Tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện e, năm 2102

hành nghi n c u đề tài: “Tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện E, năm 2011” nhằm đ nh gi tuân th chế đ

-  -

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH,

BỆNH VIỆN E, NĂM 2011

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số chuyên ngành đào tạo: 60.72.03.01

HÀ NỘI - 2012HUPH

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn này tôi xin chân thành bày tỏ lòng cảm ơn tới:

B n Gi m hiệu phòng Đào t o S u đ i h c c c Kho Phòng Bộ môn c c

th y cô gi o c ng toàn thể c c c n bộ vi n ch c c trư ng Đ i h c Y tế Công cộng đã giúp đỡ t o điều kiện thuận lợi cho tôi trong qu trình h c tập t i trư ng

TS BS Đỗ M i Ho ngư i đã hướng dẫn tận tình t o điều kiện thuận lợi và

có những ý kiến góp ý quý b u cho tôi trong qu trình hoàn thành luận văn

B n Gi m đốc Bệnh viện E trung ương Kho kh m bệnh Bệnh viện E đã nhiệt tình giúp đỡ t o điều kiện và th m gi nghi n c u này

ThS.DS Hoàng Tr ng Qu ng Tổng gi m đốc Nhà xuất bản y h c đã t o điều kiện cho tôi đi h c và thực hiện nghi n c u

H c vi n c o h c y tế công cộng 14 đã giúp đỡ và th m gi nghi n c u

B n bè ngư i thân trong gi đình đã t o điều kiện động vi n tôi trong qu trình hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 30/5/2012

Tác giả HUPH

MỤC LỤC

Tóm tắt

Đặt vấn đề 1

Mục ti u nghi n c u 4

Chương 1: TỔNG QUAN 5

1 Giới thiệu về tăng huyết p 5

1.1 Kh i niệm 5

1.2 Chẩn đo n 5

1.3 Bệnh sinh c tăng huyết p 7

1.4 C c yếu tố nguy cơ tim m ch 7

1.5 Triệu ch ng tăng huyết p 8

1.6 Biến ch ng c tăng huyết p 9

1.7 Dịch tễ tăng huyết p tr n thế giới 10

1.8 Dịch tễ tăng huyết p ở Việt N m 11

2 Điều trị và tuân th điều trị tăng huyết p 11

2.1 Những nét cơ bản trong điều trị 11

2.2 Y u c u tuân th trong điều trị tăng huyết p 15

2.3 C ch đo lư ng tuân th điều trị 16

3 C c nghi n c u về tuân th điều trị tăng huyết p 18

3.1 C c nghi n c u về tuân th điều trị tăng huyết p tr n thế giới 18

3.2 C c nghi n c u về tuân th điều trị tăng huyết p t i Việt N m 22

4 Dự n phòng chống tăng huyết p t i Việt N m 24

5 Mô hình quản lý và điều trị tăng huyết p ngo i trú t i một số cơ sở y tế 25

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

1 Đối tượng nghi n c u 28

2 Th i gi n và đị điểm nghi n c u 28

3 Thiết kế nghi n c u 28

HUPH

4 Phương ph p ch n mẫu nghi n c u 29

4.1 Cỡ mẫu 29

4.2 Phương ph p ch n mẫu 29

5 Phương ph p thu thập số liệu 30

5.1 Kỹ thuật thu thập số liệu 30

5.2 Công cụ thu thập số liệu 30

6 Phương ph p phân tích số liệu 31

6.1 Xử lý trong khi thu thập số liệu 31

6.2 Phân tích số liệu 31

7 C c biến số nghi n c u 32

7.1 C c biến số phụ thuộc (biến d u r ) 32

7.2 C c biến số độc lập 36

8 Khí c nh đ o đ c trong nghi n c u 40

9 Thuận lợi h n chế s i số và biện ph p kiểm so t s i số c nghi n c u 41

9.1 Thuận lợi và ý nghĩ c nghi n c u 41

9.2 H n chế c nghi n c u 41

9.3 S i số c nghi n c u và biện ph p khắc phục 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

1 C c đặc trưng c đối tượng nghi n c u 44

1.1 Đặc điểm nhân khẩu h c 44

1.2 Đặc điểm li n qu n đến điều trị 45

1.3 Kiến th c về bệnh và chế độ điều trị THA 46

1.4 Hỗ trợ c gi đình – xã hội 48

1.5 Dịch vụ điều trị THA ngo i trú 49

2 Thực tr ng tuân th điều trị tăng huyết p 50

2.1 Mô tả từng lo i tuân th điều trị tăng huyết p 50

2.2 Tỷ lệ c c lo i tuân th điều trị tăng huyết p 55

2.3 Sự kết hợp c c lo i tuân th điều trị tăng huyết p 56

HUPH

3 C c yếu tố li n qu n đến tuân th điều trị tăng huyết p 57

3.1 C c yếu tố li n qu n đến tuân th thuốc 57

3.3 C c yếu tố li n qu n đến tuân th không hút thuốc l /thuốc lào 69

3.4 C c yếu tố li n qu n tuân th giảm bi /rượu 69

3.5 C c yếu tố li n qu n tuân th tập thể dục/thể th o 69

3.6 C c yếu tố li n qu n tuân th đo huyết p hàng ngày 74

4 Đ t huyết p mục ti u 79

4.1 Đ t huyết p mục ti u 79

4.2 Mối li n qu n giữ tuân th điều trị và đ t huyết p mục ti u 79

Chương 4: BÀN LUẬN 81

1 Một số đặc điểm chung c nhóm nghi n c u 81

1.1 Đặc điểm nhân khẩu h c 81

1.2 Đặc điểm li n qu n đến điều trị 82

1.3 Kiến th c về bệnh và chế độ điều trị THA 84

2 Tuân th điều trị tăng huyết p 87

2.1 Tuân th thuốc 87

2.2 Tuân th chế độ ăn 88

2.3 Tuân th h n chế uống rượu/bi 89

2.4 Tuân th không hút thuốc 90

2.5 Tuân th tập thể dục/thể th o 90

2.6 Tuân th đo huyết p hàng ngày 91

2.7 Tuân th chế độ điều trị tăng huyết p 91

3 C c yếu tố li n qu n đến tuân th điều trị tăng huyết p 93

3.1 C c yếu tố li n qu n tuân th thuốc 93

3.2 C c yếu tố li n qu n đến tuân th chế độ ăn 95

3.3 C c yếu tố li n qu n đến tuân th tập thể dục/thể th o 97

3.4 C c yếu tố li n qu n đến tuân th đo huyết p 99

4 Đ t huyết p mục ti u mối li n qu n giữ tuân th điều trị và đ t HATT 101

HUPH

Chương 5: KẾT LUẬN 102

1 Thực tr ng tuân th điều trị 102

2 C c yếu tố li n qu n tuân th điều trị 102

3 Đ t huyết p mục ti u 103

Chương 6: KHUYẾN NGHỊ 104

1 Bệnh nhân và gi đình 104

2 C n bộ y tế 104

3 Bệnh viện và dự n phòng chống tăng huyết p 105

TÀI LIỆU THAM KHẢO 106

Phụ lục 1 Khung lí thuyết Phụ lục 2 Phiếu phỏng vấn đối tượng nghi n c u

Phụ lục 3 Hướng dẫn điều tr vi n điền phiếu phỏng vấn

Phụ lục 4 Mẫu thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh n hoặc tự thu thập

Phụ lục 5 D nh mục một số lo i thực phẩm có hàm lượng muối n tri c o

Phụ lục 6 Hàm lượng cholesterol trong một số thực phẩm

HUPH

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân lo i huyết p ở ngư i lớn theo WHO 2003 6

Bảng 1.2 Phân lo i huyết p ở ngư i lớn ≥ 18 tuổi (JNC VII 2003) 7

Bảng 1.3 C c phương ph p đo lư ng tuân th điều trị c bệnh nhân 20

Bảng 2.1 Th ng đ nh gi tuân th điều trị thuốc 36

Bảng 2.2 C c biến số độc lập 39

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu h c 47

Bảng 3.2 Đặc điểm li n qu n đến điều trị 48

Bảng 3.3 Kiến th c về bệnh và chế độ điều trị THA 49

Bảng 3.4 Thông tin về hỗ trợ c gi đình – xã hội 51

Bảng 3.5 Thông tin về dịch vụ điều trị THA ngo i trú 52

Bảng 3.6 Tuân th thuốc 54

Bảng 3.7 Tuân th chế độ ăn 55

Bảng 3.8 Tuân th tập thể dục/chơi thể th o 57

Bảng 3.9 Tuân th đo huyết p hàng ngày 58

Bảng 3.10 Mối li n qu n tuân th thuốc và c c yếu tố nhân ch ng h c hỗ trợ gi đình – xã hội 61

Bảng 3.11 Mối li n qu n giữ tuân th thuốc và c c yếu tố li n qu n đến điều trị kiến th c về bệnh và chế độ điều trị THA 62

