Phân tích viện phí thay van tim nhân tạo ở bệnh nhân mắc bệnh lý van tim tại bệnh viện thành phố thủ đức giai đoạn 2018 2021

Giải pháp bù lỗ của bệnh viện từ các nhà hảo tâm, đơn vị hỗ trợ được phần viện phí cho người bệnh phẫu thuật thay van tim nhân tạo, và kinh phí hoạt động từ các khoa khác trong bệnh viện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

***

NGUYỄN KIM ANH

PHÂN TÍCH VIỆN PHÍ THAY VAN TIM NHÂN TẠO

Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH LÝ VAN TIM TẠI BỆNH VIỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

***

NGUYỄN KIM ANH

PHÂN TÍCH VIỆN PHÍ THAY VAN TIM NHÂN TẠO

Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH LÝ VAN TIM TẠI BỆNH VIỆN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm liên quan đến phương pháp phẫu thuật thay van tim nhân tạo 4

1.1.1 Khái niệm phương pháp phẫu thuật tim 4

1.1.2 Phẫu thuật thay van tim nhân tạo 4

1.2 Khái niệm chi phí và phân loại chi phí 6

1.2.1 Khái niệm chi phí 6

1.2.2 Khái niệm phí, viện phí 6

1.3 Phân loại chi phí 8

1.3.1 Phân loại các dịch vụ cung cấp được tính phí 9

1.3.2 Quy định về giá viện phí 10

1.4 Các nghiên cứu về chi phí phẫu thuật tim mạch 14

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 14

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 16

1.5 Thông tin về khoa Lồng ngực mạch máu bệnh viện thành phố Thủ Đức 17

1.5.1 Giới thiệu bệnh viện thành phố Thủ Đức 17

1.5.2 Khoa Lồng ngực mạch máu 17

1.6 Khung lý thuyết 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Định lượng 20

2.1.2 Định tính 20

HUPH

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Thiết kế nghiên cứu 21

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 21

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 21

3.1.1 Nghiên cứu định tính 21

2.5 Các biến số nghiên cứu 21

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.6.1 Thu thập số liệu định lượng 22

3.1.2 Thu thập số liệu định tính: 22

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 23

2.8 Đạo đức nghiên cứu 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.2 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 24

3.3 Viện phí thay van tim nhân tạo ở bệnh nhân mắc bệnh lý van tim tại bệnh viện thành phố Thủ Đức giai đoạn 2018- 2021 27

3.4 Một số giải pháp nhằm kiểm soát viện phí thay van tim nhân tạo ở bệnh nhân mắc bệnh lý van tim tại bệnh viện thành phố Thủ Đức giai đoạn 2018- 2021 31

3.4.1 Giải pháp cập nhật giá dịch vụ kỹ thuật mới 32

3.4.2 Giải pháp tính đúng, tính đủ các khoản cấu phần chi phí phẫu thuật thay van tim nhân tạo 33

3.4.3 Giải pháp về giá vật tư y tế và thuốc điều trị tăng cao 34

3.4.4 Giải pháp cơ sở hạ tầng, trang thiết bị 34

3.4.5 Giải pháp bù lỗ của bệnh viện 35

Chương 4 BÀN LUẬN 37

4.1 Thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu 37

HUPH

4.1 Viện phí thay van tim nhân tạo ở bệnh nhân mắc bệnh lý van tim tại bệnh viện thành phố Thủ Đức giai đoạn 2018- 2021 38

KẾT LUẬN 43 KHUYẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HUPH

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

Bảng 3 2 Bệnh lý tim của đối tượng nghiên cứu 25 Bảng 3 4 Viện phí của phẫu thuật thay van tim nhân tạo phân loại theo các khoản mục 27 Bảng 3 5 Viện phí trung bình của phẫu thuật thay van tim nhân tạo tính theo kỹ thuật phẫu thuật 28 Bảng 3 5 Tỷ trọng viện phí trung bình bảo hiểm thanh toán và người bệnh đồng chi trả 29 Bảng 3 6 Viện phí trung bình của phẫu thuật thay van tim nhân tạo tính theo thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu 30

Sơ đồ 1 1 Khung lý thuyết 19 Biểu đồ 3 1 Tỷ trọng các cấu phần chi phí vật tư, thuốc, máu trong viện phí của phẫu thuật thay van tim nhân tạo 28 Biểu đồ 3 2 Tỷ trọng viện phí theo các loại kỹ thuật phẫu thuật của phẫu thuật thay van tim nhân tạo 29

HUPH

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Phẫu thuật tim là phương pháp điều trị kỹ thuật cao, và ít được triển khai tại bệnh viện quận/huyện Tại bệnh viện thành phố Thủ Đức, phẫu thuật tim được triển khai từ năm 2017 Nghiên cứu thực hiện nhằm phân tích viện phí thay van tim nhân tạo và tìm hiểu một số giải pháp nhằm kiểm soát viện phí thay van tim nhân tạo ở bệnh nhân mắc bệnh lý van tim tại bệnh viện thành phố Thủ Đức giai đoạn 2018- 2021

Nghiên cứu sử dụng số liệu định lượng kết hợp thông tin định tính, được thực hiện từ ngày 25/04/2022 đến ngày 30/07/2022 tại khoa Lồng ngực mạch máu bệnh viện thành phố Thủ Đức trên đối tượng là hồ sơ bệnh án, phiếu thanh toán viện phí và Lãnh đạo bệnh viện, Trưởng phòng tài chính kế toán, Lãnh đạo khoa Lồng ngực mạch máu, các bác sĩ, điều dưỡng, người bệnh, Lãnh đạo Phòng Công tác xã hội Nghiên cứu đã đạt được các kết quả sau đây:

Viện phí trung bình phẫu thuật thay van tim nhân tạo là 149.739.989 ± 50.957.460VNĐ Trong đó tỷ trọng vật tư thay thế KTC và Dịch vụ kỹ thuật cao luôn chiếm vị trị cao nhất trong các loại viện phí từ năm 2018 đến 2021 Bảo hiểm y tế chi trả viện phí trung bình cho phẫu thuật thay van tim nhân tạo là 103.044.223VNĐ (68,8%), người bệnh phải đóng thêm 46.786.427VNĐ (31,2%) Giải pháp cập nhật giá dịch vụ kỹ thuật mới góp phần kiểm soát viện phí phẫu thuật thay van tim nhân tạo phù hợp với thực tế Giải pháp tính đúng, tính đủ các khoản cấu phần chi phí phẫu thuật thay van tim nhân tạo thông qua việc xây dựng tổ phân tích chi phí, xây dựng giá dịch vụ theo lộ trình tính đúng, tính đủ của Bộ Y tế Giải pháp về giá vật tư y tế và thuốc điều trị tăng cao phù hợp với thị trường thuốc hiện tại, vật tư thay thế kỹ thuật cao có giá phù hợp với tình trạng của người bệnh được phẫu thuật thay van tim Giải pháp khấu hao cơ sở hạ tầng, trang thiết bị theo tình trạng cơ sở hạ tầng và trang thiết

bị, nhằm kiểm soát giá viện phí phù hợp với thực tế chất lượng dịch vụ Giải pháp bù

lỗ của bệnh viện từ các nhà hảo tâm, đơn vị hỗ trợ được phần viện phí cho người bệnh phẫu thuật thay van tim nhân tạo, và kinh phí hoạt động từ các khoa khác trong bệnh viện để bù đắp các khoản chi phí còn thiếu trong khoa

