Tìm hiểu thực hiện quy trình thay băng thường quy của điều dưỡng khối ngoại tại bệnh viện đa khoa xanh pôn năm 2017

Đề tài nghiên cứu của Ngô Thị Huyền và cộng sự về đánh giá thực hành quy trình thay băng tại Bệnh viện Việt Đức năm 2012 qua quan sát 162 ĐD cho thấy tới 61,1 % thực hành sai ít nhất 1 t

NGUYỄN MINH NGUYỆT

TÌM HIỂU VIỆC THỰC HIỆN QUY TRÌNH THAY BĂNG THƯỜNG QUY CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHỐI NGOẠI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN, NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

Ha ̀ Nô ̣i, 2018 HUPH

NGUYỄN MINH NGUYỆT

TÌM HIỂU VIỆC THỰC HIỆN QUY TRÌNH THAY BĂNG THƯỜNG QUY CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHỐI NGOẠI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.NGUYỄN ĐỨC CHÍNH

Ha ̀ Nô ̣i, 2018 HUPH

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường; Các thầy giáo, cô giáo; Các phòng ban trường Đại học Y tế Công cộng đã góp nhiều công sức đào tạo, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn và các đồng nghiệp đã tạo điều kiện và nhiệt tình cộng tác với tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu tại bệnh viện

Tôi xin được cảm ơn các điều tra viên của phòng điều dưỡng, các điều dưỡng trưởng khoa ngoại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn vì sự hỗ trợ trong việc thu thập số liệu Đề tài này không thể hoàn thành nếu không có sự đóng góp của các đối tượng nghiên cứu tại bệnh viện, tôi xin chân thành cảm ơn họ

Sau cùng tôi xin bày tỏ sự biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi những tình cảm quý báu, chia sẻ khó khăn, chăm sóc động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 3 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Minh Nguyệt HUPH

HUPH

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm 4

1.1.1 Khái niệm vết thương 4

1.1.2 Khái niệm về nhiễm khuẩn 5

1.1.4 Khái niệm về chăm sóc vết thương và thay băng 6

1.2 Chăm sóc vết thương 6

1.2.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến lành vết thương 6

1.2.2 Kỹ thuật thay băng trong chăm sóc vết thương 7

1.2.3 Vai trò của điều dưỡng trong quá trình thay băng 9

1.2.4 Lợi ích của việc tuân thủ quy trình thay băng 10

1.3 Nhiễm khuẩn vết thương sau mổ và kiến thức thực hành thay băng 11

1.3.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết thương sau mổ 11

1.3.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết thương 12

1.3.3 Tình hình nhiễm khuẩn vết thương sau mổ tại Việt Nam 13

1.3.4 Các nghiên cứu về thực trạng kiến thức, thực hành thay băng CSVT 15

1.3.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành của ĐD về kỹ thuật thay băng trong chăm sóc vết thương 19

1.4 Giới thiệu về quy trình thay băng vết thương (phụ lục 5) [1] 21

1.4.1 Chuẩn bị trước khi thực hiện thủ thuật thay băng 21

1.4.2 Quá trình thực hiện thay băng 22

1.4.3 Sau quá trình thay băng 23

1.5 Giới thiệu chung về địa bàn nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa Xanh pôn 23

HUPH

1.5.1 Chức năng và nhiệm vụ của Bệnh viện 23

1.5.2 Công tác khám chữa bệnh 24

1.5.3 Một số thông tin về hoạt động của bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 24

KHUNG LÝ THUYẾT VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 28

2.3 Phương pháp thu thập, xử lý và phân tích số liệu 29

2.3.1 Thu thập số liệu 29

2.3.2 Phương pháp phân tích số liệu 30

2.4 Nội dung và biến số nghiên cứu 30

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

2.6 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 31

2.6.1 Hạn chế của nghiên cứu 31

2.6.2 Biện pháp khắc phục 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Một số thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Kiến thức của điều dưỡng về quy trình thay băng 33

3.2.1 Thông tin về kiến thức quy trình thay băng của điều dưỡng 33

3.3 Kết quả về thực hành quy trình thay băng của điều dưỡng 34

3.4 Những thuận lợi, khó khăn trong việc thực hiện quy trình thay băng VT 36

3.4.1 Thuận lợi: 37

3.4.2 Khó khăn: 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 41

HUPH

4.2 Mô tả kiến thức về quy trình thay băng của điều dưỡng khối ngoại tại bệnh viện

đa khoa Xanh Pôn 2017 43

4.3 Đánh giá quy trình thay băng của điều dưỡng khối ngoại tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 46

4.4 Mô tả một số khó khăn, thuận lợi trong việc triển khai quy trình thay băng 48

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 51

KHUYẾN NGHỊ 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO 53

Phụ lục 1: PHIẾU ĐIỀU TRA KIẾN THỨC VỀ QUY TRÌNH THAY BĂNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHỐI NGOẠI 58

Phụ lục 2: PHIẾU GIÁM SÁT TUÂN THỦ QUY TRÌNH THAY BĂNG 63

Phụ lục 3: PHIẾU HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN 65

Phụ lục 4: PHIẾU HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG KHOA 66

Phụ lục 5: QUY TRÌNH THAY BĂNG VẾT THƯƠNG 68

Phụ lục 6: HƯỚNG DẪN CHO ĐIỂM VỀ KIẾN THỨC QUY TRÌNH THAY BĂNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHỐI NGOẠI 72

Phụ lục 7: BẢNG BIẾN SỐ VỀ KIẾN THỨC QUY TRÌNH THAY BĂNG 76

Phụ luc 8: BẢNG BIẾN SỐ VỀ THỰC HÀNH QUY TRÌNH THAY BĂNG 80

Phụ lục 9: BẢNG BIẾN SỐ VỀ KHÓ KHĂN, THUẬN LỢI THU ĐƯỢC 83

HUPH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng1.1: Một số hoạt động về chuyên môn 24

Bảng 2: Số lượng điều dưỡng các khoa ngoại được chọn và nghiên cứu 28

Bảng 3.1 Thông tin chung 32

Bảng 3.2 Kiến thức quy trình thay băng 33

Bảng 3.3 Đánh giá các bước chuẩn bị trước thay băng 34

Bảng 3.4 Đánh gia quá trình tiến hành kỹ thuật thay băng 35

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

1 Thay băng (TB) là một kỹ thuật cơ bản trong thực hành chăm sóc vết

thương (CSVT) của điều dưỡng (ĐD) Mục đích của thay băng để giúp cho vết

thương được sạch sẽ và thúc đẩy quá trình liền thương Bệnh viện đa khoa Xanh

Pôn là bệnh viện lớn của Thủ đô với 8 chuyên khoa ngoại và còn là BV đầu ngành

về điều dưỡng tại Hà Nội Chăm sóc điều dưỡng nói chung, CSVT trong đó quy

trình thay băng nói riêng được đặc biệt quan tâm nhằm nâng cao chất lượng điều trị

xứng tầm bệnh viện Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Thực hiện qui trình

thay băng thường qui của điều dưỡng khối ngoại tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn “

nhằm mục đích i: Mô tả thực trạng thực hiện thay băng thường qui của điều dưỡng

khối ngoại tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 2017; ii: Xác định một số khó khăn,

thuận lợi trong việc triển khai quy trình thay băng

2 Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4/2017 đến tháng 8/2017 tại các khoa

ngoại bệnh viện có sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính nhằm

đánh giá thực trạng kiến thức và thực hành của điều dưỡng trong quá trình thay băng

Kiến thức điều đưỡng về thực hiện quy trình thay băng được đánh giá qua 13 câu hỏi

Kết quả cho thấy kiến thức về nguyên tắc thay băng và chuẩn bị thay băng tỷ lệ cao

nhất là 87,5% và 88,1%, Kiến thức về mục đích chuẩn bị người bệnh, các hoạt động

chuẩn bị có tỷ lệ thấp nhất là 50,8% và 55,0% Quan sát thực hành cho thấy chỉ

31,5% thực hiện đúng toàn bộ các bước chuẩn bị, 68,5% thực hiện sai ít nhất 1 trong

các bước; Trang phục và vệ sinh tay đạt yêu cầu 75,6% và 78 % Thu gom chất thải

đúng đạt 93,4%; Rửa vết thương bảo nguyên tắc vô khuẩn 92,4% Không thực hiện

bước đánh giá vết thương và thông báo cho NB chiếm tỷ lệ 40,3%

Những khó khăn và thuận lợi:

Thuận lợi: Lãnh đạo bệnh viện quan tâm, chỉ đạo thực hiện theo qui định và

qui trình của BYT Cơ sở vật chất, dụng cụ và vật tư y tế đã được trang bị tương đối

đầy đủ Có chế độ đãi ngộ và đào tạo thường xuyên

Khó khăn: Hạn chế tài chính; Ý thức tuân thủ chưa cao; Giám sát chưa

nghiêm túc

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay băng (TB) là một kỹ thuật cơ bản trong thực hành chăm sóc vết thương (CSVT) của điều dưỡng (ĐD) Mục đích của hay băng để giúp cho vết thương được sạch sẽ và thúc đẩy quá trình liền thương [7] Trong điều trị người bệnh sau phẫu thuật, kỹ thuật thay băng giữ một vai trò nhất định [5]

Nhiều nghiên cứu của các chuyên gia cho thấy quá trình liền thương sau phẫu thuật liên quan đến nhiều yếu tố, trong đó những yếu tố phổ biến là: Dinh dưỡng kém, tuổi cao, loại và vị trí phẫu thuật, béo phì, sự hiện diện nhiễm khuẩn, tiểu đường, điều kiện vệ sinh và thời gian phẫu thuật Các nghiên cứu cũng chỉ ra khoảng 20% các nhiễm khuẩn vết thương (NKVT) liên quan đến chăm sóc y tế, và khoảng 5% biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [20]

