Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2018

Kết quả nghiên cứu định tính phân tích về một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA sản khoa nội trú cho thấy công tác quản lý, kiểm tra giám sát, công tác đào tạo về thực hiệ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THANH HÀ

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN SẢN KHOA NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60720701

HÀ NỘI, 2018

HUPH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THANH HÀ

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN SẢN KHOA NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập tại trường Đại học Y tế công cộng, tôi đã được học trong một môi trường sư phạm nghiêm túc, được truyền đạt những kiến thức và kỹ năng thiết thực cho công việc và chuyên môn Với tâm huyết, trình độ và kỹ năng giảng dạy chuyên nghiệp của các thầy cô trong trường, nhờ sự tạo điều kiện thuận lợi của Bệnh viện và khoa phòng nơi tôi công tác, với sự động viên hỗ trợ từ phía gia đình, người thân cũng như sự giúp đỡ của bạn bè, đồng nghiệp mà tôi đã có thể vượt qua những khó khăn của việc vừa học vừa làm để hoàn thành chương trình học tập trong hai năm vừa qua cũng như hoàn thành luận văn này

Vì vậy, với lòng biết ơn của mình, tôi xin gửi lời trân trọng cảm ơn đến các thầy cô trong trường đại học Y tế công cộng, đặc biệt xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến hai người thầy hướng dẫn luận văn là PGS.TS Lê Hoài Chương và ThS Chu Huyền Xiêm đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, lãnh đạo phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, các đồng nghiệp đã khuyến khích, tạo điều kiện để tôi hoàn thành chương trình học

Xin cảm ơn các cán bộ lớp và tập thể lớp Thạc sỹ Quản lý bệnh viện 9, các anh chị và các bạn đã rất nhiệt tình hỗ trợ, hợp tác, đoàn kết với nhau để các thành viên hoàn thành các phần của chương trình học

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình và người thân đã đảm nhiệm việc nhà, tạo điều kiện cho tôi yên tâm học tập

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Hồ sơ bệnh án 4

1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án 4

1.1.2. Chất lượng ghi hồ sơ bệnh án 4

1.1.3. Thành phần hồ sơ bệnh án Sản khoa 6

1.2 Những quy định về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị trong HSBA 7

1.3 Thực trạng ghi chép HSBA qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam 10

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam 14

1.5 Khung lý thuyết 17

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu 23

2.5 Phương pháp chọn mẫu 23

2.6 Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu 24

2.7 Các biến số nghiên cứu 26

2.8. Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu 27

2.9 Vấn đề đạo đức trong NC 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 30

3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú 30

HUPH

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến đến việc thực hiện ghi chép HSBA sản khoa

nội trú của NVYT tại bệnh viện 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Thông tin chung về HSBA sản khoa nội trú tại bệnh viện PSTW 65

4.2 Thực trạng ghi chép HSBA sản khoa nội trú 67

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA sản khoa nội trú 88

KẾT LUẬN 99

KHUYẾN NGHỊ 101

TÀI LIỆU THAM KHẢO 102

PHỤ LỤC 106

Phụ lục 1: Phiếu kiểm tra HSBA 106

Phụ lục 2: Cách tính điểm theo phiếu kiểm tra HSBA 119

Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH 123

Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo khoa lâm sàng 124

Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sỹ điều trị khoa Sản 125

Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng 126

Phụ lục 7: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng, nữ hộ sinh khoa Sản 127

Phụ lục 8: Bảng biến số nghiên cứu định lượng 128

HUPH

ĐTTYC: Điều trị theo yêu cầu

ĐTV: Điều tra viên

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần thông tin chung và tổng kết HSBA 33 Bảng 3.2 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám và chẩn đoán tại khoa Khám…35 Bảng 3.3 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám và điều trị tại khoa Đẻ ……….37 Bảng 3.4 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần điều trị tại khoa Mổ ……….…… …38 Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép mục bảng kiểm phẫu thuật ……….…39 Bảng 3.6 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần điều trị của bác sỹ tại khoa Sản …….40 Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần chăm sóc tại khoa Sản ……… 42 Bảng 3.8 Thực trạng ghi chép các phần và toàn bộ HSBA sản khoa nội trú… 43 Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ ghi đạt của các phần và toàn bộ HSBA không mổ đẻ và mổ đẻ……… …45Bảng 3.10 Thực trạng ghi chép một số mục có tỷ lệ đạt dưới 75% ………… …47 Bảng 3.11 Số NB điều trị nội trú tại các khoa Sản và khoa Đẻ năm 2017…… …57 Biểu đồ 3.1 Phân bố HSBA sản khoa tại các khoa Sản……… 30 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ HSBA sản khoa mổ đẻ và không mổ đẻ……….31 Biểu đồ 3.3 Phân bố HSBA sản khoa của người bệnh hưởng BHYT và không hưởng BHYT……….…31 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ ghi chép đạt của các phần trong HSBA sản khoa nội trú………44

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2018” với

hai mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2018; (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm

2018 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, định lượng kết hợp định tính Đối tượng nghiên cứu định lượng là 350 hồ sơ bệnh án (HSBA) sản khoa của bệnh nhân ra viện từ ngày 01/03/2018 đến ngày 30/04/2018 được tiếp nhận về kho HSBA của phòng Kế hoạch tổng hợp, đối tượng nghiên cứu định tính là 10 cán bộ

y tế của bệnh viện tham gia phỏng vấn sâu

Kết quả cho thấy có 46 nội dung trong tổng số 63 nội dung đánh giá có tỷ lệ đạt từ 80% trở lên, 17 nội dung có tỷ lệ đạt dưới 80% Nhiều mục ghi chép chưa đầy đủ, hoàn thiện, còn tình trạng viết tắt, viết xấu Những mục có tỷ lệ đạt thấp

nhất là những mục như Không viết tắt ở phần khám, theo dõi và chăm sóc của hộ sinh tại khoa Đẻ đạt 36,1%; mục Ghi rõ thời gian cụ thể khi khám cho người bệnh vào viện đạt 37,4%; mục Kẻ hết ngày trong phiếu theo dõi, chăm sóc đạt 47,4%; mục Bảng kiểm phẫu thuật được hoàn thiện đầy đủ đạt 60,9% Tỷ lệ ghi đạt toàn bộ

của HSBA không mổ đẻ là 81% cao hơn tỷ lệ ghi đạt của HSBA mổ đẻ (72,9%) có

ý nghĩa thống kê Tỷ lệ HSBA ghi chép đạt (cả 5 phần của toàn bộ HSBA nghiên cứu) là 76,6%

Kết quả nghiên cứu định tính phân tích về một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA sản khoa nội trú cho thấy công tác quản lý, kiểm tra giám sát, công tác đào tạo về thực hiện ghi chép HSBA, trình độ chuyên môn và ý thức cá nhân của nhân viên y tế có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA sản khoa tại bệnh viện Tình trạng quá tải bệnh viện và khối lượng công việc nhiều cũng như số lượng biểu mẫu hồ sơ bệnh án sản khoa nhiều làm giảm chất lượng ghi chép HSBA nhất là của điều dưỡng, nữ hộ sinh Qua đó, đưa ra khuyến nghị với bệnh viện và các khoa, phòng tăng cường phối hợp để kiểm tra giám sát nhất là tập trung nâng cao chất lượng ghi chép những mục có tỷ lệ ghi đạt thấp, chú trọng nâng cao chất

HUPH

lượng ghi chép HSBA mổ đẻ nhất là hoàn thiện bảng kiểm phẫu thuật; tăng cường công tác đào tạo - tập huấn, giảm tải khối lượng công việc cho điều dưỡng, nữ hộ sinh nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA sản khoa nói riêng và HSBA nói chung.

