Thực trạng triển khai mô hình phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp tại bệnh viện trung ương quân đội 108 giai đoạn 2014 2017

Các khoảng thời gian trong cấp cứu nhồi máu não cấp Các khoảng thời gian trong cấp cứu nhồi máu não cấp được tính từ khi bệnh nhân khởi phát bệnh cho đến khi đưa bệnh nhân về điều trị t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ HẢI LINH

THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG PHỐI HỢP NHÓM TRONG CẤP CỨU BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ HẢI LINH

THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG PHỐI HỢP NHÓM TRONG CẤP CỨU BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

GIAI ĐOẠN 2014 – 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60720701

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS PHẠM TRÍ DŨNG

HÀ NỘI, 2019

HUPH

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Trường Đại học Y tế công cộng đã tận tình hướng dẫn cho tôi, tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y tế công cộng đã tạo mọi điều kiện thông báo và hướng dẫn cho tôi thực hiện đúng qui định của Trường

Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS Phạm Trí Dũng đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn cho tôi trong thời gian làm luận văn

Tôi xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, các cán

bộ, nhân viên bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và đặc biệt là các đồng nghiệp trong nhóm cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp đã tận tình giúp đỡ tôi thu thập

số liệu, tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn cùng lớp và các đồng nghiệp tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể để tôi hoàn thành luận văn

Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết đã tận tình chia sẻ giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể để tôi hoàn thành luận văn này!

Học viên

Lê Thị Hải Linh HUPH

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ix

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đột quỵ não 4

1.1.1 Khái niệm 4

1.1.2 Các đặc điểm lâm sàng 4

1.1.3 Các phương pháp điều trị nhồi máu não cấp 5

1.2 Các bộ phận liên quan trực tiếp đến cấp cứu và điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp 6

1.2.1 Nhóm điều trị nhồi máu não cấp 6

1.2.2 Các quy trình điều trị 6

1.2.3 Hệ thống cấp cứu y tế và Khoa Cấp cứu 7

1.2.4 Đơn vị đột quỵ 7

1.2.5 Phẫu thuật thần kinh 8

1.2.6 Hệ thống chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm 8

1.2.7 Chương trình đạo tạo 8

1.3 Sự cần thiết phải phối hợp nhóm trong cấp cứu và điều trị nhồi máu não cấp 9

1.3.1 Các khoảng thời gian trong cấp cứu nhồi máu não cấp 9

1.3.2 Sự cần thiết phải phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp 9 1.3.3 Các công cụ để đánh giá các mô hình phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp 11

HUPH

1.4 Tình hình phối hợp tổ chức cấp cứu và điều trị nhồi máu não cấp 11

1.4.1 Trên thế giới 11

1.4.2 Tại Việt Nam 13

1.4.3 Mô hình phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 14

1.5 Khung lý thuyết 20

Chương 2: 21

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

Tiêu chuẩn lựa chọn 21

Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.1.2 Nghiên cứu định tính 21

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 22

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 22

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 22

2.4.2 Mẫu cho nghiên cứu định tính 23

2.5 Biến số nghiên cứu 24

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.6.1 Bộ công cụ thu thập số liệu 28

2.6.2 Tập huấn cho nghiên cứu viên 28

2.6.3 Tiến hành thu thập số liệu 29

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 30

2.7.1 Phân tích số liệu định lượng 30

2.7.2 Phân tích số liệu định tính 30

2.8 Đạo đức nghiên cứu 30

2.9 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 30

2.9.1 Hạn chế của nghiên cứu 30

HUPH

2.9.2 Biện pháp khắc phục 30

Chương 3: 31

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Thực trạng triển khai mô hình làm việc nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp 31

3.1.1 Thực trạng nguồn nhân lực tham gia nhóm cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp 31

3.1.2 Cơ sở vật chất phục vụ công tác cấp cứu của nhóm 33

3.1.3 Đánh giá khả năng làm viêc và phối hợp trong nhóm 37

3.1.4 Thuận lợi, khó khăn, khi triển khai mô hình 39

3.2 Một số kết quả hoạt động của mô hình phối hợp nhóm 40

3.2.1 Kết quả về mặt thời gian cấp cứu 40

3.2.2 Tỉ lệ số bệnh nhân được điều trị bằng các phuơng pháp đặc hiệu 43

3.2.3 Kết quả trong hạn chế sai sót chẩn đoán và điều trị 44

3.2.4 Kết quả trong giảm thời gian nằm viện 47

3.2.5 Kết quả hoạt động trong đào tạo và nghiên cứu khoa học 48

3.2.6 Kết quả hoạt động trong liên kết với các bệnh viện lân cận 49

Chương 4: 50

BÀN LUẬN 50

4.1 Thực trạng mô hình làm việc nhóm trong cấp cứu BN nhồi máu não cấp 50

4.1.1 Nguồn nhân lực tham gia cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp 50

4.1.2 Cơ sở vật chất phục vụ cho cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp 51

4.1.3 Các hoạt động của nhóm cấp cứu 52

4.1.4 Các thuận lợi và khó khăn khi triển khai mô hình cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp 54

4.2 Một số kết quả hoạt động phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp 55

4.2.1 Các khoảng thời gian trong cấp cứu 55

4.2.2 Kết quả trong tăng số bệnh nhân được áp dụng các biện pháp điều trị đặc hiệu 58

HUPH

4.2.3 Kết quả trong giảm sai sót trong chẩn đoán và điều trị 58

4.2.4 Kết quả giảm ngày nằm viện điều trị 59

4.2.5 Kết quả giảm biến chứng điều trị 59

4.2.6 Kết quả giảm tỉ lệ tử vong 59

4.2.7 Kết quả trong đào tạo và nghiên cứu khoa học 59

4.2.8 Kết quả trong kết nối với các bệnh viện lân cận 60

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 61

KẾT LUẬN 62

KHUYẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65

PHỤ LỤC 70

PHỤ LỤC 1: 70

PHỤ LỤC 2: 72

PHỤ LỤC 3: 74

PHỤ LỤC 4: 76

PHỤ LỤC 5: 78

PHỤ LỤC 6: 80

PHỤ LỤC 7: 82

PHỤ LỤC 8: 84

PHỤ LỤC 9: 86

HUPH

(Chụp mạch máu số hoá xoá nền)

HUPH

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng phân công cụ thể chức năng nhiệm vụ các bộ phận 16

