4
Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ
According to the CDC (Centers for Disease Control and Prevention), a surgical site infection (SSI) is a condition that occurs when pathogenic microorganisms proliferate at the site of an incision made by a surgeon on the skin or mucous membrane.
Một vết mổ được coi là nhiễm khuẩn khi có mủ xuất hiện từ vết mổ, mà không cần xác định sự hiện diện của vi sinh vật Mặc dù việc phân lập vi sinh vật là yếu tố quan trọng trong việc quyết định liệu pháp điều trị, nhưng thực tế cho thấy từ 25,0% đến 50,0% trường hợp vết thương nhiễm khuẩn không có vi sinh vật được phân lập Ngược lại, vi khuẩn vẫn có thể được phát hiện ở những vết thương đã lành.
1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM
Nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong khoảng thời gian từ khi phẫu thuật cho đến 30 ngày sau đó đối với các ca phẫu thuật không có cấy ghép Đối với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả, thời gian này kéo dài lên đến một năm.
Nhiễm khuẩn vết mổ là tình trạng viêm nhiễm xảy ra do tổn thương cơ thể, với các triệu chứng như sưng, nóng, đỏ và đau Quá trình viêm diễn ra qua ba giai đoạn.
Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và hình thành dịch rỉ viêm
Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện tượng thực bào
Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh, dọn sạch các tổ chức viêm, phục hồi tổ chức, tạo sẹo
Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ:
Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Có dấu hiệu tại chỗ như sưng, nóng, đỏ, đau và có ít nhất một trong các dấu hiệu:
* Chảy mủ từ vết mổ
* Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Có một trong các dấu hiệu sau:
* Mủ chảy ra từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hoặc khoang cơ thể)
* Sốt, đau tự nhiên tại vết mổ và toác vết mổ tự nhiên
* Cấy phân lập được vi khuẩn từ mủ vết mổ
Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc khoang cơ thể: Có một trong các dấu hiệu sau:
* Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể
* Sốt, đau tự nhiên tại vết mổ và toác vết mổ tự nhiên
* Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn
1.1.3 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới
Từ đầu thế kỷ XIX, bệnh nhân (NB) thường gặp phải tình trạng sốt cao và tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện, với tỷ lệ tử vong lên tới 40,0% mà không có biện pháp ngăn chặn hiệu quả Năm 1847, bác sĩ sản khoa Ignaz Semmelweis tại bệnh viện đa khoa Vienna (Áo) đã phát hiện mối liên hệ giữa việc không vệ sinh tay trước khi thăm khám sản phụ và tỷ lệ sốt hậu sản cao.
Ông đã đề xuất việc rửa tay bắt buộc bằng dung dịch nước có chlor trước khi thăm khám các sản phụ, dẫn đến sự giảm rõ rệt tỷ lệ sốt hậu sản và tử vong hậu sản Ý tưởng của Semmelweis đã được nhiều người tiếp thu và áp dụng các biện pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn vết mổ.
Việc thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) bắt đầu vào những năm 50 của thế kỷ XX, khi xảy ra một loạt dịch vụ nhiễm tụ cầu tại các bệnh viện Bắc Mỹ và Anh Để đối phó với tình trạng này, các tổ chức chăm sóc sức khỏe, bao gồm Hiệp hội các bệnh viện Hoa Kỳ, đã khởi xướng các chương trình giám sát và kiểm soát.
NKBV được tổ chức tại Bệnh viện Nhi Boston, Hoa Kỳ, và sau đó đã phát triển thành hệ thống Quốc gia theo dõi NKBV thuộc Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) Hệ thống này nhằm giám sát và theo dõi sự tiến triển của nhiễm khuẩn bệnh viện, bao gồm tần suất, vị trí nhiễm khuẩn, yếu tố nguy cơ, hậu quả, tác nhân gây bệnh và tình trạng kháng kháng sinh.
Giám sát toàn quốc tại Mỹ cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến và quan trọng, đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24,0% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện Tỷ lệ NKVM xảy ra trong số 16 triệu bệnh nhân phẫu thuật hàng năm dao động từ 2,0% đến 5,0% Ngoài ra, NKVM còn tiêu tốn 42,0% tổng chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn bệnh viện.
Mỗi năm, Cộng đồng chung Châu Âu ghi nhận khoảng 29 triệu ca phẫu thuật, với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là 2,6% Sự xuất hiện của NKVM làm tăng trung bình thời gian điều trị lên 6,5 ngày và gấp đôi chi phí điều trị, đồng thời gây ra tổn thất khoảng 6,3 tỷ Euro cho các bệnh viện do nhiễm trùng.
Một thống kê tại bệnh viện Meriter (Anh) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở bệnh nhân điều trị nội trú từ năm 2003 đến 2006 dao động từ 2,25% đến 1,77% Nghiên cứu của Mer Britte Calime Watiez Clermont năm 2005 tại Pháp chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn theo chuyên khoa là 3,89% đối với phẫu thuật tiêu hóa và 2,87% đối với phẫu thuật tiết niệu.
Như vậy, nhìn chung các điều tra ở các nước Châu Âu và Hoa kỳ cho thấy tỷ lệ NKVM doa động từ 1,5 -6,0%.[ 39]
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) cao hơn nhiều so với các nước Châu Âu và Hoa Kỳ Nghiên cứu của Patir và cộng sự cho thấy tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật tại New Delhi, Ấn Độ là 15,0%, trong khi một nghiên cứu khác tại Ấn Độ ghi nhận tỷ lệ này lên tới 18,8% Đặc biệt, tỷ lệ NKVM rất cao ở một số nước Châu Phi, với Tazania đạt 24% và Ethiopia ở khu vực sa mạc Sahara là 19,0%.
1.1.4 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam
Việc thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đã tồn tại từ lâu nhưng chưa được hệ thống hóa thành một lĩnh vực chuyên môn rõ ràng Đến năm 1997, Bộ Y tế chính thức đưa quy chế chống NKBV vào quy chế bệnh viện và thành lập khoa Chống nhiễm khuẩn trong tổ chức bệnh viện, từ đó nâng cao sự quan tâm của các bệnh viện đối với công tác này Năm 2000, Bộ Y tế đã quy định thành lập Hội đồng chống NKBV, với Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện làm trưởng ban, nhằm tăng cường hiệu quả trong công tác chống nhiễm khuẩn.
Tình trạng nhiễm khuẩn viêm màng não (NKVM) ở Việt Nam tương đồng với các nước đang phát triển, nhưng cũng có những đặc điểm riêng biệt do môi trường và những thách thức kinh tế.
Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) đã trở thành trọng tâm nghiên cứu của nhiều bệnh viện trên toàn thế giới Một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ NKVM là 14,0%, trong khi nghiên cứu của Cao Văn Vinh tại bệnh viện Việt - Đức ghi nhận tỷ lệ này là 5,5%.
Các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn vết mổ
Có nhiều loại vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), và sự đa dạng này phụ thuộc vào từng đối tượng người bệnh, cũng như từng khoa và bệnh viện khác nhau.
Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Môi trường bệnh viện tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của các vi khuẩn kháng thuốc Do đó, NKBV và nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) thường do các vi khuẩn đa kháng kháng sinh gây ra.
Cần phân biệt giữa vi khuẩn cộng sinh và vi khuẩn gây bệnh Vi khuẩn cộng sinh cư trú trên cơ thể người khỏe mạnh, giúp bảo vệ cơ thể khỏi vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên, khi hàng rào bảo vệ của vật chủ bị tổn thương, một số vi khuẩn cộng sinh có thể trở thành vi khuẩn gây bệnh nội sinh Vi khuẩn gây bệnh thường có độc lực mạnh, gây nhiễm khuẩn rải rác hoặc thường xuyên Mặc dù hầu hết vi khuẩn đều có khả năng gây ra nhiễm khuẩn, nhưng một số loại chủ yếu như Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa thường gây ra các nhiễm khuẩn này.
1.2.1.1 Staphylococcus aureus (tụ cấu vàng)
Tụ cầu vàng là loại vi khuẩn phổ biến nhất gây bệnh, có khả năng gây ra nhiều loại bệnh khác nhau Vi khuẩn này thường sống trên da và trong đường hô hấp trên của cả người và động vật.
Tỷ lệ mang vi khuẩn cao, đặc biệt là trên da, tay, và trong mũi của NB nằm viện và
Staphylococcus aureus là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và đang ngày càng xuất hiện nhiều chủng kháng thuốc kháng sinh Sự kháng thuốc này làm cho các trường hợp nhiễm khuẩn trở nên nghiêm trọng hơn Để điều trị hiệu quả, việc dựa vào kết quả kháng sinh đồ là rất quan trọng.
1.2.1.2 Enterococcus faecalis (liên cầu đường ruột)
Enterococci là vi khuẩn thường trú trong đường tiêu hóa của người và động vật như gia cầm, gia súc, lợn, chó, ngựa, cừu, và dê Chúng đứng thứ 3 trong số các tác nhân gây bệnh Enterococci có khả năng kháng tự nhiên với nhiều loại kháng sinh, bao gồm Cephalosporin, Aminoglycoside, Clindamycin và Co-trimoxazol, dẫn đến hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn do Enterococci kém, mặc dù kháng sinh đồ in vitro có thể cho thấy sự nhạy cảm.
1.2.1.3 Enterobacteriaceae (các trực khuẩn gram âm họ vi khuẩn đường ruột )
Enterobacteriaceae là một họ vi khuẩn gram âm phức tạp, thường trú trong cơ thể người và có khả năng gây bệnh cơ hội Mặc dù chúng là vi khuẩn cộng sinh, nhưng chúng có thể trở thành tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Các vi khuẩn đường ruột quan trọng bao gồm Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, và Proteus spp, trong đó Escherichia coli được xem là vi khuẩn gây bệnh quan trọng nhất.
Các vi khuẩn đường ruột thường có tỷ lệ kháng kháng sinh cao, và mặc dù có nhiều loại kháng sinh để điều trị các bệnh do chúng gây ra, tính kháng thuốc của chúng thay đổi nhanh chóng Do đó, việc điều trị cần phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ.
1.2.1.4 Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)
Trực khuẩn mủ xanh là vi khuẩn chính gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và có mặt ở nhiều nơi trong bệnh viện, bao gồm đầu ống thông, máy phun khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, bình chứa nước, và vòi nước máy Vi khuẩn này cũng có thể xuất hiện trong một số dung dịch được pha chế hoặc bảo quản không đúng cách.
HUPH làm suy giảm hệ miễn dịch, khiến cơ thể dễ mắc các bệnh nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh Những vi khuẩn này xâm nhập từ môi trường bên ngoài qua các vết thương hở, gây ra tình trạng viêm mủ tại vị trí xâm nhập.
1.2.1.5 Các loại vi khuẩn khác
Một số vi khuẩn là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), và loại vi khuẩn này có sự khác biệt tùy theo từng bệnh viện Trực khuẩn lao là một trong những tác nhân gây NKBV, chủ yếu lây truyền qua đường hô hấp Ngoài ra, các trực khuẩn gram (+) kỵ khí như Clostridium spp thường gây ra các bệnh hoại tử hoặc ngộ độc thực phẩm.
Một số loại nấm như Candida albicans, Aspergillus và Cryptococcus neoformans là nguyên nhân gây nhiễm trùng cơ hội ở những người điều trị kháng sinh kéo dài hoặc có hệ miễn dịch suy giảm Chúng là những tác nhân chính gây nhiễm trùng hệ thống ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
1.3.1 Yếu tố cơ địa người bệnh Đặc điểm NB đóng vai trò quan trọng trong việc có hay không NKVM khi phẫu thuật tại bệnh viện Đó là các yếu tố tuổi, thời gian nằm viện trước mổ kéo dài, người bệnh mắc các bệnh kèm theo như bệnh tiểu đường, béo phì, suy dinh dưỡng, thiếu máu, ung thư, suy giảm miễn dịch mắc phải, mắc các bệnh nhiễm trùng khác, điểm ASA, Tuổi nhỏ hoặc tuổi già đều có sức đề kháng kém đối với nhiễm khuẩn do vậy dễ mắc NKVM hơn các NB cùng phẫu thuật Suy dinh dưỡng cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ NKVM do sức đề kháng kém nên dễ mắc nhiễm khuẩn cơ hội
Hầu hết các nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nội sinh, xảy ra khi vi khuẩn thường trú trên cơ thể người bệnh trở thành vi khuẩn gây bệnh Điều này có thể xảy ra khi vi khuẩn từ vị trí cư trú di chuyển đến vị trí gây bệnh, thường là do tổ chức bị phá hủy như vết mổ Sử dụng kháng sinh dự phòng không thích hợp cũng có thể dẫn đến mất cân bằng vi sinh vật, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
HUPH là hiện tượng vi sinh vật phát triển quá mức, dẫn đến tình trạng gây bệnh Các loại nấm, vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn gram âm thường trú trong đường tiêu hóa thường là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật ổ bụng hoặc viêm đường tiết niệu.
Các yếu tố phẫu thuật cũng góp phần làm tăng nguy cơ NKVM như :
Cạo lông trước phẫu thuật
Thời gian rửa tay ngoại khoa
Sát khuẩn da trước phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật kéo dài
Khử trùng dụng cụ không đúng kỹ thuật Đặt dẫn lưu ngoại khoa
Phẫu thuật là một can thiệp xâm lấn có thể gây tổn thương cho các cơ quan trong cơ thể, làm tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm khuẩn do sự phát triển nhanh chóng của vi khuẩn Kỹ năng của phẫu thuật viên có thể ảnh hưởng đến thời gian mổ, dẫn đến mất máu và tổn thương nhiều tổ chức Hơn nữa, việc sử dụng kháng sinh dự phòng không hợp lý có thể gây mất cân bằng vi sinh vật, tạo điều kiện cho một số loại vi sinh vật phát triển quá mức và trở thành tác nhân gây bệnh.
