Hồ sơ bệnh án
Khái niệm hồ sơ bệnh án
Quy chế bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định rằng hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, đồng thời là chứng từ tài chính và tài liệu pháp y Việc lập HSBA cần được thực hiện một cách khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.
Theo Văn bản hợp nhất 12/VBHN-VPQH ngày 12/12/2017 của Văn phòng Chính phủ, "HSBA là tài liệu y học, y tế và pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh."
Thành phần của hồ sơ bệnh án
Theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế, có 24 mẫu hồ sơ bệnh án (HSBA) được phân loại theo các chuyên khoa như Nội khoa, Nhi khoa, Truyền nhiễm, Sản khoa, Phụ khoa sơ sinh, Tâm thần, Da liễu, Điều dưỡng - Phục hồi chức năng, Huyết học - Truyền máu, Ngoại khoa, Bỏng, Ung bướu, Răng hàm mặt, Tai mũi họng, và Mắt Các mẫu HSBA này bao gồm những thành phần chính cần thiết cho việc quản lý và theo dõi bệnh nhân.
* Phần hành chính bao gồm:
- Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA, mã nhập viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào viện, ngày ra viện
- Những thông tin về người bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, tên, địa chỉ, số điện thoại người thân để liên hệ
- Những thông tin liên quan đến viện phí, phiếu công khai thanh toán, các hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao,…
- Thông tin từ tuyến trước: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện, thẻ BHYT, giấy hẹn, (12)
* Phần chuyên môn bao gồm:
- Các phiếu CLS: Chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm (XN) huyết học, vi sinh, hóa sinh, điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi,…
- Phiếu theo dõi truyền dịch, truyền máu (nếu có)
- Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có)
- Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc
- Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
- Biên bản hội chẩn, phiếu phẫu thuật, thủ thuật, giấy cam đoan (nếu có)
- Phiếu sơ kết điều trị (15 ngày) nếu có (12).
Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án
HSBA là tài liệu quan trọng tại các bệnh viện, cần được lưu trữ cẩn thận theo quy chế Nó không chỉ là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật mà còn là chứng từ tài chính và tài liệu pháp y HSBA được coi là công cụ hữu hiệu trong việc quản lý bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnh viện.
Hồ sơ bệnh án là yếu tố quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân, bao gồm thông tin chi tiết về tình trạng sức khỏe và quá trình điều trị Nó không chỉ phục vụ cho việc chăm sóc hiện tại mà còn hỗ trợ trong các lần khám chữa bệnh sau này Bên cạnh đó, hồ sơ bệnh án còn đóng vai trò quan trọng trong quản lý, lập kế hoạch phát triển cơ sở vật chất và dịch vụ y tế, cũng như trong nghiên cứu y tế và thống kê.
Bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên chăm sóc sức khỏe cần truy cập thông tin y tế đã lưu trong hồ sơ bệnh án khi bệnh nhân quay lại cơ sở chăm sóc Việc lập hồ sơ bệnh án là trách nhiệm của nhân viên y tế, và nếu không có hồ sơ này, bệnh nhân có thể gặp rủi ro do thiếu thông tin quan trọng cho việc chăm sóc liên tục Hồ sơ bệnh án giúp theo dõi diễn tiến bệnh và điều chỉnh phác đồ điều trị một cách an toàn và hiệu quả.
Chất lượng hồ sơ bệnh án
Chất lượng hồ sơ bệnh án hiện nay vẫn chưa được định nghĩa một cách cụ thể Theo nghiên cứu của Judith R.Logan, Paul N.Gorman và Blackford Middleton
Theo HUPH năm 2001 về “Phương pháp đo lường chất lượng hồ sơ bệnh án”, chất lượng hồ sơ bệnh án cần đảm bảo các thuộc tính như: dễ đọc, chính xác, hoàn thiện và có ý nghĩa.
Bộ Y tế đã ban hành “Quy chế bệnh viện” theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997, yêu cầu ghi chép hồ sơ bệnh án phải đúng và đầy đủ, với chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, và thông tin chính xác, trung thực Để hồ sơ bệnh án được coi là đạt yêu cầu, cần đảm bảo các tiêu chí này Để thống nhất biểu mẫu hồ sơ bệnh án, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001, quy định mẫu hồ sơ bệnh án chung cho các cơ sở khám chữa bệnh.
Theo đó, hồ sơ bệnh án được coi là đúng và đạt chất lượng khi đảm bảo các nội dung sau:
- Được làm đúng mẫu HSBA;
- Được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA;
- Các thông tin đảm bảo chính xác;
- Đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc NB);
- Hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, dễ đọc
Yêu cầu đối với bệnh án là lập hồ sơ kịp thời, chính xác và trung thực khi người bệnh nhập viện Hồ sơ cần được ghi chép hàng ngày về diễn biến bệnh và phương pháp xử trí Bác sĩ điều trị phải khám toàn diện, mô tả triệu chứng bệnh một cách chi tiết và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán Tất cả thông tin này cần được lưu trữ và bảo quản để có thể truy cứu khi cần thiết.
Nghiên cứu này chỉ đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án dựa trên ba tiêu chí: hình thức sạch sẽ, dễ đọc và không rách nát; tuân thủ đúng mẫu hồ sơ bệnh án; và ghi chép đầy đủ, chính xác các mục trong hồ sơ bệnh án.
Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA trên thế giới và tại Việt Nam
Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA trên thế giới
Trong thời đại công nghệ thông tin bùng nổ, nhiều quốc gia phát triển đã áp dụng công nghệ số vào hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử (HSBA điện tử) Tuy nhiên, phần lớn các nước vẫn còn sử dụng hồ sơ bệnh án ghi tay Mặc dù đã có một số nghiên cứu đánh giá chất lượng của HSBA điện tử và so sánh với HSBA ghi tay, vẫn còn nhiều nghiên cứu cần thực hiện để xác định giá trị của việc ghi chép hồ sơ bệnh án bằng tay.
Năm 2003, Cardo và cộng sự đã nghiên cứu chất lượng ghi chép của 37.009 hồ sơ bệnh án tại 123 bệnh viện ở Lazio, Italia, cho thấy tỷ lệ ghi chép tiền sử bệnh đạt 98,1% và phần kiểm tra thể chất là 92,7%, trong khi tỷ lệ hoàn thiện hồ sơ bệnh án hàng ngày chỉ đạt 70,8% Chất lượng hồ sơ bệnh án có sự khác biệt giữa các bệnh viện, với một số bệnh viện tư nhân thực hiện tốt hơn nhờ vào công tác đào tạo khác nhau Việc phát triển và ứng dụng công nghệ thông tin trong hệ thống y tế có thể giúp giảm bớt sự khác biệt này.
Hay một nghiên cứu khác về Chất lượng HSBA trong tư vấn y tế từ xa năm
Năm 2003, Bệnh viện số 85 ở Thượng Hải đã tiếp nhận 658 hồ sơ y tế từ các ca bệnh qua các cơ sở y tế từ xa Trong số đó, có 599 hồ sơ bệnh án, chiếm 91%, nhưng chỉ khoảng 347 hồ sơ đạt yêu cầu.
Tại một bệnh viện đại học ở Iran, nghiên cứu cho thấy hầu hết hồ sơ bệnh án (HSBA) không đạt tiêu chuẩn, chủ yếu do chữ viết tay kém, thiếu tài liệu thông tin cần thiết và thiếu trang Nhân viên bệnh viện dường như chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án trong việc điều trị và theo dõi bệnh nhân.
Nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và cộng sự năm 2008 tại Bệnh viện Phụ Sản, Đại học Khoa học Y khoa Tabriz, Iran cho thấy chất lượng hồ sơ bệnh án giấy rất kém Tất cả 300 hồ sơ bệnh án đều gặp vấn đề về chất lượng tài liệu, không có hồ sơ nào ghi lại đầy đủ thông tin chính xác theo biểu mẫu của Bộ Y tế.