Bảng 2.1: Số lượng từng đối tượng nhân viên y tế tham gia nghiên cứu 23

Bảng 3.1: Cơ cấu nhân lực tham gia nhóm cấp cứu nhồi máu não cấp 31

Bảng 3.2: Các đặc điểm nhóm cấp cứu BN NMN cấp 32

Bảng 3.3: Trang thiết bị cơ bản phục vụ cho nhóm cấp cứu BN NMN cấp 33

Bảng 3.4: Trang thiết bị chuyên dụng đảm bảo cho cấp cứu BN NMN cấp 35

Bảng 3.5: Thang điểm TEAM theo từng nội dung đánh giá 37

Bảng 3.6: Các khoảng thời gian trong cấp cứu BN NMN cấp 40

Bảng 3.7: So sánh thời gian cấp cứu giữa giờ trực và giờ hành chính 41

Bảng 3.8: So sánh thời gian cấp cứu của BN liên hệ trước và BN tự đến bệnh viện 42

Bảng 3.9: Tỉ lệ biến chứng của các bệnh nhân nhồi máu não cấp 46

Bảng 3.10: Tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân nhồi máu não cấp theo các năm 46

Bảng 3.11: Thời gian nằm viện theo các năm 47

Bảng 3.12: Hoạt động đào tạo và nghiên cứu khoa học 48

Bảng 3.13: Số bệnh nhân chuyển đến từ các bệnh viện khác 49

HUPH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.: Số BN được điều trị bằng các phương pháp đặc hiệu 43 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ chẩn đoán chưa đúng về lâm sàng 44 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ chẩn đoán chưa đúng về hình ảnh 45

HUPH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Cấu trúc mô hình phối hợp nhóm cấp cứu BN NMN cấp 15

Sơ đồ 1.2: Quy trình hoạt động của nhóm cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp 19

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nhồi máu não cấp là một cấp cứu khẩn cấp do những yêu cầu khẩn trương về mặt thời gian Chính vì vậy, việc phối hợp các chuyên ngành, bộ phận liên quan trong cấp cứu NMN cấp là rất cần thiết Tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108, hoạt động phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp ra đời từ tháng 4/2014, đã cho thấy kết quả đáng kể Nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: (1)- Mô

tả thực trạng triển khai hoạt động phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108; (2)- Đánh giá một số kết quả của hoạt động phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang kết hợp định tính và định lượng Chúng tôi tiến hành thu thập các đánh giá của 47 NVYT trong nhóm cấp cứu bằng thang điểm TEAM và các bảng câu hỏi theo mẫu đã chuẩn bị sẵn; PVS 9 nhân viên

y tế và thảo luận nhóm với 2 nhóm bác sĩ và điều dưỡng để thu thập các thông tin định tính Đồng thời, chúng tôi lấy hồ sơ của 390 bệnh nhân NMN cấp điều trị tại bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 4/2014 đến tháng 12/2017 để thu thập thông tin về thời gian cấp cứu, sai sót trong chẩn đoán, biến chứng, thời gian nằm viện

Tỉ lệ nam là 67,40% Trình độ sau đại học 39,13%, đại học 39,13%, cao đẳng 15,22% và trung cấp 6,52% Điểm TEAM khi đánh giá các hoạt động của nhóm: trưởng nhóm 3,76 ± 0,52 điểm, kết nối trong nhóm 3,72 ± 0,46 điểm, tổng điểm

trang bị y tế đủ Hoạt động phối hợp nhóm có hiệu quả làm giảm các khoảng thời gian trong cấp cứu, giảm tỉ lệ tai biến, biến chứng, giảm thời gian nằm viện Hoạt động phối hợp nhóm cũng có vai trò trong đào tạo, nghiên cứu khoa học và kết nối với các bệnh viện lân cận Hoạt động phối hợp nhóm trong cấp cứu BN NMN cấp tại bệnh viện TƯQĐ 108 là mô hình hoạt động có hiệu quả, đóng góp vào nâng cao chất lượng cấp cứu, chẩn đoán và điều trị BN NMN cấp Có thể nhân rộng mô hình cho các mặt bệnh cấp cứu khác

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 sau bệnh lý tim mạch và ung thư, là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ở người lớn Đột quỵ não có hai dạng tổn thương chính là chảy máu não (chiếm khoảng 15% - 20%) và nhồi máu não (75% - 80%) [3]

Nhồi máu não cấp (NMNC) là một cấp cứu khẩn cấp do mức độ nặng nề của bệnh tật và sự cần thiết phải khẩn trương trong cấp cứu và điều trị Theo nghiên cứu của Rosamond (1999), tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu của đột quỵ nhồi máu não là 8% - 12% và tử vong của đột quỵ chảy máu não là 37% - 38% [32] Tuy nhiên, nếu được cấp cứu và điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong và di chứng cũng giảm đi rõ rệt

Do yêu cầu về mặt thời gian với khẩu hiệu “thời gian là não”, công tác cấp cứu, điều trị chạy đua với thời gian để có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán cũng như điều trị Để đảm bảo thời gian cấp cứu, từ những năm 1998, nhóm cấp cứu đột quỵ não (AST – acute stroke team) đã được đề cập đến [7] Đến nay, sự phối hợp nhóm trong cấp cứu và điều trị nhồi máu não càng trở nên phổ biến

Các hướng dẫn hiện tại đều cho phép thời gian từ khi bệnh nhân đến viện cho đến khi được điều trị đặc hiệu là dưới 60 phút [18],[37] Một số mô hình cấp cứu cũng đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc làm giảm thời gian cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp Mô hình Helsinki cho thấy khoảng thời gian trung bình từ khi nhập viện đến lúc bệnh nhân được dùng r-TPA chỉ trong 20 phút [26] Tuy nhiên, thành công của mô hình này chỉ giới hạn ở kỹ thuật tiêu huyết khối tĩnh mạch và dựa trên hệ thống bệnh viện hiện đại Mô hình Melbourne đã đưa ra khoảng thời gian đến lúc bệnh nhân được dùng thuốc là 25 phút, nhưng cũng có nhiều bệnh nhân

bị chậm trễ 62 phút [27]