1.3.3 Yếu tố vi sinh vật
Khi nằm viện, bệnh nhân (NB) tiếp xúc với nhiều tác nhân gây bệnh, nhưng không phải mọi tiếp xúc với vi sinh vật đều dẫn đến nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Khả năng gây bệnh của vi sinh vật phụ thuộc vào yếu tố độc lực, số lượng và khả năng bám dính vào vật chủ Thêm vào đó, khả năng kháng nhiều loại kháng sinh của vi khuẩn cũng là một yếu tố quan trọng.
NKBV là một trong những đặc tính quan trọng giúp cho các vi khuẩn này tồn tại và gây bệnh trong môi trường bệnh viện.
Yếu tố môi trường
Các yếu tố môi trường, như không khí trong phòng mổ, nguồn nước rửa tay, tình trạng mang vi khuẩn của nhân viên y tế và vệ sinh dụng cụ phẫu thuật, đóng vai trò quan trọng trong việc gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM).
Có hơn 100 loài vi khuẩn hoại sinh trong không khí, đặc trưng bởi bào tử và sắc tố, có khả năng chịu đựng khô hanh và ánh sáng mặt trời, thường không gây bệnh Ngược lại, các vi khuẩn gây bệnh không tồn tại lâu trong môi trường không khí.
Các yếu tố ảnh hưởng đến thành phần và số lượng vi khuẩn trong không khí bao gồm địa hình, sự chuyển động của không khí, kích thước các hạt mang vi sinh vật, và sự khác biệt giữa mùa khô và mùa ẩm, trong đó mùa khô có nhiều vi sinh vật hơn Ngoài ra, mật độ dân số càng cao thì số lượng vi khuẩn trong không khí cũng tăng lên.
Trong không khí bệnh viện, có thể xuất hiện nhiều vi sinh vật gây bệnh như tụ cầu vàng, liên cầu, vi khuẩn đường ruột, trực khuẩn mủ xanh và trực khuẩn lao Do đó, việc kiểm soát và xác định số lượng cũng như thành phần vi sinh vật trong không khí là rất cần thiết.
Tay của nhân viên y tế là một trong những yếu tố chính trong việc lây lan các vi sinh vật gây bệnh nhiễm khuẩn Các loại vi sinh vật như vi khuẩn, nấm và virus thường hiện diện trên tay, đặc biệt là ở những khu vực như kẽ ngón tay, ngón chân, da đầu, da mặt, nách và bẹn.
Nhân viên y tế có thể bị nhiễm bẩn qua tay, quần áo, mũi và họng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân, từ đó trở thành nguồn lây truyền mầm bệnh cho những bệnh nhân khác thông qua tiếp xúc trực tiếp Ngoài ra, người nhà bệnh nhân cũng có khả năng mang và truyền mầm bệnh trong quá trình chăm sóc.
Một lượng lớn vi khuẩn thường tập trung ở móng tay và kẽ ngón tay Để giảm thiểu số lượng vi khuẩn này, việc rửa tay bằng phương pháp rửa tay thông thường hoặc rửa tay ngoại khoa là rất cần thiết.
Một số vi khuẩn gây bệnh có thể tạm trú trên tay người trong vòng 24 giờ, thường do tiếp xúc Chúng sẽ mất khả năng tồn tại khi rửa tay bằng xà phòng, chất tẩy rửa hoặc nước Các vi khuẩn tạm trú phổ biến bao gồm Staphylococcus aureus, Streptococci, trực khuẩn gram âm Escherichia coli, Pseudomonas spp và vi rút Những vi khuẩn này thường là nguồn gây nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV).
Hệ thống cung cấp nước tại bệnh viện không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của người lành mà còn tác động trực tiếp đến bệnh nhân mắc các loại bệnh khác nhau Nước ô nhiễm có thể gây nhiễm khuẩn cho người sử dụng, cũng như cho các dụng cụ rửa bằng nước như vòi nước, chậu, bồn và bể chứa Do đó, việc điều trị liên quan đến nước sẽ làm tăng nguy cơ lây lan nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn vết mổ và vết bỏng.
Các dụng cụ y tế nếu không được tiệt khuẩn đúng quy trình hoặc đã quá thời hạn tiệt khuẩn có thể chứa vi khuẩn như trực khuẩn gram dương và cầu khuẩn gram dương Những vi khuẩn này thường có mặt trong không khí, dẫn đến nguy cơ nhiễm bẩn khi sử dụng các dụng cụ y tế đã tiệt trùng.
Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị người bệnh ngoại khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa NKVM sau:
- Tất cả nhân viên y tế, người bệnh và thân nhân của người bệnh phải tuân thủ quy định, quy trình phòng ngừa NKVM trước, trong và sau phẫu thuật
- Sử dụng kháng sinh dự phòng phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời điểm và đường dùng
Việc giám sát thường xuyên và định kỳ nhằm phát hiện nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở bệnh nhân phẫu thuật là rất quan trọng Đồng thời, cần theo dõi sự tuân thủ các biện pháp phòng ngừa NKVM của nhân viên y tế Thông tin kịp thời về kết quả giám sát cũng cần được cung cấp cho các bên liên quan để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Trong chăm sóc và điều trị người bệnh ngoại khoa, luôn cần đảm bảo có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóa chất thiết yếu để thực hành vô khuẩn.
1.5.2 Các biện pháp phòng ngừa
1.5.2.1 Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
Xét nghiệm định lượng glucose máu là cần thiết trước mọi phẫu thuật Cần duy trì mức glucose máu ở ngưỡng sinh lý 6 mmol/L trong suốt quá trình phẫu thuật và kéo dài đến 48 giờ sau phẫu thuật.
- Xét nghiệm định lượng albumin huyết thanh cho mọi người bệnh được mổ phiên
- Những người bệnh mổ phiên suy dinh dưỡng nặng cần xem xét trì hoãn phẫu thuật và cần bồi dưỡng nâng cao thể trạng trước phẫu thuật
Phát hiện và điều trị kịp thời mọi ổ nhiễm khuẩn, bao gồm cả những ổ nhiễm khuẩn ngoài vị trí phẫu thuật và tại vị trí phẫu thuật trước khi tiến hành phẫu thuật, là rất quan trọng đối với các ca phẫu thuật có chuẩn bị.
- Rút ngắn thời gian nằm viện trước mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị
Người bệnh trước khi phẫu thuật cần tắm bằng dung dịch xà phòng khử khuẩn chứa iodine hoặc chlorhexidine vào tối trước ngày phẫu thuật và/hoặc vào sáng ngày phẫu thuật Ngoài ra, người bệnh có thể thực hiện tắm khô bằng cách lau khử khuẩn toàn bộ vùng da, đặc biệt là khu vực phẫu thuật, bằng khăn tẩm dung dịch chlorhexidine 2% từ 1-2 lần mỗi ngày trong thời gian nằm viện trước phẫu thuật.
Trước phẫu thuật, không nên loại bỏ lông trừ trường hợp bệnh nhân phẫu thuật sọ não hoặc có lông tại vị trí rạch da ảnh hưởng đến thao tác phẫu thuật Đối với những bệnh nhân cần loại bỏ lông, việc này phải được thực hiện tại khu vực phẫu thuật bởi nhân viên y tế trong vòng 1 giờ trước khi phẫu thuật Nên sử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu để loại bỏ lông, tuyệt đối không sử dụng dao cạo.
