ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án nội trú đã ra viện từ 04 khoa: khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Nhi, và khoa Sản, được tiếp nhận về Phòng KHNV Trung tâm Y tế trong khoảng thời gian từ ngày 01/4/2019 đến ngày 30/6/2019.
HSBA giấy nội trú bệnh nhân chƣa ra viện; HSBA của bệnh nhân trốn viện của 04 khoa đã chọn do không đủ thông tin
HSBA bệnh nhân tử vong do có mã lưu trữ riêng
Trưởng hoặc phó phòng KHNV, trưởng/phó các khoa lâm sàng, bác sĩ điều trị tại các khoa lâm sàng, đại diện phụ trách công tác hành chính, điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng, viên chức phụ trách kiểm tra hồ sơ bệnh án, và giám định viên bảo hiểm y tế của đơn vị là những vị trí quan trọng trong hệ thống y tế.
Các đối tượng không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm Trưởng, phó khoa, Bác sĩ và điều dưỡng của khoa khám bệnh ngoại trú, cũng như khoa hồi sức cấp cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Tháng 4/2019 đến tháng 10/2019
- Địa điểm NC: Trung tâm y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang kết hợp giữa phương pháp định lượng và định tính, trong đó nghiên cứu định lượng được thực hiện trước để mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại Trung tâm.
HUPH tâm y huyện Càng Long Nghiên cứu định tính tiến hành sau nhằm phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu NC định lượng: đƣợc tính theo công thức:
+ n là số lƣợng HSBA nghiên cứu
Tỷ lệ ghi chép toàn bộ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu, ký hiệu là p, được nghiên cứu bởi Mai Thị Ngọc Lan tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long.
2016 [16] thì tỷ lệ này là 59,5% nên chọn p = 0,595
+ Z là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% thì Z = 1,96
+ d làsai số cho phép, chọn d=0,05
+ Thay vào công thức rên ta đƣợc n = 370 HSBA Chọn thêm 10% dự phòng
Mẫu nghiên cứu đã thực hiện là 400 HSBA
Bảng 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu định tính
TT Đối tƣợng nghiên cứu Loại hình NC/Số lƣợng
PVS (cuộc) TLN ( người/1cuộc)
Lãnh đạo của phòng KHNV 01 -
Lãnh đạo khoa lâm sàng 04 - ĐD trưởng khoa 04 -
Bác sĩ điều trị - 04 Điều dƣỡng viên - 05
Phương pháp chọn mẫu
Trong quý II năm 2019, Phòng KHNV đã tiếp nhận tổng cộng 886 hồ sơ bệnh án (HSBA) điều trị nội trú ra viện, trong đó có 519 HSBA từ khoa Nội và một số lượng HSBA từ khoa Nhi.
314 HSBA, khoa Ngoại 28 HSBA, khoa Sản 25 HSBA Số HSBA này bao gồm cả HSBA có BHYT và không có BHYT được đưa về phòng KHNV đánh mã lưu trữ
Trong số 886 hồ sơ bệnh án (HSBA), 400 HSBA được chọn để nghiên cứu, không thuộc các tiêu chuẩn loại trừ đã nêu Do đơn vị có 04 khoa lâm sàng với số giường bệnh không đồng đều, số mẫu được chọn giữa các khoa cũng khác nhau: Khoa Nội chiếm 50% với 200 HSBA, Khoa Nhi 40% với 160 HSBA, Khoa Ngoại 5% với 20 HSBA, và Khoa Sản phụ khoa 5% với 20 HSBA.
Trong nghiên cứu, từ 519 hồ sơ bệnh án (HSBA) của khoa Nội, 200 HSBA được chọn với hệ số k=2, tức là chọn 1 HSBA đầu tiên và sau đó cứ cách 2 HSBA tiếp theo cho đến khi đủ số lượng Tương tự, từ 314 HSBA của khoa Nhi, 160 HSBA được chọn với hệ số k=1, nghĩa là chọn 1 HSBA đầu tiên và sau đó cứ cách 1 HSBA cho đến khi đạt đủ số lượng Đối với khoa Ngoại và khoa Sản, do số lượng HSBA ít, 20 HSBA của mỗi khoa được chọn ngẫu nhiên.
Sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích giúp nghiên cứu viên dễ dàng tiếp cận đối tượng phỏng vấn và thu thập thông tin hữu ích qua thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu Đối với cán bộ lãnh đạo, lựa chọn những người đồng ý tham gia phỏng vấn tại Phòng Kế hoạch nghiệp vụ, bao gồm Trưởng khoa và Điều dưỡng trưởng các khoa Nội tổng hợp, Nhi, Ngoại, và Sản, nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án tại các khoa và Trung tâm Y tế.
HUPH đã tiến hành phỏng vấn sâu với 04 bác sĩ điều trị và 05 điều dưỡng viên từ các khoa Nội tổng hợp, Nhi, Ngoại, Sản, cùng với nhân viên tiếp nhận HSBA tại Phòng Kế hoạch nghiệp vụ Ngoài ra, 01 giám định viên BHYT cũng đã đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu
2.6.1.Phương pháp thu thập số liệu định lượng
- Sử dụng bộ công cụ đƣợc xây dựng là bảng kiểm HSBA đƣợc Hội đồng chuyên môn TTYT thông qua để thu thập số liệu định lƣợng(Phụ lục 4)
- Điều tra viên gồm 3 người có chuyên môn và kinh nghiệm trong việc kiểm HSBA gồm:
+ 01 BS chuyên khoa 1, phó phòng KHNV
+ 01 Điều dƣỡng phòng KHNV phụ trách tiếp nhận HSBA
+ 01 Dƣợc sĩ đại học đại diện khoa Dƣợc
Các điều tra viên đã thảo luận với lãnh đạo Phòng KHNV và phó chủ tịch Hội đồng chuyên môn để thống nhất cách đánh giá từng tiểu mục trong phiếu kiểm tra trước khi tiến hành làm việc độc lập.
