Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện trà lĩnh, tỉnh cao bằng năm 2017

Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ nghi chép hồ sơ bệnh án chung đạt 80,5%, trong đó phần Hành chính đạt 99,5%; phần chuyên môn đạt 37,3%; và phần tổng kết bệnh án đạt 20%; có 21/76 tiểu mục tỷ l

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRỊNH THẾ TIẾN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TRÀ LĨNH,

TỈNH CAO BẰNG NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 60.72.07.01

Hà Nội – 2017 HUPH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRỊNH THẾ TIẾN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TRÀ LĨNH,

TỈNH CAO BẰNG NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 60.72.07.01

TS Lê Thị Hằng PGS.TS Phan Văn Tường

Hà Nội - 2017 HUPH

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn tôi đã nhận được

sự động viên, giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp và gia đình

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau đại học, trường Đại học y tế công cộng Hà Nội cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Phan Văn Tường và TS Lê Thị Hằng là những người thầy đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn một cách tốt nhất

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới BGĐ bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, các bác sỹ, điều dưỡng đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè của tôi những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cao Bằng, ngày 20 tháng 6 năm 2017

Nghiên cứu viên

Trịnh Thế Tiến HUPH

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU viii

DANH MỤC PHỤ LỤC ix

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong bệnh viện 6

1.1.1 Khái niệm về HSBA 8

1.1.2 Tầm quan trọng của HSBA 8

1.1.3 Thành phần của HSBA: 8

1.1.4 Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị 9

1.1.5 Chất lượng của HSBA: 9

1.1.6 Mục đích và nguyên tắc chung của hồ sơ bệnh án 10

1.1.6.1 Mục đích: 10

1.1.6.2 Nguyên tắc chung: 10

1.1.7 Các loại giấy tờ, hồ sơ bệnh nhân và cách ghi chép: 11

1.1.7.1 Các loại giấy tờ: 11

1.1.7.2 Theo dõi và ghi chép: 11

1.1.8 Bảo quản hồ sơ bệnh nhân 12

1.1.9 Quy chế bệnh viện 13

1.2 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 13

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới 13

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 14

1.3 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 17

1.3.1 Giới thiệu chung 17

HUPH

1.3.2 Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh 18

1.4 Một số văn bản liên quan đến thực hiện ghi chép HSBA ở cấp độ BV 19

1.5 Khung lý thuyết 23

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn không lựa chọn: 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 25

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng: 25

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính: 25

2.4.3 Phương pháp chọn mẫu: 25

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.5.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu 26

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp 26

2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 26

2.5.4 Phương pháp thu thập số liệu định tính 27

2.6 Các biến số nghiên cứu (Phụ lục 2) 27

2.7 Cách tính điểm (Hướng dẫn tại Phụ lục 3: Phiếu kiểm tra HSBA) 28

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 34

2.8.1 Số liệu định lượng 34

2.8.2 Số liệu định tính 34

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 34

2.10 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 35

2.10.1 Hạn chế 35

2.10.2 Cách khắc phục 35

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Phần thông tin chung 36

3.1.1 Số lượng HSBA của NB có BHYT và không có BHYT 36

3.1.2 Số ngày điều trị của bệnh nhân nội trú tại bệnh viện 36

HUPH

3.1.3 Số BS và số ĐD điều trị trung bình trong một HSBA 36

3.2 Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA 37

3.2.1 Phần thông tin chung 37

3.2.1.1 Phần hành chính 37

3.2.1.2 Phần quản lý người bệnh 38

3.2.1.3 Phần chẩn đoán 38

3.2.1.4 Phần kết quả điều trị 39

3.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn 40

3.2.2.1 Lý do vào viện: 40

3.2.2.2 Thực trạng ghi chép phần quá trình bệnh lý 40

3.2.2.3 Thực trạng ghi chép phần khám bệnh và phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị 41

3.2.2.4 Thực trạng ghi chép phần tiên lượng và phần hướng điều trị 41 3.2.2.5 Nội dung bên trong HSBA 42

3.2.3 Phần tổng kết bệnh án 43

3.2.4 Tỷ lệ ghi đạt HSBA của các khoa lâm sàng 44

3.3 Tổng điểm một HSBA 44

3.3.1 Điểm từng phần trong HSBA 44

3.3.2 Chất lượng ghi hồ sơ bệnh án chung 45

3.4 Phân bổ chất lượng HSBA theo một số biến độc lập 45

3.5.1 Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi chép HSBA 48

3.5.2 Một số yếu tố thúc đẩy việc ghi chép HSBA 50

3.5.3 Một số yếu tố hạn chế trong việc thực hiện quy chế HSBA 52

Chương 4 : BÀN LUẬN 55

4.1 Thông tin chung về HSBA nghiên cứu 55

4.2 Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA 55

4.2.1 Phần thông tin chung 56

4.2.1.1 Phần hành chính 56

4.2.1.2 Phần quản lý người bệnh 56

4.2.1.3 Phần chẩn đoán 56

4.2.1.4 Phần kết quả điều trị 57

HUPH

4.2.2 Phần chuyên môn 57

4.2.2.1 Lý do vào viện 57

4.2.2.2 Phần quá trình bệnh lý 57

4.2.2.3 Phần khám bệnh và phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị 58

4.2.2.4 Phần tiên lượng và hướng điều trị 58

4.2.2.5 Phần các nội dung bên trong HSBA 59

4.2.3 Phần Tổng kết bệnh án 60

4.3 Chất lượng ghi HSBA chung cho từng phần 60

4.4 Chất lượng ghi HSBA chung 61

4.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 61

KẾT LUẬN 64

1 Thực trạng ghi chép HSBA nội trú tại BVĐK huyện Trà Lĩnh 65

2 Yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 65

KHUYẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

PHỤ LỤC 70

HUPH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3 1: Bảng mô tả số lượng Bs và Đd điều trị trong một HSBA 36

Bảng 3 2: Thực trạng ghi chép phần hành chính 37

Bảng 3 3: Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 38

Bảng 3 4: Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 38

Bảng 3 5: Thực trạng ghi chép phần kết quả điều trị 39

Bảng 3 6: Tỷ lệ HSBA ghi đạt của phần khám bệnh và phần chẩn đoán 41

Bảng 3 7: Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA 42

Bảng 3 8: Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 43

Bảng 3 9: Phân bố tỷ lệ ghi đạt HSBA của các khoa lâm sàng 44

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần chuyên môn 45

Bảng 3 11: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi chép HSBA cho phần tổng kết bệnh án 46

Bảng 3 12: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA tổng 47

HUPH

DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1: Hồ sơ bệnh án điều trị trung bình 36

Biểu đồ 3.2: Thực trạng ghi chép phần quá trình bệnh lý 40

Biểu đồ 3.3: Thực trạng ghi chép phần tiên lượng và hướng điều trị 41

Biểu đồ 3.4: Điểm từng phần trong hồ sơ bệnh án 44

Biểu đồ 3.5: Chất lượng ghi hồ sơ bệnh án chung 45

HUPH

DANH MỤC PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Nội dung quy chế làm HSBA và kê đơn điều trị 70