HUPH chỉ ra rằng chữ viết tay kém, thiếu tờ và tài liệu không hoàn chỉnh là những vấn đề lớn của hồ sơ bệnh án (HSBA) trong bệnh viện, với nguyên nhân chính là khối lượng công việc của bác sĩ và điều dưỡng Nghiên cứu cho thấy HSBA không được ghi chép đúng cách tại bệnh viện đại học, nơi mà HSBA cũng được sử dụng cho mục đích giáo dục Sự thiếu sót trong HSBA làm giảm độ tin cậy của nguồn thông tin cho chăm sóc y tế Các yếu tố như con người và điều kiện làm việc cũng ảnh hưởng đến chất lượng HSBA.
Bài báo của Nancy Stimpfel trên tạp chí TransforMED năm 2008 chỉ ra rằng hồ sơ bệnh án (HSBA) không đạt yêu cầu do thiếu những thông tin quan trọng như tiền sử y khoa, tiền sử dị ứng thuốc, thông tin về tiêm phòng, và các bệnh mạn tính, cùng với chữ viết cẩu thả Tác giả khẳng định rằng HSBA đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ y tế, theo dõi quá trình điều trị và lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh.
Nghiên cứu của Marieke Zegers và cộng sự trên 7926 hồ sơ bệnh án nội trú tại 21 bệnh viện Hà Lan năm 2010 cho thấy chất lượng thông tin bệnh nhân là yếu tố dự báo quan trọng cho chất lượng chăm sóc Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án kém và thiếu thông tin dẫn đến chất lượng chăm sóc thấp và gia tăng tai biến y khoa Cải thiện tính đầy đủ, dễ đọc, khả năng tiếp cận và độ chính xác của hồ sơ bệnh án sẽ nâng cao quy trình chăm sóc sức khỏe và giảm thiểu rủi ro sự cố y khoa Nghiên cứu của Shannon M.Dunlay cũng chỉ ra rằng hồ sơ y tế chất lượng cao liên quan đến tỷ lệ tử vong khi nhập viện thấp hơn, cho thấy bệnh nhân tại bệnh viện với hồ sơ y tế tốt hơn có tỷ lệ tử vong đáng kể thấp hơn.
Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA tại Việt Nam
Nhiều nghiên cứu về chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) tại Việt Nam hiện nay áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp giữa thu thập số liệu định lượng và định tính Bộ công cụ thu thập số liệu định lượng được thiết kế dựa trên quy chế bệnh viện và các quy định về biểu mẫu cũng như ghi chép HSBA do Bộ Y tế ban hành.
HUPH đã ban hành các văn bản quy định liên quan đến HSBA của đơn vị Nghiên cứu định tính được thực hiện thông qua phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm.
Năm 2014, Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp ghi nhận tỷ lệ hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt 90,6% Trong đó, thông tin chung đạt 86,2%, bệnh án đạt 88,2%, tổng kết bệnh án đạt 94,1%, và nội dung bên trong HSBA đạt 93,2% Mặc dù đa phần các tiểu mục đều đạt trên 80%, một số tiểu mục như điều trị chỉ đạt 77,1%, và các xét nghiệm cận lâm sàng được sao chép vào bệnh án chỉ đạt 78,8% Hồ sơ bệnh án cũng được giữ sạch sẽ với tỷ lệ 79,7%.
Năm 2015, Khoa Nội của Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu ghi nhận rằng chỉ có 26,2% hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt yêu cầu Cụ thể, phần thông tin chung chỉ đạt 15,1%, phần bệnh án đạt 6,5%, phần tổng kết bệnh án đạt 70,1%, và phần nội dung bên trong HSBA đạt 36,4% Đáng chú ý, chỉ có 21 tiểu mục đạt yêu cầu trong khi có đến 60 tiểu mục không đạt yêu cầu.
Nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm
Năm 2016, kết quả ghi nhận HSBA của các khoa Nội-Nhiễm, Ngoại và Nhi cho thấy chỉ có 59,5% HSBA đạt yêu cầu Cụ thể, phần thông tin chung đạt 82%, phần bệnh án 46,9%, phần nội dung bên trong HSBA chỉ đạt 30,5%, và phần tổng kết bệnh án đạt 81,2% Tiểu mục chẩn đoán phân biệt có tỷ lệ ghi đạt cao nhất là 100%, trong khi tiểu mục dấu giáp lai ghi nhận tỷ lệ thấp nhất là 0% Khoa Nhi có tỷ lệ ghi chép HSBA cao nhất với 72,5%, tiếp theo là khoa Ngoại với 56,9% và khoa Nội-Nhiễm với 53%.
Năm 2017, Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng ghi nhận tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) chung đạt 80,5% Trong đó, phần hành chính đạt 99,5%, phần chuyên môn chỉ đạt 37,3%, và phần tổng kết đạt 20% Có 21/76 tiểu mục có tỷ lệ đạt dưới 80%, bao gồm nghề nghiệp, nơi làm việc, bệnh kèm theo khi ra viện, viết tắt phần hành chính, đặc điểm liên quan đến bệnh tật, toàn thân, các xét nghiệm cần làm, tiên lượng, và bác sĩ làm bệnh án Chất lượng ghi chép HSBA của bệnh viện cần được cải thiện.
HUPH nhân có BHYT đạt tỷ lệ cao gấp 1,5 lần so với chất lượng ghi chép HSBA của bệnh nhân không có BHYT (7)
Năm 2019, tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội, một nghiên cứu về ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) cho thấy chỉ có 48 trong tổng số 82 nội dung được đánh giá đạt tỷ lệ ghi từ 80% trở lên, trong khi 34 nội dung còn lại có tỷ lệ dưới 80% Nhiều mục ghi chép thiếu sót và không đầy đủ theo quy định, với các mục có tỷ lệ ghi chép thấp nhất như: mục vào khoa 22,6%, hồ sơ phim ảnh 24,9%, chẩn đoán khi vào khoa 25,7% (thiếu mã ICD 10), và mục toàn thân 28,0% Các phiếu xét nghiệm, phiếu X-quang, phiếu siêu âm và các phiếu kỹ thuật cao ghi đầy đủ chỉ đạt từ 32,3% đến 36,2% Tỷ lệ ghi HSBA đạt toàn bộ chỉ là 51,4%.
Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA
Ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên của NVYT
Trình độ chuyên môn và ý thức trách nhiệm của nhân viên y tế (NVYT) có ảnh hưởng lớn đến chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) Thực tế cho thấy, HSBA phụ thuộc nhiều vào cá nhân NVYT thực hiện, bao gồm kinh nghiệm lâm sàng và năng lực của bác sỹ, điều dưỡng viên Sự không đồng đều về trình độ chuyên môn và nhận thức giữa các NVYT dẫn đến nhiều thiếu sót trong việc ghi chép HSBA Một số nhân viên chưa nắm vững quy chế hồ sơ bệnh án và chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc ghi chép, dẫn đến việc ghi chép không đầy đủ, viết tắt, viết xấu.
Một số nhân viên y tế thiếu ý thức trong việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, đặc biệt là trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Khi có đoàn kiểm tra, họ ghi chép rất cẩn thận và trình bày sạch sẽ, nhưng khi không có kiểm tra, họ lại viết tắt và tẩy xóa, gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép HSBA của toàn đơn vị Điều này đặc biệt đáng lo ngại ở những nhân viên y tế có thâm niên công tác và tuổi cao.
HUPH thường ngại ghi chép do vậy thường hay viết tắt hoặc bỏ trống Lỗi này xảy ra ít hơn đối với các bác sĩ, điều dưỡng trẻ (26)
Nhân viên y tế (NVYT) mới ra trường thường gặp khó khăn trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) do thiếu kiến thức và kỹ năng được đào tạo trong trường học Họ phải tự học và làm theo hướng dẫn từ những người có kinh nghiệm Việc ghi chép HSBA không chỉ phản ánh trình độ chuyên môn mà còn ảnh hưởng đến quá trình theo dõi, điều trị và chăm sóc bệnh nhân Do đó, nhiều ý kiến cho rằng NVYT mới vào nghề chưa đạt được trình độ và kinh nghiệm như những đồng nghiệp đã làm việc lâu năm.