NC viên sẽ tiếp nhận toàn bộ phiếu kiểm tra HSBA từ điều tra viên sau khi hoàn tất đánh giá Sau đó, họ sẽ kiểm tra tính phù hợp của các phiếu với yêu cầu nghiên cứu Nếu phát hiện bất kỳ điểm nào không phù hợp, NC viên sẽ yêu cầu điều tra viên thực hiện kiểm tra bổ sung.
2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính:
- NC định tính đƣợc thực hiện bằng cuộc thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu dựa trên việc xây dựng các phiếu PVS và hướng dẫn TLN ( Phụ lục 5 – 8)
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã thực hiện một cuộc thảo luận nhóm và chín cuộc phỏng vấn sâu, do nghiên cứu viên điều hành Nội dung hướng dẫn phỏng vấn được thiết kế riêng cho từng đối tượng, và các cuộc phỏng vấn được tiến hành trong phòng riêng để đảm bảo yên tĩnh và không bị gián đoạn, nhằm thu thập thông tin khách quan nhất Mỗi cuộc phỏng vấn kéo dài từ 10 đến 15 phút, và tất cả đều được ghi âm chỉ sau khi có sự đồng ý của người tham gia.
2.6.3 Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu
Số liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra HSBA, sau đó được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm EPI-data 3.1 Cuối cùng, số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0, sử dụng phương pháp thống kê mô tả.
Số liệu định tính, sau khi được thu thập, sẽ được xử lý bằng phương pháp gỡ băng và ghi lại dưới dạng văn bản (Word) Những dữ liệu này sẽ được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận của nghiên cứu.
Các biến số nghiên cứu
Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại TTYT huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019
Thƣc trạng ghi chép HSBA có 76 biến số (phụ lục 2) Trong đó:
+ Phần thông tin chung và quản lý người bệnh có 33 biến số;
+ Phần bệnh án có 33 biến số;
+ Phần tổng kết bệnh án có 10 biến số
Mục tiêu 2 của nghiên cứu là thực hiện nghiên cứu định tính nhằm khám phá các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh Sau đó, các dữ liệu thu thập được sẽ được tổng hợp và phân tích theo các nhóm chủ đề liên quan.
Yếu tố cá nhân đóng vai trò quan trọng trong công tác ghi chép bệnh án, bao gồm ý thức cá nhân và nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án (HSBA) Trình độ chuyên môn và thâm niên công tác của nhân viên y tế cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép Hơn nữa, kiến thức của nhân viên y tế về quy chế làm HSBA là yếu tố quyết định trong việc đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của hồ sơ.
Yếu tố dịch vụ y tế ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép bệnh án, đặc biệt là giữa hai loại hình bệnh án có bảo hiểm y tế (BHYT) và không có BHYT Đối với bệnh án có BHYT, chất lượng ghi chép thường được đảm bảo hơn, trong khi bệnh án không có BHYT có thể gặp khó khăn trong việc ghi chép đầy đủ Hiện nay, tình trạng quá tải tại các bệnh viện đang diễn ra, và điều này có thể tác động tiêu cực đến công tác ghi chép, làm giảm tính chính xác và đầy đủ của thông tin bệnh án.
HUPH bệnh án; yếu tố bệnh nặng, điều trị dài ngày có ảnh hưởng gì đến công tác ghi chép bệnh án không,…
Yếu tố quản lý điều hành đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) Việc ban hành các văn bản hướng dẫn và quy định liên quan đến công tác ghi chép HSBA cần được thực hiện một cách nghiêm túc Công tác bình bệnh án và đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế cũng ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng hồ sơ Bên cạnh đó, việc kiểm tra giám sát thực hiện quy chế làm bệnh án tại đơn vị là cần thiết để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin Các biểu mẫu bệnh án hiện hành cần được xem xét để đảm bảo tính phù hợp và hiệu quả trong công tác ghi chép Cuối cùng, công tác thi đua, khen thưởng cần được thực hiện để khuyến khích nhân viên y tế nâng cao chất lượng công việc của mình.
Cách tính điểm:(Hướng dẫn tại phụ lục 2)
Phần I: Điểm phần thông tin chung đạt nếu có điểm ≥90% của tổng số điểm
(33 điểm), nghĩa là ≥ 90% x 33 điểm hay ≥ 30 điểm
Phần II: Điểm phần chuyên môn đạt nếu có điểm ≥ 90% của tổng số điểm
(33 điểm), nghĩa là ≥ 90% x 33 điểm hay ≥ 30điểm
Phần III Điểm phần tổng kết bệnh án đạt nếu có điểm ≥ 90% của tổng số điểm (10 điểm), nghĩa là ≥ 90% x 10 điểm hay ≥ 9 điểm
Một HSBA đƣợc gọi là ghi chép đạt chất lƣợng nếu cả 3 phần trên có điểm đạt ≥ 90% của tổng điểm (76 điểm)
* Giải thích lý do chọn điểm kỳ vọng là 90% để đánh giá chất lƣợng ghi chép cho từng phần và cho phần tổng chung của HSBA:
Việc xác định tỷ lệ phần trăm để đánh giá chất lượng bệnh án chỉ mang tính tương đối, phụ thuộc vào kỳ vọng của nhà quản lý về việc nâng cao chất lượng dịch vụ Tỷ lệ này cần được điều chỉnh dựa trên thực tế nguồn nhân lực, quy mô bệnh tật và lượng bệnh nhân đến cơ sở Hiện tại, nhiều nghiên cứu tại Việt Nam đã chọn kỳ vọng là 80%, nhưng con số này có thể không còn phù hợp do sự thay đổi trong kiểm soát chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh và quy định của cơ quan BHYT về thanh quyết toán chi phí.
