Đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú sau can thiệp mạch vành tại trung tâm tim mạch bệnh viện e

Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu của người bệnh sau can thiệp đặt stent mạch vành .... Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị thuốc chống

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

HOÀNG THỊ KIM LAN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÍ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

Hà Nội-2019HUPH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

HOÀNG THỊ KIM LAN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÍ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

Hướng dẫn khoa học: TS ĐỖ ANH TIẾN

Hà Nội-2019HUPH

Tôi chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa khám bệnh và cấp cứu thì đầu, quý đồng nghiệp tại Trung tâm Tim mạch đã giúp tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Xin cảm ơn tập thể lớp QLBV10 1A-1B cùng gia đình đã ủng hộ và động viên tôi trong thời gian học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

HUPH

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

DANH MỤC VIẾT TẮT ix

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tuân thủ điều trị 4

1.1.1 Khái niệm tuân thủ điều trị 4

1.1.2 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 5

1.2 Vai trò của tuân thủ điều trị 6

1.3 Bệnh lí mạch vành và các giải pháp can thiệp 7

1.4 Can thiệp mạch vành và tuân thủ điều trị 9

1.4.1 Biện pháp điều trị sau can thiệp mạch vành 9

1.4.2 Quy trình điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu sau can thiệp mạch vành 11

1.5 Một số nghiên cứu liên quan đến tuân thủ điều trị trên thế giới và Việt Nam 12

1.5.1 Thế giới 12

1.5.1 Việt Nam 17

1.6 Giới thiệu chung về Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E 17

HUPH

KHUNG LÍ THUYẾT: CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 21

2.1.2 Nghiên cứu định tính 21

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.3 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 22

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 22

2.4.2 Nghiên cứu định tính 23

2.5 Công cụ thu thập số liệu 23

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu định lượng 23

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu định tính 24

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.6.1 Nghiên cứu định lượng 24

2.6.2 Nghiên cứu định tính 24

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 25

2.8 Các biến số nghiên cứu 25

2.9 Tiêu chuẩn đánh giá 25

2.10 Vấn đề đạo đức 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Hiện trạng tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu 33

HUPH

3.2.1 Kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu 33

3.2.2 Tiếp cận dịch vụ y tế 34

3.2.3 Thang điểm Morisky-8 36

3.2.3.1 Tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu 36

3.2.3.2 Phân loại tuân thủ điều trị 38

3.3 Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu của người bệnh sau can thiệp đặt stent mạch vành 39

3.3.1 Yếu tố cá nhân của đối tượng nghiên cứu liên quan tới tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu 39

3.3.2 Kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu liên quan tới tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu 46

3.3.3 Tiếp cận dịch vụ y tế liên quan quan tới tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu ……… 50

3.3.4 Mối liên quan tới tuân thủ điều trị thấp thuốc chống kết tập tiểu cầu 53

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Hiện trạng điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu của người bệnh sau can thiệp đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2019……… 57

4.1.1 Một số đặc điểm chính của đối tượng nghiên cứu 57

4.1.2 Kiến thức của người bệnh về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu 57

4.1.3 Sự tiếp cận dịch vụ y tế của người bệnh 59

4.1.4 Tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu của người bệnh theo thang điểm Morisky-8 61

4.1.4.1 Đánh giá theo thang điểm Morisky-8 61

HUPH

4.1.4.2 Phân loại tuân thủ điều trị của người bệnh 63

4.2 Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu của người bệnh sau can thiệp đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2019 64

4.2.1 Yếu tố cá nhân 64

4.2.2 Kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu của người bệnh 65

4.2.3 Sự tiếp cận dịch vụ y tế 67

KẾT LUẬN 69

1 Hiện trạng tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu của người bệnh sau can thiệp mạch vành 69

2 Yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu 69

KHUYẾN NGHỊ 70

1 Đối với Khoa điều trị can thiệp đặt stent mạch vành 70

2 Đối với Khoa khám bệnh và cấp cứu thì đầu 70

3 Đối với Trung tâm tim mạch 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72

PHỤ LỤC 1 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 78

PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 83

PHỤ LỤC 3 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU NGƯỜI BỆNH VỀ KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU 91

PHỤ LỤC 4 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU NHÂN VIÊN Y TẾ 94

PHỤ LỤC 5 Thang điểm Morisky 8 97

HUPH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Các biện pháp bắt buộc phải có khi ra viện [8] 10

Bảng 2 1 Kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc 26

Bảng 2 2 Sự tiếp cận y tế của người bệnh 27

Bảng 2 3 Thang điểm Morisky 8: 28

Bảng 2 4 Phân loại mức độ tuân thủ 29

Bảng 3 1 Đặc điểm về giới, tuổi, trình độ học vấn và nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3 2 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh sống và sự hỗ trợ từ phía gia đình của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3 3 Đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3 4 Kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu 33

Bảng 3 5 Thông tin tiếp cận dịch vụ y tế 35

Bảng 3 6 Tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu theo thang điểm Morisky-8 37

Bảng 3 7 Phân loại mức độ tuân thủ 38

Bảng 3 8 Mối liên quan giữa đặc điểm về giới, tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp với không tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu 39

Bảng 3 9 Mối liên quan giữa đặc điểm về tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh sống và hỗ trợ từ phía gia đình với không tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu 41

Bảng 3 10 Mối liên quan giữa đặc điểm cá nhân với không tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu 42

HUPH

Bảng 3 11 Mô hình hồi quy logictis liên quan giữa thông tin chung với không tuân thủ thuốc chống kết tập tiểu cầu 44 Bảng 3 12 Mối liên quan giữa kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu với không tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu 47 Bảng 3 13 Mô hình hồi quy logictis liên quan giữa kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu với không tuân thủ thuốc chống kết tập tiểu cầu 49 Bảng 3 14 Mối liên quan giữa tiếp cận dịch vụ y tế của người bệnh với không tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu 50 Bảng 3 15 Mô hình hồi quy logictis liên quan giữa tiếp cận dịch vụ y tế của đối tượng nghiên cứu với không tuân thủ thuốc chống kết tập tiểu cầu 52 Bảng 3 16 Mô hình hồi quy logictis liên quan giữa thông tin chung với tuân thủ thấp thuốc chống kết tập tiểu cầu 53 Bảng 3 17 Mô hình hồi quy logictis liên quan giữa kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu với tuân thủ thấp thuốc chống kết tập tiểu cầu 54 Bảng 3 18 Mô hình hồi quy logictis liên quan giữa tiếp cận dịch vụ y tế với tuân thủ thấp thuốc chống kết tập tiểu cầu 55

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Stent mạch vành [10] 8

Hình 1 2 Huyết khối Stent mạch vành [10] 9

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Không tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc chống kết tập tiểu cầu (KTTC) của người bệnh (NB) sau can thiệp đặt stent mạch vành (MV) có thể dẫn tới biến chứng nguy hiểm như tạo huyết khối gây tắc stent, làm tăng nguy cơ tử vong của nhóm bệnh này, do vậy việc TTĐT thuốc chống KTTC là bắt buộc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E là cơ sở tuyến Trung ương về chuyên khoa tim mạch, can thiệp MV bắt đầu từ tháng 7/2014 đến tháng 12/2018 cho hơn 600 NB, số lượng NB đặt stent MV ngày càng tăng, việc quản lí và theo dõi NB sau can thiệp đặt stent MV là một vấn

đề quan trọng của điều trị, trong đó TTĐT thuốc chống KTTC sẽ làm giảm nguy cơ huyết khối gây tắc stent, giảm nguy cơ tử vong Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu (NC): “Đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh ngoại trú sau can thiệp mạch

vành tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E” Với 2 mục tiêu (1) Mô tả hiện trạng

TTĐT thuốc chống KTTC và (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến việc TTĐT thuốc chống KTTC ở NB ngoại trú sau can thiệp đặt stent MV