Trình độ chuyên môn và năng lực của nhân viên y tế (NVYT) không đồng đều, ảnh hưởng đến nhận thức về tầm quan trọng của các cấu phần trong hồ sơ bệnh án (HSBA) Nhiều NVYT không chú trọng đến phần hành chính, cho rằng nó không ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh nhân, dẫn đến việc ghi chép thiếu sót Rõ ràng, yếu tố con người là yếu tố quyết định cho mọi hoạt động điều trị và chăm sóc y tế.
Đào tạo, tập huấn về ghi chép HSBA
Mặc dù nhân viên y tế nhận thức được tầm quan trọng của việc ghi chép hồ sơ bệnh án đúng quy chế, nhưng việc triển khai và ban hành các văn bản hướng dẫn còn hạn chế Hơn nữa, công tác đào tạo và tập huấn chưa được chú trọng đúng mức, dẫn đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án không đạt yêu cầu.
Công tác đào tạo và tập huấn là yếu tố quan trọng giúp nâng cao hiệu quả và chất lượng ghi chép HSBA Đối tượng đào tạo không chỉ bao gồm nhân viên mới mà còn cả những nhân viên lâu năm, nhằm đảm bảo họ cập nhật kịp thời các thay đổi trong quy định, quy trình chuyên môn và thủ tục hành chính Việc này là cần thiết vì các quy định hiện tại có thể không còn phù hợp trong tương lai, do đó, việc đào tạo lại là rất quan trọng để duy trì tính chính xác và hiệu quả trong công việc.
Việc triển khai và phổ biến các văn bản hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là rất cần thiết Đồng thời, cần tăng cường công tác đào tạo và tập huấn về quy chế làm việc để nâng cao hiệu quả trong quá trình thực hiện.
HSBA đóng vai trò quan trọng trong công tác chuyên môn và nghiên cứu khoa học, đặc biệt là đối với nhân viên y tế (NVYT) tham gia trực tiếp tại các khoa lâm sàng và những NVYT mới vào làm Việc hiểu rõ ý nghĩa của HSBA sẽ giúp nâng cao chất lượng ghi chép, từ đó cải thiện hiệu quả công việc trong ngành y tế.
Quản lý, kiểm tra, giám sát ghi chép HSBA
Sự quan tâm và nhắc nhở thường xuyên từ ban lãnh đạo bệnh viện, cùng với công tác kiểm tra và giám sát của trưởng khoa và điều dưỡng trưởng, đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA).
Việc kiểm tra giám sát tại các khoa hiện có nhưng chưa thực sự thường xuyên và hiệu quả Nhân viên hành chính không thể kiểm tra toàn bộ hồ sơ bệnh án (HSBA) một cách tỉ mỉ khi bệnh nhân ra viện Nhiều mục trong HSBA vẫn chưa đạt tỷ lệ ghi chép yêu cầu, cho thấy sự cần thiết phải xây dựng quy định cụ thể về kiểm tra việc ghi chép HSBA Các khoa cần thực hiện tự kiểm tra, đánh giá và phát hiện thiếu sót kịp thời, thay vì chỉ chờ đến khi hồ sơ được trả về phòng KHTH hoặc khi cơ quan BHYT giám định.
Để nâng cao chất lượng chuyên môn tại các khoa lâm sàng, phòng KHTH và phòng Điều dưỡng thường xuyên tổ chức bình bệnh án của bác sĩ và kế hoạch chăm sóc của điều dưỡng trên toàn bệnh viện Các khoa lâm sàng cần tự tổ chức bình bệnh án và bình đơn thuốc hàng tháng một cách nghiêm túc, không chỉ thực hiện hình thức đối phó.
Kiểm tra và giám sát, kết hợp với các chế tài thi đua và khen thưởng, là những biện pháp hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA).
Khối lượng công việc, quá tải bệnh viện
Khối lượng công việc và tình trạng quá tải tại bệnh viện ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Số lượng bệnh nhân khám và điều trị thường tăng cao vào đầu và cuối tuần, trong khi đội ngũ nhân viên y tế lại không đủ để đáp ứng nhu cầu này.
HUPH đã ảnh hưởng đáng kể đến công việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) trong các chuyên ngành như điều dưỡng và kỹ thuật viên Sự chênh lệch giữa số lượng bệnh nhân đông và bác sĩ ít khiến thời gian ghi chép bị hạn chế, dẫn đến sai sót Điều dưỡng thường xuyên theo dõi nhiều bệnh nhân, trong đó có những trường hợp cần giám sát liên tục, do đó họ thường phải ghi chép ngắn gọn, đôi khi không đầy đủ.
Khi số lượng bệnh nhân tăng cao, áp lực chủ yếu vẫn nằm ở việc sơ cứu và chăm sóc bệnh nhân Mặc dù ghi chép là rất quan trọng để làm bằng chứng cho những gì nhân viên y tế đã thực hiện, nhưng việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân cần được ưu tiên hàng đầu, sau đó mới dành thời gian cho việc ghi chép.
Biểu mẫu Hồ sơ bệnh án
Khối lượng công việc chuyên môn, thủ tục hành chính phức tạp và tình trạng quá tải tại bệnh viện đã ảnh hưởng tiêu cực đến thời gian và chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Việc có quá nhiều thủ tục hành chính trong các biểu mẫu HSBA gây cản trở cho nhân viên y tế trong quá trình ghi chép Đặc biệt, khi số lượng bác sĩ và điều dưỡng không đủ, họ phải khám và ghi chép cho nhiều bệnh nhân trong một ngày, dẫn đến việc ghi chép không được cẩn thận Nhiều mục trong biểu mẫu HSBA bị lặp lại, cần được sửa đổi để giảm bớt thủ tục hành chính, đồng thời cải thiện tính khoa học và hiệu quả trong phần chăm sóc, nhằm tiết kiệm thời gian và giảm khối lượng công việc cho nhân viên y tế.
Thông tin về địa bàn nghiên cứu
Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư, thuộc Sở Y tế Thái Bình, là Bệnh viện hạng II tuyến huyện, được thành lập từ Bệnh xá Thư Trì theo Quyết định số 16/QĐ-UBND ngày 13/3/2006 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thái Bình.
Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư, có tư cách pháp nhân và trụ sở tại Thị trấn Vũ Thư, tỉnh Thái Bình, sở hữu con dấu riêng và tài khoản tại kho bạc Nhà nước huyện Vũ Thư, hoạt động theo chức năng được quy định.