Phụ lục 2: Mẫu hồ sơ bệnh án 73

Phụ lục 3: Dự thảo Quyết định Về việc Kiện toàn Tổ Kiểm tra Hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú và nội trú thuộc Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh năm 2017 95

Phụ lục 4 : Các biến số nghiên cứu 97

Phụ lục 5: Phiếu kiểm tra HSBA 107

Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH 119

Phụ lục 7: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Trưởng khoa lâm sàng 120

Phụ lục 8: Hướng dẫn phỏng vấn sâu BS điều trị khoa lâm sàng 121

Phụ lục 9: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Điều dưỡng trưởng 122

Phụ lục 10: Hướng dẫn thảo luận nhóm tổ kiểm tra HSBA 123

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép

hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện Đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017” nhằm 2 mục tiêu: 1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017; 2) Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng là bệnh án ra viện quý I năm 2017 gồm 370 hồ sơ bệnh án; cỡ mẫu định tính là 8 cuộc phỏng vấn sâu và 01 cuộc thảo luận nhóm: 01 lãnh đạo phòng KHTH; 01lãnh đạo khoa lâm sàng; 02 BS điều trị; 01 ĐD trưởng khoa; 01 ĐD viên; 01 Hộ sinh viên; 01 giám định viên BHYT và 01 cuộc TLN tổ kiểm tra HSBA (03 người) Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ nghi chép hồ sơ bệnh án chung đạt 80,5%, trong đó phần Hành chính đạt 99,5%; phần chuyên môn đạt 37,3%; và phần tổng kết bệnh án đạt 20%; có 21/76 tiểu mục tỷ lệ đạt < 80% gồm mục nghề nghiệp, nơi làm việc, bệnh kèm theo khi ra viện, viết tắt phần hành chính, đặc điểm liên quan đến bệnh tật, toàn thân, các xét nghiệm cần làm, tiên lượng, bác sĩ làm bệnh án, viết tắt ở phần bệnh án, phiếu thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm, ghi y lệnh toàn diện, bác sĩ ký tên sau khi thăm khám ra y lệnh, hình thức trong hồ sơ bệnh án, dấu giáp lai, tóm tắt kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán, hướng điều trị, người giao hồ sơ, người nhận hồ sơ, bác sĩ trưởng khoa, viết tắt ở phần tổng kết bệnh án Tình trạng có hay không có thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có bảo hiểm

y tế đạt tỷ lệ cao gấp 0,51 lần so với chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không có bảo hiểm y tế Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án có ảnh hưởng đến các yếu tố như nhận thức của cán bộ y tế, trình độ chuyên môn; công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua khen thưởng; công tác đào tạo tập huấn Bệnh viện cần thành lập tổ kiểm tra giám sát và hướng dẫn việc thực hiện quy chế HSBA trong toàn bệnh viện

HUPH

Hàng năm cần tổ chức đào tạo, tập huấn cho các bác sĩ, điều dưỡng về việc thực hiện Quy chế HSBA ít nhất 1 lần/năm

Cần nghiên cứu ứng dụng đưa công nghệ thông tin vào công tác quản lý bệnh viện nói chung và việc thực hiện Quy chế HSBA nói riêng nhằm giảm sai sót do ý thức chủ quan của con người và cải cách thủ tục hành chính nâng cao chất lượng khám chữa bệnh hướng tới sự hài lòng của người bệnh cũng như giảm tỷ lệ xuất toán về tài chính của cơ quan BHXH

HUPH

lý NB, trong quá trình điều trị của NB, được bác sĩ (BS) và điều dưỡng (ĐD) theo dõi một cách liên tục và khoa học, để đưa ra y lệnh điều trị cũng như chế độ chăm sóc đạt hiệu quả, an toàn, hợp lý Do đó mỗi BS hay ĐD khi tham gia công tác chuyên môn bắt buộc phải nắm được Quy chế chẩn đoán, làm HSBA và kê đơn điều trị vì đây cũng là 01 trong 14 Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 [22]

Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh là bệnh viện hạng III với 60 giường bệnh

kế hoạch (thực kê 110 giường) và 74 nhân viên y tế [12] NVYT trong bệnh viện đều hiểu được, HSBA là tài liệu rất quan trọng trong quá trình điều trị cho NB Do

đó việc ghi chép HSBA đã và đang được Ban giám đốc (BGĐ) và các khoa/phòng của BV quan tâm BGĐ đã ban hành các Quyết định, quy định liên quan đến HSBA [14, 15, 16] Tuy nhiên qua kết quả bình bệnh án và kết quả kiểm tra BV hàng năm cho thấy công tác ghi chép HSBA còn nhiều thiếu sót như: Phần hành chính còn nhiều chỗ bỏ trống, thiếu thông tin về tiền sử bệnh, chữ BS, ĐD khó đọc Từ những sai sót trên nên cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) đã từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh của một số HSBA có thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) tại BV đa khoa huyện Trà Lĩnh trong những năm qua, cụ thể: Năm 2014 từ chối thanh toán 45.754.430đ, năm 2015 là 42.298.250đ; năm 2016 là 17.575.850đ Trong tổng số HSBA bị từ chối thanh toán thì HSBA nội khoa nội trú chiếm trên 70%

HUPH

Từ năm 2016, BHXH tỉnh Cao Bằng triển khai giám định tập chung thanh toán chi phí KCB của NB có thẻ BHYT theo tỷ lệ [1] tức là cơ quan BHXH lựa chọn ngẫu nhiên và theo một tỷ lệ nhất định một số HSBA trong tổng số HSBA được cơ sở KCB đề nghị thanh toán để thực hiện các nghiệp vụ giám định theo quy định, kết quả sai sót của mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ được áp dụng xử lý cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán Trong khi

đó, số NB đến KCB có BHYT chiếm trên 94% và sẽ còn tăng lên trong thời gian tới

do lộ trình BHYT toàn dân của Chính phủ [18] Bên cạnh đó việc triển khai giá dịch

vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm cả chi phí tiền lương của Sở Y tế tỉnh Cao Bằng cũng là trở ngại rất lớn đối với các đơn vị y tế trực thuộc [3] Chính

vì vậy nếu không thực hiện tốt Quy chế HSBA, qua quá trình giám định, BHXH sẽ xuất toán những hồ sơ có sai sót, ảnh hưởng đến nguồn thu của đơn vị Để đảm bảo quyền lợi cho NB và tránh thất thoát tài chính cho BV, việc thực hiện đúng quy chế HSBA rất quan trọng Để đánh giá một cách toàn diện những tồn tại trong ghi chép HSBA nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh cần phải có nghiên cứu điều tra thực trạng về ghi chép HSBA của nhân viên y tế bệnh viện, hơn nữa đơn vị chưa có nghiên cứu nào về thực trạng ghi chép HSBA và có thể trả lời được câu hỏi: 1 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh trong quý I năm 2017? 2 Yếu tố nào ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án? và 3 Giải pháp để khắc phục những tồn tại nhằm nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

là gì? nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng và một số yếu tố ảnh

hưởng đến chất lượng ghi chép Hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017