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học [16] Ghi chép hồ

sơ bệnh án là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý, khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học Thông qua hồ sơ bệnh án, thầy thuốc mới theo dõi sát tiến triển của bệnh

lý theo chiều hướng tích cực hay tiêu cực để kịp thời điều chỉnh phác đồ điều trị, phương pháp điều trị cũng như việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn nhằm rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương là Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành trực thuộc Bộ Y tế về lĩnh vực sản phụ khoa, trong đó Sản khoa là một trong hai chuyên ngành chính của bệnh viện Mẫu bệnh án sản khoa hiện nay sử dụng tại bệnh viện được thực hiện theo mẫu bệnh án Sản khoa kèm theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án [17] Đặc thù của hồ sơ bệnh án sản khoa liên quan đến quá trình khám thai, theo dõi thai nghén, quá trình giữ thai, theo dõi trong quá trình chuyển dạ đẻ thường, mổ

đẻ, sau đẻ thường, mổ đẻ, nên việc ghi chép đầy đủ, sát sao, kịp thời, chính xác các diễn biến của quá trình thai nghén và sinh đẻ trong hồ sơ rất quan trọng cho việc đảm bảo chất lượng điều trị, chăm sóc, tránh những tai biến sản khoa Bên cạnh việc phục vụ yêu cầu chuyên môn, HSBA còn phục vụ cho mục đích nghiên cứu, đào tạo của bệnh viện và việc thẩm định và quyết toán của cơ quan bảo hiểm xã hội, cụ thể

là chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) Việc thẩm định bảo hiểm y tế dựa trên việc kiểm tra HSBA và phơi thanh toán, số tiền mà cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán hàng quý cho Bệnh viện là không nhỏ do những thiếu sót như ghi thiếu chỉ định của bác sỹ; ghi thiếu thực hiện chỉ định, chăm sóc của điều dưỡng, nữ hộ sinh; không ghi đủ các mục trong các phiếu công khai vật tư, công khai thuốc; xét nghiệm không nằm trong danh mục được thanh toán Đồng thời, qua việc thực hiện kiểm tra hồ sơ bệnh án ra viện hàng ngày của phòng Kế hoạch tổng hợp, đã nhận thấy những sai sót như việc ghi chép đôi khi còn chưa đầy đủ ở các mục, thiếu nội dung hoặc sơ

HUPH

sài, chữ viết khó đọc, còn viết tắt không đúng quy định, các mục trong hồ sơ bệnh

án, trong các phiếu thủ thuật, phiếu chăm sóc chưa được điền đầy đủ, chi tiết, do một số nguyên nhân chủ quan và khách quan của nhân viên y tế Tuy nhiên vì khối lượng công việc nhiều và nhân lực của phòng Kế hoạch tổng hợp còn hạn chế nên chỉ kiểm tra tỉ mỉ được phần nhỏ hồ sơ bệnh án ra viện hàng ngày

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về chất lượng ghi chép HSBA, tại Việt nam cũng có các nghiên cứu của một số tác giả về ghi chép hồ sơ bệnh án các chuyên khoa khác Như nghiên cứu hồi cứu của Annali di Igiene năm 2003 về chất lượng hồ sơ bệnh án ở vùng Lazio, Italia [34], nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận

về thực trạng ghi chép HSBA ngoại khoa tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm

2013 [26], nghiên cứu của Nguyễn Thị So Em về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến ghi chép HSBA nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình tỉnh Đồng Tháp năm 2014 [24] là một số nghiên cứu cắt ngang, định lượng kết hợp định tính về thực trạng ghi chép HSBA và các yếu tố liên quan Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam chủ yếu về HSBA đa khoa và nội ngoại khoa mà chưa thấy có

NC về HSBA sản khoa, tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương chưa có báo cáo nào về tình hình ghi chép hồ sơ bệnh án hàng năm cũng như chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại bệnh viện để đánh giá về chất lượng ghi chép HSBA chuyên ngành sản khoa - chuyên ngành mũi nhọn của Bệnh viện Vì vậy, câu hỏi đã được chúng tôi đặt ra: Việc ghi chép hồ sơ bệnh án đáp ứng theo quy chế như thế nào? Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA sản khoa tại bệnh viện hiện nay có được thực hiện tốt không? Một số yếu tố liên quan đến công tác quản lý, kiểm tra giám sát; đào tạo; ý thức trình độ của nhân viên y tế; biểu mẫu HSBA và tình trạng quá tải bệnh viện ảnh hưởng như thế nào đến chất lượng ghi chép HSBA sản khoa? Để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA cũng như nâng cao chất lượng khám chữa bệnh là lý do để

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2018”

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2018

HUPH

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án

1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới tái bản và cập nhật vào năm 2006,

“Bệnh án ghi tay: Tài liệu hướng dẫn cho các nước đang phát triển” thì Hồ sơ bệnh

án (HSBA) đóng vai trò thiết yếu cho việc chăm sóc sức khỏe hiện tại và tương lai của bệnh nhân HSBA thu thập thông tin về tình hình sức khỏe của người bệnh và việc điều trị Hơn nữa, HSBA còn được sử dụng cho việc quản lý và lập kế hoạch cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cho nghiên cứu y học và cho việc thống kê về chăm sóc sức khỏe HSBA có thể cung cấp chính xác những thông tin về người bệnh được nhận chăm sóc y tế; các dịch vụ y tế được cung cấp là gì, khi nào, tại sao

và như thế nào; cũng như kết quả của việc chăm sóc và điều trị người bệnh [38]

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học [16]

1.1.2 Chất lượng ghi hồ sơ bệnh án

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới tái bản và cập nhật vào năm 2006,

“Bệnh án ghi tay: Tài liệu hướng dẫn cho các nước đang phát triển”, trong phần Hướng dẫn đánh giá nội dung HSBA (trang 92), nội dung HSBA có thể được đánh giá bằng cách xem xét những nội dung sau đây có được thực hiện hay không: [38]

- Mẫu chấp thuận để điều trị đã được ký bởi bệnh nhân;

- Thông tin họ tên và số HSBA nhập chính xác ở tất cả biểu mẫu;

- Bác sĩ đã ghi lại tất cả các thông tin thiết yếu;

- Bác sĩ đã ký và ghi ngày tất cả các mục bệnh án;

- Trang đầu đã được hoàn thành và có chữ ký của bác sĩ tham dự;

- Điều dưỡng đã ghi lại và ký tất cả các ghi chép hàng ngày về tình trạng bệnh và chăm sóc bệnh nhân;

- Tất cả các đơn thuốc điều trị đã được ghi lại trong HSBA và có chữ ký bác sỹ;

- Việc quản lý thuốc đã được ghi chép và ký;

HUPH

- Mẫu gây tê, gây mê (nếu có) đã được hoàn thành và ký;

- Mẫu phiếu phẫu thuật (nếu có) đã được hoàn thành và ký;

- Chẩn đoán chính / chẩn đoán ban đầu đã được ghi ở mặt trước HSBA;

- Các hoạt động và/hoặc các thủ tục đã được ghi lại ở trang đầu;

- Nhân viên của bộ phận chịu trách nhiệm về mã hóa đã mã chính xác mã chẩn đoán và bất kỳ điều kiện nào khác được liệt kê (nếu cần)

Để đánh giá nội dung ghi chép HSBA, cần có sự chuẩn bị bản câu hỏi nghiên cứu

và có tiêu chuẩn xác định, ví dụ: 100% tuân thủ

Mẫu danh sách kiểm tra: [38]

dụng

Nhận xét

1 Ghi tên của người bệnh

2 Ghi tên họ của người bệnh

3 Ghi số HSBA của người

Hiện nay chưa có công bố nào của Bộ y tế về khái niệm chất lượng ghi chép

hồ sơ bệnh án mà chỉ ban hành quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị, nằm trong “Quy chế bệnh viện” ban hành năm 2001 theo quyết định số

1895 /1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 Theo đó, chất lượng ghi hồ sơ bệnh án phải

đạt được những nội dung chính sau: Ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa; Thông tin phải chính xác, khách quan; Hồ sơ phải hoàn thiện kịp thời; Ghi chép theo đúng quy chế chuyên môn về khám bệnh, chẩn