Để nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) và hạn chế việc bảo hiểm y tế (BHYT) xuất toán, các bệnh viện cần thực hiện cải tiến Nghiên cứu của chúng tôi chọn tỷ lệ 90% do Trung tâm y tế tuyến huyện có lượng bệnh nhân không nhiều, không bị ảnh hưởng bởi tình trạng quá tải, giúp nhân viên y tế có đủ thời gian để hoàn thiện ghi chép HSBA Hơn nữa, nguồn thu chủ yếu của đơn vị hiện tại là từ khám chữa bệnh BHYT, vì vậy lãnh đạo rất quan tâm đến việc nâng cao chất lượng ghi chép HSBA nhằm thu hút bệnh nhân và giảm thiểu xuất toán từ cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH).
Vấn đề đạo đức trong NC
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế công cộng phê duyệt theo Công văn số 227/2019/YTCC-HD3, ngày 23 tháng 4 năm 2019, và nhận được sự đồng ý từ Ban Giám đốc TTYT huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh.
Kết quả nghiên cứu sẽ được báo cáo cho Ban lãnh đạo và các khoa phòng của TTYT sau khi hoàn thành Những kết quả này sẽ được sử dụng như tài liệu chứng cứ để xây dựng các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng quản lý và thực hiện hồ sơ bệnh án, từ đó cải thiện chất lượng dịch vụ y tế tại TTYT.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểmchung của các HSBA trong nghiên cứu
Bảng 3.1: Bệnh án tại các khoa (n = 400)
Thông tin chung Tần số Tỷ lệ %
/Trung bình (ĐLC) Khoa lâm sàng chọn NC
Thời gian nằm viện (ngày) 400 5,3 (2,4)
Trong nghiên cứu, tổng số bệnh án quan sát là 400, được phân bố tại 4 khoa lâm sàng Trong đó, bệnh án nội khoa chiếm 50% (200 bệnh án), bệnh án nhi chiếm 40% (160 bệnh án), và bệnh án ngoại khoa cùng sản khoa chiếm 5% Đáng chú ý, 96,8% bệnh nhân có bảo hiểm y tế, với thời gian nằm viện trung bình là 5,3 ngày (độ lệch chuẩn 2,4 ngày).
Đánh giá thực trạng ghi chép HSBA
3.2.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung
Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép thông tin chung
Nội dung ghi chép Thông tin chung Đánh giá (Tần số/Tỷ lệ) Đạt Không đạt Phần Hành chính
Họ và tên người bệnh 400 (100) 0 (0,0)
Nơi làm việc 365 (91,3) 35 (8,7) Đối tượng 318 (79,5) 82 (20,5)
Họ tên, địa chỉ người cần báo tin 397 (99,3) 3 (0,7)
Tổng số ngày điều trị 390 (97,5) 10 (2,5)
Cấp cứu/Khám chữa bệnh 396 (99,0) 4 (1,0)
Chẩn đoán bệnh chính khi ra viện 399 (99,8) 1 (0,2)
Chẩn đoán bệnh kèm theo khi ra viện 374 (93,5) 26 (6,5)
Ghi tai biến hoặc biến chứng khi ra viện 399 (99,8) 1 (0,2)
Kết quả điều trị bệnh 398 (99,5) 2 (0,5)
Kết quả giải phẫu bệnh 400 (100) 0 (0,0)
Tình hình BN tử vong 400 (100) 0 (0,0)
Nguyên nhân BN tử vong 400(100) 0 (0,0)
Bệnh nhân khám nghiệm tử thi 400 (100) 0 (0,0)
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán giải phẫu tử thi
Chữ ký của Bác sĩ trưởng khoa ký tên 381 (95,3) 19 (4,7)
Viết tắt phần hành chính 365 (91,3) 35 (8,7) Đánh giá ghi chép phần TT chung 327 (81,8) 73 (18,2)
Thông tin xác định người bệnh trong hồ sơ bệnh án (HSBA) được ghi chép đầy đủ với tỷ lệ 100% cho họ tên, ngày sinh và giới tính Tuy nhiên, một số nội dung khác vẫn chưa đạt yêu cầu, như đối tượng người bệnh (20,5%), nơi làm việc (8,7%), và đặc biệt là địa chỉ tiếp nhận và nơi giới thiệu người bệnh với tỷ lệ chưa đạt gần 30% Thông tin chẩn đoán cũng có khoảng 26,5% HSBA không ghi chép đầy đủ vào khoa điều trị Tổng quan, tỷ lệ thông tin chung đạt 81,8% và không đạt là 18,2%.