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phổ biến ngày càng lớn của các bệnh không lây nhiễm, đặc biệt là các bệnh tim mạch, dẫn đến thiệt hại lớn về năng suất lao động tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong sớm ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (1) Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới và có xu hướng ảnh hưởng đến những người ở

độ tuổi trẻ hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (2) Tuy nhiên ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, 93% dân số không được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc phẫu thuật tim an toàn và kịp thời do các rào cản về địa lý, cơ sở hạ tầng, chất lượng

và tài chính (2) Mặc dù gánh nặng bệnh tim mạch trên toàn cầu rất lớn, nhưng để triển khai và việc mở rộng những trung tâm tim mạch để điều trị bệnh lý tim mạch đã bị bỏ qua ở các địa phương và các nước thu nhập thấp và trung bình (3, 4) Ngày càng có nhiều nghiên cứu nói về những khả thi khi thực hiện phẫu thuật tim chi phí thấp ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (5) Nói rộng hơn, việc tài trợ cho các trường hợp phẫu thuật tim ở các nước có thu nhập thấp và trung bình không chỉ khả thi và hợp túi tiền mà còn rất cần thiết trước gánh nặng lớn của bệnh tim mạch trên toàn thế giới (6) Mặc dù chi phí của phẫu thuật tim ở Hoa Kỳ rất cao (lên đến 100.000 đô la Mỹ cho mỗi ca phẫu thuật), chi phí được cho là thấp tới 6.000-11.000 đô la Mỹ ở Nigeria (7), ít hơn 10.000 đô la Mỹ ở Brazil (8), và ít hơn 2.000 đô la Mỹ ở Ấn Độ (2) Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình thì chi phí dành cho phòng mổ, chăm sóc sau mổ

và chi phí tiêu hao chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp phẫu thuật tim (5, 7) Nghiên cứu của tác giả Mani và cộng sự (2016) tại Mỹ cho thấy chi phí thay van tim giao động từ 43.224 đô la đến 43.174 đô la tùy theo phương pháp phẫu thuật, và chi phí trung bình cho mỗi trường hợp phẫu thuật thay van tim bằng kỹ thuật qua đường ống thông là 50.662 đô la và chi phí trung bình cho mỗi trường hợp phẫu thuật thay van tim thông thường là 34.240 đô la, trong đó chi phí cho trang thiết bị là cao nhất (phẫu thuật qua đường ống thông là 35.132 đô là và phẫu thuật thay van tim thông thường là 6.836 đô la)(9)

Tại Việt Nam, theo khảo sát số lượng bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tim mạch tại Việt Nam khoảng 10.000 ca/năm Trong khi đó tỷ lệ ước tính số bệnh nhân

HUPH

cần phải can thiệp khoảng 50.000 - 80.000 người, cùng với đó là hơn 5.000 ca mắc mới mỗi năm Chi phí trực tiếp dành cho y tế mà người bệnh phải trả cho một ca phẫu thuật tim người lớn là từ 2.000 - 5.000 USD (10) Tuy nhiên tỷ lệ chi trả bảo hiểm y tế còn nhỏ, chi phí tự trả của người bệnh cho các dịch vụ tăng thêm vẫn cao hơn thu nhập; mức sống thấp làm cho bệnh nhân và gia đình ở các nước có thu nhập thấp và trung bình khó khăn trong việc chi trả các dịch vụ đó

Phẫu thuật tim là phương pháp điều trị kỹ thuật cao, và ít được triển khai tại bệnh viện quận/huyện Tại bệnh viện thành phố Thủ Đức, phẫu thuật tim được triển khai từ năm 2017, cho đến nay hơn 100 bệnh nhân được điều trị, trong đó nhiều nhất là bệnh nhân mắc bệnh lý van tim, phương pháp điều trị phổ biến nhất là thay van tim nhân tạo Tuy nhiên chưa có đánh giá, phân tích chi tiết về chi phí thay van tim nhân tạo của bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch tại một bệnh viện tuyến quận/huyện

Việc nghiên cứu phân tích về chi phí điều trị để có thể bước đầu đánh giá chi phí

ở từng cấu phần, từng đối tượng cụ thể, phân tích các tỷ trọng các nhóm chi phí va sự tăng giảm chi phí điều trị theo thời gian Từ đó tìm hiểu một số giải pháp nhằm kiểm soát viện phí nhằm cung cấp thông tin cho các bác sĩ lâm sàng, các nhà quản lý có cơ

sở đề xuất các biện pháp quản lý, phân bổ nguồn lực và điều trị có hiệu quả Với nhu

cầu đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Phân tích viện phí thay van tim nhân tạo ở bệnh nhân mắc bệnh lý van tim tại bệnh viện thành phố Thủ Đức giai đoạn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Phân tích viện phí thay van tim nhân tạo ở bệnh nhân mắc bệnh lý van tim tại bệnh viện thành phố Thủ Đức giai đoạn 2018- 2021

2 Tìm hiểu một số giải pháp nhằm kiểm soát viện phí thay van tim nhân tạo ở bệnh nhân mắc bệnh lý van tim tại bệnh viện thành phố Thủ Đức giai đoạn 2018-

2021

HUPH

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm liên quan đến phương pháp phẫu thuật thay van tim

nhân tạo

1.1.1 Khái niệm phương pháp phẫu thuật tim

Phẫu thuật tim là bất kỳ phẫu thuật nào được thực hiện trên cơ tim, van hoặc động mạch chủ và các động mạch lớn khác nối với tim (11) Phẫu thuật tim được áp dụng cho cả trẻ em và người lớn Các bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng các phương pháp tiếp cận khác nhau để phẫu thuật tim, bao gồm phẫu thuật tim, phẫu thuật tim không máy tim phổi nhân tạo và phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu (12)

1.1.2 Phẫu thuật thay van nhân tạo

Hệ thống van tim là các cấu trúc đảm bảo cho máu lưu chuyển giữa các buồng tim theo một chu trình một chiều nhất định Bình thường các van tim này là các cấu trúc thanh mảnh, mềm mại, cấu tạo bởi các lá van tim, và được cố định bằng các dây chằng, cột cơ Vì nguyên nhân nào đó, các lá van này mất đi độ mềm mại, thanh mảnh,

bị dày lên, dính vào nhau, vôi hóa hoặc các dây chằng cố định van tim bị sa xuống, bị đứt làm cho các van này không hoạt động được bình thường dẫn đến các bệnh lý van tim

Trước đây, bệnh lý van tim được chẩn đoán thông qua nhìn, sờ và nghe, đó là thử thách khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng (1) Ngày nay, chẩn đoán đơn giản hơn nhờ thăm khám lâm sàng kết hợp với siêu âm tim Kỹ thuật siêu âm 2 chiều cho phép hiển thị các hình ảnh giải phẫu tim Doppler siêu âm tim đánh giá chênh áp và dòng chảy Đánh giá bệnh nhân cũng bao gồm điện tâm đồ (để phát hiện sự thay đổi nhịp tim và các buồng tim), chụp X-quang ngực (để phát hiện sự thay đổi của các buồng tim, sung huyết phổi, và các bệnh lý phổi khác)