Trong các yếu tố liên quan đến NKVT có thể nhận thấy thực hành thay băng là yếu tố tác động trực tiếp đến sự lành vết thương, đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc vết thương ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, cũng như chi phí chăm sóc người bệnh và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn Quá trình thay băng CSVT liên quan đến nhiều nhân viên y tế (NVYT) đặc biệt vai trò của điều dưỡng Để thực hiện quy trình thay băng có hiệu quả thì điều dưỡng cần thực hiện đúng qui trình chuẩn Thực tế cho thấy hiệu quả của việc thực hiện quy trình thay băng phụ thuộc

nhiều vào năng lực và kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng bao gồm Kiến thức – Thái độ

Tại Việt nam những năm gần đây vai trò của điều dưỡng cũng được đánh giá cao, nhất là trong thay băng CSVT, tuy nhiên việc tuân thủ quy trình thay băng còn chưa tốt Theo báo cáo của Lê Đại Thanh thực trạng thay băng tại bệnh viện

HUPH

(BV) đa khoa Chương Mỹ trên 200 lần thay băng dựa trên 30 tiêu chí đánh giá cho thấy không có lần nào ĐD thực hiện đúng toàn bộ các tiêu chí đánh giá trong quy trình thay băng [14] Đề tài nghiên cứu của Ngô Thị Huyền và cộng sự về đánh giá thực hành quy trình thay băng tại Bệnh viện Việt Đức năm 2012 qua quan sát 162

ĐD cho thấy tới 61,1 % thực hành sai ít nhất 1 trong các bước của quy trình thay băng chuẩn, trong đó có 3,9% không thực hiện đánh giá vết thương khi tiến hành thay băng cho người bệnh [21]

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện lớn của Thủ đô với 8 chuyên khoa ngoại và còn là BV đầu ngành về ĐD của Sở y tế Hà Nội với tổng số điều dưỡng khối ngoại gần 200 nhân viên Mỗi năm BV thực hiện hàng chục nghìn ca phẫu thuật, chính vì thế khối lượng công tác CSVT, trong đó thực hiện quy trình thay băng là rất lớn đối với ĐD khối Ngoại Trong bối cảnh khối lượng công việc quá tải cùng với việc một số lượng không nhỏ nhân lực mới được bổ sung, đào tạo tập huấn chưa đầy đủ thì việc thực hành đúng quy trình còn nhiều thiếu sót Điều này ảnh hưởng không ít đến chất lượng thay băng trong CSVT và có nguy cơ làm tăng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thực hiện thay băng thường qui của điều dưỡng khối ngoại tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 2017

2 Xác định một số khó khăn, thuận lợi trong việc thực hiện thay băng thường qui của điều dưỡng khối ngoại tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

HUPH

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Khái niệm vết thương

Vết thương (VT) hình thành do nhiều nguyên nhân như: Chấn thương (cơ học, hóa học, vật lý), có chủ đích (trong phẫu thuật), thiếu máu (vết thương loét do tắc mạch) hay chèn ép Dù là chấn thương hay vết thương có chủ đích thì đều gây ra hiện tượng vỡ mạch, chảy máu và hình thành các cục máu đông Đối với những VT

có nguyên nhân do tắc mạch và chèn ép, nguồn cung cấp máu bị gián đoạn bởi sự tắc nghẽn vi tuần hoàn tại chỗ [19]

1.1.1.1 Khái niệm vết thương cấp tính:

Vết thương cấp tính là vết thương xảy ra nhanh và trong thời gian ngắn, bao gồm vết thương phẫu thuật và vết thương do chấn thương Vết thương cấp tính có thể xảy ở mọi lứa tuổi và liền thương nhanh mà không có biến chứng [36]

1.1.1.2 Khái niệm vết thương mãn tính:

Vết thương mãn tính là những VT không liền theo một trật tự thời gian tương đối để mang lại sự toàn vẹn về giải phẫu và chức năng [35]

1.1.1.3 Khái niệm vết thương phần mềm:

Căn cứ các yếu tố bên ngoài tạo nên, vết thương phần mềm được chia thành bốn loại theo mức độ tổn thương: Đụng dập (bầm tím); Mài mòn (trầy xước da); Rách (xé rách) và rạch (cắt) Về mặt lý thuyết vết thương (vết mổ) còn được phân loại thành mãn tính, cấp tính và vết thương phẫu thuật [36] Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng vết thương được phân thành: Vết thương sạch, vết thương sạch nhiễm, vết thương nhiễm khuẩn và vết thương bẩn [7]

Vết thương sạch: Vết thương hoặc vết mổ không liên quan đường hô hấp,

tiêu hóa hoặc tiết niệu thực hiện trong điều kiện vô khuẩn, không bị nhiễm khuẩn, không có ống dẫn lưu

Vết thương sạch nhiễm: Vết thương hoặc vết mổ có mở qua đường hô hấp,

tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu, có kèm ống dẫn lưu

HUPH

Vết thương nhiễm khuẩn: Bao gồm các loại vết thương gây ra do tai nạn, dập

nát, vết mổ trên bệnh lý nhiễm khuẩn ví dụ: Viêm ruột thừa, chấn thương ruột, viêm túi mật, thận ứ nước… v.v

Vết thương bẩn: Vết thương hoặc vết mổ đã có mủ và tổ chức hoại tử và có

nguồn gốc bẩn từ trước, ví dụ như mổ viêm phúc mạc, áp xe v.v [19]

1.1.2 Khái niệm về nhiễm khuẩn

1.1.2.1.Nhiễm khuẩn : Sự xâm nhập và sự nhân lên của các vi sinh vật như vi

khuẩn, virus và ký sinh trùng mà điều đó là sự hiện diện không bình thường trong

cơ thể và có thể gây tổn hại đến VT, tổn thương thoát vị và sự nứt ra vết thương [4]

1.1.2.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện: Tổ chức y tế thế giới (WORLD HEALTH

ORGANIZATION - WHO) định nghĩa [11]: Những nhiễm khuẩn người bệnh mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện mà thời điểm nhập viện không có yếu tố nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ

kể từ khi người bệnh (NB) nhập viện Nhiễm khuẩn bao gồm nhiễm nấm và vi khuẩn, virus và làm giảm chức năng đề kháng của bệnh nhân Nhiễm khuẩn bệnh viện không bao gồm những nhiễm khuẩn người bệnh mắc đã xảy ra trước đó Theo định nghĩa này thì bao gồm các nhiễm khuẩn mắc phải của nhân viên y tế

1.1.2.3 Nhiễm khuẩn vết thương sau mổ: Nhiễm khuẩn vết thương (NKVT)

sau mổ được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn tại các vết thương được xử lý bằng phẫu thuật Bất kỳ vết thương xuyên qua da nào cũng có thể có nguy cơ nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn xảy ra do mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể hoặc qua các vết thương, hoặc từ nguồn khác sau khi gây ra vết thương như : Vết cắn, vết cắt, vết đâm chích, vết bỏng, chỗ nứt, gẫy hở đều mang đến nguy cơ nhiễm khuẩn [18]

Nhiễm khuẩn vết thương sau mổ là nhiễm khuẩn đứng thứ hai trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp nhất ở bệnh nhân khu vực hồi sức (nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới), bệnh nhân có can thiệp sau chấn thương, sau phẫu thuật, suy giảm miễn dịch, già yếu hoặc bệnh nhi, đặc biệt các bệnh nhân nằm điều trị tại khu vực hồi sức tích cực

có các can thiệp xâm lấn như đặt tĩnh mạch trung ương, thở máy

HUPH

1.1.4 Khái niệm về chăm sóc vết thương và thay băng

Chăm sóc vết thương:

Chăm sóc vết thương được định nghĩa là thực hiện chăm sóc chuyên môn y

tế để phòng ngừa biến chứng gây ra cho vết thương và cải thiện sự lành vết thương Chăm sóc vết thương là một trong những kĩ thuật cơ bản trong chăm sóc người bệnh của điều dưỡng Chăm sóc vết thương tốt đúng qui trình giúp cho NB phục hồi sức khỏe nhanh chóng, kiểm soát nhiễm khuẩn, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, tăng niềm tin của NB vào chăm sóc y tế và nhân viên y tế [6],[16]

Chăm sóc vết thương bao gồm chăm sóc các loại vết thương từ đơn giản đến phức tạp như vết thương sạch, vết thương nhiễm khuẩn, hoại tử, loét ép (loét tỳ), vết thương có chỉ khâu, vết thương có ống dẫn lưu, vết thương ghép da… Bên cạnh việc hiểu biết cơ chế liền thương, hiểu biết và nắm chắc kỹ năng thực hiện qui trình thay băng…, người ĐD cần phải hiểu biết tính năng và sử dụng các loại sản phẩm chăm sóc vết thương như băng, gạc để che chở và bảo vệ điều dưỡng giúp cho sự lành vết thương diễn ra một cách tốt nhất Kiến thức về sản phẩm CSVT được cập nhật qua công việc hàng ngày cũng như qua tập huấn, hội nghị Mặc dù trong điều kiện làm việc không phải lúc nào cũng được cung cấp đầy đủ tuy nhiên kiến thức về sản phấm CSVT sẽ tạo điều kiện cho ĐD có ý thức thực hành tốt hơn và hiệu quả mang lại là chất lượng điều trị nâng cao

Khái niệm về qui trình thay băng:

Quy trình thay băng là một phần của quá trình chăm sóc vết thương giúp làm sạch và ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết thương cho người bệnh Trong quá trình thay băng nhân viên y tế theo dõi và đánh giá tình trạng vết thương để đưa ra các kế hoạch chăm sóc vết thương hiệu quả, phù hợp [5], [6]

1.2 Chăm sóc vết thương

1.2.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến lành vết thương

Sự lành vết thương là hiện tượng sinh học nhằm thay thế mô chết bằng mô lành như một sự tiếp tục của hoạt động tăng trưởng bình thường trong cơ thể Đây

là một hoạt động có hai chiều hướng là loại bỏ vật lạ có hại và tu bổ tái sinh mô, và được chia làm bốn giai đoạn: Cầm máu, xung huyết, tăng sinh, và sửa chữa Các

HUPH

yếu tố ảnh hưởng đến sửa chữa vết thương được phân thành các yếu tố cục bộ và hệ thống Hiểu biết cơ chế liền thương sẽ có tác động tích cực thúc đẩy quá trình liền thương được thuận lợi, giảm biến chứng qua thực hành thay băng trong chăm sóc vết thương [36]

- Yếu tố cục bộ ảnh hưởng đến lành vết thương :

▪ Bệnh lý khác kèm theo như đái tháo đường, cơ địa sẹo lồi, chứng xơ hóa,

di truyền, vàng da suy gan, ure huyết cao, suy thận

▪ Béo phì

▪ Tiền sử dùng các thuốc: Glucocorticoid steroids, chống viêm, hóa chất

▪ Lạm dụng rượu và thuốc lá

▪ Suy giảm miễn dịch: Ung thư, xạ trị, mắc HIV/AIDS

Tuy nhiên một yếu tố tác động bên ngoài rất quan trọng có ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền thương là chăm sóc y tế, trong đó thực hành thay băng

đã được ghi nhận là một yếu tố tích cực Cùng với thời gian và bằng chứng nghiên cứu y khoa cho thấy thực hành thay băng làm thay đổi tiên lượng liền thương [31]

1.2.2 Kỹ thuật thay băng trong chăm sóc vết thương

Nhiều các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật thay băng có tác động đến quá trình liền thương Wu và cộng sự (2007) cho thấy việc tuân thủ quy trình thay băng là một cách bảo vệ vết thương khỏi bị khô, luôn giữ độ ẩm và các nhiễm bẩn bên ngoài, giảm đau, thấm ráo vết thương và đẩy mạnh sự tái sinh [54] Trong đó tác giả

HUPH

ghi nhận rằng mặc dù có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật thay băng, nhưng với những vùng da được ghép nếu chăm sóc và điều trị bằng phương pháp không phù hợp thì kết quả là đau, không dự đoán được nguy cơ biến chứng và khả năng làm chậm sự lành thương sau phẫu thuật Hậu quả làm cho người bệnh phải kéo dài thời gian nằm việc và có nguy cơ biến chứng như NKVT Trước đó tác giả Angelillo I.F (1999) đã nhận thấy “quản lý vết thương sau mổ sạch thường ít được chú ý hơn

so với yêu cầu nhân viên chăm chủ yếu chú ý đến quản lý vết thương mãn tính” Hậu quả là nguy cơ cao dẫn đến biến chứng nhiễm khuẩn vết thương cấp tính, cản trở sự liền thương [29]

Trong kỹ thuật thay băng thì việc cần phải tiến hành trước hết là đánh giá nhận xét toàn trạng NB và vết thương trước khi tiến hành thực hiện thay băng Bước đánh giá này rất quan trọng vì sẽ giúp nhân viên chăm sóc đưa ra các kế hoạch chăm sóc vết thương, kỹ năng khi thay băng được phù hợp theo quá trình tiến triển liền thương Như vậy có thể hiểu kỹ thuật thay băng vết thương bao gồm đánh giá người bệnh, đánh giá vết thương, đánh giá môi trường chăm sóc, thực hiện quy trình kỹ thuật thay băng vết thương Kỹ thuật thay băng từ đơn giản đến phức tạp,

từ dễ đến khó nhưng đều phải theo các bước và trình tự Để làm tốt kỹ thuật thay băng thì điều dưỡng cũng cần phải có thêm kiến thức và sự hiểu biết toàn diện về CSVT phù hợp giúp cho quá trình liền thương được thuận lợi Bên cạnh đó họ cần phải có các kỹ năng cơ bản của nhân viên y tế như giao tiếp, truyền đạt, ngoài các

kỹ năng chuyên môn trong thực hành quy trình thay băng

Không chỉ chú trọng đánh giá chuyên môn, những năm gần đây các nhà nghiên cứu đã tập trung nghiên cứu và đưa ra nhiều lựa chọn các sản phẩm chăm sóc vết thương như băng, gạc cũng như phương pháp điều trị mới cho các loại vết thương sau phẫu thuật Đặc tính lý tưởng của băng gạc chăm sóc vết thương có thể cho phép trao đổi khí, cũng như rào cản do không thấm nước, thuận lợi khi theo dõi tiến triển vết thương, dễ dàng gỡ bỏ khi thay băng và có thể ngăn chặn nhiễm khuẩn hiệu quả Hiện nay tại Anh, thực hành chăm sóc vết thương gồm áp dụng thay băng không dùng sợi dệt (Mepore, Mölnlycke Health Care) với vết thương xương ức ngay sau phẫu thuật tim trong khi bệnh nhân vẫn trong phòng mổ

HUPH

cho thấy hiệu quả rõ rệt giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và viêm xương ức, một biến chứng nặng nề sau mổ tim [39] Nhiều các hãng sản xuất băng gạc chăm sóc VT hàng đầu trên thế giới như B.Braun (Đức), Urgo (Pháp).…đã đưa các sản phẩm TB như gạc có bạc, gạc có tẩm chất kháng khuẩn và chống dính, gạc có nhiều lớp thấm lót, dung dịch giúp lấy bỏ tổ chức hoại tử qua cắt lọc sinh học được sử dụng phổ biến và mang lại hiệu quả Hơn nữa các nghiên cứu cũng nhằm đưa đến tiện lợi cho

NB như gạc giữ lâu không phải thay thường xuyên, băng VT không đau.Việc hiểu biết và áp dụng các sản phẩm này được coi như một phần kỹ năng thay băng của điều dưỡng nếu chọn đúng các sản phẩm phù hợp, trong đó có nghĩa phù hợp với việc liền thương và giá cả [15]

1.2.3 Vai trò của điều dưỡng trong quá trình thay băng

Như các phần trên đã đề cập, vai trò của điều dưỡng trong quy trình thay băng đóng rất quan trọng Ngoài qui trình chuyên môn phải được tuân thủ thì sự hiểu biết và các kỹ năng mềm cũng góp phần vào kết quả chăm sóc vết thương Nhiều các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy rõ vai trò nhất định của điều dưỡng trong việc thực hành quy trình thay băng chăm sóc vết thương

Trong nghiên cứu của Törnvall E và Wilhelmsson S đánh giá chất lượng chăm sóc điều dưỡng qua phỏng vấn người bệnh có vết loét ở chân cho thấy NB đánh giá chất lượng chăm sóc điều dưỡng là rất cao Tuy nhiên NB cho rằng họ cần được chăm sóc liên tục và giảm đau tốt hơn khi thực hành thay băng [51] Trong một nghiên cứu khác của Huynh T về đánh giá vai trò của điều dưỡng trong quá trình liền thương tại Canada cho thấy điều dưỡng có liên quan đến các bước trong quy trình thay băng bao gồm: Đánh giá người bệnh, xử trí vết thương, đánh giá tình trạng vết thương và điều trị VT cần thực hiện các bước như qui trình chuẩn [37]

Tại Việt Nam điều dưỡng được đánh giá là có vai trò quan trọng về công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ người bệnh trong đó có kỹ năng thực hành thay băng chăm sóc vết thương Để có thể làm tốt công việc chăm sóc sức khỏe NB thì người điều dưỡng phải có kỹ năng đưa ra quyết định, tự tin, không ngừng học tập để trau dồi năng lực chuyên môn cũng như nghiên cứu cải thiện chất lượng CSNB cho bản thân và đồng nghiệp [12] Trong kỹ năng thực hành thay băng, điều dưỡng cần làm

HUPH

tốt hai vai trò chính: Một là thúc đẩy quá trình liền thương như: đánh giá phân loại

VT, thu thập số liệu liên quan đến VT, lựa chọn băng gạc chăm sóc phù hợp, cũng như tư vấn dinh dưỡng hợp lý, nghỉ ngơi và giáo dục sức khỏe cho NB Hai là phòng ngừa nhiễm khuẩn/biến chứng: Gồm tuân thủ kĩ thuật vô khuẩn, làm sạch vết thương hiệu quả, ngừa nhiễm khuẩn chéo, vệ sinh người bệnh, theo dõi người bệnh cũng như vết thương để báo bác sỹ khi thấy dấu hiệu bất thường và có biệm pháp

xử lý kịp thời Nghiên cứu của Phan Thị Dung tại bệnh viện Việt Đức qua

2015-2016 cho thấy do điều dưỡng chưa có qui trình chuẩn về kỹ thuật thay băng nên việc thực hành thay băng chưa đảm bảo chất lượng và đề xuất đưa ra khung đào tạo chuẩn theo năng lực để nâng cao chất lượng CSVT, trong đó có kỹ thuật thay băng

[24]