1.5.2.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
KSDP được sử dụng trong các phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm, với liều ngắn ngày được áp dụng ngay trước khi phẫu thuật để tiêu diệt vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong suốt quá trình phẫu thuật.
Để nâng cao hiệu quả phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), việc sử dụng kháng sinh dựa trên 4 nguyên tắc quan trọng Trước hết, cần lựa chọn loại kháng sinh có độ nhạy cao đối với các tác nhân gây NKVM phổ biến tại bệnh viện, đồng thời phù hợp với loại phẫu thuật được thực hiện.
Tiêm KSDP cần thực hiện trong vòng 30 phút trước khi rạch da, và không tiêm kháng sinh sớm hơn 1 giờ trước khi tiến hành Đối với ca mổ đẻ, liều KSDP nên được tiêm ngay sau khi kẹp dây rốn Đối với bệnh nhân đang điều trị kháng sinh, cần điều chỉnh thời gian tiêm kháng sinh vào ngày phẫu thuật sao cho gần thời điểm mổ nhất có thể.
Để duy trì nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh và mô trong suốt cuộc mổ và vài giờ sau, hầu hết các phẫu thuật chỉ cần một liều KSDP Tuy nhiên, có thể xem xét tiêm thêm một liều KSDP trong các trường hợp như phẫu thuật kéo dài trên 4 giờ, phẫu thuật mất máu nhiều, hoặc phẫu thuật ở bệnh nhân béo phì Đối với phẫu thuật đại, trực tràng, ngoài việc tiêm tĩnh mạch, bệnh nhân cần được rửa ruột và uống kháng sinh không hấp thụ qua đường ruột (nhóm metronidazol) vào ngày trước và ngày phẫu thuật.
+ Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật Riêng với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ sau phẫu thuật
1.5.2.3 Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật
Cửa buồng phẫu thuật cần phải được giữ kín trong suốt quá trình phẫu thuật, ngoại trừ khi có nhu cầu vận chuyển thiết bị, dụng cụ hoặc khi có người ra vào buồng phẫu thuật.
Hạn chế số lượng nhân viên y tế vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật và buồng phẫu thuật là rất quan trọng Chỉ những người có nhiệm vụ mới được phép vào khu vực này, nhằm đảm bảo an toàn và vệ sinh trong quá trình phẫu thuật.
Tất cả nhân viên y tế vào khu vực vô khuẩn của phẫu thuật phải tuân thủ quy trình nghiêm ngặt về trang phục bảo hộ, bao gồm quần áo phẫu thuật, mũ chùm tóc dùng một lần, khẩu trang y tế và dép chuyên dụng Ngoài ra, họ cần thực hiện vệ sinh tay ngoại khoa, mặc áo phẫu thuật dài tay đã được tiệt khuẩn hoặc áo giấy vô khuẩn dùng một lần, và đeo găng tay vô khuẩn Kíp phẫu thuật cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn để đảm bảo an toàn trong quá trình phẫu thuật.
Các thành viên tham gia phẫu thuật cần vệ sinh tay bằng dung dịch khử khuẩn Tùy thuộc vào điều kiện của từng bệnh viện, có thể lựa chọn một trong hai phương pháp.
Sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa Chlohexidine 4 hoặc dung dịch có chứa cồn đạt tiêu chuẩn vi sinh cho phẫu thuật là rất quan trọng Các chế phẩm vệ sinh tay phẫu thuật cần tuân thủ các tiêu chuẩn STM hoặc EN để đảm bảo hiệu quả tối ưu trong việc diệt khuẩn.
21
Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả người bệnh nhập viện phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật chương trình tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đồng Tháp
Bệnh nhân đã được phẫu thuật từ nơi khác chuyển đến
Người bệnh tử vong trong thời gian nằm điều trị
Người bệnh chuyển viện trong thời gian nằm điều trị
2 2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 12 / 2013 đến tháng 6 / 2014 Địa điểm nghiên cứu: Tại Khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp.
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức nghiên cứu xác định tỷ lệ
Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần phải có
Nên cỡ mẫu tối thiểu cần có là 384 người bệnh Trên thực tế, số lượng người bệnh được giám sát là 455.
Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án của người bệnh có phẫu thuật và điền vào phiếu khảo sát đã soạn sẳn.
Phương pháp phân tích số liệu
Số liệu được nhập bằng Epidata 3.0 và phân tích dữ liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
Sự khác biệt giữa các tỷ lệ được so sánh bằng test χ2 Mọi khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
Biến số nghiên cứu
Bảng : Biến số nghiên cứu
Biến số Định nghĩa Phân loại biến Cách thu thập thông tin
A1.Tuổi - Số năm (làm tròn) tính từ năm sinh đến năm nghiên cứu, phân theo nhóm tuổi
Liên tục Hồ sơ bệnh án
A2 Giới tính - Là giới tính của người bệnh Nhị giá Hồ sơ bệnh án
Phần B: Căn nguyên vi khuẩn
Người bệnh có NKVM được lấy dịch, mủ gởi đến phòng xét nghiệm để nuôi cấy
Danh định Kết quả cấy vi sinh
Là phương pháp thực nghiệm tìm loại kháng sinh nào để tiêu diệt
Danh định Kết quả cấy vi sinh
HUPH được chủng vi khuẩn gây bệnh B3 Phân loại các vi khuẩn
Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) là vi khuẩn gram dương, thường xuất hiện thành đám với đường kính khoảng 1 µm Vi khuẩn này không di động và không sinh nha bào, trong khi một số chủng có vỏ Chúng có khả năng hô hấp hiếu khí và kỵ khí tùy tiện.
Danh định Kết quả cấy vi sinh
Enterococci (Liên cầu đường ruột) là loại vi khuẩn gram dương, thường xuất hiện dưới dạng cặp hoặc chuỗi Chúng có hình dạng oval và có khả năng hô hấp hiếu khí cũng như kỵ khí tùy tiện, dễ dàng phát triển trong môi trường nuôi cấy.
Danh định Kết quả cấy vi sinh
Enterobacteriaceae là họ vi khuẩn gram âm, bao gồm các trực khuẩn có thể di động hoặc không di động, và có khả năng sống trong môi trường hiếu khí hoặc kỵ khí.
Danh định Kết quả cấy vi sinh
Là trực khuẩn, bắt màu gram âm, kỵ khí tùy tiện, di dộng
Danh định Kết quả cấy vi sinh
Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh): Là trực khuẩn thẳng hoặc hơi cong, bắt màu gram âm
Danh định Kết quả cấy vi sinh
Klebsiella pneumoniae: Là trực Danh định Kết quả cấy vi
HUPH khuẩn, bắt màu gram âm, kỵ khí, không di động, có thể có vỏ sinh
C Một số yếu tố nguy cơ NKVM
Nhiễm khuẩn vết mổ là tình trạng xảy ra khi vi sinh vật gây bệnh phát triển tại vị trí rạch da hoặc niêm mạc do bác sĩ phẫu thuật thực hiện.