Các bất thường van tim:

- Hở van động mạch chủ: Đóng không kín van động mạch chủ gây chảy ngược dòng máu từ động mạch chủ về thất trái trong thời kỳ tâm trương

HUPH

- Hẹp van động mạch chủ: Hẹp van động mạch chủ, cản trở lưu lượng máu từ thất trái đến động mạch chủ trong thời kỳ tâm thu

- Hở van hai lá: Đóng không kín van hai lá gây dòng máu từ thất trái (LV) vào nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu

- Hẹp van hai lá: Hẹp van hai lá ngăn cản sự lưu thông máu từ nhĩ trái tới thất trái

- Sa van 2 lá: Sa các lá van của van hai lá vào tâm nhĩ trái trong thì tâm thu

- Hở van động mạch phổi: Đóng không kín van động mạch phổi tạo ra dòng máu

từ động mạch phổi vào thất phải trong suốt tâm trương

- Hẹp van động mạch phổi: Hẹp đường ra động mạch phổi gây cản trở lưu lượng máu từ thất phải tới động mạch phổi trong thời kỳ tâm thu

- Hở van ba la: Đóng không kín van ba lá gây ra dòng máu từ thất phải đến nhĩ phải trong thời tâm thu

- Hẹp van ba lá: Hẹp lỗ van ba lá làm tắc nghẽn dòng máu từ nhĩ phải tới thất phải

Phẫu thuật tạo hình van hoặc thay van

Can thiệp thường được chỉ định khi tổn thương van ở mức độ vừa hoặc nặng, gây

ra các triệu chứng hoặc rối loạn chức năng tim Các can thiệp có thể bao gồm tạo hình van, sửa van, hoặc thay van, tất cả đều có thể được thực hiện qua da hoặc qua phẫu thuật

Hai loại van nhân tạo được sử dụng trong phẫu thuật thay van:

-Van cơ học (van được chế tạo thường bằng nhựa ) :thường được sử dụng ở bệnh nhân < 65 tuổi và ở những bệnh nhân lớn tuổi có kì vọng sống cao Vì đa phần van bằng nhựa ít khi bị thoái hóa, tuy nhiên chỉ định uống thuốc chống đông suốt đời ở bệnh nhân thay van cơ học để ngăn ngừa hình thành huyết khối

-Van sinh học (có nguồn gốc từ lợn hoặc bò) không cần dùng thuốc chống đông ngoài thời gian hậu phẫu, được sử dụng ở bệnh nhân > 65 tuổi, bệnh nhân với kỳ vọng sống < 10 năm, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần thay thế van và có kế hoạch mang thai

HUPH

1.2 Khái niệm chi phí và phân loại chi phí

1.2.1 Khái niệm chi phí

Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và dịch vụ

Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ

y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (13)

Có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí, đối với người cung cấp dịch vụ, chi phí là tất cả các khoản người sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ Đối với người bệnh, chi phí là tổng số tiền người bệnh phải trả trực tiếp cho các dịch vụ (chi phí trực tiếp), cộng thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ ốm gây nên (chi phí gián tiếp, chi phí cơ hội) (14, 15)

Tổng chi phí là tổng của tất cả các chi phí sản xuất tại một mức sản lượng nhất

định Tổng chi phí được chia thành chi phí cố định và chi phí biến đổi

Chi phí trung bình là chi phí cho một sản phẩm đầu ra, tổng chi phí trung bình

bằng tổng chi phí chia cho số lượng sản phẩm

Chi phí trực tiếp: theo các nhà kinh tế chi phí trực tiếp là những chi phí cho các

nguồn lực đầu vào cần đến để tạo ra, duy trì một can thiệp y tế (15)

Chi phí gián tiếp: là những chi phí cho nguồn lực không tham gia vào tạo ra hay

duy trì can thiệp y tế nhưng vẫn bị mất đi do sự tồn tại của của can thiệp y tế đó gây ra (15)

1.2.2 Khái niệm phí, viện phí

“Chi phí” hay còn gọi là “giá thành” đứng từ góc độ nhà sản xuất là giá trị của một loại hàng hóa hay dịch vụ được xác định bằng việc sử dụng các nguồn lực khác nhau để sản xuất ra loại hàng hóa hay dịch vụ đó

Có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí, đối với người cung cấp dịch vụ, chi phí là tất cả các khoản người sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ Đối với người bệnh chi phí là tổng số tiền người bệnh phải có để’ trả trực tiếp cho các dịch vụ (chi phí trực tiếp) cộng thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ ốm gây nên (chi phí

HUPH

gián tiếp và chi phí cơ hội) Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam, trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe số tiền chi trả của người sử dụng dịch vụ y tế thấp hơn thực tế tổng chi phí tạo ra dịch vụ y tế đó Phần còn lại do nhà nước chi trả

Viện phí là khái niệm riêng của Việt Nam và một số nước trong quá trình chuyển đổi nền kinh tế Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí KCB tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản chi phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế Chi phí mà các cơ sở khám chữa bệnh thu của người sử dụng dịch vụ y tế hay thanh toán với BHYT hiện nay ở Việt Nam chỉ là một phần viện phí được quy định theo Nghị định 95/CP ngày 27/08/1994 của Chính phủ Một phần viện phí là một phần trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ KCB, không tính khấu hao tài sản

cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật

mà người bệnh trực tiếp sử dụng Đối với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo ngày giường điều trị nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang thuốc cản quang, Đối tượng phải thanh toán viện phí

Theo Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 Quy định

về đối tượng phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

- Tất cả cá nhân, tổ chức (kê cả người nước ngoài đang công tác, lao động, học tập, du lịch, quá cảnh trên lãnh thổ Việt Nam) khi sử dụng các dịch vụ y tế tại các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh công lập đều phải thanh toán chi phí theo mức giá dịch vụ và

số lượng dịch vụ đã sử dụng, trong đó:

+ Người có thẻ Bảo hiểm Y tế: Được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức quy định của pháp luật về Bảo hiểm Y tế Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

HUPH

+ Người không có thẻ Bảo hiểm Y tế: Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ các đối tượng được Nhà nước thanh toán chi phí khám chữa bệnh

+ Người nước ngoài là công dân của nước có ký kết Điều ước quốc tế về khám, chữa bệnh với Việt Nam thì chi phí khám, chữa bệnh; sẽ được áp dụng theo các quy định của Điều ước quốc tế đó

- Các đối tượng sau được Nhà nước thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập:

+ Người bị bắt buộc chữa bệnh theo quy định tại Điều 66 của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

+ Người bị bệnh phong và người bị một số bệnh theo Quyết định của cấp có thẩm quyền;

+ Người bệnh ưong các trường hợp thiên tai, thảm họa lớn theo quyết định của

Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ khi điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Trung ương quản lý; của Chủ tịch ủy ban nhân dân cấp tỉnh khi điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do địa phương quản lý