1.2.4 Lợi ích của việc tuân thủ quy trình thay băng

Mục đích của việc thực hiện tốt quy trình thay băng trong chăm sóc vết thương nhằm hạn chế nhiễm khuẩn thứ phát, tạo điều kiện cho VT hồi phục nhanh chóng, hạn chế những tổn thất về kinh tế cho NB và tạo được niềm tin của người bệnh đối với chăm sóc y tế Người bệnh cũng hồi phục nhanh chóng và trở lại hòa nhập với cuộc sống và cộng đồng [8] Nhiều nghiên cứu cho thấy việc tuân thủ quy trình thay băng trong CSVT tốt sẽ làm giảm đáng kể việc sử dụng các nguồn nhân lực y tế và chi phí trong việc cải thiện kết quả điều trị cho NB Ngoài ra còn có nhiều vết thương biến chứng nhiễm trùng, phải cắt cụt chi, loét do tì đè cũng có thể được giảm thiểu nếu được chăm sóc tốt trong suốt quá trình thay băng Các nghiên cứu đều cho thấy bên cạnh việc nâng cao kiến thức chẩn đoán, điều trị, sử dụng kháng sinh hợp lý thì việc quản lý tuân thủ thực hiện quy trình thay băng trong chăm sóc vết thương đóng một vai trò rất quan trọng Việc thực hiện kỹ thuật thay băng đúng và đảm bảo yêu cầu vô khuẩn sẽ làm cho vết thương luôn sạch, mau lành, hạn chế các nguy cơ và biến chứng liên quan Có thể hiểu là thay băng được coi như một phần quan trọng của quá trình chăm sóc vết thương và ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng chăm sóc người bệnh [10], [22], [45]

Theo các tác giả Manish Kaushal và Irena Gribovskaja-Rupp [38],[42] chăm sóc da tại chỗ đã có biến chứng viêm nhiễm trùng là một khâu quan trọng góp phần

HUPH

thành công quá trình điều trị biến chứng NKVT Ví dụ viêm loét da do dịch tiêu hóa

có thể chứa chất kiềm hoặc acid tùy theo vị trí rò, với rò tiêu hóa ở phần thấp tiêu hóa nên tính chất kiềm nhiều hơn là acid Chất kiềm gây loét da cũng làm chậm quá trình liền thương, ngoài ra còn làm cho người bệnh khó chịu, đau đớn giống như tổn thương bỏng Thậm chí tổn thương da nếu không được quan tâm chăm sóc tốt cũng góp phần làm tang tỷ lệ tử vong ở BN có biến chứng rò miệng nối Qua việc nhận định tổn thương da và nguyên nhân sẽ đưa ra kế hoạch chăm sóc cụ thể

Điều dưỡng khi tiến hành thay băng trong chăm sóc vết thương sẽ kết hợp kiến thức chuyên môn và kiến thức sử dụng các sản phẩm chăm sóc VT hợp lý : băng gạc, dịch rửa, dịch keo … tạo điều kiện liền thương thuận lợi Với những trường hợp vết thương nặng tiết dịch nhiều sẽ có chỉ định đặt máy hút chân không liên tục VAC, hoặc dung các dụng cụ như keo dán để hạn chế tổn thương da Thông thường các vết thương sẽ được điều trị kháng sinh kết hợp chăm sóc tại chỗ

sẽ có kết quả điều trị lành thương cao Tuy nhiên đối với vết thương có vị trí rò dịch tiêu hóa được đánh giá có hiệu quả là phải có sự đầu tư vào kỹ năng của điều dưỡng thay băng chăm sóc vết thương, điều đó góp phần thúc đẩy quá trình liền thương thuận lợi và góp phần tăng tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn Chăm sóc da/vết mổ được các chuyên gia đưa vào qui trình viết tắt tiếng Anh là “ SNAP - gồm S = Sepsis and Skin care, N = Nutritional support, A = Definition of intestional

Anatomy, P = development of a surgical Procedure to deal with the fistula “ trong

điều trị các biến chứng loét đặc biệt do dịch tiêu hóa Trong đó S là phần chăm sóc

da

1.3 Nhiễm khuẩn vết thương sau mổ và kiến thức thực hành thay băng

1.3.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết thương sau mổ

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang là vấn đề quan tâm của toàn ngành y

tế ở cả Việt Nam và trên thế giới Nhiễm khuẩn vết thương sau mổ đứng hàng thứ hai trong NKBV Nhiễm khuẩn vết thương sẽ làm tăng chi phí điều trị bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tần xuất mắc bệnh kèm theo do nằm lâu trong bệnh viện, ảnh hưởng tới cả sức khỏe lẫn tinh thần của người bệnh khi bị mắc nhiễm khuẩn vết thương thì hậu quảlà ảnh hưởng kinh tế đến trực tiếp người bệnh vì gia tăng viện

HUPH

phí, kéo theo các chi phí chăm sóc Theo số liệu thống kê tại Hoa Kỳ, mỗi trường hợp mắc NKBV trong thời gian nằm viện phải tăng thêm từ 7 – 10 ngày và chi phí tăng thêm khoảng 30,000USD Mỗi năm trên 60.000 người tử vong liên quan đến NKBV làm tăng chi phí lớn đối với ngành y tế cũng như các thiệt hại về mặt xã hội [17]

Đối với các nước đang phát triển như Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung, và nhiễm khuẩn vết thương nói riêng cũng ảnh hưởng nhiều đến hệ thống y

tế Những báo cáo gần đây tại các trung tâm y tế qua hệ thống giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện cho thấy nhiễm khuẩn vết thương chỉ đứng sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiết niệu, chi phí mỗi ca như vậy chiếm nhiều triệu đồng, kéo dài thời gian điều trị, làm tăng gánh nặng y tế và kéo theo hậu quả làm quá tải bệnh viện [15]

Định nghĩa nhiễm khuẩn vết thương sau mổ

Nhiễm khuẩn vết thương sau mổ được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn tại các vết thương được xử lý phẫu thuật Bất kỳ vết thương xuyên qua da nào cũng

có thể gây ra nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn xảy ra do mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể hoặc qua các vết thương, hoặc từ nguồn khác sau khi gây ra vết thương : Vết cắn, vết cắt, vết đâm chích, vết bỏng, chỗ nứt, gẫy hở đều mang đến nguy cơ nhiễm trùng [15],[45],[46]

1.3.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết thương

Nhiễm khuẩn vết thương rất phổ biến, là nguyên nhân đứng thứ 2 hoặc thứ 3 các nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện của bệnh nhân nhập viện tại Mỹ Nhiễm khuẩn VT có thể xuất hiện ở bất cứ thời gian nào và nó có thể được hiện diện ở bất

cứ khoảng thời gian nào tính từ thời gian sau mổ 30 ngày, hoặc thậm chí cho tới 1 năm sau cấy da [31]

Nhiễm khuẩn VT về lâm sàng được định nghĩa là khi có bằng chứng xuất hiện chảy mủ với dấu hiệu tại chỗ sung đỏ Khi đó vết thương trở lên cứng và đau,

dễ phá vỡ hoặc toác, bục [44] Về mặt vi khuẩn học, vết thương sau mổ là dễ bị nhiễm khuẩn khi lượng vi khuẩn đếm được lớn hơn 105cfu/gm mô hoặc ml dịch rỉ [33]

HUPH

Kirkwood và Sterne (2003), nghiên cứu mức độ và hình thái của NKVT sau

mổ ở 129 bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng tại Ethiopia Kết quả chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn chung là 21% và có ý nghĩa thống kê với loại tổn thương với tỷ lệ 61,4% với tổn thương bị nhiễm bẩn Một nghiên cứu ở Srilanka do Polit và Beck [46] tiến hành cho thấy tỷ lệ NKVT là 15% đối với vết thương sạch và 13% đối với vết thương nhiễm bẩn Tỷ lệ NKVT với vết mổ sạch như vậy là khá cao và tác giả

đề xuất các biện pháp nhằm giảm tỷ lệ, trong đó có thực hiện thay băng của điều dưỡng

Trong một nghiên cứu của Mathieu và cộng sự [41] trên 696 bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn là 9,8% Trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn với vết mổ sạch là 4,2%, vết mổ sạch nhiễm là 9,15%, vết mổ nhiễm là 14,4% và vết mổ bẩn là 28,8% Tỷ lệ này cao so nghiên cứu của Robdriquez và cộng sự [48] cho thấy NKVT chiếm 2,9% với vết mổ sạch, 5,4% với vết mổ sạch nhiễm, và 15,2% với vết mổ bẩn Tuy nhiên kết quả này thấp hơn của Naude (2010), tương ứng với 15,5% vết mổ sạch và 13% với vết mổ sạch nhiễm [44]

Thái Lan, một quốc gia khá tương đồng với Việt Nam về địa lý và hệ thống y

tế đã ghi nhận NKVT chiếm tỷ lệ gần 10% Đặc biệt NKVT chiếm xấp xỉ 8% tại một số các trung tâm lớn tại Bang Kok Bộ Y tế cũng đề ra các biện pháp tích cực nhằm giảm tỷ lệ này như nâng cao chất lượng chăm sóc của điều dưỡng, giảm tỷ trọng sử dụng kháng sinh bất hợp lý, kiểm tra giám sát NKBV thường xuyên, trong

đó chú trọng việc chăm sóc điều dưỡng qua thực hành thay băng vết thương

1.3.3 Tình hình nhiễm khuẩn vết thương sau mổ tại Việt Nam

Ở Việt Nam, các thống kê về NKVT sau mổ còn ít được công bố hoặc ít các công trình nghiên cứu tổng quan chỉ có các báo cáo thống kê cắt ngang hoặc dựa vào số liệu giám sát NKBV được báo cáo

Theo một số các báo cáo gần đây về tình hình NKVT chiếm tỷ lệ từ 8% đến 12% Phạm Đức Mục nghiên cứu đa trung tâm nhận thấy các bệnh viện tại Hà Nội

có giảm rõ rệt tỷ lệ NKVT tuy nhiên một số nơi còn chiếm tỷ lệ cao như viện Tim

Hà Nội năm 2012 gần 12% Tại Bệnh viện HN Việt Đức trung tâm đầu ngành về ngoại khoa cả nước có số lượng phẫu thuật những năm gần đây trên dưới 50,000 ca