HUPH

đoán bệnh và điều trị Đảm bảo đủ các tiêu chí này thì HSBA mới được coi là đạt

chất lượng [16]

Gần đây, Bộ y tế đã xây dựng Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện phiên bản 2.0 Bộ tiêu chí được xây dựng và áp dụng cũng dựa trên những căn cứ từ Luật khám chữa bệnh, Quy chế bệnh viện ban hành năm 1997, Bản quy định danh pháp quốc tế ICD 10 Cụ thể ở chương C2 về Quản lý hồ sơ bệnh án, thì tiêu chí cơ

bản đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án mới nhất hiện nay là “Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học”, với 5 mức độ đánh giá chất lượng HSBA của

bệnh viện Mức thứ 5 - mức cao nhất là bệnh viện phải đạt được tất cả 23 tiêu chí đánh giá để đạt được điểm tối đa cho phần đánh giá về hồ sơ bệnh án [9]

1.1.3 Thành phần hồ sơ bệnh án Sản khoa

Hồ sơ bệnh án được phân loại theo điều trị ngoại trú, nội trú, hoặc theo các chuyên khoa như : Nội, ngoại, sản, nhi, đông y, truyền nhiễm, mắt, răng hàm mặt, tai mũi họng…Bộ Y tế đã ban hành 24 mẫu hồ sơ bệnh án dùng cho điều trị nội, ngoại trú tại các cơ sở y tế theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng bộ y tế [17] Mặc dù HSBA có sự khác nhau giữa các chuyên khoa song vẫn đảm bảo nguyên tắc thống nhất theo quy định chung của Bộ y tế

Kèm theo quyết định này, BYT đã ban hành hướng dẫn ghi chép HSBA theo mẫu chung, bao gồm hướng dẫn chung cho ghi chép phần thông tin chung, nhân khẩu học, tổng kết chẩn đoán và điều trị, thông tin, đặc điểm cần có trong quá trình bệnh lý, bệnh sử, thăm khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán, bên cạnh đó BYT cũng quy định “Riêng các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, do yêu cầu chuyên môn có thể bổ sung một số nội dung cần thiết vào các mẫu sau khi được BYT phê duyệt” [17] HSBA sản khoa đang được sử dụng hiện nay tại BVPSTW cũng có thành phần và nguyên tắc ghi chép giống với HSBA nói chung, tuy nhiên với đặc thù của sản khoa, phần ghi chép chuyên môn trong HSBA sản khoa sẽ bao gồm cả ghi chép quá trình theo dõi thai nghén (khám thai), theo dõi, chăm sóc và điều trị trước, trong và sau quá trình chuyển dạ sinh đẻ hoặc mổ đẻ Do đó, HSBA sản khoa đang được sử dụng tại BVPSTW bao gồm các phần như sau:

- Phần thông tin chung và tổng kết HSBA

HUPH

- Phần khám và chẩn đoán tại khoa Khám

- Phần điều trị tại khoa Đẻ

- Phần điều trị tại khoa Mổ và khoa Sản

- Phần chăm sóc tại khoa Sản

1.2 Những quy định về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị trong HSBA

Quy chế bệnh viện được ban hành theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ y tế đã là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động của hệ thống bệnh viện, là xương sống của bệnh viện vì mọi hoạt động đều dựa vào quy chế chuyên môn Quy chế bệnh viện gồm 153 quy chế và quy định cho toàn ngành

y tế thực hiện, được chia làm 5 phần Quy chế tổ chức bệnh viện (14 quy chế); Quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân (76 vị trí); Quy chế quản lý bệnh viện (21 quy chế); Quy chế chuyên môn (14 quy chế); và Quy chế công tác một số khoa (28 quy chế) [16] Hiện nay, một số quy chế đã được thay thế bằng một số thông tư của BYT.Trong đó, Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị

là một quy chế quan trọng làm cơ sở cho việc đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nói chung, cũng như HSBA sản khoa nói riêng

1.2.1 Về quy định đối với việc khám, chẩn đoán và ghi chép HSBA của bác sỹ

Khi bác sỹ tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xã hội và tiền sử bệnh, sau khi thăm khám cho người bệnh xong thì bác sỹ phải ghi chép đầy

đủ các triệu chứng và diễn biến vào hồ sơ bệnh án Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu chứng và các diễn biến bệnh để có chẩn đoán chính xác

- Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán

- Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần

- Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám [16]

- Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ

và có đủ các xét nghiệm cần thiết

- Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ

HUPH

- Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tấy xóa; họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có dấu

- Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy định

- Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án

- Người bệnh chuyển khoa, bác sỹ phải có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sỹ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện

hồ sơ bệnh án của người bệnh

- Người bệnh ra viện, bác sỹ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh

sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

Về cách ghi chỉ định thuốc, thông tư cũng quy định chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác Một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng cần đánh số thứ tự ngày dùng cũng được quy định cụ thể trong thông tư này [18]

HUPH

1.2.2 Về quy định đối với việc thực hiện chăm sóc và ghi chép HSBA của người điều dưỡng

Trong quy chế Bệnh viện cũng quy định nhiệm vụ của người điều dưỡng phải cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình người bệnh sau quá trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho yêu cầu khám bệnh, ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc [16] Nhiệm vụ của các điều dưỡng hành chính tại các khoa là sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án, đảm bảo về hình thức, dán các tài liệu, giấy tờ, xét nghiệm theo đúng thứ tự được quy định tại tài liệu Hướng dẫn ghi chép HSBA của Cục quản lý khám chữa bệnh [23]

Theo thông tư 07/2011/TT-BYT Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện [20], thông tư này cũng thay thế các quy chế về

Chăm sóc người bệnh toàn diện trong Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết

định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế Trong thông

tư cũng quy định về tài liệu chăm sóc người bệnh trong HSBA phải đảm bảo các

yêu cầu: Ghi các thông tin về người bệnh chính xác, khách quan; Thống nhất thông tin về về công tác chăm sóc NB của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của BS điều trị; Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng Như vậy, yêu

cầu ghi chép phần chăm sóc của ĐD, NHS cũng giống nội dung yêu cầu trong phần ghi chép điều trị trong Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm HSBA

1.2.3 Hướng dẫn ghi và mã các thông số hồ sơ, bệnh án

Tài liệu Hướng dẫn ghi chép HSBA của Cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ

Y tế [23] đã hướng dẫn việc ghi chép các phần của HSBA theo các mẫu HSBA đã ban hành như hướng dẫn ghi chép Phần hành chính, quản lý người bệnh, chẩn đoán, tình trạng ra viện, những thông tin về thăm khám, xét nghiệm cận lâm sàng, tóm tắt bệnh án để có chẩn đoán, điều trị tức thời và phục vụ cho việc chẩn đoán xác định

và điều trị tiếp Những chữ viết tắt trong hồ sơ bệnh án được ghi trực tiếp vào các hàng, dòng chữ của các trang bệnh án, giấy, phiếu, sổ và có bảng liệt kê các từ hoặc cụm từ được phép viết tắt trong HSBA Yêu cầu việc ghi chép được nêu trong Hướng dẫn này là Ghi chính xác, trung thực, khách quan, không tẩy xoá, không viết tắt tuỳ tiện [23]

HUPH

Mẫu HSBA sản khoa có một số đặc thù riêng cũng được hướng dẫn trong tài liệu, tuy nhiên cũng chưa đầy đủ, các chỉ số PARA, BISHOP, biểu đồ chuyển dạ cũng được hướng dẫn cách ghi chép

1.3 Thực trạng ghi chép HSBA qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam

Trong những năm gần đây, hệ thống y tế nhiều nước trên thế giới đã sử dụng

hồ sơ bệnh án điện tử, có nhiều nghiên cứu về đánh giá chất lượng HSBA điện tử cũng như so sánh chất lượng giữa HSBA điện tử và HSBA giấy nhưng vẫn có những nghiên cứu trên thế giới về việc ghi chép bệnh án giấy

Nghiên cứu của Shannon M Dunlay và cộng sự có tên “Hồ sơ y tế và chất lượng chăm sóc trong các hội chứng mạch vành” đăng trên tạp chí Arch Intern