1.3 Phân loại chi phí

Trong các nghiên cứu tính toán chi phí, phân loại chi phí đóng vai trò hết sức quan trọng Việc phân loại chi phí có thể được thực hiện dựa trên nhiều tiêu thức khác nhau, ví dụ như phân loại theo chức năng của chi phí, phân loại theo mối quan hệ của chi phí với đối tượng chịu phí và các cách phân loại chi phí khác nhằm mục đích đưa

ra quyết định Lựa chọn cách phân loại nào cho phù hợp phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu Trong một nghiên cứu cũng có thể kết hợp nhiều cách phân loại khác nhau Một trong các cách phân loại được sử dụng phổ biến trong lĩnh vực y tế là cách phân loại do Drummond và cộng sự giới thiệu, trong đó chi phí được phân thành 3 nhóm chính bao gồm: chi phí trực tiếp dành cho y tế (direct medical cost), chi phí trực tiếp không cho y tế (direct non-medical cost) và chi phí gián tiếp (indirect cost) (16)

HUPH

Theo Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2015 của liên Bộ Y tế -

Bộ Tài chính, chi phí được đề cập đến bao gồm: Chi phí trực tiếp, chi phí phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương (17) Thông tư áp dụng cho đối tượng khám, chữa bệnh BHYT Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14 tháng 02 năm 2015, chi phí được đề cập đến bao gồm: Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp (18)

Bộ Y tế đã có thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các bệnh viện trên toàn quốc, trong thông tư này Bộ Y tế đã quy định cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bao gồm chi phí trực tiếp (chi phí trực tiếp tính trong mức giá khám bệnh, chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ ngày giường điều trị, chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ kỹ thuật y tế), chi phí tiền lương, chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế và chi phí mặt bằng thực tế

Nhìn chung, các cách phân loại này đều hướng tới việc xác định đầy đủ các loại nguồn lực cần thiết để cung cấp dịch vụ Trong nghiên cứu này, việc xác định chi phí đầy đủ từ góc độ của nhà cung cấp dịch vụ, chi phí được phân loại và tính toán như sau:

− Chi phí trực tiếp: bao gồm chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế; chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ, chi phí thuê nhân công ngoài; chi phí duy

tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp

để thực hiện dịch vụ; khấu hao tài sản cố định, trang thiết bị

− Chi phí gián tiếp: chi phí của bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành (chi phí vận hành), đảm bảo hoạt động bình thường của bệnh viện

1.3.1 Phân loại các dịch vụ cung cấp được tính phí

Chính phủ (2012) đã ban hành- Nghị định 85/2012/NĐ-CP, quy định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập Theo đó thì giá dịch vụ khám chữa bệnh được chia thành:

HUPH

− Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính theo từng dịch vụ, kỹ thuật y tế + Giá dịch vụ khám bệnh

+ Giá dịch vụ ngày giường điều tri

+ Giá các dịch vụ kỹ thuật

− Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính theo trường hợp bệnh

− Đối với giá các dịch vụ y tế do Nhà nước giao hoặc đặt hàng thực hiện theo quy định tại Quyết định số 39/2008/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ (2008) ban hành Quy chế đấu thầu, đặt hàng, giao nhiệm vụ cung cấp dịch vụ sự nghiệp công sử dụng ngân sách nhà nước

Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định khung giá dịch vụ khám, chữa bệnh trong trường hợp thanh toán theo dịch vụ; khung giá của từng loại bệnh, nhóm bệnh trong trường hợp thanh toán theo trường hợp bệnh

Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được xem xét điều chỉnh trong trường hợp:

Cơ quan nhà nước có thẩm quyền thay đổi định mức kinh tế kỹ thuật dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; Nhà nước thay đổi về cơ chế, chính sách tiền lương; Khi có biến động giá của các yếu tố đầu vào

1.3.2 Quy định về giá viện phí

Bộ Tài chính (2014) đã ban hành Thông tư số 25/2014/TT-BTC ngày 17/02/2014

về phương pháp định giá chung đối với hàng hóa, dịch vụ do Nhà nước định giá; hàng hóa, dịch vụ thuộc danh mục thực hiện bình ổn giá trong thời gian Nhà nước áp dụng các biện pháp để bình ổn giá; hàng hóa, dịch vụ khi thực hiện hiệp thương giá, kiểm tra yếu tố hình thành giá và thanh tra, kiểm tra chấp hành pháp luật về giá Theo đó, Thông tư này áp dụng đối với doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp, hợp tác xã, cơ quan, đơn vị, cá nhân sản xuất, kinh doanh, cung ứng hàng hóa, dịch vụ thuộc danh mục thực hiện bình ổn giá trong thời gian Nhà nước áp dụng các biện pháp để bình ổn giá Việc định giá được thực hiện theo nguyên tắc: Bảo đảm bù đắp chi phí sản xuất, kinh doanh thực tế hợp lý, có lợi nhuận phù hợp với mặt bằng giá thị trường và chủ trương, chính sách phát triển kinh tế - xã hội của Nhà nước trong từng thời kỳ có tác

HUPH

động đến giá hàng hóa, dịch vụ; kịp thời điều chỉnh giá khi các yếu tố hình thành giá thay đổi

Việc định giá chung căn cứ vào: Giá thành toàn bộ, chất lượng của hàng hóa, dịch vụ tại thời điểm định giá; mức lợi nhuận dự kiến; lộ trình điều chỉnh giá hàng hóa, dịch vụ được cấp có thẩm quyền phê duyệt; quan hệ cung cầu của hàng hóa, dịch

vụ và sức mua của đồng tiền; khả năng thanh toán của người tiêu dùng; giá thị trường trong nước, thế giới (nếu có) và khả năng cạnh tranh của hàng hóa, dịch vụ tại thời điểm định giá; cam kết quốc tế về giá

Phương pháp định giá chung đối với hàng hóa, dịch vụ quy định tại Thông tư này bao gồm phương pháp so sánh và phương pháp chi phí Trong đó, phương pháp so sánh là căn cứ vào kết quả phân tích, so sánh giữa mức giá và các đặc điểm kinh tế, kỹ thuật ảnh hưởng lớn đến mức giá của hàng hóa, dịch vụ cần định giá với hàng hóa, dịch vụ tương tự được giao dịch trên thị trường ưong nước và có tham khảo giá cả trên thị trường khu vực, thế giới Phương pháp chi phí là căn cứ vào chi phí sản xuất, kinh doanh thực tế hợp lý, hợp lệ và mức lợi nhuận dự kiến (nếu có) phù hợp với mặt bằng thị trường và chính sách của Nhà nước có tác động đến giá hàng hóa, dịch vụ

Bộ Y tế đã ban hành định mức tiêu hao thuốc, vật tư, hóa chất, điện, nước xử lý chất thải, vệ sinh môi trường, khử khuẩn, chi phí duy tu, bảo dưỡng trang thiết bị và định mức về nhân lực và thời gian để làm cơ sở xây dựng và ban hành giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, gồm:

− Quyết định số 355/QĐ-BYT ngày 09/02/2012 ban hành định mức tiêu hao thuốc, vật tư, hóa chất của 477 dịch vụ KB, CB của Thông tư số 04/2012/TTLT;