HUPH

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Hồ sơ bệnh án là tài liệu vô cùng quan trọng, về phương diện pháp lý việc ghi chép HSBA của nhân viên y tế tốt có thể tốn thêm thời gian nhưng là bằng chứng pháp lý xác nhận chúng ta đã hoàn thành công việc chăm sóc người bệnh của mình Trong nhiều trường hợp nhiều năm sau người bệnh hoặc thân nhân của họ mới khiếu kiện, lúc này chỉ có những gì ghi chép trong hồ sơ mới là bằng chứng để bảo vệ hay để kết tội chúng ta Theo luật của nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị mà không được ghi chép lại trong HSBA (có làm mà không ghi) thì coi như điều đó không được thực hiện Do đó việc ghi chép không cẩn thận (thiếu, sơ sài, không rõ ràng) có nghĩa là bạn bị coi là thiếu trách nhiệm dù trên thực tế nhân viên y tế đã điều trị, chăm sóc người bệnh thật sự tốt Nhân viên y tế bị kết luận thiếu trách nhiệm thì chắc chắn sẽ để lại nhiều hậu quả cho bản thân và cho đơn vị nơi người đó công tác

Nói tóm lại, hệ thống HSBA lưu lại nhằm để khẳng định những thông tin về người bệnh, những can thiệp điều dưỡng và điều trị mà nhân viên y tế thực hiện cho người bệnh Đồng thời hệ thống hồ sơ còn là một phương tiện truyền thông, trao đổi tin tức về người bệnh, về công tác chăm sóc, điều trị người bệnh Ghi chép hồ sơ tốt cũng giúp chúng ta nhận biết được những vấn đề của người bệnh có thể xảy ra và các can thiệp phù hợp để giải quyết những vấn đề đó

Với tầm quan trọng to lớn của hệ thống HSBA đòi hỏi mỗi nhân viên y tế phải có nhận thức đúng đắn khi thực hành ghi chép, quản lý hồ sơ bệnh án Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án chỉ được bảo đảm một khi đáp ứng các tiêu chí: Kịp thời, đầy đủ, phù hợp, thống nhất và rõ ràng Và đây đã trở thành những tiêu chuẩn mang tính toàn cầu

Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng và lưu trữ HSBA được thực hiện theo Khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ban hành năm

2009 [7] và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ

Y tế [23] ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh viện

HUPH

Trong quá trình thực hiện ghi chép các biểu mẫu, phiếu chăm sóc, có nhiều ý kiến phản ánh từ các bệnh viện cho thấy nhân viên y tế (đặc biệt là điều dưỡng, hộ sinh) đang phải ghi chép nhiều thông tin, thông tin bị trùng lặp (cùng một thông tin nhưng phải ghi ở nhiều phiếu khác nhau) Nhiều nơi điều dưỡng và hộ sinh phải dành thời gian chăm sóc “hồ sơ” hơn là chăm sóc người bệnh Nhiều nhân viên y tế chưa nhận thức được tầm quan trọng và vai trò của HSBA nên việc ghi chép còn chiếu lệ, đối phó, ghi những thông tin không có giá trị hoặc thông tin được ghi không thống nhất với bác sĩ Ghi không kịp thời sau khi nhận định, thực hành chăm sóc người bệnh mà tập trung ghi vào một thời điểm nhất định trong ngày Chất lượng ghi chép trình bày ở các phiếu không bảo đảm (chữ xấu không đọc được, ghi chép, trình bày không đúng quy ước…) Bên cạnh đó nhiều thông tin điều dưỡng,

hộ sinh ghi chỉ là sao chép lại nhận định của bác sĩ dẫn đến thiếu những thông tin cần thiết, không thể hiện được tính độc lập của điều dưỡng, vì vậy nội dung thông tin ghi chép ít có giá trị [8]

Điều 15 của Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 [24] Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, trong đó quy định: Tài liệu chăm sóc người bệnh trong HSBA gồm: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT [23]

do bệnh viện quy định Tài liệu chăm sóc người bệnh trong HSBA phải bảo đảm các yêu cầu: a) Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan; b) Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên

và của bác sĩ điều trị Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh

Nội dung của quy định trên đây yêu cầu các thông tin ghi trong HSBA phải đảm bảo chất lượng, khoa học, chính xác nhưng cũng phải bảo đảm cho việc ghi chép của điều dưỡng, hộ sinh được thuận lợi tránh chồng chéo thông tin Để thực hiện được điều này và khắc phục những tồn tại, bất cập trong ghi chép hồ sơ nhân viên y tế cần có một đánh giá tổng quát về thực trạng ghi chép HSBA hiện nay tại các bệnh viện để đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp

HUPH

Hệ thống HSBA là để ghi lại những nhận định, đánh giá về người bệnh và những can thiệp chăm sóc điều dưỡng, can thiệp điều trị được lập kế hoạch và được điều dưỡng, hộ sinh thực hiện cho người bệnh Theo chuyên gia điều dưỡng Dianne Pickering của Tạp chí Nhãn khoa Cộng đồng (Anh) cũng như nhiều tác giả khác thì việc ghi chép HSBA của điều dưỡng ở nhiều nơi chưa được thực hiện tốt vì một phần do áp lực công việc nên người điều dưỡng thường bận rộn, nhưng nguyên nhân chính lại là nhận thức của điều dưỡng cho rằng đó là việc không quan trọng, mất nhiều thời gian trong khi còn có nhiều việc trực tiếp chăm sóc người bệnh quan trọng hơn Đây thực sự là những nhận thức sai lầm vì thực tế cho thấy ghi chép HSBA tốt không những đánh giá đúng tình trạng của người bệnh, xác định đúng những việc ưu tiên nhất cần thực hiện cho người bệnh mà sự ghi chép cô đọng, ngắn gọn, rõ ràng còn giúp công tác bàn giao người bệnh giữa các nhóm chăm sóc hiệu quả hơn vì không một ai có thể nhớ hết những điều có liên quan đến người bệnh cần được thông tin tới các nhân viên của các nhóm chăm sóc khi giao ca Nên ghi chép HSBA tốt chính là góp phần thúc đẩy quá trình chăm sóc người bệnh được liên tục hơn [8]

1.1 Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong bệnh viện

Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện” nhằm đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của toàn ngành Y tế Trong đó có quy chế chẩn đoán, làm HSBA, kê đơn và điều trị cũng là quy chế rất quan trọng trong khám bệnh, chữa bệnh [22]

Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý và là xương sống cho mọi hoạt động của

hệ thống bệnh viện Ngoài ra, quy chế bệnh viện còn là cơ sở cho cán bộ y tế rèn luyện, chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ, đồng thời đảm bảo quyền lợi cho cán

bộ và người bệnh Đây cũng là cơ sở để xác định và xử lý các vi phạm của NVYT

Quy định chuyên môn kỹ thuật trong HSBA khám bệnh, chữa bệnh:

Theo Điều 59, quy định chuyên môn kỹ thuật trong HSBA khám bệnh, chữa bệnh [7]:

HUPH

1 HSBA là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2 Việc lập HSBA được quy định như sau:

a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập HSBA;

b) HSBA được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ mục có trong HSBA;

c) HSBA bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

3 Việc lưu trữ HSBA được quy định như sau:

a) HSBA được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước;

b) HSBA nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; HSBA tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; HSBA đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;

c) Trường hợp lưu trữ HSBA bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a

và điểm b khoản này

4 Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác HSBA trong các trường hợp sau đây:

a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn HSBA tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;

b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y

tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn HSBA tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;

c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt HSBA theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này

HUPH

5 Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong HSBA phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1.1.1 Khái niệm về HSBA

HSBA là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y được CBYT viết ngay khi NB nhập viện HSBA gồm các thông tin về tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, các vấn đề tâm lý và hoàn cảnh gia đình của NB Ngoài ra, các biểu hiện bình thường và không bình thường của NB cũng được phát hiện để ghi trong HSBA qua quá trình thăm khám tại các cơ sở y tế HSBA còn là công cụ hữu hiệu để quản

lý NB điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú [22]

1.1.2 Tầm quan trọng của HSBA

HSBA đóng vai trò đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, là tài liệu phải được lưu trữ cẩn thận theo quy chế lưu trữ HSBA HSBA vừa là tài liệu khoa học

về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y Nó được xem như công cụ hữu hiệu để quản lý NB điều trị nội trú tại BV hoặc điều trị ngoại trú HSBA còn cung cấp thông tin giúp thầy thuốc biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi, chăm sóc Ngoài ra, HSBA còn là cơ

sở để cải tiến chất lượng chăm sóc sức khỏe, xác định nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn Đồng thời HSBA còn là phương tiện để các thầy thuốc trao đổi thông tin, là tài liệu giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, biên soạn sách chuyên khoa về y học, phục vụ công tác thống kê và báo cáo y tế [6], [25]

1.1.3 Thành phần của HSBA:

Có 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú được phân theo các chuyên khoa khác nhau như Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Đông Y, Truyền Nhiễm, Mắt, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng…[23] gồm các thành phần chính sau:

* Phần hành chính:

- Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; mã nhập viện,

mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào viện, ngày ra viện

HUPH

- Những thông tin về NB: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ; tên, địa chỉ, số điện thoại người thân để liên hệ

- Những thông tin liên quan đến viện phí; phiếu công khai thanh toán, các hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao…

- Thông tin từ tuyến trước: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện, thẻ BHYT, giấy hẹn…

* Phần chuyên môn:

- Các phiếu CLS: Chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm (XN) huyết học, vi sinh, hóa sinh, điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi…

- Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có)

- Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc

- Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật – thủ thuật

- Giấy cam đoan (nếu có)

- Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc NB

- Sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có)

1.1.4 Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị

Dựa trên quy định của Bộ Y tế ban hành, Bệnh viện cũng đã ban hành các văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt là HSBA nội trú nhằm bảo vệ quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát cho Bệnh viện do Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán do sai sót trong việc ghi chép HSBA Từ đó tăng cường chất lượng HSBA và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế

1.1.5 Chất lượng của HSBA:

Hiện tại chưa có khái niệm thế nào là chất lượng HSBA, tuy nhiên Bộ Y tế đã ban hành quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị [22]; Quốc hội đã ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh [7], Bộ Y tế có Quyết định ban hành mẫu HSBA [23] Theo đó, HSBA được coi là đúng, đạt chất lượng phải đảm bảo các nội dung sau:

- Được làm đúng mẫu HSBA

- Được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA

- Các thông tin đảm bảo chính xác

HUPH

- Đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc NB)

- Hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, sửa chữa, chữ viết dễ đọc

- Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng (CLS), tiền sử bệnh

1.1.6 Mục đích và nguyên tắc chung của hồ sơ bệnh án

1.1.6.1 Mục đích:

Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định

- Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng

- Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh

- Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện

- Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả nǎng của cán bộ

- Theo dõi về hành chính và pháp lý

1.1.6.2 Nguyên tắc chung:

Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem Mỗi bệnh viện có thể

có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung

Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ:

- Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị)

- Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chǎm sóc thuốc men do chính mình thực hiện Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi

đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân

- Tất cá các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, mô tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt Không ghi những câu vǎn chung chung (bình thường, không có gì phàn nàn ) Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của bệnh nhân sáng, chiều trong ngày

Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ

- Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết

HUPH

- Bệnh nhân từ chối sự chǎm sóc cần ghi rõ lý do từ chối Bệnh nhân mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ

Nguyên tắc bảo quản hồ sơ

- Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp

- Hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không được cho bệnh nhân tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn

- Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải được hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện để lưu trữ

1.1.7 Các loại giấy tờ, hồ sơ bệnh nhân và cách ghi chép:

1.1.7.1 Các loại giấy tờ:

- Bệnh án

- Bảng theo dõi bệnh nhân

- Mẫu bảng kế hoạch chǎm sóc

- Các loại phiếu theo dõi khác

1.1.7.2 Theo dõi và ghi chép:

a) Bệnh án

Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy thuốc qua

đó thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, sự diễn biến bệnh tình của bệnh nhân Bệnh án gồm hai phần chính sau:

Phần hành chính: Họ tên tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề

nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ quan, họ tên người thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ

Phần chuyên môn: Bác sĩ ghi chép

b) Bảng theo dõi mạch nhiệt độ: Dùng kết hợp với bảng theo dõi chǎm sóc

bệnh nhân hoặc kế hoạch chǎm sóc

Thủ tục hành chính Điều dưỡng viên khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện, mỗi

bệnh án kèm theo một bảng theo dõi mạch nhiệt độ, người điều dưỡng phải ghi đầy

HUPH

đủ vào các phần trong HSBA như: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán

Cách ghi và kẻ trên bảng:

- Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều

- Mạch: Dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ

- Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh

- Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ

- Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dõi và tính chất bệnh nhân và ghi rõ thêm

- Điều dưỡng viên ký tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên

- Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ

* Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng

c) Phiếu theo dõi và chǎm sóc bệnh nhân

- Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện

- Ghi đủ và rõ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán

- Khi chǎm sóc bệnh nhân phải ghi ngày giờ rõ ràng

- Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24 giờ)

- Ghi rõ cách xử trí và chǎm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra

- Sau khi chǎm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện

1.1.8 Bảo quản hồ sơ bệnh nhân

- Tất cả hồ sơ bệnh nhân đều được bảo quản chu đáo

- Trong thời gian bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh nhân phải được giữ gìn cẩn thận sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn, phải dán lại

HUPH

theo quy định và được để trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rõ: họ tên, tuổi bệnh nhân, số giường, buồng khoa

- Không để bệnh nhân tự xem hồ sơ của bản thân và của người khác

- Phải giữ bí mật về tình hình bệnh tật và những điều có tính cách riêng tư của bệnh nhân

- Sau khi làm xong thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân về phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ

1.1.9 Quy chế bệnh viện

Theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ

Y tế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện”, Quy chế bệnh viện gồm 153 Quy định cho toàn ngành thực hiện Quy chế bệnh viện được chia làm 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; quy chế quản lý bệnh viện; quy chế chuyên môn; và quy chế công tác một số khoa [22]