Phương pháp nghiên cứu: NC mô tả cắt ngang, định lượng kết hợp định tính

Phỏng vấn trực tiếp 174 đối tượng nghiên cứu, phỏng vấn sâu 02 NB không TTĐT thuốc chống KTTC có tỉ lệ tuân thủ thấp và 02 bác sĩ làm việc tại Khoa khám bệnh

và cấp cứu thì đầu Thời gian thu thập số liệu từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2019

Kết quả nghiên cứu: Tỉ lệ không TTĐT thuốc chống KTTC là 35,6% (tỉ lệ tuân thủ

trung bình là 27,0%, tỉ lệ tuân thủ thấp là 8,6%) Một số yếu tố liên quan đến việc TTĐT thuốc chống KTTC: Kiến thức: NB nắm được thời gian điều trị thuốc chống KTTC cao gấp 2,11 lần so với NB không nắm được thời gian điều trị thuốc chống KTTC (χ2 =5,09 p=0,024) Tiếp cận dịch vụ y tế: NB được nhân viên y tế tư vấn về

tuân thủ thuốc chống KTTC và các nguy cơ về bệnh sau can thiệp đặt stent MV gấp 2,35 NB không được tư vấn (OR= 2,35, CI 95% 1,082-5,091; p=0,031)

Khuyến nghị: Thực hiện đúng, đủ quy trình cho NB chuẩn bị ra viện tại khoa điều

trị Xây dựng hệ thống khám chữa bệnh trong đó bắt buộc bác sĩ điều trị ngoại trú trực tiếp phải tư vấn đầy đủ những thông tin cần thiết liên quan đến việc TTĐT

thuốc KTTC Tiến hành kiểm tra giám sát việc thực hiện các quy trình này

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh không lây nhiễm đang là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới Theo báo cáo năm 2012 có 56 triệu người tử vong thì 38 triệu người liên quan đến bệnh không lây nhiễm và 17,5 triệu người trong số đó liên quan đến bệnh tim mạch [47] Năm 2016 có khoảng 17,9 triệu người chết vì bệnh tim mạch chiếm 31% số ca tử vong trên toàn cầu, trong số này 85% do đột quỵ và nhồi máu cơ tim [52] Tại Hoa Kì, ước tính cứ 1 trong 3 người trưởng thành (81 triệu người) mắc bệnh tim mạch, trong đó có 17 triệu người bệnh (NB) mắc bệnh mạch vành (MV) [38] Đặc biệt với người trên 65 tuổi, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là bệnh MV, chiếm 27% tổng số ca tử vong ở nhóm tuổi này [17]

Tại Việt Nam, bệnh MV là một trong những nguyên nhân gây tử vong thường gặp Năm 2012 có 36.500 người chết do nhồi máu cơ tim, chiếm 7% tổng số

tử vong [1] Điều trị bệnh MV có nhiều phương pháp như uống thuốc, phẫu thuật bắc cầu chủ - vành, can thiệp MV qua da, trong đó thì phương pháp can thiệp và đặt stent MV qua da đang là một trong những phương pháp tối ưu để điều trị bệnh MV

Sau can thiệp đặt stent MV, việc duy trì thuốc chống đông để ngăn ngừa hình thành huyết khối trong stent gây hẹp tắc stent (biến chứng nặng nề có thể gây tử vong cho NB) là rất quan trọng Tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc chống kết tập tiểu cầu (KTTC), góp phần thành công trong điều trị bệnh MV và làm giảm biến chứng thuyên tắc stent cấp tính dẫn đến nhồi máu cơ tim Lemesle và cộng sự chỉ ra huyết khối stent là một biến chứng nghiêm trọng sau thủ thuật can thiệp MV, với tỉ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong cao, các kết quả nghiên cứu (NC) cho thấy tần suất huyết khối gây tắc lại stent vào khoảng 0,5 đến 2% và 10 đến 30% NB tắc lại stent do huyết khối sẽ tử vong trong bệnh viện [36] NC của Daemen và cộng sự (2007) cũng cho thấy trong 8146 trường hợp đặt stent có 152 trường hợp bị tắc lại stent do huyết khối, tỉ lệ nhồi máu cơ tim cấp và tử vong lần lượt là 72% và 11% [21] Việc ngừng sớm liệu pháp điều trị kết hợp thuốc chống KTTC đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với tình trạng huyết khối gây tắc lại stent NC của Iakouvu và

HUPH

cộng sự (2005) cho thấy đây là yếu tố tiên lượng hàng đầu cả đối với huyết khối sớm và huyết khối muộn gây tắc lại stent [27]

Trên thế giới nhiều NC cho thấy tầm quan trọng của việc TTĐT; William chỉ

ra rằng việc TTĐT sử dụng thuốc uống trong thời gian dài là một chiến lược điều trị

đã được chứng minh là cải thiện kết quả điều trị của NB [53]; NC của Gurbel chỉ ra vấn đề không TTĐT thuốc chống KTTC góp phần làm tăng nguy cơ huyết khối vị trí muộn ở những NB đã được đặt stent MV [26]

Tại Việt Nam, Hoàng Quốc Hòa (2010) đánh giá tỉ lệ không TTĐT thuốc chống KTTC là 36,6%, NC của Võ Thị Dễ (2013) cho biết tỉ lệ TTĐT thuốc chống KTTC của NB sau can thiệp MV với aspirin là 88,6% và clopidogel là 86,4% [4, 16] NC của Phạm Mạnh Hùng (2015) chỉ ra tỉ lệ tái nhồi máu cơ tim và tử vong cao do huyết khối trong stent gây tắc stent có liên quan tới việc dừng sớm thuốc chống KTTC và TTĐT đóng vai trò quan trọng sau can thiệp MV trong đó liệu pháp sử dụng thuốc chống KTTC sau can thiệp MV là bắt buộc [9, 10]

Tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E, hoạt động can thiệp bát đầu từ năm

2014, năm 2018 có khoảng 310 NB được đặt stent MV tại Trung tâm [15] Số lượng

NB đặt stent MV ngày càng tăng, việc quản lí và theo dõi NB sau can thiệp đặt stent

MV là một vấn đề quan trọng của điều trị, trong đó TTĐT thuốc chống KTTC sẽ làm giảm nguy cơ huyết khối gây tắc stent, giảm nguy cơ tử vong Chúng tôi đang quản lí đối tượng này tại Khoa khám bệnh và chưa có NC nào đánh giá TTĐT của

nhóm bệnh này, vì vậy chúng tôi tiến hành NC “Đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh ngoại trú sau can thiệp mạch vành tại Trung tâm Tim mạch Bệnh

viện E ” nhằm tìm hiểu việc TTĐT thuốc chống KTTC của NB sau can thiệp đặt

stent MV, xác định một số yếu tố liên quan đến TTĐT thuốc của những NB này tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả hiện trạng việc tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu ở người bệnh ngoại trú sau can thiệp đặt stent mạch vành tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E năm 2019

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu trên những người bệnh này

HUPH

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tuân thủ điều trị

1.1.1 Khái niệm tuân thủ điều trị

Theo Tổ chức Y tế thế giới – World Health Organizatin định nghĩa: “Tuân thủ là mức độ người bệnh thực hiện theo hướng dẫn của y tế” [45] Những NB không thực hiện theo hướng dẫn của y tế trong điều trị là không tuân thủ (TT)

Trong điều trị các bệnh mạn tính, việc TTĐT cần phải hiểu rộng hơn bao gồm cả việc TT thuốc và các biện pháp khác (chế độ ăn, vận động, bỏ thuốc lá…) [46] Như vậy không TTĐT bao gồm việc không TT thuốc và không TT các hướng dẫn y tế khác

