ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/01/2018 đến 30/8/2018
- Địa điểm: Các khoa lâm sàng (gồm: Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Nội A, Nội B, Nội C và Nội D), Bệnh viện Phổi Đồng Tháp.
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định tính và định lƣợng.
CỠ MẪU
2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng
Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức sau:
Trong đó: n : Là số đối tƣợng tham gia nghiên cứu
: Mức nghĩa thống kê; với = 0,05
Z: là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95 thì hệ số Z 1 /2 = 1,96 p : T lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đúng, p = 0,26 (theo nghiên cứu của Phùng Văn Nhẫn năm 2015 tiến hành nghiên cứu tại đa khoa Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu )
[20] d : Sai số cho phép, chọn d = 0,05 n 1,96 2 x 0,262x (1-0,262)
0,05 2 Thay vào công thức trên ta đƣợc n = 297 HSBA
Cộng hao hụt mẫu, thực tế nghiên cứu trên n = 302 hồ sơ bệnh án
2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính
- Lãnh đạo Phòng Kế hoạch tổng hợp: 01 đối tƣợng
- Lãnh đạo các khoa lâm sàng: 02 01 lãnh đạo khoa HSCC và 01 lãnh đạo khoa của 1 trong 4 khoa Nội A, Nội B, Nội C và Nội D)
- Bác sỹ điều trị: 02 01 BS khoa HSCC và 01 BS của 1 trong 4 khoa Nội
- Điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng: 05 điều dưỡng trưởng của 5 khoa
- Điều dƣỡng viên: 04 02 ĐDV khoa HSCC và 02 ĐDV của Khoa Nội) Tổng cộng cỡ mẫu nghiên cứu định tính: 14 người
PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
Sử dụng phương pháp chọn ngẫu nhiên hệ thống theo các bước như sau:
Bước đầu tiên là thống kê tất cả các hồ sơ bệnh án nội trú đã ra viện từ ngày 01/3/2018 đến 30/6/2018, với tổng số 1.254 hồ sơ Dựa trên phương pháp chọn cỡ mẫu đã tính toán, số lượng mẫu cần thiết là 302 hồ sơ, dẫn đến khoảng cách mẫu là 4,15 Do đó, khoảng cách mẫu được chọn là k = 4.
- Bước 2: Bốc thăm số đầu tiên được lựa chọn n m trong khoảng từ 1 - k Đó là HSBA đầu tiên đƣợc chọn trong 302 HSBA cần thu thập ết quả đƣợc số 1
- Bước 3: Chọn bệnh án đầu tiên có số thứ tự 01 các bệnh án tiếp theo là số thứ tự thứ 05 đến khi đủ 302 bệnh án
Trong phỏng vấn sâu (PVS), phương pháp chọn mẫu có chủ đích được áp dụng để giúp nghiên cứu viên dễ dàng tiếp cận đối tượng phỏng vấn và thu thập thông tin hữu ích Nghiên cứu này bao gồm 14 cuộc phỏng vấn với 14 người, dựa trên các tiêu chí cụ thể.
Lãnh đạo phòng HTH bao gồm một đại diện lãnh đạo, người có hiểu biết sâu sắc về thực trạng, nguyên nhân và hậu quả liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án tại bệnh viện.
Lãnh đạo các khoa lâm sàng có vai trò quan trọng trong việc hiểu rõ thực trạng và những khó khăn, thuận lợi trong quá trình ghi chép hồ sơ bệnh án của cán bộ y tế Do đặc điểm chuyên môn và nhân sự tương đồng giữa bốn khoa Nội A, Nội B, Nội C và Nội D, chỉ cần chọn một lãnh đạo đại diện từ các khoa này Đối với khoa HSCC, do có những đặc điểm khác biệt, sẽ chọn một lãnh đạo riêng để tiến hành phỏng vấn sâu Tổng cộng sẽ thực hiện hai cuộc phỏng vấn sâu.
Điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng có trách nhiệm theo dõi và giám sát việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) của điều dưỡng viên hàng ngày Họ cũng kiểm tra các HSBA hoàn chỉnh trước khi gửi về phòng kế hoạch tổng hợp theo đúng quy định Ngoài ra, điều dưỡng trưởng cần nắm rõ các quy định về HSBA của khoa và chọn 05 điều dưỡng viên từ 5 khoa khác nhau để tiến hành phỏng vấn sức khỏe (PVS).