− Quyết định sô 508/QĐ-BYT ngày 20/02/2012 ban hành định mức điện nước, chi phí hậu cần của 477 dịch vụ KB, CB của Thông tư số 04/2012/TTLT;

− Quyết định số 3955/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 ban hành định mức tiêu hao thuốc, vật tư, hóa chất, điện, nước xử lý chất thải, vệ sinh môi trường, khử khuẩn, chi phí duy tu, bảo dưỡng trang thiết bị cho các dịch vụ kỹ thuật bổ sung trong Thông tư

số 37;

HUPH

− Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 ban hành định mức nhân lực và thời gian thực hiện các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của Thông tư số 37

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 88 Luật khám bệnh, chữa bệnh thì viện phí là

“giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh”, là số tiền phải trả cho mỗi dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế

Theo quy định của điều 18 nghị định số 85 ngày 15 tháng 10 năm 2012 của Chính phủ thì giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là số tiền phải trả cho mỗi dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, thực hiện theo lộ trình sau:

− Năm 2013: Giá các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính trên cơ sở các chi phí trực tiếp sau đây :

a) Tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế để thực hiện dịch vụ (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy định);

b) Tiền điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường trực tiếp để thực hiện dịch vụ;

c) Duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện các dịch vụ;

d) Chi phí chi trả phụ cấp thường trực, chi phí chi trả phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật

− Giai đoạn 2014 - 2017: Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính trên cơ sở các chi phí sau đây:

a) Các khoản chi phí quy định tại Khoản 1 Điều này;

b) Chi phí về tiền lương:

Năm 2014 - 2015: Chỉ tính 30% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh ở khu vực miền núi, Tây Nguyên và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến Trung ương và của các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương còn lại

HUPH

Năm 2016 - 2017: Được tính 100% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phô Hồ Chí Minh, 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến huyện còn lại; c) Chi phí nhân công thuê ngoài (nêu có) Chi phí đặc thù tối đa không quá 50% chi phí tiền lương của dịch vụ để chi trả thù lao nhằm khuyến khích, thu hút các chuyên gia, thầy thuốc giỏi làm việc tại đơn vị;

d) Khấu hao tài sản cố định là máy móc thiết bị trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ theo chế độ áp dụng đối với doanh nghiệp nhà nước; chi phí chi trả lãi tiền vay theo các hợp đồng vay vốn, huy động vốn để đầu tư, mua sắm trang thiết

bị để thực hiện dịch vụ (nếu có): Được tính và phân bố vào chi phí của các dịch

+ Tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ; chi phí thuê nhân công thuê ngoài; chi phí đặc thù tối đa không quá 50% chi phí tiên lương của dịch vụ;

+ Chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế công

cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật;

+ Khấu hao tài sản cố định theo chế độ áp dụng đối với doanh nghiệp nhà nước; chi phí chi trả lãi tiền vay theo các hợp đồng vay vốn, huy động vốn để đầu tư, mua sắm trang thiết bị để thực hiện dịch vụ (nếu có): Được tính và phân bổ vào chi phí của các dịch vụ sử dụng nguồn vốn này

b) Chi phí gián tiếp:

HUPH

+ Chi phí của bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của bệnh viện;

+ Chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới

− Chi phí về tiền lương được tính theo nguyên tắc sau: Đối với những dịch vụ có đơn giá tiền lương trong đơn giá của dịch vụ được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thì được tính theo đơn giá tiền lương đã được phê duyệt Đối với những dịch vụ chưa được quy định đơn giá tiền lương trong đơn giá của dịch vụ thì chi phí về tiền lương được tính trên cơ sở hao phí lao động và mức tiền lương bình quân để thực hiện dịch

vụ

− Riêng đối với dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu như tự lựa chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, dịch vụ y tế; khám chữa bệnh cho người nước ngoài; các dịch vụ, kỹ thuật của các cơ sở y tế tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên; các dịch vụ liên doanh, liên kết: được tính và thu theo nguyên tắc bảo đảm bù đắp đủ các chi phí và có tích luỹ, mức tích lũy tối đa không vượt quá 10% tổng chi phí

1.4 Các nghiên cứu về chi phí phẫu thuật tim mạch

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Chi phí phẫu thuật thay van tim nhân tạo tại các nước trên thế giới có sự chênh lệch khá lớn, sự khác biệt này một phần là do kỹ thuật khác nhau Trong nghiên cứu năm 2017 của tác giả Meduri và cộng sự tại bệnh viện Hoa Kỳ, hồi cứu trên 13.030 đối tượng từ ngày 01/01/2014 đến 30/9/2016, kết quả cho thấy tổng chi phí điều trị nội trú trung bình của người bệnh thay van động mạch chủ bằng can thiệp qua ống thông

là 60.063 đô la (SD = 37.962 đô la) và chi phí điều trị nội trú trung bình của người bệnh thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật là 60.319 đô la (SD = 42.144 đô la), trong đó chi phí quản lý là cao nhất (9.733 đô la cho thay van động mạch chủ bằng can thiệp qua ống thông và 18.143 đô la cho thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật)(19)

Theo báo cáo của tác giả Andrew M Goldsweig và cộng sự (2020) tại Hoa Kỳ cho thấy, chi phí thay van động mạch chủ bằng phương pháp can thiệp qua ống thông

HUPH

là 64.395 đô la, chi phí phẫu thuật thay van động mạch chủ là 59.743 đô la, nghiên cứu còn tiết lộ số lần tái nhập viện của phương pháp phẫu thuạt thay van động mạch chỉ thấp hơn so với phưng pháp can thiệp qua ống thông (20)

Nghiên cứu về chi phí thay thế van động mạch chủ xâm lấn tối thiểu bằng phuơng pháp mở nhỏ xương ức (ministemotomy-AVR) hoặc mở nhỏ thành ngực (minithoracotomy-AVR) của Mohammed Hassan và cộng sự năm 2015 với mục tiêu

là so sánh lợi ích chi phí của hai phương pháp phẫu thuật này tại Hoa Kỳ kết quả các bệnh nhân sử dụng phương pháp thay van động mạch chủ qua đường mở nhỏ xương

ức (Ministemotomy-AVR) có tỷ lệ truyền máu thấp hơn (25,9% so với 64,4%) và thời gian nằm viện ngắn hơn (5,7 so với 6,2 ngày) so với phương pháp thay van động mạch chủ qua đường mở nhỏ thành ngực (minithoracotomy-AVR) Với số lượng 50 bệnh nhân phẫu thuật/năm, chi phí phẫu thuật cho mỗi bệnh nhân sử dụng phương pháp thay van động mạch chủ qua đường mở nhỏ thành ngực tăng thêm là 4.254 USD và phương pháp thay van động mạch chủ qua đường mở nhỏ xương ức là 290 USD Phân tích hiện tại gợi ý rằng lợi ích lâm sàng của phẫu thuật bằng phương pháp thay van động mạch chủ qua đường mở nhỏ xương ức tốt hơn và chi phí thấp hơn so với phương pháp thay van động mạch chủ qua đường mở nhỏ thành ngực (21)