HUPH

năm đã kiểm soát được NKVT Giai đoạn từ 1992 đến 1993, Nguyễn Đức Chính và cộng sự thống kê trong 12 tháng qua 4281 ca mổ có tỷ lệ NKVT chung là 17,4% Qua thời gian đến 1998, nhờ việc triển khai áp dụng giải pháp tổng hợp tác động lên môi trường, cơ sở, trang thiết bị, cán bộ y tế, đẩy mạnh quản lý bệnh viện nên NKBV được kiểm soát có hiệu quả, hạ thấp tỷ lệ NKVT một cách đáng kể Giai đoạn này tỷ lệ NKVT chung chỉ còn 9,1% [15] Đến giai đoạn gần đây (2001) NKVT tại bệnh viện Việt Đức qua một số nghiên cứu cắt ngang cho thấy tỷ lệ là trên dưới 8% Theo nghiên cứu của Lê Minh Luân năm 2006 về phẫu thuật tiêu hóa tại Bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ NKVT sau mổ là 6,5%, trong đó có 54,5% là NKVT nông, 39,3% NTVT sâu và 6,2% nhiễm khuẩn ổ bụng [13] Năm 2008, được

sự giúp đỡ của tổ chức JICA – Nhật Bản, BV HN Việt Đức đã tiến hành điều tra để xác định tỷ lệ NKVT qua 1004 trường hợp thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương chung là 8,5% trong đó có 64,7% là nhiễm khuẩn vết thương nông và 35,3% là nhiễm khuẩn vết thương sâu, NKVT chiếm tỷ lệ cao nhóm phẫu thuật nhiễm và bẩn

so với nhóm phẫu thuật sạch và sạch nhiễm theo phân loại vết thương [20]

Những đồng nghiệp khác tại Việt Nam cũng có những nghiên cứu về NKVT như nghiên cứu của Tống Vĩnh Phú trên 456 bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định thấy 10,1% bệnh nhân NKVT sau mổ [27] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Ninh tại khoa ngoại thần kinh BV đa khoa tỉnh Bình Định thì tỷ lệ này là 6,3% [18] Tại BV Thanh Nhàn theo báo cáo của Cao Văn Vinh thì tỷ lệ NKVT sau mổ là 5,5 % [9]

Theo nghiên cứu của Đặng Hồng Thanh và cộng sự trên 506 bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại và chấn thương bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình có 5,1% bệnh nhân NKVT trong đó tỷ lệ NKVT tại khoa Ngoại là 5,6%, khoa Chấn thương

là 4% và tập trung cao ở nhóm phẫu thuật cơ quan như gan, mật tuỵ tới 17,5% [10] Bạch Mai, bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt cũng có những đánh giá về NKBV nói chung, NKVT nói riêng nhằm đưa ra các giải pháp hạn chế nhiễm khuẩn Từ tháng 3/12/2001 đến 2/3/2002 qua nghiên cứu 911 BN được phẫu thuật tại BV Bạch Mai thấy tỷ lệ NKVT chung toàn bộ khối ngoại là 4,3% và tính riêng khoa ngoại BV Bạch Mai là 6,7% Tỷ lệ NKVT thuộc nhóm BN phẫu thuật tại khu nhà

HUPH

mổ cũ là 11,2%, cao hơn so với nhóm phẫu thuật tại khu nhà mổ mới là 4,4% Qua nghiên cứu tìm hiểu các nguy cơ, bệnh viện Bạch Mai đã xúc tiến các biện pháp cải

tiến qui trình chăm sóc NB cũng như cơ sở vật chất để giảm tỷ lệ NKVT [17]

1.3.4 Các nghiên cứu về thực trạng kiến thức, thực hành thay băng CSVT

1.3.4.1 Tình hình thực hành thay băng trên thế giới

Kỹ thuật thay băng trong chăm sóc vết thương được coi là một tác động quan trọng trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn vết thương Nhiều công trình nghiên cứu không chỉ đánh giá tình trạng NKVT mà còn đánh giá tác động của con người qua nghiên cứu về kiến thức thực hành thay băng của điều dưỡng Trong quá trình thay băng vết thương việc đánh giá vết thương có vai trò rất quan trọng, dựa vào quá trình đánh giá vết thương sẽ đánh giá được sự liền thương, đưa ra các chăm sóc phù hợp hoặc những diễn biến bất thường tại vết thương để từ đó có thể đưa ra các xử trí can thiệp kịp thời Trong tài liệu của Tapp năm 1990 việc đánh giá vết thương trong quá trình thay băng là bắt buộc nhưng không phải ai cũng tiến hành và tuân thủ Trong nghiên cứu của Geraldine năm 2012 qua quan sát 150 điều dưỡng thấy 73,8% điều dưỡng có đánh giá vết thương trong quá trình thay băng còn 23,4% là không thực hiện [32]

Nghiên cứu đa trung tâm về NKVT của Sanjees Singh tại 10 bệnh viện của 6 thành phố Ấn Độ (2014) qua 1189 người bệnh cho thấy nhiễm khuẩn vết thương chiếm từ 4,3% đến 8,3 % theo từng loại phẫu thuật trong đó sau phẫu thuật vú có

tỷ lệ NKVT cao nhất, trong khi phẫu thuật tim mạch ( mạch vành ) chỉ có trên 4% Tác giả cũng nhận thấy có nhiều yếu tố liên quan đến NKVT, trong đó vai trò thực hành quy trình thay băng trong chăm sóc vết thương của điều dưỡng là quan trọng

và khuyến cáo cần nâng cao năng lực điều dưỡng trong thực hành thay băng CSVT

[49]

1.3.4.2 Tình hình thực hành thay băng tại Việt Nam

Quy trình thay băng trong chăm sóc vết thương đang được Bộ Y tế phê duyệt

và đưa vào khung chuẩn trong qui trình điều dưỡng Để thực hiện được điều này nhiều nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy việc thay băng trong qui trình chăm

HUPH

sóc vết thương được quan tâm giúp cho nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh qua đó đưa ra bằng chứng để xây dựng qui trình chuẩn

Nghiên cứu của Tạ Thanh Thủy tại BV Phụ Sản Hà Nội so sánh hiệu quả của tăm bông với thay băng bằng kẹp phẫu tích bằng bông và cồn cho thấy khi sử dụng tăm bông tiết kiệm được thời gian và chi phí cho mỗi lần thay băng, thời gian khi sử dụng các dụng cụ thông thường cho mỗi lần TB là 3,04 phút và xử lý dụng cụ là 1,45 phút, thời gian sử dụng tăm bông là 2,23 phút và không mất thời gian xử lý dụng cụ Ngoài ra, khi sử dụng tăm bông còn thuận tiện cho ĐD khi tiền hành ở bất

kỳ vị trí nào Không thiếu dụng cụ khi số lượng người bệnh đột ngột tăng, hơn nữa nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ NKVT giảm và đề xuất đưa vào qui trình thay băng tại bệnh viện [26]

Trong một nghiên cứu khác của Lê Đại Thành về thực trạng thay băng vết thương tại BV đa khoa Chương Mỹ qua quan sát 200 lần thay băng dựa trên 30 tiêu chí đánh giá cho thấy không có lần nào điều dưỡng thực hiện đúng toàn bộ các tiêu chí trong quy trình thay băng, 77,5% thực hiện đúng >90% các tiêu chí đánh giá và 22,5% số lần thực hiện đúng gần 80% các tiêu chí đưa ra Đặc biệt là bước tiến hành rửa tay hoặc sát khuẩn tay nhanh lần 2 trước khi tiến hành TB thì 100% không thực hiện đúng và đủ, sau khi kết thúc quy trình có đến 10% không thực hiện rửa tay [14]

Đỗ Hương Thu [12] và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá thực hành TB trên 200 lần thực hành cho thấy 79% thực hành đúng toàn bộ các tiêu chí đánh giá quy trình thay băng ; 9,5% thực hành đúng, >80% các tiêu chí đánh giá, 10% thực hành đúng từ 70-80% các tiêu chí đánh giá, và 1,5% thực hành đúng <70% các tiêu chí đánh giá quy trình TB

Nghiên cứu về kiến thức thực hành qui trình thay băng tại BV Việt Đức đã thực hiện nhiều lần và có hệ thống,từ đó giúp cho việc cải thiện chất lượng chăm sóc vết thương Trong một nghiên cứu tại BV gần đây cho thấy điều dưỡng có kiến thức đúng về thay băng chiếm tỷ lệ rất thấp là 52,5%, tuân thủ các bước trong quy thay băng đạt 77,8% Nghiên cứu cũng cho thấy việc thực hành đúng qui trình chuẩn bị chỉ chiếm 64,8%, thực hành đúng kỹ thuật thay băng thấp chỉ chiếm

HUPH

48,1% Thực hành đúng toàn bộ quy trình thay băng chiếm 56,8%.[22] Trong một nghiên cứu tổng quan về kiến thức, thái độ thực hành của điều dưỡng về CSVT có can thiệp sau 9 tháng, Phan Thị Dung và cộng sự nhận định kiến thức và thực hành cải thiện rõ và hiệu quả của chương trình đào tạo Điểm trung bình kiến thức của điều dưỡng sau 9 tháng đào tạo (155,04 ± 14,83) cao hơn hẳn so với kết quả sau 6 tháng đào tạo (148,68 ± 16,54) và điểm trung bình trước đào tạo (121,79 ± 24,60)