3.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn
Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép chuyên môn của HSBA
Nội dung ghi HSBA ở Đánh giá chất lƣợng
Tần số (Tỷ lệ,%) Đạt Không đạt
Khai thác quá trình bệnh lý 399 (99,8) 1 (0,2)
Ghi đặc điểm liên quan đến bệnh tật của bn 399 (99,8) 1 (0,2)
Mục khám các cơ quan khác 394 (98,5) 6 (1,5) Mục chi các XN cần phải làm 389 (97,3) 11 (2,7)
Mục ghi tóm tắt bệnh án 398 (99,5) 2 (0,5)
Chẩn đoán khi vào khoa điều trị
Ghi chẩn đoán bệnh chính 400 (100) 0 (0,0)
Ghi chẩn đoán bệnh kèm theo 361 (90,3) 39 (9,7)
Ghi chẩn đoán phân biệt 396 (99,0) 4 (1,0)
Mục bác sĩ làm bệnh án 391 (97,8) 9 (0,2)
Mục viết tắt ở phần bệnh án 380 (95,0) 20 (5,0)
Nội dung chuyên môn khác
Mục các phiếu XN ghi đầy đủ nội dung 399 (99,8) 1 (0,2) Ghi phiếu thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm 399 (99,8) 1 (0,2)
Phiếu theo dõi truyền dịch cho người bệnh 396 (99,0) 4 (1,0) Mục biên bản hội chẩn (nếu có) 400 (100) 0 (0,0) Mục sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có) 400 (100) 0 (0,0) Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 371 (92,8) 29 (7,2)
Phần hành chính ghi trong các phiếu CLS, theo dõi, chăm sóc 322 (80,5) 78 (19,5)
Ghi chỉ định thuốc hàng ngày 399 (99,5) 1 (0,5) Ghi thuốc gây nghiện, ghi thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh 400 (100) 0 (0,0)
BS ký tên sau khi thăm khám, ra y lệnh 395 (98,8) 5 (1,2)
Thông tin chính trong tờ điều trị 315 (78,8) 85 (21,2)
Chế độ chăm sóc sau mỗi ngày điều trị 385 (96,3) 15 (3,7)
Trình tự các phiếu trong HSBA 324 (81,0) 76 (19,0)
Dấu giáp lai 397 (99,3) 3 (0,7) Đánh giá chung phần chuyên môn 364 (91,0) 36 (9,0)
Kết quả khảo sát cho thấy phần chuyên môn có tỷ lệ đạt cao (100%), nhưng một số tiểu mục như hành chính trong phiếu CLS, theo dõi, chăm sóc, thông tin chính trong tờ điều trị và trình tự các phiếu trong HSBA lại có tỷ lệ đạt thấp, gần 20%.
Kết quả chung của phần chuyên môn cho thấy tỷ lệ ghi chép các nội dung đạt khá cao, lên tới 91,0% Tuy nhiên, vẫn còn 9% tỷ lệ ghi chép không đạt yêu cầu.
3.2.3 Thực trạng ghi chép phần tổng kết HSBA
Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
Nội dung ghi chép Tổng kết bệnh án Đánh giá chất lƣợng Tần số (Tỷ lệ,%) Đạt Không đạt
Ghi quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng 398 (99,5) 2 (0,5)
Ghi tóm tắt kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán 397 (99,3) 3 (0,7)
Ghi phương pháp điều trị 400 (100) 0 (0,0)
Ghi tình trạng người bệnh ra viện 399 (99,8) 1 (0,2)
Mục ký giao hồ sơ phim ảnh 397 (99,3) 3 (0,7)
Mục người giao hồ sơ ký tên 332 (83,0) 68 (17,0)
Mục người nhận hồ sơ ký tên 383 (95,8) 17 (4,2)
BS Trưởng khoa ký tên 388 (97,0) 12 (3,0)
Mục viết tắt ở phần tổng kết bệnh án 353 (88,3) 47 (11,7)
HUPH Đánh giá chung phần tổng kết 354 (88,5) 46 (11,5)
Việc ghi chép phần tổng kết hồ sơ bệnh án (HSBA) cho thấy tỷ lệ đạt tối đa ở phương pháp điều trị là 100% Tuy nhiên, tỷ lệ ghi chép không đạt ở mục người giao hồ sơ và viết tắt lần lượt chỉ đạt 17% và 11,7% Đánh giá tổng thể cho thấy tỷ lệ ghi chép đầy đủ nội dung của phần tổng kết trong HSBA đạt khoảng 88,5%, trong khi tỷ lệ không đạt đáng chú ý là 11,5%.
3.2.4 Thực trạng ghi chép HSBA chung
HSBA được coi là đạt chất lượng ghi chép khi cả ba phần thông tin chung, phần chuyên môn và phần tổng kết đều đạt điểm từ 90% trở lên trong tổng số 76 điểm của 76 tiểu mục Qua khảo sát 400 HSBA, tỷ lệ ghi chép đầy đủ các nội dung đạt yêu cầu là 72,5%, trong khi tỷ lệ ghi chép không đạt lại chiếm 27,5%, cho thấy cần chú ý cải thiện chất lượng ghi chép.
Biểu đồ 3.1 Đánh giá ghi chép hồ sơ bệnh án
3.2.5 Đánh giá kết quả ghi chép ghi HSBA tại các khoa lâm sàng
Bảng 3.5 Phân bổ tỷ lệ HSBA ghi đạt ở các khoa lâm sàng
Nội dung ghi chép HSBA Đánh giá chất lƣợng Tần số (Tỷ lệ,%) Đạt Không đạt Thông tin chung
Khoa Sản 20 (100) 0 (0,0) Đánh giá chung các phần
Kết quả đánh giá từng phần của HSBA tại 4 khoa lâm sàng cho thấy nội dung chuyên môn được ghi chép đạt tỷ lệ tối đa 100% ở khoa Ngoại và khoa Sản Tuy nhiên, vẫn còn một số phần ở khoa Nội và khoa Nhi chưa được ghi chép đầy đủ.