Bảng 3.12 Mối li n qu n giữ tuân th thuốc và dịch vụ điều trị THA ngo i trú 63

Bảng 3.13 Mối li n qu n giữ tuân th thuốc và c c lo i tuân th kh c 64

Bảng 3.14 Phân tích hồi quy logistics đ biến c c yếu tố li n qu n với tuân th thuốc 66

Bảng 3.15 Mối li n qu n tuân th chế độ ăn và c c yếu tố nhân ch ng h c hỗ trợ gi đình – xã hội 67

Bảng 3.16 Mối li n qu n giữ tuân th chế độ ăn và c c yếu tố li n qu n đến điều trị kiến th c về bệnh và chế độ điều trị THA 68

HUPH

Bảng 3.17 Mối li n qu n giữ tuân th chế độ ăn và dịch vụ điều trị THA

ngo i trú 69

Bảng 3.18 Mối li n qu n giữ tuân th chế độ ăn và c c lo i tuân th kh c 70

Bảng 3.19 Phân tích hồi quy logistics đ biến c c yếu tố li n qu n với tuân th chế độ ăn 71

Bảng 3.20 Mối li n qu n tuân th tập thể dục và c c yếu tố nhân ch ng h c hỗ trợ gi đình – xã hội 72

Bảng 3.21 Mối li n qu n giữ tuân th tập thể dục và c c yếu tố li n qu n đến điều trị kiến th c về bệnh và chế độ điều trị THA 73

Bảng 3.22 Mối li n qu n giữ tuân th tập thể dục và dịch vụ điều trị THA ngo i trú 74

Bảng 3.23 Mối li n qu n tuân th tập thể dục và tuân th kh c 75

Bảng 3.24 Phân tích hồi quy logistics đ biến c c yếu tố li n qu n với tuân th tập thể dục 76

Bảng 3.25 Mối li n qu n tuân th đo huyết p và c c yếu tố nhân ch ng h c hỗ trợ gi đình – xã hội 77

Bảng 3.26 Mối li n qu n giữ tuân th đo huyết p và c c yếu tố li n qu n đến điều trị kiến th c về bệnh và chế độ điều trị THA 78

Bảng 3.27 Mối li n qu n giữ tuân th đo huyết p và dịch vụ điều trị THA ngo i trú 79

Bảng 3.28 Phân tích hồi quy logistics đ biến c c yếu tố li n qu n với tuân th đo huyết p 80

Bảng 3.29 Tóm tắt c c yếu tố li n qu n với c c lo i tuân th điều trị 81

Bảng 3.30 Tóm tắt mối li n qu n giữ c c lo i tuân th điều trị 81

Bảng 3.31 Mối li n qu n tuân th điều trị và đ t huyết p mục ti u 83

HUPH

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh xuất huyết não

Hình 1.2 Hình ảnh tổn thương cơ tim

Hình 1.3 Tổn thương đ y mắt do THA

Hình 1.4 Tổn thương thận

Hình 1.5 Hình ảnh phình t ch động m ch Hình 1.6 Tỷ lệ THA theo giới ở một số vùng trên thế giới năm 2010 và

năm 2025

Hình 3.1 Kiến th c tổng hợp về bệnh và chế độ điều trị THA

Hình 3.2 Tuân th không hút thuốc lá/thuốc lào

Hình 3.3 Tuân th h n chế uống rượu/bia

Hình 3.4 Tỷ lệ các lo i tuân th điều trị THA

Hình 3.5 Sự kết hợp các lo i tuân th điều trị THA

Hình 3.6 Tỷ lệ đ t huyết áp mục tiêu

10

11

11

12

12

13

51

56

57

58

59

82

HUPH

hành nghi n c u đề tài: “Tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện E, năm 2011” nhằm đ nh gi tuân th chế độ điều trị THA và x c định một số yếu tố li n

qu n đến c c lo i tuân th c những bệnh nhân này

Chúng tôi tiến hành nghi n c u cắt ng ng có phân tích trên 260 BN THA đến kh m và điều trị ngo i trú t i kho Kh m bệnh Bệnh viện E Số liệu được thu thập bằng phỏng vấn trực tiếp kết hợp với một số thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh

n và cân đo BN Nghi n c u sử dụng c c phân tích thống k mô tả và phân tích bằng kiểm định khi bình phương và mô hình hồi quy logistics đ biến Th i gi n nghi n c u từ th ng 11/2011- 5/2012

Kết quả nghi n c u cho thấy tỷ lệ tuân th với chế độ thuốc chế độ ăn không hút thuốc h n chế uống rượu/bi tập thể dục và đo huyết p l n lượt là

61 5%; 40 4%; 95 4%; 96 5%; 21 9%; 20% Tuân th chế độ điều trị (tuân th 6 khuyến c o tr n) chỉ đ t 1 9% Kết quả phân tích hồi quy đ biến cho thấy c c yếu

tố li n qu n đến mỗi lo i tuân th là kh c nh u nhưng đều li n qu n đến kiến th c

c BN về bệnh và chế độ điều trị THA Một số yếu tố qu n tr ng được x c định có

li n qu n đến c c lo i tuân th chế độ điều trị THA là công việc hiện t i hoàn cảnh

ph t hiện THA gi i đo n THA lúc bắt đ u điều trị kiến th c được c n bộ y tế giải thích rõ về chế độ điều trị B n c nh đó nghi n c u cũng tìm thấy c c lo i tuân th điều trị có li n qu n với nh u và có li n qu n với huyết p mục ti u

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết p (THA) là bệnh m n tính phổ biến nhất tr n thế giới Tăng huyết p trong cộng đồng ngày càng gi tăng và hiện đ ng ở m c rất c o ở cả những nước ph t triển và nước đ ng ph t triển [8]

Bệnh THA được mệnh d nh là “kẻ giết ngư i th m lặng” vì trong nhiều trư ng hợp mặc d không có dấu hiệu cảnh b o nào nhưng khi xuất hiện triệu

ch ng thì bệnh nhân đã có nhiều biến ch ng nặng ảnh hưởng nặng nề đến s c khỏe Tăng huyết p nếu không được điều trị đúng và đ y đ sẽ có rất nhiều biến

ch ng nặng nề có thể gây tử vong hoặc để l i c c di ch ng ảnh hưởng đến s c khỏe s c l o động c ngư i bệnh và trở thành g nh nặng cho gi đình và xã hội Ngược l i nếu kiểm so t tốt được huyết p có thể phòng được c c biến cố tim m ch

do tăng huyết p giúp bệnh nhân (BN) vẫn làm việc bình thư ng đóng góp nhiều lợi ích cho xã hội kéo dài tuổi th và nâng c o chất lượng cuộc sống [50]

Điều trị THA đã có rất nhiều tiến bộ do hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh ph t hiện nhiều thuốc mới c c phương th c điều trị THA l i rất đ d ng và sẵn có hơn nữ c c thuốc điều trị THA l i có sẵn trong d nh mục thuốc bảo hiểm y

tế nhưng tỷ lệ điều trị và tỷ lệ đ t huyết p mục ti u còn thấp (HAMT) [37] Do đó

tỷ lệ biến ch ng c bệnh tỷ lệ nhập viện ngày càng gi tăng chi phí điều trị biến

ch ng rất c o mà hiệu quả l i không như mong muốn

Mặc d có rất nhiều ích lợi do điều trị m ng l i nhưng tr n thực tế việc tuân

th với chế độ điều trị là một th ch th c rất lớn không những với bản thân ngư i bệnh mà với cả hệ thống y tế Theo khuyến nghị c Bộ y tế về điều trị bệnh THA tuân th chế độ điều trị không những b o gồm d ng thuốc kéo dài theo đúng chỉ dẫn

c b c sĩ mà còn b o gồm th y đổi lối sống như chế độ ăn h n chế muối n tri h n chế thực phẩm có nhiều cholesterol và cid béo bão hò giảm uống bi /rượu không hút thuốc l /thuốc lào tập thể dục m c độ vừ phải khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày

và c n đo huyết p hàng ngày [1]

HUPH

Tuy nhi n c c nghi n c u trong và ngoài nước hiện n y thư ng mới chỉ tập trung vào tuân th uống thuốc [23] [47] và như thế là chư đ đối với chế độ điều trị THA Một vài nghi n c u kh c bắt đ u qu n tâm đến tuân th chế độ ăn và một

số khuyến c o về điều trị THA kh c đồng th i cũng x c định được tỷ lệ tuân th với từng khuyến c o và x c định được một số yếu tố li n qu n đến từng lo i tuân th điều trị [47]

T i Việt N m c c nghi n c u về quản lý điều trị bệnh nhân THA nói chung

và đ nh gi tuân th điều trị c bệnh nhân THA chư nhiều và cũng mới chỉ tập trung vào tuân th uống thuốc và c c yếu tố li n qu n đến tuân th uống thuốc [6] [15] [32] Một số nghi n c u hướng tới kiến th c và thực hành tuân th điều trị [3] Nghi n c u kh c đ nh gi tuân th điều trị c o hơn thực tế do quy ước chỉ c n tuân

th 2/3 c c khuyến c o về điều trị THA đã được coi là tuân th [14] Như vậy là cho tới th i điểm này có rất ít nghi n c u đ nh gi được tỷ lệ tuân th điều trị c bệnh nhân THA với tất cả c c khuyến c o mà Bộ Y tế đư r

