bản Tác giả nhận thấy những người có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy

cơ mắc bệnh cao hơn những người có gen DR4 (27)

1.1.2.3 Chẩn đoán lâm sàng bệnh IBD:

 Chẩn đoán xác định bệnh viêm viêm ruột

Hiện nay, chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột vẫn là chẩn đoán loại trừ, dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ và mô bệnh học Thực hiện nội soi đại tràng và đánh giá mô bệnh học trên mẫu sinh thiết ruột bị viêm, loét hiện đang được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và quản lý IBD

Bệnh có thể ở giai đoạn bệnh ổn định hoặc giai đoạn hoạt động Bệnh nhân thường đến viện vì đợt khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh

- Giai đoạn bệnh ổn định: thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên lâm

sàng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng và giải phẫu bệnh

- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng rất

rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng của bệnh

a Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột

+ Dấu hiệu cơ năng

Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàng rầm rộ như đại tiện phân lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phân nhày máu, đau bụng, sốt

HUPH

- Tăng số lần đại tiện trong ngày: Trong đợt tiến triển, có thể tới 20 lần/ngày

Tuy nhiên có khoảng 30% trường hợp VLĐTT chảy máu với viêm loét trực tràng hoặc viêm loét trực tràng và đại tràng sigma có triệu chứng đại tiện phân táo

- Về tính chất phân: Phân lỏng có thể kèm theo phân nhầy hoặc có máu bầm

tím hoặc máu đỏ tươi tuỳ mức độ bệnh Nhiều trường hợp có đại tiện phân máu phải qua xét nghiệm soi phân mới phát hiện được

- Đau bụng: trường hợp tổn thương ở trực tràng bệnh nhân thường có biểu hiện

của hội chứng lỵ với các triệu chứng đau quặn mót rặn, đỡ đau sau khi đi ngoài Đau

hố chậu trái nếu tổn thương ở đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống, có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc dọc khung đại tràng Bệnh nhân có thể đau quặn bụng hoặc chỉ đau

âm ỉ Cũng có trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng

+ Tình trạng toàn thân

- Sốt: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao tuỳ

theo tình trạng bệnh

- Gày sút cân: thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài Bệnh nhân thường

có cảm giác mệt mỏi, chán ăn và không ăn được nhiều Gày sút cân thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng và trên cao

- Rối loạn nước và điện giải: do tình trạng đại tiện phân lỏng hoặc phân nhày

máu với số lượng nhiều và kéo dài gây nên Đây là những dấu hiệu phản ánh tình trạng nặng của bệnh Giảm kali máu gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng và có thể tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc

- Thiếu máu: khoảng 1/3 số bệnh nhân VLĐTT chảy máu có dấu hiệu thiếu

máu Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu Mất máu mạn tính qua đường tiêu hoá dẫn tới thiếu máu thiếu sắt Một số các cytokine viêm có thể ức chế tổng hợp erythropoietin cũng dẫn tới tình trạng thiếu máu Thiếu hụt axit folic do chế độ ăn kiêng, do tác dụng phụ của sulfasalazine Trong bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu còn do giảm hấp thu vitamin B 12 và a.folic ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt ở tá tràng

HUPH

+ Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá:

- Biểu hiện ở khớp: gặp ở 25% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát

Có thể biểu hiện đau khớp hoặc viêm khớp Viêm khớp không biến dạng ở một hoặc nhiều khớp và có tính chất di truyền Vị trí tổn thương hay gặp nhất là khớp đầu gối,

cổ chân, cổ tay, nhưng cũng có thể tổn thương bất cứ khớp nào Viêm khớp ngoại vi thường xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột, hay gặp ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu hơn

- Biểu hiện ở da, niêm mạc: gặp ở 15% bệnh nhân, mức độ nặng của tổn thương

da và niêm mạc tương quan với mức độ hoạt động của bệnh hay gặp là: Hồng ban nút, viêm da mủ hoại tử, loét áp tơ ở miệng:

- Biểu hiện ở mắt: gặp ở 10% BN, là biểu hiện nặng của bệnh Tổn thương

gồm có: viêm mống mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ Tổn thương mắt thường đi kèm với tổn thương da và khớp

- Biểu hiện ở gan:

Gan nhiễm mỡ gặp ở 30% trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát

Sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp ở Crohn hơn

- Biểu hiện ở thận: sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát,

hay gặp ở bệnh Crohn hơn VLĐTT chảy máu Sỏi thận trên bệnh nhân VLĐTT chảy máu thường là sỏi oxalate canxi do tăng hấp thu oxalate ở ruột Thận thoái hoá bột gặp ở 1% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự phát, mà chủ yếu trên bệnh nhân Crohn hồi tràng

- Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu

phổi

HUPH

Ngoài ra, VLĐTT chảy máu có thể còn kèm theo các bệnh và hội chứng liên quan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp, hội chứng Raynaud,

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng theo Chang J.C.,Cohen R.D (28)

- Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm

- Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéo dài Nhiều trường hợp có thể mất máu ồ ạt gây thiếu máu nặng

- Bạch cầu và máu lắng có thể tăng trong các đợt tiến triển

+ Sinh hoá máu:

- Rối loạn điện giải: Natri, Kali máu giảm

- CRP tăng cao trong các đợt cấp

- Giảm albumin huyết thanh: có thể do tình trạng mất máu, mất albumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổn thương lan rộng

- Phosphatase kiềm cao: là dấu hiệu gợi ý có bệnh gan mật kết hợp

+ X- QUANG

Chụp XQ bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện các ổ loét trên thành ruột

Các hình ảnh tổn thương có thể thấy gồm:

- Ổ loét trên thành ruột

- Đại tràng dạng “ ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng

- Giả polyp

HUPH

- Hẹp

- Phình giãn đại tràng: khi ĐT ngang có đường kính > 6 cm

Tuy nhiên trong điều kiện có nội soi nên cho làm nội soi trước khi chụp XQ đại tràng Không chụp barit trong đợt cấp của bệnh vì càng làm tăng nguy cơ phình giãn ĐT nhiễm độc

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:

Chụp CLVT cho phép quan sát bất thường trong và ngoài ruột

- VLĐTT chảy máu: Thành đại tràng dày nhưng < 1.5 cm, không có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trung quanh trực tràng và đại tràng sigma, khối u, giả polyp

- Crohn: Thành ruột dày > 2 cm, tổn thương đoạn, có thể có tổn thương ở ruột non, bệnh lý quanh hậu môn, apxe, dò

+ Nội soi đại tràng toàn bộ

Nội soi đại tràng toàn bộ giúp đánh giá mức độ và phạm vi tổn thương,

phát hiện các tổn thương ác tính hoặc biến chứng, tiên lượng và theo dõi bệnh

Hiện nay chủ yếu vẫn dựa vào nội soi để chẩn đoán bệnh viêm ruột

Hình 1.3: Hình ảnh niêm mạc đại tràng bình thường và đại tràng tổn thương

(Nguồn : Trung tâm nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội)

+ Vị trí tổn thương:

Trong UC chỉ có tổn thương ở đại tràng, không có tổn thương ở ruột non Trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng xoáy ngược) trong bệnh cảnh

HUPH

UC có tổn thương toàn bộ đại tràng Trực tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng

nề nhất, càng lên cao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ Theo tác giả A Tromm

và B May thì 95,6% có tổn thương ở trực tràng, 80.1% có tổn thương ở ĐT sigma, 46.6% có tổn thương ở ĐT xuống, 33.1% có tổn thương ĐT ngang, 27.1% có tổn thương ĐT lên, 15.5% có tổn thương manh tràng Trong UC rất ít gặp tổn thương ở hậu môn (dò, tổn thương da quanh hậu môn )

- Đặc điểm tổn thương:

Hình ảnh tổn thương của UC: có một số đặc điểm tổn thương đặc trưng:

Xung huyết, phù nề, mủn, không còn nhìn rõ các mạch máu dưới niêm mạc, mất các rãnh ngang của đại tràng Bề mặt niêm mạc lần sần mà trên nội soi khi nghiêng đèn

sẽ thấy hình ảnh niêm mạc như “giấy giáp ẩm”, giả polyp, trong VLĐTT chảy máu,

ít khi có hình ảnh hẹp hoặc dò đại tràng

Hình ảnh tổn thương của bệnh Crohn: Loét dạng đường, dạng lát đá, dày

thành ruột và hẹp long ruột

Hình ảnh đại tràng

bình thường

Hình ảnh Viêm ruột thể nhẹ

Hình ảnh Viêm ruột thể nặng

Hình 1.4 Hình ảnh niêm mạc đại tràng theo mức độ viêm

(Nguồn : Trung tâm nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội)

Phân loại các giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi theo Baron

Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt

Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn thấy một phần

HUPH

Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không nhìn thấy

mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải

Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc

tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này

Tuy nhiên, hiện nay các tác giả trên thế giới có đề cập đến viêm ruột có tổn thương cách quãng (tổn thương ở trực tràng, sau đó toàn bộ ĐT sigma đến ĐT góc gan niêm mạc hoàn toàn bình thường, đến manh tràng thì lại có tổn thương Kiểu tổn thương này hay gặp

ở những bệnh nhân đã điều trị thuốc)

Dựa vào phạm vi tổn thương trên nội soi mà có thể chia ra nhiều loại (29):

Hình 1.5 Đặc điểm vị trí tổn thương đại trực tràng Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương chỉ ở trực tràng, 10 – 15 cm với

ống soi đại tràng mềm

- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở trực

tràng đến giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm)

- Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến ĐT góc lách

nhưng không bao gồm ĐT góc lách

- Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới ĐT góc gan,

không bao gồm manh tràng

HUPH

- Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): gồm cả manh tràng

+ Giảm số lượng TB hình đài, kèm theo TB hình đài trống rỗng cạn kiệt hết chất nhày do bài tiết quá mức

c Mô bệnh học:

Chẩn đoán các bệnh viêm ruột chủ yếu dựa vào xét nghiệm mô bệnh học sinh thiết

qua nội soi đường tiêu hóa

Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định viêm đại tràng mạn tính tự phát:

- Bất thường về cấu trúc niêm mạc:

+ Biểu mô phủ bong tróc, mất sự bằng phẳng của bề mặt niêm mạc Tổn thương lan tỏa (tức là tổn thương giống nhau ở tất cả các mảnh sinh thiết)

+ Phá huỷ cấu trúc khe tuyến: Trong UC, các tuyến ngắn lại, giãn rộng, mất

sự song song và chia nhánh Khoảng cách giữa các tuyến giãn rộng không còn nằm sát nhau

+ Giảm mật độ tuyến

+ Giảm số lượng tế bào hình đài và cạn kiệt chất nhày trong lòng chính những

TB tiết nhày này

- Bất thường về cấu trúc mô đệm:

+ Tăng số lượng và phân bố bất thường các loại tế bào Trong UC người ta nhận thấy có sự xâm nhập của các lympho bào và tương bào xuống tận lớp đáy của mô đệm

+ Bình thường không có BCĐNTT ở mô đệm Có thể có từ 1 – 2 BCĐNTT/ khe tuyến Gọi là tăng số lượng BCĐNTT khi có ≥ 3 BCĐNTT/khe tuyến Khi các BCĐNTT xâm nhập vào khe tuyến sẽ hình thành các apxe khe tuyến

Tuỳ giai đoạn hoạt động bệnh mà có đặc điểm giải phẫu bệnh khác nhau Có 2 giai đoạn là giai đoạn bệnh ổn định và giai đoạn bệnh hoạt động

 Giai đoạn bệnh ổn định (giai đoạn thuyên giảm, giai đoạn yên lặng):

Nổi bật là hình ảnh viêm teo niêm mạc và cấu trúc niêm mạc bị phá huỷ, cấu trúc khe tuyến bất thường, đảo lộn, méo mó

HUPH

+ Số lượng khe tuyến giảm đi, các tuyến ngắn lại, mất sự sắp xếp song song, có thể chia nhánh

+ Tập hợp các tế bào hình đài vẫn duy trì bình thường, tế bào viêm mạn tính chỉ tăng nhẹ trên mô đệm, có thể bắt gặp tế bàoPaneth

+ Lớp cơ niêm nếu thấy thì thường phì đại, nở to

+ Những thay đổi này cũng có thể thấy ở những vùng đã thành sẹo của các bệnh viêm ĐT mạn tính khác như Crohn, thiếu máu cục bộ, tổn thương tia xạ mạn tính, lao

và sán máng Do vậy, khi chỉ có những biến đổi này thì phải kết hợp với thăm khám lâm sàng và dấu hiệu nội soi mới có thể kết luận UC

Cần phải thận trọng nếu mảnh sinh thiết thu được từ phần thấp của trực tràng gần vùng chuyển tiếp hậu môn cũng có thể có hình ảnh khe hốc ngắn lại và mất sự song song giữa các khe rãnh, trong trường hợp này chưa được phép kết luận là UC

 Giai đoạn viêm cấp, giai đoạn bệnh hoạt động:

+ Tổn thương lan toả (có sự thay đổi là tương tự nhau ở tất cả các mảnh sinh thiết) Biểu mô phủ niêm mạc bong tróc, bề mặt niêm mạc mất sự bằng phẳng + Tăng số lượng tế bào viêm mạn trên mô đệm và có thể xâm nhập qua bề mặt vào lớp dưới niêm mạc