Tỷ lệ đạt của HUPH lần lượt là 12,5% và 6,9% Khoa Nội và Khoa Nhi có tỷ lệ đạt thấp chủ yếu ở phần hành chính, quản lý người bệnh và tổng kết bệnh án Việc ghi chép đầy đủ các nội dung hồ sơ bệnh án (HSBA) qua quan sát cho thấy tỷ lệ không đạt cao ở Khoa Nội và Khoa Nhi, lần lượt là 31% và 29,4% Ngược lại, Khoa Sản và Khoa Nhi có tỷ lệ ghi chép đầy đủ HSBA cao, đạt 100% và 95%.
3.2.6 Đánh giá ghi chép HSBA theo một số biến độc lập
Bảng 3.6.Đánh giá ghi chép HSBA theo một số biến độc lập
Biến số Đánh giá HSBA Đạt
Không đạt Tần số (%) Bảo hiểm y tế
Nhận xét: Ghi chép HSBA ở đối tƣợng có BHYT và không BHYT có tỷ lệ đạt gần như nhau lần lượt là (72,8%) và (68,0%) HSBA ở người bệnh điều trị trên
5 ngày và nhóm còn lại với tỷ lệ đạt gần lần lƣợt là (71,8%) và (73,1%).
Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA
Phương pháp nghiên cứu định tính được thực hiện thông qua 09 cuộc phỏng vấn sâu với lãnh đạo Phòng KHNV, Trưởng khoa lâm sàng, và Điều dưỡng trưởng của các khoa Nội, Ngoại, Nhi, và Sản, cùng với 01 cuộc thảo luận nhóm gồm 10 người, bao gồm bác sĩ điều trị, điều dưỡng viên, và giám định viên BHYT Mục tiêu của các cuộc phỏng vấn và thảo luận nhóm là để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA).
Yếu tố cá nhân đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA), bao gồm ý thức cá nhân và nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của HSBA Trình độ chuyên môn và thâm niên công tác của cán bộ y tế cũng ảnh hưởng đến khả năng thực hiện và quản lý HSBA Ngoài ra, kiến thức của cán bộ y tế về quy chế làm HSBA là yếu tố then chốt để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của hồ sơ.
Yếu tố dịch vụ y tế như tình trạng quá tải bệnh viện và bệnh nhân nặng cần điều trị dài ngày ảnh hưởng đáng kể đến công tác làm bệnh án Ngoài ra, sự khác biệt giữa các loại hình hồ sơ bệnh án, bao gồm hồ sơ có bảo hiểm y tế và không có bảo hiểm y tế, cũng cần được xem xét để cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.
Yếu tố quản lý điều hành trong công tác y tế bao gồm việc ban hành văn bản liên quan đến hồ sơ bệnh án (HSBA) đang được quản lý, thực hiện bình bệnh án, tổ chức đào tạo và tập huấn liên quan đến HSBA, tiến hành kiểm tra giám sát, áp dụng biểu mẫu quy định, cũng như thực hiện công tác thi đua và khen thưởng.
3.3.1 Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA
Các yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) bao gồm trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, kiến thức về quy chế làm HSBA, ý thức cá nhân và nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của HSBA.
Yếu tố nhận thức: Nhận thức của NVYT về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án:
Bệnh án không chỉ lưu giữ thông tin quan trọng cho điều dưỡng trong việc lập hồ sơ chăm sóc bệnh nhân mà còn đóng vai trò là chứng từ pháp lý, bảo vệ nhân viên y tế trước pháp luật.
Bệnh án là công cụ quan trọng giúp ghi chép quá trình bệnh lý và diễn biến của bệnh, đồng thời ghi lại quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh trong suốt thời gian điều trị tại bệnh viện Điều này giúp xác định hướng điều trị và chăm sóc phù hợp cho từng bệnh nhân.
Việc ghi chép chính xác và đầy đủ các triệu chứng cũng như diễn biến của bệnh là rất quan trọng, vì điều này sẽ hỗ trợ bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.
Trong quá trình thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), một số bác sĩ và điều dưỡng vẫn chưa ghi đầy đủ các nội dung cần thiết, thường sử dụng viết tắt và chưa khai thác thông tin bệnh sử cũng như nơi chuyển đến một cách đầy đủ.
Nội dung thông tin trong hồ sơ bệnh án (HSBA) thường không đầy đủ, với các sai sót phổ biến như thiếu chữ ký của trưởng khoa, sử dụng viết tắt, và một số mục trong phần thông tin chung không được ghi đầy đủ Sau khi kiểm tra sơ bộ, Phòng KHNV sẽ gửi lại HSBA cho khoa lâm sàng để bổ sung thông tin cần thiết trước khi tiếp nhận lại.
Kết quả nghiên cứu định lượng cho thấy rằng học sinh, sinh viên thường không đạt yêu cầu ở những mục do cán bộ y tế chủ quan Ngoài ra, việc sử dụng viết tắt, viết ẩn và bỏ trống thông tin cũng diễn ra, vì họ cho rằng những mục này không quan trọng.
Việc viết tắt trong hồ sơ bệnh án thường là thói quen của một số bác sĩ, và mặc dù có những từ viết tắt thông dụng, điều này vẫn gây khó khăn cho điều dưỡng trong việc hiểu rõ nội dung Một số bác sĩ vẫn tiếp tục ghi tắt do thói quen, và khi ký tổng kết bệnh án, họ không thể kiểm tra toàn bộ thông tin trước khi gửi lên phòng KHNV.
Nhiều bác sĩ có chữ viết khó đọc, mặc dù đã có nhắc nhở thường xuyên, nhưng thói quen này vẫn khó thay đổi.
Việc không cung cấp đầy đủ thông tin và bỏ trống một số mục trong phần thông tin chung thường xảy ra do người thực hiện cho rằng những mục này không quan trọng và không liên quan nhiều đến việc chẩn đoán và theo dõi bệnh.