Tại Việt Nam, cấp cứu và điều trị nhồi máu não cấp được quan tâm nhiều trong thời gian gần đây Nhiều bệnh viện lớn đã thành lập các nhóm liên khoa, nhiều chuyên ngành để cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp Tại Bệnh viện Bạch Mai có đội phản ứng nhanh, Bệnh viện Đà Nẵng có “Đội đặc nhiệm” cấp cứu nhồi

HUPH

nhóm, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng triển khai hoạt động phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108 giai đoạn 2014 - 2017”

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1- Mô tả thực trạng triển khai hoạt động phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108 giai đoạn 2014 -

2017

2- Đánh giá một số kết quả của hoạt động phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108

HUPH

Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng tàn phế ở Mỹ (Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Mỹ, 2001) Khoảng 15-30% số bệnh nhân sống sót sau đột quỵ bị tàn tật vĩnh viễn (Ủy ban Thống kê Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, 2009) Nghiên cứu Framingham cho thấy6 tháng sau đột quỵ, 19% số bệnh nhân bị mất ngôn ngữ, 50% đau nửa đầu (yếu ở một bên cơ thể), 30% không thể tự đi lại được và cần sự hỗ trợ, 26% phụ thuộc sinh hoạt hàng ngày (ADL), 35% có các triệu chứng trầm cảm [21].Vì vậy, đột quỵ nếu không được điều trị kịp thời và đúng thì

có thể để lại các di chứng nghiêm trọng cho bệnh nhân, là một gánh nặng cho gia đình và xã hội

Đột quỵ não có hai dạng là chảy máu não (20%) và nhồi máu não (80%).Trong đó, nhồi máu não có rất nhiều nguyên nhân, chủ yếu là do vữa xơ mạch máu Nhồi máu não cấp là một cấp cứu khẩn cấp do cứ mỗi giây trôi qua nếu

ĐM não không được tái thông có tới 1,9 tỉ tế bào thần kinh sẽ chết,các di chứng để lại là rất lớn [34]

1.1.2 Các đặc điểm lâm sàng

- Bệnh khởi phát đột ngột, bệnh nhân đang làm việc, sinh hoạt bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú (vận động cảm giác, giác quan, thực vật và tâm thần), các triệu chứng đạt ngay mức độ nặng nề nhất không

có tiến triển nặng thêm hoặc lan rộng hơn Tuy nhiên có trường hợp triệu chứng ban đầu xuất hiện đột ngột nhưng nhẹ, sau thời gian vài giờ hay một vài ngày tiến triển

HUPH

Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người hoặc một phần chi thể

Liệt đối xứng (hạ liệt hoặc liệt tứ chi)

Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp)

Rối loạn thăng bằng

+ Rối loạn ngôn ngữ

Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói

Khó khăn khi đọc, viết

Khó khăn trong tính toán

Nói khó

+ Các triệu chứng cảm giác, giác quan:

Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người) Thị giác (mất thị lực một hoặc cả hai bên bên mắt, bán manh, nhìn đôi kết hợp với triệu chứng khác)

+ Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay (cần kết hợp với triệu

chứng khác)

+ Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức:

Khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình như vẽ cái đồng hồ, bông hoa hoặc hay quên

- Các triệu chứng thần kinh khác: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng…

1.1.3 Các phương pháp điều trị nhồi máu não cấp

Có 2 phương pháp chính để tái thông mạch máu não là tiêu huyết khối bằng thuốc và can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Hai phương pháp trên được coi là các phương pháp điều trị đặc hiệu cho đột quỵ nhồi máu não cấp

1.1.3.1 Phương pháp tiêu huyết khối bằng hoá học

HUPH

Nghiên cứu NINDS báo cáo năm 1995 có 624 BN tham gia thử nghiệm liều thuốc sử dụng là 0.9mg/kg cân nặng từ đó đến nay đây được coi như là liều chuẩn đối với tiêu sơi huyết bằng alteplase (actilyse) được FDA và các nước trên thế giới chấp nhận

Hiện nay FDA đã chấp nhận sử dụng alteplase là thuốc duy nhất điều trị tan huyết đường TM

1.1.3.2 Lấy huyết khối cơ học

Khuyến cáo điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học năm 2015 của Hội Tim mạch và đột quỵ Hoa Kỳ [29]

Điều trị lấy huyết khối cơ học có thể được áp dụng sau khi điiều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch sau 4,5 giờ nếu không tái thông hoặc tắc động mạch lớn ở vòng tuần hoàn trước trong 6 giờ kể từ khi khởi phát

Lấy huyết khối cơ học không phụ thuộc vào điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch không làm trở ngại đến điều trị lấy huyết khối cơ học

Lấy huyết khối cơ học thực hiện càng sớm càng tốt sau khi có chỉ định điều trị

1.2 Các bộ phận liên quan trực tiếp đến cấp cứu và điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp

1.2.1 Nhóm điều trị nhồi máu não cấp

Việc thành lập nhóm điều trị nhồi máu não cấp là một bước quan trọng trong việc tổ chức và chăm sóc bệnh nhân bị bệnh mạch não Một nhóm điều trị nhồi máu não cấp bao gồm một số bác sĩ và điều dưỡng có kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch não Các bác sỹ thường thuộc các chuyên ngành đột quỵ, thần kinh, can thiệp mạch thần kinh Nhóm điều trị nhồi máu não cấp phải đảm bảo sẵn sàng 24/7 để có thể khám bệnh nhân trong vòng 15 phút sau khi được gọi [7]

1.2.2 Các quy trình điều trị

Các bệnh viện cần có các quy trình điều trị bằng văn bản để sắp xếp và đẩy nhanh việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp Các quy trình này phải được xây dựng chuẩn dựa trên thực tế của đơn vị mình, bao gồm các quy trình

HUPH

cấp cứu đảm bảo các chức năng quan trọng, các xét nghiệm chẩn đoán ban đầu và

sử dụng thuốc cho bệnh mạch máu não Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng các quy trình như vậy là một bước quan trọng làm giảm các biến chứng liên quan đến việc sử dụng các phương pháp điều trị như r-tPA tĩnh mạch và gần đây là các phương pháp can thiệp tái thông bằng dụng cụ cơ học [8],[20]