Tuân thủ điều trị bệnh tim mạch và không tuân thủ điều trị [46]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh tim mạch đặt ra một gánh nặng đặc biệt và

là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở tất cả các nhóm tuổi ở hầu hết các quốc gia

có thu nhập thấp và trung bình, vấn đề không TT phụ thuộc hầu hết vào dữ liệu NC

từ các nước phát triển TTĐT bao gồm việc TT thuốc và các biện pháp không dùng thuốc (chế độ ăn, thay đổi lối sống…) TTĐT là một yếu tố quyết định chính thành công của việc điều trị, tuy nhiên ở các nước phát triển chỉ có 50% NB mắc các bệnh mạn tính TT các khuyến nghị điều trị và ở các nước đang phát triển, tỉ lệ này thậm chí còn thấp hơn, TTĐT thuốc là 31% đến 71% và thấp hơn nhiều đối với các hướng dẫn về lối sống, ngay cả khi có sẵn các phương pháp điều trị cập nhật và hiệu quả

Tổ chức Y tế thế giới đã xác định TTĐT kém là một vấn đề lớn cho sức khỏe cộng đồng toàn cầu và cần can thiệp khẩn cấp và đã xem xét các tài liệu về sự không TT đối với các loại thuốc kê toa bệnh mạn tính và kết luận như sau: 1) thuốc không có tác dụng nếu NB không dùng, 2) không TT thuốc là vấn đề toàn cầu vượt qua mọi khu vực pháp lí, 3) tỉ lệ không TTĐT thuốc rất lớn và 4) vấn đề phức tạp

HUPH

này phải là ưu tiên cấp bách đối với các nhà hoạch định chính sách và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK)

1.1.2 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Hiện nay có thể chia thành 03 nhóm chính [7]:

Nhóm 1: Phương pháp dược lí - phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng khó thực hiện vì phải dựa vào kết quả xét nghiệm để đánh giá TTĐT thuốc của NB bằng cách đo nồng độ thuốc; hoặc các chất chuyển hóa của thuốc; hoặc chất chỉ điểm sinh học, được ghép vào viên thuốc hay trong huyết thanh hoặc trong nước tiểu của NB

Nhóm 2: Phương pháp vật lí - được các nước phát triển sử dụng để đánh giá TTĐT của NB bằng cách kiểm tra số lượng thuốc sau khi dùng của NB Có thể kiểm tra số lượng thuốc này bằng thủ công hay sử dụng máy đếm tự động Trên thế giới, ở các nước phát triển đang sử dụng hệ thống đếm tự động theo dõi các diễn biến quá trình sử dụng thuốc (Medication Event Monitoring System – MEMS) hình một chai thuốc bình thường được phát cho NB, bộ xử lí được gắn trên nắp sẽ lưu ngày/giờ nắp mở, và được thu hồi sau NC Phương pháp này có chi phí cao

Nhóm 3: Phương pháp phỏng vấn - dễ làm và ít tốn kém Nhằm đánh giá sự TTĐT của NB về việc sử dụng thuốc, tái khám định kì, thực hiện lối sống lành mạnh Phương pháp này được dùng nhiều ở nhiều nước trên thế giới và ở Việt Nam bằng cách áp dụng bảng câu hỏi và thang điểm chính đã được chuẩn hóa nhằm đánh giá TTĐT thuốc của NB – thang điểm thường sử dụng: Morisky hoặc Hill-Bone Tuy nhiên kết quả thu được thường cao hơn với thực tiễn

Thang điểm Hill-Bone: sử dụng 9 câu hỏi với 5 chủ đề đánh giá TTĐT thuốc của NB: quên dùng thuốc, dừng thuốc, không dùng thuốc trước khi đi khám, dùng thuốc theo NB khác và dừng thuốc khi thấy tốt hơn, đề đánh giá TTĐT thuốc của

NB với 4 mức: 1, 2, 3, 4 có điểm từ 9 đến 36 Điểm càng cao thì TTĐT càng kém

Thang đo TT thuốc Morisky có một lịch sử tương đối rộng lớn mà đã đạt đến đỉnh cao của công cụ đánh giá được sử dụng rộng rãi ngày nay Bản quyền năm

HUPH

2006, thang đo đã thu hút được sự hỗ trợ ngày càng tăng kể từ năm 2008 khi NC xác định tính hợp lệ dự đoán của công cụ này ở NB tăng huyết áp (THA), được Tiến sĩ Morisky và các đồng nghiệp của ông thực hiện tìm ra mối liên quan (MLQ) giữa kiểm soát huyết áp với điểm TT thuốc [23] Thang đo TT thuốc Morisky bắt đầu từ năm 1986 với cuộc khảo sát bốn câu hỏi đơn giản (MMAS-4) bao gồm yếu

tố gây quên và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, sau phát triển thành phiên bản

8 câu hỏi (MMAS-8) đánh giá việc không TT do cảm giác áp lực và nhiều lí do khác hơn là quên [22] Thang đo TT thuốc Morisky là một công cụ đơn giản và hiệu quả để giải quyết tình trạng không TTĐT ở NB mắc bệnh mạn tính, có thể giúp giải quyết các rào cản về hành vi hoặc tình huống ảnh hưởng đến việc TT thuốc; ưu điểm của công cụ này là chi phí thực hiện thấp và dễ sử dụng, nhược điểm là có thể chịu một số yếu tố gây nhiễu sai số nhớ lại dẫn đến kết quả có TTĐT có thể quá cao hoặc quá thấp [25]

Thang điểm Morisky (MAQ – medication adherence questionaire – Morisky 8) dùng để đánh giá TTĐT thuốc của NB dựa vào các câu hỏi Mỗi câu trả lời “có” được 0 điểm, trả lời “không” được 1 điểm Tổng điểm sau 8 câu hỏi: 8 – “tuân thủ tốt”, 6-7 – “tuân thủ trung bình”, < 6 – “tuân thủ thấp” Thang điểm Morisky 8 hiện nay được nhiều NC sử dụng đánh giá TTĐT các bệnh mạn tính, bộ công cụ này có

độ tin cậy bên trong là (độ tin cậy α=0,61), và được khuyến nghị sử dụng nhiều trong đánh giá TTĐT bệnh THA, tiểu đường, bệnh MV của nhiều nước [23]

1.2 Vai trò của tuân thủ điều trị

Việc TTĐT thuốc chống KTTC của NB sau can thiệp đặt stent MV có vai trò quan trọng trong quá trình điều trị, làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch nguy hiểm cho NB Theo Tổ chức Y tế thế giớiW, cải thiện TTĐT giúp tăng cường an toàn cho

NB, bởi hầu hết việc CSSK ở những NB mắc bệnh mạn tính đều dựa trên sự tự quản lí của NB; TTĐT kém sẽ dẫn tới kết quả sức khỏe kém và làm tăng chi phí cho các dịch vụ CSSK [46]

Flavio Airoldi và cộng sự (2007) tiến hành NC đánh giá mối liên quan với việc sử dụng thienopyridine (ticagrelor) trong vòng 18 tháng trên 3021 NB trải qua

HUPH

can thiệp đặt stent MV với stent phủ thuốc từ tháng 6 năm 2002 đến tháng 1 năm

2004, huyết khối stent xảy ra ở 58 NB (1,9%) sau 18 tháng trong đó có 42 NB bị huyết khối stent trong vòng 6 tháng sau khi đặt stent Trong số NB bị huyết khối này, nhồi máu cơ tim cấp tính (gây tử vong hoặc không tử vong) xảy ra ở 46 NB (79%) và 23 NB tử vong với huyết khối stent (39%) [24]

NC của Thomas Cuisset và các cộng sự tiến hành đánh giá sự đáp ứng của Aspirin trên dựa trên xét nghiệm chức năng tiểu cầu đã được sử dụng để ước tính không TT aspirin sau khi đặt stent MV là 14 % trên 308 NB năm 2011, kết luận việc ngừng sớm và giảm TTĐT thuốc chống KTTC đã được xác định là yếu tố nguy

cơ chính của huyết khối stent và tiên lượng xấu sau hội chứng MV cấp; Những người hút thuốc lá thì có nguy cơ không TTĐT aspirin gấp ba lần; Kết quả từ NC này cho thấy có tỉ lệ không TT aspirin cao ở những NB được điều trị đặt stent MV trong tháng đầu tiên sau khi xuất viện [50]

