Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định và một số yếu tố ảnh hưởng, năm 2022

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 29 2.7 Phương pháp đánh giá sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 33 3.2.1 Tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu th

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

HOÀNG THỊ KIM YẾN

SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG, NĂM 2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số: 62.72.76.05

HÀ NỘI, 2022 HUPH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

HOÀNG THỊ KIM YẾN

SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG, NĂM 2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số: 62.72.76.05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN THANH HƯƠNG

HÀ NỘI, NĂM 2022 HUPH

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin được tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Quý Thầy Cô trường Đại học Y tế Công cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập Cảm ơn Quý Thầy cô trong Hội đồng bảo

vệ đề cương và luận văn đã có những góp ý sâu sát giúp tôi hoàn thiện đề cương và hoàn thành luận văn nghiên cứu này

Cảm ơn Ban giám đốc, các khoa phòng - bệnh viện đa khoa Tỉnh Nam Định đã

hỗ trợ tôi trong quá trình học tập

Đặc biệt, tôi xin dành lời cảm ơn chân thành, sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn Thanh Hương – người Thầy đã giúp tôi nhận thức về việc lựa chọn học tập theo chuyên ngành Tổ chức quản lý y tế là hoàn toàn phù hợp với công việc hiện tại của tôi, đồng thời truyền cảm hứng, theo sát tôi trong quá trình học tập tại trường, cũng như hướng dẫn tôi hoàn thiện đề cương và hoàn thành luận văn nghiên cứu này Cảm ơn các bạn đồng nghiệp lớp Chuyên khoa II Tổ chức quản lý y tế khoá 7

Hà Nội đã đồng hành cùng tôi và hỗ trợ chia sẻ thông tin cùng nhau trong quá trình hoàn thiện luận văn cũng như các vấn đề trong quá trình công tác

Cảm ơn những người thân, cảm ơn gia đình đã luôn bên cạnh tôi, động viên tôi hoàn thành khoá học

Xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Hoàng Thị Kim Yến

HUPH

MỤC LỤC

1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu

1.8.2.4 Một số yếu tố thuộc về đào tạo và quản lý, điều hành của bệnh viện 25

HUPH

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 29

2.7 Phương pháp đánh giá sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 33

3.2.1 Tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo từng

3.2.2 Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo

3.2.2.1 Tuân thủ tiêu chí về loại kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 42 3.2.2.2 Tuân thủ tiêu chí về liều kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 43

HUPH

3.2.2.3 Tuân thủ tiêu chí về đường dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 44

3.2.3 Tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo nhóm

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử du ̣ng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

4.2.1 Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử du ̣ng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

HUPH

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

Phụ lục 8: Hướ ng dẫn thảo luâ ̣n nhóm dành cho điều dưỡng viên 93

Phụ lục 12: Tiểu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ theo Trung tâm kiểm soát bệnh

HUPH

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ABC/VEN Phân tích kết hợp giữa yếu tố ngân sách (ABC) và yếu tố ưu tiên

điều trị (VEN) để từ đó xác định ra trong danh mục thuốc bệnh viện các thuốc cần ưu tiên để kiểm soát/can thiệp

(Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ)

(Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ)

(Trung tâm kiểm soát bệnh dịch)

PVSTPQLCL Phỏng vấn sâu trưởng phòng quản lý chất lượng

DANH MỤC BẢNG, HÌNH, BIỂU ĐỒ

Bảng 1 1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật 7

Bảng 1 2: Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 9

Bảng 2 1: Tổng hợp cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu định tính 32

Bảng 3.1: Số lượng hồ sơ bệnh án điều trị nội trú và hồ sơ bệnh án được chọn theo từng khoa (N=4549, n=311) 35

Bảng 3.2: Thông tin chung về hồ sơ bệnh án (n=311) 35

Bảng 3.3: Phân nhóm phẫu thuật của hồ sơ bệnh án được lựa chọn (n=311) 37

Bảng 3.4: Phương pháp phẫu thuật (n=311) 38

Bảng 3.5: Các thủ thuật kèm theo khi phẫu thuật (n=311) 38

Bảng 3.6: Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo từng tiêu chí (n=311) 39

Bảng 3.7: Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo số lượng tiêu chí (n=311) 40

Bảng 3.8: Kết quả phân tích vấn đề không tuân thủ tiêu chí liều kháng sinh (n=139) 40

Bảng 3.9: Kết quả về tiêu chí thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng (n=311) 41

Bảng 3.10: Nhóm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được sử dụng trong nhóm không tuân thủ loại kháng sinh dự phòng (n=219) 42

Bảng 3.11: Kết quả tuân thủ tiêu chí về loại kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo từng khoa (n=311) 43

Bảng 3.12: Kết quả tuân thủ tiêu chí về liều kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo từng Khoa (n=311) 43

Bảng 3.13: Kết quả tuân thủ tiêu chí về đường dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo từng Khoa (n=311) 44

Bảng 3.14: Kết quả tuân thủ tiêu chí về thời điểm dùng kháng sinh dự phòng 45

Bảng 3.15: Kết quả tuân thủ tiêu chí về thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng theo từng Khoa (n=311) 45

Bảng 3.16: Kết quả sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cả 5 tiêu chí theo khoa (n=311) 46

Bảng 3.17: Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo nhóm phẫu thuật (n=311) 47

Bảng 3.18: Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu theo phân loại PT sạch và sạch nhiễm (n=311) 48

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 7

Biểu đồ 3 1: Phân loại vết mổ của các hồ sơ bệnh án (n=311) 37

Biểu đồ 3 2: Biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật (n=311) 39

HUPH

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là một trong những biện pháp hiệu quả để phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, nhưng việc sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý mới đem lại hiệu quả kinh tế và điều trị Bệnh viện đa khoa Tỉnh Nam Định là bệnh viện đa khoa hạng 1 trực thuộc Sở Y tế, thực hiện khoảng 8.000 -10.000

ca phẫu thuật một năm, chi phí kháng sinh rất lớn Tuy nhiên việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng ở các khoa khối ngoại ở mức độ như thế nào và yếu tố nào ảnh

hưởng đến sử dụng kháng sinh dự phòng còn chưa có câu trả lời Đề tài “Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định và một

số yếu tố ảnh hưởng, năm 2022” được thực hiện nhằm: Mô tả thực trạng sử dụng

kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại Bệnh viện năm 2022 và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại Bệnh viện này

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp định lượng

và định tính Nghiên cứu định lượng thu thập số liệu từ 311 hồ sơ bệnh án có chỉ định phẫu thuật thuộc vết mổ sạch và sạch nhiễm tại các khoa của khối ngoại Số liệu được

xử lý bằng thống kê mô tả với phần mềm SPSS Số liệu định tính được thu thập qua

4 cuộc phỏng vấn sâu với Phó giám đốc phụ trách khối ngoại, trưởng khoa Dược, trưởng phòng Quản lý chất lượng, một Dược sỹ lâm sàng; và 3 cuộc thảo luận gồm: nhóm lãnh đạo khoa, nhóm bác sỹ, nhóm điều dưỡng, mỗi cuộc thảo luận nhóm có 8 người đại điện cho 8 khoa và chuyên khoa khối Ngoại Số liệu được gỡ băng và phân tích theo chủ đề

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng đúng

cả 5 tiêu chí chỉ là 11,3%, trong đó tuân thủ tiêu chí đường dùng có tỷ lệ cao nhất là 95,2%, thấp nhất là tuân thủ tiêu chí về loại kháng sinh, chỉ đạt 29,6% Trong các khoa nghiên cứu, khoa Tai Mũi Họng và khoa Mắt đạt tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp

lý chung cao nhất (45,5% và 62,5%) Kết quả định tính cho thấy một số yếu tố ảnh hưởng tích cực đến việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng đó là nhận thức, mong muốn của lãnh đạo, của nhân viên y tế về lợi ích của việc tuân thủ Bên cạnh đó có nhiều yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến việc tuân thủ như: kiến thức, thói quen của bác

HUPH

sỹ, cách sắp xếp công việc của điều dưỡng, tình trạng bệnh, tâm lý và mong muốn của người bệnh, yếu tố thuộc về việc cung cấp thông tin và cung ứng thuốc của khoa Dược, yếu tố thuộc về quản lý như việc cập nhật hướng dẫn, quy định kiểm tra giám sát, đều có tác động chưa tích cực tới việc tuân thủ