Med 2008 đã đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án và sự liên quan của nó với các quy trình hoặc kết quả chăm sóc sức khỏe Các nhà nghiên cứu thực hiện một đánh giá thực nghiệm hồ sơ y tế từ 607 bệnh nhân được lựa chọn một cách ngẫu nhiên tại

219 bệnh viện ở Mỹ Kết quả ghi chép y khoa trong HSBA được tổng kết và so sánh theo việc đào tạo của bệnh viện và chuyên khoa của bác sĩ Đánh giá mối tương quan giữa điểm số y khoa, sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng (EBM) và tử vong trong bệnh viện Kết quả là các hồ sơ y khoa thường thiếu các yếu tố chính, bao gồm tiền sử tim (23,6%), tình trạng thực hiện (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%)

và sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng theo kế hoạch (44,0%) Điểm chất lượng của

hồ sơ y tế cao hơn có liên quan đến việc sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng lớn hơn trong nhóm nghiên cứu chất lượng y tế Điểm số chất lượng hồ sơ y tế cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn Kết luận cho thấy hồ sơ y khoa cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành thường thiếu các yếu tố chính của tiền

sử và khám sức khoẻ Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện với chất lượng hồ sơ y tế tốt hơn có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể [32]

Nghiên cứu của Annali và cộng sự có tên “Chất lượng hồ sơ bệnh án: Nghiên cứu hồi cứu ở vùng Lazio, Ý” năm 2003 đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu

nhằm đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án ở vùng Lazio Phương pháp: Chọn một mẫu ngẫu nhiên 2022 bệnh nhân (chiếm 5,5% tổng số bệnh nhân tại 123 bệnh viện

HUPH

với các bệnh lý khác nhau) Kết quả cho thấy có 97% số mẫu đã được xem xét, tỷ

lệ ghi chép của tiền sử bệnh là 98,1% (khoảng: từ 95,6% cho phẫu thuật vú đến 100% đối với nhồi máu cơ tim cấp); sự ghi chép của phần kiểm tra thể chất 92,7% (phạm vi: từ 88,1% cho phẫu thuật vú đến 98,5% đối với nhồi máu cơ tim cấp), tỷ lệ hoàn thiện hồ sơ bệnh án hàng ngày là 70,8% (phạm vi: từ 34,2% đối với viêm phổi đến 93,9% đối với rối loạn mạch máu não) Sự khác nhau giữa các bệnh viện cũng được quan sát, các bệnh viện thực hiện đào tạo giảng dạy và một số bệnh viện tư nhân có chất lượng hồ sơ bệnh án tốt hơn Kết luận cho rằng chất lượng hồ sơ bệnh

án có xu hướng khác nhau giữa các loại bệnh viện và các bệnh khác nhau Các hoạt động để cải thiện chất lượng nên được thực hiện một cách ưu tiên Sự phát triển và ứng dụng các hệ thống thông tin y tế dựa trên máy tính sẽ giúp giải quyết những vấn

đề này [34]

Nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và cộng sự năm 2008 có tên What they fill in today, may not be useful tomorrow: Lessons learned from studying Medical Records at the Women hospital in Tabriz, Iran được xuất bản bởi BioMed Central

Ltd.2008 Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu dựa trên các dữ liệu thu thập được từ Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nằm viện tại bệnh viện Phụ Sản trong thời gian 12 tháng từ ngày 23 tháng 9 năm 2003 đến ngày 22 tháng 9 năm 2004 Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá chất lượng của hồ sơ bệnh án giấy về tính đầy

đủ, sẵn có và khả năng sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản của Đại học Khoa học Y khoa Tabriz, Iran 300 Hồ sơ bệnh án đã được chọn ngẫu nhiên Tất cả các hồ sơ đã được đánh giá bằng sử dụng bảng kiểm tra Vì mỗi tờ của Hồ sơ bệnh án chứa các yếu tố thông tin khác nhau và để tạo thuận lợi cho việc giải thích các kết quả, nghiên cứu đã phân loại các yếu tố thông tin thành bốn nhóm và kết quả nghiên cứu đi kèm là:

- Thông tin nhân khẩu học (tên bệnh nhân và họ tên cha, ngày sinh, nơi sinh, địa chỉ và số điện thoại), kết quả cho thấy tờ tóm tắt có giá trị tài liệu cao nhất (99%) và biểu đồ cân bằng dịch với giá trị tài liệu thấp nhất (52%)

HUPH

- Thông tin hành chính - thông tin nhập viện (bao gồm ngày nhập viện, nhập viện, số phòng, giường bệnh) Kết quả cho thấy trên nhiều hồ sơ, thông tin này chưa đầy đủ Tỷ lệ ghi chép cao nhất thuộc về giấy vào viện và giấy ra viện (78%)

- Các thủ tục chẩn đoán và điều trị (bao gồm khám, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, các dịch vụ y tế sử dụng và can thiệp phẫu thuật) Kết quả cho thấy ghi chép thông tin mục chẩn đoán điện tâm đồ thấp nhất là 39%, mục xét nghiệm cận lâm sàng cao nhất là 100%

- Thông tin nhận dạng của nhà cung cấp dịch vụ chẩn đoán và điều trị (tên và

họ của bác sĩ và y tá, chữ ký, đóng dấu, ngày và giờ) Thông tin nhận dạng của các nhà cung cấp dịch vụ điều trị rất quan trọng trong các vấn đề pháp lý và theo dõi bệnh nhân Trong các nhóm tờ thiết yếu, hầu hết các thông tin này đã được ghi nhận

rõ ràng, đặc biệt là những tờ giấy tờ đã được điền bởi các bác sĩ, chẳng hạn như tiền

sử, y lệnh của bác sĩ, diễn biến điều trị, xét nghiệm cận lâm sàng với đầy đủ 100% thông tin [37]

Năm 2011, tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã thực hiện nghiên cứu về áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng HSBA khối Ngoại bệnh viện

đa khoa tỉnh Hưng Yên cho thấy tỷ lệ sai sót trong ghi chép HSBA nội trú của khối Ngoại trước can thiệp là khá cao, cụ thể: Nghiên cứu tiến hành đánh giá chất lượng

186 HSBA điều trị nội trú đã ra viện quý I năm 2011 của khối Ngoại bằng phiếu kiểm tra HSBA Kết quả cho thấy chỉ có 38 trong tổng số 50 nội dung đánh giá chất lượng HSBA có tỷ lệ đạt từ 80% trở lên chiếm 76%, tỷ lệ này sau can thiệp là 100% Tỷ lệ ghi đúng và đủ các mục trong phần hành chính đạt thấp nhất là 33.3%, sau can thiệp, tỷ lệ này là 81.1% Tỷ lệ đạt cao nhất trước can thiệp là tỷ lệ mục: Có làm đủ xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán bệnh và chẩn đoán bệnh đúng danh mục bệnh tật ICD 10 (98.4%) Chỉ có 23 HSBA trên tổng số 186 HSBA đạt tất cả các mục, chiếm tỷ lệ 12.4%, sau can thiệp, tỷ lệ này đã tăng lên 64.6% [31]

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận năm 2013 với đề tài “Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013”, với thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và