Đ nh gi chính x c hành vi tuân th điều trị THA là hết s c c n thiết cho việc theo dõi kết quả điều trị và giúp c c b c sĩ đư r những ph c đồ điều trị

ph hợp cho bệnh nhân Điều này cũng đặc biệt qu n tr ng với c c nhà quản lý Chương trình tăng huyết p để đư r quyết định nhằm tăng cư ng sự tuân th điều trị c bệnh nhân từ đó làm giảm c c biến ch ng c THA và tăng hiệu quả

c Chương trình

Là một bệnh viện đ kho trung ương nằm tr n đị bàn quận C u Giấy có tổng số l n kh m bệnh năm 2011 là 267.841 l n Bệnh nhân THA đến kh m và điều trị ngo i trú t i phòng kh m nội hiện n y 3.019 trư ng hợp Qu khảo s t sơ bộ phỏng vấn trực tiếp một số bệnh nhân THA đến kh m điều trị t i đây cho thấy có đến một ph n b bệnh nhân được hỏi trả l i là không uống thuốc đều đặn thư ng xuy n theo đúng chỉ dẫn c b c sĩ; khoảng 2/3 bệnh nhân không th y đổi chế độ ăn uống khi bị THA vẫn còn bệnh nhân hút thuốc l không tập thể dục và rất nhiều bệnh nhân không đo huyết p định kỳ Điều này ch ng tỏ việc tuân th điều trị

HUPH

THA c những bệnh nhân này chư c o và h luôn bị đe d bởi c c biến ch ng nguy hiểm c bệnh Trong khi đó tính đến th i điểm này chư có một nghi n c u nào nghi n c u về tuân th điều trị c những bệnh nhân THA đ ng kh m và điều trị ngo i trú t i đây

Xuất ph t từ những lí do tr n chúng tôi tiến hành nghi n c u đề tài: “Tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện E, Hà Nội, năm 2011” nhằm không những

đ nh gi sự tuân th thuốc mà còn với những khí c nh kh c như tuân th chế độ

ăn tập thể dục h n chế uống bi /rượu không hút thuốc l /thuốc lào đo huyết p định kỳ và tìm r một số yếu tố li n qu n với từng lo i tuân th để từ đó đư r những khuyến c o để có thể làm tăng m c độ tuân th điều trị c những bệnh nhân này B n c nh đó kết quả c nghi n c u này sẽ cung cấp c c thông tin để góp

ph n mở rộng và cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc điều trị THA cho c c bệnh nhân THA đồng th i đư r được c c bằng ch ng giúp cho c c nhà ho ch định chính s ch ph t triển c c tài liệu đào t o c c hướng dẫn chuy n môn về chăm sóc điều trị THA cho c c đối tượng kh c nh u

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đ nh gi tuân th chế độ điều trị tăng huyết p (b o gồm tuân th điều trị

thuốc chế độ ăn luyện tập h n chế uống rƣợu/bi không hút thuốc

l /thuốc lào và thói quen đo huyết p) c bệnh nhân tăng huyết p điều trị ngo i trú t i Kho Kh m bệnh Bệnh viện E quận C u Giấy thành phố Hà Nội năm 2011

2 X c định một số yếu tố li n qu n đến c c lo i tuân th điều trị tăng huyết

áp tr n những bệnh nhân này

HUPH

Chương 1

TỔNG QUAN

1 Giới thiệu về tăng huyết áp

1.1 Khái niệm

Khái niệm huyết áp

Huyết p là p lực m u trong lòng động m ch Huyết p được t o r do lực bóp c tim và s c cản c động m ch [4]

Khái niệm tăng huyết áp (THA)

Theo Tổ ch c Y tế Thế giới (WHO) một ngư i trưởng thành (≥ 18 tuổi) được g i là tăng huyết p (THA) khi huyết p tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết p tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg THA chính là tăng cung lượng tim và tăng s c cản ngo i bi n [50] [22]

1.2 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Chẩn đo n x c định THA dự vào trị số huyết p đo được s u khi đo huyết

p đúng quy trình Ngưỡng chẩn đo n THA th y đổi t y theo từng c ch đo C n bộ

y tế (CBYT) đo đúng quy trình: huyết p tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết p tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg; đo bằng m y đo huyết p tự động 24

gi : HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 80 mmHg; tự đo t i nhà (đo nhiều l n) HATT ≥ 135 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg được g i là THA [1], [35]

Phân loại

Có nhiều c ch phân lo i tăng huyết p (bảng 1.1)

HUPH

(1) Phân lo i theo nguy n nhân gồm có tăng huyết p vô căn h y nguyên

ph t (chiếm khoảng 95%) THA th ph t là THA có nguy n nhân (chiếm khoảng 5%);

(2) THA tâm trương hoặc tâm thu đơn độc;

(3) Phân theo m c độ THA: theo WHO 2003 hoặc JNC VII 2003 (bảng 1.1; 1.2);

(4) Phân lo i theo m c độ tổn thương cơ qu n đích

Bảng 1.1 Phân lo i huyết p ở ngư i lớn theo WHO 2003 [49]

Huyết p tối ưu <120 <80

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 90

Bảng 1.2 Phân lo i huyết p ở ngư i lớn ≥ 18 tuổi (JNC VII 2003) [35]

1.3 Bệnh sinh của tăng huyết áp [22]

THA do tăng cung lượng tim và tăng s c cản ngo i bi n:

Bệnh THA có cơ chế bệnh sinh đ yếu tố:

1.4 Các yếu tố nguy cơ tim mạch [11], [13]

Yếu tố di truyền và tiền sử gia đình

Nhiều nghi n c u khẳng định yếu tố di truyền c THA THA có tính gi đình rõ rệt

Địa lý, thói quen và lối sống

Tỷ lệ THA kh c nh u ở c c nước có điều kiện kinh tế văn hó và ch ng tộc khác nhau

Hút thuốc l : nicotin trong khói thuốc l gây co m ch ngo i bi n tăng nồng

độ serotonin c thechol min ở não tuyến thượng thận Hút thuốc l là một yếu tố nguy cơ qu n tr ng c bệnh

Uống nhiều rượu/bi : rượu có mối li n qu n chặt chẽ với THA

Ăn mặn: lượng muối ăn hàng ngày qu c o là một nguy n nhân gây r THA

H n chế muối trong khẩu ph n ăn hàng ngày là một trong những biện ph p phòng ngừ THA và là c ch điều trị không d ng thuốc tốt nhất

Ít vận động

S ng chấn tâm lý

HUPH

1.5 Triệu chứng tăng huyết áp [4], [33], [22]

Ph n lớn bệnh nhân THA không có triệu ch ng cơ năng ph t hiện bệnh có thể do đo huyết p thƣ ng quy hoặc khi đã có biến ch ng Triệu ch ng c ngƣ i bệnh khi có có thể nằm trong 3 nhóm:

- Do huyết p c o

- Do bệnh m ch m u c THA

- Do bệnh căn gây r THA (THA th ph t)

C c triệu ch ng do chính m c huyết c o gây r có thể là: nh c đ u xây xẩm hồi hộp dễ mệt và bất lực (ở n m giới) Nh c đ u thƣ ng chỉ xảy r khi có THA nặng thông thƣ ng ở v ng chẩm s u g y và thƣ ng vào buổi s ng

C c triệu ch ng do bệnh m ch m u c THA là: chảy m u mũi tiểu ra máu,

m mắt cơn yếu h y chóng mặt do thiếu m u não tho ng qu cơn đ u thắt ngực khó thở do suy tim …

C c triệu ch ng do bệnh căn gây r gồm: uống nhiều tiểu nhiều yếu cơ do

h k li m u ở bệnh nhân cƣ ng ldosteron ti n ph t; hoặc tăng cân dễ xúc động ở bệnh nhân bị hội ch ng Cushing Ở bệnh nhân u t y thƣợng thân thƣ ng bị nh c

đ u hồi hộp to t mồ hôi xây xẩm tƣ thế

HUPH

1.6 Biến chứng của tăng huyết áp

THA tiến triển âm th m theo th i gi n Đ u ti n là tăng cung lượng tim s u đó huyết p tăng d n từ tuổi 20 đến tuổi 40 (lúc này có thể có cơn THA nhưng ngư i bệnh không biết) rồi bệnh diễn tiến thành THA thực sự ở độ tuổi 30-50 và cuối c ng thư ng gây biến ch ng ở độ tuổi 40-60 tuổi [36] Gi i đo n THA kéo dài âm th m khoảng 15 đến 20 năm