+ Giảm số lượng TB hình đài, kèm theo TB hình đài trống rỗng cạn kiệt hết chất nhày do bài tiết quá mức

+ Nổi bật là hình ảnh apxe khe hốc (Bạch cầu đoạn trung tínhnằm trong lòng khe tuyến), viêm khe tuyến (Bạch cầu đoạn trung tính nằm trong tế bào biểu mô tuyến), các tuyến chia nhánh Khe tuyến biến dạng, méo mó cùng với tăng số lượng tương bào ở phần đáy của niêm mạc được coi là tiêu chuẩn rất có ích để phân biệt UC với các viêm đại tràng mạn khác (viêm đại tràngdo nhiễm trùng,….)

Cũng có thể thấy hình ảnh trên trong viêm đại tràng liên quan đến bệnh lý túi thừa, nhưng khác là tổn thương ở trực tràng rất sơ sài và thường tổn thương chỉ tập trung ở vùng có túi thừa

+ Dị sản, loạn sản: sau quá trình viêm mạn tính lâu ngày, xuất hiện loạn sản, dị sản TB Paneth, dị sản TB giả môn vị

HUPH

Bảng 1.3 Một số đặc điểm MBH giúp phân biệt UC với CD

và viêm ruột do nhiễm khuẩn

Viêm ruột nhiễm trùng

Cấu trúc bất thường Lan toả Thường lan toả Thường

thành ổ

Thường thành ổ

1.1.2.4 Phân độ viêm loét đại trực tràng chảy máu

Bảng điểm Mayo là bảng điểm kết hợp nội soi và lâm sàng được sử dụng để đánh giá độ hoạt động bệnh tronh UC Vào năm 1987 Schroeder và cộng sự đã đưa

ra bảng điểm này và đã được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng Bảng điểm Mayo là tổng hợp của các phân nhóm từ bốn loại, bao gồm số lần đại tiện,có máu trong phân, đặc điểm của nội soi đại tràng và đánh giá của bác sĩ khám bệnh với tổng điểm từ 0 đến 12

HUPH

Bảng 1.4 Bảng điểm Mayo đánh giá độ hoạt động bệnh

Số lần

đại tiện

0 đại tiện bình thường

1 Nhiều hơn bình thường 1-2 lần

2 Nhiều hơn bình thường 3-4 lần

3 Nhiều hơn bình thường ≥5 lần

phân máu

0 Không nhìn thấy máu trong phân

1 Viết máu bám phân nhỏ hơn một nửa số lần đại tiện

2 Phân lẫn máu rõ ràng ở hầu hết số lần đại tiện

0 Bình thường hoặc bệnh không hoạt động

1 Bệnh nhẹ: (ban đỏ ,giảm mạng lưới mạch máu dưới niêm mạc,phù nề nhẹ )

2 Bệnh vừa: (ban đỏ rõ ràng ,mất mạng lưới mạch máu dưới niêm mạc ,niêm mạc mùn, dễ chảy máu)

3 Bệnh nặng ( loét niêm mạc,chảy máu tự phát)

2 Bệnh vừa ( nhiều đấu hiệu bất thường và nguy hiểm hơn và chỉ số thường là 1 đến 2 điểm )

3 Bệnh nặng ( nội soi đại trực tràng và điểm triệu chứng là 2-

3 điểm, bệnh nhân có thể phải dùng thuốc corticosteroid để điều trị và nhập viện theo dõi ) ( các chỉ số hầu hết là 3 điểm ,số lần đại tiện = 2 hoặc 3 điểm,phân máu = 2 hoặc 3, đánh giá chức năng bệnh nhân = 2 hoặc 3, đặc điểm nội soi = 2 hoặc 3 điểm

HUPH

Khi tổng điểm 0-2: bệnh không hoạt động

Khi tổng điểm 3-5: Hoạt động nhẹ

Khi tổng điểm 6-10: Hoạt động vừa

Khi tổng điểm 11-12: hoạt động nặng

1.1.2.5 Tiến triển và biến chứng của viêm ruột IBD

b Các biến chứng

Các biễn chứng thường xảy ra là : Thiếu máu, suy dinh dưỡng bệnh nặng có thể thủng đại tràng và ung thư hóa

- Biến chứng mức độ nhẹ là giả polyp chỉ xảy ra 20% trường hợp, người bệnh cũng

có thể gặp biến chứng nứt hậu môn, rò và áp xe hậu mô, viêm khớp, hồng ban nút, viêm xơ đườn mật