NC của Kubica A và các cộng sự năm 2018 điều tra có hệ thống về tất cả các tài liệu được xuất bản đã được tiến hành để giảm thiểu rủi ro sai lệch, tìm kiếm cơ

sở dữ liệu (cơ sở dữ liệu PubMed, CENTRAL và Google Scholar) từ tháng 1 năm

1998 đến tháng 12 năm 2017 đánh giá TTĐT thuốc ở NB sau nhồi máu cơ tim được điều trị bằng can thiệp đặt stent MV; Không TT chế độ dùng thuốc sau nhồi máu cơ tim dẫn đến tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong và tạo thêm chi phí cho hệ thống CSSK [33]

Việc kiểm soát, quản lí NB sau can thiệp đặt stent MV là quan trọng, nhất là việc giúp NB thực hiện TTĐT đúng, làm giảm tỉ lệ không TTĐT từ đó giảm các nguy cơ, biến chứng nguy hiểm xảy ra cho NB, nâng cao chất lượng cuộc sống của

NB

1.3 Bệnh lí mạch vành và các giải pháp can thiệp

Bệnh MV xuất hiện do sự phát triển của mảng xơ vữa trong lòng mạch của

hệ thống MV [11]

HUPH

Bệnh MV ngày nay có nhiều phương pháp điều trị, có thể điều trị nội khoa, can thiệp đặt stent, phẫu thuật bắc cầu chủ vành, tùy vào tình trạng của NB mà bác

sĩ có chỉ định điều trị cho NB nhưng hiện nay có thể nói can thiệp đặt stent MV đang là phương pháp tối ưu dành cho NB bị mắc bệnh MV có xơ vữa hẹp nặng cần phải can thiệp

Stent là một khung giàn đỡ bằng kim loại nhằm duy trì hình dạng căng tròn của lòng mạch sau khi đã mở thông bằng bóng Stent thường được dùng để điều trị những tổn thương phức tạp bao gồm những tổn thương tại lỗ vào động MV (trên thành động mạch chủ), tổn thương xơ vữa cứng, tổn thương tái hẹp sau nong bằng bóng đơn thuần, tắc hoàn toàn hoặc những vị trí có tỉ lệ tái hẹp cao Kết quả đặt stent được coi là lí tưởng khi chiều dài của stent phủ kín chiều dài của tổn thương [11]

Hình 1 1 Stent mạch vành [10]

Tuổi thọ của stent phụ thuộc hoàn toàn vào NB, dùng thuốc bảo quản stent

để tăng tuổi thọ của stent đó là thuốc chống KTTC, để ngăn cho hồng cầu, bạch cầu, fibrin… tất cả các yếu tố đông máu bám vào stent tạo huyết khối làm cho tắc stent [13]

HUPH

Hình 1.2 Huyết khối Stent mạch vành [10]

1.4 Can thiệp mạch vành và tuân thủ điều trị

1.4.1 Biện pháp điều trị sau can thiệp mạch vành

Tại Việt Nam, việc điều trị NB sau can thiệp đặt stent MV chƣa có văn bản quy định Tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, việc điều trị cho NB sau can thiệp đặt stent MV dựa trên các Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam trong điều trị bệnh lí MV Đối với NB sau đặt stent MV khi ra viện, đơn thuốc đều TT theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam trong đó các biện pháp bắt buộc phải

có khi ra viện là sử dụng thuốc chống KTTC (aspirin…) [8], việc TT nhóm thuốc này quyết định sự thành công trong việc điều trị, giảm nguy cơ biến chứng nguy hiểm cho NB sau khi can thiệp đặt stent MV

HUPH

Bảng 1 1 Các biện pháp bắt buộc phải có khi ra viện [8]

Aspirin Lâu dài (suốt đời)

Thuốc ức chế thụ

thể P2Y12

Tiếp tục đến 12 tháng (trừ khi nguy cơ chảy máu cao)

Β-Blocker Nếu có rối loạn chức năng thất trái

ACE inhibitor/ARB Nếu bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái

Có thể cho mọi bệnh nhân Kháng Aldosteron

Yếu tố nguy cơ

Thay đổi lối sống, khống chế các yếu tố nguy cơ (tăng huyết

Các khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam đưa ra dựa trên các khuyến cáo và hướng dẫn điều trị nhóm bệnh lí này trên thế giới, trong đó việc sử dụng thuốc trong điều trị nội khoa cho NB sau can thiệp MV (trong đó có tái thông

MV can thiệp đặt stent) Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì và Hiệp hội Tim mạch châu Âu

đã cung cấp cho các bác sĩ những khuyến nghị thiết thực cho các chiến lược quản lí

NB tốt nhất Năm 2016, Trưởng môn Tim mạch Hoa Kì và Hiệp hội Tim mạch Hoa

HUPH

Kì đưa ra các khuyến nghị về thời gian điều trị kết hợp các thuốc chống KTTC cho hội chứng MV, nhồi máu cơ tim và NB sau điều trị tái thông MV (trong đó có đặt stent) và phẫu thuật tim [37] Năm 2017, Hiệp hội Tim mạch châu Âu cập nhập và đưa ra hướng dẫn dựa theo những cập nhập của khuyến nghị năm 2016 của Trưởng môn Tim mạch Hoa Kì và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì, đưa ra các biện pháp điều trị tối ưu và toàn diện trong điều trị nội khoa có can thiệp, trong đó có hướng dẫn sử dụng thuốc chống KTTC với NB sau khi được tái thông mạch máu cơ tim; và khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch châu Âu về điều trị thuốc chống KTTC cho

NB sau can thiệp tái thông MV cơ bản không thay đổi [39] Năm 2018, Hội tim mạch học Việt Nam đã cập nhập điều trị nội khoa sau can thiệp MV dựa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch châu Âu về liều thuốc chống KTTC và thuốc chống đông máu được sử dụng trong và sau khi tái thông mạch máu cơ tim [12]

Tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, NB sau can thiệp đặt stent MV khi ra viện đều được các bác sĩ kê đơn theo Khuyến cáo đối với bệnh MV của Hội tim mạch Việt Nam Biến chứng nặng nhất đối với NB sau can thiệp đặt stent MV là bị tái hẹp lại ngay tại vị trí đặt stent, do các yếu tố đông máu bám vào stent gây tắc stent, nếu không phát hiện kịp thời có thể gây tử vong Vì vậy việc TT uống thuốc chống KTTC sau khi ra viện đối với NB can thiệp đặt stent MV là bắt buộc

1.4.2 Quy trình điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu sau can thiệp mạch vành

a Tái khám định kì

Sau khi được can thiệp đặt stent MV 01 tháng, NB cần được tái khám, nhằm đánh giá hoạt động của stent MV, chức năng hoạt động của tim sau can thiệp, hiệu quả sử dụng thuốc chống KTTC; phát hiện ra các biến chứng sớm: đau tức ngực, nhiễm khuẩn, xuất huyết…; Đánh giá tình trạng của NB bao gồm tâm thần và toàn trạng của NB khi mang stent MV

Các xét nghiệm lâm sàng:

- Điện tâm đồ (quan trọng, vì nó đánh giá tình trạng tái hẹp lại của MV)

HUPH

- Siêu âm Doppler tim (đánh giá chức năng hoạt động tim)

- Sinh hóa máu: kiểm tra chức năng gan, thận, điện giải, lipid máu…

- Công thức máu: đánh giá số lượng tiểu cầu, để điều chỉnh liều thuốc chống KTTC phù hợp