1.2 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Tại Mỹ, một nghiên cứu của Shannon M Dunlay, Karen P Alexander và cộng sự (2008) về HSBA và chất lượng điều trị hội chứng vành cấp tính trên 607

NB được chọn ngẫu nhiên từ 219 BV đã chỉ ra rằng trong các HSBA được nghiên cứu có tới 23,6% thiếu phần ghi chép về tiền sử bệnh tim mạch; 64,6% không mô tả thực trạng bệnh, sử dụng y học thực chứng chỉ là 44,0% và phần chẩn đoán phân biệt là 57,8% Nghiên cứu cũng cho thấy NB được điều trị ở các bệnh viện có chất lượng HSBA càng cao thì tỷ lệ tử vong tại bệnh viện càng thấp và nhận được thực hành y học thực chứng nhiều hơn [27]

Bài báo của tác giả Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí “TransforMed” năm

2007 đã chỉ ra HSBA thiếu những mục quan trọng như: Không ghi tiền sử y khoa, tiền sử dị ứng thuốc, thiếu thông tin về tiêm phòng, không ghi các bệnh mạn tính, chữ viết cẩu thả Tác giả đã khẳng định HSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị NB [28]

HUPH

Tại bệnh viện Thượng Hải có nghiên cứu của Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai và Yi Ning được đăng trên tạp chí “Journal of Telemedicine and Telecare” cho thấy kết quả chất lượng HSBA đạt yêu cầu chiếm 58% [26]

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, hiện có rất ít nghiên cứu đánh giá về chất lượng ghi chép HSBA, đặc biệt các nghiên cứu được công bố rộng rãi trên các tạp chí của ngành y tế

Năm 2011 bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí có nghiên cứu về chất lượng HSBA, cho thấy có 23% HSBA không nêu đầy đủ quá trình diễn biến bệnh, 37% HSBA không nêu đầy đủ các triệu chứng và có đến 57% HSBA ghi không đủ các mục hành chính… [4]

Cũng năm 2011, tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã thực hiện nghiên cứu về ghi chép HSBA tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên cho thấy tỷ lệ sai sót trong ghi chép HSBA nội trú của khối Ngoại cụ thể như sau: Nghiên cứu tiến hành đánh giá chất lượng 186 HSBA điều trị nội trú đã ra viện quý I năm 2011 của khối Ngoại theo phiếu kiểm tra Kết quả cho thấy chỉ có 12,4% HSBA đạt chất lượng (đạt tất cả các mục trong HSBA), sau can thiệp đã tăng lên 64,6% Tỷ lệ ghi đúng và đủ các mục trong phần hành chính đạt thấp nhất là 33,3% Cao nhất là các tiểu mục: Có làm đủ CLS cần thiết để chẩn đoán bệnh đúng danh mục bệnh tật (98,4%) Nhìn chung, nghiên cứu trên đã phần nào phản ánh được thực trạng chất lượng ghi chép HSBA ở khối Ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên, nghiên cứu đã chỉ ra được các yếu tố ảnh hưởng giữa tuổi của NVYT, trình độ chuyên môn, nhận thức, ý thức, thâm niên công tác với chất lượng ghi chép HSBA [17] Nhân viên có thâm niên công tác, tuổi đã cao thường ngại ghi chép do vậy thường hay viết tắt hoặc bỏ trống; nhân viên y tế có trình độ đại học, trên đại học nhận thức được rõ hơn về tầm quan trọng của HSBA từ đó có ghi chép đầy đủ, chính xác và trình bày sạch sẽ hơn; nhận thức về việc ghi chép HSBA chưa đầy đủ, chính điều này đã khiến việc ghi chép HSBA không đúng dẫn đến sai quy chế, quy định mà không hay biết; một số nhân viên y tế có ý thức rất kém trong việc chấp hành việc ghi chép HSBA như khi có đoàn kiểm tra đến thì ghi chép rất cẩn thận, nhưng khi vắng đoàn kiểm tra thì lại

HUPH

tiếp tục viết tắt rồi tẩy xoá làm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng chuyên môn của toàn đơn vị

Năm 2012, tại trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội cũng đã tiến hành thêm hai đề tài về thực hiện quy chế HSBA của hai tác giả là Dương Văn Lâm và

Hà Xuân Hợp Theo nghiên cứu của tác giả Hà Xuân Hợp thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, với cỡ mẫu nghiên cứu định lượng là toàn bộ bệnh án nội trú đã

ra viện tháng 4 năm 2012 của các bệnh u màng não, u biểu mô thần kinh và tụ máu ngoài màng cứng tại khoa phẫu thuật thần kinh (gồm 182 HSBA): Kết quả cho thấy, HSBA đạt yêu cầu chiếm 85,2%, có 9/31 tiểu mục đạt <80% Tỷ lệ HSBA nhóm chấn thương đạt cao hơn nhóm bệnh lý Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, đặc biệt là phần hành chính Như vậy, việc xây dựng biểu mẫu, tờ phơi khắc phục tình trạng trùng lặp là cần thiết và đặc biệt lưu ý các mục trong HSBA đạt tỷ lệ dưới 80% Tuy nhiên nghiên cứu này mới chỉ thực hiện tại khoa Phẫu thuật thần kinh nên chưa đại diện hết các khoa lâm sàng trong BV [8] Nghiên cứu can thiệp tại 04 khoa lâm sàng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương với cỡ mẫu 350 HSBA (175 trước can thiệp, 175 sau can thiệp) của tác giả Dương Văn Lâm cho thấy, tỷ lệ HSBA có chữ viết rõ ràng, dễ đọc chỉ chiếm 67,7% (tăng lên 93,7% sau can thiệp); tỷ lệ HSBA dán đúng quy định chiếm 73,1% (tăng lên 92,6% sau can thiệp); Tỷ lệ HSBA BS trưởng khoa khám sau 3 ngày điều trị chiếm tỷ lệ 75,4% (tăng lên 92% sau can thiệp) Nghiên cứu cũng chỉ ra chất lượng HSBA phụ thuộc rất lớn vào cá nhân NVYT trực tiếp hoàn thành HSBA như kinh nghiệm lâm sàng, trình độ năng lực, ý thức của BS và ĐD; Công tác kiểm tra giám sát của lãnh đạo các khoa, phòng chức năng cũng như lãnh đạo BV cũng là yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, bên cạnh đó yếu tố thi đua, khen thưởng cũng góp phần đáng kể vào việc cải thiện chất lượng HSBA [10]

Năm 2016, tác giả Mai Thị Ngọc Lan đã đánh giá việc ghi chép hồ sơ của

ĐD ở nhiều nơi chưa được thực hiện tốt vì một phần do áp lực công việc, nhưng nguyên nhân chính lại là do nhận thức của ĐD cho rằng ghi chép không quan trọng, lại mất nhiều thời gian trong khi còn có nhiều việc trực tiếp chăm sóc người bệnh quan trọng hơn Đây thực sự là những nhận thức sai lầm, thực tế cho thấy ghi chép