Bác sỹ điều trị là người trực tiếp khám bệnh và ra y lệnh hàng ngày tại khoa, đồng thời điều dưỡng nhận thấy những khó khăn trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án Tại bệnh viện chuyên khoa về bệnh Phổi và Lao, các khoa đều có đặc điểm chuyên môn tương tự nhau Một bác sỹ điều trị được chọn từ bốn khoa: Nội A, Nội B, Nội C và Nội D Khoa HSCC có lượng bệnh nhân vào viện với tình trạng nặng và cấp cứu, đồng thời số lượng bệnh nhân thường xuyên dao động trong ngày, khiến việc ghi hồ sơ bệnh án tại đây trở nên khó khăn hơn cho bác sỹ và điều dưỡng.
PHƯƠNG PHÁP THU THẬP, PH N T CH VÀ X L SỐ LIỆU
Chọn mẫu có chủ đích 02 điều dưỡng khoa HSCC để tiến hành phỏng vấn sâu, vì khoa HSCC có đặc thù là bệnh nhân đông và lượng bệnh vào khoa dao động hàng ngày Công việc hàng ngày của điều dưỡng tại đây thực hiện theo ca - kíp, và việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) gặp nhiều khó khăn và thuận lợi So với 05 khoa lâm sàng, các khoa Nội A, B, C, D có tính chất chuyên môn tương tự nhau, với lượng bệnh vào khoa mỗi ngày ít hơn so với khoa HSCC Do đó, 02 điều dưỡng từ các khoa Nội A, B, C, D được chọn để thực hiện 02 cuộc phỏng vấn sâu.
2.6 Phương pháp thu thập, ph n t ch và lý số liệu
2.6.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu
Nghiên cứu định lượng được thực hiện bằng cách sử dụng bộ công cụ được xây dựng dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế về biểu mẫu hồ sơ và bệnh án theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, cùng với Quy chế bệnh viện theo quyết định số 1895/QĐ-BYT.
Thông tin hồ sơ bệnh án (HSBA) cần được ghi chép chính xác và kịp thời, đảm bảo mỗi đề mục đạt tiêu chuẩn đánh giá với nội dung trên 70% so với khảo sát Việc ghi chép phải thực hiện ngay sau khi theo dõi và chăm sóc bệnh nhân, không được ghi trùng lặp Khám bệnh nhân nặng, cấp cứu phải được thực hiện ngay theo quy chế, và hồ sơ bệnh án phải hoàn chỉnh trong vòng 36 giờ Tất cả các mục quy định trong bệnh án cần được ghi đầy đủ, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, và họ tên bệnh nhân phải được viết in hoa Theo Thông tư số 07/2011/TT-BYT, thông tin về bệnh nhân phải chính xác và khách quan, với sự trao đổi kịp thời giữa các nhân viên chăm sóc và điều trị Hồ sơ bệnh án bao gồm 83 tiểu mục trong phụ lục 1, chia thành 04 phần.
HUPH bảng đánh giá đƣợc tiến hành thử nghiệm trên 20 mẫu nghiên cứu, điều chỉnh cho phù hợp trước khi tiến hành thu thập số liệu chính thức
Nghiên cứu định tính sẽ được thực hiện thông qua việc xây dựng bộ câu hỏi phỏng vấn sâu, nhằm thu thập thông tin từ các đối tượng như lãnh đạo Phòng HTH, lãnh đạo khoa Lâm sàng, bác sĩ điều trị, điều dưỡng trưởng và điều dưỡng viên tại bệnh viện.
2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu
* Định lƣợng: Đƣợc thu thập qua nhóm điều tra viên bao gồm học viên và
Tổ Kiểm tra HSBA của bệnh viện gồm 5 thành viên có kinh nghiệm trong hoạt động kiểm tra Các thành viên đã được giải thích rõ về mục tiêu nghiên cứu và được tập huấn cách thu thập số liệu bằng phiếu kiểm tra HSBA, cho phép họ làm việc độc lập Trong trường hợp gặp HSBA khó đánh giá, tổ sẽ thảo luận chung và mời cố vấn đưa ra ý kiến.