Nghiên cứu đưa ra một số khuyến nghị sau: Lãnh đạo bệnh viện, Hội đồng thuốc và điều trị cần xây dựng lại hướng dẫn phù hợp với thực tế hiện nay của bệnh viện, trước tiên cho một số khoa (khoa Ngoại Tổng hợp, khoa Chấn thương chỉnh hình), một số mặt bệnh phổ biến (phẫu thuật cắt ruột thừa không có biến chứng, phẫu thuật vùng bàn tay, gối hoặc bàn chân, nội soi khớp) Xây dựng danh mục thuốc mua sắm hàng năm sát với nhu cầu, đủ chủng loại theo hướng dẫn Đối với phòng quản lý chất lượng cần xây dụng tiêu chí giám sát cụ thể, xây dựng tiêu chí chấm điểm để đoàn kiểm tra bệnh viện thực hiện Vấn đề tâm lý của người bệnh, gia đình người bệnh cần được đưa vào nội dung họp Hội đồng người bệnh định kỳ để có biện pháp

tư vấn, truyền thông phù hợp

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu một kỉ nguyên mới của y học trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã gây nên thực trạng kháng kháng sinh của nhiều loại vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, nấm,…) và ngày một gia tăng, thậm chí là đa kháng thuốc Điều này đòi hỏi cần có thuốc thay thế hoặc dùng kháng sinh với liều cao hơn, việc này đồng nghĩa với những biến chứng đi kèm, ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng điều trị, nguy cơ tử vong cao, chi phí tốn kém do điều trị kéo dài (1, 2)

nhất, tại Châu Âu và Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nằm trong khoảng 1,2 đến 23,6% (3) Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM được ghi nhận trong một nghiên cứu tại một số bệnh viện các tỉnh phía Bắc năm 2008 là 10,5% (4) Việc dự phòng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật và quản lí thuốc kháng sinh tránh việc lạm dụng trong điều trị đang là vấn đề cấp bách được chú trọng hiện nay Một trong những biện pháp can thiệp nhằm hạn chế tính trạng nhiễm khuẩn vết mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) Theo một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên Thế giới cho thấy, việc sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý còn mang lại những lợi ích như giảm chi phí điều trị, giảm tác dụng phụ, giảm thời gian nằm viện không cần thiết, giảm tình trạng kháng kháng sinh…(5-7) Bộ Y

tế đã có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh

dự phòng trong phẫu thuật (8) Tuy nhiên việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật rất khác nhau ở các nghiên cứu, một số nghiên cứu trên thế giới dao động từ 6,9- 80,0% (7) Tại Việt Nam, tỷ lệ sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật cũng rất khác nhau tại các bệnh viện được nghiên cứu chiếm từ 5,4% đến 60,9% (9, 10)

Việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: một

số vấn đề thuộc về phía bên trong bệnh viện như nhân viên y tế, cung ứng thuốc, cung cấp thông tin, danh mục thuốc kháng sinh, vấn đề đào tao, quản lý, giám sát, áp lực

từ người bệnh….và những yếu tố phía bên ngoài bệnh viện như sự tác động của các chính sách y tế , sự giám sát của cơ quan cấp trên, thông tin thuốc từ các hãng dược….(11) Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định là Bệnh viện đa khoa hạng 1 duy

HUPH

nhất trên địa bàn tỉnh Nam Định, có khoảng hơn 700 cán bộ nhân viên và gần 1.000 giường bệnh Hàng năm, bệnh viện thực hiện khoảng hơn 8.000 – 10.000 ca phẫu thuật các loại theo phân tuyến và vượt tuyến Việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật được thực hiện theo quy định số 708/QĐ- BYT ngày 2/3/2015 của Bộ Y tế, bệnh viện

đã có quy định sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của Bộ Y tế từ năm 2016 nhưng cho đến nay chưa xây dựng hướng dẫn mới Bên cạnh đó, đến nay chưa có báo cáo, nghiên cứu nào về việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật và yếu tố nào ảnh hưởng đến việc sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng được thực hiện tại bênh viện

Từ đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Sử dụng kháng sinh dự phòng trong

phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định và một số yếu tố ảnh hưởng, năm 2022” Nghiên cứu giúp lãnh đạo bệnh viện đưa ra giải pháp trong việc quản lý sử

dụng kháng sinh nói chung và sử dụng KSDP trong phẫu thuật nói riêng

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Nam Định, năm 2022

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định, năm 2022

HUPH

Theo "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện " của

Bộ Y tế năm 2020, kháng sinh (antibiotics) là chất được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật có tác dụng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của các vi sinh vật sống khác Kháng sinh không phải là chất tổng hợp, bán tổng hợp hoặc dẫn xuất từ thực vật hoặc động vật

Thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobial) - là chất được tạo ra từ các nguồn khác nhau (vi sinh vật, thực vật, động vật, tổng hợp hoặc bán tổng hợp), có tác dụng trên các loài vi sinh vật bao gồm vi khuẩn (kháng khuẩn), vi nấm (kháng nấm), kí sinh trùng (kháng kí sinh trùng) và vi rút (kháng vi rút) Tất cả các kháng sinh đều được coi là thuốc kháng vi sinh vật, tuy nhiên thuốc kháng vi sinh vật không nhất thiết phải

là kháng sinh(12)

1.1.3 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Theo "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" của Bộ Y tế năm 2015, kháng sinh

dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này KSDP nhằm giảm tần xuất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật khác với kháng sinh điều trị trong phẫu thuật Chỉ sử dụng kháng sinh điều trị trong phẫu thuật khi có bằng chứng về nhiễm khuẩn trên lâm sàng hoặc trên xét nghiệm (8)

1.1.4 Sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý

HUPH

Theo hướng dẫn về “Các nguyên tắc của liệu pháp chống vi khuẩn" của Richard

F năm 2009 và "Hướng dẫn thực hành lâm sàng để điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong phẫu thuật" của Bratzler D W năm 2013, sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý là: chỉ dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn; chọn đúng kháng sinh (dựa vào vị trí nhiễm khuẩn, loại vi khuẩn gây bệnh, cơ địa của người bệnh) và chọn đường dùng kháng sinh thích hợp; sử dụng đúng liều lượng và thời gian; chỉ phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết Ngoài ra, còn phải nắm vững chống chỉ định, tác dụng phụ và độc tính

của kháng sinh (13, 14)

Một khía cạnh khác cũng cần quan tâm đó là chi phí dành cho điều trị bằng kháng sinh Nên lựa chọn kháng sinh rẻ tiền nhưng vẫn có hiệu quả, sử dụng kháng sinh theo tên gốc, sử dụng kháng sinh đường uống khi kháng sinh đường uống vẫn

có hiệu quả, chuyển từ kháng sinh tiêm qua kháng sinh uống khi bệnh đã có đáp ứng, không sử dụng kháng sinh mới đắt tiền trong khi kháng sinh cũ, rẻ tiền hơn vẫn còn hiệu quả

1.2 Phân loại vết mổ, phân loại nhiễm khuẩn vết mổ, phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

1.2.1 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế và trong

“Hướng dẫn toàn cầu về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” năm 2018 của Tổ chức Y

tế Thế giới, các loại vết mổ được phân thành 4 loại và tương ứng với mỗi loại vết mổ

có nhiễm khuẩn khác nhau (3, 15)

Loại vết mổ sạch: Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu, các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín, các phẫu thuật sau chấn thương kín

Loại vết mổ sạch nhiễm: Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được

HUPH

xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ

Loại vết mổ nhiễm: Là các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ

Loại vết mổ bẩn: Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ

Tùy theo loại vết mổ mà nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) khác nhau: Đối với loại vết mổ sạch nguy cơ NKVM 1-5%; loại vết mổ sạch nhiễm nguy cơ NKVM

từ 5-10%; loại vết mổ nhiễm nguy cơ NKVM 10-15%; loại vết mổ bẩn nguy cơ NKVM > 25% Bên cạnh đó tùy loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ mà bác

sỹ điều trị có thái độ sử dụng kháng sinh khác nhau

1.2.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists-ASHP) năm 2013, NKVM bao gồm các vết thương phẫu thuật và nhiễm trùng liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não và các

mô khác liên quan đến cuộc mổ Trong phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả thuật ngữ này cũng bao gồm nhiễm trùng liên quan đến các thiết bị này (16) NKVM được chia thành 3 loại:

(1) NKVM nông: gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da

(2) NKVM sâu: gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da; NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể

HUPH

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ (3)

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM bao gồm yếu tố người bệnh, yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật và yếu tố vi khuẩn Những yếu tố thuộc về người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da (ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da), người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát, người bệnh tiểu đường, người nghiện thuốc lá, người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng, người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao (3)

Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất

Bảng 1 1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình

thường

HUPH

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe doạ tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao

cho dù được phẫu thuật

Trích “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” Bộ Y tế (2012)(3)

Những yếu tố môi trường sau đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật Không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt như người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn như không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm như ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường

Các yếu tố thuộc về cuộc phẫu thuật như thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật, thao tác phẫu thuật …cũng có nguy cơ NKVM Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao, loại phẫu thuật như phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm

và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác Các thao tác phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều Vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng

HUPH

Các yếu tố vi sinh vật như mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM.