HUPH

định tính, cỡ mẫu là 409 HSBA ra viện từ ngày 25/2/2013 đến ngày 01/3/2013 Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ HSBA ghi chép đạt là 66.7%, trong đó ghi chép phần thông tin chung đạt 66.5%; phần bệnh án đạt 32%, phần tổng kết bệnh án đạt 92.4%; phần nội dung bên trong HSBA đạt 91.2%; có 25/89 mục tỷ lệ đạt <80%, gồm mục dân tộc, địa chỉ, nơi làm việc, vào viện, nơi tiếp nhận, nơi giới thiệu, tổng

số ngày điều trị, sau phẫu thuật, tổng số lần phẫu thuật, ra viện, tiêu chí không viết tắt ở phần chẩn đoán, không viết tắt ở phần hỏi bệnh, mục toàn thân, mục các xét nghiệm cần thiết, chẩn đoán bệnh chính, nơi điều trị, tiên lượng, không viết tắt ở phần khám xét, không viết tắt ở phần tổng kết bệnh án, y lệnh toàn diện, chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, đầy đủ thông tin hành chính ở tờ điều trị, kẻ ngang sau mỗi ngày cho chế độ điều trị, hồ sơ được dán đúng theo trình tự, thời gian và từng phần theo quy định, ghi đạt phiếu phẫu thuật Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng: Tình trạng có hay không có thẻ BHYT của người bệnh có mối liên quan có ý nghĩa thống

kê với chất lượng ghi chép HSBA Hồ sơ của bệnh nhân có BHYT đạt tỷ lệ ghi chép đạt cao gấp 1.96 lần so với HSBA của bệnh nhân không có thẻ BHYT [26]

Nghiên cứu của tác giả Mai Thị Ngọc Lan năm 2016 “Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016” là nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính, cỡ mẫu là 341 hồ sơ bệnh án ra viện từ tháng 01/2016 đến tháng 6/2016 Kết quả cho thấy chỉ có 59,5 % HSBA ghi đạt yêu cầu, phần thông tin chung đạt 82%, phần bệnh án 46,9%, phần nội dung bên trong HSBA đạt 30,5%, phần tổng kết bệnh án đạt 81,2% Tiểu mục chẩn đoán phân biệt ghi đạt với tỷ lệ cao nhất 100%, tiểu mục đạt tỷ lệ thấp nhất là dấu giáp lai 0% Khoa Nhi có tỷ lệ ghi chép HSBA cao nhất 72,5%, khoa Ngoại 56,9% và khoa Nội – Nhiễm 53% [25]

Các đề tài trên nghiên cứu về lĩnh vực HSBA ngoại khoa, nội khoa tại một số bệnh viện đa khoa Về cơ bản, thành phần của HSBA và quy định về ghi chép có những nguyên tắc chung theo quyết định 4069/2001/QĐ-BYT của Bộ y tế về ban hành mẫu HSBA, có 24 mẫu HSBA được xây dựng theo các chuyên khoa khác nhau, do đó nội dung đánh giá về ghi chép HSBA cũng có những đặc thù chuyên khoa Bộ y tế cũng chưa có hướng dẫn cụ thể, chi tiết việc ghi chép cho mỗi loại hồ

HUPH

sơ bệnh án chuyên khoa nên việc đánh giá chất lượng từng loại HSBA chuyên khoa vừa dựa vào nguyên tắc được quy định trong quy chế và những yêu cầu về chuyên môn kỹ thuật của mỗi chuyên ngành và mẫu hồ sơ bệnh án chuyên khoa Chúng tôi nhận thấy tại Việt Nam cũng chưa có nghiên cứu về chất lượng HSBA điện tử hoặc bệnh án giấy chuyên về sản khoa, đồng thời tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương vẫn đang thực hiện việc ghi chép, theo dõi, điều trị cho bệnh nhân sản khoa nội trú bằng bệnh án ghi tay và chưa thực hiện bệnh án điện tử nên chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu về thực trạng ghi chép HSBA sản khoa và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA Sản khoa để thu thập thêm các bằng chứng khoa học nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại bệnh viện

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA qua các nghiên cứu trên thế giới

và tại Việt nam

Có nhiều nghiên cứu cắt ngang định lượng kết hợp định tính để tìm hiểu và phân tích những nguyên nhân dẫn đến việc thực hiện ghi chép HSBA tốt hoặc chưa tốt Như trong nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và cộng sự năm 2008 có tên

What they fill in today, may not be useful tomorrow: Lessons learned from studying Medical Records at the Women hospital in Tabriz, Iran được xuất bản bởi BioMed

Central Ltd.2008 Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu dựa trên các dữ liệu thu thập được từ Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nằm viện tại bệnh viện Phụ Sản trong thời gian 12 tháng từ ngày 23 tháng 9 năm 2003 đến ngày 22 tháng 9 năm

2004 Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá chất lượng của hồ sơ bệnh án giấy

về tính đầy đủ, sẵn có và khả năng sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản của Đại học Khoa học Y khoa Tabriz, Iran 300 Hồ sơ bệnh án đã được chọn ngẫu nhiên Tất cả các hồ sơ đã được đánh giá bằng sử dụng bảng kiểm tra, sau đó 10 bác sĩ và 10 điều dưỡng tham gia vào việc lập hồ sơ y tế đã được chọn ngẫu nhiên và phỏng vấn Kết quả cho thấy hầu như tất cả 300 hồ sơ bệnh án đều có vấn đề về chất lượng tài liệu Không có hồ sơ nào mà trong đó tất cả các thông tin được ghi chép chính xác

và tương thích với định dạng chính thức của hồ sơ bệnh án do Bộ Y tế và Giáo dục

Y tế cung cấp Những người được phỏng vấn cho rằng chữ viết xấu, thiếu số tờ và

HUPH

tài liệu không hoàn hảo là những vấn đề chính của hồ sơ bệnh án trên giấy, và lý do chính được cho là khối lượng công việc của cả bác sỹ và điều dưỡng nhiều, do nhân

tố con người và do điều kiện làm việc [37] Cả bác sĩ và điều dưỡng đều tin rằng cấu trúc của bệnh án giấy là chính xác và không cần phải thay đổi nó về cơ bản, nhưng 50% bác sĩ và 20% điều dưỡng cho rằng để có được thông tin một cách dễ dàng và nhanh chóng sẽ tốt hơn nếu một số bảng được xác định trước hoặc danh

sách kiểm tra có thể được thiết kế và chỉ được điền vào bằng các dấu kiểm Như vậy, các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA ở đây chính là do khối lượng công việc của NVYT; do nhân tố con người (ý thức và trình độ của NVYT); do điều kiện làm việc và biểu mẫu HSBA chưa thuận tiện, khoa học cho việc thực hiện ghi chép

Cũng theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn năm 2011, đã thực hiện nghiên cứu về áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng HSBA khối Ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên cho thấy tỷ lệ sai sót trong ghi chép HSBA nội trú của khối Ngoại trước can thiệp là khá cao, nghiên cứu trên đã phần nào phản ánh được thực trạng chất lượng HSBA ở khối ngoại, bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng yên đồng thời cũng đã chỉ ra được các mối quan hệ giữa tuổi cũng

như trình độ chuyên môn của các bác sỹ với chất lượng HSBA [31] Như vậy, nghiên cứu đã cho thấy yếu tố trình độ chuyên môn của NVYT cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận năm 2013 với đề tài “Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013”, với thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính, cỡ mẫu là 409 HSBA ra viện từ ngày 25/2/2013 đến ngày 01/3/2013 Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án có liên quan đến một số yếu tố: Nhận thức của cán bộ y tế, trình độ chuyên môn, công tác kiểm tra giám sát, bình bệnh án, thi đua thưởng phạt, công tác đào tạo tập huấn là những yếu

tố tích cực trong thực hiện ghi chép HSBA; bên cạnh đó tình trạng quá tải, đặc thù bệnh nhân, nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp là những yếu tố hạn chế

đối với việc ghi chép HSBA [26] Như vậy, yếu tố nhận thức, trình độ của NVYT;

HUPH

công tác kiểm tra giám sát; công tác đào tạo, tập huấn; tình trạng quá tải và biểu mẫu HSBA là những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA

Trong nghiên cứu của tác giả Mai Thị Ngọc Lan năm 2016 “Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016” là nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính, cỡ mẫu là 341 hồ sơ bệnh án ra viện từ tháng 01/2016 đến tháng 6/2016 Nghiên cứu định tính tiến hành cùng với nghiên cứu định lượng nhằm tìm hiểu các thông tin sâu hơn bổ sung cho nghiên cứu định lượng giúp giải thích vấn