- Biến chứng nặng của ruột:

+ Xuất huyết tiêu hóa

+ Hẹp đại tràng, phình đại tràng

+ Thủng đại tràng

+ Ung thư hóa đường ruột

1.1.2.6 Chẩn đoán phân biệt viêm ruột với các bệnh đại tràng khác

IBD cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau:

- Hội chứng ruột kích thích: triệu chứng lâm sàng cũng giống IBD đau bụng, đầy hơi, chướng bụng tiêu chảy phân nhày khồng có máu, kết quả nội soi bình thường, không sốt, thiếu máu và sút cân

HUPH

- Bệnh IBD khác : Viêm đại tràng không xác định thể Có tới 10 - 20% không phân biệt được giữa UC và Crohn

- Viêm đại tràng do nguyên nhân nhiễm trùng: Do vi khuẩn,vi rút như Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, E.coli, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica, Cytomegalovirusm hay vi khuẩn lao dẫn tới lao ruột

- Viêm đại tràng nguyên nhân không nhiễm trùng như: Viêm đại tràng thiếu máu, viêm đại tràng do xạ trị, bệnh Behcet, viêm đại tràng vi thể, viêm đại tràng do thuốc hoặc nhiễm độc, loét đơn độc ở trực tràng, viêm đại tràng do thâm nhiễm bạch cầu ái toan

- Ung thư đại tràng: Hình ảnh nội soi viêm loét, hẹp lòng đại tràng, giải phẫu bệnh có tế bào ác tính Xét nghiệm marker CEA, CA19-9, CA 724 tăng

1.2 Calprotectin

1.2.1 Khái niệm, cấu trúc và nguồn gốc của calprotectin

Hình 1.6 Hình ảnh cấu trúc phân tử protein calprotectin

(Nguồn:Gagnon D.M Manganese binding properties of human calprotectin under

conditions of high and low calcium: X-ray crystallographic and advanced electron

paramagnetic resonance spectroscopic analysis.)

Calprotectin là một protein liên kết với canxi và kẽm thuộc họ protein S-100, chủ yếu được tìm thấy trong bạch cầu trung tính bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và

tế bào biểu mô trong phản ứng viêm với các tế bào viêm tích tụ trong niêm mạc Sự hiện diện của Calprotectin trong phân là hậu quả của sự di chuyển bạch cầu trung tính vào mô tiêu hóa do một quá trình viêm Calprotectin sau đó được giải phóng trong

HUPH

phân, từ đó có thể đo được bằng cách sử dụng xét nghiệm miễn dịch liên quan đến enzyme Nồng độ Calprotectin trong phân cho thấy mối tương quan tốt với viêm ruột

và Calprotectin trong phân được sử dụng như một dấu ấn sinh học trong các rối loạn tiêu hóa Calprotectin là một dấu hiệu rất nhạy cảm đối với tình trạng viêm ở đường tiêu hóa và hữu ích trong việc phân biệt bệnh IBD và IBS Calprotectin được sử dụng

để chẩn đoán, theo dõi hoạt động của bệnh, hướng dẫn điều trị và dự đoán tái phát bệnh và tái phát sau phẫu thuật ở IBD Cũng có khả năng có vai trò của Calprotectin trong phân trong điều trị viêm dạ dày ruột truyền nhiễm, viêm ruột thừa cấp tính, bệnh loét dạ dày, xơ nang, bệnh celiac, thải ghép và ghép so với bệnh chủ Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để xác nhận tiện ích của nó trong những điều kiện này Phân tích Calprotectin bao gồm một bước chiết xuất, sau đó định lượng bằng xét nghiệm miễn dịch Trong những năm gần đây có một số nghiên cứu quốc tế cho thấy

Calprotectin có giá trị chẩn đoán phân biệt đến 90% bệnh IBD và IBS (30)

Ở những bệnh nhân UC, người ta thấy rằng mức Calprotectin trong phân tăng lên đáng kể, và có tương quan chặt chẽ với các hoạt động nội soi và bệnh lý lâm sàng

và các thông số xét nghiệm, đặc biệt ở những bệnh nhân UC; những kết quả này phù hợp với dữ liệu đã công bố trước đây Mặc dù dữ liệu thu được trong nghiên cứu này cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa mức Calprotectin trong phân và các thông số trong phòng thí nghiệm, nhưng mức Calprotectin trong phân luôn được chứng minh

là cao hơn các thông số phòng thí nghiệm do tính đặc hiệu cao để đánh giá tình trạng viêm ruột Ở bệnh nhân CD, mức Calprotectin trong phân cũng tăng lên, tuy nhiên, mối tương quan của nó với các hoạt động nội soi và bệnh lý lâm sàng và các chất chỉ điểm trong phòng thí nghiệm là tương đối yếu, so với mối tương quan được quan sát