HUPH năng, nhiệm vụ được giao theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế bệnh viện
Bệnh viện được Ủy ban nhân dân tỉnh giao chỉ tiêu 220 giường bệnh kế hoạch và 270 giường bệnh thực kê
Tổng số cán bộ: 181 Trong đó 132 biên chế; 49 hợp đồng
Tổng số bác sỹ: 43 Trong đó: 03 Thạc sĩ; 01 BS CKII, 24 BSCKI
Tổng số cán bộ có chứng chỉ hành nghề: 145 cán bộ
Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư gồm có 15 khoa/phòng: 08 khoa lâm sàng,
03 khoa cận lâm sàng và 04 phòng chức năng
08 khoa lâm sàng: Khoa CC-HSTC-CĐ, Khoa Ngoại-3CK, Khoa Nội, Khoa Nhi, Khoa Sản, Khoa YHCT-PHCN, Khoa Truyền Nhiễm, Khoa Khám bệnh
03 khoa cận lâm sàng: Khoa Dược, Khoa Cận lâm sàng, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
04 phòng chức năng: Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng, Phòng Hành chính tổ chức, Phòng Kế toán tài chính
Bảng 1.1 Một số chỉ tiêu khám chữa bệnh của bệnh viện 2018-2020
TT Chỉ tiêu Đơn vị Năm
1 Giường bệnh kế hoạch Giường 200 220 220
2 Công suất sử dụng giường bệnh kế hoạch % 112,7 88,3 91,3
3 Tổng số khám bệnh Lượt 138.241 122.194 120.460
4 Tổng số điều trị ngoại trú Lượt 3.930 4.006 16.879
5 Tổng số điều trị nội trú Lượt 12.727 11.013 11.070
6 Tỷ lệ nhập viện điều trị nội trú % 9,2 9,0 9,2
7 Tổng số ngày điều trị nội trú Ngày 82.239 70.921 73.334
8 Ngày điều trị trung bình bệnh nhân nội trú Ngày 7,0 7,1 6,6
9 Tổng số ca phẫu thuật Ca 1.439 1.958 2.281
10 Tổng số thủ thuật Ca 82.999 115.948 96.641
12 Điểm chất lượng bệnh viện Điểm 3,01 3,06 3,2
Bảng 1.2 Quy trình quản lý HSBA tại bệnh viện
Bệnh viện đã ban hành quy trình QT.04.KHTH để quản lý hồ sơ bệnh án (HSBA), quy định rõ trách nhiệm và phương pháp tổ chức thực hiện cũng như kiểm soát đối với HSBA của bệnh nhân nội trú sau khi ra viện, đảm bảo tuân thủ đúng các quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh, Luật lưu trữ và Quy chế bệnh viện.
Trách nhiệm Các bước thực hiện Mô tả/Tài liệu liên quan ĐD phòng
KHTH ĐD các khoa LS đã tiến hành bàn giao hồ sơ bệnh án (HSBA) tại phòng KHTH Quá trình này được ghi chép cẩn thận vào sổ giao-nhận, bao gồm thông tin về số vào viện của bệnh nhân, số lượng HSBA và chữ ký xác nhận.
Bộ phận kiểm tra HSBA ĐD các khoa LS
Cán bộ kiểm tra bệnh án có trách nhiệm rà soát hồ sơ bệnh án (HSBA) và thông báo cho điều dưỡng khoa nếu phát hiện sai sót hoặc thiếu sót Trong trường hợp này, HSBA sẽ được bổ sung hoặc trả về khoa, và lỗi sai sót sẽ được ghi vào sổ với sự xác nhận của cả hai bên Đối với những lỗi nghiêm trọng, cán bộ kiểm tra cần báo cáo lãnh đạo phòng KHTH để xác nhận.
Bộ phận kiểm tra HSBA
Sau khi kiểm tra xong HSBA, bộ phận kiểm tra trình lãnh đạo bệnh viện ký duyệt theo từng khoa Điều dưỡng phòng KHTH
Sắp xếp HSBA vào kệ được đánh số theo khoa và năm
Riêng bệnh án tử vong được lưu trữ kho riêng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
HSBA nội trú ra viện của khoa Nội
- Tiêu chí lựa chọn: HSBA đã được chuyển tới tổ lưu trữ của phòng Kế hoạch tổng hợp
- Tiêu chí loại trừ HSBA: Không có tiêu chí loại trừ
Bác sĩ, Điều dưỡng và Giám định viên BHYT
Khi lựa chọn nhân sự cho các vị trí quan trọng trong lĩnh vực y tế, cần xem xét các tiêu chí như quản lý phòng KHTH, quản lý phòng điều dưỡng, trưởng khoa, điều dưỡng trưởng Khoa Nội, bác sĩ điều trị, điều dưỡng viên Khoa Nội và giám định viên BHYT.
- Tiêu chí loại trừ: Bác sỹ, Điều dưỡng đi học dài hạn, nghỉ thai sản và các đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư
- Thời gian nghiên cứu: tháng 7/2021
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng thiết kế cắt ngang kết hợp giữa phương pháp định lượng và định tính Đầu tiên, nghiên cứu định lượng được thực hiện để đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Sau khi phân tích sơ bộ kết quả định lượng, các vấn đề tồn tại trong chất lượng ghi chép được xác định, từ đó các phương pháp định tính được áp dụng để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến những vấn đề này trong hồ sơ bệnh án nội trú.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng: ước lượng cỡ mẫu cho một tỷ lệ được tính theo công thức:
+ n là cỡ mẫu, là số HSBA nội trú tối thiểu cần thu thập
+ p là tỷ lệ ghi chép HSBA đạt yêu cầu
Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Thế Tiến tại Bệnh viện Đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017, tỷ lệ này đạt 80,5%, do đó chọn p = 0,805 Hai bệnh viện đều là bệnh viện đa khoa tuyến huyện, có đặc điểm tương đồng về mô hình bệnh tật và số lượng hồ sơ bệnh án nội trú hàng tháng.
+ Z là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% thì Z= 1,96
+ d là sai số cho phép, chọn d= 0,05
+ Thay vào công thức trên ta được n= 241
Vậy cỡ mẫu sử dụng cho nghiên cứu lấy tròn là 244 HSBA Trên thực tế, đã thu thập được đủ 244 HSBA sử dụng cho nghiên cứu
Chọn 21 đối tượng tham gia nghiên cứu Trong đó:
- 01 Quản lý phòng Kế hoạch tổng hợp
- 01 Quản lý phòng Điều dưỡng
- 01 Bác sĩ trưởng khoa Nội
- 01 Điều dưỡng trưởng khoa Nội
- 12 Điều dưỡng viên của khoa Nội
Phương pháp chọn mẫu
2.5.1 Nghiên cứu định lượng Để thu thập HSBA nội trú đại diện cho 01 năm, chúng tôi chia đều số lượng cỡ mẫu sử dụng cho nghiên cứu cho 04 quý thì cần chọn ra 244/4 = 61 HSBA trong
Dựa trên danh sách hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú của khoa Nội ra viện từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020, tổng số HSBA là 244 Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống được áp dụng để xác định số lượng HSBA nội trú trong mỗi quý Cụ thể, khoảng cách mẫu k được tính bằng cách chia tổng số HSBA nội trú trong từng quý cho số HSBA cần lấy (61 HSBA) và làm tròn kết quả.
Quý Số thứ tự của
Số lượng HSBA nội trú trong quý
Số lượng HSBA cần lấy trong quý
Khoảng cách mẫu (đã làm tròn)
Theo kết quả trên ta có số lượng HSBA nội trú được chọn của từng quý cụ thể như sau:
Quý I tổng HSBA là 607, thì khoảng cách mẫu là 607/61, nghĩa là cứ 10 HSBA chọn 01 HSBA cho đến khi đủ 61 HSBA (HSBA số 01 được tính là bệnh án đầu tiên trong quý I )
Quý II tổng HSBA là 700, thì khoảng cách mẫu là 700/61, nghĩa là cứ 12 HSBA chọn 01 HSBA cho đến khi đủ 61 HSBA (HSBA số 608 được tính là bệnh án đầu tiên trong quý II)
Quý III tổng HSBA là 856, thì khoảng cách mẫu là 856/61, nghĩa là cứ
14 HSBA chọn 01 HSBA cho đến khi đủ 61 HSBA (HSBA số 1308 được tính là bệnh án đầu tiên trong quý III)
Quý IV tổng HSBA là 755, thì khoảng cách mẫu là 755/61, nghĩa là cứ
12 HSBA chọn 01 HSBA cho đến khi đủ 61 HSBA (HSBA số 2164 được tính là bệnh án đầu tiên trong quý IV)
Sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích theo đối tượng NC đã được nêu ở phần 2.4.2 Cỡ mẫu định tính
Phương pháp thu thập số liệu
2.6.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu
+ Công cụ thu thập số liệu định lượng
Bộ công cụ thu thập số liệu bao gồm bảng kiểm HSBA, được xây dựng theo quyết định ban hành quy chế bệnh viện, trong đó quy định về chẩn đoán bệnh, lập HSBA và kê đơn điều trị Đồng thời, nó cũng dựa trên quyết định ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ.
Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tuân thủ các quy định y tế liên quan đến hồ sơ bệnh án (HSBA) Phiếu kiểm tra HSBA bao gồm 74 chỉ số, được chi tiết trong Phụ lục 1 và Phụ lục 2 Hướng dẫn kiểm tra HSBA được phân chia thành 4 phần, như được nêu trong Phụ lục 3 và Phụ lục 4.
- Phần thông tin chung gồm 33 tiểu mục
- Phần bệnh án gồm 15 tiểu mục
- Phần nội dung bên trong gồm 17 tiểu mục
- Phần tổng kết bệnh án gồm 09 tiểu mục
Xây dựng cách tính điểm cụ thể cho từng phần (phụ lục 5):
Thực hiện theo hướng dẫn kiểm tra, cách tính điểm và phiếu kiểm tra tại phụ lục 1,2,3,4,5
+ Công cụ thu thập số liệu định tính
Xây dựng các hướng dẫn phỏng vấn sâu để phỏng vấn các đối tượng cần nghiên cứu
Xây dựng phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm đối với nhóm Bác sĩ và nhóm Điều dưỡng của khoa Nội
Sau khi xây dựng, các phiếu thu thập số liệu đã được thử nghiệm thông qua phiếu đánh giá trên 10 học sinh và phỏng vấn 02 quản lý khoa phòng Mục đích là điều chỉnh hoặc loại bỏ những mục và câu hỏi không rõ ràng, nhằm đảm bảo người kiểm tra và người được phỏng vấn hiểu đúng ý Qua đó, nghiên cứu viên đã chỉnh sửa để hoàn thiện bộ công cụ thu thập thông tin một cách khách quan nhất.
2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định lượng
Dữ liệu định lượng được thu thập bởi nhóm điều tra viên gồm 08 thành viên, tất cả đều là cán bộ đã hoàn thành chương trình đào tạo sau đại học và có kinh nghiệm từ 5 đến 10 năm.
HUPH năm kinh nghiệm trong hoạt động kiểm tra HSBA, là các thành viên chủ chốt của
Tổ kiểm tra HSBA của bệnh viện Cụ thể như sau:
- 02 Bác sĩ khoa CC-HSTC-CĐ
Để đảm bảo đánh giá chính xác các thành phần trong hồ sơ bệnh án (HSBA), 04 điều dưỡng (bao gồm 02 phòng KHTH, 01 điều dưỡng trưởng khoa Nội và 01 điều dưỡng trưởng khoa CC-HSTC-CĐ) đã chia bảng kiểm tra HSBA thành 2 phiếu.
- Phiếu 1: Thông tin chung và bệnh án (Phụ lục 1) do điều dưỡng đánh giá
- Phiếu 2: Nội dung bên trong HSBA và Tổng kết bệnh án (Phụ lục 2) do bác sỹ đánh giá
Có 04 Bác sĩ và 04 điều dưỡng đánh giá 244 HSBA nên 244/4a do đó mỗi điều dưỡng sẽ đánh giá phiếu 1 của 61 HSBA và mỗi Bác sĩ sẽ đánh giá phiếu 2 của
Điều tra viên (ĐTV) được cung cấp thông tin chi tiết về mục tiêu nghiên cứu và tham gia trực tiếp vào việc xây dựng phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) cùng với các phụ lục hướng dẫn và cách tính điểm liên quan.
Số thứ tự trên phiếu kiểm tra phải trùng khớp với số thứ tự trên hồ sơ bệnh án (HSBA) Mỗi HSBA và phiếu kiểm tra được kẹp riêng để đảm bảo không bị nhầm lẫn hoặc thất lạc Đội ngũ đánh giá (ĐTV) sẽ thực hiện việc đánh giá và tổng hợp điểm của HSBA dựa trên hai tiêu chí: ghi đạt và không đạt, theo hướng dẫn tại Phụ lục 5.
Khi gặp khó khăn trong việc đánh giá HSBA, nhóm ĐTV sẽ thảo luận với nghiên cứu viên và mời cố vấn Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn cùng Điều dưỡng trưởng của bệnh viện để nhận ý kiến.
Sau khi ĐTV hoàn tất việc đánh giá HSBA, Nghiên cứu viên sẽ nhận bàn giao tất cả các phiếu kiểm tra từ ĐTV Nghiên cứu viên có trách nhiệm kiểm tra tính phù hợp của các phiếu này; nếu phát hiện bất kỳ sự không phù hợp nào, họ sẽ yêu cầu ĐTV thực hiện kiểm tra và hoàn thiện lại.
2.6.3 Phương pháp thu thập số liệu định tính
Phương pháp phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN) là công cụ quan trọng để thu thập thông tin định tính Hướng dẫn nội dung cho PVS và TLN sẽ được phát triển và áp dụng cho nhóm đối tượng nghiên cứu cụ thể.
- Quản lý phòng Kế hoạch tổng hợp: 01 PVS (Phụ lục 6)
- Quản lý phòng Điều dưỡng: 01 PVS (Phụ lục 7)
- Giám định viên BHYT: 01 PVS (Phụ lục 8)
- Bác sĩ trưởng khoa Nội: 01 PVS (Phụ lục 9)
- Điều dưỡng trưởng khoa Nội: 01 PVS (Phụ lục 10)
- 04 Bác sĩ của khoa Nội: 01 TLN (Phụ lục 11)
- 12 Điều dưỡng của Khoa Nội: 01 TLN (Phụ lục 12)
Các cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN) sẽ được điều hành bởi NCV, bao gồm việc ghi chép và ghi âm để đảm bảo tính chính xác Những cuộc phỏng vấn này sẽ diễn ra trong phòng riêng sau giờ làm việc nhằm tạo ra môi trường yên tĩnh, không bị gián đoạn, từ đó thu thập thông tin khách quan nhất Thời gian cho mỗi cuộc PVS và TLN dao động từ 30 đến 45 phút, và tất cả đều được ghi âm với sự đồng ý của người tham gia.
Các biến số nghiên cứu
2.7.1 Chủ đề nghiên cứu định lượng Biến số tìm hiểu thực trạng ghi chép HSBA
Trong nghiên cứu định lượng, biến số được chia thành hai loại chính: biến phân loại và biến nhị phân Bài viết này đề cập đến 74 biến số được đánh giá theo bốn phần của hồ sơ bệnh án (HSBA): Phần thông tin chung với 33 biến số (Phụ lục 13), phần làm bệnh án gồm 15 biến số (Phụ lục 14), phần các nội dung bên trong HSBA có 17 biến số (Phụ lục 15), và phần tổng kết bệnh án với 09 biến số (Phụ lục 16).
2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính
Nghiên cứu định tính nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư được phân loại theo các tiêu chí cụ thể.
2.7.2.1 Công tác quản lý, kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án
Công tác quản lý, kiểm tra việc ghi chép HSBA đang được thực hiện như thế
HUPH nào Có những phương pháp nào được áp dụng cho việc thực hiện ghi chép HSBA trong tương lai
2.7.2.2 Công tác đào tạo, tập huấn
Bệnh viện tổ chức các lớp hướng dẫn và tập huấn cho nhân viên y tế về quy chế ghi chép hồ sơ bệnh án Ngoài ra, bệnh viện cũng tổ chức các buổi bình bệnh án cấp khoa phòng và cấp bệnh viện.