1.2.3 Hệ thống cấp cứu y tế và Khoa Cấp cứu

Các dịch vụ cấp cứu y tế và phòng cấp cứu ban đầu là các thành phần chính của trung tâm đột quỵ sơ khởi và có vai trò quan trọng trong chuỗi chăm sóc các bệnh nhân nhồi máu não cấp tính Các dịch vụ cấp cứu y tế khẩn cấp, thường được gọi là EMS (emergency medical services), là hệ thống cung cấp chăm sóc y tế khẩn cấp ngoài bệnh viện EMS cung cấp dịch vụ vận chuyển nhanh và thường là nơi liên lạc đầu tiên của khoảng 70% số bệnh nhân đột quỵ [23]

Trung tâm cấp cứu ngay sau khi tiếp nhận bệnh nhân đột quỵ nên liên lạc ngay với các khoa cấp cứu và các bệnh viện có đủ năng lực điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp Phòng cấp cứu sẽ chuẩn bị sẵn sàng cho việc cấp cứu bệnh nhân từ hệ thống EMS Tuy nhiên, điều này còn khá khó khăn trong điều kiện nước ta, phần lớn các bệnh nhân đột quỵ sau khi được hệ thống cấp cứu tiếp nhận sẽ chuyển bệnh nhân đến bệnh viện mà không thông báo trước

Nhân viên khoa cấp cứu ED (Emergency department) cần được đào tạo bài bản, đánh giá bệnh nhân đột quỵmột cách nhanh chóng và chính xác Một nghiên cứu hồi cứu tiến hànhtrên các bệnh nhân xuất viện cấp cứu có dấu hiệu hoặc triệu chứng đột quỵ cho thấy EMS làm giảm đáng kể thời gian từ khi bắt đầu triệu chứng đến khi vào bệnh viện [35] Thông báo của đội EMS đến khoa cấp cứu làm giảm đáng kể thời gian từ khi nhập viện đến lúc bệnh nhân được thăm khám, làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và do vậy làm tăng hiệu quả của các biện pháp điều trị đặc hiệu như sử dụng r-tPA tĩnh mạch [6],[35]

1.2.4 Đơn vị đột quỵ

Đơn vị đột quỵ nội trú cần có đội ngũ và người lãnh đạo có kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu thần kinh Ngay sau khi bệnh nhân được cấp cứu để đảm bảo các vấn đề liên quan đến tính mạng và các điều trị đặc

HUPH

hiệu để tái thông mạch như dùng thuốc tiêu huyết khối r-tPA hay các can thiệp nội mạch, bệnh nhân sẽ được chuyển về đơn vị đột quỵ để tiếp tục chăm sóc và điều trị, phục hồi chức năng Nghiên cứu tổng quan của Cochrane về 31 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 6.936 bệnh nhân cho thấy bệnh nhân bị đột quỵ được chăm sóc trong một đơn vị đột quỵ có thể làm giảm tỉ lệ tử vong sau 1 năm (OR = 0,86) [38]

1.2.5 Phẫu thuật thần kinh

Một tỉ lệ nhất định bệnh nhân đột quỵ cần can thiệp phẫu thuật thần kinh như phẫu thuật giải áp khi phù não nặng hoặc chảy máu não trong ổ nhồi máu não biến chứng phù não, đè đẩy đường giữa Phẫu thuật thần kinh cần được tiến hành chậm nhất sau 2 giờ nếu có chỉ định Khuyến cáo này dựa trên sự đồng thuận của Hội nghị Quốc gia về chẩn đoán nhanh và Điều trị đột quỵ cấp tính của Mỹ từ năm

1997

1.2.6 Hệ thống chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm

Bệnh viện điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp tính cần có hệ thống chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm có thể triển khai các kỹ thuật chẩn đoán một cách nhanh nhất để đảm bảo thời gian cấp cứu và điều trị cho bệnh nhân Một trung tâm đột quỵ cần có khả năng thực hiện chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) trong vòng 25 phút từ khi bệnh nhân vào viện Kết quả chụp cần được đánh giá trong vòng 20 phút sau khi kết thúc chụp Các xét nghiệm chuẩn bao gồm số lượng tế bào máu, sinh hoá máu và các xét nghiệm đông máu phải sẵn sàng 24/7 Các kết quả xét nghiệm máu phải được hoàn thành trong vòng 45 phút kể từ lúc yêu cầu

1.2.7 Chương trình đạo tạo

Các chương trình đào tạo liên tục về lĩnh vực đột quỵ giúp cho các nhân viên trung tâm đột quỵ cập nhật với kiến thức về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu não.Các nhân viên chuyên ngành cần được đào tạo liên tục tối thiểu 8 giờ trên

1 năm (CME).Ngoài ra, trung tâm đột quỵ cần phải có ít nhất hai chương trình hàng năm để giáo dục cộng đồng về phòng chống đột quỵ, cũng như xử trí các tình huống

HUPH

đột quỵ xảy ra tại nhà.Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng giáo dục cộng đồng cải thiện

sự nhận biết đột quỵ và giảm thời gian từ khi khởi phát đến lúc nhập viện [17],[28]

1.3 Sự cần thiết phải phối hợp nhóm trong cấp cứu và điều trị nhồi máu não cấp

1.3.1 Các khoảng thời gian trong cấp cứu nhồi máu não cấp

Các khoảng thời gian trong cấp cứu nhồi máu não cấp được tính từ khi bệnh nhân khởi phát bệnh cho đến khi đưa bệnh nhân về điều trị tại đơn vị Đột quỵ não Tổng thời gian cấp cứu được chia nhỏ thành từng giai đoạn cấp cứu [36]

T1: Thời gian từ lúc khởi phát đến khi bệnh nhân vào viện

T2: Thời gian từ khi vào viện đến lúc được khám bởi các bác sỹ chuyên ngành (Đột quỵ, Can thiệp mạch Thần kinh)

T3: Thời gian từ khi vào viện đến lúc được chụp CT hoặc MRI

T4: Thời gian từ khi vào viện đến khi hội chẩn quyết định phương pháp điều trị đặc hiệu

T5: Thời gian từ khi vào viện đến khi được điều trị đặc hiệu (r-tPA hoặc can thiệp mạch)

T6: Thời gian từ khi điều trị đặc hiệu đến khi tái thông mạch máu não

T7: Tổng thời gian từ khi khởi phát đến khi tái thông mạch máu não

T8: Thời gian từ khi vào viện đến khi bệnh nhân được đưa đến điều trị tại đơn vị đột quỵ não