Đối với NB không có biến chứng: quan trọng nhất là giáo dục sức khỏe (GDSK), bổ sung kiến thức nhằm tăng hiểu biết cho NB về việc giữ gìn stent MV, tầm quan trọng của TTĐT, tránh các biến chứng tái hẹp lại Nếu có triệu chứng đau ngực, NB cần được tư vấn và hướng dẫn của bác sĩ, tùy theo đánh giá mức độ đau mà NB sẽ được bác sĩ yêu cầu đến ngay cơ sở y tế chuyên khoa để được khám và kiểm tra

b Uống thuốc điều trị

NB sau can thiệp đặt stent MV cần thực hiện TT thuốc theo đơn của bác sĩ, nhất là thuốc chống KTTC, không tự ý bỏ thuốc và thay đổi liều lượng Thuốc chống KTTC thường dùng cho NB sau can thiệp đặt stent MV: Aspirrin – sử dụng lâu dài (suốt đời), thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel)

sử dụng trong 1 năm đầu tiên sau can thiệp đặt stent Vì vậy trong năm đầu tiên NB sau can thiệp đặt stent MV uống thuốc chống KTTC aspirin kết hợp với 1 thuốc nhóm thuốc ức chế thụ thể P2Y12 [8]

Khi xuất hiện các triệu chứng bất thường, NB cần liên lạc với nhân viên y tế (NVYT) Để đảm bảo việc uống thuốc đủ và cần theo dõi, thì hoạt động tái khám định kì rất quan trọng đối với NB mắc các bệnh mạn tính trong đó có bệnh MV, nhất là NB đã được can thiệp đặt stent MV, uống thuốc đúng và đủ giúp cho việc điều trị của NB đạt kết quả tốt, tránh tình trạng tái hẹp gây nguy hiểm cho NB

1.5 Một số nghiên cứu liên quan đến tuân thủ điều trị trên thế giới và Việt Nam

bằng can thiệp đặt stent MV cao hơn nhóm điều trị nội khoa tối ưu là 33,8% [32]

NC của Zhu Baojin và các cộng sự tiến hành trên 10465 NB trong độ tuổi từ 18-65, trải qua can thiệp đặt stent MV trong khoảng thời gian từ 01/01/2005 đến 31/12/2006 đánh giá các yếu tố liên quan đến việc sử dụng clopidogrel và TTĐT ở

NB hội chứng vành cấp đã can thiệp đặt stent MV, phân tích hồi quy logistic đa biến được tiến hành để xác định các yếu tố liên quan đến việc sử dụng và TT clopidogrel, tỉ lệ NB sử dụng clopidogrel trong NC là 98,2% và tỉ lệ TT dùng thuốc clopidogrel là 66,8% [54] Tỉ lệ TTĐT thuốc chống KTTC kép/ aspirin/ thienopyridines trong NC của Matthew và các cộng sự khi tổng hợp 34 NC mô tả TTĐT thuốc chống KTTC cao ở mức 1 tháng và giảm ở mức khi 12 tháng; TT aspirin kéo dài là 90% [41]

Nhiều NC trên thế giới đã chỉ ra mức độ nguy hiểm khi NB TTĐT kém Việc không TTĐT các loại thuốc trong bệnh mạn tính khiến Hoa Kì phải trả chi phí lớn mỗi năm cho hoạt động CSSK Trong NC của Chisholm Burns M và Spivey C năm 2012 về chi phí của việc không TTĐT thuốc, kết quả là NC nhận ra rằng CSSK là “big business” quan trọng tại Hoa Kì Trong năm 2009, Hoa Kì đã chi khoảng 2,5 nghìn tỉ đô la cho CSSK (chi tiêu thuốc theo toa chiếm ∼10% hoặc 249,9 tỉ đô la trong số tiền này), chiếm hơn 17% tổng sản phẩm trong nước [20]

NC của Steven Baroletti và Heather Dell’Orfano năm 2010 tại Hoa Kì, không TTĐT vẫn là một vấn đề lớn đối với NB mắc bệnh tim mạch Nó dẫn đến kết quả lâm sàng kém, bao gồm tái nhập viện, nhồi máu cơ tim sau đó và tăng tỉ lệ tử vong

ở nhiều NB khác nhau Các bác sĩ lâm sàng cần sử dụng nhiều cách tiếp cận với các giải pháp đơn giản với NB để cải thiện tình trạng TT thuốc của họ [48]

NC của Philippe Tuppin, Anke Neumann và cộng sự tại Pháp năm 2010, tỉ lệ

NB không TTĐT là 32,0% đối với thuốc chẹn beta, 24,0% đối với statin, 22,7% đối với angiotensin ức chế men chuyển / angiotensin ức chế thụ thể, 18,3% đối với aspirin / clopidogrel, việc TTĐT bằng thuốc kém sau nhồi máu cơ tim có liên quan tới tỉ lệ nhập viện cao hơn và tỉ lệ tử vong trong 30 ngày [43] Aspirin đóng vai trò nòng cốt trong điều trị và phòng ngừa bệnh tim mạch cấp tính và mạn tính Một NC

HUPH

của Sundström và cộng sự (2017) tại Thụy Điển đã kiểm tra nguy cơ gây biến cố tim mạch, được xác định là nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong do tim mạch, liên quan đến việc ngừng sử dụng aspirin dài hạn với liều hàng ngày là 75 – 160 mg [49]

Trong NC của Paul Muntner và các cộng sự (2011), dùng thang điểm Morisky 8 đánh giá sự TT của 284 NB; sau 30 ngày can thiệp đặt stent MV, 11%

NB có sự TT thấp với clopidogrel; tỉ lệ chênh lệch (độ tin cậy 95%) cho sự TTĐT clopidogrel thấp sau can thiệp ở NB TTĐT thuốc trung bình và thấp trước can thiệp lần lượt là 6,13 (1,34 đến 28,2) và 10,9 (2,46 đến 48,7) và đây có thể là một chỉ số xác định NB sẽ TTĐT thuốc thấp sau can thiệp đặt MV [42]

Jehangir Din và cộng sự (2013) tại British Columbia tiến hành theo dõi 15.629 NB được đặt stent MV từ năm 2004 đến 2006 trong 4 năm với không TTĐT được xác định là không dùng clopidogrel trong 5 ngày trở lên trong 12 tháng sau can thiệp, không TTĐT với clopidogrel (thuốc chống KTTC) sau khi đặt stent MV

có liên quan đến tăng tử vong [28]

TT đồng thời bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, trong đó NB tuân theo kế hoạch điều trị một cách tối ưu thường bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, thường liên quan đến các khía cạnh khác nhau của vấn đề bao gồm: các yếu tố kinh tế và xã hội, nhóm /

hệ thống CSSK, đặc điểm của bệnh, phương pháp điều trị bệnh và các yếu tố liên quan đến NB [46]

Các yếu tố cá nhân như tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn của NB được chỉ ra có MLQ tới việc không TTĐT ở bênh tim mạch và một số bệnh mạn tính khác Tại Nhật Bản, NC của Tsuyoshi Suzuki và cộng sự trên 1372 NB ngoại trú đánh giá không TT bệnh tim mạch, tỉ lệ không TTĐT thuốc tim mạch năm 2018

là 17%; phân tích hồi quy logistic thấy độ tuổi < 65 có liên quan nhiều tới việc không TTĐT (OR=4,42 khoảng tin cậy 95% 3,02-6,48) [51]

Johan Herlitz và cộng sự (2010) tổng hợp các NC (không hạn chế ngày bắt đầu đến tháng 7 năm 2008) tổng cộng có 32 NC với 144800 NB định lượng mức