HUPH

hồ sơ ĐD tốt không những đánh giá đúng tình trạng của người bệnh, xác định đúng những việc ưu tiên cần thực hiện cho người bệnh mà còn giúp công tác bàn giao người bệnh giữa các nhóm chăm sóc hiệu quả hơn Vì không một ai có thể nhớ hết những điều có liên quan đến NB Nên ghi chép hồ sơ tốt chính là quá trình thúc đẩy quá trình chăm sóc NB được tốt hơn [9] Theo khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm 2009 [7] và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 do Bộ Y tế ban hành [23], HSBA có khá nhiều mẫu, phiếu thuộc phần trách nhiệm của ĐD, bao gồm các phiếu công khai thuốc, phiếu sao chép thực hiện y lệnh thuốc, phiếu thử phản ứng thuốc, phiếu truyền dịch… với nhiều loại phiếu cộng thêm với quá tải NB, một ĐD phải chăm sóc nhiều

NB thì không thể nào ghi đủ các mục trong HSBA, đó cũng là một số nguyên nhân dẫn đến chất lượng HSBA

Theo kết quả nghiên cứu của Lê Thị Mận (2013) [11], Phạm Thị So Em (2014) [5] và Phùng Văn Nhẫn [19] cho thấy nhận thức của NVYT, trình độ chuyên môn, công tác kiểm tra, giám sát, công tác bình bệnh án, quá tải công việc có ảnh hưởng rất lớn đến việc ghi chép HSBA Kết quả nghiên cứu cho thấy trình độ chuyên môn, nhận thức, tuổi, giới có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA, bác sĩ được đào tạo chính quy có nhận thức về công tác ghi chép HSBA tốt hơn và ghi chép đầy đủ, chính xác, trình bày sạch sẽ hơn so với các bác sĩ đào tạo chuyên

tu Với điều dưỡng cũng tương tự, điều dưỡng đại học thường cẩn thận hơn trong việc ghi chép đặc biệt là những điều dưỡng trẻ ghi chép đầy đủ hơn so với các điều dưỡng đã công tác lâu năm thường hay có thói quen viết tắt, chữ viết cẩu thả khó đọc Bên cạnh đó công tác kiểm tra, giám sát việc ghi chép HSBA và bình bệnh án không được thường xuyên dẫn đến các lỗi trong ghi chép của nhân viên y tế không được nhắc nhở; có lỗi nhưng không có hình thức xử phạt dẫn đến các lỗi trở thành

hệ thống rất khó để sửa chữa, thay đổi Quá tải công việc cũng là một yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến việc ghi chép HSBA, với số lượng nhân viên ít trong khi đó lượng người bệnh điều trị nội trú thường quá tải, nhân viên thường phải ưu tiên cho công việc thăm khám và chăm sóc do vậy không có nhiều thời gian cho việc ghi chép, đặc biệt vào những ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ bệnh viện thường bố trí một

HUPH

ca trực chỉ có một bác sĩ điều trị chung toàn viện nhiều khi phải ra y lệnh điều trị cho vài trục bệnh án nên đã không có thời gian cho việc nhận xét tình trạng người bệnh Với điều dưỡng muốn dành nhiều thời gian cho việc chăm sóc, bắt buộc phải hoàn thành các phiếu trong HSBA trong thời gian ngắn, muốn vậy cần phải thao tác nhanh dẫn đến ghi chép sai, phải tẩy xóa ảnh hưởng đến hình thức HSBA

Trên đây là các nghiên cứu về lĩnh vực HSBA, song mới chỉ triển khai tại một số khoa nên chưa đại diện cho hết các khoa lâm sàng của BV và cũng chưa đưa

ra mối liên hệ nào giữa chất lượng HSBA với chất lượng chẩn đoán, chất lượng điều trị Các nghiên cứu này cũng mới chỉ ra những nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA chung chung Đây là lý do cần có thêm các nghiên cứu về chất lượng HSBA có tính tổng thể, đảm bảo tính đại diện cao nhằm thu thập thêm bằng chứng khoa học để nâng cao chất lượng HSBA thông qua đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế

1.3 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

1.3.1 Giới thiệu chung

Trà Lĩnh là huyện biên giới nằm ở phía Bắc tỉnh Cao Bằng, cách Thành phố Cao Bằng khoảng 34 km, có đường biên giới dài trên 32 km, tiếp giáp với huyện Tịnh Tây, (Quảng Tây, Trung Quốc) Phía Bắc giáp huyện Tịnh Tây (tỉnh Quảng Tây Trung Quốc), phía Tây Bắc giáp huyện Hà Quảng, phía Tây Nam giáp huyện Hoà An, phía Đông Bắc giáp huyện Trùng Khánh, phía Đông Nam giáp huyện Quảng Uyên Huyện có diện tích 256 km2 (tương đương với 24.064 ha), dân số 21.558 người Có 10 đơn vị hành chính gồm 09 xã và 01 thị trấn Trong đó có thị trấn Hùng Quốc và 04 xã có đường biên giới với Trung Quốc (xã Quang Hán, Tri Phương, Cô Mười và Xuân Nội) [2]

* Mạng lưới y tế huyện Trà Lĩnh:

Ngành y tế huyện Trà Lĩnh gồm các đơn vị: 01 Phòng Y tế; 01 Bệnh viện đa khoa huyện hạng III quy mô 60 giường bệnh (số giường thực kê 110 giường); 01 Trung tâm y tế huyện chịu trách nhiệm quản lý 10 Trạm Y tế xã, thị trấn; 01 Trung tâm Dân số - KHHGĐ cùng thực hiện nhiệm vụ chính trị là chăm sóc, bảo vệ, nâng cao sức khỏe nhân dân Hiện tại huyện Trà Lĩnh có 157 cán bộ y tế; tỉ lệ bác sĩ đạt

HUPH

15 bs/vạn dân; tỉ lệ dược sĩ đạt 3,5 ds/vạn dân; 90% Trạm y tế xã, thị trấn có bác sĩ; 4/10 Trạm y tế đạt chuẩn Quốc gia Tỉ lệ người dân tham gia BHYT đến nay đạt 95% [21]

1.3.2 Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh

Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh là BVĐK hạng III, trực thuộc Sở Y tế Cao Bằng, được thành lập theo Quyết định số 1587/QĐ-UBND, ngày 11/8/2006 của

Ủy ban nhân dân tỉnh Cao Bằng trên cơ sở chia tách từ Trung tâm Y tế huyện Trà Lĩnh, hoạt động với quy mô 60 giường bệnh và 74 biên chế [20]

HUPH

Tình hình nhân lực của Bệnh viện

1.4 Một số văn bản liên quan đến thực hiện ghi chép HSBA ở cấp độ BV

Dựa trên quy định của Bộ Y tế ban hành, trong đó có quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị, đơn vị cũng đã ban hành các văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt là HSBA nội trú nhằm giúp NVYT thực hiện đúng quy chế chuyên môn, đảm bảo an toàn cho người bệnh và tránh thất thoát cho đơn vị do BHXH từ

HUPH

chối thanh toán do sai sót trong việc ghi chép HSBA [14], [15, [16] Từ đó tăng cường chất lượng HSBA và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế như:

- Quyết định số 12/QĐ-BVĐK ngày 05 tháng 4 năm 2016 của Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh về việc ban hành Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị [14]