Trong nghiên cứu, 14 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) đã được thực hiện trực tiếp bởi học viên, với sự đồng ý của các đối tượng tham gia Nội dung phỏng vấn được thiết kế riêng cho từng đối tượng (xem phụ lục 2 - 6) Các cuộc PVS diễn ra trong phòng riêng, ngay sau giờ làm việc hoặc ra trực, nhằm đảm bảo sự yên tĩnh và không bị gián đoạn, giúp thu thập thông tin khách quan nhất Thời gian mỗi cuộc phỏng vấn kéo dài từ 30 đến 60 phút.
2.6.3 Phương pháp phân tích v lý số liệu
Số liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra HSBA, sau đó được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm EpiData 3.1 Tiếp theo, số liệu này được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0, sử dụng phương pháp thống kê mô tả với tần số và tỷ lệ (%).
Số liệu định tính, sau khi được thu thập, sẽ được xử lý bằng phương pháp gỡ băng và ghi lại dưới dạng văn bản Những dữ liệu này sẽ được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
2.7.1 Thời gian HSBA được lập Được đánh giá bời 1 tiểu mục theo quy chế quản l , lưu trữ HSBA [7], [8] Gồm 2 giá trị: “Đạt”: Tổng thời gian lập hồ sơ bệnh án ≤ 36 giờ Tổng thời gian lập hồ sơ bệnh án > 36 giờ “ hông đạt” theo quy định quy chế làm HSBA: HSBA đối với người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ
2.7.2 Hình thức chung của HSBA
Biến tổng hợp của ba yếu tố bao gồm chữ viết trong HSBA, độ sạch đẹp của HSBA và tính nguyên vẹn của HSBA Giá trị "Đạt" được xác định khi cả ba yếu tố này đều đạt yêu cầu: chữ viết rõ ràng, HSBA sạch đẹp và tính nguyên vẹn không bị ảnh hưởng.
“ hông đạt” khi có ít nhất một trong ba biến số: Chữ viết trong HSBA; HSBA sạch đẹp; Tính nguyên vẹn của HSBA không đạt
2.7.3 Ghi chép đúng quy định các mục trong HSBA v các phiếu bên trong HSBA
Ghi chép đúng quy định yêu cầu mỗi nội dung phải được ghi chính xác, trung thực và khách quan Nội dung không được tẩy xóa và không được viết tắt tùy tiện Mỗi đề mục cần đạt tiêu chuẩn đánh giá với ít nhất 70% nội dung khảo sát.
Ghi chép thông tin chung (p1): Gồm có 4 đề mục
Phần hành chính bao gồm 11 tiểu mục, mỗi tiểu mục cần tuân thủ đúng quy định theo hướng dẫn của Bộ Y tế (Quy chế bệnh viện, quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, Thông tư số 07/2011/TT-BYT) và được chấm 1 điểm cho mỗi tiểu mục, với tổng điểm tối đa là 11 điểm Để ghi chép phần thông tin chung được đánh giá là đạt, tổng điểm phải ≥ 8, trong khi đó, nếu tổng điểm < 8 thì không đạt Tiêu chuẩn đánh giá yêu cầu đạt 73% số nội dung khảo sát.
Phần quản lý người bệnh bao gồm 8 tiểu mục, mỗi tiểu mục được viết đúng quy định sẽ được 1 điểm Tổng điểm tối đa là 8 điểm, trong đó đánh giá đạt khi tổng điểm từ 6 trở lên Nếu tổng điểm dưới 6, tiêu chuẩn đánh giá sẽ không đạt, yêu cầu đạt 75% số nội dung khảo sát.
(C) Phần chẩn đoán: Có 6 tiểu mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định đƣợc
1 điểm; tổng điểm tối đa là 6 điểm, đánh giá đạt khi tổng điểm ≥ 5 điểm, không đạt có điểm < 5
Phần ra viện bao gồm 7 tiểu mục, mỗi tiểu mục được đánh giá 1 điểm nếu viết đúng quy định, với tổng điểm tối đa là 7 điểm Đánh giá đạt khi tổng điểm từ 6 trở lên, không đạt nếu tổng điểm dưới 6 Đối với phần thông tin chung (p1), đánh giá đạt khi tổng điểm đạt ≥ 23/32, không đạt nếu tổng điểm < 23/32.