HUPH

độ và lí do không TTĐT và ngừng điều trị ở những NB dùng aspirin liều thấp phòng biến cố tim mạch, những NB có thời gian điều trị lâu dài với aspirin liều thấp, kết quả sự TT kém dao động từ khoảng 10% đến hơn 50% và việc ngừng điều trị do NB bắt đầu xảy ra ở tối đa 30% NB; các dự báo phổ biến của việc không TTĐT và ngừng điều trị có MLQ tới trình độ học vấn thấp hơn, giới tính nữ hoặc tiền sử trầm cảm, ĐTĐ hoặc hút thuốc lá và những phát hiện tổng quan này cho thấy TTĐT kém ở những NB dùng aspirin liều thấp khiến họ có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch [29] Arsalan Salari và cộng sự (2018) tiến hành NC TTĐT thuốc và các yếu tố liên quan ở NB sau can thiệp MV, cắt ngang 269 NB sau can thiệp MV, sử dụng thang điểm Morisky 4 (MMAS-4) để đánh giá, kết quả không TTĐT thuốc là 28%, tỉ lệ không TTĐT thuốc cao hơn ở những NB có vợ hoặc chồng không biết chữ so với NB có vợ hoặc chồng có trình độ học vấn cao (OR=2,64) [18] Matthew và các cộng sự (2014) tổng hợp 34 NC mô tả TTĐT thuốc chống KTTC và 11 NC mô tả các yếu tố liên quan đến sự không TT, tỉ lệ TT thuốc Aspirin đạt 90% trong suốt quá trình điều trị, và yếu tố liên quan tới không TTĐT bao gồm chảy máu, trình độ học vấn thấp hơn, tình trạng nhập cư và thiếu giáo dục về TTĐT thuốc chống KTTC [41]

Ashna D K Bowry và cộng sự (2018) đã thực hiện một cuộc tìm kiếm điện tử

về thuốc giảm đau Medid, Embase và International tóm tắt từ năm 1966 đến tháng 8 năm 2010 với 76 NC để NC đo lường sự TT thuốc tim mạch ở các nước đang phát triển; kết quả TT tổng thể là 57,5%, các dự đoán phổ biến nhất về TTĐT kém bao gồm kiến thức kém, nhận thức tiêu cực về thuốc, tác dụng phụ và chi phí thuốc cao [19] Trong NC của Ruschwort, thực hiện NC định tính nhằm tìm hiểu MLQ giữa

TT thuốc với các yếu tố đặc thù của NB, lấy mẫu thuận tiện 20 NB đã được can thiệp MV qua da trong 7 ngày trước đó, sử dụng bảng câu hỏi thu thập dữ liệu và hướng dẫn chủ đề định tính đã được thí điểm ở 2 NB, phỏng vấn tất cả NB để khám phá các chủ đề cụ thể của NB liên quan đến việc TTĐT bằng thuốc; kết quả 70% TTĐT, và NC cho thấy các yếu tố chính liên quan đến TT tốt bao gồm có mối quan

hệ tốt với bác sĩ, hiểu biết về tình trạng, kiến thức về các chỉ định và hậu quả của việc không TTĐT [44] Kim Soonhee et Lee Sunhee (2014), NC 192 NB, xác định

HUPH

ảnh hưởng kiến thức, đặc điểm cá nhân và hỗ trợ xã hội trong với hành vi của NB mắc bệnh MV; kết quả tuổi (70 tuổi), nghề nghiệp (văn phòng), kiến thức có ảnh hưởng tới việc dự đoán hành vi sức khỏe của NB mắc bệnh MV [31] Tại Hàn Quốc, NC của Lee Kyung Sim, Sung Kyung Mi (2015) thực hiện để kiểm tra tác động của chương trình giáo dục phục hồi chức năng tim cá nhân đối với kiến thức

về bệnh MV, lấy mẫu thuận tiện với 60 NB đã trải qua can thiệp đặt stent MV, kết quả nhóm thử nghiệm cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiến thức trong việc TTĐT của NB sau can thiệp p<0,001 Chương trình giáo dục phục hồi chức năng tim cá nhân có hiệu quả trong việc cải thiện kiến thức về bệnh MV, TT vai trò bệnh và tình trạng sức khỏe mạch máu ở NB trải qua can thiệp đặt stent MV Dựa trên những phát hiện của NC này, đưa ra các chương trình can thiệp điều dưỡng tập trung tác động vào NB sẽ hữu ích cho NB sau khi can thiệp đặt stent MV [35]

Tiếp cận y tế của NB có liên quan tới quá trình điều trị của NB, NC của Jueun Lee và Haejung (2017) nhóm 48 đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) (thử nghiệm

22, kiểm soát 26) từ một bệnh viện đại học ở khu vực Gyeongsang từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2016, NB sau can thiệp MV qua da được chăm sóc thông thường từ các nhà cung cấp dịch vụ CSSK chính của họ và GDSK ngắn gọn với tài liệu tự quản lí cơ bản Sau 12 tuần, nhóm thử nghiệm cho thấy mức độ hiểu biết liên quan đến bệnh MV cao hơn (p = 0,019) [30]

Không TTĐT có thể ảnh hưởng đến việc quản lí NB hàng ngày, dẫn đến quá trình điều trị không phù hợp có thể dẫn tới chi phí điều trị lớn hơn, hơn nữa nó làm tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch, bao gồm cả tử vong [34]

Nunes V, Neilson J, O’flynn N và cộng sự (2009) tại Anh, không TTĐT có thể hạn chế lợi ích của thuốc, dẫn đến thiếu cải thiện hoặc suy giảm sức khỏe Các chi phí kinh tế không chỉ giới hạn ở các loại thuốc lãng phí mà còn bao gồm các chi phí phát sinh do nhu cầu CSSK tăng lên nếu sức khỏe giảm sút Không TTĐT không nên coi là vấn đề của NB Nó đại diện cho một hạn chế cơ bản trong việc cung cấp dịch vụ CSSK [40]

HUPH

1.5.1 Việt Nam

Tỉ lệ TTĐT các bệnh mạn tính còn thấp ở Việt Nam Nhiều NC TTĐT bệnh THA trong cộng đồng cho kết quả TT từ 20 – 85,6% Hà Nội có tỉ lệ TTĐT THA của nhóm trên 60 tuổi trong NC của Ninh Văn Đông là 21,5% [6] Của Nguyễn Hữu Đức tại câu lạc bộ THA, bệnh viện Bạch Mai có 85,6% đối tượng TT [7] Không TTĐT thuốc THA trong NC của Danh Thiên Phúc (2016) tại Gò Quao – Kiên Giang năm 2016 là 21,6% [3]

NB sau can thiệp MV tỉ lệ TTĐT chủ yếu là TT thuốc tương đối NC của Võ Thị Dễ năm 2013: TTĐT dùng thuốc theo toa bác sĩ lần lượt là: aspirin 88,6%; clopidogrel 86,4%; ức chế beta 87,4%; thuốc điều trị lipid máu 86,8%; TTĐT 5 loại thuốc này là 79,4% [16] NC của Trần Quốc Dũng và các cộng sự tại Bệnh viện Tim mạch An Giang năm 2015 với tỉ lệ TTĐT thuốc chống KTTC và điều trị rối loạn lipid máu thấp 17,6%, trung bình 68,9%, cao 13,4% [14] NC của Hoàng Quốc Hòa về TT tất cả các loại thuốc trên 191 NB sau can thiệp MV tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định có tỉ lệ NB TTĐT việc dùng thuốc chống KTTC là 63,4%, NB có bệnh lí đi kèm ngoài bệnh MV chiếm tỉ lệ 89,5%, thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa

TT việc dùng thuốc chống KTTC với có hay không có bệnh đi kèm (p=0,049) NB

có bệnh lí đi kèm có tỉ lệ TT cao hơn BN không có bệnh lí đi kèm [4]

1.6 Giới thiệu chung về Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E

Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E trực thuộc Bệnh Viện E, được thành lập ngày 29/08/2009 và đi vào hoạt động từ tháng 02/2010 Là một trong những cơ sở khám chữa bệnh chuyên sâu về bệnh lí tim mạch Nội khoa và Ngoại khoa – là Trung tâm phẫu thuật tim lớn trên cả nước