Nhiễm khuẩn vết mổ có thể xảy ra từ thời điểm phẫu thuật cho đến 30 ngày sau đó đối với các ca phẫu thuật không có cấy ghép, và kéo dài đến một năm sau phẫu thuật đối với những ca có cấy ghép bộ phận giả Triệu chứng của nhiễm khuẩn có thể bao gồm ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Chảy mủ từ vết mổ, ống dẫn lưu
- Có một trong những dấu hiệu:
Sưng, nóng, đỏ, đau, cần mở bung vết mổ và sốt
- Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết mổ, ống dẫn lưu
- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Nhị giá Quan sát vết mổ hằng ngày và kết hợp xem hồ sơ bệnh án
Vết mổ khô: Là tình trạng vùng da ngay vết mổ lành tốt, không có hiện tượng viêm đỏ
Biến thứ bậc Quan sát vết mổ hằng ngày và kết hợp
HUPH xem hồ sơ bệnh án
Vết mổ tấy đỏ: Là tình trạng da ngay vết mổ viêm đỏ
Biến thứ bậc quan sát vết mổ hàng ngày và kết hợp xem hồ sơ bệnh án là rất quan trọng Tình trạng vết mổ chảy dịch trong thường biểu hiện qua viêm đỏ và sự xuất hiện của dịch trong.
Biến thứ bậc quan sát vết mổ hàng ngày và qua hồ sơ bệnh án là rất quan trọng Vết mổ có mủ biểu hiện qua tình trạng viêm đỏ và rỉ dịch màu trắng đục.
Biến thứ bậc quan sát vết mổ hàng ngày và qua hồ sơ bệnh án là rất quan trọng Toác vết mổ được định nghĩa là tình trạng vết mổ hở da hoàn toàn sau khi cắt chỉ.
Biến thứ bậc Quan sát vết mổ hằng ngày và qua hồ sơ bệnh án
- 1 điểm: NB khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân
Biến thứ bậc Hồ sơ bệnh án
- 2 điểm: NB khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ
Biến thứ bậc Hồ sơ bệnh án
- 3 điểm: NB có bệnh toàn thân nặng, nhưng hoạt động bình thường
Biến thứ bậc Hồ sơ bệnh án
- 4 điểm: NB có bệnh toàn thân nặng đe doa tính mạng
Biến thứ bậc Hồ sơ bệnh án
- 5 điểm: NB trong tình trạng bệnh nặng,có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật
Biến thứ bậc Hồ sơ bệnh án
Là bệnh đã có trước thời gian phẫu thuật như: Tiểu đường, suy thận mạn, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch,…
Nhị giá Hồ sơ bệnh án
- Phẫu thuật cấp cứu: NB cần tiến hành phẫu thuật nhanh, không có thời gian chuẩn bị đầy đủ
Phân loại Hồ sơ bệnh án
- Phẫu thuật chương trình: NB được chuẩn bị tiền phẫu thuật đầy đủ
Phân loại Hồ sơ bệnh án
Phẫu thuật sạch là loại phẫu thuật không có vết mổ dẫn lưu, không gây chấn thương, không viêm nhiễm, và không có lỗi trong quá trình mổ Kỹ thuật vô khuẩn được thực hiện tốt, đồng thời không can thiệp vào các đường hô hấp, sinh dục, tiêu hóa và đường mật.
Phân loại Hồ sơ bệnh án
Loại phẫu thuật sạch-nhiễm: Có mổ vào đường Tiết niệu – Sinh dục, đường hô hấp, đường tiêu hoá,đường mật nhưng mật không bị nhiễm khuẩn
Phân loại Hồ sơ bệnh án
- Loại phẫu thuật nhiễm: Là vết Phân loại Hồ sơ bệnh án
HUPH xảy ra do chấn thương trong vòng 4 giờ, bao gồm các trường hợp mở vào đường mật, tiết niệu - sinh dục, thủng dạ dày, thủng ruột, và vết mổ trên bệnh nhân có tổ chức viêm cấp nhưng chưa hoá mủ.
Phẫu thuật bẩn được định nghĩa là những vết thương bị xử lý chậm sau 4 giờ, có sự hiện diện của tổ chức hoại tử, viêm nhiễm với mủ, có dị vật trong vết thương, vỡ tạng rỗng và nhiễm phân.
Phân loại Hồ sơ bệnh án
Các cơ quan trong cơ thể được phẫu thuật như ruột thừa, gan, mật, dạ dày,…
Phân loại Hồ sơ bệnh án
Tính từ lúc rạch da đến khi đóng bụng người bệnh
Liên tục Hồ sơ bệnh án
Phẫu thuật nội soi: NB được mổ bằng máy và vào bụng bằng 3 trocar
Phân loại Hồ sơ bệnh án
Phẫu thuật hở: NB được mổ bằng tay và rạch da đường giữa bụng, cạnh bên của bụng,
Phân loại Hồ sơ bệnh án
Người bệnh được đặt các sonde từ ổ bụng ra ngoài cơ thể
Nhị giá Quan sát hằng ngày và kết hợp hồ sơ bệnh án
Là tình trạng nhiệt độ cơ thể cao hơn bình thường(nhiệt độ bình thường của cơ thể là 37◦C)
Nhị giá Hồ sơ bệnh án
Là chất dùng để ức chế sự phát triển của vi khuẩn hoặc tiêu diệt vi khuẩn ngay trong nồng độ thấp
Danh định Hồ sơ bệnh án
Việc sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn nhằm giảm thiểu vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể trong quá trình phẫu thuật là cần thiết, giúp đảm bảo sức đề kháng của người bệnh không bị ảnh hưởng bởi ô nhiễm.
Nhị giá Hồ sơ bệnh án
Đạo đức nghiên cứu
Vấn đề đưa ra phân tích đã được sự đồng ý của người bệnh và lãnh đạo bệnh viện
Nghiên cứu này tập trung vào việc hạn chế NKBV, nhằm cải thiện sức khỏe của bệnh nhân sau phẫu thuật và giảm chi phí điều trị, do đó, nghiên cứu này được coi là có tính đạo đức cao.
Các số liệu từ nghiên cứu chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu đã xác định và không được phép sử dụng cho các mục đích khác không liên quan.
Khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính và kháng sinh đồ, bác sĩ sẽ giải thích cho bệnh nhân và điều chỉnh phác đồ điều trị nếu cần thiết, nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
Triển khai nghiên cứu sau khi được Hội đồng Đạo đức của Trường Đại học Y tế công cộng phê duyệt
Sai số và biện pháp hạn chế sai số
Mức độ tuân thủ chỉ định nuôi cấy vi khuẩn rất quan trọng; nếu bác sĩ không thường xuyên yêu cầu bệnh nhân thực hiện xét nghiệm vi sinh, sẽ có nguy cơ bỏ sót những trường hợp nhiễm khuẩn vi sinh vật.
Để đảm bảo khả năng phân lập vi khuẩn cao, cần tuân thủ kỹ thuật và thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm, đặc biệt là khi bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh Việc này giúp hạn chế sai số trong quá trình xét nghiệm.