Ghi chép phần bệnh án p2
Phần l của hồ sơ vào viện bao gồm một tiểu mục, trong đó có hai trường hợp: “đạt” ghi rõ ràng và đầy đủ lý do vào viện của bệnh nhân, và “không đạt” ghi không đầy đủ, không rõ ràng hoặc chữ viết khó đọc.
Phần thăm hỏi bệnh bao gồm 4 tiểu mục, mỗi tiểu mục được viết đúng quy định sẽ nhận 1 điểm, với tổng điểm tối đa là 4 điểm Nếu tổng điểm dưới 3, sẽ được coi là "không đạt", trong khi tổng điểm từ 3 trở lên sẽ được xem là "đạt".
Phần khám bệnh bao gồm 4 tiểu mục, mỗi tiểu mục được viết đúng quy định sẽ nhận 1 điểm, với tổng điểm tối đa là 4 điểm Nếu tổng điểm dưới 3, sẽ được coi là "không đạt", trong khi tổng điểm từ 3 trở lên sẽ được xem là "đạt".
(D) Phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị: Có 4 tiểu mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định đƣợc 1 điểm; tổng điểm tối đa 4 điểm, “không đạt” có điểm < 3:
“Đạt”: khi có tổng điểm ≥ 3
Phần tiên lượng bệnh bao gồm hai tiểu mục: "đạt" và "không đạt" Mục "đạt" ghi nhận đầy đủ tình trạng và mức độ bệnh theo quy định, trong khi mục "không đạt" ghi nhận không đúng quy định, không ghi rõ ràng hoặc chữ viết không đọc được.
Hướng điều trị được chia thành 3 tiểu mục, mỗi tiểu mục đạt quy định sẽ được 1 điểm, tổng điểm tối đa là 3 điểm Đạt yêu cầu khi tổng điểm ≥ 2, không đạt khi tổng điểm < 2 Đánh giá phần ghi chép bệnh án của HSBA có tổng điểm 17, đạt yêu cầu khi tổng điểm ≥ 12, không đạt khi tổng điểm < 12.
Phần tổng kết bệnh án p3
Có 8 tiểu mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định đƣợc 1 điểm; tổng điểm tối đa 8 điểm, “không đạt” có điểm < 8: “Đạt”: khi có tổng điểm ≥ 8
Phần ghi chép thông tin các phiếu bên trong HSBA p4
Có 21 tiểu mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định đƣợc 1 điểm; tổng điểm tối đa 21 điểm, “không đạt” có điểm < 17: “Đạt”: khi có tổng điểm ≥ 17
2.7.4 ánh giá tổng đi m chung chất lượng ghi chép HSBA Đánh giá ghi ch p đạt chất lƣợng dựa trên điểm của các phần (tổng 6 điểm)
- Thời gian lập hồ sơ bệnh án
- Hình thức chung của HSBA
- Ghi chép thông tin chung của HSBA
- Ghi chép phần bệnh án
- Ghi ch p tổng kết bệnh án
- Ghi ch p các phiếu bên trong HSBA
Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng yêu cầu các phần của tiêu chuẩn phải đạt trên 75% nội dung khảo sát Cụ thể, tiêu chuẩn đạt yêu cầu khi có ít nhất 5/6 điểm.
Chưa đạt tiêu chuẩn hi đạt < 5/6 đi m
CHỦ ĐỀ NGHIÊN CỨU ĐỊNH TÍNH
Nghiên cứu định tính đƣợc thực hiện với chủ đề nhƣ sau:
(1) Thực trạng ghi chép HSBA
(2) Yếu tố liên quan đến thực trạng ghi chép HSBA
+ Các yếu tố thuộc về nhân viên y tế (nhận thức, ý thức, trình độ chuyên môn và thâm niên công tác của nhân viên y tế)
Các yếu tố liên quan đến bệnh viện bao gồm sự chỉ đạo, kiểm tra và giám sát của Ban Giám đốc, việc triển khai và ban hành các văn bản quy định về hồ sơ bệnh án (HSBA), công tác bình bệnh án, đào tạo và tập huấn về quy định làm HSBA, cũng như công tác thi đua khen thưởng trong việc ghi chép HSBA.