1.3 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một bệnh viện Các biện pháp đã được xác định có hiệu quả cao trong phòng ngừa NKVM gồm bảy biện pháp: Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật; loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định; khử khuẩn tay ngoại khoa

và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn; áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng; tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc vết mổ, v.v ; kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa

và không khí sạch trong buồng phẫu thuật

Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa được nêu ở trên

có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh (3, 15)

HUPH

Trích “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Bộ Y tế (2015) (8)

1.5 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.5.1 Nguyên tắc 1: Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Theo hướng dẫn của ASHP năm 2013, KSDP được chỉ định trên các phẫu thuật sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ tùy theo loại phẫu thuật, tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm (16) Ví dụ phẫu thuật nhãn khoa là phẫu thuật sạch, tuy nhiên trên người bệnh có tiền sử đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ nên có chỉ định sử dụng KSDP Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế đã ban hành kèm theo quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng 03 năm 2015, KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) Đối với phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, kháng sinh đóng vai trò trị liệu KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển

1.5.2 Nguyên tắc 2: Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase

KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu: dự phòng được NKVM, phòng bệnh

và giảm tử vong liên quan đến NKVM, giảm thời gian và chi phí nằm viện, không gây tác dụng không mong muốn, không gây tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình thường trên người bệnh (16)

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế đã ban hành kèm theo quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015, loại KSDP trong phẫu thuật phải đáp ứng các tiêu chí sau: Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương Đặc biệt trong từng bệnh viện, kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt Không sử dụng các kháng sinh

có nguy cơ gây độc không dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ vi khuẩn thường trú Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng (8) (hướng dẫn

cụ thể tại phụ lục 10)

1.5.3 Nguyên tắc 3: Liều kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó (8) Ví dụ: đối với Cefazolin liều tối

đa phụ thuộc vào cân nặng của người bệnh, người bệnh < 120 kilogam liều tối đa là

2 gram, người bệnh ≥ 120 kilogram liều tối đa 3 gram, điều chỉnh liều sau mỗi 4 giờ, đối với phẫu thuật tim điều chỉnh liều sau mỗi 2 giờ (Hướng dẫn cụ thể tại phụ lục 11)

1.5.4 Nguyên tắc 4: Về đường dùng thuốc kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Đường dùng KSDP được khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật Tuy nhiên, phần lớn phẫu thuật KSDP được khuyến cáo dùng đường tĩnh mạch do khi sử dụng qua đường này, thuốc được hấp thu nhanh vào trong huyết tương và vị trí phẫu thuật với nồng độ có thể dự đoán được Đường tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhưng

HUPH

không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định Đường uống chỉ được dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng Đối với đường dùng tại chỗ, hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) (8, 16)

1.5.5 Nguyên tắc 5: Về thời điểm và thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da Thời gian dùng KSDP không quá 24h (8, 16) Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), thời điểm sử dụng liều đầu KSDP muộn nhất trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da KSDP đưa trước 120 phút trước rạch da tăng nguy cơ gặp NKVM đáng kể

so với đưa trong vòng 120 phút trước rạch da Sự khác nhau về nguy cơ NKVM là không đáng kể ở các khoảng thời gian: trong vòng 120 đến 60 phút trước rạch da, 60 đến 30 phút trước rạch da và trong vòng 30 phút trước rạch da Với phẫu thuật lấy thai, KSDP nên bắt đầu trước khi rạch da để giảm nguy cơ NKVM ở người mẹ (15)

Cụ thể một số loại KSDP như sau: Cephalosporins tiêm tĩnh mạch trong 3 - 5 phút ngay trước thủ thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút, vancomycin và ciprofloxacin cần phải được dùng trước một giờ và hoàn thành việc truyền trước khi bắt đầu rạch da; clindamycin cần được truyền xong trước 10 - 20 phút; gentamicin cần được dùng 1 liều duy nhất 5 mg/kg để tối đa hóa sự thấm vào mô và giảm thiểu độc tính Nếu người bệnh lọc máu hoặc mức lọc cầu thận (ClCr) < 20 ml/phút, dùng liều 2 mg/kg Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật: trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh; trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế

Một số lưu ý khi sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật như sau: Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ

và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ Một số nguy cơ khi sử dụng KSDP cần phải lưu ý như: dị ứng thuốc, sốc phản vệ, tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm khuẩn do

vi khuẩn Clostridium, vi khuẩn đề kháng kháng sinh, lây truyền vi khuẩn đa kháng

HUPH

1.5.6 Tiêu chí đánh giá sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” ban hành kèm theo quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 (8) và “Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” ban hành kèm quyết định 5631/QĐ - BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020 cảu Bộ Y tế (12), sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật bao gồm 6 tiêu chí:

Tiêu chí 1: Tuân thủ chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng: KSDP được chỉ định cho tất cả các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm

Tiêu chí 2: Tuân thủ lựa chọn loại kháng sinh dự phòng: Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật của Bộ Y tế (phụ lục 10)

Tiêu chí 3: Tuân thủ liều kháng sinh dự phòng: Tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó (phụ lục 11)

Tiêu chí 4: Tuân thủ đường dùng kháng sinh dự phòng: Đường tĩnh mạch thường được lựa chọn để nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu và mô tế bào

Tiêu chí 5: Tuân thủ thời điểm dùng KSDP: tiêm KSDP trong vòng 60 phút trước khi rạch da đối với cephalosporins (riêng đối với vancomycin và fluroquinolone truyền tĩnh mạch trong vòng 2 giờ và kết thúc truyền trước khi rạch da)

Tiêu chí 6: Tuân thủ thời gian dùng kháng sinh dự phòng: không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật

Sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật khi đạt cả 6 tiêu chí trên

1.6 Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng không hợp lý

Sử dụng KSDP trong phẫu thuật không đúng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết

mổ (17) NKVM là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới Tỷ lệ NKVM

có sự khác biệt trên toàn cầu, tỷ lệ NKVM ghi nhận 0,9% ở Mỹ (NHSN 2014); 2,6%

ở Ý, 2,8% ở Úc (2002-13, VICNISS); 2,1% ở Hàn Quốc (2010-11); 6,1% ở các nước

có thu nhập trung bình thấp (WHO, 1995- 2015) và 7,8% ở Đông Nam Á và Singapore (tỷ lệ gộp từ 2000-2012) Điều nổi bật nhất là tỷ lệ này rất cao ở khu vực Đông Nam Á so với Mỹ, Châu Âu và Úc (18) Như vậy, tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% và tùy theo loại phẫu thuật

HUPH

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng ghi nhận tại bảy tỉnh phía Bắc tỷ lệ NKVM là 241 ca/4413 ca phẫu thuật (RR 5.5%) Tỷ lệ NKVM thay đổi tùy loại phẫu thuật, tỷ lệ NKVM cao nhất gặp ở phẫu thuật cắt cụt chi (25%), phẫu thuật đại tràng 33%, phẫu thuật ruột non 21% (19) Trong nghiên cứu của Võ Hữu Ngoan Năm 2017 tại bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 4,2%(20) Tỷ lệ này tại một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh ở miền Bắc giai đoạn tháng 11 năm 2009 đến tháng 2 năm 2010 thậm chí lên tới 7,5% (3)

Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM

có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp (3, 21)

1.7 Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.7.1 Một số nghiên cứu trên Thế giới

Việc sử dụng hợp lý KSDP trong PT theo từng tiêu chí và hợp lý trên tất cả các tiêu chí trong các nghiên cứu trên thế giới có sự khác biệt đáng kể

Tại một số nước phát triển, việc sử dụng KSDP trong các nghiên cứu như sau: Trong một cuộc khảo sát hơn 1000 bác sỹ phẫu thuật thuộc các chuyên khoa khác nhau ở Châu Âu và Bắc Mỹ năm 2010, nghiên cứu hai tiêu chí (tiêu chí tuân thủ chỉ định và tiêu chí tuân thủ thời gian), kết quả cho thấy 74.2% các bác sỹ phẫu thuật

ở Châu Âu, 86% ở Bắc Mỹ tuân thủ cả hai tiêu chí nghiên cứu (22)

Nghiên cứu của Karaali C trong hai năm 2014-2015, tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện thuộc trường Đại học Khoa học sức khỏe, Thổ Nhĩ Kỳ có chỉ định sử dụng KSDP trong PT, cỡ mẫu 1205 người bệnh, nghiên cứu trên bốn tiêu chí (tuân thủ chỉ định sử dụng KSDP, thời gian sử dụng KSDP, loại KSDP, thời điểm sử dụng liều đầu tiên) Kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý tất cả các tiêu chí là 7,1%, trong

đó tiêu chí đúng chỉ định và đúng thời điểm dùng lần lượt là 55,6% và 81,9% Vẫn

HUPH

có 60,2% NB sử dụng KSDP sau 24 giờ, có tới 80,6% người bệnh được kê đơn sau khi xuất viện (23)

Nghiên cứu thuần tập tiến cứu của Antonella Agodi trên 249 người bệnh phẫu thuật, tại Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa và Đại trực tràng một bệnh viện 1000 giường ở

Ý cho thấy tỷ lệ tuân thủ chung đạt 12,4% (25)

Nghiên cứu của N Prévost trên quy mô 26 cơ sở y tế ở Pháp trong năm

2015-2016, bao gồm bệnh viện công lập và bệnh viện tư nhân, nghiên cứu trên 2303 hồ sơ,

5 tiêu chí được đánh giá bao gồm thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng, loại kháng sinh được sử dụng, thời gian từ khi tiêm đến vết mổ, liều ban đầu, liều bổ sung sau phẫu thuật Các phẫu thuật đã được lựa chọn để đánh giá: cắt ruột thừa, đục thủy tinh thể, mổ lấy thai, phẫu thuật ung thư đại trực tràng, cắt tử cung, phẫu thuật tạo hình toàn bộ khớp háng, và cắt bỏ tuyến tiền liệt Kết quả cho thầy tỷ lệ tuân thủ điều trị KSDP hợp lý chung là 64% Thuốc kháng sinh được sử dụng và liều ban đầu tuân thủ theo hướng dẫn tương ứng cho 93% và 97,4% trường hợp và việc sử dụng kháng sinh

dự phòng đã đạt được 60 phút trước khi rạch tỷ lệ 77,6%, về phẫu thuật đường tiêu hóa, amoxicillin/acid clavulanic được sử dụng ở 32% người bệnh (26)

Thực trạng tuân thủ sử dụng KSDP tại một số nước đang phát triển qua các nghiên cứu:

Trong nghiên cứu hồi cứu của Musma thực hiện ở ba bệnh viện công lập tại Palestine trong năm 2011, nghiên cứu tuân thủ ba tiêu chí (thời điểm, lựa chọn loại kháng sinh và thời gian sử dụng kháng sinh), cỡ mẫu là 400 hồ sơ bệnh án thuộc các loại phẫu thuật ổ bụng, chỉnh hình và phụ khoa Kết quả cho thấy sự tuân thủ toàn bộ các quy định sử dụng KSDP tỷ lệ rất thấp 2%, trong đó chỉ có 59,8% tuân thủ thời điểm, 18,5% được lựa chọn kháng sinh phù hợp và 31,8% tuân thủ thời điểm (20) Một nghiên cứu cắt ngang hồi cứu trên 265 người bệnh phẫu thuật ngoại khoa, phụ khoa, sản khoa từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2018 tại bệnh viện trường đại học Congo Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng hợp lý KSDP thấp là 18.1%, trong đó phẫu thuật cấp cứu làm tăng nguy cơ không tuân thủ lên gấp 3 lần, các tiêu chí không tuân thủ bao gồm: liều lượng kháng sinh ban đầu không phù hợp (tỷ lệ tuân thủ 23,8%) và thời gian sử dụng kháng sinh không đúng (tỷ lệ tuân thủ 30,9%) Các loại kháng sinh

HUPH

thường dùng nhất là ampicillin, cloxacillin, gentamicin và ceftriaxone, sử dụng một mình hoặc kết hợp, tỷ lệ NKVM là 20% (24)

Nghiên cứu tiến cứu của Zakir Khan thời gian từ 05/2019 đến 09/2019 tại một bệnh viện ở Paskistan, đánh giá sự tuân thủ sử dụng KSDP, nghiên cứu đánh giá sự tuân thủ trên 866 người bệnh phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tính, cắt túi mật nội soi

và thoát vị bẹn KSDP trong phẫu thuật được chỉ định ở 97,5% các ca phẫu thuật Trong số này, 9,5% tuân thủ đầy đủ các hướng dẫn về KSDP, 40% tuân thủ về thời gian và 100% tuân thủ về liều lượng và đường dùng Hầu hết người bệnh được dùng ceftriaxone (59,5%) (25)

Tổng hợp tình hình tuân thủ sử dụng KSDP trong PT ở 28 nghiên cứu trên Pubmed công bố từ 1/2011 đến tháng 4/2015 tại các nước khác nhau như Ý, Hà Lan, Đức, Trung Quốc…Nghiên cứu của Agodi năm 2015 cho thấy kết quả sử dụng KSDP hợp lý ở tất cả các tiêu chí giao động từ 9,4% đến 80% (5)

Tại các chuyên khoa khác nhau có phẫu thuật, tỷ lệ sử dụng hợp lý KSDP cũng khác nhau Một nghiên cứu tiến cứu của Gaikwad được thực hiện trên 600 trường hợp phẫu thuật từ các khoa Ngoại tổng quát, Sản phụ khoa và Chỉnh hình trong một bệnh viện hạng ba Các tiêu chí nghiên cứu bao gồm liều lượng, thời gian, tần suất,

và chi phí Kết quả cho thấy tuân thủ loại kháng sinh tương ứng với phẫu thuật ngoại khoa, phụ khoa, chấn thương chỉnh hình lần lượt là 87,30%, 80,30% và 83,50% trường hợp và tuân thủ hướng dẫn thời gian điều trị KSDP chỉ ở 15,74%, 16,16% và 0% (26)

1.7.2 Một số nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu trong nước cho thấy, tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý cũng rất khác nhau ở các nghiên cứu Nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư năm 2010 cho thấy, thời gian sử dụng kháng sinh thường kéo dài, trên 96.7% người bệnh phẫu thuật được chỉ định kháng sinh cả trước và sau phẫu thuật (trung bình từ 6 - 7 ngày sau phẫu thuật), các hướng dẫn sử dụng KSDP ít được tuân thủ tại các cơ sở điều trị (27)

Nhóm tác giả Trần Lan Chi nghiên cứu 147 người bệnh phẫu thuật trong tháng 3/2018 tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, đánh giá mức độ tuân thủ hướng dẫn theo tiêu chí lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng,

HUPH

liều lặp lại và độ dài đợt dự phòng Kết quả, tỷ lệ tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng chung đạt 60,5%, trong đó, tuân thủ về liều dùng, đường dùng và liều lặp trong phẫu thuật khá cao, trên 96% Mức độ tuân thủ về lựa chọn và thời điểm khởi đầu khoảng 87% Tiêu chí có mức độ tuân thủ thấp nhất là độ dài đợt dự phòng với 74,8%