+ Đảm bảo việc chọn đối tượng nghiên cứu đúng tiêu chuẩn
+ Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ qui trình nghiên cứu
+ Hiện nay ở bệnh viện đa khoa Đồng Tháp các xét nghiệm cấy khuẩn được chỉ định rộng rãi
+ Kết quả nuôi cấy phân lập vi khuẩn tại khoa Vi sinh của bệnh viện có độ tin cậy cao
2.10 Hạn chế của đề tài
Nghiên cứu này tập trung vào tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp, đồng thời xem xét một số yếu tố nguy cơ liên quan Do hạn chế về thời gian, nghiên cứu không bao gồm khảo sát tại khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức, môi trường phòng mổ, bàn tay nhân viên y tế, nguồn nước bệnh viện, dụng cụ y tế, và các khoa chuyên khoa khác có thực hiện phẫu thuật Trong tương lai, chúng tôi dự định mở rộng khảo sát để thu thập dữ liệu toàn diện hơn.
30
Đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp
3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới Đặc điểm n = 455 Tỉ lệ %
Trong tổng số 455 bệnh nhân phẫu thuật, nhóm tuổi từ 31-50 chiếm tỷ lệ cao nhất với 42.2% Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu gần như tương đương, với 51.6% là nữ và 48.4% là nam.
3.1.1.2 Đặc điểm về tình trạng bệnh, chỉ số ASA, và tình trạng số trước mổ
Bảng 3 2: Đặc điểm về tinh trạng bệnh, chỉ số ASA và tình trạng sốt trước mổ Đặc điểm n = 455 Tỉ lệ %
Không 429 94.3 Đặc điểm n = 455 Tỉ lệ % Điểm ASA: 1 34 7.5
Kết quả bảng 3.2 cho thấy 13.2% số người bệnh có mắc bệnh kèm theo, 5.7% có sốt trước phẫu thuật và số người bệnh có điểm ASA bằng 2 chiếm 85.5%
3.1.1.3 Đặc điểm về thời gian mổ, sử dụng kháng sinh dự phòng - kháng sinh điều trị và tình trạng dẫn lưu
Bảng 3.3 Đặc điểm về thời gian mổ, sử dụng kháng sinh điều trị và tình trạng dẫn lưu Đặc điểm phẫu thuật n = 455 Tỉ lệ %
Sử dụng kháng sinh điều trị
Gentamycin 80ng 4.Ceftazidim 1g + Metronidazol 500mg
5.Ceftazidim 1g + Metronidazol 500mg + Ciprofloxacin 200mg
Kết quả từ bảng 3.3 cho thấy 72.5% bệnh nhân có thời gian phẫu thuật dưới 60 phút, trong khi 22.4% có thời gian phẫu thuật từ 60 đến 90 phút Ngoài ra, 27.0% bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu Sau phẫu thuật, 67.2% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh Ceftazidim 1g, và 10.1% được điều trị bằng sự phối hợp của hai loại kháng sinh.
3.1.1.4 Đặc điểm phẫu thuật ở các NB nghiên cứu
Bảng 3.4: Đặc điểm về phẫu thuật ở các NB nghiên cứu Đặc điểm phẫu thuật n = 455 Tỉ lệ %
Hình thức phẫu thuật Phẫu thuật cấp cứu 334 73.4
Cơ quan phẫu thuật Phẫu thuật cắt ruột thừa 293 64.4
Phẫu thuật đường tiết niệu 50 11
Phẫu thuật gan, mật, tụy 46 10.1
Phẫu thuật chấn thương bụng
Kết quả từ bảng 3.4 cho thấy trong tổng số 455 bệnh nhân phẫu thuật, có 334 bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu (chiếm 73.4%) và 121 bệnh nhân phẫu thuật chương trình (chiếm 26.6%) Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật nội soi là 72.7%, trong khi phẫu thuật hở chiếm 27.3% Đáng chú ý, 57.8% bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm, 19.1% phẫu thuật sạch-nhiễm và 18.5% phẫu thuật bẩn Phẫu thuật ruột thừa chiếm tỷ lệ cao nhất với 64.4%, tiếp theo là phẫu thuật đường tiết niệu với 11% và phẫu thuật gan, mật chiếm 10.1%.
3.1.1.5.Đặc điểm về tình trạng vết mổ
Bảng 3.5: Đặc điểm về tình trạng vết mổ
Tình trạng vết mổ n = 455 Tỉ lệ %
Tình trạng vết mổ Vết mổ khô 428 94,1
Kết quả từ bảng 3.5 cho thấy, trong số 428 người bệnh, có 94,1% có vết mổ khô, 2,9% có vết mổ có mủ, 2,4% bị toác vết mổ, và 0,7% có vết mổ viêm đỏ.
3.1.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ ở NB nghiên cứu
3.1.2.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Đặc điểm Số NB phẫu thuật Số NB NKVM Tỷ lệ% NKVM
Tại khoa Ngoại tổng hợp 455 27 5,9
Trong tổng số 455 bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp, có 27 trường hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm tỷ lệ 5,9%.
3.1.3 Đặc điểm về tác nhân NKVM
3.1.3.1.Tỷ lệ phân lập tác nhân NKVM
Bảng 3.6: Tỷ lệ phân lập tác nhân NKVM Đặc điểm Số mẫu NKVM Số mẫu phân lập đƣợc VK Tỷ lệ %
Mủ nhiễm khuẩn vết mổ 27 26 96,3%
Kết quả bảng 3.6 cho thấy trong số 27 mẫu mủ vết mổ được chỉ định nuôi cấy tìm tác nhân gây bệnh có 26 mẫu dương tính, chiếm tỷ lệ là 96,3%
3.1.4.3.Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân
Bảng 3.7: Tỷ lệ nhóm tác nhân NKVM
Kết quả phân lập n = 26 Tỷ lệ %
Kết quả bảng 3.7 cho thấy trong nhóm tác nhân NKVM trực khuẩn Gram âm chiếm ưu thế 84,62%, và cầu khuẩn Gram dương chiếm 15,38%
3.1.4.4 Tỷ lệ phân lập các loại tác nhân NKVM
Bảng 3.8: Tỷ lệ phân lập các loại tác nhân NKVM
Vi khuẩn Số lƣợng (n& ) Tỷ lệ %
Kết quả bảng 3.8 cho thấy các tác nhân NKVM gồm: Escherichia coli 76,95%, Klebsiella pneumoniae 7,7%, Staphylococcus aureus 15,38%.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
3.2.1 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo đặc điểm NB
Bảng 3.9: Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo đặc trƣng tuổi, giới
Khảo sát cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở nhóm tuổi ≥ 60 là 11.92%, cao hơn đáng kể so với nhóm tuổi < 60 với tỷ lệ 3.0% (OR = 0.23; CI 95: 1.4-10.1; p < 0.001) Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ NKVM khi phân tích theo giới tính.