2.7.2.3 Trình độ chuyên môn và ý thức trách nhiệm của NVYT
Trình độ chuyên môn và ý thức trách nhiệm của NVYT có ảnh hưởng gì đến việc ghi chép HSBA
2.7.2.4 Khối lượng công việc và quá tải bệnh viện
Tình trạng quá tải bệnh viện có ảnh hưởng như thế nào đến việc ghi chép HSBA
2.7.2.5 Biểu mẫu hồ sơ bệnh án
Biểu mẫu HSBA đang thực hiện có những mục nào chưa phù hợp không và có ảnh hưởng gì đến việc ghi chép HSBA.
Cách đánh giá các biến số trong nghiên cứu
Biến số được đánh giá dựa trên hướng dẫn tính điểm tại Phụ lục 5 Điểm số đạt yêu cầu khi có giá trị là “1 điểm” và được coi là không đạt khi điểm đánh giá là “0 điểm”.
HSBA được coi là đạt khi cả 04 phần đều phải có điểm tối đa 100% và tổng điểm HSBA đạt yêu cầu là 74/74 điểm.
- Phần thông tin chung: đánh giá đạt khi đạt 100% tổng điểm của phần này là
- Phần bệnh án: đánh giá đạt khi đạt 100% tổng điểm của phần này là 15 điểm
- Phần nội dung bên trong: đánh giá đạt khi đạt 100% tổng điểm của phần này là 17 điểm
- Phần tổng kết bệnh án: đánh giá đạt khi đạt 100% tổng điểm của phần này là 09 điểm
- Toàn bộ HSBA: đánh giá đạt khi đạt 100% tổng điểm của cả 04 phần này là
Phương pháp phân tích số liệu
2.9.1 Đối với số liệu định lượng
Phiếu khảo sát sau khi thu thập được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0
Số liệu thu thập được tiến hành phân tích mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm
2.9.2 Đối với số liệu định tính
Nội dung phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được tổng hợp từ bảng ghi và bản gỡ băng do các nghiên cứu viên cung cấp Thông tin này được mã hóa, phân tích theo chủ đề và trích dẫn dựa trên các mục tiêu nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020
Thực trạng ghi chép HSBA nội trú được thu thập dựa theo kết quả đánh giá
244 HSBA nội trú đã ra viện của Khoa Nội năm 2020 Kết quả đánh giá được thể hiện như sau:
3.1.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung
Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành chính của HSBA
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
11 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin 239 98,0 5 2,0
Bảng 3.1 chỉ ra rằng trong phần hành chính, 100% hồ sơ bệnh án (HSBA) có 07/11 mục ghi chép đạt yêu cầu, bao gồm họ và tên, giới, dân tộc, ngoại kiều, địa chỉ, đối tượng và mục bảo hiểm y tế (BHYT) Tuy nhiên, một số mục ghi chép chưa đạt tiêu chuẩn, cụ thể là mục sinh ngày và nghề nghiệp với tỷ lệ đạt 99,6%, mục nơi làm việc chỉ đạt 12,3%, và mục họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin đạt 98%.
Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
8 Tổng số ngày điều trị 234 95,9 10 4,1
Bảng 3.2 chỉ ra rằng trong tổng số 8 mục, tỷ lệ ghi chép của HSBA đạt 5/8 mục Các mục có tỷ lệ ghi chép cao nhất bao gồm: vào viện, trực tiếp vào, nơi giới thiệu, vào khoa và chuyển khoa, đều đạt 100% Tiếp theo là mục ra viện với tỷ lệ 99,6%, chuyển viện đạt 98,8% và tổng số ngày điều trị đạt 95,9%.
Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
3 Khi vào khoa điều trị 187 76,6 57 23,4
4 Bệnh chính khi ra viện 200 81,9 44 18,1
5 Bệnh kèm theo khi ra viện 197 80,7 47 19,3
6 Tai biến, biến chứng khi ra viện
Bảng 3.3 cho thấy: trong phần ghi chẩn đoán thì mục “Nơi chuyển đến” và
Tỷ lệ ghi chép về "tai biến, biến chứng khi ra viện" đạt 100%, cho thấy sự chú trọng trong việc theo dõi tình trạng bệnh nhân Bệnh chính khi ra viện có tỷ lệ ghi chép cao thứ hai, đạt 81,9%, trong khi bệnh kèm theo đạt 80,7% Mục ghi chép về KKB, cấp cứu có tỷ lệ thấp nhất là 72,5%, và mục khi vào khoa điều trị đạt 76,6%.
Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần ra viện
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
2 Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết) 244 100 0 0
4 Nguyên nhân chính tử vong 244 100 0 0
6 Chẩn đoán giải phẫu tử thi 244 100 0 0
7 Ngày, tháng, năm và trưởng khoa ký, ghi rõ họ tên 244 100 0 0
8 Giám đốc bệnh viện ký 244 100 0 0
Bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ ghi chép về thực trạng ra viện rất cao, với 7/8 mục đạt 100% HSBA, bao gồm các mục như giải phẫu bệnh, tình hình tử vong, nguyên nhân chính tử vong, khám nghiệm tử thi, chẩn đoán giải phẫu tử thi, ngày tháng năm, và chữ ký của trưởng khoa cùng giám đốc bệnh viện Tỷ lệ ghi đạt của mục kết quả điều trị là 96,3%.
3.1.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án
Biểu đồ 3.1 Thực trạng ghi chép phần lí do vào viện và hỏi bệnh
Biểu đồ cho thấy tỷ lệ ghi chép lý do vào viện đạt cao nhất với 98,8% HSBA, tiếp theo là tiền sử gia đình và tiền sử bản thân với tỷ lệ lần lượt là 86,9% và 84,8% Tỷ lệ ghi chép quá trình bệnh lý đạt 84,4%, trong khi mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật có tỷ lệ ghi chép thấp nhất là 69,7%.
Lý do vào viện Quá trình bệnh lý Tiền sử bản thân Mục đặc điểm liên quan đến bệnh
Ghi đạt HUPH Ghi không đạt
Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần phần khám bệnh, chẩn đoán khi vào viện, tiên lượng và hướng điều trị
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
3 Các xét nghiệm, CLS cần làm 242 99,2 2 0,8
10 Thông tin ngày, tháng, năm, bác sỹ làm bệnh án 244 100 0 0
Bảng 3.5 cho thấy rằng 6/10 mục có tỷ lệ ghi chép đạt 100%, bao gồm bệnh chính, bệnh kèm theo, chẩn đoán phân biệt, tiên lượng, hướng điều trị và thông tin ngày, tháng, năm, bác sỹ làm bệnh án Các mục ghi chép về xét nghiệm và CLS cần làm đạt tỷ lệ lần lượt là 99,2% và 97,5% Ghi chép mục toàn thân đạt 86,1%, trong khi tỷ lệ ghi chép cho mục khám các cơ quan thấp nhất, chỉ đạt 83,6%.
3.1.3 Thực trạng chi chép phần nội dung bên trong HSBA
Bảng 3.6 Thực trạng ghi chéo phần nội dung bên trong HSBA
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Phiếu khám bệnh vào viện 206 84,4 38 15,6
5 Phiếu thăm dò chức năng khác
(Điện tim, Điện não, Nội soi) 244 100 0 0
6 Phiếu theo dõi khi truyền 242 99,2 2 0,8
7 Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 223 91,4 21 8,6
8 Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh 213 87,3 31 12,7
9 Biên bản hội chẩn (nếu có) 235 96,3 9 3,7
10 Sơ kết điều trị (nếu có) 244 100 0 0
11 Thông tin hành chính trong tờ điều trị 244 100 0 0
12 Bác sỹ điều trị khám bệnh 237 97,1 7 2,9
13 Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ 237 97,1 7 2,9
14 Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh 213 87,3 31 12,7
15 Thứ tự hồ sơ bệnh án 244 100 0 0
16 Hồ sơ bệnh án không rách 244 100 0 0
17 Dấu giáp lai bệnh án 0 0 244 100
Bảng 3.6 cho thấy trong tổng số 17 mục, có 09/17 mục đạt tỷ lệ 100% ghi chép của HSBA, bao gồm các mục như phiếu xét nghiệm, phiếu chụp Xquang, phiếu siêu âm, và hồ sơ bệnh án không rách Mục ghi chép phiếu theo dõi khi truyền dịch/máu đạt 99,2%, trong khi bác sĩ điều trị khám bệnh và chỉ định thuốc hàng ngày đạt 97,1% Các mục khác như biên bản hội chẩn đạt 96,3%, phiếu theo dõi và chăm sóc đạt 91,4%, và các loại thuốc như thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh cùng phiếu công khai dịch vụ khám bệnh đạt 87,3% Cuối cùng, phiếu khám bệnh vào viện đạt 84,4%, trong khi tỷ lệ ghi chép thấp nhất là dấu giáp lai bệnh án với 0%.