đề cần làm rõ Nghiên cứu định tính cũng chỉ ra rằng các yếu tố như: Nhận thức về tầm quan trọng của HSBA, ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, công tác kiểm tra, giám sát, công tác bình bệnh án, công tác đào tạo, tập huấn, công tác thi đua thưởng phạt, biểu mẫu HSBA có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Qua nghiên cứu cho thấy trình độ chuyên môn của nhân viên y tế

chưa đồng đều, công tác kiểm tra giám sát, bình bệnh án chưa thường xuyên, công tác đào tạo tập huấn ghi chép HSBA chưa được thực hiện và cũng chưa có các chế tài xử lý những trường hợp vi phạm Quy chế HSBA, từ đó đưa ra những khuyến nghị với lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo các khoa phòng để nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại bệnh viện [25]

Như vậy, dựa trên các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam, cũng như dựa trên đặc điểm công tác chuyên môn của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, chúng tôi đưa ra 5 yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA để tìm hiểu trong nghiên cứu này:

- Công tác quản lý, kiểm tra giám sát việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án

- Công tác đào tạo, tập huấn về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án

- Trình độ chuyên môn và ý thức cá nhân của nhân viên y tế trong việc thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án

- Khối lượng công việc và quá tải bệnh viện

- Biểu mẫu hồ sơ bệnh án sản khoa

HUPH

Khám và điều trị tại khoa Đẻ

Điều trị tại khoa Mổ và khoa Sản

Chăm sóc tại khoa Sản

Quản lý,

kiểm tra

giám sát

Trình độ, ý thức cá nhân

Đào tạo, tập huấn

Khối lượng công việc, quá tải bệnh viện

Giải thích khung lý thuyết

- Đầu ra của nghiên cứu là “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú”

- Trong nghiên cứu này, chúng tôi tìm hiểu thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú Với đặc thù của Sản khoa bao gồm cả khâu theo dõi điều trị tại khoa Đẻ, chúng tôi phân ra 5 khâu trong quá trình ghi chép hồ sơ bệnh án như trong khung lý thuyết, phù hợp với quá trình từ khi người bệnh cung cấp các thông tin hành chính để làm hồ sơ bệnh án tại phòng khám (phần quản lý người bệnh, tổng kết chẩn đoán và tổng kết ra viện đều thuộc trang đầu tiên của hồ sơ bệnh án), sau

đó được nhập viện điều trị tại khoa Đẻ/khoa Mổ, khoa Sản và ra viện tại khoa Sản Việc đánh giá theo từng phần của HSBA phù hợp với trình tự của quá trình điều trị người bệnh sản khoa, với mẫu hồ sơ bệnh án sản khoa đang được sử dụng và giúp đánh giá việc ghi chép của nhân viên y tế tại các khoa phòng khác nhau trong các giai đoạn của quá trình điều trị tại bệnh viện như khoa Khám, Khoa Đẻ, Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức, khoa Sản

- Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án: Qua một

số kết quả nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam [37] [24] [26], chúng tôi tìm hiểu một số yếu tố (5 nhóm yếu tố) như trong khung lý thuyết, mũi tên trong khung

lý thuyết thể hiện ảnh hưởng của một số yếu tố đó đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

HUPH

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

1.6.1 Giới thiệu chung về Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hạng I chuyên ngành Sản Phụ khoa Bệnh viện được đặt tên đầu tiên là bệnh viện “C”, năm 1966 đổi tên thành Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh Ngày 18/6/2003 Bộ trưởng Bộ Y

tế đã ký Quyết định 2212/QĐ-BYT đổi tên Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh thành bệnh viện Phụ Sản Trung ương trực thuộc Bộ Y tế

Bệnh viện có quy mô 1000 giường bệnh nội trú; 09 phòng chức năng; 14 khoa lâm sàng; 09 khoa cận lâm sàng; 07 trung tâm Bệnh viện Phụ - Sản Trung ương hiện nay không chỉ là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh mà còn là cơ sở đào tạo đại học, sau đại học; nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước

1.6.2 Cơ cấu tổ chức và nhân lực Bệnh viện

Cơ cấu tổ chức của Bệnh viện có 09 phòng chức năng, 14 khoa lâm sàng, 09 khoa cận lâm sàng và 07 trung tâm Tổng số nhân lực hiện nay là 1277 người, trong

Công tác chuyên môn

Bệnh viện luôn hoàn thành chỉ tiêu kế hoạch do Bộ Y tế giao cho Công tác khám, chữa bệnh được đẩy mạnh, đảm bảo hiệu quả, an toàn, thuận lợi cho người bệnh trong công tác khám, chữa bệnh Theo số liệu thống kê trong báo cáo tổng kết công tác năm 2014, 2015, 2016 của Bệnh viện [1][2][3], số liệu về hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện như sau:

HUPH

TT Nội dung Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016

1.6.4 Tổng số HSBA qua các năm và công tác quản lý hồ sơ bệnh án

Theo số liệu thống kê của kho lưu trữ hồ sơ, số lượng hồ sơ bệnh án nội trú một số năm gần đây như sau:

TT Loại hồ sơ Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016

1 Hồ sơ Sản khoa 22301 22253 19246

2 Hồ sơ Phụ khoa 13012 13590 13931

3 Hồ sơ nạo phá thai 1849 1820 1944

4 Hồ sơ thai lưu 1101 1052 1000

5 Hồ sơ giữ thai 2291 1992 1661

6 Hồ sơ sảy thai 567 505 440 Tổng số hồ sơ bệnh án 41121 41212 38222

HUPH

Công tác quản lý HSBA và thực hiện bệnh án điện tử

Tại bệnh viện, việc áp dụng bệnh án điện tử vẫn đang trong quá trình thực hiện và chưa hoàn thiện Hệ thống quản lý thông tin người bệnh đang được nhập vào phần mềm quản lý bệnh án điện tử của Bộ Y tế, mỗi người bệnh sẽ có một mã bệnh nhân khi khám và điều trị tại bệnh viện, tuy nhiên hiện nay một số thông tin nhập vào hệ thống phần mềm chủ yếu là các thông tin hành chính của người bệnh, nhập vật tư, thuốc, thủ thuật, phẫu thuật, ngày giường để xuất ra phơi thanh toán, để

in giấy ra viện cho người bệnh Bệnh viện đang tiếp tục thực hiện việc quản lý xuất nhập vật tư tiêu hao và thuốc cho người bệnh thông qua phần mềm và các module của HSBA điện tử vẫn đang tiếp tục hoàn thiện Do đó, việc thực hiện điều trị và chăm sóc cho NB vẫn sử dụng bệnh án giấy là chính song song với việc nhập các thông tin của NB như đã nói ở trên vào hệ thống Vì vậy, phạm vi nghiên cứu của

đề tài tập trung vào thực trạng ghi chép HSBA sản khoa ghi tay (bệnh án giấy)

Về lưu trữ HSBA, hiện nay bệnh viện chưa thực hiện đưa module quản lý HSBA tại kho lưu trữ mà chủ yếu vẫn mã hóa HSBA theo các bệnh (chưa theo ICD 10) và nhập mã HSBA vào phần mềm EXCEL để quản lý HSBA phục vụ công tác chuyên môn, nghiên cứu khoa học và lưu trữ theo quy chế HSBA

Trong tương lai, bệnh viện sẽ tiến tới hoàn thiện các cơ sở hạ tầng và các cấu phần quản lý HSBA để thực hiện bệnh án điện tử theo quy định của BYT

HUPH

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Hồ sơ bệnh án

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các hồ sơ sản khoa của bệnh nhân ra viện từ ngày 01/03/2018 đến ngày 30/04/2018 được tiếp nhận về kho HSBA của phòng Kế hoạch tổng hợp và đã được mã hóa theo bệnh lý để lưu trữ Các HSBA sản khoa của 07 khoa có người bệnh sản khoa điều trị bao gồm Khoa Sản Thường, Khoa Sản Bệnh lý, Khoa Sản Nhiễm khuẩn, Khoa Điều trị theo yêu cầu (ĐTTYC), Khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC), Trung tâm Sàn chậu và Khoa Đẻ Các HSBA gồm cả HSBA có BHYT và không có BHYT