Đơn vị can thiệp tim mạch tại trung tâm được thành lập và đi vào hoạt động

từ cuối năm 2014 Đến nay, Trung tâm đã thực hiện hàng nghìn ca can thiệp mỗi năm, trong đó có hàng trăm ca can thiệp MV và không ngừng cải tiến kĩ thuật, hợp tác quốc tế, và triển khai các kĩ thuật can thiệp mới tại Trung tâm Năm 2018, Trung tâm thực hiện 29659 lượt khám; điều trị nội trú 5226 NB, can thiệp 2097 ca, trong

đó có 374 ca can thiệp MV qua da [15] NB sau can thiệp đặt stent MV tại khoa

HUPH

điều trị khi ổn định có thể ra viện sau 24 đến 48 giờ sau khi tiến hành thủ thuật can thiệp đặt sent thành công và tại thời điểm ra viện, NB và gia đình được bác sĩ giải thích tình trạng bệnh, uống thuốc theo đơn, tái khám theo hẹn hoặc khi có các bất thường Tại Khoa khám bệnh và cấp cứu tim mạch thì đầu theo dõi: 95 % NB sau can thiệp MV thực hiện tái khám định kì theo hẹn của bác sĩ Tại Trung tâm Tim mạch, NC của Lê Thị Thủy về TTĐT thuốc chống đông trên NB sau mổ thay van là 61,6% [5], nhưng chưa có NC nào đánh giá về sự TTĐT thuốc chống KTTC của

NB sau can thiệp MV Sau 5 năm hoạt động, việc đánh giá TTĐT cho nhóm bệnh này rất quan trọng, góp phần nâng cao kết quả và chất lượng điều trị Các biến chứng nguy hiểm với NB sau can thiệp đặt stent MV trong đó nguy hiểm nhất là biến chứng tái hẹp lại của MV (tắc stent) dẫn đến nguy cơ tử vong cao nếu không được phát hiện và xử lí kịp thời

Chúng tôi tiến hành NC đánh giá TTĐT thuốc chống KTTC của NB sau can thiệp đặt stent MV nhằm nâng cao hiệu quả điều trị NB trong nhóm bệnh này

HUPH

KHUNG LÍ THUYẾT: CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

Xây dựng dựa theo các khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới về việc TTĐT các bệnh mạn tính, các yếu tố liên quan tới việc TTĐT kém bao gồm: yếu tố kinh tế

- xã hội, đội ngũ CSSK, các đặc điểm của bệnh, phương pháp điều trị và yếu tố liên quan đến NB [46] và theo Khuyến nghị của Hội tim mạch học Việt Nam, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì và Hiệp hội Tim mạch châu Âu về việc điều trị nội khoa sau can thiệp đặt stent MV [8, 37, 39]

HUPH

Nhân khẩu học và đặc điểm cá nhân

Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn

Tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh sống, hỗ

trợ từ phía gia đình

Thời gian can thiệp, số lƣợng stent, các

bệnh kèm theo, biến chứng gặp phải khi

dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

Kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc chống kết

tập tiểu cầu

Kiến thức sử dụng thuốc và những nguy cơ khi điều trị

thuốc chống kết tập tiểu cầu

Tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu

Tiếp cận dịch vụ y tế

Thời gian chờ đợi khám và lấy thuốc

Thông tin điều trị về bệnh và dùng thuốc

Sự hài lòng về những thông tin nhận đƣợc HUPH

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Tất cả NB đã được can thiệp đặt stent MV đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E tính đến thời điểm NC

 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Tất cả NB đã được can thiệp đặt stent MV đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E tính đến thời điểm NC

+ Tuổi từ 18 trở lên

+ Đồng ý tham gia NC

 Tiêu chuẩn loại trừ

+ NB không có khả năng giao tiếp

2.1.2 Nghiên cứu định tính

+ NB không TTĐT thuốc chống KTTC đã tham gia NC định lượng: lựa chọn 2 ĐTNC có điểm TTĐT thấp để tham gia phỏng vấn sâu (PVS)

+ Bác sĩ điều trị trực tiếp NB sau can thiệp đặt stent MV tại Khoa khám bệnh

và cấp cứu thì đầu: chọn 1 bác sĩ có kinh nghiệm điều trị ngoại trú bệnh MV trên 5 năm và 1 bác sĩ điều trị ngoại trú bệnh MV có kinh nghiệm dưới 5 năm Hoạt động can thiệp và theo dõi điều trị NB sau can thiệp đặt stent MV tại Trung tâm Tim mạch bắt đầu từ cuối năm 2014, bác sĩ điều trị ngoại trú nhóm bệnh này từ đầu tại đây sẽ hiểu rõ những thuận lợi và khó khăn mà NB đã gặp phải trong quá trình điều trị Nhân lực tại Trung tâm có nhiều bác sĩ trẻ, PVS bác sĩ có kinh nghiệm ít hơn để

có cái nhìn khái quát hơn trong việc thực hiện quản lí điều trị nhóm bệnh này

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm NC: Tại Khoa khám bệnh và cấp cứu tim mạch thì đầu Trung tâm

Tim mạch Bệnh viện E

HUPH

- Thời gian NC: Từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2019 Thời gian thu thập số

liệu từ ngày 16 tháng 5 đến ngày 01 tháng 8 năm 2019

2.3 Thiết kế nghiên cứu

NC mô tả cắt ngang, kết hợp NC định lượng và định tính

NC định lượng: thông qua việc phỏng vấn NB, mô tả hiện trạng điều trị thuốc chống KTTC của NB sau can thiệp đặt stent MV, phân tích một số các yếu tố liên quan tới TTĐT thuốc chống KTTC của nhóm NB này

NC định tính được thực hiện sau khi xử lí sơ bộ kết quả định lượng, tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới TTĐT thuốc chống KTTC và lí do không thực hiện TTĐT thuốc này

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu sau:

n =

Trong đó:

n: cỡ mẫu – số lượng NB tham gia NC

Z: hệ số tin cậy (với độ tin cậy 95%, Z2(1- a/2) = 1.96)

α: mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05)

p: tỉ lệ TTĐT thuốc aspirin trong NC của Võ Thị Dễ năm 2013 là 0,886 [16]

d: độ chính xác mong muốn (lấy d = 0,05 độ chính xác 95%)

Thay vào công thức trên ta cần lấy tối thiểu n=155 Dự phòng 10% đối tượng

từ chối tham gia không NC (16 đối tượng) Tổng số đối tượng trên thực tế tham gia vào NC là 174

Z2(1- a/2) x p x (1- p)

d2

HUPH

ĐTNC trong NC của chúng tôi có thời gian điều trị sau can thiệp đặt stent

MV trên 1 năm dùng một loại thuốc chống KTTC là aspirin và dưới 1 năm sử dụng thuốc chống KTTC ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel), vì vậy chúng tôi sử dụng p là tỉ lệ TTĐT thuốc aspirin trong NC của Võ Thị Dễ phù hợp với ĐTNC trong NC này Tại Khoa khám bệnh và cấp cứu thì đầu Trung tâm tim mạch Bệnh viện E, chúng tôi tiến hành phỏng vấn những NB sau can thiệp đặt stent MV đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E đủ tiêu chuẩn lựa chọn từ ngày 16 tháng 5 đến ngày 1 tháng 8 năm 2019 được 174 đối tượng Tránh phỏng vấn lặp lại những NB đã lấy mẫu NC

2.4.2 Nghiên cứu định tính

Khi có kết quả sơ bộ của NC định lượng, áp dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích với mong muốn thu được đầy đủ thông tin về các yếu tố liên quan đến việc TTĐT thuốc của NB sau can thiệp đặt stent MV