Có 37 người bệnh (25,2%) được kéo dài đợt KSDP, chủ yếu do lo ngại nhiễm khuẩn Mức độ tuân thủ chung khá cao tại các chuyên khoa Tai mũi họng, Thẩm mỹ, Sản, Chấn thương chỉnh hình Trong khi tỷ lệ tuân thủ ở chuyên khoa Tim mạch là 0% do tất cả các trường hợp đều dùng kháng sinh sớm hơn thời điểm rạch da > 60 phút Theo hướng dẫn của bệnh viện, KSDP được khuyến cáo dùng 1 liều duy nhất hoặc không quá 24h với hầu hết các loại phẫu thuật, riêng phẫu thuật tim mạch, ghép gan không quá 48 giờ Tuy nhiên mức độ tuân thủ tiêu chí này còn tương đối thấp ở một

số chuyên khoa như ghép tạng, tim mạch và đặc biệt là chuyên khoa tiết niệu (28) Nghiên cứu của tác giả Phan Thị Hồng Loan năm 2020 tại bệnh viện Quốc tế Đồng Nai cho thấy tỷ lệ tuân thủ chỉ định sử dụng KSDP là 66,7%, tiêu chí tuân thủ đường truyền chiếm tỷ lệ cao nhất với 100 %, tiêu chí ít được tuân thủ nhất là thời điểm sử dụng KSDP với 91,1% Các tiêu chí tuân thủ khác như: liều dùng, thời gian dùng và loại KSDP có mức độ tuân thủ lần lượt là 99%; 98,9% và 96,4 %

Trên đây là nghiên cứu của hai bệnh viện quốc tế, chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh và điều kiện cơ sở vật chất cải thiện hơn so với bệnh viện công lập Nghiên cứu của Võ Hữu Ngoan năm 2017 trên 331 người bệnh tại 07 khoa Ngoại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan khi tuân thủ sử dụng KSDP ở người bệnh phẫu thuật sạch, sạch nhiễm Kết quả, tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 66,5%, trong đó tỷ lệ tuân thủ từng tiêu chí như sau: đúng liều 69,8%, đúng thời điểm 64,5%, tỷ lệ tuân thủ sử dụng KSDP không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữ các khoa khác nhau (20)

Phan Văn Tường nghiên cứu năm 2021, tại bệnh viện quận Thủ Đức (nay là bệnh viện Thành phố Thủ Đức) là bệnh viện hạng 1 tại thành phố Hồ Chí Minh Nghiên cứu này đã sử dụng Hướng dẫn về Dự phòng kháng sinh của Bộ Y tế làm tiêu chuẩn để xác minh việc tuân thủ điều trị dự phòng phẫu thuật, với 373 hồ sơ bệnh án

có chỉ định phẫu thuật, thời gian thực hiện từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2019, sử dụng

HUPH

phương pháp mô tả cắt ngang phối hợp định tính và định lượng Nghiên cứu đánh giá theo các tiêu chí: tuân thủ chỉ định, lựa chọn loại KSDP, thời điểm sử dụng KSDP, đường dùng KSDP Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ chung là 55,4%; trong đó 73,4% người bệnh được điều trị tuân thủ thời điểm, 100% cho thấy tuân thủ liều lượng và đường dùng của kháng sinh dự phòng; 78% người bệnh được điều trị tuân thủ đúng phác đồ của bệnh viện (29)

Huỳnh Nguyễn Thùy Trang nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, là một bệnh viện hạng 1 đa khoa công lập, thời gian từ tháng 1-2020 đến tháng 9-2020, sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, số lượng 297 hồ sơ bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả người bệnh đều được sử dụng ít nhất 1 kháng sinh dự phòng, Amoxicillin-clavuclanat là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất (30,9%), nhưng tỷ lệ liều sử dụng cao hơn liều khuyến cáo là 42,4% Các phẫu thuật

đa số sử dụng phẫu thuật trong vòng 60 phút trước lúc rạch da (91,9%) Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật trung bình là 2,2±2,5 ngày Người bệnh được sử dụng kháng sinh hợp lý trên tất cả các tiêu chí chỉ chiếm 5,4% (9)

Trên đây là nghiên cứu ở một số bệnh viện phía Nam Gần đây đã có một số nghiên cứu tiến hành tại các bệnh viện ở miền Bắc, các nghiên cứu cho kết quả tỷ lệ người bệnh được chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng phù hợp trên từng tiêu chí rất khác nhau, có tiêu chí tỷ lệ tuân thủ rất cao, tuy nhiên tỷ lệ tuân thủ chung cho tất

cả các tiêu chí đều rất thấp Nghiên cứu của Nguyễn Văn Dương năm 2019 trên người bệnh phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Sản - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, thông qua hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của các người bệnh thời gian từ 01/1/2019 đến 30/6/2019 cho thấy có 196 người bệnh được kê kháng sinh kiểu dự phòng (chiếm 98,5%) Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu là cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim) chiếm 96,9%, liều kháng sinh dự phòng được tuân thủ theo khuyến cáo là 96,9 % Nghiên cứu này cũng đánh giá tính phù hợp của phác đồ kháng sinh dự phòng theo từng tiêu chí cho thấy không có người bệnh được lựa chọn kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo mặc dù tiêu chí đường dùng tuân thủ 100% (30) Hay nghiên cứu của Nguyễn Văn Mạnh tại bệnh viện Phố Nối - Hưng Yên năm 2018 trên 247 hồ sơ bệnh án, cho

HUPH

thấy tỷ lệ người bệnh được đánh giá phù hợp ở mỗi tiêu chí khác nhau: 98% người bệnh có chỉ định KSDP hợp lý, 72,2% người bệnh có đường dùng kháng sinh hợp lý, 39,2% có liều dùng kháng sinh hợp lý, 3,2% người bệnh có thời điểm đưa kháng sinh hợp

lý, 2,6% người bệnh có thời gian dùng kháng sinh hợp lý và không có người bệnh nào được lựa chọn loại kháng sinh hợp lý Không có người bệnh nào phù hợp với toàn bộ tiêu chí đánh giá, bắt đầu từ việc không có người bệnh nào được lựa chọn kháng sinh hợp lý (31)

Như vậy, thông qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ tuân thủ từng tiêu chí sử dụng KSDP theo hướng dẫn khác nhau ở các nghiên cứu, có những tiêu chí tỷ lệ tuân thủ KSDP trong phẫu thuật rất cao, thậm chí có tiêu chí tuân thủ 100%, tuy nhiên tỷ lệ tuân thủ chung trong các nghiên cứu dao động rất rộng từ 0-67% Các bệnh viện phía Bắc dường như có tỷ lệ tuân thủ chung thấp hơn các bệnh viện phía Nam Trong các nghiên cứu mà chúng tôi được biết cho đến nay không có nghiên cứu nào đánh giá đủ cả 6 tiêu chí theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015

1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.8.1 Một số yếu tố bên ngoài bệnh viện

1.8.1.1 Yếu tố thuộc về chính sách

Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antibiotic Stewardship Program) thường được đề cập đến trong những năm gần đây Những chương trình quản lý sử dụng kháng sinh cho thấy giảm sử dụng kháng sinh bất hợp lý tăng tỉ lệ khỏi bệnh, giảm thất bại trong điều trị, giảm chi phí điều trị và giảm đề kháng kháng sinh (32) Chính phủ và Bô ̣ Y tế đã ban hành nhiều chính sách liên quan đến sử du ̣ng kháng sinh, dướ i đây là mô ̣t số chính sách hiê ̣n hành:

Thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 “Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện”, trong đó quy định khoa Dược có nhiệm vụ phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện (33)

HUPH

Thông tư số 31/2012/TT-BYT ngày 20/12/2012 “Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện”, trong đó quy định Dược sĩ lâm sàng có trách nhiệm tham gia xây dựng quy trình giám sát sử dụng đối với các thuốc trong danh mục (bao gồm kháng sinh); hướng dẫn và giám sát việc sử dụng thuốc trong bệnh viện; thông tin thuốc cho người bệnh và nhân viên y tế (34)

Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 “Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và Điều trị trong bệnh viện”, trong đó quy định Hội đồng thuốc và Điều trị có trách nhiệm xây dựng hướng dẫn điều trị sử dụng trong bệnh viện, cung cấp đủ hướng dẫn điều trị tới thầy thuốc kê đơn, theo dõi, giám sát việc tuân thủ các hướng dẫn điều trị; chỉ đạo Đơn vị Thông tin thuốc trong bệnh viện cập nhật thông tin về thuốc, cung cấp thông tin về thuốc nhằm bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trong phạm vi bệnh viện (35)