THA nguy hiểm vì thư ng không có triệu ch ng không gây khó chịu cho ngư i bệnh n n ít ngư i biết để đề phòng hoặc biết mà vẫn ch qu n Khi có triệu ch ng thì cũng là lúc có biến ch ng rồi và THA đã ở gi i đo n muộn Biến ch ng một ph n do chính huyết p tăng c o gây r một ph n do THA thúc đẩy xơ vữ động m ch và c c bệnh chuyển hó phối hợp nặng th m như đ i th o đư ng rối lo n chuyển hó lipid … cuối c ng dẫn đến tổn thương cơ qu n đích Như vậy THA là nguy n nhân giết ngư i

th m lặng d i dẳng và nguy hiểm nếu không được điều trị ph hợp [33] Một số biến

ch ng xảy r ở những cơ qu n chịu ảnh hưởng nhiều nhất c THA là:

Biến chứng não

Bệnh não do THA đột quỵ não Khoảng 80-85% đột quỵ là nhồi m u não chỉ khoảng 10% là xuất huyết não còn l i là xuất huyết dưới nhện THA là yếu tố nguy cơ chính c đột quỵ Có sự tương qu n giữ huyết p và t n suất mới mắc đột quỵ mối tương qu n này c o gấp 10 l n ở ngư i dưới 45 tuổi nhưng chỉ gấp 2 l n ở ngư i tr n 65 tuổi [41]

Biến chứng tim

Dày cơ tâm thất tr i thiếu m u cơ tim cục bộ nhồi m u cơ tim lo n nhịp suy tim Biến ch ng nhồi m u cơ tim li n qu n nhiều đến tình tr ng THA tăng cholesterol và LDL m u đ i th o đư ng thừ cân hút thuốc l …[22] [40]

Biến chứng mắt

THA gây tổn thương đ y mắt nhiều m c độ kh c nh u dẫn đến hậu quả là rối lo n thị lực một số ít trư ng hợp gây m [17] [22]

HUPH

Biến chứng thận

Thận là cơ qu n bị ảnh hưởng muộn nhất THA có thể dẫn đến tổn thương thận và là nguy n nhân c bệnh thận m n tính Tuy nhi n rất khó phân biệt suy thận do THA h y THA là do bệnh thận m n tính gây n n [11]

Phình tách động mạch chủ, xơ vữa động mạch

THA là th ph m gây r 67% nhồi m u cơ tim 77% đột quỵ 74% suy tim và 26% suy thận m n tính Nguy n nhân chính là xơ vữ động m ch ở bệnh nhân THA [27] THA làm th y đổi cấu trúc m ch xơ hó và xơ vữ hẹp lòng m ch rồi dẫn tới phình t ch m ch [36]

1.7 Dịch tễ tăng huyết áp trên thế giới

23,7

14,5 20,6

35,3 37,4

28,3

19,7

34,8

20,9 37,2

39,1 41,6

22,9

28,2 27

Các nước CNXH cũ

Ấn Độ Mỹ La tinh

và Cariber

Các nước Trung Đông

Trung Quốc

Các nước Châu Á khác

Châu Phi vùng hạ Sahara

Hình 1.6 Tỷ lệ THA theo giới ở một số v ng tr n thế giới năm 2010 và 2025

2010

HUPH

Hiện n y THA đã và đ ng là vấn đề th i sự c nhiều quốc gi nói chung và

c nước t nói ri ng Theo ti u chuẩn chẩn đo n c JNC VII năm 2003 thì tỷ lệ THA trong dân số nói chung vào năm 2010 khoảng 26 4% (chiếm hơn một ph n tư dân số trưởng thành tr n thế giới) tương đương với g n 1 tỷ ngư i bị THA và ước tính tỷ lệ này sẽ tăng l n đến 29% tương đương với 1 56 tỷ ngư i vào năm 2025 Tỷ

lệ THA g n như tương đương ở n m và nữ và tăng d n theo tuổi ở tất cả c c v ng

tr n thế giới Khi so s nh phân bố theo đị lý tỷ lệ THA c o nhất ở châu Mỹ L tin

và C ribe thấp nhất ở khu vực châu Á (hình 1.6) [50]

1.8 Dịch tễ tăng huyết áp ở Việt Nam

T i Việt N m tỷ lệ THA ở ngư i trưởng thành ngày càng gi tăng Theo nghi n c u c gi o sư Đặng Văn Chung năm 1960 tỷ lệ THA ở ngư i lớn phí bắc Việt N m chỉ là 1% Năm 1992 theo điều tr toàn quốc c Tr n Đỗ Trinh và

CS tỷ lệ này là 11 7% [16] Năm 1999 tỷ lệ THA là 14 5% [10] và đến năm

2001-2002 theo điều tr c Viện Tim m ch Việt N m t i c c tỉnh miền Bắc thì tỷ lệ là

16 5% Tỷ lệ THA t i 12 phư ng nội thành Hà Nội năm 2002 là 23 2% Năm 2004

t i thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ THA được công bố là 20 5% [13] Năm 2007 theo Nguyễn Thị Th nh Ng c thì tỷ lệ THA ở ngư i c o tuổi t i phư ng Phương M i quận Đống Đ Hà Nội là 37 6% [12] Theo số liệu mới nhất c Viện Tim m ch quốc gi Việt N m điều tr tr n 8 tỉnh ở cả b miền Bắc Trung N m (từ năm 2002-2008) tỷ lệ THA đã l n đến 25 1% nghĩ là c 4 ngư i trưởng thành ở nước t thì

có một ngư i bị THA [21] Với dân số c Việt N m hiện n y là khoảng 88 triệu

dân thì ước tính sẽ có khoảng 22 triệu ngư i bị THA

2 Điều trị và tuân thủ điều trị tăng huyết áp

2.1 Những nét cơ bản trong điều trị

2.1.1 Mục tiêu điều trị

Mục ti u điều trị THA là đ t được huyết p mục ti u dưới 140/90 mmHg Ở bệnh nhân mắc bệnh đ i th o đư ng hoặc bệnh thận m n tính như suy thận hoặc có

HUPH

yếu tố nguy cơ c o huyết p c n dưới 130/80 mmHg Ngoài r còn c n tăng chất lượng cuộc sống c ngư i bệnh tăng sự tuân th điều trị tăng sự hiểu biết về bệnh giảm sự tiến triển c bệnh và c c biến ch ng do THA gây r [11] [22]

2.1.2 Lợi ích của điều trị

C c nghi n c u lâm sàng đã cho thấy điều trị h huyết p sẽ giảm trung bình 35% đến 40% đột quỵ giảm 20-25% nhồi m u cơ tim và giảm tr n 50% suy tim

Tr n bệnh nhân THA có kèm theo đ i th o đư ng điều trị tích cực THA không những giảm c c biến cố tim m ch mà còn giảm biến ch ng suy thận m n tính c bệnh đ i th o đư ng [50]

2.1.3 Các biện pháp điều trị

B o gồm điều trị không d ng thuốc và d ng thuốc

Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không d ng thuốc là phương ph p điều trị kết hợp d có kèm theo

d ng thuốc h y không để ngăn ngừ tiến triển c bệnh giảm được huyết p và giảm số thuốc c n d ng b o gồm [1] [22]:

(1) Chế độ ăn giảm muối natri, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid

béo bão hòa Tuy nhi n h n chế tuyệt đối muối n tri trong th c ăn là điều không

thể thực hiện được Do đó n n h n chế vừ phải bằng c ch tr nh th c ăn chế biến sẵn tr nh th m muối nước mắm khi nấu món ăn không ăn mỡ động vật …Lợi ích

c chế độ ăn giảm muối vừ phải b o gồm : gi tăng hiệu quả c thuốc h huyết

p giảm mất k li do thuốc lợi tiểu giảm phì đ i thất tr i giảm protein niệu giảm nguy cơ đột quỵ giảm huyết p Theo nghi n c u DASH khi hiện chế độ ăn giảm muối và chế độ ăn DASH (nhiều r u và tr i cây ít chất béo hò sữ giảm béo) đều giảm được huyết p [45]

(2) Tích cực giảm cân nếu quá cân: thừ cân khi chỉ số khối cơ thể (BMI ≥

23) có tương qu n chặt chẽ với THA Hiệu quả h huyết p c giảm cân b o gồm nhiều cơ chế [37]: gi tăng nh y cảm c insulin do giảm mỡ ở ph t ng giảm

HUPH

ho t tính gi o cảm do cải thiện thụ thể p lực giảm nồng độ leptin huyết tương đảo ngược l i sự rối lo n ch c năng nội m c (gi tăng giãn m ch phụ thuộc NO) [22]

(3) Hạn chế uốngrượu/bia: nếu d ng qu nhiều rượu/bi có thể làm tăng

nguy cơ t i biến m ch m u não ở bệnh nhân THA làm tăng trở kh ng với thuốc điều trị THA Do đó lượng rượu d ng c n h n chế dưới 3 cốc chuẩn/ngày với n m, dưới 2 cốc chuẩn/ngày với nữ và tổng cộng dưới 14 cốc chuẩn/tu n với n m và dưới 9 cốc chuẩn/tu n với nữ Một cốc chuẩn ch 10g eth nol tương đương 330 ml

bi 120 ml rượu v ng hoặc 30 ml rượu m nh [1]