Thực hiện 02 cuộc PVS với NB có TTĐT thuốc thấp - đại diện cho nhóm ĐTNC: nhằm xác định các yếu tố chủ quan và khách quan ảnh hưởng tới quá trình điều trị của NB: nhân khẩu học và đặc điểm cá nhân có liên quan như thế nào tới việc TTĐT của NB; kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc chống KTTC

có tác động tới việc TTĐT thuốc của NB theo hướng dẫn PVS (phụ lục 3)

Thực hiện 02 cuộc PVS NVYT: 1 bác sĩ có kinh nghiệm làm việc tại khoa khám bệnh trên 5 năm, và 1 bác sĩ làm việc tại khoa khám bệnh dưới 5 năm là người trực tiếp khám, điều trị và tư vấn cho NB theo hướng dẫn PVS để tìm hiểu thêm các thông tin về TTĐT thuốc của NB (phụ lục 4)

2.5 Công cụ thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu định lượng

Phiếu thu thập số liệu đinh lượng:

Bộ câu hỏi có cấu trúc được thiết kế dựa vào thang điểm Morisky – 8, tham khảo bộ câu hỏi của NC Lê Thị Thủy về thông tin tiếp cận dịch vụ y tế đã thực hiện

tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2014 [5]

HUPH

Thang điểm của Morisky – 8 [23] (phụ lục 5)

Tiến hành phỏng vấn 7 trường hợp trước khi thu thập số liệu (phụ lục 2)

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu định tính

Tiến hành 2 cuộc PVS NB TTĐT thuốc thấp nhằm xác định các yếu tố chủ quan và khách quan ảnh hưởng tới quá trình điều trị của NB theo hướng dẫn PVS (phụ lục 3)

Tiến hành 2 cuộc PVS dành cho NVYT: 1 bác sĩ có kinh nghiệm điều trị NB sau can thiệp đặt stent MV trên 5 năm và 1 bác sĩ có kinh nghiệm điều trị bệnh này dưới 5 năm: để tìm hiểu thêm các thông tin về TTĐT thuốc của NB (phụ lục 4)

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Nghiên cứu định lượng

NB sau can thiệp đặt stent MV đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm sẽ được nhóm NC phỏng vấn trực tiếp lần đầu khi đến khám tại Khoa khám bệnh và cấp cứu tim mạch thì đầu – bằng bộ câu hỏi (phụ lục 2)

+ Nhóm NC gồm 2 thành viên: 1 NC viên chính (học viên) và 1 là điều dưỡng Khoa khám bệnh và cấp cứu thì đầu, đã được tập huấn cách tiếp cận và tham gia thử nghiệm bộ câu hỏi phỏng vấn 7 đối tượng trước khi tiến hành thu thập số liệu

NC viên và điều tra viên cùng nhau thảo luận thống nhất nội dung và cách tiến hành thu thập số liệu

NC viên và điều tra viên tiếp cận NB trong khi chờ khám và chờ kết quả xét nghiệm (1 giờ) để trao đổi NC, nếu NB đồng ý tham gia NC sẽ mời đến phòng phỏng vấn tại phòng 101 Khoa khám bệnh và cấp cứu tim mạch thì đầu hoặc phỏng vấn tại ghế chờ nếu NB đồng ý

Sau mỗi lần phỏng vấn, tiếp cận bệnh án ngoại trú để kiểm tra lại một số thông tin cá nhân của ĐTNC

2.6.2 Nghiên cứu định tính

HUPH

NC viên trực tiếp liên hệ với NB và NVYT, thống nhất thời gian và địa điểm đối với ĐTNC cần phỏng vấn

Nội dung PVS được giới thiệu trước cho đối tượng (phụ lục 3, phụ lục 4) Mỗi cuộc PVS kéo dài khoảng 30 phút, diễn ra tại phòng riêng

NC viên sẽ ghi âm và ghi chép lại các thông tin trong cuộc PVS

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

Gỡ băng, phân tích và lựa chọn các câu trích dẫn có nội dung phù hợp

2.8 Các biến số nghiên cứu

1 Thông tin chung của ĐTNC: tuổi, giới tính, nghề nghiệp,…

2 Tuân thủ điều trị: tuân thủ thuốc chống KTTC

3 Kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc chống KTTC

4 Hỗ trợ điều trị ngoại trú (thông tin tiếp cận các dịch vụ y tế)

2.9 Tiêu chuẩn đánh giá

Thời gian NB thực hiện để đánh giá: một tháng NB được xác định là TTĐT khi đạt dưới tiêu chuẩn trong một tháng trước khi NB được phỏng vấn

HUPH

Bảng 2 1 Kiến thức về yếu tố nguy cơ bệnh và dùng thuốc

1 Biết sau can thiệp đặt stent MV phải dung thuốc chống KTTC

2 Biết tên thuốc chống KTTC đang điều trị

Đạt Nói đúng tên thuốc chống KTTC đang dùng và hàm lƣợng Không đạt Không biết

3 Biết thời gian điều trị thuốc chống KTTC

Không đạt Dùng trong thời gian ngắn 1 năm hoặc không biết

4 Lí do dùng thuốc chống KTTC

Đạt Tránh huyết khối gây tắc stent

Không đạt Tránh chảy máu hoặc không biết

5 Nguy cơ nếu bỏ 1 liều thuốc chống KTTC

Đạt Tăng nguy cơ tái hẹp stent MV

Không đạt Tăng nguy cơ chảy máu hoặc không biết

6 Hậu quả của việc dùng thuốc chống KTTC không đúng liều

Đạt Tăng nguy cơ tái hẹp MV và xuất huyết

Không đạt Không biết

7 Dấu hiệu nguy hiểm đối với NB sau can thiệp đặt stent MV

Bảng 2 2 Sự tiếp cận y tế của người bệnh

1 Thời gian chờ đợi khám và lấy thuốc

Không đạt Bình thường, quá lâu

2 Mỗi lần đi khám được NVYT tư vấn TT chế độ uống thuốc chống KTTC

Không đạt Không, không rõ lắm

4 Được NVYT thông tin về buổi khám (cần làm các xét nghiệm, siêu âm )

Không đạt Không được thông tin

5 Hình thức liên lạc từ phía Bệnh viện

Đạt Có số điện thoại của bác sĩ điều trị trực tiếp, số điện thoại hỗ trợ

chăm sóc NB

Không đạt Không có

6 Mức độ hài lòng về những thông tin điều trị nhận được từ NVYT

Đạt Rất hài lòng, hài lòng

Không đạt Bình thường, không hài lòng, rất không hài lòng

7 Đánh giá chung sự tiếp cận dịch vụ y tế

Đạt Tất cả các mục trên đều đạt

Không đạt Chỉ có 1 mục trên không đạt là không đạt

HUPH

Đánh giá TTĐT: Áp dụng thang điểm Morisky 8 [23]

Bảng 2 3 Thang điểm Morisky 8:

Thang điểm MMAS-8 (MAQ – medication adherence questionaire – Morisky 8)

Điểm Không Có Ông/ bà có đôi lúc quên uống thuốc chống KTTC không? 1 0 Người ta đôi khi bỏ uống thuốc vì một vài lý do khác với quên Nhớ

về hai tuần trước đây, có ngày nào ông/ bà không dùng thuốc chống

KTTC không?

Ông/ bà có từng bỏ hay ngưng uống thuốc chống KTTC mà không

báo bác sĩ vì ông/ bà cảm thấy mệt khi dùng thuốc? 1 0 Khi ông/ bà đi du lịch, đi chơi, có đôi lúc ông/ bà quên mang theo

Ông/ bà có quên không uống đủ thuốc chống KTTC ngày hôm qua

Khi ông/ bà cảm thấy có các triệu chứng gây khó chịu, có đôi lúc

Uống thuốc mỗi ngày thật sự bất tiện với một số người Ông/ bà có

thấy bất tiện khi phải tuân theo kế hoạch điều trị không? 1 0 Ông/ bà có thường xuyên thấy khó khăn khi phải nhớ uống thuốc