Trong các khoảng thời gian trên, T1 là khoảng thời gian khó tác động do phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố bên ngoài bệnh viện như trình độ hiểu biết, hạ tầng giao thông, vị trí địa lý, sự tổ chức của các tổ ấp cứu (EMS), … Các khoảng thời gian khác có thể giảm được nếu có sự tổ chức tốt của bệnh viện

1.3.2 Sự cần thiết phải phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp

Nhồi máu não cấp, đặc biệt là nhồi máu não cấp nhánh lớn là một cấp cứu khẩn cấp, đòi hỏi hết sức nhanh chóng, kịp thời và đồng thời Tiết kiệm tối đa thời gian cấp cứu là mục tiêu vô cùng quan trọng vì tiết kiệm thời gian chính là tiết kiệm

các tế bào não của bệnh nhân với khẩu hiệu “Thời gian là não”

HUPH

Để làm giảm thời gian cấp cứu và điều trị, ở mỗi khâu trong quá trình cấp cứu và điều trị đều cần nhanh nhất để tiết kiệm thời gian một cách tối đa Tuy nhiên, nếu các giai đoạn cấp cứu bệnh nhân không được tiến hành một cách đồng thời thì tổng thời gian cấp cứu vẫn không được giảm nhiều Do vậy, sự phối hợp giữa các nhóm là vô cùng cần thiết Mặt khác, sự phối hợp này còn góp phần làm giảm khả năng chẩn đoán nhầm, giúp các bác sỹ đưa ra chỉ định điều trị một cách hợp lý nhất

Ví dụ, quy trình cần có khi bệnh nhân đột quỵ nhập viện là khoa Cấp cứu tiếp nhận bệnh nhân tiến hành khai phần hành chính, điều dưỡng khoa Cấp cứu mời bác sĩ khoa cấp cứu khám; thời gian từ khi bác sĩ khoa đột quỵ nghe điện thoại thông báo

có trường hợp nghi đột quỵ cấp đến khi xuống khoa cấp cứu; thời gian từ khi bác sĩ can thiệp mạch thần kinh khám đến khi thực hiện kỹ thuật điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch và quyết định điều trị can thiệp nội mạch; thời gian từ khi có quyết định can thiệp đến khi bệnh nhân được điều trị và từ khi bắt đầu điều trị đến khi kết thúc thủ thuật can thiệp Nếu các bước này tiến hành tuần tự thì không thể đảm bảo thời gian cấp cứu cho bệnh nhân Thay vào đó, khi bệnh nhân nhập viện, các nhân viên khoa cấp cứu nhận định tình trạng bệnh nhân, đưa ra quyết định làm các xét nghiệm

và chẩn đoán hình ảnh, đồng thời cùng lúc các bác sỹ đột quỵ, can thiệp mạch thần kinh cùng khám Sau khi bệnh nhân được chụp CT, MRI, nhóm cấp cứu mạch máu não sẽ thảo luận tại chỗ và đưa ra quyết định điều trị ngay, như vậy sẽ làm giảm tối

đa thời gian chẩn đoán

HUPH

Có rất nhiều các công cụ để đánh giá hiệu quả làm việc theo nhóm được ứng dụng trong y tế Các công cụ này được phát triển bởi các chuyên gia y tế phù hợp với từng hoàn cảnh cụ thể Mỗi công cụ đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng

và việc áp dụng công cụ nào cho phù hợp phụ thuộc vào từng nghiên cứu cụ thể

Một số công cụ được ứng dụng nhiều trong các nghiên cứu trên thế giới như thang điểm của đại học MayoClinic (thang điểm MayoHPTS), bao gồm 16 câu hỏi

áp dụng cho các nhóm cấp cứu và điều trị chuyên khoa, đánh giá một cách toàn diện

về lãnh đạo nhóm, sự kết nối các thành viên trong nhóm [25]… Thang điểm TeamSTEPSS, chủ yếu đánh giá hiệu quả sau khi có các can thiệp để làm nổi bật hiệu quả của các can thiệp trên các nhóm làm việc [40], … Các thang điểm trên đều chỉ tập trung khai thác ở một vài khía cạnh của quá trình làm việc nhóm

Thang điểm đánh giá nhóm cấp cứu (team emergency assessment measure - TEAM) (thang điểm TEAM) được xây dựng và phát triển bởi tác giả Cooper và cộng sự năm 2010 Thang điểm TEAM bao gồm 12 câu hỏi, đánh giá một cách toàn diện trên các hoạt động của nhóm cấp cứu từ trưởng nhóm, các thành viên trong nhóm, các hoạt động của nhóm, sự kết nối trong nhóm và đánh giá chung toàn nhóm Bộ công cụ được đánh giá bởi một nhóm gồm 7 chuyên gia quốc tế độc lập

Bộ công cụ này đã được sử dụng khá phổ biến tại Úc và một số nước để đánh giá hiệu quả của các nhóm cấp cứu bệnh nhân nói chung [14] Tuy nhiên, bộ công cụ này chưa được thử nghiệm và áp dụng trong các nghiên cứu tại Việt Nam

1.4 Tình hình phối hợp tổ chức cấp cứu và điều trị nhồi máu não cấp

cấp cứu đột quỵ AST, trong đó 66% được hình thành từ năm 1995 đến năm 1997 Nhân viên của AST bao gồm các bác sĩ tham gia (95%), y tá hoặc điều phối viên nghiên cứu (73%), và người dân (46%) Tại hầu hết các trung tâm (98%), AST được lãnh đạo bởi bác sĩ Nội thần kinh hoặc phẫu thuật thần kinh, và 98% AST hoạt động

24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần Tần suất gọi phổ biến nhất là từ 2 đến 3 lần mỗi tuần (41%), tiếp theo là> 5 cuộc gọi mỗi tuần (29%) Đại đa số (78%) AST trả lời trong vòng 10 phút sau khi nhận cuộc gọi [7]

Sau đó, rất nhiều các bệnh viện lớn trên thế giới đã có mô hình làm việc theo nhóm hoặc kết nối nhiều chuyên ngành trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp [11],[19],[39] Sự phát triển mô hình phối hợp trong cấp cứu và điều trị nhồi máu não cấp phát triển cùng với sự ra đời của các phương pháp điều trị mới, đặc hiệu như tiêu sợi huyết, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