(4) Ngừng hút thuốc lá/thuốc lào: ngừng hút thuốc l /thuốc lào là một trong

c c biện ph p hiệu quả nhất để giảm c c yếu tố nguy cơ tim m ch Hút thuốc hoặc khói thuốc do ngư i kh c hút làm tăng huyết p Ngừng hút thuốc không những làm giảm huyết p mà còn giảm cả bệnh động m ch vành và đột quỵ Tất cả bệnh nhân THA c n phải bỏ thuốc Lợi ích cho tim m ch đ t được ng y trong năm đ u ti n ngừng hút thuốc [33]

(5) Tăng cường vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 -60

phút mỗi ngày Ho t động thể lực giúp h huyết p đồng th i giảm c c bệnh

tim m ch hoặc nội kho kh c (đột quỵ bệnh động m ch vành đ i th o

đư ng) Ho t động thể lực như vậy sẽ giảm được huyết p từ 4 đến 9 mmHg [48] Cơ chế h huyết p c tập luyện thể lực thư ng xuy n b o gồm: giảm

ho t tính gi o cảm qu trung gi n gi tăng phản x thụ thể p lực giảm độ

c ng động m ch và gi tăng độ giãn c động m ch hệ thống gi tăng phóng thích NO từ nội m c gi tăng nh y cảm insulin [38]

(6) Các biện pháp khác: tăng cư ng ho quả r u x nh tr nh căng thẳng th n

kinh chế độ làm việc nghỉ ngơi hợp lý tr nh bị l nh đột ngột

Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

Các nguyên tắc chung của điều trị THA bằng thuốc:

HUPH

- H huyết p đến m c mong muốn mà không bị t c dụng phụ c thuốc hoặc xuất hiện c c triệu ch ng như chóng mặt buồn ng giảm khả năng tự vệ

- Không h huyết p qu nh nh vì ngưỡng tưới m u não c bệnh nhân THA c o hơn bình thư ng do đó h nh nh sẽ làm tưới m u não không đ gây chóng mặt [20];

- Lự ch n thuốc đ u ti n điều trị THA c n qu n tâm đến bệnh nội kho phối hợp

- Rất nhiều bệnh nhân THA không có triệu ch ng cơ năng do đó không qu n tâm hoặc s u một th i gi n điều trị có huyết p ổn định thư ng tự ý ngừng thuốc

Do đó có một số yếu tố mà th y thuốc c n qu n tâm nhằm gi tăng tuân th điều trị

c bệnh nhân [38]: c n cảnh gi c với vấn đề không tuân th điều trị để ph t hiện sớm c c dấu hiệu c vấn đề này; x c định mục ti u huyết p c n h ; giải thích cho bệnh nhân về THA và khuyến khích đo huyết p t i nhà; sử dụng thuốc ít tốn kém

d ng vi n phối hợp làm giảm số vi n thuốc trong ngày …

(1) Thuốc lợi tiểu: có 4 nhóm thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trị THA là

lợi tiểu thi zid lợi tiểu qu i lợi tiểu giữ k li và chẹn thụ thể ldosteron T c dụng

h huyết p c thuốc lợi tiểu có được qu sự gi tăng bài tiết n tri và giảm thể tích huyết tương giảm thể tích dịch ngo i bào giảm cung lượng tim S u 6-8 tu n khi thể tích huyết tương dịch ngo i bào và cung lượng tim trở về bình thư ng thì t c dụng h huyết p được duy trì c sự giảm s c cản m ch hệ thống (có thể qu sự

ho t hó k nh k li)

HUPH

(2) Thuốc chẹn bet : là một trong những thuốc được khuy n là thuốc lự

ch n đ u ti n điều trị THA không có chỉ định bắt buộc C n lưu ý thuốc có thể gây

h huyết p tư thế đ ng

(3) Thuốc c chế men chuyển: ngoài t c dụng chính là giãn m ch thuốc gây

h huyết p thông qu : tăng bài tiết n tri giảm tăng ho t gi o cảm khi giãn m ch do

đó không làm tăng t n số tim giãm tiết chất co m ch nội m c và cải thiện ch c năng nội m ch

(4) Thuốc chẹn thụ thể ngiotensin II

(5) C c thuốc c chế c lci: ngăn cản sự di chuyển ion c lci vào trong tế bào

do đó có t c dụng giãn m ch

(6) C c thuốc h huyết p kh c: thuốc chẹn thụ thể lph thuốc c chế gi o cảm trung ương không ch n l c c c thuốc c chế th n kinh ngo i vi

2.2 Yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến nghị c Bộ y tế về điều trị bệnh THA tuân th chế độ điều trị không những b o gồm d ng thuốc kéo dài theo đúng chỉ dẫn c b c sĩ mà còn b o gồm th y đổi lối sống như chế độ ăn h n chế muối n tri h n chế thực phẩm có nhiều cholesterol và cid béo bão hò giảm uống rượu/bi không hút thuốc

l /thuốc lào tập thể dục m c độ vừ phải khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày và c n đo huyết p hàng ngày [1] những khuyến c o này cũng hoàn toàn ph hợp với những khuyến c o mà JNC VII đư r năm 2003 [35] Cụ thể:

(1) Tuân th điều trị (TTĐT) thuốc là d ng thư ng xuy n tất cả c c lo i thuốc được k đơn theo đúng chỉ dẫn c c n bộ y tế;

(2) TTĐT chế độ ăn là ăn h n chế muối n tri cholesterol và cid béo bão hò ; (3) TTĐT li n qu n đến tập thể dục là tập thể dục ở m c độ vừ phải như đi

bộ nh nh khoảng 30 -60 phút mỗi ngày;

HUPH

(4) TTĐT li n qu n đến thuốc l /thuốc lào là không hút thuốc l /thuốc lào;

(5) TTĐT li n qu n đến rượu/bi là số lượng rượu/bi ít hơn 3 cốc chuẩn /ngày (n m) ít hơn 2 cốc chuẩn /ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tu n (n m) ít hơn 9 cốc chuẩn/tu n (nữ);

(6) TTĐT li n qu n đến đo huyết p là đo và ghi l i số đo huyết p hàng ngày

2.3 Cách đo lường tuân thủ điều trị

Định nghĩa

Theo định nghĩ c Tổ ch c Y tế Thế giới (TCYTTG) [49] dự tr n định nghĩ

về tuân th điều trị c H ynes và R nd [44] có sử đổi tuân th điều trị ( dherence) là trong ph m vi hành vi c một ngư i như d ng thuốc th y đổi chế độ ăn và/hoặc th y đổi lối sống đúng với những khuyến c o ph hợp c c n bộ y tế Sự kh c biệt chính

c định nghĩ này so với định nghĩ trước đây là tuân th c n sự đồng tình c ngư i bệnh với những khuyến c o mà c n bộ y tế đư r ngư i bệnh n n là đối t c tích cực với c n bộ y tế trong việc chăm sóc s c khỏe c mình Chính vì vậy qu n hệ tốt giữ ngư i bệnh và c n bộ y tế phải được duy trì trong thực hành lâm sàng

Cách đo lường

Đ nh gi chính x c hành vi tuân th điều trị là hết s c c n thiết cho việc theo dõi kết quả điều trị và giúp c c b c sĩ đư r những ph c đồ điều trị ph hợp cho bệnh nhân Điều này cũng đặc biệt qu n tr ng với c c nhà quản lý Chương trình tăng huyết p để đư r quyết định nhằm tăng cư ng sự tuân th điều trị c bệnh nhân từ đó làm giảm c c biến ch ng c THA và tăng hiệu quả c Chương trình

Cho đến n y không có “chuẩn vàng” để đo lư ng hành vi tuân th điều trị Phương ph p lí tưởng để đo lư ng tuân th điều trị đòi hỏi c c ti u chuẩn s u: đảm bảo chi phí thấp có gi trị đ ng tin cậy kh ch qu n và dễ sử dụng Tuân th điều trị có thể được đ nh gi bằng phương ph p trực tiếp hoặc gi n tiếp (bảng 1.3) [49] [34]

HUPH

Bảng 1.3 C c phương ph p đo lư ng tuân th điều trị c bệnh nhân [43]

Gián tiếp

Hệ thống tự ghi

nhận

Dễ thực hiện chi phí thấp cung cấp thông tin về c c yếu

tố rào cản tuân th điều trị

Độ nh y thấp thư ng tỷ lệ tuân

th c o hơn thực tế Nhật ký c bệnh

nhân

Đơn giản hó mối tương qu n với c c sự kiện b n ngoài và/hoặc ảnh hưởng c thuốc

Không phải luôn nhận được sự hợp t c c bệnh nhân có thể gây r sự th y đổi hành vi có tính phản ng