Việc ghi chép HSBA kém chất lượng còn bị ảnh hưởng bởi sự phân chia nhiệm vụ ghi chép giữa Bác sĩ, điều dƣỡng
Phân chia nhiệm vụ giữa bác sĩ và điều dưỡng hiện chưa hợp lý, khi một số nội dung quan trọng như thông tin chẩn đoán và chỉ định thuốc thường được giao cho điều dưỡng ghi chép Điều này gây khó khăn cho điều dưỡng do khối lượng công việc lớn và trình độ chuyên môn, dẫn đến nguy cơ bỏ sót hoặc ghi sai thông tin.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của HSBA trong nghiên cứu
Kết quả khảo sát 400 hồ sơ bệnh án nội trú tại TTYT huyện Càng Long năm 2019 cho thấy mẫu được lấy từ các khoa phụ thuộc vào lượng bệnh điều trị, với 200 hồ sơ Nội khoa (50%), 160 hồ sơ Nhi (40%) và 20 hồ sơ Ngoại khoa, Sản khoa (5%) Phần lớn hồ sơ bệnh án thuộc về bệnh nhân có bảo hiểm y tế (BHYT), chiếm 96,8%, cho thấy đối tượng điều trị chủ yếu là người có thẻ BHYT Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà tại TTYT huyện Hải Hà (91%) và Phạm Thị So Em tại BVĐK huyện Thanh Bình (92,9%), nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến tại BV huyện Trà Lĩnh (97,6%).
Thực trạng ghi chép HSBA nội trú
4.2.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung
Kết quả nghiên cứu 400 hồ sơ bệnh án cho thấy thực trạng ghi chép phần hành chính còn nhiều hạn chế Mặc dù thông tin về họ tên, ngày sinh và giới tính của người bệnh được ghi chép đầy đủ (100%), nhưng tỷ lệ ghi chép các nội dung khác như đối tượng người bệnh và nơi làm việc chỉ đạt lần lượt 20,5% và 8,7% Việc ghi chép các tiểu mục này thường bị xem nhẹ, dẫn đến sự chủ quan của cán bộ y tế, mặc dù chúng có thể hỗ trợ quan trọng cho công tác chẩn đoán và theo dõi bệnh Các nghiên cứu của Phạm Thị So Em, Mai Thị Ngọc Lan, Trịnh Thế Tiến và Nguyễn Thái Hà cũng chỉ ra rằng thông tin chung trong hồ sơ bệnh án thường không được chú trọng và ghi không đầy đủ.
Thông tin quản lý người bệnh trong hồ sơ bệnh án (HSBA) được ghi chép đầy đủ với tỷ lệ trên 95% cho các nội dung như vào khoa, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện và số ngày điều trị Tuy nhiên, thông tin về nơi giới thiệu người bệnh, địa chỉ tiếp nhận và mục vào khoa vẫn chưa được ghi chép đầy đủ.
Tỷ lệ không đạt của HUPH là đáng kể với các con số lần lượt là 29,9%, 27,7% và 9,5% Những tiểu mục này có thể bị coi là không quan trọng bởi cán bộ y tế do thói quen thiếu chú trọng, dẫn đến những thiếu sót Tuy nhiên, tỷ lệ không đạt này cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tại BVĐK TX Bình Minh, Vĩnh Long, với các tỷ lệ lần lượt là 6,5%, 13,5% và 10%.
Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán cho thấy hầu hết các tiểu mục đạt trên 90%, trong đó có tiểu mục ghi đạt 99,8% Tuy nhiên, mục vào khoa điều trị chỉ đạt 73,5%, thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (95,8%) và Trịnh Thế Tiến (97,6%) Nguyên nhân có thể do các bác sĩ coi đây là mục không quan trọng và thường bỏ qua Đây là lỗi ghi chép hồ sơ bệnh án thường gặp, cần được lãnh đạo đơn vị nhắc nhở kịp thời, vì mục này rất quan trọng để xác định bệnh nhân được đưa vào đúng khoa điều trị.
Trong phần kết quả điều trị, có 08 tiểu mục với tỷ lệ đạt cao từ 95% đến 99,8% Tuy nhiên, tiểu mục viết tắt phần hành chính chỉ đạt 91,3%, với lỗi viết tắt thường gặp liên quan đến địa chỉ, chẩn đoán và bệnh kèm theo Đây là nguyên nhân khiến Bảo hiểm y tế xuất toán do chẩn đoán không rõ ràng và không ghi bệnh kèm theo Mặc dù vậy, tỷ lệ này vẫn cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (65,1%) và Trịnh Thế Tiến (10%).
4.2.2.Thực trạng ghi chép phần chuyên môn
Kết quả ghi chép lý do vào viện đạt 100%, cho thấy tầm quan trọng của mục này trong việc chẩn đoán Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến [19], nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (54,3%) [16].
Trong quá trình bệnh lý, có 04 tiểu mục với tỷ lệ ghi đạt gần 100%, điều này rất cần thiết để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán của bác sĩ Kết quả này vượt trội so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, với tỷ lệ cao nhất là 83% và thấp nhất là 26,9% ở mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật Ngoài ra, Ngô Y ghi nhận tỷ lệ 74,3% ở phần ghi đầy đủ triệu chứng.
Kết quả ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) trong phần khám bệnh đạt tỷ lệ gần 100% cho tất cả các nội dung Đặc biệt, phần chẩn đoán bệnh chính được đánh giá rất cao với tỷ lệ đạt 100%.