Sự khác biệt giữa điểm kiến thức trước và sau 9 tháng đào tạo có ý nghĩa với p < 0,001 [23]

1.3.4.3 Thực trạng thực hiện qui trình thay băng tại bệnh viện Xanh pôn Đối với bệnh viện đa khoa Xanh pôn công tác chăm sóc NB sau phẫu thuật trong đó thay băng chăm sóc vết thương là một trong những lĩnh vực rất được quan tâm và chú trọng, do đặc thù là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành của Sở y tế Hà nội về ngoại khoa và điều dưỡng Vì thế các qui trình kỹ thuật điều điều dưỡng nói chung và kỹ thuật thay băng chăm sóc vết thương là vấn đề luôn được ban lãnh đạo bệnh viện và phòng điều dưỡng tập trung chú trọng phát triển cả về chất lương nhân lực cũng như trang thiết bị vật tư y tế Dù người bệnh được phẫu thuật theo bất kỳ một hình thức nào từ mổ nội soi cho đến mổ mở, mổ phiên hay mổ cấp cứu thì đều

có những vết thương lớn, nhỏ trên cơ thể cần được chăm sóc theo qui trình đã thống nhất Bên cạnh việc điều trị và theo dõi tình trạng người bệnh thì vấn đề chăm sóc vết thương mà điều chúng tôi muốn nói ở đây đó là kỹ thuật thay băng cần phải được quan tâm chú ý Để làm được điều đó phòng điều dưỡng bệnh viện cũng đã lập ra một nhóm giám sát kiểm tra về vấn đề tuân thủ các qui trình kỹ thuật điều dưỡng nói chung trong đó có kỹ thuật thay băng nói riêng Tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế dó thái độ của điều dưỡng chưa ý thức và còn làm chống đối nếu thiếu đi sự quản lý và giám sát

Theo báo cáo hàng năm của bệnh viện số người bệnh được phẫu thuật tăng lên đáng kể thời gian gần đây Năm 2012 BV đã thực hiện 7.558 ca mổ, tuy nhiên năm 2016 tăng lên 11.398 ca mổ (tăng 50% so với 2012) vì vậy công tác chăm sóc vết thương càng cần phải được quan tâm đúng mức Bên cạnh đó việc hướng tới thay đổi phong cách thái độ phục vụ người bệnh thì công tác chăm sóc người bệnh

HUPH

nói chung mà cụ thể ở đây là chăm sóc vết thương cho người bệnh sau phẫu thuật thì không còn chỉ chú ý đến việc điều dưỡng thực hiện đúng quy trình thay băng mà còn phải quan tâm nhiều hơn đến các kỹ năng mềm, đó là giao tiếp của điều dưỡng khi thực hiện các kỹ thuật chăm sóc Việc hợp tác tốt giữa hai bên là điều dưỡng và người bệnh sẽ không chỉ giúp cho việc điều trị nhanh chóng đạt kết quả tốt, mà còn làm giảm áp lực trong công việc của điều dưỡng và giảm sự căng thẳng lo lắng của người bệnh khi nằm điều trị tại bệnh viện, tăng thêm sự tin tưởng của người bệnh khi nằm điều trị tại bệnh viện

Nâng cao chất lượng chuyên môn cũng như chất lượng chăm sóc cho người bệnh, công tác điều dưỡng trong bệnh viện luôn nhận được sự quan tâm của lãnh đạo, đặc biệt là vai trò quản lý của phòng Điều dưỡng Phòng Điều dưỡng cũng đã kịp thời có những kế hoạch đào tạo tập huấn cho các đối tượng điều dưỡng mới tuyển dụng, điều dưỡng làm việc dưới 5 năm và tiến tới là điều dưỡng đã công tác trên 5 năm Công tác kiểm tra các quy trình chuyên môn theo định kỳ và đột xuất, trong đó có kiểm tra thực hiện quy trình kỹ thuật thay băng dựa vào các tiêu chí được xây dựng theo quy trình thay băng chung của bộ Y Tế và quy trình thay băng của bệnh viện Tuy nhiên cũng còn nhiều khó khăn và vướng mắc trong quá trình đào tạo, kiểm tra giám sát như hạn chế năng lực của người đi giám sát, còn có hình thức chiếu cố và chưa làm nghiêm Điều dưỡng làm đốí phó khi có kiểm tra giám sát nhưng khi không có thì làm tắt và không tuân thủ quy trình, giao tiếp hạn chế Bên cạnh đó tình trạng quá tải NB, một số khoa nằm ghép, vật tư y tế còn thiếu do quá trình đấu thầu tập trung nên việc cung ứng không kịp thời, dụng cụ còn chưa phù hợp với một số chuyên khoa điều này ảnh hưởng đến chất lượng thay băng khi chăm sóc vết thương của điều dưỡng

Mặc dù đã có những nghiên cứu kiến thức, thực hành về thay băng, tuy nhiên hiện nay trong kỹ thuật thay băng, chăm sóc vết thương đã có những chuẩn mực mới (như nguyên tắc giữ độ ẩm chứ không phải làm khô vết thương như những năm

về trước), các loại băng gạc chăm sóc vết thương ngày càng đa dạng Theo đặc thù của một số chuyên khoa nên quy trình kỹ thuật thay băng cũng có những cập nhật

HUPH

thay đổi tiến bộ, do vậy những nghiên cứu đánh giá thực trạng là rất cần thiết để đề xuất những thay đổi

1.3.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành của ĐD về kỹ thuật thay băng trong chăm sóc vết thương

Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả, kiến thức và thực hành chăm sóc ĐD, cũng như kỹ thuật TB trong CSVT có một số yếu tố tác động hoặc ảnh hưởng như: tuổi, giới, thâm niên công tác, trình độ đào tạo, môi trường làm việc v.v có thể kể đến như sau :

❖ Giới tính

Theo một số tác giả cho thấy ngành ĐD đặc thù đa số là nữ, tuy nhiên nếu so sánh làm việc cùng môi trường thường ĐD nam làm việc hiệu quả hơn Trong nghiên cứu của Angelillo (1999) cho biết kết quả kiến thức về kiểm soát nhiễm khuẩn của ĐD nam cao hơn nữ và có ảnh hưởng đến thực hiện đúng kỹ thuật thay

băng và kết quả CSVT [29] Mohammad YNSaleh et al (2012) tiến hành nghiên

cứu can thiệp có đánh giá trước sau về các tác động của chương trình đào tạo về VT

do loét tỳ đè qua kiến thức, thái độ và thực hành Kết quả thú vị cho thấy ĐD nam

có điểm kiến thức và thực hành cao hơn so với ĐD nữ, nhưng ĐD nữ có điểm dự

định cao hơn [43]

❖ Thâm niên công tác

Về thâm niên công tác cũng là một yếu tố có tác động đến chất lượng chăm sóc ĐD Các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng, ĐD có nhiều năm kinh nghiệm thực hành kỹ thuật TB trong CSVT tốt hơn so với nhóm ĐD ít năm kinh nghiệm Theo Hadcock (2002), có một số lượng lớn ĐD có kiến thức về CSVT, đặc biệt là các ĐD lâu năm có nhiều kinh nghiệm tốt hơn không chỉ lĩnh vực CSVT [34] Hassan H và cộng sự (2009) khi tiến hành nghiên cứu nhận thức của 92 ĐD về những thiếu sót trong thực hiện thuốc ở Malaysia kết quả có 93,75% ĐD cho rằng thiếu sót thường xảy ra trong 5 năm làm việc đầu tiên của họ Kiến thức được cải thiện dần những nhóm có thâm niên làm việc dài hơn [35] Trong nghiên cứu của Westbrook J.I và cộng sự (2011) về những thiếu sót xảy ra trong tiêm tĩnh mạch ở BV và kinh nghiệm của 107 ĐD tại Anh cho thấy, ĐD có nhiều năm kinh nghiệm hơn sẽ mắc ít

HUPH

thiếu sót hơn Tuy nhiên trong nghiên cứu Williamson và Gupta (2001) lại chỉ ra điều ngược lại khi nhận thấy ĐD hành nghề hơn 10 năm lại thực hành ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ kém hơn so với nhóm Đ D mới vào nghề, tác giả nhận định có thể do nhân viên cũ hay chủ quan và ảnh hưởng gia đình làm họ sao nhãng công việc [54]

❖ Trình độ đào tạo

Thực tế kiến thức của ĐD được đánh giá qua trình độ đào tạo đóng vai trò quan trọng trong thực hành điều dưỡng, trong đó có thực hành TB Trong một nghiên cứu Williamson và Gupta (2001) cho thấy ĐD có trình độ đại học, kiến thức

và thực hành chăm sóc tốt hơn so với nhóm có trình độ cao đẳng (p<0,01) [54] Theo Winterstein A.G và cộng sự (2004) nhiều nguyên nhân gây nên các thiếu sót trong việc chăm sóc NB và CSVT trong đó có nguyên nhân chính là thiếu kiến thức (39%) [53] Nghiên cứu của Phan Thị Dung tại bệnh viện Việt Đức qua can thiệp 9 tháng sau đào tạo cho thấy trình độ và kiến thức về CSVT của ĐD được cải thiện rõ

rệt góp phần nâng cao chất lượng thực hành [24]

❖ Khối lượng công việc

Khối lượng công việc nhiều hoặc áp lực công việc có ảnh hưởng đến thực hành CSVT của ĐD Nghiên cứu của Blake-Mowatt C và cộng sự (2013) về ghi chép hồ sơ cũng cho thấy yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ của ĐD

là do khối lượng công việc và tỷ lệ ĐD/NB [25],[30] Một số các nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Việt Đức của Phan Thị Dung và cộng sự cũng chỉ ra áp lực công việc, bênh nhân quá tải làm ảnh hưởng chất lượng chăm sóc ĐD Do vậy người