Các yếu tố ảnh hưởng đến quy trình làm việc bao gồm biểu mẫu HSBA phức tạp và rườm rà, áp lực công việc của nhân viên y tế do tình trạng quá tải, cùng với sự tham gia của bệnh nhân vào bảo hiểm y tế (BHYT).
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nội dung nghiên cứu đã nhận được sự ủng hộ từ Ban Giám đốc Bệnh viện Trước khi tiến hành phỏng vấn, đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích và nội dung của nghiên cứu, và chỉ thực hiện khi có sự hợp tác, chấp thuận từ họ.
Mọi thông tin cá nhân về đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập đƣợc chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua b ng văn bản (theo Quyết định số 322/2018/YTCC-HD3)
Kết quả nghiên cứu sẽ được báo cáo cho Ban Giám đốc và cán bộ, viên chức của Bệnh viện sau khi hoàn thành Những kết quả này có thể được sử dụng như bằng chứng để đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA), từ đó cải thiện chất lượng dịch vụ y tế tại bệnh viện.
KẾT QUẢ NGHI N CỨU
THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI
Có 82 HSBA của bệnh nhân nữ chiếm 27,1% Bệnh án có bệnh nhân tuổi cao nhất trong 3 nhóm tuổi là trên 60 tuổi chiếm 58,6 HSBA có ngày điều trị dưới 15 ngày chiếm 56,6 và điều trị trên 15 ngày chiếm 43,4%
3.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của nh n viên y tế tại khoa l m sàng bệnh viện Phổi Đồng Tháp
3.2.1 Thời gian hồ sơ bệnh án được lập
Bảng 3 3 Thời gian lập hồ sơ bệnh án (n02)
Trong số 302 bảng kiểm đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án, có 298 hồ sơ được nhân viên y tế lập trong thời gian ≤ 36 giờ theo quy định, chiếm 98,7% Chỉ có 04 hồ sơ không thực hiện đúng quy định và được lập sau 36 giờ.
3.2.2 Thực trạng hình thức chung của hồ sơ bệnh án
Bảng 3 4 nh thức lập hồ sơ bệnh án (n02)
Chữ viết trong HSBA dễ đọc, rõ ràng 204 67,5
HSBA còn nguyên vẹn không rách nát 302 100,0
Kết quả chung về hình thức lập HSBA 192 63,6
Kết quả từ Bảng 3.4 cho thấy tất cả các hồ sơ bệnh án (HSBA) đều còn nguyên vẹn, không bị rách nát Tỷ lệ HSBA sạch đẹp đạt 83,4%, trong khi tỷ lệ HSBA có chữ viết dễ đọc và rõ ràng chỉ đạt 67,5% Đánh giá tổng hợp về hình thức chung của HSBA là 63,6%.
3.2.3 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung của hồ sơ bệnh án
Bảng 3 5 T lệ ghi chép đúng quy định phần hành chính của hồ sơ bệnh án tại bệnh viện (n02) hi chép đạt phần hành chính của HSBA n % Địa chỉ 7 2,3
Nơi làm việc 11 3,6 Đối tƣợng 22 7,3
Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin 42 13,9
Kết quả chung về ghi chép phần hành ch nh 58 19,2
Kết quả từ Bảng 3.5 cho thấy, việc ghi chép phần hành chính đúng quy định chỉ đạt 19,2% Trong khi đó, các thông tin như họ tên bệnh nhân, ngày sinh, dân tộc, nghề nghiệp và giới tính có tỷ lệ ghi chép đầy đủ cao, dao động từ 90% đến 100%.
Các mục ghi chép chưa đạt tỷ lệ cao nhất bao gồm địa chỉ, nơi làm việc và thông tin về đối tượng Địa chỉ thường thiếu thông tin về ấp, xã, huyện hoặc có chữ viết không rõ ràng Nơi làm việc thường không được ghi đầy đủ, và đối tượng điền thông tin không chính xác theo quy định.