Tỷ lệ HUPH cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (86,8%) và Ngô Y (57,6%) Việc ghi chép phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị có tỷ lệ không đạt (9,7%), có thể do bệnh nhân ra viện không có bệnh kèm theo hoặc do sai sót trong ghi chép của bác sĩ Mặc dù tỷ lệ không đạt này vẫn cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (7,7%), nhưng đây là điểm hạn chế cần được lãnh đạo đơn vị quan tâm khắc phục, vì nó liên quan đến xuất toán của BHYT và có thể ảnh hưởng đến chỉ định điều trị thuốc cho bệnh kèm theo mà không có chẩn đoán ghi nhận.
Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) phần tiên lượng và hướng điều trị có 04 tiểu mục đều đạt tỷ lệ trên 95% Tuy nhiên, vẫn còn tỷ lệ đánh giá không đạt cao, đặc biệt là việc viết tắt bệnh án và tiên lượng với tỷ lệ 5% và 3% Đây là những mục thường bị bảo hiểm y tế (BHYT) xuất toán do chẩn đoán không rõ ràng và không ghi tiên lượng bệnh đúng quy định Tỷ lệ không đạt này thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, lần lượt là 24% và 21,1%.
Ghi chép các nội dung chuyên môn trong hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt tỷ lệ 100% ở biên bản hội chẩn, sơ kết điều trị, chẩn đoán bệnh và ghi thuốc hướng thần, kháng sinh Các mục ghi y lệnh toàn diện và chỉ định thuốc hàng ngày có tỷ lệ đạt trên 99%, cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (95% đến 99,1%) Tuy nhiên, một số mục vẫn có tỷ lệ ghi chép không đạt, như phần hành chính trong phiếu cận lâm sàng (19,5%), thông tin chính trong tờ điều trị (21,2%) và trình tự các phiếu trong HSBA (19%) Tỷ lệ không đạt này thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (63,6% đến 69,8%) Đánh giá chung về ghi chép các nội dung chuyên môn trong HSBA cho thấy tỷ lệ đạt khá cao là 91,0%, nhưng vẫn còn 9% không đạt, kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan.
Tỷ lệ đạt 46,9% có thể tăng cao hơn nếu điểm kỳ vọng đạt 80%, như các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra Tuy nhiên, do những nghiên cứu này được thực hiện từ nhiều năm trước và sự kiểm soát chặt chẽ của cơ quan BHYT, các đơn vị tuyến huyện như Trung tâm y tế cần nâng cao chất lượng điều trị để thu hút bệnh nhân Do đó, việc đạt được chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 90% là điều cần thiết.
4.2.3 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
Nghiên cứu phần tổng kết trong hồ sơ bệnh án (HSBA) cho thấy tỷ lệ tối đa ở phương pháp điều trị đạt 100%, trong khi các mục khác có tỷ lệ đạt cao lần lượt là tình trạng người bệnh ra viện (99,8%), diễn biến lâm sàng (99,5%), và giá trị chẩn đoán của kết quả cận lâm sàng (99,3%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, với tỷ lệ đạt từ 96% đến 99,1% Sự quan tâm của lãnh đạo các khoa lâm sàng trong việc ghi chép HSBA cũng được thể hiện, tuy nhiên vẫn còn một số tiểu mục ghi chép không đạt, như người giao hồ sơ không ký tên (17%), cao hơn so với tỷ lệ không đạt của Mai Thị Ngọc Lan (0,9%) Điều này cho thấy nhân viên TTYT có thể coi đây là mục không quan trọng, cần sự nhắc nhở từ lãnh đạo để thực hiện đúng quy định Tiểu mục viết tắt trong phần tổng kết bệnh án có tỷ lệ không đạt là 11,5%, thấp hơn so với tỷ lệ không đạt của Mai Thị Ngọc Lan (22,9%), nhưng vẫn cần được lãnh đạo chú ý khắc phục do liên quan đến việc xuất toán của BHYT và chẩn đoán không rõ ràng.
Tỷ lệ ghi chép đầy đủ nội dung phần tổng kết trong HSBA đạt khoảng 88,5%, trong khi tỷ lệ không đạt là 11,5% Con số này cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, với tỷ lệ đạt chỉ 81,2%.
Thực trạng ghi chép HSBA chung
Kết quả nghiên cứu trên 400 học sinh bậc đại học cho thấy, với kỳ vọng 90% điểm số đạt yêu cầu, việc ghi chép đầy đủ các nội dung ở mức đạt là rất quan trọng Tỷ lệ chung của việc này cần được cải thiện để đảm bảo chất lượng học tập.
Tỷ lệ đạt của HUPH trong các phần thông tin chung, chuyên môn và tổng kết bệnh án lần lượt là 81,8%, 91% và 88,5%, với tỷ lệ chung đạt 72,5%, cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (59,5%) Tỷ lệ này còn vượt kỳ vọng 80% như trong các nghiên cứu khác (99,8%) Nguyên nhân chính là do Trung tâm y tế tuyến huyện không quá đông bệnh nhân, giúp nhân viên y tế có thời gian ghi chép hồ sơ bệnh án hoàn chỉnh hơn Hơn nữa, nguồn thu chủ yếu từ khám chữa bệnh BHYT và sự kiểm soát chặt chẽ của BHYT trong thanh quyết toán đã thúc đẩy lãnh đạo đơn vị chú trọng vào việc thực hiện Lãnh đạo Trung tâm Y tế cũng cần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân không có BHYT để tăng nguồn thu cho đơn vị.