Bảng 3.10: Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo điểm ASA Điểm ASA Số NB PT n= 455
Kết quả bảng 3.10 cho thấy nhóm người bệnh có điểm ASA ≥ 3 điểm có tỷ lệ
NKVM là 37,5% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm người bệnh có điểm ASA <
Bảng 3.11: Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có mắc bệnh kèm theo
Bệnh kèm theo Số NB PT n= 455
Kết quả từ bảng 3.11 chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở nhóm bệnh nhân có bệnh kèm theo là 23,3%, cao hơn đáng kể so với nhóm không có bệnh kèm theo với tỷ lệ chỉ 3,3% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với odds ratio (OR) là 8.9 và khoảng tin cậy 95% (CI95) từ 3.960 đến 20.195, với giá trị p nhỏ hơn 0.001.
3.2.2 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo đặc điểm phẫu thuật
3.2.2.1 Hình thức phẫu thuật và loại phẫu thuật
Bảng 3.12 Nguy cơ NKVM theo hình thức phẫu thuật và loại phẫu thuật
Kết quả từ bảng 3.12 chỉ ra rằng không có sự khác biệt thống kê đáng kể về nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) giữa phẫu thuật chương trình và phẫu thuật cấp cứu Ngoài ra, NKVM chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân phẫu thuật bẩn với tỷ lệ 21,7%, tiếp theo là ở bệnh nhân phẫu thuật nhiễm với tỷ lệ 2,7%.
Bảng 3.13 NKVM theo cơ quan phẫu thuật
Phẫu thuật cắt ruột thừa
Kết quả bảng 3.13 cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ NKVM theo cơ quan phẫu thuật
Bảng 3.14 Nguy cơ NKVM theo thời gian phẫu thuật
Kết quả từ bảng 3.14 chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở những bệnh nhân phẫu thuật kéo dài trên 120 phút là 43.5%, cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ 3.9% ở những bệnh nhân phẫu thuật trong 120 phút hoặc ít hơn (OR = 0.05; CI95: 0.020-0.139; p < 0.001).
Bảng 3.15 Nguy cơ NKVM theo phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật
Bảng kết quả 3.15 chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở bệnh nhân phẫu thuật hở là 21.0%, cao hơn đáng kể so với phẫu thuật nội soi chỉ 0,3% (OR = 87.5; CI 95: 11.731 – 653.412; p < 0.001) Điều này chứng tỏ phẫu thuật nội soi có ưu thế vượt trội hơn.
3.2.2.5 NB có sốt trước phẫu thuật, và có dẫn lưu ổ bụng
Bảng 3.16 Nguy cơ NKVM ở NB có dẫn lưu ỗ bụng
Kết quả từ bảng 3.16 chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở bệnh nhân có vết mổ dẫn lưu là 21%, trong khi tỷ lệ NKVM ở vết mổ không dẫn lưu chỉ là 0,3% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ odds ratio (OR) là 88,7 và khoảng tin cậy 95% (CI95: 11,887-662,21), với giá trị p từ kiểm định Fisher's Exact Test nhỏ hơn 0,001.
Bảng 3.17 Nguy cơ NKVM ở NB có sốt trước phẫu thuật
Kết quả từ bảng 3.17 chỉ ra rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) giữa bệnh nhân có sốt trước phẫu thuật và bệnh nhân không có sốt trước phẫu thuật.
40
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Trong số 455 bệnh nhân trong nghiên cứu, có 27 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm tỷ lệ 5,9% Tỷ lệ này tương đồng với các nghiên cứu khác trong nước và các nước đang phát triển, nhưng lại cao hơn so với các nước Châu Âu và Mỹ.
Mỗi năm, Châu Âu ghi nhận khoảng 29 triệu ca phẫu thuật với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) trung bình là 2,6% Tại Hoa Kỳ, theo giám sát toàn quốc, NKVM là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, chiếm từ 2,0% đến 5,0% trong số 16 triệu bệnh nhân phẫu thuật hàng năm.
Tại các quốc gia đang phát triển, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) cao hơn nhiều so với các nước Châu Âu và Hoa Kỳ Cụ thể, nghiên cứu của Patir và cộng sự (1992) tại New Delhi, Ấn Độ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lên tới 15,0%.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) trong nghiên cứu này là 5,9%, cho thấy đây là một tỷ lệ chấp nhận được và tương đồng với các nghiên cứu khác Cụ thể, nghiên cứu tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh (2009) ghi nhận tỷ lệ NKVM là 3,0%, trong khi Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ (2012) có tỷ lệ 5,7% Bệnh viện Chợ Rẩy (2000) báo cáo tỷ lệ NKVM lên tới 14,0%, và Khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện Nhân Dân Gia Định (1998) là 21,2% Ngoài ra, Bệnh viện Giao Thông Vận Tải Trung Ương (2012) có tỷ lệ 8,3%, Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Ninh Bình (2010) là 4,2%, và Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Quảng Trị (2011) là 4,46% Cuối cùng, tỷ lệ NKVM tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai (2008) là 4,2%, trong khi Bệnh viện Việt Đức (1998) ghi nhận tỷ lệ 9,1%.
Bệnh viện Việt – Đức, bệnh viện Chợ Rẩy và bệnh viện Nhân dân Gia Định có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) cao hơn do là bệnh viện tuyến cuối với nhiều ca bệnh phức tạp và tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật thất bại từ tuyến dưới chuyển lên Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ NKVM 5,9% được coi là chấp nhận được, nhờ vào việc bệnh nhân được chuẩn bị và xử lý tốt trước phẫu thuật, công tác vô khuẩn và tiệt khuẩn tại phòng mổ hiệu quả, cùng với sự chăm sóc sau mổ đúng quy trình của đội ngũ điều dưỡng Trong năm qua, bệnh viện đã tổ chức 3 đợt tập huấn cho cán bộ về công tác chống nhiễm khuẩn và cử nhân viên đi cập nhật kiến thức để phổ biến lại cho toàn bộ nhân viên trong khoa.
Áp dụng đồng bộ và hiệu quả các biện pháp chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện sẽ giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn.
Việc sử dụng kháng sinh trước và sau phẫu thuật có thể giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), nhưng lạm dụng kháng sinh sẽ tiêu diệt cả vi khuẩn thường trú, làm thay đổi vi hệ bình thường của bệnh nhân Hậu quả là tăng nguy cơ phát triển vi khuẩn và nấm gây bệnh.
Đặc điểm sử dụng kháng sinh
Nghiên cứu cho thấy không có trường hợp nào sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, cho thấy sự thiếu quan tâm đến vấn đề này Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh (2008), có 85,7% và 83,5% bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm đã sử dụng kháng sinh dự phòng, trong khi nghiên cứu của Đặng Hồng Thanh (2011) chỉ ghi nhận 5,9% bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng.
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, kháng sinh dự phòng chỉ nên sử dụng cho các phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm Việc sử dụng kháng sinh dự phòng đúng cách có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Nghiên cứu của Classen cho thấy, nếu kháng sinh được dùng đúng cách trước phẫu thuật 2 giờ, tỷ lệ NKVM chỉ là 0,6%; trong khoảng 2 – 24 giờ là 3,8%; 3 giờ sau rạch da là 1,4% và 24 giờ sau phẫu thuật là 3,4% Tuy nhiên, nếu có sai phạm về nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật, bệnh nhân vẫn có thể bị NKVM Do đó, cần hạn chế thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật, ngừng sử dụng trong vòng 24 giờ, vì việc kéo dài thời gian sử dụng không làm giảm tỷ lệ NKVM mà còn tăng chi phí điều trị không cần thiết Trong nghiên cứu, tất cả 455 bệnh nhân đều sử dụng kháng sinh điều trị sau phẫu thuật, từ một loại đến kết hợp từ hai loại kháng sinh trở lên.