Nghiên cứu của tác giả Bode Falase và cộng sự năm 2013 tại Nigeria cho thấy, Chi phí trực tiếp của phẫu thuật tim mở dao động từ 6.230 đô là đến 11.200 đô la, trong đó chi phí sửa vách ngăn tâm nhĩ là 6.230 đô la, chi phí ghép nối tắt động mạch vành là 8.430 đô và thay van hai lá là 11.200 đô la (7)

Nghiên cứu của tác giả Sara K Pasquali và cộng sự (2014) tại 27 bệnh viện cho thấy chi phí trung bình cho mỗi trường hợp phẫu thuật tim tăng lên theo độ phức tạp của trường hợp bệnh Trong đó, phẫu thuật thông liên nhĩ có chi phí trung bình thấp nhất (25.499 USD) chi phí phẫu thuật Norwood là cao nhất (165.168 USD), tuy nhiên trong nghiên cứu này, tác giả chưa phân tích cấu phần các loại chi phí trong phẫu thuật tim (22)

HUPH

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Các nghiên cứu về chi phí của bệnh nhân phẫu thuật tim tại Việt Nam không nhiều và chỉ mang tính vĩ mô về chi phí của một ca phẫu thuật tim chứ không chi tiết vào một bệnh cụ thể, cũng như phân tích khoản mục chi phí, hầu như không có một nghiên cứu nào lấy chi phí là mục tiêu chính trong nghiên cứu về phẫu thuật tim: Năm 2014, Nguyễn Thế Bình và cộng sự đã nghiên cứu về Phân tích viện phí của người bệnh dưới 16 tuổi phẫu thuật vá thông liên thất tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E năm 2012 Kết quả cho thấy viện phí của người bệnh dưới 16 tuổi phẫu thuật vá thông liên thất trung bình là 31.400.909 đồng, trung vị là 29.676.545 đồng, trong đó cao nhất là vật tư tiêu hao (77%) Trong các giai đoạn điều trị, giai đoạn tại phòng mổ

có chi phí cao nhất (80%) Viện phí gia tăng khi người bệnh thông liên thất có kèm một trong những yếu tố: dưới 1 tuổi, tăng áp lực động mạch phổi nặng, hội chứng Down, kèm các dị tật bẩm sinh khác, thời gian điều trị trước mổ trên 10 ngày Cần thêm nghiên cứu bao gồm cả chi phí trực tiếp và gián tiếp để bệnh viện cũng như gia đình người bệnh hiểu rõ hơn thực tế gánh nặng tài chính của loại bệnh này gây nên (23)

Nghiên cứu của tác giả Ho Xuan Tuan và cộng sự (2021) cho thấy chi phí điều trị bệnh nhân bị dị tật vách liên nhĩ dao động tùy vào phương pháp phẫu thuật, tổng chi phí đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ (3.107,8 USD) cao hơn so với nhóm đóng lỗ thông bằng phẫu thuật tim (2080,5 USD) Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng cách đóng lỗ thông bằng phẫu thuật tim, chi phí tốn kém nhất là công phẫu thuật (773,1 USD) và vật tư y tế (627,0 USD) Đối với bệnh nhân được điều trị đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ, chi phí tốn kém nhất là dụng cụ thông (1,934,3 USD) và vật tư y tế (445,3 USD) Nếu không bao gồm chi phí thiết bị thông, tổng chi phí của đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ là 1.173,6 USD, bằng khoảng 56,4% chi phí đóng

lỗ thông bằng phẫu thuật tim Chi phí công phẫu thuật và vật tư y tế chiếm 67,3% tổng chi phí trong nhóm đóng lỗ thông bằng phẫu thuật tim, riêng chi phí dụng cụ thông tắc

đã chiếm tới 62,2% (24)

HUPH

1.5 Thông tin về khoa Lồng ngực mạch máu bệnh viện thành phố Thủ Đức 1.5.1 Giới thiệu bệnh viện thành phố Thủ Đức

Ngày 28/6/2007, bệnh viện quận Thủ Đức được thành lập trên cơ sở tách ra từ trung tâm y tế quận Thủ Đức, thành 2 đơn vị trung tâm y tế dự phòng quận và bệnh viện quận Bệnh viện nằm ở cửa ngõ đông bắc thành phố giáp ranh với quận 2, quận 9, quận Bình Thạnh, quận 12, quận Gò Vấp và tỉnh Bình Dương Ban đầu bệnh viện quận Thủ Đức có 50 giường, 3 phòng chức năng và 4 khoa Năng lực điều trị chuyên môn chủ yếu là sơ cấp cứu, khám và điều trị một số bệnh lý thông thường (25)

Đến này, bệnh viện quận Thủ Đức được đổi tên thành bệnh viện thành phố Thủ Đức, là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh Hiện nay, số giường kế hoạch là 800 giường, bình quân tiếp nhận khoảng 150 trường hợp cấp cứu/ ngày, 5000 - 6000 lượt khám ngoại trú/ ngày Bệnh viện thực hiện đầy đủ 07 chức năng và nhiệm vụ theo quy chế của Bộ Y tế: cấp cứu - khám bệnh - chữa bệnh, đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học về y học, chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn, kỹ thuật, phòng bệnh, hợp tác quốc tế, quản lý kinh tế y tế (25)

1.5.2 Khoa Lồng ngực – Mạch máu

Khoa Ngoại lồng ngực - Mạch máu được thành lập vào ngày 1/3/2011 với chức năng, nhiệm vụ khám và điều trị chuyên khoa ngoại lồng ngực, mạch máu Tổng số nhân viên: 21 gồm 9 bác sĩ và 12 điều dưỡng Chức năng-nhiệm vụ: khám và điều trị chuyên khoa ngoại lồng ngực mạch máu Cơ sở vật chất - Trang thiết bị: 3 máy siêu

âm, 1 bộ đốt laser tĩnh mạch, 1 bộ làm RFA bướu giáp

Đến này Khoa Ngoại lồng ngực - mạch máu đã thực hiện rất nhiều kỹ thuật cao bao gồm: Đặt dẫn lưu màng phổi (tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi); rửa màng phổi; Phẫu thuật FAV (đặt cầu nối thông động mạch - tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo); Khâu nối mạch máu cấp cứu; Phẫu thuật vết thương ngực; Cắt kén khí nội soi; Cắt phân thùy phổi toàn bộ; Phẫu thuật lấy máu đông màng phổi nội soi; Phẫu thuật stripping lấy bỏ tĩnh mạch giãn /suy van tĩnh mạch; Chích xơ tĩnh mạch/suy van tĩnh mạch; Phẫu thuật bướu giáp; Phẫu thuật lõm ngực; Phẫu thuật nội soi màng phổi sinh thiết; Sinh thiết dưới CT; Phẫu thuật tim; Laser tĩnh mạch (can

HUPH

thiệp điều trị suy tĩnh mạch); RFA bứu giáp; FNA bứu giáp; Ứng dụng Sten Graft trong điều trị bệnh lý động mạch chủ