Đ p ng lâm sàng Dễ thực hiện chi phí thấp Có nhiều yếu tố kh c gây r đ p

ng tr n lâm sàng ngoài tuân th điều trị tốt

Không phải lúc nào cũng thực hiện được chi phí c o c n mẫu dịch cơ thể (m u huyết th nh)

bị ảnh hưởng bởi c c yếu tố sinh

h c kh c độ đặc hiệu giảm theo

th i gi n

Qu n s t trực tiếp

bệnh nhân

Đ nh gi tương đối chính x c hành vi tuân th

Tốn th i gi n và nhân lực y tế khó đ nh gi hành vi tuân th không d ng thuốc

HUPH

Phương ph p trực tiếp như định lượng thuốc hoặc c c chất chuyển hó c thuốc dấu ấn sinh h c trong dịch cơ thể như m u hoặc nước tiểu hoặc qu n s t trực tiếp bệnh nhân d ng thuốc Phương ph p trực tiếp độ chính x c c o hơn nhưng thư ng tốn kém

Phương ph p gi n tiếp ch yếu dự vào trả l i c bệnh nhân về việc uống thuốc và hành vi li n qu n đến c c chế độ điều trị c h trong một khoảng th i

gi n nhất định Phương ph p này còn được g i là hệ thống tự ghi nhận (self- report system) là phương ph p dễ thực hiện hơn và ít tốn kém hơn nhưng l i phụ thuộc vào ch qu n c đối tượng nghi n c u (ĐTNC) Lự ch n phương ph p nào là t y thuộc vào hoàn cảnh và lo i tuân th nào được đ nh giá [49]

3 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp

3.1 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giới

Tuân thủ thuốc

Mặc d có sẵn nhiều thuốc điều trị hiệu quả nhưng có đến một nử bệnh nhân bỏ thuốc trong năm đ u được chẩn đo n những bệnh nhân còn d ng thuốc s u một năm thì chỉ khoảng 50% d ng ít nhất 80% số thuốc h đã được k đơn Chính

vì vậy có đến 75% bệnh nhân được chẩn đo n THA không đ t được huyết p mục tiêu [43]

H u hết c c nghi n c u đã chỉ r tỷ lệ tuân th thuốc c bệnh nhân THA không

c o và có sự th y đổi tương đối lớn giữ c c nghi n c u Sự th y đổi này li n qu n đến

sự kh c biệt trong nhóm nghi n c u th i gi n theo dõi phương ph p đ nh gi sự tuân

th và ph c đồ thuốc được sử dụng giữ c c nghi n c u [28]

Với những nghi n c u định nghĩ tuân th như là tỷ lệ sử dụng 80% số thuốc được k đơn trong th i gi n nghi n c u b o c o tỷ lệ tuân th từ 52 đến 74% [25] C c nghi n c u điều tr ngừng c thuốc h huyết p b o c o tỷ lệ tuân th 43-88% [29] và ước tính trong năm đ u ti n điều trị có 16 đến 50% bệnh nhân

HUPH

ngừng d ng c c thuốc h huyết p trong số những ngư i tiếp tục điều trị thì trong dài h n qu n thuốc là phổ biến [25]

Với phương ph p đo lư ng tuân th dự vào hệ thống tự ghi nhận như thang đo c Don ld và cộng sự (2008) gồm 8 mục để đo lư ng tuân th thuốc h huyết p Theo đó 8 câu hỏi về hành vi d ng thuốc c bệnh nhân được đư r để bệnh nhân tự trả l i Nguy n tắc cơ bản nhất c biện ph p này là không tuân th chế độ thuốc có thể xảy r do một số yếu tố như qu n uống thuốc khó khăn khi nhớ uống thuốc qu n m ng theo thuốc khi đi x cảm thấy phiền to i vì ngày nào cũng phải uông thuốc tự ý ngừng thuốc do t c dụng phụ hoặc khi huyết p được kiểm

so t C c câu hỏi được diễn đ t để tr nh s i số “có” bằng th y đổi từ ngữ để có câu trả l i là “không” nghĩ là tuân th Theo th ng đo này tỷ lệ tuân th thuốc là 67,8% [32]

Một nghi n c u kh c t i Thổ Nhĩ Kỳ sử dụng c ch đo lư ng tuân th thuốc

là d ng thư ng xuy n tất cả c c lo i thuốc được k đơn trong vòng ít nhất là 1 tu n cũng đư r tỷ lệ tuân th thuốc là 72% [23]

Ngoài r một số nghi n c u kh c còn sử dụng c c biện ph p gi n tiếp kh c như đ nh gi sự th y đổi huyết p và có đ t được huyết p mục ti u h y không Một phân tích tổng hợp c Hosie và Wiklund đ nh gi 301 b c sĩ và 300 bệnh nhân ở

Ý Ph p và Anh đã chỉ r h u hết bệnh nhân (79%) kiểm so t huyết p tốt là tuân

th điều trị và không tuân th là lý do cơ bản nhất không kiểm so t được huyết p ở những bệnh nhân còn l i [24]

Tuân thủ với điều trị không dùng thuốc

Hiệu quả c điều trị không d ng thuốc thuốc như chế độ ăn h n chế muối chất béo động vật giảm lượng bi /rượu ti u thụ không hút thuốc ho t động thể lực

ở m c độ vừ phải trong việc làm giảm huyết p đã được nhiều nghi n c u ghi nhận Tuy nhi n thông tin về phương ph p đ nh gi đo lư ng và cũng như việc đư

r tỷ lệ tuân th còn tương đối ít và đôi khi được giả định là tương tự như tuân th thuốc h huyết p và đây chính là vấn đề c n nghi n c u th m [49]

HUPH

Tr n thực tế chỉ có một vài nghi n c u dẫn r được tỷ lệ tuân th với điều trị không d ng thuốc c bệnh nhân THA Điển hình nhất là nghi n c u c Uzun S

và CS (2009) thực hiện tr n bệnh nhân kh m và điều trị THA ngo i trú bằng phương ph p tự ghi nhận dự tr n 44 câu hỏi Nghi n c u đư r tỷ lệ tuân th chế

độ ăn là 65% khi thực hiện chế độ ăn ít chất béo và ít muối; tuân th li n qu n với tập thể dục là tập 30-60 phút/ngày ít nhất là 3 l n mỗi tu n có tỷ lệ là 31%; tuân th không hút thuốc l /thuốc lào là hiện không hút thuốc có tỷ lệ là 83%; 63% đối tượng nghi n c u tuân th đo huyết p là đo và ghi l i số đo huyết p ít nhất một l n một ngày [47]

Một nghi n c u kh c tr n 4910 đối tượng ở Thổ Nhĩ Kỳ (nghi n c u T) cũng

đư r tỷ lệ tuân th chế độ ăn là 66 3% tuân th tập thể dục là 35 1% ở nữ giới và

54 7% ở n m giới [23]

Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

C c nhà nghi n c u đã x c định được rất nhiều yếu tố li n qu n đến tuân th điều trị H i trong số những yếu tố qu n tr ng nhất góp ph n dẫn đến không tuân

th là bản chất không có triệu ch ng và bệnh kéo dài g n như suốt đ i c THA Yếu tố quyết định kh c có li n qu n đến 2 nhóm yếu tố chính là (1) yếu tố c nhân như đặc trưng nhân khẩu h c hiểu biết và nhận th c c bệnh nhân THA

m c độ nặng c bệnh cũng như tính ph c t p c ph c đồ điều trị h huyết p [30]; (2) yếu tố hoàn cảnh môi trư ng b o gồm dịch vụ kh m chữ bệnh THA ngo i trú mối qu n hệ bệnh nhân và c n bộ y tế sự hỗ trợ c gi đình – xã hội

(1) Các yếu tố cá nhân

 C c đặc trưng nhân khẩu h c

Những yếu tố không th y đổi được như tuổi giới đã được đ số nghi n c u

x c định là không có li n qu n có ý nghĩ thống k với tuân th điều trị Điều kiện kinh tế - xã hội như tình tr ng nghèo h c vấn thấp và thất nghiệp là những yếu tố nguy cơ qu n tr ng đối với không tuân th điều trị [46]

HUPH

C c yếu tố li n qu n đến kiến th c: sự hiểu biết và chấp nhận bệnh nhận

th c về nguy cơ s c khỏe c bệnh hiểu biết về chế độ điều trị và những ích lợi c điều trị [46]