Căn cứ Quy chế bệnh viện năm 1997, bệnh viện đã xây dựng quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị trong đó quy định rõ trách nhiệm của nhân viên y tế trong quá trình hoàn thiện HSBA đặc biệt là vai trò của bác sĩ và điều dưỡng Cụ thể như:

Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ: Làm bệnh án cho người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ Phải ghi đầy đủ các mục trong bệnh án, chữ viết

rõ ràng, không tẩy xoá; họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có dấu Chỉ định thuốc hàng ngày, ghi tên thuốc phải rõ ràng đúng danh pháp, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, kháng sinh phải được đánh số thứ tự để theo dõi Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy định Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào HSBA Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hoàn chỉnh HSBA trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện HSBA của người bệnh Người bệnh ra viện, bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết HSBA theo quy định Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được điều trị trong khoa 3-4 ngày (tổ chức hội chẩn khi người bệnh có diễn biến bất thường hoặc chưa xác định được nguyên nhân gây bệnh) Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên

Quy định về kê đơn thuốc: Các bác sĩ được giao nhiệm vụ khám, chữa bệnh phải thực hiện các quy định sau: Có quyền kê đơn và chịu trách nhiệm về an toàn, hợp lý và hiệu quả sử dụng thuốc Khi kê thuốc gây nghiện, và một số loại thuốc bổ, thuốc quý hiếm phải được Giám đốc bệnh viện ký duyệt theo quy định Bác sĩ kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh phải thực hiện: Ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc Họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh; trẻ em dưới 36 tháng phải ghi tháng tuổi

HUPH

Thuốc dùng phải phù họp với chẩn đoán; tên thuốc ghi đúng danh pháp quy định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau, phải ghi tên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị, nồng độ, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: Thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước; có đánh số các khoản Chữ viết phải rõ ràng, không viết tắt, không dùng công thức hoá học, khi tẩy xoá phải ký tên xác nhận bên cạnh, không được viết bằng mực đỏ Cuối đơn nếu còn thừa giấy thì phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng, ký tên ghi

rõ họ tên, chức danh và đóng dấu đơn vị Đơn thuốc gây nghiện, huớng tâm thần phải đóng dấu bệnh viện Bác sĩ điều trị: Ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày phải thực hiện các quy định trên; ngoài phần chỉ định thuốc còn có chỉ định chế độ chăm sóc, chế độ dinh duỡng và phần nhận xét theo dõi người bệnh, kết thúc phải ký ghi rõ họ tên

Điều dưỡng có nhiệm vụ: sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của HSBA Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định: 1) Các giấy tờ hành chính; 2) Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có); 3) Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên; 4) Phiếu theo dõi; 5) Phiếu chăm sóc; 6) Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có); 7) Các tờ điều tộ có đánh số trang, dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh; 8) Các phiếu trong HSBA phải đóng dấu giáp lai để quản lý; toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường Giữ gìn, quản lý mọi HSBA trong khoa; Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại HSBA và bàn giao cho điều dưỡng thường trực; không để người bệnh và người nhà người bệnh xem HSBA

- Quyết định số 13/QĐ-BVĐK ngày 06 tháng 4 năm 2016 của Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh về việc ban hành quy chế bình bệnh án, bình đơn thuốc [15]

Quy chế nêu rõ việc chọn lựa bệnh án và đơn thuốc để bình cần phải đảm bảo các tiêu chí sau:

Trong buổi bình bệnh án cần lựa chọn những bệnh án chứa đựng những yếu

tố tích cực, bệnh khó chẩn đoán nhưng hiệu quả điều trị tốt cần nhân rộng để học

HUPH

tập, nâng cao khả năng chẩn đoán điều trị và theo dõi , hoặc những bệnh án còn sai sót, bệnh nặng điều trị hiệu quả chưa tốt trong đó chứa đựng những khiếm khuyết

do quá trình khám, chẩn đoán, chỉ định điều trị, chăm sóc, theo dõi mục đích là rút kinh nghiệm nhằm hạn chế những sai sót

Đối với việc kê đơn thuốc phải tuân thủ các nội dung quy định chế độ kê đơn Đơn thuốc được chọn để bình bao gồm tất cả các đơn thuốc thường và đơn thuốc độc, đảm bảo các tiêu chí như: Đơn thuốc được thực hiện tốt, đúng quy chế

kê đơn, chữ viết rõ, dễ đọc, cần khuyến khích, nhân rộng, học tập; hay những đơn thuốc chưa tuân thủ chế độ kê đơn, chữ viết cẩu thả, viết tắt, hướng dẫn không rõ ràng đây là loại đơn thuốc cần được nhắc nhở rút kinh nghiệm

Báo cáo viên: Cần trình bày lý do chọn bệnh án để bình Sau bình có nhận xét, đánh giá những ưu điểm, thiếu sót cần rút kinh nghiệm thực tế theo ghi nhận của bệnh án và đơn thuốc

- Quyết định số 22/QĐ-BVĐK ngày 12 tháng 7 năm 2016 của Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh về việc Thành lập tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án [16]

Nhiệm vụ chính của tổ kiểm tra HSBA được quy định: Nhận tất cả các bệnh

án đã hoàn thiện của các khoa; kiểm tra đầy đủ chữ ký bác sĩ trưởng khoa và người giao HSBA; ký nhận HSBA; nhập mã lưu trữ HSBA; trình Ban giám đốc ký sau khi

đã kiểm tra xong HSBA; chuyển đến phòng văn thư đóng dấu; sắp xếp HSBA tại phòng lưu trữ gọn gàng theo đúng quy định để khi cần lấy HSBA được dễ dàng; nhắc nhở, đề nghị xử phạt các khoa, cá nhân có HSBA đã quá hạn nộp, những bệnh

án vi phạm quy chế chuyên môn; đề nghị khen thưởng tập thể, cá nhân thực hiện tốt

THÔNG TIN ĐẢM BẢO CHÍNH XÁC

THÔNG TIN ĐÚNG, ĐẦY

ĐỦ CÁC MỤC HSBA BÁC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

- Phổ biến công tác làm HSBA

- Công tác kiểm tra, giám sát

- Công tác bình bệnh án

- Công tác thi đua, khen thưởng

- Loại hình bệnh án (có BHYT, không có BHYT)

Yếu tố hạn chế

- Quá tải bệnh viện

- Đặc thù bệnh viện

- Biểu mẫu HSBA phức tạp, không thuận tiện

HUPH

- Báo cáo thống kê của đơn vị, báo cáo kết quả kiểm tra HSBA gồm:

+ Báo cáo kết quả kiểm tra bệnh án của BV năm 2016

+ Báo cáo hoạt động của BV năm 2016

+ Thông tin về cơ cấu tổ chức, nhân lực BV năm 2016

+ Biên bản kết quả giám định chi phí KCB BHYT năm 2016

+ Báo cáo kết quả thực hiện nhiệm vụ chuyên môn Quý I năm 2017 [13]