Đặc biệt, từ năm 2017 khoa Lồng ngực mạch máu đã triển khai mổ tim ở các bệnh nhân bị mắc bệnh lý tim mạch, sau 2 năm triển khai tổng số trường hợp được thực hiện là 100 trường hợp, trong đó bệnh viện đã phẫu thuật thành công cho 40 bệnh nhân mắc bệnh tim các loại với các bệnh lý khác nhau, các loại kỹ thuật khác nhau như: khâu vết thương tim, bóc tách cột cắt ống động mạch, vá thông liên nhĩ và vá thông liên thất bằng patch ngoài màng tim, thay van 2 lá, sửa van 2 lá, sửa van 3 lá phối hợp, thay van động mạch chủ đơn thuần, phối hợp thay van 2 lá đồng thời thay van động mạch chủ và sửa van 3 lá

1.6 Khung lý thuyết

Căn cứ vào nghị định Nghị định số 60/2021/NĐ-CP quy định về cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập (SNCL); Nghị định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 15/8/2021; theo hướng dẫn chi tiết của Công văn số 4157/BYT-KH-TC ngày 30/6/2014 của vụ Kế hoạch tài chính- Bộ Y tế, qua tham khảo thêm một số nghiên cứu

và các giáo trình, bài giảng về kinh tế y tế Nhóm nghiên cứu xây dựng khung lý thuyết cho nghiên cứu này như sau:

HUPH

Sơ đồ 1 1 Khung lý thuyết

VIỆN PHÍ THAY VAN TIM

NHÂN TẠO

MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM KIỂM SOÁT VIỆN PHÍ THAY VAN TIM NHÂN TẠO

— Giải pháp về giá dịch vụ phẫu thuật tim

— Giải pháp về tính đúng, tính đủ giá dịch vụ thay van tim nhân tạo

— Giải pháp về giá vật tư y tế và thuốc điều trị

— Giải pháp về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị

— Giải pháp bù lỗ chi phí phẫu thuật thay van tim nhân tạo

• Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh án của người bệnh được điều trị phẫu thuật thay van tim nhân tạo tại khoa Lồng ngực mạch máu, bệnh viện thành phố Thủ Đức

• Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh án của người bệnh chỉ định mổ cấp cứu

− Bệnh án của người bệnh mổ lại (đã được mổ có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể từ trước, mổ lại cầm máu, mổ lại do nhiễm trùng)

− Bệnh án của người bệnh tử vong

2.1.2 Đệnh án c

Lãnh đạo bệnh viện, Trưởng phòng tài chính kế toán, Lãnh đạo khoa Lồng ngực mạch máu, các bác sĩ, điều dưỡng, người bệnh, Lãnh đạo Phòng Công tác xã hội

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

− Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ ngày 25/04/2022 đến ngày 30/07/2022

− Thời điểm thu thập số liệu: Từ 25/6/2022 đến 05/07/2022

− Địa điểm: Khoa Lồng ngực mạch máu, bệnh viện thành phố Thủ Đức

HUPH

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, sử dụng số liệu định lượng kết hợp thông tin định tính

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.4.1 Nghiên cà cách chọn m

Từ năm 2018 đến hết tháng 12/2021, khoa Lồng ngực mạch máu đã tiếp nhận điều trị nội trú cho 2270 người bệnh, trong đó 156 trường hợp có bệnh lý về tim và

79 trường hợp đã được tiến hành phẫu thuật thay van tim nhân tạo

Nghiên cứu thu thập số liệu viện phí trên hồ sơ bệnh án của 79 người bệnh đã được phẫu thuật thay van tim nhân tạo từ năm 2018 đến năm 2021 gồm: chi phí chẩn đoán Hình ảnh; chi phí thăm dò chức năng; chi phí công khám; chi phí dịch vụ

Kỹ thuật cao; chi phí vật tư thay thế kỹ thuật cao; chi phí giường bệnh; chi phí khác; chi phí phẫu thuật - thủ thuật; chi phí thuốc; chi phí vật tư tiêu hao; chi phí xét nghiệm; hao phí

3.1.1 Nghiên cứu định tính

Phỏng vấn sâu có chủ đích 09 đối tượng, cụ thể: Phó giám đốc phụ trách kinh

tế, Trưởng phòng tài chính kế toán, Trưởng khoa Lồng ngực mạch máu, điều dưỡng trưởng khoa Lồng ngực mạch máu, lãnh đạo phòng Công tác xã hội, 02 bác sĩ, 02 điều dưỡng làm việc tại khoa lồng ngực mạch máu

2.5 Các biến số nghiên cứu

• Định lượng: Bao gồm các nhóm biến số như:

− Nhóm các yếu tố nhân khẩu, xã hội học: Gồm 8 biến (Tuổi, Giới, Nơi ở, BHYT, Bệnh lý tim, Kỹ thuật phẫu thuật, thời gian điều trị; loại van tim thay thế)

− Nhóm biến về viện phí: chi phí chẩn đoán Hình ảnh; chi phí thăm dò chức năng; chi phí công khám; chi phí dịch vụ Kỹ thuật cao; chi phí vật tư thay thế kỹ thuật cao; chi phí giường bệnh; chi phí khác; chi phí phẫu thuật - thủ thuật; chi phí thuốc; chi phí vật tư tiêu hao; chi phí xét nghiệm; hao phí

HUPH

• Các chủ đề nghiên cứu định tính

− Một số giải pháp kiểm soát viện phí thay van tim nhân tạo

+ Giải pháp về giá dịch vụ phẫu thuật tim

+ Giải pháp về tính đúng, tính đủ giá dịch vụ thay van tim nhân tạo

+ Giải pháp về giá vật tư y tế và thuốc điều trị

+ Giải pháp về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị

+ Giải pháp về chi phí cho con người

+ Giải pháp bù lỗ chi phí phẫu thuật thay van tim nhân tạo

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Thu thập số liệu định lượng

Số liệu được thu thập từ phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án của bệnh viện Bằng cách xuất dữ liệu gồm 2 phần (phụ lục 1):

Phần 1 – thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu

Phần 2 – các khoản viện phí của đối tượng nghiên cứu

− Trước khi phỏng vấn nghiên cứu viên thông báo mục đích và xin phép được ghi âm hoặc ghi chép

− Thời gian mỗi phỏng vấn sâu từ 30 - 45 phút cho đến khi thông tin được bão hòa

− Công cụ : máy ghi âm, giấy bút

HUPH

− Người thực hiện phỏng vấn sâu: Nghiên cứu viên

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

• Số liệu định lượng

Số liệu thu thập được nhập và phân tích bằng phần mềm Excel

Các biến số rời rạc được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm

Biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

• Số liệu định tính

Thông tin định tính được xử lý theo phương pháp phân tích theo nội dung được

mã hóa theo chủ đề và chia thành các nhóm đối tượng: Lãnh đạo Bệnh viện, trưởng phòng, trưởng khoa, bác sĩ điều trị, điều dưỡng

2.8 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức - Trường Đại học Y tế công cộng chấp thuận theo công văn số 249/2022/YTCC-HD3

Được sự đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện thành phố Thủ Đức và Trưởng khoa Lồng ngực mạch máu

Đảm bảo tính bí mật các thông tin được thu thập và các thông tin này chỉ nhằm mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