ở bệnh nhân UC, mặc dù số lượng bệnh nhân CD tương đối nhỏ Sự khác biệt này có thể được giải thích một phần bởi các đặc điểm đặc trưng của CD, bao gồm tính chất đặc trưng của bệnh và sự tham gia của mô không đồng đều, sâu hơn trong thành ruột Điều này dẫn đến mức độ phóng thích từ niêm mạc không thể đoán trước và có thể làm suy yếu mối tương quan giữa mức Calprotectin trong phân và hoạt động của bệnh Hiện tại, việc sử dụng các mức Calprotectin trong phân để ước tính hoạt động của CD còn nhiều tranh cãi Mặc dù mối tương quan giữa nồng độ Calprotectin tăng

HUPH

cao và tình trạng viêm ruột kết đã được xác nhận nhiều lần, nhưng mối tương quan đối với ruột non vẫn chưa được xác định rõ ràng Đánh giá nội soi của tất cả các phân đoạn, bao gồm ruột non và ruột kết, có thể được yêu cầu để đánh giá hoạt động bệnh

ở bệnh nhân CD Tổng hợp lại, các kết quả của nghiên cứu này cho thấy rằng mức Calprotectin trong phân là một dấu hiệu đáng tin cậy để đánh giá hoạt động của bệnh IBD, tuy nhiên, nó có thể hữu ích hơn để đánh giá hoạt động bệnh ở bệnh nhân UC

hơn là ở những người bị CD (31)

1.2.2 Ngưỡng giá trị của xét nghiệm Calprotectin:

1.2.2.1 Giá trị Calprotectin ở những người khỏe mạnh

Giá trị của calprotectin trong phân trong chẩn đoán tốt hơn các thông số sinh học khác như tăng CRP, giá trị tiểu cầu, hemoglobin và bạch cầu trong máu Tương quan của calprotectin trong phân với nội soi và mô học vượt trội hơn so với mối tương quan của nó với các chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng chủ yếu dựa trên dữ liệu chủ quan Do đó, Calprotectin có thể được sử dụng để phát hiện hoạt động viêm dưới lâm sàng ở bệnh không có triệu chứng Nhiều nghiên cứu cho thấy Calprotectin tăng trong phân tương quan với tất cả các điểm đánh giá nội soi chính - SES-CD (32), UCEIS (33), và Mayo Endoscopic Subscore (MES) (34) Trong một nghiên cứu tổng hợp từ

65 nghiên cứu đủ điều kiện đã được xác định cho thấy Calprotectin là chất đánh dấu

có độ chính xác cao trong việc đánh giá tình trạng viêm ruột và đáp ứng với điều trị đặc biệt là trong bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu, nó cũng là một chất đánh dấu hiệu quả trong việc quản lý bệnh nhân CD, tối ưu hóa việc sử dụng các thủ thuật nội soi Do độ chính xác trong chẩn đoán, Calprotectin có thể đại diện nền tảng của chiến lược quản lý "điều trị theo mục tiêu" đối với bệnh nhân CD Calprotectin là dấu

ấn có giá trị trong theo dõi điều trị đã được công nhận ở nhiều nghiên cứu (35), Sử dụng cả xét nghiệm ELISA và xét nghiệm nhanh, các giá trị chung được giả định là dưới 50 µg/g cho người lớn và trẻ em trên 4 tuổi Ở trẻ nhỏ, nồng độ Calprotectin cao hơn về mặt sinh lý (36) Trong một nhóm thuần tập của Đan Mạch, 75 mẫu phân của trẻ sơ sinh khỏe mạnh từ 1 tháng đến 4 tuổi đã được thu thập so sánh với 157 mẫu Calprotectin ở trẻ em mắc bệnh Ba mức giới hạn ở các nhóm tuổi khác được thiết lập (độ tin cậy 97,5%): 538 µg/g (1–6 tháng), 214 µg/g (6 tháng đến 3 tuổi) và 75

HUPH

µg/g (3 –4 năm) (37) Trong một nhóm thuần tập ở Trung Quốc gồm trẻ sơ sinh từ 1 đến 18 tháng, sử dụng Bülhmann ELISA, các tác giả đã tìm thấy các giá trị trung bình

là 375 µg/g (1–3 tháng), 218 µg/g (3–6 tháng) và 100 µg/g (6–18 tháng) Ở trẻ em <1 tuổi, nghiên cứu này đã chứng minh mức độ Calprotectin trong phân cao hơn ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ (38) Ở người cao tuổi, ít dữ liệu hiện có sẵn Mindemark và cộng sự