Thực trạng ghi chép HSBA theo từng khoa
Bảng phân bố tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) cho thấy tỷ lệ không đạt cao ở khoa Nội (31%) và khoa Nhi (29,4%) Ngược lại, tỷ lệ ghi chép đầy đủ tại khoa Sản và khoa Nhi lần lượt đạt 100% và 95,0% Sự khác biệt này có thể do lượng bệnh không đồng đều giữa các khoa, ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Trong 04 khoa nghiên cứu, khoa Nội và khoa Nhi có lượng bệnh đông hơn, trong khi khoa Ngoại và khoa Sản có lượng bệnh ít hơn, tạo điều kiện cho nhân viên y tế hoàn thiện ghi chép HSBA tốt hơn Đây là yếu tố quan trọng cần xem xét trong phần định tính để tìm ra nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt trong tỷ lệ ghi chép bệnh án giữa các khoa.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA
Kết quả phân tích định tính về các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Trung tâm y tế huyện Càng Long năm 2019 cho thấy có ba nhóm yếu tố chính Những yếu tố này có mức độ ảnh hưởng khác nhau tùy thuộc vào quy mô, tổ chức hoạt động và điều kiện cơ sở vật chất của từng đơn vị.
Yếu tố cá nhân, bao gồm nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án (HSBA), trình độ chuyên môn, thâm niên công tác và kiến thức về quy chế làm HSBA, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Trung tâm y tế huyện Càng Long Nhận thức đúng về tầm quan trọng của HSBA là yếu tố then chốt, giúp nhân viên y tế thực hiện công việc một cách cẩn thận và chính xác Kết quả định lượng cho thấy nhiều mục trong hồ sơ vẫn chưa đạt yêu cầu, đặc biệt là phần hành chính, với nhiều mục không được ghi chép đầy đủ Một số bác sĩ và điều dưỡng cho rằng một số mục không quan trọng nên không ghi hoặc ghi tắt Do đó, lãnh đạo Trung tâm y tế cần chú trọng nâng cao nhận thức của nhân viên y tế để cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trong thời gian tới.
Yếu tố quản lý điều hành, bao gồm công tác ban hành văn bản, bình bệnh án, đào tạo, kiểm tra giám sát, và thi đua khen thưởng, có ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Nghiên cứu của Mại Thị Ngọc Lan và Trịnh Thế Tiến cho thấy thực trạng này tương đồng tại các bệnh viện tuyến huyện Kết quả này sẽ giúp lãnh đạo Trung tâm y tế có định hướng chỉ đạo, cần tăng cường tập huấn cho nhân viên y tế để nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của ghi chép bệnh án Đồng thời, công tác kiểm tra giám sát cần được thực hiện thường xuyên để phát hiện và khắc phục sai sót kịp thời, và việc chú trọng đến thi đua, thưởng phạt sẽ gia tăng động lực làm việc của nhân viên y tế.
Yếu tố dịch vụ y tế, bao gồm hình thức hồ sơ bệnh án (HSBA) có bảo hiểm y tế (BHYT) và không có BHYT, cũng như bệnh nặng và điều trị dài ngày, không ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA tại Trung tâm y tế huyện Càng Long Hơn nữa, tình trạng quá tải bệnh viện không xảy ra, vì công suất giường bệnh hiện luôn ở mức dưới tải.
HUPH đã tạo điều kiện cho nhân viên y tế hoàn thiện hồ sơ bệnh án tốt hơn, nhưng nghiên cứu cho thấy yếu tố quá tải bệnh viện vẫn ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ Lãnh đạo cần xem xét nguyên nhân, bao gồm cả tác động của việc thông tuyến giữa các bệnh viện cùng hạng và các yếu tố ràng buộc khác Kết quả nghiên cứu định lượng cho thấy tỷ lệ hồ sơ bệnh án có bảo hiểm y tế và không có bảo hiểm y tế có ngày điều trị trên 5 ngày tương đương nhau, tuy nhiên tỷ lệ bệnh án không có bảo hiểm y tế chỉ chiếm 3,2%, cho thấy phần lớn bệnh nhân điều trị nội trú tại đơn vị là người có bảo hiểm y tế.
Một số hạn chế của NC
Trong quá trình nghiên cứu, tôi đã nỗ lực tìm hiểu tài liệu liên quan đến công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, nhận được sự hỗ trợ nhiệt tình từ ban lãnh đạo và đồng nghiệp tại Trung tâm y tế Tuy nhiên, do đây là nghiên cứu đầu tiên về ghi chép hồ sơ bệnh án tại đơn vị, nên vẫn tồn tại một số hạn chế, đặc biệt là chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án có thể là một chủ đề nhạy cảm.
Việc thu thập thông tin định lượng thông qua phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) do các điều tra viên thực hiện, tuy nhiên, thông tin này vẫn chịu ảnh hưởng từ yếu tố chủ quan của các điều tra viên.
Việc xây dựng biến số định lượng nghiên cứu gặp khó khăn do chưa xác định rõ các nội dung cần khai thác từ đầu, dẫn đến thiếu thông tin trong quá trình thu thập dữ liệu Chẳng hạn, quy định về bệnh án yêu cầu không viết tắt ở phần tổng kết, nhưng lại có trường hợp viết tắt trong phần khai thác tiền sử và bệnh sử, khiến việc phân loại thông tin trở nên khó khăn Tuy nhiên, vấn đề này đã được đề cập và làm rõ trong phần thảo luận nhóm.
Trong nghiên cứu định tính, do tính nhạy cảm của chủ đề liên quan đến công tác lãnh đạo và thực hiện của các khoa, các cuộc phỏng vấn sâu có thể không cung cấp thông tin trung thực về yếu tố quản lý điều hành Kết quả từ phỏng vấn chỉ phản ánh các yếu tố khách quan, chưa thể hiện đúng nhận thức và kinh nghiệm của người tham gia nghiên cứu.