ĐD có kinh nghiệm sẽ biết xắp xếp công việc hợp lý để đảm bảo chất lượng chăm sóc tốt nhất có thể trong điều kiện BV quá tải người bệnh [24]

❖ Tuổi

Không cứ trong lĩnh vực chăm sóc y tế, nhiều ngành cho thấy tuổi có thể ảnh hưởng chất lượng công việc Trong nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức (2012) về tuổi và ảnh hưởng chăm sóc TB của ĐD Nghiên cứu chia các độ tuổi chia theo nhóm 18-29 tuổi, 30-39 tuổi, và >40 tuổi Tác giả kết luận tuổi ĐD càng cao thì tỷ

lệ TB đạt yêu cầu càng cao (p=0,015) [22]

HUPH

1.4 Giới thiệu về quy trình thay băng vết thương (phụ lục 5) [1]

Để nâng cao chất lượng CSVT, từ năm 2015 phòng điều dưỡng BV đã thông qua Hội đồng khoa học bệnh viện và ban hành nội bộ quy trình thay băng thường quy (có đấu đỏ) áp dụng trên tất cả các khoa lâm sàng có thực hiện thủ thuật thay băng (Bộ quy trình này được xây dựng từ quy trình của Bộ y tế có chỉnh sửa cho phù hợp với thực tiễn) Trong nghiên cứu chúng tôi muốn đánh giá việc thực hiện qui trình thay băng này cùng sự tuân thủ của ĐD

Quy trình thay băng gồm các bước sau:

1.4.1 Chuẩn bị trước khi thực hiện thủ thuật thay băng

❖ Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích về thủ thuật sắp thực hiện, để NB phối hợp cùng thực hiện

- Kéo rèm (nếu có) hoặc sử dụng bình phong quanh giường bệnh, đảm bảo tính riêng tư cho BN

- Đánh giá băng vết thương qua quan sát (có thấm dịch máu hay không)

- Kiểm tra sự thoải mái ví dụ:tư thế nằm sao cho việc thay băng được dễ dàng, đi vệ sinh trước khi tiến hành thủ thuật

- Thực hiện giảm đau khi cần

❖ Chuẩn bị điều dưỡng

- Tham khảo kế hoạch chăm sóc để xác định loại băng phù hợp, tần suất thay băng hoặc các thủ thuật khác kèm theo cho NB

- Đảm bảo tóc buộc gọn gàng phía sau (nữ) hoặc mang mũ công tác

- Rửa và lau khô tay hoàn toàn

❖ Chuẩn bị dụng cụ

- Xe băng đã được làm sạch bề mặt

- Gói dụng cụ vô khuẩn

- Vật tư y tế phù hợp với tình trạng vết thương

- Xô đựng chất thải theo quy định, thùng đựng dung dịch khử khuẩn

HUPH

1.4.2 Quá trình thực hiện thay băng

1 Điều dưỡng rửa tay, tháo bỏ trang sức Đội mũ, đeo khẩu trang (nếu cần)

2 Đưa xe tới sát giường bệnh, giải thích cho người bệnh biết việc mình sẽ làm

3 Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp, bộc lộ vết thương

4 Trải tấm lót dưới vết thương

5 Tháo bỏ băng cũ bằng tay sạch hoặc mang găng (có thể dùng tay đã rửa với vết thương sạch)

6 Đánh giá vết thương

7 Sát khuẩn tay nhanh

8 Kiểm tra, sắp xếp dụng cụ đảm bảo thuận tiện khi tiến hành thủ thuật

9 Sát khuẩn tay nhanh

10.8 Dung dịch NaCl 0,9% rửa theo trình tự: từ mép vết thương ra ngoài,

từ trên xuống dưới, từ phía đối diện trước, phía cùng bên sau Thấm khô

10.9 Sát khuẩn Betadin (Povidin) theo trình tự như dung dịch NaCl 0,9%

Vết thương kèm dẫn lưu HUPH

10.10 Thay băng vết thương trước, đặt gạc

10.11 Sát khuẩn chân dẫn lưu theo các bước trên

10.12 Sát khuẩn ống dẫn lưu từ trong ra phía ngoài ống từ 5 – 10cm

11 Đặt gạc vô trùng đủ kín vết thương, đặt gạc chân dẫn lưu rồi băng lại

12 Đặt người bệnh trở lại tư thế thích hợp

13 Thu dọn dụng cụ

14 Rửa tay, ghi hồ sơ

1.4.3 Sau quá trình thay băng

Đổ chất thải vào nơi quy định: Bỏ chất thải vào trong thùng đựng chất thải

theo quy định

Rửa tay theo quy định: rửa tay Đặt lại những thứ chưa sử dụng vào hộp và

lau xe đẩy theo quy định bệnh viện

Ghi chép: Ghi chép chăm sóc và tình trạng của vết thương Ghi chép bất cứ

sự thay đổi hoặc bất thường nào

Hoạt động khác: Hướng dẫn người bệnh và người nhà chăm sóc dinh dưỡng

và vệ sinh cá nhân

1.5 Giới thiệu chung về địa bàn nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa Xanh pôn

1.5.1 Chức năng và nhiệm vụ của Bệnh viện

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng I của Thủ đô Hà Nội, có 580 giường bệnh, 41 khoa phòng, 08 phòng mổ, gần 1000 cán bộ nhân viên, với 7 chuyên khoa đầu ngành (Ngoại, Nhi, Gây mê Hồi sức, Xét nghiệm, Chẩn đoán Hình ảnh, Điều dưỡng, Phẫu thuật tạo hình), và một trung tâm đạt tiêu chuẩn châu âu đầu tiên ở Hà Nội Hằng năm bệnh viện đã tiếp nhận khám cho 600 nghìn lượt bệnh nhân, điều trị nội trú 45 nghìn bệnh nhân, hơn 10000 ca mổ, trong đó có các bệnh nhân nặng của bệnh viện tuyến dưới gửi đến cũng như bệnh nhân ngoại tỉnh, vùng lân cận Hà Nội

HUPH

1.5.2 Công tác khám chữa bệnh

Điều trị ngoại khoa là thế mạnh của bệnh viện, ngoài việc khám và điều trị ngoại khoa thông thường, bệnh viện cũng thường xuyên khám và chữa bệnh cho các trường hợp bê ̣nh nặng, phức tạp do tuyến dưới chuyển lên Chỉ tính riêng năm 2016 tổng số ca phẫu thuật của BV là: 43.474 ca Số lượng người bệnh tăng, số ca phẫu thuật nhiều, tỷ lệ biến chứng và tử vong giảm Đây là dấu hiệu đáng mừng, thể hiện trình độ và chất lượng điều trị cao của BV Trong điều trị bệnh viện mạnh dạn áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật mới như phương pháp phẫu thuật nội soi một lỗ trên bệnh nhi, ghép thận, vạt ô mô út trong tạo hình khuyết ngón tay … các kỹ thuật này đã mang lại niềm tin và hạnh phúc cho nhiều người bệnh Bê ̣nh viê ̣n có đầy đủ các trang thiết bi ̣ hiê ̣n đa ̣i, và đưa vào hoạt động một trung tâm kỹ thuật cao với tiêu chuẩn châu âu đầu tiên ở Hà nội, nhằm đáp ứng đầy đủ nhu cầu khám chữa bê ̣nh ngày càng cao của người dân Tạo dựng và duy trì uy tín vị thế các đầu ngành và của bệnh viện, cũng là điểm nhấn tạo sự khác biệt cho bệnh viện Xanh pôn so với các bệnh viện khác của Hà Nội

1.5.3 Một số thông tin về hoạt động của bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

Bảng1.1: Một số hoạt động về chuyên môn

HUPH

(Nguồn: Báo cáo tổng kết hoạt động khám chữa bệnh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2016)

Mặc dù được chú trọng quan tâm nhất là công tác điều dưỡng, tuy nhiên mọi đánh giá, báo cáo về công tác thực hiện quy trình thay băng mới chỉ dừng lại ở việc

đi giám sát và kiểm tra thường quy Chưa có đánh giá nào cụ thể về việc tuân thủ qui trình thay băng, hay những ảnh hưởng của việc tuân thủ qui trình thay băng đến kết quả điều trị trong thời gian qua tại bệnh biện Chính vì vậy việc tiến hành các nghiên cứu về chủ đề thực hiện qui trình thay băng này tạo tiền đề cho sự định hướng phát triển, xây dựng kế hoạch nâng cao chất lượng hệ thống quản lý điều dưỡng, nâng cao kỹ năng chuyên môn cũng kỹ năng mềm của điều dưỡng trong thời gian tới Nhằm cải thiện hơn nữa chất lượng chăm sóc người bệnh, xứng đáng tầm bệnh viện hạng I và đầu ngành điều dưỡng của thành phố Hà Nội

Khoa ngoại bệnh viện Xanh Pôn gồm có 9 khoa là : ngoại Tiêu hóa, ngoại Tiết niệu, ngoại Chấn thương chỉnh hình, ngoại Tạo hình, ngoại Lồng ngực, ngoại Thần kinh và phòng Hồi sức, ngoại Bỏng Mỗi năm các khoa ngoại đã thực hiện hành chục nghìn các ca phẫu thuật với số lượng lớn thay băng Bên cạnh đó là đội ngũ các điều dưỡng có kinh nghiệm, kỹ năng, có ý thức đã góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc NB có vết thương Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại đây

để đánh giá hiệu quả việc thực hiện thay băng thường qui Tuy nhiên do tính chất đặc thù chúng tôi không thực hiện tại khoa bỏng nên tổng số khoa dự kiến nghiên