 Yếu tố li n qu n đến điều trị

Đặc trưng c bệnh có ảnh hưởng rõ ràng đến m c độ tuân th điều trị Những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính th i gi n mắc bệnh ngắn có xu hướng tuân

th hơn những bệnh nhân mắc bệnh m n tính kéo dài Hơn nữ bệnh nhân cũng dễ tuân th hơn khi có triệu ch ng hoặc triệu ch ng giảm nh nh do điều trị [26] Xét

tr n khí c nh này thì rõ ràng những đặc trưng c THA khiến cho việc tuân th điều trị là một th ch th c không nhỏ THA là bệnh kéo dài h u như không có triệu

ch ng và triệu ch ng cũng không giảm rõ rệt khi điều trị

Chế độ điều trị b o gồm số vi n thuốc được k tính ph c t p c chế độ điều trị như số l n d ng thuốc th i gi n d ng thuốc t c dụng phụ c điều trị cũng như kết hợp thuốc với th y đổi lối sống cũng ảnh hưởng rõ rệt đến tuân th điều trị [26] Đơn giản hó chế độ điều trị như đơn trị liệu với lịch trình d ng thuốc đơn giản ít l n ít th y đổi trong c c lo i thuốc h huyết p làm tăng sự tuân th

Các yếu tố hoàn cảnh- môi trường

Yếu tố li n qu n đến dịch vụ kh m và điều trị THA ngo i trú b o gồm khả năng tiếp cận dịch vụ kh m và điều trị th i độ và m c độ cung cấp thông tin c

c n bộ y tế (CBYT) chư được đề cập trong c c nghi n c u

Mối qu n hệ tốt giữ bệnh nhân và CBYT cũng đã được ch ng minh là một yếu tố quyết định sự tuân th c bệnh nhân Mối qu n hệ này b o hàm cả việc chẩn

đo n và k đơn chính x c c b c sĩ giải thích rõ ràng về chế độ điều trị và những gi trị c chế độ điều trị m ng l i tìm hiểu và nhận r những rào cản trong việc tuân th điều trị Mặc d khó đ nh gi nhưng sự hài lòng là một yếu tố qu n tr ng để đ nh gi chất lượng c mối qu n hệ này Những bệnh nhân không hài lòng với CBYT có nhiều khả năng không thực hiện những khuyến c o [26] [34]

HUPH

Sự hỗ trợ c gi đình - xã hội như nguồn cung cấp thuốc là bệnh nhân tự trả tiền h y bảo hiểm y tế chi trả c c chương trình tổ ch c hỗ trợ kh c đặc biệt là c c chương trình li n qu n đến phòng chống THA sự nhắc nhở và hỗ trợ c gi đình

để c ng cố hành vi mới nhằm cải thiện tuân th trong c c bệnh m n tính nói chung

và THA nói riêng [42]

3.2 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại Việt Nam

T i Việt N m h u hết c c nghi n c u về THA đều tập trung vào thực tr ng THA và c c yếu tố nguy cơ c c nghi n c u về tuân th điều trị THA chư nhiều

h u hết tập trung vào tuân th điều trị thuốc hoặc lồng ghép vào những nghi n c u

về quản lý điều trị bệnh THA Một vài nghi n c u cũng bắt đ u qu n tâm đến việc tuân th c c khuyến c o kh c b n c nh điều trị thuốc như tuân th chế độ ăn tuân

th tập thể dục và tuân th đo huyết p đồng th i cũng đư r được tỷ lệ tuân th với những khuyến c o đó

Theo nghi n c u c Nguyễn Thị Th nh Hằng (2006) tìm hiểu về tuân

th điều trị tr n 165 bệnh nhân THA thì tỷ lệ tuân th điều trị b o gồm chế độ ăn hợp lý tập luyện hợp lý đo huyết p định kỳ và sử dụng thư ng xuy n thuốc điều trị THA là 25 9% Tuân th chế độ ăn c bệnh nhân là 22 2% được đ nh

gi qu một câu hỏi m ng tính chất ch qu n là có thực hiện chế độ ăn ki ng s u khi bị ph t hiện THA không Về tuân th tập thể dục nghi n c u cũng đư r được tỷ lệ 61 8% có tuân th nhưng chỉ dự vào tập luyện thư ng xuy n và th i

gi n tr n 30 phút mà chư qu n tâm đến m c độ tập Tuân th chế độ thuốc được

đ nh gi dự vào việc có sử dụng thuốc h huyết p thư ng xuy n không và đư

r tỷ lệ là 52 7% Cũng có 69 7% BN có theo dõi số đo huyết p định kỳ Nghi n

c u cũng chỉ r được mối tương qu n có ý nghĩ thống k giữ tuân th điều trị

và đ t huyết p mục ti u [6]

Theo Vương Thị Hồng Hải (2007) nghi n c u tr n bệnh nhân THA điều trị ngo i trú t i bệnh viện Đ kho trung ương Th i Nguy n cho thấy tỷ lệ tuân th thuốc tốt là 73 4%; tuân th chế độ ăn ki ng và th y đổi lối sống là 63 3% [5]

HUPH

Một nghi n c u đ nh gi tuân th điều trị c bệnh nhân THA c Ninh Văn Đông tr n 60 tuổi t i phư ng Hàng Bông Hà Nội năm 2010 đư r được thực tr ng

có kiến th c và thực hành đúng về tuân th điều trị c ng với một số yếu tố li n

qu n Theo đó tỷ lệ có kiến th c đ t là 46 5%; tỷ lệ thực hành đ t là 21 5% ĐTNC được coi là thực hành đ t khi b o hàm cả 4 yếu tố s u: (1) thực hành uống thuốc thư ng xuy n li n tục và lâu dài (68%); (2) có th y đổi chế độ ăn (tỷ lệ có th y đổi chế độ ăn là 22%); (3) thực hành tập thể dục (68%) là tập thư ng xuy n nhưng chư

qu n tâm đến th i gi n tập cũng như cư ng độ tập; (4) thực hành đo huyết p (26%)

là thư ng xuy n đo huyết p >5 l n/tu n) Như vậy nghi n c u này chư qu n tâm đến 2 lo i tuân th kh c là tuân th không hút thuốc l /thuốc lào và tuân th giảm uống rượu/bi dưới ngưỡng cho phép Nghi n c u cũng chỉ r được 2 yếu tố có li n

qu n có ý nghĩ thống k với thực hành tuân th điều trị đ t là kiến th c đ t (OR:

4 5) và trình độ h c vấn c ĐTNC (OR: 15 4) [3]

G n đây nhất (2011) là nghi n c u c Nguyễn Minh Phương tr n 250 bệnh nhân THA tuổi từ 25-60 ở 4 phư ng được triển kh i Dự n phòng chống THA c thành phố Hà Nội là Thụy Kh C u Diễn Phố Huế Trung Tự cho thấy tỷ lệ tuân

th điều trị chung là 44 8% b o gồm tuân th thực hiện chế độ ăn tập thể dục uống thuốc đo huyết p Đồng th i cũng đư r được tỷ lệ c từng lo i tuân th điều trị Tuân th uống thuốc dừng l i ở uống thuốc đ y đ là 45 6% Tuân th chế độ ăn đ t

y u c u 36% gồm 5 yếu tố là ăn nh t ăn nhiều r u ăn ít chất béo h n chế rượu/bi không hút thuốc và đ nh gi đ t y u c u khi đ t tr n 3 lự ch n 66 4% ĐTNC h n chế uống rượu bi nhưng đây là nhóm đối tượng không uống rượu/bi như vậy là nghi n c u này đã đư r tỷ lệ tuân th h n chế rượu/bi thấp hơn thực tế (b o gồm tất cả những đối tượng có uống) và chư đ y đ (chư đ nh gi ngày uống nhiều nhất và tổng số cốc/tu n) vì theo khuyến c o mới nhất mà Bộ y tế đư r thì chỉ c n

h n chế lượng rượu/bi dưới m c quy định là dưới 3 cốc chuẩn/ngày đối với n m dưới 2 cốc chuẩn/ngày đối với nữ và tổng cộng dưới 14 cốc chuẩn/tu n với n m dưới 9 cốc chuẩn/tu n với nữ mà không c n phải ngừng hẳn 34% đối tượng đo huyết p thư ng xuy n nhưng chư có thông tin về ghi l i số đo để theo dõi Về

HUPH

tuân th không hút thuốc có 72% Tuân th tập thể dục 62 8% là tập thể dục thư ng xuy n và cũng chư qu n tâm đến 2 khí c nh qu n tr ng kh c c tập thể dục là

th i gi n tập theo khuyến c o là từ 30 – 60 phút và cư ng độ tập ở m c độ trung bình (tương đương đi bộ nh nh) Nếu có tập thư ng xuy n nhưng th i gi n tập qu ngắn hoặc qu dài hoặc tập m c độ nhẹ hoặc qu nặng đều được coi là không tuân

th điều trị Nghi n c u cũng chỉ r được 2 yếu tố có li n qu n đến tuân th điều trị

s u khi lo i trừ yếu tố nhiễu bằng phân tích hồi quy logistic là giới tính (đối tượng

là nữ tuân th c o hơn) và kiến th c về THA (đối tượng có kiến th c đ t tuân th

c o hơn) [14]