Mô hình phối hợp nhiều chuyên ngành trong cấp cứu nhồi máu não được xây dựng với quy mô, chức năng tuỳ thuộc vào quy mô bệnh viện, khả năng triển khai các kỹ thuật cấp cứu bệnh nhân Nhưng nhìn chung, mô hình phối hợp chuyên ngành trong cấp cứu và điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp bao gồm [30]:

- Nội thần kinh, đột quỵ

- Cấp cứu

- Phẫu thuật thần kinh

- Can thiệp mạch thần kinh

- Điều phối viên đột quỵ

- Vật lý trị liệu

- Điều dưỡng chuyên ngành

Không chỉ dừng lại ở sự phối hợp trong bệnh viện, nhiều nước đã xây dựng được hệ thống kết nối và chỉ đạo quốc gia cho các bệnh nhân nhồi máu não cấp Một nghiên cứu tại Anh năm 2011 cho thấy thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi tiêm thuốc tiêu sợi huyết giảm từ trung bình 65,5 phút xuống còn 49 phút trong vòng 18 tháng từ khi sử dụng hệ thống telemedicine để kết nối hệ thống cấp cứu [16] Một nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ năm 2016 cho thấy các bệnh viện tham gia chương trình tổ chức cấp cứu đột quỵ đã mang lại hiệu quả rõ rệt so với các

HUPH

bệnh viện không tham gia chương trình, tỉ lệ xuất viện tăng lên và tỉ lệ tử vong giảm xuống [36]

1.4.2 Tại Việt Nam

Ở nước ta, trong những năm gần đây, đột quỵ não đã được quan tâm tuy nhiên chưa đáp ứng được yêu cầu cấp cứu và điều trị Sự hình thành và phát triển

mô hình cấp cứu tại các bệnh viện còn mang tính chất tự phát, chủ yếu tại các bệnh viên lớn

Này 30 tháng 12 năm 2016, tại Hà Nội, Bộ Y tế đã ban hành thông tư số

47/2016/TT-BYT “Quy định việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh đột quỵ trong các

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” [4]

Theo đó, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước và tư nhân, bao gồm cả các cơ

sở cấp cứu 115, tùy theo điều kiện thực tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức một trong các hình thức khám bệnh, chữa bệnh đột quỵ sau đây:

1- Đội đột quỵ

2- Đơn vị đột quỵ

3- Khoa đột quỵ

4- Trung tâm đột quỵ

Thông tư cũng quy định cụ thể về chức năng, nhiệm vụ của từng loại hình tổ chức như trên và cũng tuỳ điều kiện, hoàn cảnh từng đơn vị để triển khai từng mô hình cho phù hợp

Để triển khai được các mô hình như Khoa đột quỵ hay Trung tâm đột quỵ khá khó khăn, tuy nhiên việc triển khai Đội đột quỵ là khả thi Theo quy định là đội phản ứng nhanh về đột quỵ do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thành lập, có chức năng tiếp nhận, đánh giá nhanh, phân loại, xử trí cấp cứu ban đầu và hỗ trợ vận chuyển người bệnh đột quỵ

Hiện tại, phần lớn các bệnh viện lớn tại Việt Nam đã thành lập được các đội, nhóm chuyên biệt làm công tác cấp cứu các bệnh nhân nhồi máu não cấp, Bệnh viện Bạch Mai đã thành lập đội cấp cứu đột quỵ 24/24 (đội phản ứng nhanh), bệnh viện nhân dân 115 có đội báo động đỏ, bệnh viện Đà Nẵng có “Đội đặc nhiệm” cấp cứu nhồi máu não, bệnh viện TƯQĐ 108 có nhóm “cấp cứu mạch máu não”, ….nhưng

HUPH

Bệnh viện TƯQĐ 108 đã đưa mô hình cấp cứu BN NMN cấp vào hoạt động

từ tháng 4 năm 2014, đến nay đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp

1.4.3 Mô hình phối hợp nhóm trong cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108

1.4.3.1 Cấu trúc của mô hình

Tháng 4/2014, nhóm cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp được thành lập dưới sự chỉ đạo của phó giám đốc phụ trách ngoại khoa của bệnh viện Nhóm được thành lập dựa trên nhân lực của 5 chuyên khoa có liên quan đến cấp cứu và điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp là khoa Cấp cứu, trung tâm Đột quỵ, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Chẩn đoán và Can thiệp Tim mạch, khoa Phẫu thuật thần kinh

Nhóm phân công 01 lãnh đạo nhóm là trưởng khoa Can thiệp Tim mạch, phân công trách nhiệm cho từng vị trí cụ thể trong việc hiệp đồng cấp cứu và điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp

Lãnh đạo Bệnh viện không tham gia trực tiếp vào nhóm cấp cứu, chỉ tham gia trong các cuộc thảo luận, rút kinh nghiệm để tháo gỡ các khó khăn trong quá trình hoạt động Mối quan hệ giữa lãnh đạo nhóm với các khoa là mối quan hệ chỉ đạo bằng mệnh lệnh, chỉ hình thành khi có bệnh nhân nhồi máu não cấp vào viện Quan hệ giữa các khoa là quan hệ hợp đồng giữa trên nhiệm vụ cụ thể của từng bộ phận khi có bệnh nhân NMN cấp nhập viện

HUPH

Sơ đồ 1.1: Cấu trúc mô hình phối hợp nhóm cấp cứu BN NMN cấp

CẤP CỨU

Đón tiếp, phân loại, thông báo hội chẩn cho nhóm

LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN

LÃNH ĐẠO NHÓM

Chỉ đạo chung

Ra quyết định điều trị đặc hiệu dựa trên hội chẩn nhóm

Đi quyết định điều trị đặc hiệu dựa trên hội chẩn

Chụp theo chỉ định, hội chẩn quyết định điều

trị

ĐỘT QUỴ

Khám, đánh giá lâm sàng, hội chẩn chỉ định điều trị, dùng thuốctiêu sợi

huyết r-TPA

BỆNH NHÂN

CAN THIỆP MẠCH

Hội chẩn ra quyết định điều trị Thực hiện kỹ thuật lấy huyết khối Tham gia điều trị