Bộ Y tế), họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin (mục này thường không điền thông tin ho c có điền nhƣng không đọc đƣợc)
Bảng 3 6 T lệ ghi chép đúng phần quản lý người bệnh (n = 302)
Ghi chép đạt về quản lý người bệnh n %
Tổng số ngày điều trị 295 97,7
Kết quả chung về ghi chép phần quản lý người bệnh 39 12,9
Tỷ lệ ghi chép chung về quản lý người bệnh đạt 12,9% Tỷ lệ ghi chép đạt 100% ở các tiểu mục vào viện và ra viện, cho thấy sự đầy đủ trong thông tin Tuy nhiên, các mục ghi chép chưa đạt chủ yếu là nơi giới thiệu và tiếp nhận, cũng như chuyển khoa, với tỷ lệ đạt chỉ dưới 50% do ghi chép không đúng ký tự và không rõ ràng.
Bảng 3 7 T lệ ghi chép đúng phần chẩn đoán (n02)
Ghi chép đạt phần chẩn đoán n %
Bệnh chính khi ra viện (ICD) 277 91,7
Bệnh kèm theo khi ra viện (ICD) 180 59,6
Tai biến/biến chứng khi ra viện 302 100,0
Kết quả chung về ghi chép phần chẩn đoán 199 65,9
Tỷ lệ ghi chép chẩn đoán đạt 65,9%, cho thấy hầu hết hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân được chẩn đoán và ghi chép đầy đủ khi kết thúc điều trị tại bệnh viện, với tỷ lệ từ 80% - 100% Tuy nhiên, tỷ lệ ghi chép chưa đạt cao nhất (>50%) xảy ra ở nơi chuyển đến, chủ yếu do sai sót trong nội dung, đặc biệt là chữ viết không rõ ràng.
3.2.3.4 Phần tình trạng ra viện
Tỷ lệ ghi chép đúng phần tình trạng ra viện trong nghiên cứu là 53,6%, với 162 trong tổng số 302 trường hợp được ghi đầy đủ thông tin ngày tháng năm và có chữ ký của trưởng khoa cùng họ tên ở cuối tờ ngoài cùng.
Chẩn đoán giải phẫu tử thi 302 100
Kết quả chung về ghi chép t nh trạng ra viện 196 64,9
Tỷ lệ ghi chép thông tin về tình trạng ra viện lại đạt 64,9%, trong khi tỷ lệ ghi chép về tình hình tử vong và khám nghiệm tử thi đạt 100% Tuy nhiên, tỷ lệ ghi chép thông tin ngày tháng năm, trưởng khoa ký và kết quả điều trị vẫn chưa đạt mức cao.
3.2.3.5 ánh giá thực trạng ghi chép phần thông tin chung của HSBA
Biểu đồ 3.1 T lệ ghi chép đạt phần thông tin chung của HSBA (n = 302)
Biểu đồ 3.1 cho thấy t lệ HSBA ghi ch p đạt phần thông tin chung là 43,0%
3.2.4 Thực trạng ghi chép phần bệnh án
Bảng 3 9 T lệ đạt phần ghi chép phần bệnh án (n = 302)
Tỷ lệ ghi chép phần bệnh án đạt 15,2%, trong đó các mục như lý do vào viện, khám các cơ quan, bệnh chính, chẩn đoán phân biệt, tiên lượng và thông tin ngày tháng năm ký tên đều đạt trên 90% Tuy nhiên, các mục như thông tin về gia đình, đặc điểm liên quan đến bệnh tật, xét nghiệm và thủ thuật đề nghị, cũng như điều trị chính (công thức thuốc lao) vẫn chưa đạt tỷ lệ cao.
Tình trạng ghi chép phần bệnh án Đạt n %
Bản thân (tiền sử Lao) 167 55,3
Gia đình 28 9,3 Đ c điểm liên quan đến bệnh tật 19 6,3 hám các cơ quan 291 96,4
Bệnh kèm theo (nếu có) 78 25,8
Xét nghiệm và thủ thuật đề nghị 5 1,7
Tiên lượng 293 97, điều trị chính là công thức thuốc lao 21 7 Không có từ viết tắt 110 36,4 Cần điền đầy đủ thông tin ngày, tháng, năm và bác sĩ làm bệnh án ký, ghi họ và tên ở dưới cùng 286 94,7.