Trướ c tình hình vi khuẩn kháng thuốc đang tiếp tu ̣c gia tăng, Bô ̣ Y tế đã ban hành “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020” với các mục tiêu: (a) Nâng cao nhận thức của cộng đồng và cán bộ y

tế về kháng thuốc; (b) Tăng cường, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia về sử dụng kháng sinh và kháng thuốc; (c) Bảo đảm cung ứng đầy đủ các thuốc có chất lượng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân; (d) Tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý; (e) Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn; (f) Tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn trong trồng trọt và chăn nuôi gia súc, gia cầm, thủy sản (36)

Ngoài ra, ngày 10/01/2014, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Chiến lược Quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm

2030 với một trong những quan điểm phát triển là “Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả; đẩy mạnh hoạt động dược lâm sàng và cảnh giác dược” So với các Chính sách Quốc gia về thuốc và Chiến lược phát triển ngành Dược trong các giai đoạn trước, Chiến lược giai đoạn này quan tâm đến hoạt động dược lâm sàng nhằm đẩy mạnh hơn nữa việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý (37)

Bộ Y tế đã có “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” theo Quyết định số BYT ngày 02/03/2015 và xây dựng, ban hành “Tài liệu Hướng dẫn thực hiện quản lý

708/QĐ-sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng

HUPH

03 năm 2016 (6, 38) Gần đây nhất Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” theo quyết định số 5631/QĐ - BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020 (12)

Các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh đã được triển khai có hiệu quả ở một số bệnh viện Trung Ương và tuyến cuối tại Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2014-2015 như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân dân Gia định, Bệnh viện Bình Dân v.v Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, so sánh kết quả trước và sau can thiệp tại Khoa hồi sức tích cực cho thấy, tỷ lệ kháng sinh sử dụng không hợp lý đã giảm từ 42,7% xuống còn 11,2% (42) Nghiên cứu Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs tại bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh nhập viện trong 2 khoảng thời gian: giai đoạn 1 - trước khi triển khai công tác giám sát sử dụng KSDP, từ 01/2016 đến 05/2016 và giai đoạn 2 - sau khi triển khai công tác giám sát sử dụng KSDP, từ 08/2016 – 03/2017, sau can thiệp quan lý sử dụng KSDP trong phẫu thuật.Nghiên cứu so sánh tỉ lệ hợp lý giữa 2 giai đoạn trước – sau can thiệp về các tiêu chí: chỉ định sử dụng hoặc không sử dụng KSDP, loại KSDP, liều KSDP, đường dùng KSDP, thời điểm dùng KSDP và khoảng thời gian sử dụng KSDP, đã làm tăng tỉ lệ sử dụng hợp lý KSDP và làm giảm thời gian sử dụng KSDP trung bình (38)

1.8.1.2 Yếu tố thuộc về tác đô ̣ng từ các công ty Dược

Thông qua quảng cáo và cung cấp lợi ích về vâ ̣t chất, tài chính cho bệnh viện, người kê đơn, các công ty Dược đã thúc đẩy viê ̣c sử dụng kháng sinh Theo nhóm công tác nghiên cứu quốc gia GARP (Globa Antibiotic Resistance Partnership - hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh) - Việt Nam, các công ty dược thúc đẩy việc tiêu thụ sản phẩm bằng các chính sách khuyến khích như chia sẻ lợi nhuâ ̣n thuốc cho bác

sĩ kê đơn, tă ̣ng quà, mời tham gia hô ̣i thảo, hỗ trợ cơ sở vâ ̣t chất cho phòng khám, hỗ trợ cơ sở vâ ̣t chất cho bệnh viện, các hoạt động đó đều ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh (1) Thiếu các thông tin khách quan về sử du ̣ng thuốc như các hướng dẫn lâm sàng và các bản tin về thuốc, có quá nhiều quảng cáo về thuốc Quảng cáo thường

có thể sai lê ̣ch, nhấn ma ̣nh nhiều đến lợi ích của thuốc và ít đề câ ̣p đến các hâ ̣u quả bấ t lợi như tác du ̣ng phu ̣, kháng thuốc và chi phí đối với người bệnh đã tác động tiêu cực đến việc tuân thủ sử dụng thuốc nói chung và sử dụng KSDP nói riêng (39, 40)

HUPH

1.8.1.3 Yếu tố giám sát của cơ quan quản lý

Sự kiểm tra, giám sát sử dụng thuốc kháng sinh của các cơ quan quản lý như

Bộ Y tế, BHYT, Sở Y tế…cũng có ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh hợp lý.Trong "Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện" ban hành kèm theo Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3/12/2013 của Bộ Y tế, hàng năm đánh giá chất lượng bệnh viện cũng có các tiêu chí đánh giá về quản lý cung ứng và sử dụng thuốc bao gồm các tiêu chí sau: bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược, bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược, cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR (Adverse Drug Reaction - phản ứng có hại của thuốc) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng, Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả (40) Tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá về hiệu quả hoạt động giám sát của cơ quan quản lý cấp trên đối với việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.8.2 Một số yếu tố bên trong bệnh viện

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật bên trong bệnh viên như yếu tố thuộc về nhân lực, yếu tố thuộc về cung cấp, quản lý thuốc kháng sinh, yếu tố thuộc về quản lý tại bệnh viện và các yếu

tố thuộc về người bệnh…

1.8.2.1 Một số yếu tố thuộc về phía nhân viên y tế

Liên quan trực tiếp đến việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật là bác sỹ và điều dưỡng khối ngoại thực hiện y lệnh Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, kiến thức của bác sỹ ảnh hưởng đến sử dụng hợp lý KSDP Nghiên cứu tiến cứu của Zakir Khan thời gian từ 05/2019 đến 09/2019 tại một bệnh viện ở Paskistan, đánh giá sự tuân thủ

sử dụng KSDP chia thành hai giai đoạn, giai đoạn 2 được đánh giá 200 bác sĩ phẫu thuật Hơn một nửa (69%) người tham gia cho rằng thuốc kháng sinh đã được sử dụng quá mức Hầu hết các phẫu thuật viên cho rằng việc tuân thủ các hướng dẫn điều trị kém là do nhận thức kém, đánh giá thấp tình trạng nhiễm trùng, thiếu đồng thuận và không đồng ý với các khuyến cáo hướng dẫn (25) Trong một phân tích chuyên đề về kiến thức và thái độ của bác sỹ đối với việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật năm 2021, Fatima Khan cho thấy các yếu tố ảnh hưởng bao gồm (a) bác sỹ chỉ tập

HUPH

trung tập trung vào các kỹ năng phẫu thuật; (b) bác sỹ không tuân thủ nguyên tắc trong điều trị KSDP; (c) nghi ngờ và thái độ thận trọng của phẫu thuật viên cản trở việc sử dụng KSDP thích hợp; (d) không có sẵn nguồn cung cấp chất kháng khuẩn tại bệnh viện; (e) đặc điểm của người bệnh và loại phẫu thuật đóng một vai trò trong việc kê đơn kháng sinh; và (f) thiếu các hướng dẫn quốc gia và bệnh viện (41) Trong nghiên cứu mô tả về những rào cản trong việc áp dụng hướng sử dụng KSDP trong phẫu thuật tại khoa ngoại Bệnh viện Chợ Rẫy của Lê Thị Anh Thư, 183 bác sỹ khoa ngoại trả lời thăm dò kết quả cho thấy kiến thức thái độ của bác sỹ, điều dưỡng – những người có liên quan trực tiếp đến quá trình điều trị người bệnh có vai trò quan trọng Có khoảng cách giữa kiến thức, thái độ và hành vi của các bác sĩ ngoại khoa

về sử dụng kháng sinh Kiến thức tốt sẽ dẫn tới thái độ và hành vi tốt, bên cạnh việc

sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật còn bị ảnh hưởng bởi thói quen của bác sỹ Như vậy, trang bị kiến thức về sử dụng KSDP cho bác sỹ có vai trò quan trọng trong việc sử dụng hợp lý Do đó cần tăng cường các chương trình đào tạo, đào tạo lại các kiến thức về sử dụng kháng sinh cho nhân viên y tế Cũng trong nghiên cứu này cho thấy trình độ chuyên môn không ảnh hưởng đến sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật

Yếu tố thứ hai là tâm lý lo ngại trước những phẫu thuật phức tạp, NKVM có thể gây ảnh hưởng đến kết quả cuộc phẫu thuật dẫn đến bác sỹ kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng (28, 40)

Yếu tố thứ ba là bác sỹ kê đơn theo thói quen, theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và cs năm 2011 về những rào cản trong áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên người bệnh ngoại khoa ở bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy có 12% bác sỹ sử dụng KSDP theo thói quen (11)

Bên cạnh đó, áp lực từ phía đồng nghiê ̣p (sợ kê đơn khác với đồng nghiê ̣p, nhấ t là đối với các đồng nghiê ̣p thâm niên, có chức quyền hơn) cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật (39, 40)

Việc thực hiện y lệnh của điều dưỡng không tuân thủ quy định như không điều chỉnh thời gian liều trước đó, liều dự phòng đầu tiên được tiêm ngay tại phòng bệnh thay vì phòng mổ, ê kíp phẫu thuật…cũng ảnh hưởng đến kết quả thực hiện việc sử

HUPH

dụng hợp lý KSDP Nguyên nhân thường do lưu lượng người bệnh đông, sắp xếp công việc không hợp lý (42)

1.8.2.2 Một số yếu tố thuộc về người bệnh/gia đình người bệnh

Bệnh lý đi kèm, tình trạng bệnh, đặc điểm của cuộc phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến việc sử dụng KSDP hợp lý Nghiên cứu của Karaali C trên 1205 người bệnh có chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện thuộc trường Đại học Khoa học sức khỏe - Thổ Nhĩ Kỳ trong hai năm 2014-

2015 Kết quả cho thấy nguyên nhân của việc sử dụng KSDP trong PT quá 24 giờ và

kê đơn kháng sinh về nhà là do người bệnh có sử dụng dẫn lưu trong quá trình phẫu thuật, tăng thân nhiệt hoặc tăng bạch cầu (23) Tương tự trong nghiên cứu của Trần Lan Chi năm 2018 tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, và trong nghiên cứu của Phan Văn Tường tại bệnh viện quận Thủ Đức cho thấy có mối tương quan trong việc sử dụng hợp lý KSDP với hình thức mổ cấp cứu hay mổ thường quy, tình trạng phẫu thuật mổ mở hay mổ nội soi, mổ có chuẩn bị tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh cao hơn (28, 29)

Trong nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn thuốc kháng sinh của bác

sỹ ở Delhi Ấn Độ của tác giả Kotwania năm 2010, bằng phương pháp nghiên cứu định tính thông qua thảo luận nhóm bác sỹ, các vấn đề được đề cập đến là kiến thức hành vi của bác sỹ và người bệnh, sự lỏng lẻo trong quy định về kê đơn, chính sách quản lý Kết quả cho thấy một nguyên nhân khác ảnh hưởng đến sử dụng KSDP đó

là các mong muốn được sử du ̣ng kháng sinh của người bệnh/người nhà người bệnh, mong muốn được sử dụng kháng sinh kéo dài, hoặc mong muốn sử dụng kháng sinh tốt nhất…(43) Ở Việt Nam, theo báo cáo năm 2010 của Nhóm công tác nghiên cứu quốc gia GARP- Việt Nam, một trong các yếu tố thúc đẩy viê ̣c kê đơn kháng sinh là

“mong muốn được chỉ đi ̣nh thuốc ma ̣nh như kháng sinh” của người bệnh (1)

1.8.2.3 Một số yếu cung ứng thuốc và quản lý thuốc trong bệnh viện

Thứ nhất là vấn đề cung cấp thông tin về chỉ định, chống chỉ định, hướng dẫn

sử dụng của thuốc kháng sinh Việc thiếu thông tin hướng dẫn về sử dụng KSDP trong phẫu thuật cũng làm giảm tỷ lệ tuân thủ sử dụng KSDP Theo nghiên cứu của nhóm tác giả M.E van Kasteren, việc tuân thủ tất cả các nội dung trong điều trị dự

HUPH

phòng bằng kháng sinh chỉ chiếm 28% Một trong những rào cản quan trọng là do các dữ liệu về hướng dẫn sử dụng kháng sinh bị thiếu hoặc khuyến cáo của bệnh viện không đầy đủ do đó cần cung cấp nhiều hơn cho bằng chứng về những nội dung của hướng dẫn và cần đạt được sự đồng thuận trong toàn bệnh viện trước khi thực hiện các hướng dẫn mới (42)

Thứ hai, là thiếu danh mục kháng sinh Trong một số nghiên cứu khác, tác giả cho thấy lý do phổ biến nhất cho việc không tuân thủ sử dụng KSDP là do kháng sinh không có sẵn (6,5%) (44) Như vậy việc cung ứng kháng sinh đầy đủ và kịp thời có vai trò rất quan trọng trong việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật

Thứ ba là hoạt động của Dược lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong tuân thủ hướng dẫn sử dụng thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng Điều này đã được chứng minh qua nghiên cứu của Lê Thị Mai Phương và cộng sự tại bệnh viện đa khoa Đức Giang Nghiên cứu áp dụng phương pháp triển khai 2 giai đoạn: giai đoạn1 là khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật; giai đoạn 2 là xây dựng

và triển khai các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng KSDP Thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2018 đến tháng 2/2019 Nghiên cứu này chỉ ra rằng

để nâng cao chất lượng sử dụng KSDP, vai trò của dược sĩ lâm sàng là thực sự cần thiết trong quá trình xây dựng hướng dẫn và tăng cường áp dụng hướng dẫn tại khoa phòng Nghiên cứu cũng cho thấy các can thiệp của dược lâm sàng góp phần thay đổi tích cực về hành vi sử dụng kháng sinh của bác sĩ, từ đó cải thiện tình trạng sử dụng KSDP, rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh không cần thiết (45)

1.8.2.4 Một số yếu tố thuộc về đào tạo và quản lý, điều hành của bệnh viện Trong một nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái đô ̣, nhâ ̣n thức của các bác sĩ ta ̣i

một bệnh viện của Ấn Đô ̣ về sử du ̣ng kháng sinh, trong số 45 bác sĩ tham gia chỉ có 45% bác sĩ trả lời đúng đi ̣nh nghĩa về sử du ̣ng thuốc hợp lý; có 75,6% bác sĩ có nghe qua về các kháng sinh mới nhưng chỉ có 38% được đào ta ̣o chính thức về kháng sinh

mớ i trong vòng 1 năm qua (46) Tương tự nghiên cứu của Ali Mohammed Ahmed, trên 56% bác sỹ cũng cho thấy vai trò quan trọng của kiến thức và thái độ thực hành trong sử dụng KSDP (47) Nghiên cứu của Eirini cho thấy can thiệp bằng đào tạo liên tục có thể cải thiện đáng kể sự tuân thủ Nghiên cứu đánh giá 3 tháng trước và sau

HUPH

can thiệp bằng đào tạo cho kết quả tuân thủ cải thiện từ 0% lên 68,8% sau can thiệp (48) Do đó việc xây dựng các chương trình đào tạo liên tục, cập nhật kiến thức cho bác sỹ là yếu tố đóng vai trò quan trọng

Trong nghiên cứ u của Kotwani A, các bác sĩ cho rằng sự lỏng lẻo trong các quy

đi ̣nh về kê đơn và phân phối thuốc làm tăng thêm vấn đề sử du ̣ng kháng sinh không

hợp lý; riêng các bác sĩ trong hê ̣ thống công lâ ̣p còn cho rằng viê ̣c sử du ̣ng kháng sinh không hợp lý còn do bác sĩ bi ̣ tác đô ̣ng bởi khoa Dược do lượng thuốc tồn kho quá nhiều, thuốc gầ n hết hạn (43)

Có mối quan hệ chặt chẽ trong việc kiểm tra giám sát với tỷ lệ sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật Trong nghiên cứu của Phan Văn Tường và cộng sự thực hiện năm 2021 tại bệnh viện quận Thủ Đức cho thấy những khoa có sự kiểm tra giám sát thì tỷ lệ sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật cao gấp 2,7 lần những khoa không được giám sát (29)