HUPH

Bảng 1.1: Bảng phân công cụ thể chức năng nhiệm vụ các bộ phận

Ra quyết định điều trị đặc hiệu dựa trên hội chẩn nhóm

Điều hành các phiên họp rút kinh nghiệm hoạt động

hội chẩn cho nhóm

đầu, đánh giá lâm sàng, chỉ định phương pháp điều trị đặc hiệu, dùng thuốc tiêu sợi huyết r-TPA (nếu

có chỉ định), điều trị chăm sóc cho bệnh nhân sau can thiệp, quản lý BN sau khi ra viện

ra quyết định điều trị

Thực hiện kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

Tham gia điều trị BN sau can thiệp Theo dõi BN sau can thiệp

1.4.3.2 Các chức năng nhiệm vụ của nhóm cấp cứu BN NMN cấp

- Tiếp nhận, đánh giá nhanh, phân loại, xử trí cấp cứu BN đột quỵ

Tiếp nhận bệnh nhân đột quỵ từ gia đình, từ các đội cấp cứu hoặc từ cơ sở y

tế khác chuyển đến Phối hợp nhóm đánh giá nhanh bệnh nhân theo đúng quy trình, đưa ra phác đồ điều trị hợp lý

Điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân (tiêu sợi huyết, lấy huyết khối bằng dụng cụ

cơ học) khi có chỉ định

Chuyển bệnh nhân về trung tâm đột quỵ điều trị

- Tham gia hỗ trợ cấp cứu, khám, chữa bệnh đột quỵ tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác khi có yêu cầu

- Tổ chức các buổi thảo luận rút kinh nghiệm, sinh hoạt khoa học, tổ chức hội thảo khoa học về cấp cứu nhồi máu não cấp với các bệnh viện lân cận

- Thống kê, báo cáo theo quy định của bệnh viện

- Hoạt động 24/24 giờ trong ngày và 7 ngày trong tuần

- Các bác sĩ chủ chốt (khoảng 10 bác sĩ chính của 05 khoa) không được tắt điện thoại, đảm bảo liên lạc Viber và Zalo thông suốt

- Tất cả các bệnh nhân nhồi máu não cấp đều được hội chẩn trực tuyến trên điện thoại thông minh bằng phần mềm Viber hoặc Zalo

- Lãnh đạo nhóm là người quyết định cuối cùng nếu có sự không đồng thuận của các bác sĩ

HUPH

- Các nhân viên y tế tham gia nhóm chuẩn bị bài báo cáo theo phân công của trưởng nhóm, có quyền tranh luận, đưa ra ý kiến cá nhân trong các cuộc họp rút kinh nghiệm, sinh hoạt khoa học của nhóm

HUPH

Bệnh nhân có triệu chứng

nhồi máu não

Bệnh nhân nhồi máu não từ các bệnh viện lân cận chuyển đã liên

Làm các xét nghiệm máu cơ bản, điện tim

Khoa chẩn đoán hình ảnh

BN được chụp CT, CTA Hội chẩn các chuyên khoa, báo cáo lãnh đạo nhóm qua Viber

Quyết định phương pháp điều trị

BN chỉ có chỉ định r-TPA (tắc mạch nhỏ, trong 4,5 giờ đầu)

Trung tâm đột quỵ

Phẫu thuật thần kinh Phục hồi chức năng Can thiệp tim mạch

Sơ đồ 1.2: Quy trình hoạt động của nhóm cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp

HUPH

1.5 Khung lý thuyết

Các yếu tố trong hoạt động

phối hợp nhóm trong cấp cứu

bệnh nhân nhồi máu não

- Nhân lực tham gia hoạt động

- Những thuận lợi, khó khăn

trong hoạt động phối hợp nhóm

Một số kết quả hoạt động của mô hình

- Rút ngắn các khoảng thời gian trong cấp cứu

- Giảm tỉ lệ sai sót trong chẩn đoán

- Giảm tỉ lệ biến chứng

- Rút ngắn thời gian nằm viện

- Đào tạo và nghiên cứu khoa học

- Phối hợp với các bệnh viện lân cận

HUPH

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

- Các nhân viên y tế tham gia trong các bộ phận cấp cứu và điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp

- Các bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ tháng 4 năm 2014 đến tháng 12 năm 2017

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Toàn bộ hồ sơ bệnh nhân nhồi máu não cấp điều trị tại bệnh viện trong khoảng thời gian nghiên cứu có đủ hồ sơ khi điều trị

- Đối với các nhân viên y tế tham gia nghiên cứu: các bác sỹ, điều dưỡng trực tiếp tham gia trong các khâu của quá trình cấp cứu và điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp (thuộc nhóm cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp) và đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Thành viên nhóm cấp cứu không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các bệnh nhân không đủ hồ sơ lưu trữ theo thiết kế nghiên cứu

2.1.2 Nghiên cứu định tính

- Đại diện Lãnh đạo BV phụ trách khối nội

- Lãnh đạo nhóm cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp

- Trưởng khoa và Điều dưỡng trưởng các khoa Cấp cứu, Chẩn đoán hình ảnh, Chẩn đoán và Can thiệp Tim mạch, trung tâm Đột quỵ não, Phẫu thuật Thần kinh

- Các bác sỹ và điều dưỡng thuộc 05 khoa liên quan đến nhóm cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp

Tiêu chuẩn loại trừ:

Các nhân viên y tế không đồng ý tham gia nghiên cứu

HUPH

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 4/2014 đến tháng 12/2017

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Các khoa lâm sàng có liên quan đến các khâu trong quá trình cấp cứu và điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện TƯQĐ 108: khoa Cấp cứu, Chẩn đoán hình ảnh, Chẩn đoán và Can thiệp Tim mạch, trung tâm Đột quỵ não và khoa Phẫu thuật thần kinh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính Nghiên cứu định lượng nhằm mô tả thực trạng công tác triển khai mô hình phối hợp nhóm trong cấp cứu và điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp và hiệu quả lâm sàng Nghiên cứu định tính để giải thích, làm rõ một số kết quả của phần định lượng, tìm hiểu sâu thêm về các thuận lợi và khó khăn trong quá trình triển khai mô hình phối hợp nhóm

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng

* Đối với các nhân viên y tế thuộc nhóm cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp: toàn bộ bác sỹ tham gia trực tiếp và đại diện điều dưỡng tham gia trực tiếp các

bộ phận cấp cứu và điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp

- Trưởng nhóm

Bảng 2.1: Số lượng từng đối tượng nhân viên y tế tham gia nghiên cứu

* Đối với bệnh nhân nghiên cứu:

Toàn bộ các bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giai đoạn từ tháng 4/2014 đến tháng 12/2017 có đầy đủ hồ sơ điều trị, theo dõi và kiểm tra lại sau 90 ± 15 ngày Trong hồ sơ trước điều trị có đủ các thông tin về các khoảng thời gian trong cấp cứu, điểm NIHSS khi vào viện, khi

ra viện, ghi chép đầy đủ về phương pháp điều trị, điểm mRS tại thời điểm ra viện và điểm mRS sau 90 ± 15 ngày

2.4.2 Mẫu cho nghiên cứu định tính

Các cuộc PVS và TLN đã được tác giả trực tiếp tham gia phỏng vấn và điều hành

PVS: Thực hiện 08 cuộc, chọn các đối tượng có chủ đích, là những thành viên then chốt trong các khoa, có uy tín trong công việc gồm:

não

HUPH

TLN:

Đối với nhóm bác sỹ, thực hiện 1 cuộc TLN: Chọn ngẫu nhiên mỗi khoa tham

gia trong nhóm cấp cứu 01 bác sĩ

Đối với nhóm ĐD viên, thực hiện 1 cuộc TLN: Tương tự như nhóm bác sĩ,

mỗi khoa chọn ngẫu nhiên 1 điều dưỡng viên

2.5 Biến số nghiên cứu

Nhóm biến định lượng

I Các biến số về đặc điểm của nhóm

cứu BN NMN cấp

Tên các khoa tham gia nhóm cấp cứu

trì quan điểm làm việc

nói, điện thoại, văn bản

nhóm

Trong công việc có xảy ra mâu thuẫn hay không?

trị đặc hiệu (r-tPA hoặc can thiệp mạch)

thông mạch máu não

thông mạch máu não

được đưa đến điều trị tại đơn vị đột quỵ não

Các nhầm lẫn trong khám xét, cho điểm các chỉ số lâm sàng

Sai sót về hình ảnh

Các sai sót trên hình ảnh CT, MRI có thể dẫn đến sai sót điều trị

vực mới

Tắc mạch mới do biến chứng điều trị

Các biến chứng khác

Các biến chứng khác được ghi nhận trong quá trình cấp cứu

ra viện (không tính các bệnh nhân tử vong)

HUPH

Nhóm chủ đề/nội dung định tính thu thập từ PVS và TLN

- Ảnh hưởng của mô hình phối hợp làm việc nhóm đối với công tác lãnh đạo của BV

- Cơ sở vật chất, trang thiết bị cần phải bổ sung

- Đánh giá các kết quả hoạt động của nhóm, có so sánh với giai đoạn trước khi thành lập nhóm

- Đề xuất giải pháp phù hợp: phương pháp làm việc, giải pháp công nghệ,

BV, tính tổ chức kỷ luật của nhân viên,

- Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của nhóm: vai trò lãnh đạo nhóm, phương pháp kết nối trong nhóm, sự tuân thủ quy trình làm việc, tinh thần làm việc và sự đoàn kết của các thành viên, đánh giá định kỳ công việc

- Cơ sở vật chất, trang thiết bị cần phải bổ sung

- Đánh giá các kết quả hoạt động của nhóm, có so sánh với giai đoạn trước khi thành lập nhóm

- Đề xuất giải pháp phù hợp: phương pháp làm việc, giải pháp công nghệ,

BV, tính tổ chức kỷ luật của nhân viên,

- Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của nhóm: vai trò lãnh đạo nhóm, phương pháp kết nối trong nhóm, sự tuân thủ quy trình làm việc, tinh thần làm việc và sự đoàn kết của các thành viên, đánh giá định kỳ công việc

- Cơ sở vật chất, trang thiết bị cần phải bổ sung

- Đánh giá các kết quả hoạt động của nhóm, có so sánh với giai đoạn trước khi thành lập nhóm

Đề xuất giải pháp phù hợp: phương pháp làm việc, giải pháp công nghệ,

HUPH

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Bộ công cụ thu thập số liệu

Đối với thông tin định lượng

Sử dụng phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn (Phụ lục 2) để thu thập thông tin

từ hồ sơ bệnh án của BN được lưu trữ tại BV và các thông tin trên phần mềm quản

lý bệnh viện đang sử dụng tại BV TƯQĐ 108

Đối với phỏng vấn các thành viên trong nhóm cấp cứu BN NMN cấp, chúng tôi sử dụng bảng hỏi theo thang điểm đánh giá nhóm cấp cứu (team emergency assessment measure - TEAM) của tác giả Cooper và cộng sự năm 2010 [14] (Phụ lục 1) Bộ công cụ được đánh giá bởi một nhóm gồm 7 chuyên gia quốc tế độc lập Thử nghiệm bộ công cụ trên 56 bệnh viện để xây dựng tính thống nhất, tính hợp lệ của bộ công cụ Bộ công cụ này đã được sử dụng khá phổ biến tại Úc và một số nước để đánh giá hiệu quả của các nhóm cấp cứu bệnh nhân nói chung Bộ công cụ này chưa được sử dụng trong các nghiên cứu tại Việt Nam

Thang điểm TEAM bao gồm 12 câu hỏi trong đó có 11 câu hỏi riêng cho từng lĩnh vực, 01 câu hỏi đánh giá toàn thể nhóm Tương ứng với mỗi câu hỏi riêng, điểm số được cho từ 0 đến 4 Điểm trung bình của mỗi câu hỏi từ 3,12 điểm là có thể chấp nhận được

Đối với thông tin định tính

Sử dụng hướng dẫn PVS những đối tượng nghiên cứu theo bộ hướng dẫn PVS được thiết kế sẵn bao gồm: hướng dẫn PVS lãnh đạo BV (Phụ lục 3), hướng dẫn PVS lãnh đạo nhóm cấp cứu BN NMN cấp (Phụ lục 4), hướng dẫn PVS các bác

sĩ tham gia nhóm cấp cứu (Phụ lục 5), hướng dẫn PVS điều dưỡng tham gia nhóm cấp cứu (Phụ lục 6)

Sử dụng hướng dẫn TLN để thu thập thông tin từ các cuộc TLN bác sĩ (Phụ lục 7), nhóm ĐD viên (Phụ lục 8)

Sau khi có kết quả nghiên cứu định lượng, chúng tôi sẽ phỏng vấn các NVYT về các kết quả thu được

2.6.2 Tập huấn cho nghiên cứu viên

Số lượng: 2 người (1bác sỹ, 1 điều dưỡng)

HUPH