Kết quả chung về ghi chép phần bệnh án HUPH 46 15,2
3.2.5 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
Bảng 3 10 T lệ ghi chép đúng phần tổng kết bệnh án (n = 302)
Tổng kết bệnh án Đạt n %
Viết tắt ở phần tổng kết bệnh án 189 62,6
Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng 200 66,2
Hướng điều trị và chế độ tiếp theo 245 81,1
Tình trạng người bệnh khi ra viện 273 90,4
Kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán 275 91,1
Giao hồ sơ phim ảnh 275 91,1
Kết quả chung ghi chép tổng kết bệnh án 118 39,1
Theo bảng 3.10, tỷ lệ ghi chép tổng kết bệnh án của nhân viên y tế đạt từ 90,4% đến 91,1% ở các tiểu mục như tình trạng người bệnh khi ra viện, kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán, phương pháp điều trị và giao hồ sơ phim ảnh.
Nhƣng t lệ đạt chung còn thấp ghi chép phần tổng kết bệnh án đạt có 39,1% và tiểu mục người nhận hồ sơ hoàn toàn không đạt (0% ký nhận)
3.2.6 Phần ghi chép nội dung các phiếu bên trong hồ sơ bệnh án
Bảng 3 11 T lệ ghi chép nội dung và các phiếu bên trong HSBA (n = 302)
Nội dung các phiếu bên trong HSBA Đạt n %
Phiếu thử phản ứng khi tiêm kháng sinh 97 32,1
Sơ kết 15 ngày (nếu có) 146 48,3
Biên bản hội chẩn (nếu có) 175 57,9
Trình tự các phiếu trong hồ sơ bệnh án 200 66,2
Các xét nghiệm CLS để theo dõi quá trình điều trị (nếu cần) 227 75,2 Bác sỹ trưởng khoa ghi khi thăm khám bệnh nhân 234 77,5
Phần hành chính trong các phiếu CLS, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 255 84,4
Phiếu theo dõi khi truyền dịch/máu cho người bệnh 257 85,1
Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 265 87,7
Các phiếu xét nghiệm CLS cơ bản 271 89,7
Các phiếu xét nghiệm ghi đầy đủ nội dung 275 91,1
Ghi chỉ định phù hợp 290 96
Ghi chỉ định thuốc hàng ngày 302 100
Ghi thuốc: Gây nghiện, hướng tâm thần, kháng sinh 302 100 Bác sỹ k tên sau khi thăm khám, ra y lệnh 302 100
Thông tin hành chính trong tờ điều trị 302 100
Kết quả chung về ghi chép nội dung các phiếu bên trong
Tại bảng 3.11 các tiểu mục đánh giá trong 302 bảng kiểm cho r ng phần ghi chép nội dung các phiếu bênh trong HSBA đƣợc thực hiện đầy đủ: có 91,1% các
Phiếu xét nghiệm HUPH ghi đầy đủ nội dung với phần hành chính trong các phiếu CLS, phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc đạt 84,4% Các tiểu mục như y lệnh toàn diện, chỉ định thuốc hàng ngày, và ghi thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, kháng sinh đều được thực hiện Bác sĩ đã ký tên sau khi thăm khám và ra y lệnh, với thông tin hành chính trong tờ điều trị đạt 100% Tỷ lệ đánh giá chung về phần ghi chép thông tin trong hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt 77,2%.
3.2.7 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
Biểu đồ 3.2 Ph n bố tổng đạt về thực trạng ghi chép SBA
Kết quả từ biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ đạt chung về chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là 13,2%, trong đó phần bệnh án đạt 15,2% Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn [25], với tỷ lệ là 12,4%.
3.3 ếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép SBA tại khoa l m sàng bệnh viện Phổi ĐT
Nghiên cứu định tính được thực hiện thông qua 14 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) với sự tham gia của 01 lãnh đạo phòng KHTH, 02 phó khoa lâm sàng, 02 bác sĩ điều trị, 05 điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng, 02 điều dưỡng viên khoa HSCC và 02 điều dưỡng viên khoa Nội.