Theo hướng dẫn của CDC, không nên sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật nếu bệnh nhân chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa vẫn diễn ra phổ biến cho mọi loại phẫu thuật Mặc dù kháng sinh có thể giảm tỷ lệ NKVM ban đầu bằng cách làm chậm hoặc tiêu diệt vi khuẩn, nhưng theo thời gian, vi khuẩn sẽ thích nghi và phát triển khả năng kháng thuốc.
Việc lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng và bệnh viện đã dẫn đến sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, làm gia tăng tốc độ đề kháng của vi khuẩn Trong khi đó, tốc độ phát triển các loại thuốc kháng sinh mới lại ngày càng chậm lại.
HUPH tương lai nếu không có biện pháp sử dụng kháng sinh đúng cách chắc chắn sẽ dẫn đến những hậu quả không lường.
Đặc điểm về tác nhân NKVM
4.1.4.1 Tỷ lệ phân lập tác nhân NKVM
Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 27 mẫu mủ vết mổ được nuôi cấy tìm tác nhân gây bệnh, có 26 mẫu dương tính, đạt tỷ lệ 96,3% Tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu khác trong nước, như nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh với 144 mẫu mủ vết mổ chỉ có 92 mẫu dương tính, tương đương 63,9%.
Trong nghiên cứu năm 2012, trong số 52 bệnh nhân NKVM, có 32 mẫu dương tính, chiếm 61,5% [9] Nghiên cứu của Đặng Hồng Thanh (2011) cho thấy 42,3% bệnh nhân NKVM được nuôi cấy vi sinh [18] Tuy nhiên, vẫn còn 3,7% mẫu không phân lập được tác nhân gây bệnh, mặc dù khi soi mẫu bệnh phẩm mủ, có hình ảnh vi khuẩn Điều này có thể do bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh, dẫn đến hiện tượng ức chế vi khuẩn, khiến vi khuẩn không phát triển được trong môi trường nuôi cấy.
4.1.4.2 Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân NKVM
Nghiên cứu này cho thấy trong số nhóm tác nhân NKVM trực khuẩn gram âm chiếm 84,62%, cầu khuẩn gram dương chiếm 15,58%
Kết quả nghiên cứu trước năm 2000 cho thấy nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) chủ yếu là các cầu khuẩn Gram dương Tuy nhiên, từ năm 2001, nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư trên bệnh nhân phẫu thuật chỉ ra rằng vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân chính gây NKVM Năm 2008, Nguyễn Quốc Anh cho biết 75,0% tác nhân NKVM là trực khuẩn Gram âm, trong khi cầu khuẩn Gram dương chiếm 24,0% Đến năm 2012, nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng tại Bệnh viện Đa Trung Ương Cần Thơ đã phân lập 32 tác nhân gây NKVM, với tỷ lệ trực khuẩn Gram âm là 71,9% và cầu khuẩn Gram dương là 28,1%.
Theo thời gian, tỷ lệ nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm ngày càng gia tăng Nguyên nhân là do gần đây, tỷ lệ kháng thuốc của các trực khuẩn Gram âm tăng nhanh, với nhiều chủng đã trở thành đa kháng, kháng lại nhiều loại kháng sinh khác nhau.
4.1.4.3 Tỷ lệ phân lập các loại tác nhân NKVM
Trong nghiên cứu này, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn viêm màng não (NKVM) chủ yếu là Escherichia coli với tỷ lệ 76,92%, tiếp theo là Klebsiella pneumoniae 7,7% và Staphylococcus 15,38% Nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng (2012) cũng cho thấy Escherichia coli chiếm 34,4%, trong khi Klebsiella pneumoniae chiếm 25,0% Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh (2008) ghi nhận Escherichia coli chiếm 39,6% và Klebsiella pneumoniae 16,7% Kết quả cho thấy các tác nhân gây NKVM trong nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu trước đó về Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus.
Các yếu tố nguy cơ NKVM
4.2.1 Các yếu tố nguy cơ NKVM theo đặc điểm người bệnh
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở người bệnh từ 60 tuổi trở lên là 11,92%, cao hơn đáng kể so với nhóm tuổi dưới 60 tuổi với tỷ lệ 3,0% (OR = 0.23; CI95: 1.4-10.1; p < 0.001) Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu trước đó.
Lê Tuyên Hồng Dương (2012) NKVM cao nhất ở nhóm tuổi trên 76 với tỷ lệ 16,7%, tỷ lệ nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng (2012) độ tuổi ≥ 60 chiếm tỉ lệ cao nhất là 8,9% (p
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở người cao tuổi trên 76 là 7,8% (p < 0.01), cao hơn so với người trưởng thành Điều này chỉ ra rằng nhóm tuổi cao có nguy cơ mắc NKVM sau phẫu thuật lớn hơn, do thường đi kèm với nhiều bệnh lý toàn thân như tiểu đường, tăng huyết áp và bệnh tim mạch.
HUPH dưỡng kém và hệ thống miễn dịch phần nào bị tổn thương cho nên tỷ lệ NKVM cao là hoàn toàn phù hợp
Nhiều nghiên cứu quốc tế chỉ ra rằng tuổi tác là yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn viêm màng não (NKVM), đặc biệt ở những người trên 60 tuổi, so với những bệnh nhân trưởng thành Tuy nhiên, tuổi không phải là yếu tố duy nhất quyết định nguy cơ mắc NKVM, mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố nguy cơ khác.
Trong nghiên cứu này không thấy có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về tỷ lệ NKVM khi phân tích theo các đặc trưng giới
Nghiên cứu của Reiping Tang và Đặng Hồng Thanh (2011) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở nam giới cao hơn nữ giới với ý nghĩa thống kê (OR= 1,5; CI 95: 1,1 - 2,2; p < 0.05) và (OR= 1,8; CI95: 0,8 – 4,4; p < 0.05) Sự khác biệt này có thể do thói quen hút thuốc lá ở nam giới, làm chậm quá trình lên da non và tăng nguy cơ NKVM.
Nghiên cứu chỉ ra sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) theo điểm ASA Cụ thể, những bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 chiếm 37,5% và có tỷ lệ NKVM cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhân có điểm ASA ≤ 2.
3 điểm (3,5%) (OR = 0.061; CI95: 0.025-0.1481; p < 0.001), kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Nghiên cứu tại Brazil với 5.742 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) tăng cao theo điểm ASA Cụ thể, những bệnh nhân có điểm ASA trên 5 có tỷ lệ NKVM lên tới 20,0%, gấp 9,8 lần so với những người có điểm ASA dưới 1.
OR = 9.8; CI95: 1.1-84.6; p