3.1.4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết HSBA
Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Mục quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng 226 92,6 18 7,4
2 Mục tóm tắt kết quả XN CLS có giá trị chẩn đoán 165 67,6 79 32,4
3 Mục phương pháp điều trị 222 91,0 22 9,0
4 Mục tình trạng bệnh nhân ra viện 224 91,8 20 8,2
5 Mục hướng điều trị và các chế độ tiếp theo 226 92,6 18 7,4
6 Mục hồ sơ phim ảnh 243 99,6 1 0,4
7 Mục người giao hồ sơ 242 99,2 2 0,8
8 Mục người nhận hồ sơ 40 16,4 204 83,6
9 Mục ngày, tháng, năm và bác sỹ điều trị 244 100 0 0
Bảng 3.7 cho thấy rằng trong phần ghi chép tổng kết bệnh án, mục ngày, tháng, năm và bác sỹ điều trị đạt tỷ lệ 100% Các mục khác cũng có tỷ lệ ghi chép cao như hồ sơ phim ảnh 99,6% và người giao hồ sơ 99,2% Mục hướng điều trị, quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng đạt tỷ lệ 92,6%, trong khi tình trạng bệnh nhân ra viện đạt 91,8% và phương pháp điều trị đạt 91% Tuy nhiên, kết quả ghi chép của mục tóm tắt kết quả cần được cải thiện.
XN CLS có giá trị chẩn đoán với tỷ lệ đạt 67,6% Tuy nhiên, mục người nhận hồ sơ lại có tỷ lệ đạt rất thấp, chỉ 16,4%.
3.1.5 Thực trạng ghi chép từng phần HSBA
Bảng 3.8 Điểm tổng hợp từng phần ghi chép HSBA
TT Các phần của HSBA Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Phần 1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung (33 mục) 23 9,4 224 90,6
2 Phần 2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án (15 mục) 162 66,4 82 33,5
3 Phần 3 Thực trạng ghi chép nội dung bên trong HSBA (17 mục) 155 63,5 89 36,5
4 Phần 4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án (9 mục) 35 14,3 209 85,7 Bảng 3.8 cho thấy: Trong 4 phần của HSBA thì ghi chép đạt yêu cầu ở phần
Phần 2 đạt tỷ lệ cao nhất với 66,4%, tiếp theo là phần 3 với 63,5% Phần 4 có tỷ lệ đạt 14,3%, trong khi phần 1 ghi nhận tỷ lệ thấp nhất chỉ với 9,4%.
3.1.6 Thực trạng ghi chép HSBA chung
Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi chép HSBA chung
(1) HSBA được cho là đạt nếu cả 04 phần phải có điểm đạt 100% tổng số
HUPH điểm của mỗi phần và tổng điểm HSBA đạt khi tổng điểm của HSBA đạt 74 điểm
Biểu đồ 3.2 chỉ ra rằng tỷ lệ học sinh đạt yêu cầu HSBA rất thấp, với chỉ 6 trên 244 học sinh (tương đương 2,5%) có tổng điểm đạt 74 Ngược lại, 238 học sinh (chiếm 97,5%) không đạt yêu cầu ghi chép HSBA chung.
BÀN LUẬN
Thực trạng ghi chép HSBA nội trú được thu thập dựa theo kết quả đánh giá
244 HSBA nội trú đã ra viện của Khoa Nội năm 2020 Kết quả đánh giá được thể hiện như sau:
3.1.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung
Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành chính của HSBA
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
11 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin 239 98,0 5 2,0
Trong phần hành chính, 100% HSBA có 07/11 mục ghi chép đạt, bao gồm họ và tên, giới, dân tộc, ngoại kiều, địa chỉ, đối tượng và mục BHYT Tuy nhiên, một số mục ghi chép chưa đạt như sinh ngày và nghề nghiệp (99,6%), nơi làm việc (12,3%), và họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin (98%).
Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
8 Tổng số ngày điều trị 234 95,9 10 4,1
Bảng 3.2 chỉ ra rằng trong tổng số 8 mục, tỷ lệ ghi chép của HSBA đạt 5/8 mục Các mục có tỷ lệ ghi chép cao nhất bao gồm: vào viện, trực tiếp vào, nơi giới thiệu, vào khoa và chuyển khoa, đều đạt 100% Tiếp theo là mục ra viện với tỷ lệ 99,6%, chuyển viện đạt 98,8%, và tổng số ngày điều trị đạt 95,9%.
Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
3 Khi vào khoa điều trị 187 76,6 57 23,4
4 Bệnh chính khi ra viện 200 81,9 44 18,1
5 Bệnh kèm theo khi ra viện 197 80,7 47 19,3
6 Tai biến, biến chứng khi ra viện
Bảng 3.3 cho thấy: trong phần ghi chẩn đoán thì mục “Nơi chuyển đến” và
Tỷ lệ ghi chép về "tai biến, biến chứng khi ra viện" đạt 100%, cho thấy sự chú trọng trong việc theo dõi tình trạng bệnh nhân Bệnh chính khi ra viện có tỷ lệ ghi chép cao thứ hai, đạt 81,9%, trong khi bệnh kèm theo đạt 80,7% Mục ghi chép về KKB, cấp cứu có tỷ lệ thấp nhất là 72,5%, và mục khi vào khoa điều trị đạt 76,6%.
Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần ra viện
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
2 Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết) 244 100 0 0
4 Nguyên nhân chính tử vong 244 100 0 0
6 Chẩn đoán giải phẫu tử thi 244 100 0 0
7 Ngày, tháng, năm và trưởng khoa ký, ghi rõ họ tên 244 100 0 0
8 Giám đốc bệnh viện ký 244 100 0 0
Bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ ghi chép về thực trạng ra viện rất cao, với 7/8 mục đạt 100% HSBA, bao gồm các mục như giải phẫu bệnh, tình hình tử vong, nguyên nhân chính tử vong, khám nghiệm tử thi, chẩn đoán giải phẫu tử thi, ngày tháng năm, và chữ ký của trưởng khoa cùng giám đốc bệnh viện Tỷ lệ ghi đạt của mục kết quả điều trị là 96,3%.
3.1.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án
Biểu đồ 3.1 Thực trạng ghi chép phần lí do vào viện và hỏi bệnh
Biểu đồ cho thấy tỷ lệ ghi chép lý do vào viện đạt cao nhất với 98,8% HSBA, tiếp theo là tiền sử gia đình và tiền sử bản thân với tỷ lệ lần lượt là 86,9% và 84,8% Tỷ lệ ghi chép quá trình bệnh lý đạt 84,4%, trong khi mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật có tỷ lệ ghi chép thấp nhất là 69,7%.