HUPH

Bảng 3 1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

Số lượng (%)

2019

Số lượng (%)

2020

Số lượng (%)

2021

Số lượng (%) Tuổi

Tổng 25 (100) 31 (100) 18 (100) 5 (100)

Bảng 3.1 cho thấy đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu, số bệnh nhân từ

60 tuổi trở xuống chiếm đa số năm 2018 là 92,0% và năm 2020 là 72,2% Tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới qua các năm, cao nhất là năm 2021 (80%) Từ năm 2018 đến

2020, bệnh nhân phẫu thuật thay van tim nhân tạo chủ yếu đến từ khu vực khác, năm

2021 thì 80% là đến từ thành phố Hồ Chí Minh Tất cả bệnh nhân phẫu thuật thay van tim nhân tạo đều có bảo hiểm y tế

Bảng 3 2 Bệnh lý tim của đối tượng nghiên cứu

Bệnh lý tim

2018

Số lượng (%)

2019

Số lượng (%)

2020

Số lượng (%)

2021

Số lượng (%)

Bệnh van hai lá và van

HUPH

2019

Số lượng (%)

2020

Số lượng (%)

2021

Số lượng (%)

Phẫu thuật thay van động

Phẫu thuật thay van động

mạch chủ kết hợp 0 (0,0) 1 (3,2) 2 (11,1) 4 (80,0) Phẫu thuật thay van hai lá 3 (12,0) 7 (22,5) 7 (38,9) 0 (0,0) Phẫu thuật thay van hai lá

3.2 Viện phí thay van tim nhân tạo ở bệnh nhân mắc bệnh lý van tim tại bệnh viện thành phố Thủ Đức giai đoạn 2018- 2021

Bảng 3 4 Viện phí của phẫu thuật thay van tim nhân tạo phân loại theo các khoản

Biểu đồ 3 1 Tỷ trọng các cấu phần chi phí vật tư, thuốc, máu trong viện phí của

phẫu thuật thay van tim nhân tạo

Biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ trọng vật tư thay thế KTC và Dịch vụ kỹ thuật cao luôn chiếm

vị trị cao nhất trong các loại viện phí từ năm 2018 đến 2021 Trong đó viện phí có tỷ trọng thấp nhất qua các năm là công khám

Bảng 3 5 Viện phí trung bình của phẫu thuật thay van tim nhân tạo tính theo kỹ thuật phẫu thuật

Đơn vị tính: VNĐ

Phẫu thuật thay van động mạch

Giường bệnhVật tư thay thế KTCCông khám

Thăm dò chức năngChẩn đoán Hình ảnhXét nghiệm

Vật tư tiêu haoThuốc

HUPH

Thay van ba lá kết hợp 92.628.679 151.093.470 137.639.199 -

Trung bình 132.660.495 156.691.987 151.179.756 186.851.912

Từ năm 2018 đến năm 2020 cho thấy viện phí trung bình phẫu thuật thay van hai lá kết hợp là cao hơn các loại kỹ thuật phẫu thuật khác Năm 2021 không có bệnh nhân phẫu thuật thay van động mạch chủ, thay van hai lá và thay van ba lá kết hợp

Biểu đồ 3 2 Tỷ trọng viện phí theo các loại kỹ thuật phẫu thuật của phẫu thuật thay

van tim nhân tạo Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ trọng viện phí trung bình của kỹ thuật thay van động mạch chủ kết hợp là cao nhất, sau đó là kỹ thuật thay van tim hai lá kết hợp

Bảng 3 6 Tỷ trọng viện phí trung bình bảo hiểm thanh toán và người bệnh đồng chi trả

Đơn vị tính: VNĐ

Kỹ thuật phẫu thuật

Bảo hiểm thanh toán

Người bệnh đồng chi trả Trung

bình

Tỷ trọng

Trung bình

Tỷ trọng

HUPH

Phẫu thuật thay van động mạch chủ 84.369.731 61,5% 52.882.427 38,5% Phẫu thuật thay van động mạch chủ

Phẫu thuật thay van hai lá 79.969.041 66,1% 41.003.820 33,9% Phẫu thuật thay van hai lá kết hợp 126.816.335 73,6% 45.537.654 26,4% Thay van ba lá kết hợp 78.666.014 67,0% 38.710.303 33,0%

Viện phí trung bình 103.044.223 68,8% 46.786.427 31,2%

Tỷ trọng viện phí phẫu thuật thay van tim nhân tạo được bảo hiểm y tế chi trả từ 58,1% đến 73,6% tùy thuộc vào loại kỹ thuật phẫu thuật, người bệnh đồng chi trả khoản 26,4% đến 41,9%

Bảng 3 7 Viện phí trung bình của phẫu thuật thay van tim nhân tạo tính theo thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu

Đơn vị tính: VNĐ

Nội dung Trung bình Giá trị lớn

nhất

Độ lệch chuẩn

Giá trị bé nhất Tuổi

Ngày điều trị

< 30 ngày 146.573.159 410.509.315 63.051.544 66.965.180

HUPH

có số ngày điều trị ≥ 30 ngày là 152.827.648 ± 36.054.919 VNĐ

3.3 Một số giải pháp nhằm kiểm soát viện phí thay van tim nhân tạo ở bệnh nhân mắc bệnh lý van tim tại bệnh viện thành phố Thủ Đức giai đoạn 2018- 2021

Kết quả nghiên cứu định lượng cho thấy viện phí về Vật tư thay thế KTC có tỷ trọng cao nhất trong các loại viện phí, tương tự kỹ thuật phẫu thuật thay van động mạch chủ kết hợp có tỷ trọng viện phí trung bình cao hơn các loại kỹ thuật khác

Các cuộc phỏng vấn sâu đều cho thấy tỷ trọng cao ở các khoản viện phí về vật

tư thay thế kỹ thuật cao

“trong phẫu thuật tim tôi thấy chi phí cho thuốc, vật tư tiêu hao, máu, thuốc có

tỷ trọng cao là phù hợp, vì chi phí vật tư thay thế kỹ thuật cao cho mỗi ca phẫu thuật tim là rất đắt, ngoài ra các chi phí vật tư khác như sợi chỉ khâu đã cao hơn các loại phẫu thuật khác rồi…” PVS5

“theo tôi thấy chi phí phẫu thuật thay van tim nhân tạo cao nhất vẫn là chi phí vật tư y tế, vì vật tư thay thế cho phẫu thuật này rất đắt, một cái van sinh học đã hơn 90 triệu đồng, van cơ học thì từ 40-50 triệu đồng…” PVS6

Mức thu viện phí của dịch vụ phẫu thuật thay van tim nhân tạo hiện nay tại khoa Lồng ngực mạch máu bệnh viện thành phố Thủ Đức còn thấp hơn so với chi phí thực tế phải bỏ ra

“Mức thu chi phí cho phẫu thuật mổ tim nói chung và chi phí phẫu thuật thay van tim nhân tạo hiện nay của bệnh viện là không đủ để bù cho chi phí bỏ ra, nếu tự chủ tài chính như thế này thì sẽ khó khăn cho khoa và bệnh viện ” PVS1

HUPH