Tiêu chuẩn loại trừ

- Các HSBA không phải HSBA Sản khoa (ví dụ HSBA sơ sinh, HSBA phụ khoa) hoặc các HSBA nội trú của bệnh nhân chưa xuất viện, điều trị ngoại trú hoặc xuất viện ngoài khoảng thời gian đã chọn như trên

2.1.2 Cán bộ y tế

Tiêu chẩn lựa chọn

- Trưởng/phó phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Đẻ, khoa Sản; BS, NHS khoa

Đẻ, khoa Sản đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Trưởng/phó phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Đẻ, khoa Sản; BS, NHS khoa

Đẻ, khoa Sản không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Tháng 11/2017 đến tháng 6/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, định lượng kết hợp định tính

HUPH

+ n là số đối tượng tham gia nghiên cứu

+ p là tỷ lệ ghi chép toàn bộ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu Theo nghiên cứu của Lê Thị Mận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt đức năm 2013 [26] thì tỷ lệ này là 66,7% nên chọn p = 0,667

+ Z là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% thì Z = 1,96

+ d là sai số cho phép, chọn d = 0,05 + Thay vào công thức trên ta được n = 341 HSBA

NC này chọn mẫu là 350 HSBA Định tính: Chọn 10 đối tượng gồm:

+ Một trưởng/phó phòng Kế hoạch tổng hợp

+ Một trưởng/ phó khoa Đẻ, một NHS trưởng khoa Đẻ

+ Một trưởng /phó khoa Sản, hai bác sỹ điều trị khoa Sản

+ Hai điều dưỡng trưởng khoa Sản

+ Hai điều dưỡng/nữ hộ sinh khoa Sản

HUPH

NC định tính

Sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích, nhằm thuận tiện cho nhân viên dễ dàng tiếp cận đối tượng phỏng vấn và thu được thông tin hữu ích thông qua các cuộc phỏng vấn sâu

Đối với cán bộ lãnh đạo, chọn những cán bộ lãnh đạo đồng ý tham gia phỏng vấn ở các khoa Đẻ, khoa Sản để phỏng vấn về những yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA tại các khoa, phòng đó và tại bệnh viện

Đối với ĐD, NHS trưởng khoa, chọn ĐD, NHS trưởng tại khoa Đẻ, và khoa Sản (NHS trưởng khoa Sản Bệnh lý, Khoa Sản thường là 2 khoa có số lượng bệnh nhân đông)

Đối với ĐD, NHS khoa Sản chọn chủ đích ĐD, NHS là nữ (02 người) trong

đó 01 người có thâm niên công tác trên 10 năm, 01 người có thâm niên công tác từ

5 năm, tham gia thường trực và đã từng làm hành chính về HSBA tại khoa, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.6 Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

- Sử dụng Bộ công cụ được xây dựng là phiểu kiểm tra HSBA để thu thập số liệu định lượng (Phụ lục 1) Cấu trúc của bộ công cụ được xây dựng dựa trên cấu trúc từng phần, từng mục của mẫu HSBA sản khoa hiện đang được sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương nên có thể đánh giá đầy đủ tất cả các mục ghi chép

trong HSBA Tiêu chí đánh giá dựa trên tài liệu Hướng dẫn ghi chép HSBA của Cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y tế [23]; Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị [16]; Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ

sở y tế có giường bệnh [18] và Hướng dẫn quốc gia về các dịch cụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 [11] và tham khảo nội dung bộ công cụ trong nghiên cứu

của Lê Thị Mận tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013 [26]

- Có 3 điều tra viên và một cố vấn khi cần tham khảo ý kiến đánh giá hồ sơ bệnh án:

+ 02 đại diện phòng KHTH: Trực tiếp nghiên cứu viên (hiện đang công tác tại phòng KHTH) và một Bác sỹ sản phụ khoa tham gia đánh giá

HUPH

+ 01 đại diện phòng Điều dưỡng: ĐD chuyên khoa I tại Phòng điều dưỡng phụ trách khối Sản

+ 01 Ths, BS, lãnh đạo phòng KHTH, đã và đang tham gia điều trị tại các khoa Sản làm cố vấn

- Các điều tra viên thảo luận và thống nhất cách đánh giá từng tiểu mục trong nội dung của phiếu kiểm tra trước khi làm việc độc lập Trong trường hợp có những mục hay tiểu mục khó đánh giá thì nhóm ĐTV thảo luận chung hoặc hỏi ý kiến của lãnh đạo phòng KHTH để đưa ra đánh giá chuẩn xác

- Nghiên cứu viên nhận tất cả các phiếu kiểm tra HSBA từ các ĐTV ngay sau khi đánh giá xong và kiểm tra tính phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu, khi phát hiện điểm gì chưa phù hợp thì yêu cầu ĐTV kiểm tra bổ sung

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính:

- Xây dựng phiếu phỏng vấn sâu các đối tượng để nghiên cứu định tính

- Thực hiện 10 cuộc phỏng vấn sâu do nghiên cứu viên điều hành, ghi chép

và ghi âm, sau đó gỡ băng Nội dung hướng dẫn phỏng vấn sâu được thiết kế riêng cho từng đối tượng (Phụ lục 3,4,5,6,7) Các cuộc PVS được thực hiện tại phòng riêng, ngoài giờ làm việc để đảm bảo yên tĩnh và không bị gián đoạn nhằm thu được thông tin khách quan nhất Một cuộc PVS kéo dài từ 30-60 phút Tất cả các cuộc PVS đều được ghi âm sau khi có sự đồng ý của người được phỏng vấn

2.6.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu định lượng: Số liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra HSBA, được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm EPI-data 3.1, sau đó

số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0, sử dụng phương pháp thống kê

mô tả

- Số liệu định tính: Số liệu định tính sau khi thu thập, được xử lý theo phương pháp gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản và được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận cho nghiên cứu

HUPH

2.7 Các biến số nghiên cứu

2.7.1 Biến số tìm hiểu thực trạng ghi chép HSBA (Biến số nghiên cứu định lượng)

Bảng biến số gồm 63 biến số đánh giá theo thứ tự từng phần của toàn bộ HSBA, bảng biến số ở Phụ lục 8

2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính

Nghiên cứu định tính tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi chép HSBA sản khoa nội trú tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương được tổng hợp

và phân tích theo các nhóm chủ đề như sau:

2.7.2.1 Công tác quản lý, kiểm tra giám sát việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án

Công tác quản lý, kiểm tra, giám sát, đánh giá chất lượng ghi chép HSBA được thực hiện như thế nào; những biện pháp gì đang và sẽ được thực hiện trong việc quản lý, kiểm tra giám sát chất lượng ghi chép HSBA tại bệnh viện và tại các khoa lâm sàng

2.7.2.2 Công tác đào tạo, tập huấn về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án

Công tác đào tạo, tập huấn cho CBYT về thực hiện quy chế Khám chẩn đoán, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị được thực hiện như thế nào tại bệnh viện

và tại các khoa lâm sàng

2.7.2.3 Trình độ chuyên môn và ý thức cá nhân của nhân viên y tế trong việc thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án

Trình độ chuyên môn và ý thức cá nhân của CBYT ảnh hưởng như thế nào đến chất lượng ghi chép HSBA tại bệnh viện và các khoa lâm sàng

2.7.2.4 Khối lượng công việc và quá tải bệnh viện

Khối lượng công việc và lượng bệnh nhân sản khoa điều trị đông có ảnh hưởng gì đến chất lượng ghi chép HSBA tại bệnh viện và các khoa lâm sàng

2.7.2.5 Biểu mẫu hồ sơ bệnh án sản khoa

Biểu mẫu HSBA hiện nay có những điểm nào chưa hợp lý về nội dung, thành phần các mẫu phiếu ghi chép, số lượng biểu mẫu phải ghi chép hàng ngày có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA không