đã chứng minh rằng bệnh nhân trên 65 tuổi thường có giá trị Calprotectin cao hơn

100 µg/g (39) Trong một nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân từ 50 đến 70 tuổi, theo Poullis và cộng sực bằng chứng là gần 25% có giá trị Calprotectin cao hơn 65 µg/g, cho thấy rằng ở những bệnh nhân đó, giá trị tham chiếu có thể là 100 µg/g hoặc thậm chí cao hơn(40)

Bảng 1.5 Giá trị tham khảo của Calprotectin trong phân theo độ tuổi trong

quần thể người châu Âu (41)

Trên 70 năm Không có dữ liệu; có lẽ cao hơn 100

Mặc dù có nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới nhưng giới hạn 50 µg/g được sử dụng nhiều nhất để phân biệt viêm ruột với các dạng viêm khác (30) Tuy nhiên, một

số khó khăn đã nảy sinh như Các phương pháp khác nhau hiện được sử dụng trong chẩn đoán không cho cùng một kết quả định lượng, điều này không hiếm trong thực hành lâm sàng, mỗi vùng dân cư khác nhau, tập quán sinh hoạt ăn uống khác nhau có thể có sự khác nhau về một số chất trong phân Vì vậy nghiên cứu sẽ đưa ra giá trị tham chiếu cho cho cá thể đại diện cho người dân sống tại Việt nam

1.2.2.2 Giá trị Calprotectin trong chuẩn đoán phân biệt IBD và IBS:

Trong 10 năm qua, đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của calprotectin trong phân trong việc phân biệt IBD với IBS, và những nghiên cứu này đã được tóm tắt trong một

số phân tích tổng hợp gần đây Gisbert và McNicholl (42) đã kết hợp dữ liệu từ 2,475

HUPH

bệnh nhân và thu được độ nhạy trung bình là 83% và độ đặc hiệu là 84% đối với Calprotectin để phân biệt bệnh IBD và IBS Trong một nghiên cứu lớn bao gồm 918 bệnh nhân, Kennedy et al Bằng chứng là độ nhạy 0,97, độ đặc hiệu 0,74, NPV là 0,99,

sử dụng ngưỡng ≥ 50 μg/g đối với IBD so với bệnh chức năng (43) Trong một nghiên cứu lớn khác về cơ sở chăm sóc ban đầu, Pavlidis et al cho thấy rằng việc tăng ngưỡng

từ 50 lên 150 μg/g bằng phương pháp ELISA (Bülhmann) dẫn đến giảm 1% NPV, làm

tăng giá trị dự đoán dương tính từ 28% lên 71% (44)

Walsham và Sherwood (2016) đã thực hiện đánh giá tập trung vào việc đo nồng

độ calprotectin trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân IBD Năm phân tích tổng hợp

và hơn 30 nghiên cứu khác nhau diễn ra trong hơn 10 năm bao gồm hơn 15.000 người lớn và trẻ em tham gia Các tác giả kết luận rằng calprotectin có đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để xác định và phân biệt IBD với bệnh đại tràng chức năng, cho phép quản lý hiệu quả chi phí cho nội soi, đồng thời có thể được sử dụng thành công để theo dõi

và bắt đầu điều trị kịp thời khi IBD tái phát trên lâm sàng Việc đo nồng độ calprotectin được xác định là có lợi khi đánh giá và điều trị các bệnh đường ruột khác (45)

ở bệnh nhân IBD, viêm ruột cấp tính và xét nghiệm Calprotectin còn để theo dõi điều trị, theo dõi tái phát IBD

1.2.4 Vai trò của xét nghiệm Calprotectin phân trong y học

để phát hiện IBD là cần thiết

IBD thường được chẩn đoán nhiều nhất ở những người trẻ từ 20–30 tuổi, và 15% bệnh nhân là trẻ em Tỷ lệ mắc IBD đang tăng lên theo thời gian trên khắp thế giới; 2,5 triệu người châu Âu và khoảng 1 triệu người ở Hoa Kỳ mắc các bệnh này (41) Trong các đợt viêm, IBD được đặc trưng bởi đau bụng, đôi khi tiêu chảy ra máu, nứt hoặc áp xe hậu môn kèm theo suy nhược, chán ăn và sốt, hoặc thậm chí biểu hiện ngoài ruột, IBD có thể dẫn đến nguy cơ ung thư đại trực tràng Nguy cơ ung thư ruột kết gấp 2 - 2,5 lần sau 10 năm tiến hóa (47) Các phương pháp điều trị IBD hiện tại cho phép kiểm soát bệnh kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống Việc chữa lành niêm mạc ruột là mong muốn để tránh các biến chứng lâu dài