- NVYT: Lãnh đạo phòng KHTH; Trưởng khoa lâm sàng; BS điều trị khoa lâm sàng; ĐD trưởng khoa; ĐD khoa lâm sàng; Viên chức phụ trách kiểm tra HSBA; Giám định viên BHYT tại bệnh viện

2.1.2 Tiêu chuẩn không lựa chọn:

- Các đối tượng nêu trên không đồng ý tham gia nghiên cứu

- HSBA không phải bệnh án nội trú

- HSBA nội trú của NB chưa xuất viện

- HSBA không có mã lưu trữ của kho lưu trữ

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 02/2017 đến tháng 6/2017

Địa điểm: Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp 2 phương pháp thu thập số liệu định lượng và định tính Nghiên cứu định tính được tiến hành cùng với nghiên

HUPH

cứu định lượng nhằm tìm hiểu thêm các thông tin bổ sung cho nghiên cứu định lượng, giúp giải thích vấn đề được rõ hơn

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng:

Chọn số HSBA nội trú ra viện trong quý I năm 2017 được tiếp nhận về phòng KHTH của bệnh viện đa khoa Trà Lĩnh gồm 370 HSBA

Tổng số HSBA được chọn vào nghiên cứu được tính theo công thức sau:

n = Z2(1-α ∕ 2) Trong đó

Z: Là độ tin cậy lấy ở ngưỡng xác suất = 0,05, Z(1-α∕2)= 1,96

P=0,595 (tỷ lệ ghi chép HSBA đạt theo nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh tỉnh Vĩnh Long năm 2016 là 59,5%) [9]

d(sai số cho phép)=0,05

Thay vào công thức trên ta được n=370

Mẫu nghiên cứu là 370 HSBA

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính:

+ Trong phỏng vấn sâu (PVS) sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích gồm 8 cuộc PVS: 01 lãnh đạo phòng KHTH; 01 lãnh đạo khoa lâm sàng; 01 BS điều trị;

01 ĐD trưởng bệnh viện; 01 ĐD trưởng khoa; 01 ĐD viên; 01 Hộ sinh viên; 01 giám định viên BHYT

+ 01 cuộc TLN tổ kiểm tra HSBA (03 người)

2.4.3 Phương pháp chọn mẫu:

- Tổng số HSBA nội trú ra viện trong quý I năm 2017 được tiếp nhận về phòng KHTH là 770 HSBA Số HSBA này bao gồm cả HSBA có BHYT và không

có BHYT đã được đánh mã lưu trữ của kho lưu trữ

- Trong tổng số 770 HSBA chọn 370 HSBA không thuộc các tiêu chuẩn loại trừ nêu trên để chọn nghiên cứu Do bệnh viện có 04 khoa lâm sàng có số giường bệnh không đều nhau, nên số mẫu được chọn giữa các khoa cũng khác nhau, cụ thể khoa Nội 170 HSBA, Ngoại 100 HSBA, Sản 50 HSBA, Nhi 50 HSBA

HUPH

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu

Nghiên cứu sử dụng bộ công cụ được xây dựng dựa trên Quy chế bệnh viện của Bộ Y tế, các văn bản quy định tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh

- Phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án gồm 76 tiểu mục được chia làm 3 phần: Phần Thông tin chung (gồm 33 tiểu mục); phần Chuyên môn (gồm 33 tiểu mục); phần Tổng kết bệnh án (gồm 10 tiểu mục) Chi tiết phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án được trình bày ở phụ lục 3

- Xây dựng phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu để phỏng vấn lãnh đạo phòng KHTH, lãnh đạo khoa lâm sàng, bác sĩ khoa lâm sàng, ĐDT bệnh viện, ĐDT và ĐDV các khoa, giám định viên BHYT tại bệnh viện

- Xây dựng phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm đối với tổ kiểm tra HSBA

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp

Số liệu thứ cấp được thu thập từ các nguồn sau:

- Báo cáo kết quả kiểm tra bệnh án của BV năm 2016

- Báo cáo hoạt động của BV năm 2016

- Thông tin về cơ cấu tổ chức, nhân lực BV năm 2016

- Biên bản kết quả giám định chi phí KCB BHYT năm 2016

- Báo cáo kết quả thực hiện nhiệm vụ chuyên môn Quý I năm 2017 [13]

- Các văn bản liên quan đến HSBA do BV ban hành

2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

- Số liệu được thu thập thông qua phiếu kiểm tra HSBA được xây dựng dựa trên quy chế BV, quy định về biểu mẫu và ghi chép HSBA của Bộ Y tế, các văn bản quy định của Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh

Phiếu kiểm tra HSBA gồm 76 tiểu mục được chia làm 3 phần:

+ Phần Thông tin chung gồm: 33 tiểu mục

+ Phần Chuyên môn gồm: 33 tiểu mục

+ Phần tổng kết bệnh án gồm: 10 tiểu mục

- Chi tiết phiếu kiểm tra HSBA được trình bày ở phụ lục 3

- Phiếu kiểm tra HSBA được thử nghiệm trước khi đưa vào kiểm tra chính thức

HUPH

- Điều tra viên (ĐTV) là 03 thành viên của tổ kiểm tra HSBA có kinh nghiệm trong hoạt động kiểm tra HSBA gồm:

+ 01 phòng KHTH: Trình độ: Bác sĩ; Chức vụ: Phụ trách phòng KHTH + 01 phòng Điều dưỡng: Trình độ: Điều dưỡng đại học; Chức vụ: Điều dưỡng trưởng bệnh viện

+ 01 dược sĩ khoa dược: Trình độ: Dược sĩ cao đẳng

- Các ĐTV đánh giá từng tiểu mục trong nội dung của phiếu kiểm tra trước khi làm việc độc lập Trong trường hợp HSBA khó đánh giá thì nhóm có thể thảo luận chung hoặc mời cố vấn (Phó giám đốc phụ trách chuyên môn kiêm Trưởng phòng KHTH) để đưa ra đánh giá chính xác Tuy nhiên trong quá trình tổng hợp và đánh giá HSBA không có bệnh án khó tổng hợp do vậy không phải mời cố vấn tham gia góp ý đánh giá

- Nghiên cứu viên (NCV) sẽ nhận tất cả các phiếu kiểm tra HSBA từ các ĐTV ngay sau khi đánh giá xong và kiểm tra lại tính phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu, nếu phát hiện chưa phù hợp thì yêu cầu ĐTV bổ sung

Các phiếu đánh giá HSBA sau khi chấm điểm, NCV tập hợp và nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, sau đó phân tích bằng SPSS 20.0

2.5.4 Phương pháp thu thập số liệu định tính

8 cuộc PVS và 01 cuộc TLN do NCV điều hành, ghi chép và ghi âm sau đó

gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản và được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả

và bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu

Nội dung hướng dẫn PVS và TLN được xây dựng riêng cho từng đối tượng (phụ lục 4 – 10) Một cuộc PVS và TLN kéo dài 30 – 45 phút

Tất cả các cuộc PVS và TLN đều được ghi âm sau khi có sự đồng ý của người được phỏng vấn và thảo luận

2.6 Các biến số nghiên cứu (Phụ lục 2)

Mục tiêu 1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017

Mục tiêu 2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017

HUPH