KHUNG LÝ THUYẾT VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

THỰC HIỆN QUY TRÌNH THAY BĂNG

- Kiến thức

- Thực hành

ĐIỀU DƯỠNG

- Đặc điểm nhân khẩu học

- Trình độ, kinh nghiệm chuyên

- Vật tư y tế cho thay băng

LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN

- Sự hỗ trợ, quan tâm nhân viên

- Kiểm tra, giám sát

- Tổ chức đào tạo tập huấn cho nhân viên

- Các chế tài thưởng, phạt

CHÍNH SÁCH

- Thông tư 07/2011/TT – BYT –

Hướng dẫn công tác điều dưỡng

chăm sóc người bệnh trong bệnh

viện

- Một số các quy định khác

- Các quy định của bệnh viện

HUPH

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu:

- Điều dưỡng tại 8 khoa ngoại

- Điều dưỡng trưởng bệnh viện, điều dưỡng trưởng khoa

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Điều dưỡng trực tiếp thực hiện các quy trình chăm sóc đã được đào tạo và

có thâm niên công tác 1 năm trở lên, tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Là đối tượng đã ký hợp đồng hoặc biên chế bệnh viện

- Các cán bộ y tế quản lý: Là thành viên trong hội đồng khoa học và tổ điều dưỡng Được phân công theo dõi giám sát quy trình kỹ thuật điều dưỡng, tự nguyện tham gia nghiên cứu

*Tiêu chuẩn loại trừ

- Không tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Vắng mặt sau 2 lần mời tham gia nghiên cứu, nghỉ ốm, thai sản, đi học

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4/2017 đến

tháng 8/2017

Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại 8/9 khoa ngoại bệnh

viện đa khoa Xanh Pôn (không tiến hành nghiên cứu tại khoa Bỏng vì tính đặc thù

chuyên khoa trong kỹ thuật thay băng)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích, áp dụng phương pháp nghiên cứu định lượng, kết hợp định tính

HUPH

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

+ Nghiên cứu định lượng:

- Cỡ mẫu quan sát điều dưỡng về thực hiện quy trình thay băng: tiến hành quan sát việc chuẩn bị phương tiện dụng cụ thay băng, đánh giá vết thương, kỹ năng mềm khi giao tiếp, kỹ thuật thay băng, thu dọn và xử lý phân loại rác sau thay băng Tổng số có 201 lượt quan sát (quan sát 67 điều dưỡng, mỗi điều dưỡng quan sát 3 lượt vào các thời điểm khác nhau)

- Chọn toàn bộ phương tiện, dụng cụ thay băng vết thương tại 8 khoa nghiên cứu: xe ba tầng, dụng cụ thay băng, vật tư tiêu hao, túi nilon đựng rác,

- Cỡ mẫu đánh giá kiến thức của điều dưỡng: phát vấn toàn bộ điều dưỡng của 8 khoa nghiên cứu với tổng số điều dưỡng là 67 điều dưỡng

+ Cỡ mẫu định tính:

4 cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện với 04 đối tượng được chọn có chủ đích bao gồm: trưởng phòng điều dưỡng bệnh viện; 03 điều dưỡng trưởng khoa ngoại chọn ngẫu nhiên

Bảng 2: Số lượng điều dưỡng các khoa ngoại được chọn và nghiên cứu

2.3 Phương pháp thu thập, xử lý và phân tích số liệu

2.3.1 Thu thập số liệu

2.3.1.1 Số liệu định lượng

- Đánh giá các công tác chuẩn bị cho quy trình thay băng:

Đánh giá chuẩn bị người bệnh, chuẩn bị điều dưỡng và chuẩn bị dụng cụ cho quy trình thay băng bằng phương pháp quan sát Quan sát dựa trên bảng kiểm

được xây dựng trên bộ quy trình thay băng thường quy tại Bệnh viện (phụ lục 5) [1]

- Quan sát thực hành quy trình thay băng:

Quan sát các điều dưỡng thực hiện kỹ thuật thay băng bằng bảng kiểm (phụ

lục 2) Quan sát được thực hiện vào các thời điểm: buổi sáng từ 8h30 – 11h; buổi

chiều từ 14h – 16h Mỗi điều dưỡng được quan sát ngẫu nhiên 3 lượt, tổng cộng quan sát được 201 lượt

Người quan sát: 04 Điều tra viên (Trong đó có 01 điều tra viên là tác giả,

03 điều tra viên là nhân viên phòng điều dưỡng bệnh viện, các điều tra viên sẽ được tập huấn hướng dẫn cách quan sát) Hoạt động quan sát được tiến hành lồng ghép với công việc giám sát công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, công tác xanh sạch đẹp bao gồm nhiều nội dung, do cán bộ phòng điều dưỡng thực hiện Do vậy, đối tượng nghiên cứu không biết mình bị quan sát về thực hiện quy trình thay băng Đối tượng nghiên cứu chỉ được thông báo khoảng thời gian tiến hành quan sát

Điều tra viên được tập huấn và quan sát thử nghiệm 10 người để hạn chế sai sót và chỉnh sửa phiếu quan sát cho phù hợp

- Đánh giá kiến thức của điều dưỡng

Việc đánh giá kiến thức của điều dưỡng về thực hành quy trình thay băng được thực hiện thông qua phương pháp phát vấn, sử dụng bộ câu hỏi tự điền Nội dung các câu hỏi được thiết kế sẵn tham khảo bộ công cụ nghiên cứu về “Kiến thức, Thái độ, thực hành thay băng vết thương và tìm hiểu một số yếu tố liên quan của Điều dưỡng, kỹ thuật viên bệnh viện Việt Đức năm 2012” và kỹ năng thực hành điều dưỡng (Bộ Y tế 2011) [3], (Phụ lục 1) Thu thập số liệu được thực hiện sau buổi giao ban tại phòng hành chính của các khoa tham gia nghiên cứu Hoạt động

HUPH

này tiến hành sau khi quan sát thực hành nhằm hạn chế sai số về thực hành do điều dưỡng biết thông tin về quy trình thay băng qua bộ câu hỏi phát vấn

2.3.1.2 Số liệu định tính:

Nghiên cứu viên tiến hành 4 cuộc phỏng vấn sâu: Trưởng phòng điều dưỡng,

3 điều dưỡng trưởng khoa

2.3.2 Phương pháp phân tích số liệu

- Số liệu định lượng: Số liệu được nhập, làm sạch bằng phần mềm Epidata

2.3.1 và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

- Thông tin định tính: Phân tích theo chủ đề Các cuộc phỏng vấn sâu được

ghi âm và gỡ băng theo nội dung từng bản ghi

2.4 Nội dung và biến số nghiên cứu

- Nhóm biến số về thực hành quy trình thay băng (phụ lục 8 )

- Nhóm biến số về kiến thức của điều dưỡng quy trình thay băng (phụ lục 7)

- Nhóm biến số về những thuận lợi, khó khăn trong công tác thục hiện quy

trình thay băng tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn (phụ lục 9)

* Cách cho điểm các biến

Cách tính điểm kiến thức: Mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm (Phụ lục 6)

Trả lời sai hoặc trả lời không đầy đủ được 0 điểm Biến tổ hợp được xem là “Đạt yêu cầu” khi tổng điểm đạt từ 70% số điểm trở lên

Đánh giá thực hành:

Mỗi lần được đánh giá được phân loại theo ba mức độ Hoàn thiện (làm đầy

đủ ), chưa hoàn thiện (có làm nhưng không đầy đủ ) và không thực hiện (hoàn toàn

không làm) qua từng bước trong bảng kiểm (phụ lục 2)

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ các khía cạnh đạo đức theo quy định của trường Đại học

Y tế Công cộng và chỉ được triển khai sau khi được Hội đồng Đạo đức nhà trường thông qua Các đối tượng nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ về mục đích và nội dung nghiên cứu, đánh giá cũng như những lợi ích và vấn đề có thể gặp phải Đối tượng nghiên cứu có quyền đặt câu hỏi về mục đích của nghiên cứu và nghiên cứu viên có trách nhiệm phải trả lời Đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối tham gia

HUPH

nghiên cứu hoặc ngừng tham gia nghiên cứu nếu cảm thấy có điều gì nghi ngờ Đối tượng nghiên cứu điền vào phiếu tự nguyện tham gia nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn Các thông tin thu thập không bao gồm thông tin cá nhân như tên, địa chỉ Tất cả thông tin của đối tượng nghiên cứu hoàn toàn được giữ bí mật, chỉ trong nhóm nghiên cứu được biết, không làm ảnh hưởng đến đối tượng nghiên cứu

2.6 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục

2.6.1 Hạn chế của nghiên cứu

- Việc thu thập thông tin qua bộ câu hỏi phát vấn được thiết kế sẵn có thể gặp sai số do thái độ hợp tác và việc hiểu chưa chính xác nội dung các câu hỏi của ĐTNC

- Trong nghiên cứu có phỏng vấn cán bộ quản lý thường có ít thời gian dành cho buổi phỏng vấn

- Nghiên cứu sử dụng bảng kiểm để quan sát sẽ mang tính chất chủ quan của điều tra viên nên ít nhiều ảnh hưởng đến kết quả

- Trong nghiên cứu có phỏng vấn cán bộ quản lý thường có ít thời gian dành cho buổi phỏng vấn, điều này nhóm nghiên cứu cần phải liên hệ trước để các đồng chí lãnh đạo xếp lịch

- Các phiếu điều tra được nghiên cứu viên kiểm tra ngay sau khi hoàn thành phát vấn và thu nhận phiếu, với những phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ hoặc không hợp lý phải được bổ sung ngay

HUPH