Mối quan tâm hàng đầu của Calprotectin là chẩn đoán phân biệt IBD và IBS mà không cần nội soi, tránh các thủ thuật xâm lấn vô ích Trong một đánh giá có hệ thống của Waugh et al bao gồm bảy nghiên cứu khác nhau, độ nhạy luôn cao (thường là 100% ở mức <50 μg / g, dao động từ 83% đến 100% ở ngưỡng 50 μg/g) và độ đặc hiệu dao động từ 51% đến 100% (30) Nồng độ cao của Calprotectin trong phân được tìm thấy ở một số bệnh rối loạn đường tiêu hóa khác gây dương tính giả như : Ung thư dạ dày, ung thư biểu mô trực tràng, viêm túi thừa, bệnh xơ nang, viêm ruột tự miễn, xơ gan, dùng thuốc aspirin hoặc một số thuốc giảm đau nonsteroid (48) Giá trị

dự đoán âm (NPV) nằm trong khoảng từ 0,5 đến 0,91 theo y văn Giá trị cao hơn 50 µg/g và dưới 200–250 µg/g (“vùng ranh giới” hoặc “vùng xám”) có liên quan đến tình trạng viêm đường tiêu hóa với cường độ nhỏ do các nguyên nhân khác nhau (ví dụ: nhiễm trùng, ung thư, viêm) Trong trường hợp này, nên lặp lại phép đo và các

HUPH

thử nghiệm bổ sung Waugh và cộng sự, đề nghị theo dõi sinh học đơn giản đối với các giá trị từ 50 đến 150 µg / g, vì những giá trị này đặc biệt liên quan đến bệnh nặng

và có thể được tìm thấy ở bệnh nhân IBS Giá trị trên 250 µg/g thường liên quan đến một loại bệnh có tổn thương thực thể (41)

Calprotectin là xét nghiệm không xâm lấn góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, giảm biến chứng khi nội soi và có thể thực hiện nhiều lần trong 1 đợt điều trị nhằm đánh giá hiệu quả bệnh

Một số chỉ số sinh học khác có thể thực hiện đồng thời làm tăng giá trị trong chẩn đoán IBD như:

- Đánh giá bạch cầu trong phân dựa vào các dấu hiệu phân hủy bạch cầu trong phân (lactoferrin, elastase đa nhân trung tính và myeloperoxidase) đã được đề xuất làm dấu ấn sinh học chẩn đoán IBD nhưng có độ nhạy khiêm tốn để phát hiện bệnh tái phát

- Viêm ruột cũng có liên quan đến việc giảm đáng kể α1-antitrypsin trong phân, một chất ức chế serine protease của các chất trung gian gây viêm Các nghiên cứu chọn lọc coi α1-antitrypsin là dấu hiệu đánh dấu hoạt động của bệnh CD và UC, vì mức độ của nó tương quan thuận với độhoạt động nghiêm trọng của bệnh (49)

- Xác định kháng thể đặc hiệu: Kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae và

kháng thể tế bào chất chống bạch cầu trung tính có thể phân biệt giữa CD và UC, nhưng sự nhạy cảm của cả hai chỉ thị sinh học kém (50)

- Calprotectin hiện diện trên bề mặt của bạch cầu đơn nhân và đại thực bào, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tuyển dụng chúng đến vị trí viêm Quá trình tổng hợp Calprotectin tăng lên trong quá trình viêm Nó cũng cung cấp vai trò điều hòa miễn dịch bằng cách tương tác với các metalloproteinase phụ thuộc kẽm chịu trách nhiệm kích hoạt các cytokine tiền viêm như TNF Sự bài tiết phân của nó có mối tương quan cao với quá trình quét bạch cầu 111-indium-đánh dấu phóng xạ, tiêu chuẩn vàng để

đo mức độ nghiêm trọng của viêm ruột Calprotectin trong phân tăng lên ở IBD Trong IBD, Calprotectin có tương quan cao với hoạt động lâm sàng và mô bệnh học Calprotectin có ưu điểm là hữu ích trong chẩn đoán, dự đoán tái phát và theo dõi điều trị (51)

HUPH