Lý do vào viện Quá trình bệnh lý Tiền sử bản thân Mục đặc điểm liên quan đến bệnh
Ghi đạt HUPH Ghi không đạt
Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần phần khám bệnh, chẩn đoán khi vào viện, tiên lượng và hướng điều trị
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
3 Các xét nghiệm, CLS cần làm 242 99,2 2 0,8
10 Thông tin ngày, tháng, năm, bác sỹ làm bệnh án 244 100 0 0
Bảng 3.5 cho thấy rằng 6/10 mục có tỷ lệ ghi chép đạt 100%, bao gồm bệnh chính, bệnh kèm theo, chẩn đoán phân biệt, tiên lượng, hướng điều trị và thông tin ngày, tháng, năm, bác sỹ làm bệnh án Các mục ghi chép về xét nghiệm và CLS cần làm đạt tỷ lệ lần lượt là 99,2% và 97,5% Ghi chép mục toàn thân đạt 86,1%, trong khi tỷ lệ ghi chép mục khám các cơ quan thấp nhất, chỉ đạt 83,6%.
3.1.3 Thực trạng chi chép phần nội dung bên trong HSBA
Bảng 3.6 Thực trạng ghi chéo phần nội dung bên trong HSBA
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Phiếu khám bệnh vào viện 206 84,4 38 15,6
5 Phiếu thăm dò chức năng khác
(Điện tim, Điện não, Nội soi) 244 100 0 0
6 Phiếu theo dõi khi truyền 242 99,2 2 0,8
7 Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 223 91,4 21 8,6
8 Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh 213 87,3 31 12,7
9 Biên bản hội chẩn (nếu có) 235 96,3 9 3,7
10 Sơ kết điều trị (nếu có) 244 100 0 0
11 Thông tin hành chính trong tờ điều trị 244 100 0 0
12 Bác sỹ điều trị khám bệnh 237 97,1 7 2,9
13 Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ 237 97,1 7 2,9
14 Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh 213 87,3 31 12,7
15 Thứ tự hồ sơ bệnh án 244 100 0 0
16 Hồ sơ bệnh án không rách 244 100 0 0
17 Dấu giáp lai bệnh án 0 0 244 100
Bảng 3.6 cho thấy trong tổng số 17 mục, có 09/17 mục đạt tỷ lệ 100% ghi chép của HSBA, bao gồm các mục như phiếu xét nghiệm, phiếu chụp Xquang, phiếu siêu âm, và sơ kết điều trị Mục ghi chép phiếu theo dõi khi truyền dịch/máu đạt 99,2%, trong khi bác sĩ điều trị khám bệnh và chỉ định thuốc hàng ngày đạt 97,1% Các mục khác như biên bản hội chẩn đạt 96,3%, phiếu theo dõi và chăm sóc đạt 91,4%, và các loại thuốc như thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh cùng phiếu công khai dịch vụ khám bệnh đạt 87,3% Cuối cùng, phiếu khám bệnh vào viện đạt 84,4%, trong khi tỷ lệ ghi chép thấp nhất là dấu giáp lai bệnh án với 0%.
3.1.4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết HSBA
Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Mục quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng 226 92,6 18 7,4
2 Mục tóm tắt kết quả XN CLS có giá trị chẩn đoán 165 67,6 79 32,4
3 Mục phương pháp điều trị 222 91,0 22 9,0
4 Mục tình trạng bệnh nhân ra viện 224 91,8 20 8,2
5 Mục hướng điều trị và các chế độ tiếp theo 226 92,6 18 7,4
6 Mục hồ sơ phim ảnh 243 99,6 1 0,4
7 Mục người giao hồ sơ 242 99,2 2 0,8
8 Mục người nhận hồ sơ 40 16,4 204 83,6
9 Mục ngày, tháng, năm và bác sỹ điều trị 244 100 0 0
Bảng 3.7 cho thấy rằng trong phần ghi chép tổng kết bệnh án, mục ngày, tháng, năm và bác sỹ điều trị đạt tỷ lệ 100% Các mục khác cũng có tỷ lệ ghi chép cao như hồ sơ phim ảnh 99,6% và người giao hồ sơ 99,2% Mục hướng điều trị, quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng đạt tỷ lệ 92,6%, trong khi tình trạng bệnh nhân ra viện đạt 91,8% và phương pháp điều trị đạt 91% Tuy nhiên, kết quả ghi chép của mục tóm tắt kết quả cần được cải thiện.
XN CLS có giá trị chẩn đoán với tỷ lệ đạt 67,6% Tuy nhiên, mục người nhận hồ sơ lại có tỷ lệ đạt rất thấp, chỉ 16,4%.
3.1.5 Thực trạng ghi chép từng phần HSBA
Bảng 3.8 Điểm tổng hợp từng phần ghi chép HSBA
TT Các phần của HSBA Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Phần 1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung (33 mục) 23 9,4 224 90,6
2 Phần 2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án (15 mục) 162 66,4 82 33,5
3 Phần 3 Thực trạng ghi chép nội dung bên trong HSBA (17 mục) 155 63,5 89 36,5
4 Phần 4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án (9 mục) 35 14,3 209 85,7 Bảng 3.8 cho thấy: Trong 4 phần của HSBA thì ghi chép đạt yêu cầu ở phần
Phần 2 đạt tỷ lệ cao nhất với 66,4%, tiếp theo là phần 3 với 63,5% Phần 4 có tỷ lệ đạt 14,3%, trong khi phần 1 ghi nhận tỷ lệ thấp nhất chỉ với 9,4%.
3.1.6 Thực trạng ghi chép HSBA chung
Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi chép HSBA chung
(1) HSBA được cho là đạt nếu cả 04 phần phải có điểm đạt 100% tổng số
HUPH điểm của mỗi phần và tổng điểm HSBA đạt khi tổng điểm của HSBA đạt 74 điểm
Biểu đồ 3.2 chỉ ra rằng tỷ lệ học sinh đạt yêu cầu HSBA rất thấp, với chỉ 6 trên 244 học sinh (tương đương 2,5%) có tổng điểm đạt 74 Ngược lại, 238 học sinh (chiếm 97,5%) không đạt yêu cầu ghi chép HSBA chung.
3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020
Nghiên cứu định tính được thực hiện thông qua 05 phỏng vấn sâu với các quản lý phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Điều dưỡng, giám định viên BHYT, bác sĩ trưởng khoa Nội, và điều dưỡng trưởng khoa Nội Ngoài ra, còn có 02 thảo luận nhóm với bác sĩ và điều dưỡng khoa Nội nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của nhân viên y tế.
3.2.1 Yếu tố về trình độ chuyên môn, thâm niên công tác ý thức trách nhiệm, của cá nhân trong ghi chép HSBA
* Trình dộ chuyên môn, thâm niên công tác:
Người có nhiều năm trong nghề thường khai thác thông tin và ghi chép vào HSBA đầy đủ hơn
Hiện nay, tỷ lệ nhân viên y tế mới làm việc so với nhân viên y tế lâu năm tại các bệnh viện tuyến huyện là 1/8, do thực hiện chủ trương tinh giản biên chế và khó khăn trong tuyển dụng Nghiên cứu định tính cho thấy trình độ chuyên môn và thâm niên công tác ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Cụ thể, nhân viên lâu năm có kinh nghiệm hơn trong việc đánh giá, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân, trong khi nhân viên mới chủ yếu dựa vào kiến thức lý thuyết và chưa nắm vững quy chế HSBA, dẫn đến việc ghi chép còn lúng túng và thông tin về tình trạng bệnh nhân chưa đầy đủ và kịp thời.
Các bác sĩ có trình độ chuyên môn cao và kinh nghiệm dày dạn thường biết cách khai thác bệnh sử và ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) một cách nhanh chóng và đầy đủ Ngược lại, bác sĩ mới và ít kinh nghiệm thường gặp khó khăn và lúng túng trong việc này, dẫn đến việc ghi chép giống như làm HSBA lý thuyết thời còn học trên ghế nhà trường, do thiếu kiến thức về quy chế HSBA.
Bác sĩ và điều dưỡng trẻ được đào tạo chính quy tại các trường Đại học có sự nhanh nhẹn và tiếp cận với kiến thức mới Tuy nhiên, khi thực hành lâm sàng, họ thường gặp khó khăn trong việc áp dụng những gì đã học, dẫn đến việc cần phải đào tạo lại.