Thiếu các di ̣ch vu ̣ hỗ trợ chẩn đoán như labo xét nghiê ̣m, các báo cáo về tình trạng kháng kháng sinh trong bệnh viện là một trong những yếu tố khiến cho bác sỹ thiếu thông tin trong quá trình lựa chọn kháng sinh và cũng làm hạn chế việc sử dụng kháng sinh hợp lý (39)

Môi trường phòng mổ cũng là yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật Các nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa ô nhiễm môi trường và nhiễm khuẩn bệnh viện Các bệnh viện ở nước ta đang phải đối đầu với thực trạng người bệnh quá tải, cơ sở hạ tầng chưa đạt chuẩn yêu cầu để kiểm soát tốt nhiễm khuẩn, việc này có vai trò quan trọng của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Đây chính là một lý do khiến các bác sỹ lo ngại không thể sử dụng kháng sinh dự phòng theo đúng hướng dẫn (11) Do đó, việc cải thiện môi trường phòng mổ, hoạt động hiệu quả của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn cũng rất quan trọng để giảm thiểu những rào cản cho việc sử dụng KS hợp lý Riêng trong lĩnh vực ngoại khoa, việc cải thiện môi trường phòng mổ, cải thiện việc chăm sóc người bệnh phẫu thuật là rất cần thiết

để các bác sỹ tuân thủ theo đúng hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng hơn, giúp cho chương trình kiểm soát kháng sinh có hiệu quả và mang tính lâu dài (27, 49)

HUPH

Như vậy có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Từ vấn đề chính sách nói chung, vấn đề của tác động của các công ty Dược, vấn đề giám sát của các cơ quan quản lý đến các vấn đề thuộc về phía bệnh viện và người bệnh Tìm hiểu đầy đủ các vấn đề giúp tìm ra giải pháp cải thiện vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng tại địa bàn chúng tôi nghiên cứu

1.9 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện đa khoa Tỉnh Nam Định là bệnh viện đa khoa hạng I duy nhất trên địa bàn tỉnh Nam Định, trực thuộc Sở Y tế, không có chuyên khoa Lao, Tâm thần, Phụ sản, Nhi Bệnh viện có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho 2 triệu dân tỉnh Nam Định và một số vùng lân cận Bệnh viện có quy mô 860 giường bệnh kế hoạch và

1000 giường thực kê Với số nhân lực như sau: tổng 673 cán bộ công chức, trong đó

có 162 bác sỹ, 21 dược sỹ, 305 điều dưỡng Cơ cấu tổ chức gồm ban giám đốc (Giám đốc và 3 phó giám đốc), 8 phòng chức năng, 22 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng

và phục vụ Hàng năm khám cho khoảng gần 300 nghìn lượt người bệnh, điều trị khoảng 40 nghìn lượt người bệnh nội trú

Về khối ngoại và chuyên khoa hệ ngoại, có tổng số 8 khoa và đơn nguyên bao gồm: khoa Ngoại Tổng hợp, khoa Ngoại thận tiết niệu, khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng, khoa Ngoại Thần kinh, đơn nguyên ngoại Ung bướu), khoa Răng hàm mặt, khoa Tai mũi họng, khoa Mắt Số giường bệnh là 371, tổng nhân lực 42 bác sỹ, 76 điều dưỡng Thực hiện khoảng 8.000 – 10.000 phẫu thuật hàng năm Các phẫu thuật thuộc nhóm phân loại kỹ thuật phân tuyến cho bệnh viện hạng I và một số kỹ thuật vượt tuyến Bệnh viện chưa thực hiện được các phẫu thuật thuộc nhóm phẫu thuật tim, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật ghép tạng vùng bụng, thủ thuật Xquang can thiệp (theo phân nhóm phẫu thuật trong phụ lục 3- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 (8))

HUPH

1.10 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên tổng quan tại liệu và tham khảo

“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế (8), “Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng

sinh trong bệnh viện” ban hành kèm quyết định 5631/QĐ - BYT năm 2020 (12), quy

định sử dụng KSDP trong phẫu thuật của bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định

SỬ DỤNG KSDP TRONG PHẪU THUẬT

 Theo tiêu chí + Loại kháng sinh + Thời điểm + Thời gian + Đường dùng + Liều dùng

 Theo từng khoa

 Theo nhóm phẫu thuật

Yếu tố bên ngoài bệnh viện

 Các yếu tố thuộc về chính sách

- Chính phủ: Chiến lược Quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai

đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030

+ TT 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng

thuốc và Điều trị trong bệnh viện

+ Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm

2013 đến năm 2020 của Bộ Y tế

+ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày

02/03/2015

+ Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” theo quyết

định số 5631/QĐ - BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020

 Sự giám sát của cơ quan quản lý

+ Giám sát của BYT: Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện

+ Giám sát của cơ quan BHYT

+ Giám sát của Sở Y tế

 Yếu tố thuộc về tác đô ̣ng từ các công ty Dược

+ Cung cấp các thông tin quảng cáo về thuốc

+ Cung cấp các lợi ích

Yếu tố bên trong bệnh viện

 Yếu tố thuộc về nhân viên y tế (Bác sỹ, điều dưỡng)

Bác sỹ + Kiến thức, thái độ, hành vi

+ Thói quen, kinh nghiệm sử dụng KSDP

+ Yếu tố tâm lý về kết quả PT, áp lực từ phía đồng nghiệp

Điều dưỡng: thực hiện đúng y lệnh

 Yếu tố thuộc về người bệnh/gia đình người bệnh

(đặc điểm bệnh, tình trạng PT, mong muốn của, yếu tố tâm lý )

 Yếu tố thuộc về cung ứng và quản lý thuốc

- Thông tin thuốc kháng sinh

- Khả năng cung ứng thuốc kháng sinh,

- Áp lực đối với việc sử dụng hết thuốc tồn kho

- Hoạt động dược lâm sàng

 Yếu tố thuộc về đào tạo, quản lý điều hành của bệnh viện

- Các chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức

- Quản lý điều hành

+ Các văn bản qui định/ hướng dẫn của bệnh viện

+ Theo dõi/giám sát/chế tài thực hiện quy định

+ Giám sát và quản lý tác động của các thông tin thuốc từ các hãng dược

- Hệ thống báo cáo sử dụng KS, tình trạng kháng KS, sự hỗ trợ của labo

xét nghiệm

- Môi trường phòng mổ, hoạt động của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

HUPH

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng

Hồ sơ bệnh án (HSBA) của người bệnh

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Hồ sơ bệnh án của người bệnh có chỉ định phẫu thuật với các phân loại vết mổ sạch và sạch nhiễm tại các khoa khối ngoại và khối chuyên khoa ngoại (gồm 8 khoa: khoa Ngoại Tổng hợp, khoa Chấn thương chỉnh hình- bỏng, khoa Ngoại thận tiết niệu, Khoa Ngoại Thần kinh, Đơn nguyên ngoại thuộc trung tâm Ung bướu, Khoa Răng Hàm Mặt, Khoa Tai Mũi Họng, Khoa Mắt), có thời gian ra viện từ tháng 15/4/2022 đến tháng 30/6/2022

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính

- Đại diện lãnh đạo bệnh viện

- Đại diện lãnh đạo 8 khoa thuộc khối ngoại và khối chuyên khoa ngoại(trưởng hoặc phó khoa), trưởng khoa Dược, trưởng phòng quản lý chất lượng

- Bác sỹ, điều dưỡng thuộc khối ngoại và khối chuyên khoa ngoại, dược sỹ lâm sàng

Tiêu chuẩn loại trừ: Các bác sỹ, điều dưỡng vắng mặt tại thời gian thu thập số liệu hoặc từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu từ 15/7/2022 đến 30/8/2022

Nghiên cứu tiến hành trong khoảng thời gian từ 1/1/2022 tới 30/10/2022

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa Tỉnh Nam Định

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng phương pháp kết hợp theo trình tự: Phương pháp nghiên cứu định lượng tiến hành trước để giải quyết mục tiêu 1 và bổ sung thông tin cho mục tiêu 2 và nghiên cứu định tính tiến hành sau để giải quyết mục tiêu 2

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

HUPH