Một số nghi n c u kh c đơn thu n chỉ đ nh gi tuân th thuốc c bệnh nhân THA và mối li n qu n giữ tuân th thuốc và đ t huyết p mục ti u đồng th i cũng chỉ r được một số lí do c việc không tuân th điều trị và lồng ghép vào c c nghi n c u quản lý và điều trị THA Như nghi n c u c Nguyễn Lân Việt (2007) tiến hành tr n những bệnh nhân tr n 25 tuổi bị THA t i Xuân C nh Đông Anh cũng cho thấy chỉ có 24 3% đối tượng nghi n c u (ĐTNC) được điều trị [21] Theo nghi n c u c Ph m Gi Khải tỷ lệ tuân th điều trị là 19 1% [10] c Đồng Văn Thành tiến hành tr n 1200 bệnh nhân THA kh m và điều trị ngo i trú t i kho kh m bệnh Bệnh viện B ch M i là 20% [15] H u như c c nghi n c u này chỉ đ nh gi tuân th thuốc c bệnh nhân và chư chỉ r được c c yếu tố li n qu n với tuân th điều trị

4 Dự án phòng, chống tăng huyết áp tại Việt Nam

Đ ng trước tình hình gi tăng bệnh tăng huyết p năm 2010 Th tướng Chính ph đã ph duyệt Chương trình mục ti u quốc gi phòng chống bệnh không lây nhiễm trong đó có Dự n phòng chống bệnh tăng huyết p

Năm 2010 cả nước đã có 16 tỉnh thành phố triển kh i kh m sàng l c tăng huyết p với ngân s ch 28 tỷ đồng Dự n triển kh i kh m sàng l c bệnh tăng huyết

p t i 96 quận huyện và ph t hiện g n 72.000 ngư i mắc căn bệnh này; tổng số ngư i bệnh được quản lý hiện t i g n 57.000 ngư i chiếm g n 80% số ngư i bị

HUPH

tăng huyết p trong cộng đồng và hơn 10.700 ngư i được điều trị đ t huyết p mục tiêu; tổ ch c 18 lớp tập huấn đào tào t i 3 miền (Bắc - Trung - N m) cho 1.450 lượt

h c vi n; triển kh i bi n so n 18 tài liệu chuy n môn về phòng chống tăng huyết p

để sử dụng vào c c ho t động

Năm 2011 chính ph sẽ trích ngân s ch quốc gi 32 tỷ đồng để tiếp tục

mở rộng dự n tr n ph m vi 63 tỉnh thành phố Theo đó Bộ y tế sẽ tiếp tục duy trì mô hình điểm c dự n t i 190 xã/phư ng ở 16 tỉnh thành phố đã xây dựng đồng th i mở rộng tuy n truyền và đào t o nhân lực phòng chống tăng huyết p

tr n cả nước Dự n cũng đề r mục ti u đào t o khoảng 10.000 lượt c n bộ y tế làm công t c dự phòng và quản lý bệnh tăng huyết p t i tuyến cơ sở về biện

ph p dự phòng ph t hiện sớm điều trị bệnh; xây dựng triển kh i và duy trì bền vững mô hình quản lý bệnh t i tuyến cơ sở; phấn đấu điều trị theo đúng

ph c đồ do Bộ y tế quy định cho 50% số bệnh nhân tăng huyết p được ph t hiện [7]

Trong dự kiến Kế ho ch ho t động năm 2012 theo GS.TS Nguyễn Lân Việt B n điều hành Dự n phòng chống tăng huyết p năm 2012 tiếp tục triển

kh i c c ho t động ch yếu b o gồm: đào t o tập huấn nâng c o năng lực c n bộ

y tế truyền thông gi o dục phòng chống tăng huyết p kh m sàng l c và tổ ch c quản lý tăng huyết p ở mỗi tỉnh/thành tr n cả nước Kinh phí cho Dự n là

47 498 tỷ đồng [18]

5 Mô hình quản lý và điều trị tăng huyết áp ngoại trú tại một số cơ sở y tế

Mô hình quản lý và điều trị THA ngo i trú đã được triển kh i t i một số

cơ sở kh m chữ bệnh Điển hình là đơn vị quản lý điều trị THA t i kho kh m bệnh Bệnh viện B ch M i; đơn vị quản lý điều trị THA Bệnh viện đ kho Bắc Gi ng; Bệnh viện Đ kho khu vực Phú Th

Quy trình quản lý và điều trị như sau [2]:

(1) Nhận bệnh nhân

HUPH

- Bệnh nhân khi đã có nhận th c về điều trị c n có c m kết cụ thể

(2) Quản lý và theo dõi bệnh nhân

- Mỗi BN c n có hồ sơ bệnh n được theo dõi lâu dài và một sổ để BN tự theo dõi ở nhà Mỗi l n kh m bệnh b c sĩ c n ghi nhận xét đ y đ và c c chỉ định hướng dẫn vào h i sổ này BN ghi những biểu hiện s c khỏe số đo huyết p nhịp tim và c c dấu hiệu bất thư ng theo th i gi n vào sổ theo dõi c mình mỗi l n đến

kh m l i b c sĩ có thể biết được diễn biến c ngư i bệnh

- Xây dựng mẫu về th i gi n thực hiện c c xét nghiệm thăm dò đ nh gi ngư i bệnh

- Gi i đo n đ u khi chư x c định được liều thuốc ph hợp ngư i bệnh

c n được theo dõi hàng th ng Khi đã x c định được liều ph hợp thì t y vào

- C n đ nh gi hiệu quả c điều trị: huyết p mục ti u c c yếu tố nguy

cơ đi kèm c c t c dụng không mong muốn gi thành và khả năng thực hiện

c ngư i bệnh

HUPH

Mặc d số lượng BN THA đến kh m và điều trị t i Bệnh viện E tương đối đông (năm 2011 là 3.019 BN) nhưng công t c kh m và quản lý bệnh nhân còn nhiều bất cập Bệnh viện đã thực hiện hồ sơ kh m bệnh ngo i trú với những BN THA nhưng việc quản lý những hồ sơ này theo t n BN mà không theo mã số n n CBYT rất mất th i gi n để tìm l i hồ sơ cho BN Công việc s o đơn c b c sĩ th công bằng t y làm mất th i gi n ch đợi c BN và th i gi n

c CBYT n n CBYT không có th i gi n giải thích và tư vấn cho BN Điều này ảnh hưởng không nhỏ đến tuân th điều trị c BN

Tóm l i mặc d tỷ lệ THA ngày càng gi tăng và hiện ở m c c o Dự n phòng chống THA đã được triển kh i từ năm 2010 nhưng tỷ lệ điều trị và tuân th điều trị còn thấp Có nhiều c ch kh c nh u để đo lư ng hành vi tuân th điều trị Phổ biến nhất là phương ph p tự ghi nhận (self-report system) mặc d phương

ph p này có thể ước lượng tỷ lệ tuân th điều trị c o hơn thực tế nhưng l i ít tốn kém và tương đối dễ thực hiện C c nghi n c u trong và ngoài nước thư ng mới tập trung vào tuân th điều trị thuốc mà chư chú tr ng vào tuân th điều trị không

d ng thuốc Có rất ít nghi n c u đ nh gi được tỷ lệ tuân th điều trị c bệnh nhân THA với tất cả c c khuyến c o mà Bộ y tế đư r cũng như m c độ ảnh hưởng

c những yếu tố c nhân và yếu tố hoàn cảnh- môi trư ng với tuân th từng khuyến c o về điều trị THA Chính vì vậy c n phải có một nghi n c u để đo

lư ng m c độ tuân th điều trị THA và c c yếu tố ảnh hưởng đến từng lo i tuân

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghi n c u trong nghi n c u này là bệnh nhân tr n hoặc đ 18 tuổi được chẩn đo n là THA đến kh m bệnh và điều trị ngo i trú t i kho Kh m bệnh Bệnh viện E

Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

- Bệnh nhân  18 tuổi

- Đến kh m và điều trị THA ngo i trú t i kho kh m bệnh Bệnh viện E

- Bệnh nhân có th i gi n điều trị THA ngo i trú t i viện tr n 3 th ng

- Bệnh nhân không đồng ý th m gi nghi n c u

2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Th i gi n nghi n c u: từ th ng 11/2011 đến th ng 5/2012

- Đị điểm nghi n c u: kho Kh m bệnh Bệnh viện E Hà Nội

3 Thiết kế nghiên cứu

Nghi n c u cắt ng ng có phân tích

HUPH

4 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

Theo sổ kh m bệnh c phòng kh m nội kho Kh m bệnh Bệnh viện E hiện

n y có khoảng 3.019 bệnh nhân (BN) THA đ ng điều trị ngo i trú t i đây Đ ph n trong số này là BN đến kh m định kỳ theo hẹn Lượng BN đến kh m vào c c ngày trong tu n từ th 2 đến th 6 d o động trong khoảng từ 60 – 170 BN mỗi ngày Thư ng thì có tới 2/3 số BN là đi kh m vào buổi s ng chỉ có khoảng 1/3 số BN đi

kh m vào buổi chiều Chính vì vậy chúng tôi đã thực hiện ch n mẫu như s u:

HUPH