HUPH

2.8 Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu

Như đã nêu trong phần tổng quan về chất lượng hồ sơ bệnh án, với một mẫu

hồ sơ bệnh án lý tưởng, thì HSBA đạt chất lượng phải là HSBA được hoàn thiện đáp ứng tuyệt đối những yêu cầu của việc ghi chép HSBA, tức là toàn bộ các mục phải được ghi đầy đủ, chính xác, khoa học, không có mục nào bị bỏ trống không ghi, việc ghi chép đảm bảo quy chế chuyên môn về chẩn đoán và điều trị

Tuy nhiên trên thực tế, qua các nghiên cứu trên thế giới,tại cả các nước phát triển và tại Việt Nam, chưa thấy có nghiên cứu nào chỉ ra tỷ lệ ghi chép đạt yêu cầu

là 100% cho tất cả các phần của HSBA, nên việc đánh giá chất lượng ghi chép HSBA một cách thật sự chính xác là không dễ

Do đó để đánh giá chất lượng tổng hợp của một HSBA bao gồm nhiều mục, được ghi chép tại những khâu khác nhau của quá trình người bệnh nhập viện và điều trị, các nghiên cứu trên thế giới hay đánh giá theo các biến số cụ thể, theo từng phần, hoặc các điểm quan trọng trong quá trình chẩn đoán, điều trị cho người bệnh, cũng có một số nghiên cứu tính điểm chất lượng HSBA thông qua việc tính trọng số cho một số mục quan trọng

* Giải thích lý do chọn điểm cắt là 80% để đánh giá chất lượng ghi chép cho từng phần và cho toàn bộ HSBA

Tại Việt Nam, qua một số nghiên cứu về chất lượng ghi chép HSBA đã được thực hiện, đã lấy tỷ lệ 80 % để đánh giá là HSBA ghi chép đạt, lý do lấy tỷ lệ này là một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ ghi chép đạt của nhiều mục dưới 80% tại một số bệnh viện ở Việt nam Và việc lấy tỷ lệ phần trăm nhất định (ví dụ 80%) để đánh giá chất lượng HSBA có đạt hay không cũng mang tính tương đối, các nghiên cứu thường sử dụng tỷ lệ tổng số HSBA đạt thông qua việc tính điểm chất lượng của HSBA

Trong phần mô tả định lượng của nghiên cứu này, chúng tôi cũng dự định chọn điểm cắt là 80% tổng số điểm để tính tỷ lệ ghi chép đạt nội dung từng phần và toàn bộ HSBA Trong đó, một số biến số quan trọng trong phiếu kiểm tra HSBA được tính điểm cao hơn (có trọng số) do có vai trò quan trọng hơn đối với yêu cầu

HUPH

chuyên môn (Phụ lục 2: Cách tính điểm các mục của HSBA) Như vậy, chất lượng ghi chép được đánh giá qua số điểm tính toán được:

+ Số điểm bằng hoặc trên 80% tổng số điểm tối đa của từng phần hay toàn

bộ HSBA thì phần đó hay toàn bộ HSBA được gọi là đạt

+ Số điểm dưới 80% tổng số điểm tối đa của từng phần hay toàn bộ HSBA thì phần đó hay toàn bộ HSBA được gọi là không đạt

Cách tính điểm ghi chép đạt, không đạt cho các phần và cho toàn bộ HSBA

HSBA sản khoa được chia làm 5 phần:

- Phần 1: Thông tin chung và tổng kết HSBA (gồm 9 mục, điểm tối đa là 12 điểm), được gọi là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80%x12 = 9,6 điểm (làm tròn là ≥ 10 điểm)

- Phần 2: Khám và chẩn đoán tại khoa Khám (gồm 12 mục, điểm tối đa là 17 điểm), được gọi là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80%x17 = 13,6 điểm (làm tròn là ≥ 14 điểm)

- Phần 3: Khám và điều trị tại khoa Đẻ (gồm 14 mục, điểm tối đa là 19 điểm), phần này được gọi là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80%x19 = 15,2 điểm (làm tròn là ≥ 15 điểm)

- Phần 4: Điều trị tại khoa Mổ và khoa Sản

+ Nếu người bệnh có phẫu thuật (gồm 18 mục, điểm tối đa là 24 điểm), phần này được gọi là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80%x24 = 19,2 điểm (làm tròn là ≥ 19 điểm)

+ Nếu người bệnh không có phẫu thuật (gồm 13 mục, điểm tối đa là 18 điểm), phần này được gọi là đạt nếu có số điểm bằng 80%x18=14,4 điểm (làm tròn là ≥ 14 điểm)

- Phần 5: Chăm sóc tại khoa Sản (gồm 10 mục, điểm tối đa là 13 điểm), phần này được gọi là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80%x13 = 10,4 điểm (làm tròn là ≥ 10 điểm)

Tổng điểm một HSBA được gọi là đạt chất lượng ghi chép khi

+ HSBA của người bệnh không có mổ đẻ (đẻ thường, đẻ Forcep, đẻ ventoux): Tổng điểm 5 phần trên có điểm trên 80% tổng số điểm tối đa của các phần trong HSBA là

HUPH

79 điểm x 80% = 63,2 điểm (Làm tròn ≥ 63 điểm) và có cả 5 phần đều đạt trên 80%

+ HSBA của người bệnh có mổ đẻ: Tổng điểm 4 phần (không có phần điều trị tại khoa Đẻ) có điểm trên 80% tổng số điểm tối đa là 66 điểm x 80% = 52,8 điểm (Làm tròn ≥ 52 điểm) và có cả 4 phần đều đạt trên 80%

* Bảng tính điểm các mục của phiếu kiểm tra HSBA được ghi trong phụ lục 2

2.9 Vấn đề đạo đức trong NC

Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn, và chỉ tiến hành khi có sự hợp tác, chấp thuận của đối tượng nghiên cứu Mọi thông tin cá nhân về đối tượng NC được giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức của Trường Đại học y tế công cộng cho phép (mã số 109/2018/YTCC-HD3 ngày 28 tháng 02 năm 2018) và được sự đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi và báo cáo cho Ban Giám đốc, phòng

Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện khi kết thúc nghiên cứu Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng như một bằng chứng để làm cơ sở cho các giải pháp để nâng cao chất lượng HSBA nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại bệnh viện

HUPH

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú

3.1.1 Phần thông tin chung về HSBA sản khoa

Qua thống kê mô tả 350 HSBA sản khoa nội trú, chúng tôi thu được một số thông tin chung về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu như sau:

Phân bố HSBA sản khoa tại các khoa Sản

Biểu đồ 3.1 Phân bố HSBA sản khoa tại các khoa Sản

Theo biểu đồ 3.1, trong 350 HSBA được chọn để nghiên cứu, số HSBA sản khoa ra viện tại khoa Sản thường là nhiều nhất với 180 HSBA (chiếm 51,4%), sau đó là khoa Sản bệnh lý có 60 HSBA (chiếm 17,1%), khoa Điều trị theo yêu cầu có 51 HS (chiếm 14,6%), Trung tâm sàn chậu có 27 HS (7,7%), khoa Hồi sức cấp cứu có 18

HS (5,1%), khoa Đẻ có 10 HS (2,9%), ít nhất là khoa Sản nhiễm khuẩn có 04 HSBA (1,1%)

HUPH

Số lượng HSBA sản khoa có mổ đẻ và không mổ đẻ

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ HSBA sản khoa mổ đẻ và không mổ đẻ

Biểu đồ 3.2 cho thấy trong số 350 HSBA nghiên cứu thì có 55% (192 HSBA) là mổ

đẻ, cao hơn tỷ lệ không mổ đẻ là 45% (158 HSBA bao gồm đẻ thường, đẻ giác hút,

đẻ forcep, đẻ chỉ huy tĩnh mạch)

Số lượng HSBA sản khoa của người bệnh có BHYT và không có BHYT

Biểu đồ 3.3 Phân bố HSBA sản khoa của người bệnh hưởng BHYT và không hưởng BHYT

NB không hưởng BHYT 12%

HUPH